sesion clinica cerrada varon de 50 años con lesiones cutaneas y

SESION CLINICA CERRADA
VARON DE 50 AÑOS CON
LESIONES CUTANEAS Y
SHOCK
Ponente:
Dr Juan Herrero
Servicio de Medicina Interna
Varón de 50 años de edad, español, de raza blanca, residente en Coslada.
ANTECEDENTES PERSONALES
Fumador de 20 cigarrillos al día desde hace 30 años, exbebedor hasta hace
12 años, UDVP hasta hace 24 años.
Infección por VIH desde 1988, en seguimiento en la consulta de infecciosas de
nuestro hospital desde 1997, estando diagnosticado de infección por VIH
estadio A2. No ha presentado infecciones oportunistas. Sigue correctamente el
tratamiento antirretroviral y está bien controlado, estando en la actualidad con
Truvada y Viramune, con carga viral del VIH indetectable (<40 copias/ml) y
linfocitos CD4 de 320/mm3 (42,26%)
Infección crónica por VHC y VHB, con cirrosis hepática confirmada
histológicamente desde septiembre de 2001, con varices esofágicas,
gastropatia por hipertensión portal e hiperesplenismo. Ingreso en agosto de
2005 por descompensación hidropica. Diagnosticado en septiembre de 2006
de hepatocarcinoma, en seguimiento en el Servicio de Digestivo,
practicándose desde entonces quimioembolizaciones periódicas. En julio de
2007 absceso subfrénico y empiema pleural derecho tras quimioembolización .
Durante el año 2008 se objetiva progresión de las lesiones del
hepatocarcinoma y metástasis en suprarrenal izda. por lo que se inicia
tratamiento con Sorafenib.
Enfisema pulmonar y bronquiectasias diagnosticados en mayo de 2003.
Tratamiento actual: Truvada, Viramune, Aldactone, Seguril, Konakion, Sumial.
Duphalac, Omeprazol y Sorafenib
ENFERMEDAD ACTUAL
Acude a urgencias el 7 de agosto de 2008 por presentar un cuadro de pocas
horas de evolución de dolor y lesiones cutáneas en el pie y región distal de la
pierna derecha, acompañado de escalofríos, afectación importante del estado
general y sensación disneica, sin dolor torácico, tos, ni palpitaciones. No
refiere dolor abdominal ni diarrea, aunque sí vómitos tras la ingesta de
contenido alimentario. Previamente se encontraba bien y los días anteriores
había estado limpiando una piscina con agua estancada desde el año
anterior.
EXPLORACIÓN FÍSICA
A su llegada a urgencias el paciente estaba consciente, orientado y
colaborador. Con afectación importante del estado general, ictericia
conjuntival, bien nutrido, bien hidratado y prefundido. TA 100/65. Tª. 37.4.
Saturación basal de O2 del 93%. FC 110 lpm. Cabeza y cuello normales, sin
adenopatias, ni lesiones en orofaringe. AC: rítmico sin soplos. AP:
hipoventilación en base pulmonar derecha. Abdomen blando, depresible, no
doloroso, con oleada ascítica, sin signos de irritación peritoneal, ni masas
palpables. Extremidades: lesiones eritematosas y necróticas con flictenas en
tercio inferior de pierna y pie derechos, con pulsos periféricos conservados.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN URGENCIAS
- Hemograma: Leucocitos 2.950 (neutófilos 2520, linfocitos 300), Hb. 12.2. VCM 107,
Plaquetas 40.000.
- Coagulación: A. de protrombina 50,7%, TC 28.8. D-Dímero 6,74
- Bioquímica: Gluc. 49. bilirrubina total 3.6. GOT 97. GPT 119. GGT 205. Fosf. alc.
123. Urea 78. Cr. 1.1. Na 131, K 4, Ca iónico 4, CK 52.
- Sistemático de orina sin alteraciones
- GAB: pH 7.48. pCO2 28. pO2 74. bicarbonato 20,9, Saturación 96%. Lactato 4,8
- EKG: Ritmo sinusal con bloqueo completo de rama derecha
- Eco doppler de miembros inferiores: no se objetivan signos de trombosis venosa
profunda a nivel femoral ni poplíteo.
- Ecografía abdominal: hígado de pequeño tamaño, de contornos lobulados, con
alteración difusa de la ecogenicidad. Eje esplenoportal permeable con vena porta
aumentada de calibre. Vesícula con paredes de grosor normal con pequeñas
imágenes hiperecogénicas sugestivas de litiasis o barro biliar. Vía biliar intra y
extrahepática de calibre normal. Páncreas sin alteraciones. Riñones normales.
Lesión sólida hipoecoica de 8 cm en suprarrenal izquierda compatible con
metástasis. Líquido ascítico perihepático y en pelvis menor. Derrame pleural
derecho.
-TAC torácico: no se identifican signos de TEP. Pequeño derrame pleural
derecho, con sobreelevación diafragmática derecha y atelectasia compresiva
del parénquima subyacente. Bullas subpleurales en ambos lóbulos
superiores. Áreas de vidrio deslustrado en LSI y en torno a la cisura mayor
izquierda. Importante cantidad de ascitis. Múltiples lesiones hiperdensas en
parénquima hepático en relación con hepatocarcinoma multicéntrico.
- Antigenuria de neumococo y legionella negativas
- Se obtuvieron hemocultivos
EVOLUCIÓN
Ingresa con oxigenoterapia, sueros e Imipenem IV. A las pocas horas el paciente
presentó hipotensión arterial (75/50) que precisó la administración de sueros IV y
dopamina para mantener tensiones sistólicas de alrededor de 100. Las lesiones
del miembro inferior derecho evolucionaron rápidamente hacia la necrosis, con
formación de amplias bullas. realizándose biopsia por parte del servicio de
Dermatologia y practicándose punción de las mismas para cultivo. Se instauró
tratamiento antibiotico con Imipenen, Clindamicina, Vancomicina y Gentamicina,
asi como sueros intravenosos. oxígeno y corticoides. Posteriormente el paciente
comenzó con disnea progresiva e insuficiencia respiratoria (pO2 50, PCO2 52),
objetivándose en Rx. de tórax del día 8 de agosto infiltrados pulmonares alveolares
bilaterales.
El estado del paciente empeoró con insuficiencia respiratoria y shock refractario
falleciendo el día 10-8 a las 6,00 horas.
No se solicitó estudio necrópsico.