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Introducción
1.1. ANTECEDENTES
El cáncer colorrectal (CCR) es una de las neoplasias más frecuentes
en nuestro medio. En la actualidad, constituye la segunda neoplasia
tanto en varones como en mujeres, tras el cáncer de pulmón y de
mama, respectivamente. Cuando se consideran ambos sexos conjuntamente, ocupa el primer lugar en incidencia y representa la segunda
causa de muerte por cáncer.
En los últimos años hemos asistido a un avance muy significativo en el
conocimiento de los mecanismos que participan en el desarrollo y
progresión del CCR. Este avance abarca desde la identificación de
diversos factores genéticos o moleculares implicados en la fisiopatología de esta neoplasia hasta la caracterización de múltiples aspectos
epidemiológicos involucrados en su génesis. En concreto, la identificación de los genes responsables de las formas hereditarias de CCR,
la demostración del potencial premaligno del adenoma colorrectal y
el establecimiento de la ciclooxigenasa 2 como diana terapéutica de
los antiinflamatorios no esteroides (AINE) han dado pie a diversas
estrategias preventivas que pueden contribuir decididamente a disminuir la incidencia y la morbimortalidad por CCR. A pesar de que
estos conocimientos se han adquirido de manera muy reciente, en la
actualidad ya se dispone de suficiente evidencia científica para fundamentar la implementación de algunas de estas medidas en nuestro
medio.
1.2. LA NECESIDAD DE UNA GUÍA
La elaboración de una guía de práctica clínica (GPC) de prevención
del CCR se justifica, fundamentalmente, por la elevada incidencia y
morbimortalidad de esta neoplasia en nuestro medio, y por el hecho
que el CCR es una enfermedad que reúne todas las condiciones
requeridas para considerarla susceptible de cribado.
A pesar de la existencia de diversas GPC sobre prevención de CCR en
el ámbito internacional, en nuestro medio no se disponía de una GPC
que abordase este aspecto en toda su amplitud, es decir, incluyendo
la prevención primaria, secundaria y terciaria de esta neoplasia, tanto
en población de riesgo medio como de riesgo elevado. Por tanto, el
hecho que sea la primera GPC de prevención del CCR en España le
proporciona un importante valor añadido.
En la actualidad, la implantación de medidas de prevención secundaria del CCR en nuestro medio es muy escasa, debido, fundamentalmente, a la ausencia de recomendaciones específicas. Esta GPC
pretende actualizar y sintetizar la abundante información disponible
y establecer unas recomendaciones que se adapten al medio para el
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cual se proponen. No obstante, la implantación de esta GPC está
condicionada por la aceptación de ésta por parte de los profesionales sanitarios implicados, las autoridades sanitarias y los propios
usuarios.
La prevención del CCR constituye un campo de interés común a
numerosas especialidades médicas, tanto de atención primaria (AP)
como de atención especializada (AE) (gastroenterología, cirugía,
oncología médica, oncología radioterápica y genética, entre otras).
Este hecho también apoya la necesidad de disponer de un instrumento de trabajo común que permita aunar esfuerzos con el fin de favorecer la atención integral al paciente y economizar recursos sanitarios.
En este sentido, la implementación de esta GPC debería propiciar una
coordinación más adecuada entre los diferentes niveles asistenciales,
reservando un papel fundamental para la AP. Así, desde este ámbito
deben difundirse las medidas de prevención primaria y proponer el
cribado en la población de riesgo medio. Por otra parte, aunque la
atención a los pacientes con formas hereditarias de CCR debe corresponder a centros de referencia, la identificación de los posibles individuos afectados mediante la realización de una correcta historia familiar constituye una obligación del médico de AP. Por último, la
vigilancia de pacientes que ya han desarrollado patología colorrectal
posiblemente también pueda dejar de ser un terreno exclusivo de la
AE y compartirse con la AP en función de la complejidad del manejo
y las cargas de trabajo de las distintas áreas sanitarias. En definitiva,
esta guía pretende homogeneizar los criterios de actuación entre los
diferentes profesionales y crear un clima fluido de comunicación y
de entendimiento entre ellos.
Por otra parte, tanto los pacientes con CCR y sus familiares, como los
profesionales de la salud, los políticos, los gestores sanitarios, los servicios asistenciales y, en definitiva, la sociedad en general, deben tener
acceso a instrumentos que permiten contrastar la calidad asistencial y
su eficiencia. Este hecho también justifica la elaboración de una GPC
basada en la evidencia disponible.
Por último, y no por ello menos importante, existe un amplio consenso en la necesidad de concienciar a la población general, a los
profesionales y a las autoridades sanitarias de la importancia de la
prevención del CCR. A ello también puede contribuir una GPC específica.
1.3. OBJETIVOS
La finalidad de esta GPC es generar unas recomendaciones para la prevención del CCR tanto en el ámbito de la AP como de la AE. Su objetivo
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principal es dar a conocer las medidas de prevención primaria, secundaria o terciaria de que se dispone en la actualidad con el fin de disminuir la incidencia y la morbimortalidad por CCR en nuestro medio.
El ámbito de actuación de esta GPC abarca tanto la población de riesgo medio para el desarrollo de CCR (individuos mayores de 50 años
sin factores de riesgo adicionales) como aquellos grupos de mayor riesgo, ya sea según las circunstancias personales (antecedente de adenomas colorrectales o enfermedad inflamatoria intestinal [EII]) o familiares (antecedente de CCR, adenoma, poliposis adenomatosa familiar
[PAF] o CCR hereditario no asociado a poliposis [CCHNP]). Así mismo, y a manera de recordatorio, se hace una breve referencia a los síntomas y signos que deben alertar acerca de la eventual presencia de un
CCR. Esta GPC no aborda el tratamiento y el seguimiento de los pacientes con CCR.
Aspectos que trata esta guía
Está guía hace recomendaciones sobre:
• Prevención primaria.
• Poblaciones de riesgo para el desarrollo del cáncer colorrectal.
• Cribado del cáncer colorrectal en la población de riesgo medio.
• Cribado en la poliposis adenomatosa familiar
• Cribado en el cáncer hereditario no asociado a poliposis.
• Cribado en el cáncer colorrectal familiar.
• Vigilancia en los adenomas colorrectales.
• Vigilancia en la enfermedad inflamatoria intestinal.
Las preguntas a las que quiere dar respuesta esta guía están especificadas al inicio del correspondiente capítulo.
1.4. NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN
Para establecer los niveles de evidencia y el grado de recomendación de las
diferentes intervenciones evaluadas en esta GPC se ha realizado una revisión sistemática de la literatura (véase Anexo 1) y se ha utilizado la metodología basada en la propuesta del Centre for Evidence-Based Medicine de
Oxford (http://cebm.jr2.ox.ac.uk/ docs/levels.html#notes). En el Anexo
2 se presenta una adaptación de esta propuesta del grupo de trabajo del
CCI (http://www.cochrane.es).
La elección de la propuesta de Oxford se justifica por la necesidad de
tener en cuenta no sólo las intervenciones terapéuticas y preventivas,
sino también aquellas ligadas al diagnóstico, pronóstico, factores de
riesgo y evaluación económica. En la mayoría de GPC se opta por
señalar unos niveles de evidencia y recomendaciones que sólo tienen
en cuenta los estudios sobre intervenciones terapéuticas. En el ámbito
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internacional las diversas instituciones que elaboran GPC están desarrollando una propuesta común (GRADE Working Group)1. Nuestro
grupo de trabajo se adaptará en un futuro a las alternativas de clasificación propuestas por este grupo de trabajo.
1.5. ACTUALIZACIÓN DE LA GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
Esta GPC de prevención del CCR, publicada en marzo de 2004, será
revisada en el año 2006 o con anterioridad, si existiera nueva evidencia científica disponible. Cualquier modificación durante este período
de tiempo quedará reflejada en el formato electrónico consultable
en la página web (www.guiasgastro.net).
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