HUELLA DIGITAL FIRMA SEÑOR: VOCAL DEL SERVICIO DE
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SOLICITO: PAGO DE BENEFICIO POR FALLECIMIENTO DEL TITULAR SEÑOR: VOCAL DEL SERVICIO DE PREBISO Y VIVIENDA PRESENTE Yo, Con CIP y D.N.I. N° en con N° telefónico domiciliado ante Ud. Con el debido respeto me presento y digo: Que, habiendo fallecido mi Sr. (a) .siendo Socio de la cooperativa desde: / / cuyo deceso se ha producido el día / / Siendo la causa de su fallecimiento: Estando comprendido dentro del Reglamento de PREBISO, solicito a Ud. Se digne en disponer a quien corresponde, seme otorgue el Beneficio por FONSEP por el deceso del Socio Titular. TOTAL CAPITAL S/. RESERVA DE PATRIMONIO (15.70%) S/. LIQUIDO A PAGAR POR CAPITAL SOCIAL FONSEP S/. S/. TOTAL LIQUIDO A PAGAR S/. Para lo cual adjunto: 1.- Partida Defunción en Original (RENIEC) 2.- Partida de Nacimiento en Original (si el (F) fuera soltero) 3.- Partida de Matrimonio en Original (si el (F) fuera casado) 4.- Copia del DNI del solicitante Legalizado Notarialmente 5.- Copia del CIP del Fallecido 6.- Copia de la Boleta de Pago del último mes firmada y/o Planilla Virtual 7.- Record de Estado de Cuenta. FIRMA : POST : CIP / DNI. Lima, / de del 201 DECLARACION JURADA DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LAS PARTIDAS SON VERDADESRAS EN CASO DE SER FRAGUADO ME SOMETO ARTICULOS A 427 , LO TIPIFICADO POR LOS 428 DEL CODIGO PENAL- DELITO CONTRA LA FE PÚBLICA, SIENDO LA PENA PRIVATIVA DE LIBERTAD NO MENOR DE 2 AÑO NI MAYOR DE 10 AÑOS. HUELLA DIGITAL FIRMA
