Infección perinatal por Streptococo grupo B: La perspectiva del obstetra 255 C A P Í TU L O 20 • OBSTETRICIA 256 Capítulo 20 - Obstetricia Infección perinatal por Streptococo grupo B: La perspectiva del obstetra 257 INFECCIÓN PERINATAL POR STREPTOCOCO GRUPO B: LA PERSPECTIVA DEL OBSTETRA Dr. Jorge Hasbun H. Profesor asociado de Ginecología y Obstetricia de la Universidad de Chile [email protected] INTRODUCCIÓN En la década de los años 70 la infección por Streptococo Grupo B (SGB) emergió como la principal causa infecciosa de mortalidad y morbilidad neonatales en EE.UU., con cifras de letalidad cercanas al 50%, indicadores que eran escasamente modificables por el manejo neonatal. Posteriormente en los 80, el uso de antibióticos administrados durante el trabajo de parto en mujeres portadoras de SGB, demostró que podía prevenir la transmisión de la enfermedad al recién nacido. En nuestro medio hay comunicaciones aisladas del problema y es conveniente su revisión y difusión, con énfasis en la responsabilidad antenatal del obstetra ya que el diagnóstico y manejo en el período neonatal ha sido insuficiente y tardío para modificar las consecuencias de la enfermedad. ACOG y CDC (1996) y AAP (1997) establecieron estrategias de consenso y recomendaciones para profilaxis intraparto luego progresivamente mejoradas y representan el standard de cuidado actual. Los criterios terapéuticos que se exponen han sido reproducidos de los informes de sus grupos de trabajo. Los objetivos docentes del capítulo son conocer los fundamentos para la pesquisa del SGB, precisar la obtención de muestras apropiadas para cultivo, seleccionar adecuadamente pacientes para profilaxis de infección neonatal y la elección apropiada de antimicrobianos para profilaxis. Además estos objetivos son los elementos básicos para desarrollar programas institucionales de manejo. Bacteriología: es un coco gram (+) que adopta forma de cadenas, pertenece al Grupo B de la clasificación de Lancefield y se denomina Streptococcus Agalactiae. Sus serotipos son el I, II, III, x y R . Su estructura molecular se observa en la figura 1. Tiene mejor crecimiento en medios selectivos enriquecidos con gentamicina y ácido nalidíxico, para evitar el desarrollo de otros gérmenes, maximizando así su identificación y aislamiento. Figura 1. Logotipo utilizado por todas las organizaciones dedicadas a la prevención de la infección por SGB. Es sensible a penicilina, ampicilina, cefalexina, clindamicina, eritromicina y vancomicina. Consecuencias clínicas: el obstetra debe tener una visión global de la infección por SGB a través de sus consecuencias clínicas. 1. Neonatales: es la causa más frecuente de sepsis neonatal, con 7.500 casos por año en EE.UU., 20-25% de letalidad, 30-50% de meningitis y 50% de daño residual. La infección neonatal tiene dos formas: a) enfermedad de inicio temprano en la primera semana de vida que son la mayoría de los casos y b) la infección de inicio tardío en niños con más de siete días siendo más frecuentes en los primeros tres meses y acumulando a esa edad los casos de meningitis. 2. Maternas: infección urinaria 2-4%, corioamnionitis, rotura prematura de membranas y sepsis. No se han comunicado casos de muerte materna. Epidemiología: existe un reservorio natural gastrointestinal desde el cual se coloniza la vagina. Es infrecuente en la niñez, más común en la adolescencia más tardía, aun en mujeres sexualmente inactivas, pero el germen tiene transmisión sexual. Aproximadamente del 5 al 25% de las embarazadas están colonizadas y son portadoras del SGB en vagina o recto. 258 La colonización puede ser de tres tipos: crónica, transitoria e intermitente, siendo la crónica de mayor riesgo, probablemente relacionada a mayor susceptibilidad inmunológica; las otras formas de colonización son importantes en el embarazo actual, pero pueden no repetirse en el embarazo siguiente, lo que tiene importancia en el manejo. La transmisión vertical de la madre al feto, que puede ocurrir al inicio del trabajo de parto con la rotura de las membranas, sea espontánea o artificial, precoz o prematura. Se considera colonización más importante (heavy) o “gran portadora” a dos condiciones: la madre que tiene SGB en orina y la madre que tiene cultivo positivo directo en placa sin medio selectivo enriquecido, ya que ambas condiciones se han asociado con el mayor riesgo de infección neonatal temprana. El mecanismo para la infección fetal intrauterina es por difusión ascendente desde la vagina de una madre colonizada asintomática. La aspiración de líquido amniótico infectado puede llevar a sepsis o muerte fetal o a neumonía o sepsis neonatal. Puede ocurrir contaminación fetal en el descenso y en el período expulsivo, quedando el neonato colonizado en piel o mucosas, sin infección clínica actual, pero con riesgo de infección tardía. Ya que la colonización materna es del período antenatal y la transmisión vertical con infección fetal ocurre en el período intraparto, el inicio de la enfermedad es antes del nacimiento y por lo tanto es un problema obstétrico. Cultivo del SGB: la colonización materna puede identificarse con seguridad por los cultivos dependiendo de la oportunidad del estudio, el sitio anatómico y del método microbiológico utilizado. Se recomienda la toma de muestra entre semanas 35 a 37 ya que aumenta la sensibilidad y especificidad en la detección de las pacientes que están colonizadas en el momento del parto. La muestra, tomada con tórula y sin utilizar espéculo, es vaginal (en tercio externo) y rectal (a través del esfínter anal) lo que tiene mejor resultado que la muestra cervical o sólo vaginal. Ambas muestras pueden colocarse en un único medio de cultivo, para reducir costos, ya que el sitio anatómico del aislamiento no tiene importancia en el manejo. Si bien el procedimiento lo realiza habitualmente personal de salud, se ha demostrado resultados similares en pacientes ambulatorias adecuadamente instruidas que pueden tomarse su propia muestra. La muestra, adecuadamente identificada, es dispuesta en medio de transporte apropiado que puede Capítulo 20 - Obstetricia mantener la viabilidad del SGB hasta cuatro días a temperatura ambiente o en refrigeración. Debido a la presencia de variados gérmenes en vagina y recto, ha resultado mejor el uso de un medio de cultivo enriquecido con gentamicina 8ug por ml, o ac nalidíxico 15 ug por ml o bien con colistin 10 ug por ml y ac nalidíxico 15 ug por ml, existiendo preparados comerciales disponibles. (El uso de placas de agar simples en madres portadoras tiene 50% de falso negativo). La incubación se mantiene por 18 a 24 horas a 35-37 grados en ambiente o 5% de CO2 y se hacen subcultivos en agar-sangre. La identificación puede ser difícil y el bacteriólogo detecta una zona de betahemólisis, coco gram (+), catalasa negativa pudiendo requerir reincubación y reinspección. En pacientes alérgicas a la penicilina el obstetra debe solicitar estudio de sensibilidad a clindamicinaeritomicina en la muestra obtenida. Se ha planteado la posibilidad de usar pruebas de diagnóstico rápido del SGB cuyas ventajas serían evitar la pesquisa antenatal universal y tendría utilidad en pacientes sin control prenatal o en poblaciones con baja cobertura. Las condiciones requeridas serían sensibilidad y especificidad validadas y comparables al cultivo y además tener resultados operacionales. Sus desventajas serían una latencia en el inicio del tratamiento y una pérdida de oportunidad de la pesquisa universal. En todo caso, el desarrollo eventual de nuevas técnicas para diagnóstico rápido, cuando disponibles, deberían ser integradas a las actuales estrategias de pesquisa y manejo. Prevención: se han utilizado dos estrategias exitosas para prevenir la infección neonatal precoz por SGB con el tratamiento antibiótico materno: a) La detección de factores de riesgo y su tratamiento: parto de pretérmino menor a 37 semanas, fiebre materna de 38 grados o más, rotura de membranas de 18 horas o más; cuya presencia se asocia con colonización materna e infección neonatal de inicio temprano. b) La pesquisa universal de SGB con cultivo vaginal a todas las embarazadas entre semanas 35-37 y tratamiento de aquéllas con cultivo positivo. Con ambas estrategias, el tratamiento antibiótico materno, según los datos observacionales iniciales, reduce significativamente la infección de inicio temprano, pero estudios más recientes han demostrado una mayor eficacia del tratamiento con la pesquisa Infección perinatal por Streptococo grupo B: La perspectiva del obstetra universal (hasta 50% más efectiva) ya que detecta las madres colonizadas que no presentan factores de riesgo y que quedarían, con esa estrategia, excluidas del tratamiento. Dadas las dif icultades y limitaciones de implementación universal de las estrategias descritas se ha logrado consenso en la decisión del tratamiento antibiótico individual reconociendo las circunstancias propias de cada caso y que se asocian con infección neonatal temprana. Tratamiento ¿A quiénes tratar? Aplicando las evidencias bacteriológicas y epidemiológicas se identifican y se indica tratamiento, a todas las pacientes que están en una de las cuatro situaciones clínicas posibles, todas con asociación estrecha a infección neonatal temprana: 1. Todas las embarazadas con SGB aislado en orina (no requieren cultivo vaginal) al inicio del parto. 2. Toda embarazada con antecedente de neonato con infección por SGB en embarazo anterior (no requieren cultivo ), al inicio del parto. 3. Todas las embarazadas con cultivo (+) e identificadas como portadoras, al inicio del parto. 4. Toda embarazada (aun sin cultivo o resultado no conocido) que presenta un factor de riesgo: edad gestacional menor de 37 semanas, rotura de membranas de 18 horas o más y fiebre materna de 38 grados o más. ¿Cómo tratar? La administración endovenosa de antibióticos es la única vía recomendada para la profilaxis intraparto por la mayor concentración intraamniótica lograda, utilizando penicilina G o ampicilina. Siendo ambas eficaces, la penicilina es de elección ya que tiene un espectro más estrecho de actividad lo que disminuye la infección materna por hongos, las sobreinfecciones neonatales y tiene un menor efecto en la selección de cepas resistentes. La ampicilina es de uso alternativo. Iams (1995) propuso penicilina para profilaxis y ampicilina para amnionitis, recomendación incorporada posteriormente por CDC. No se ha comunicado hasta ahora la aparición de resistencia, pero la preocupación por la emergencia de SGB resistente y el aumento de otras infecciones neonatales graves por patógenos, hacen necesaria la vigilancia continua de la profilaxis. El esquema 259 recomendado es: • Penicilina G 5 millones de unidades IV en bolo, luego 2.5 millones IV/c 4 horas hasta el parto o • Ampicilina 2 gr IV en bolo, luego 1 gr IV c/4 horas hasta el parto. ¿Cómo tratar a la paciente alérgica? La reacción anafiláctica con la profilaxis del SGB es muy infrecuente comunicándose sólo algunos casos aislados no fatales y se considera que esta morbilidad es sobrepasada con creces por la gran reducción en la incidencia de la infección materna y neonatal. Debido a una progresiva resistencia a clindamicina– eritromicina y a que la eficacia de las terapias alternativas a penicilina no ha sido evaluada en ensayos controlados, se ha recomendado precisar el riesgo de anafilaxis y luego seleccionar la terapia. Las pacientes con antecedente de alergia a penicilina con alto riesgo de anafilaxis son aquellas que han presentado signos de hipersensibilidad inmediata con angioedema, rush generalizado, hipotensión, o aquéllas con historia de asma o que usan bloqueadores beta-adrenérgicos. En este grupo especial se justifica el estudio de sensibilidad a clinda-eritro para decidir su indicación, quedando la vancomicina restringida sólo a los casos de resistencia a clinda-eritro ya que hay preocupación por la comunicación de resistencia emergente a la vancomicina en microorganismos gram positivo (Enterococcus y Estaphylococcus aureus). En las pacientes alérgicas a penicilina consideradas sin alto riesgo (reacciones menores) se recomienda cefazolina que tiene como ventajas un espectro estrecho y a que se obtienen altas concentraciones intraamnióticas. El esquema recomendado es: 1. Sin riesgo alto de anafilaxis: Cefazolina 2 gr IV dosis inicial, luego 1gr IV cada 8 horas hasta el parto. 2. Con riesgo alto de anafilaxis: SGB sensible a Clinda-Eritro: Clindamicina 900 mgr IV cada 8 horas hasta el parto o Eritromicina 500 mgr IV cada 6 horas hasta el parto. SGB resistente a Clinda-Eritro: Vancomicina 1gr IV c/ 8 horas hasta el parto. ¿Cómo tratar en amenaza de parto prematuro? Un problema clínico frecuente para el obstetra es el manejo de la profilaxis en la amenaza de parto prematuro antes de la semana 37, ya que la edad gestacional es un factor de riesgo, pero el momento del 260 parto no es predecible con seguridad y así la profilaxis debe usarse en un escenario cambiante. No hay evidencias que apoyen una conducta determinada, pero el uso de antibióticos en el embarazo se asocia con problemas neonatales como enterocolitis necrotizante y mayor requerimiento de oxígeno, sin beneficio demostrado sobre el parto prematuro o la rotura de membranas, por lo que el obstetra debe aplicar este principio más general, utilizando antibióticos en forma restringida a los casos en que el riesgo de prematurez es significativo. En esta situación clínica variable se identifican cuatro escenarios posibles precisando las conductas más apropiadas en cada caso: 1. Sin cultivo previo: Cultivar - Tocólisis - Iniciar Profilaxis Cultivo negativo: suspender Profilaxis. 2. Cultivo previo (+): Tocólisis y Profilaxis durante Tocólisis Repetir Profilaxis en el Parto. 3. Cultivo previo (-): Tocólisis y no hacer Profilaxis. 4. Congenital defects, Congenital defects, Congenital defect Congenital defects, Tocólisis exitosa en madres con cultivo (+): el período exitoso de tocólisis y la latencia esperada al parto pueden orientar a conducta. * Menor de cuatro semanas desde tocólisis: - Tratamiento discrecional - Repetir Profilaxis intraparto. * Mayor de cuatro semanas desde tocólisis: - Repetir cultivo - Manejo según resultado. ¿Qué embarazadas no requieren tratamiento? Es importante evitar el uso impropio de antibióticos por el riesgo de estimular resistencia microbiana, de sobreinfecciones, de complicaciones secundarias en la madre y en el neonato, considerando además el mayor costo. Por eso identificamos algunas situaciones en que el tratamiento no es necesario. En la indicación de operación cesárea electiva, sin trabajo de parto y con membranas íntegras, el riesgo de una invasión intraamniótica por SGB es extremadamente bajo y los riesgos materno-fetales por recibir antibióticos pueden sobrepasar sus beneficios, por lo que en esta situación se ha consensuado no recomendar el tratamiento, independiente del estado de colonización materno. Sin embargo, las madres que anticipadamente tienen indicación de cesárea electiva deben igualmente Capítulo 20 - Obstetricia ir a cultivo vaginal en semanas 35-37, ya que puede iniciarse el trabajo de parto o romperse las membranas antes de la fecha planificada de intervención. En todo caso la colonización vaginal por SGB no es indicación de cesárea y ésta tampoco debe considerarse una alternativa a la profilaxis antibiótica en la prevención de la infección. Otras situaciones en que no es necesario el tratamiento es el antecedente de cultivo (+) en embarazo anterior y (-) en embarazo actual ya que pudo tratarse de colonización transitoria o intermitente. Dado que la evidencia sugiere que la predicción de colonización en el parto es alta cuando el cultivo se toma en las cinco semanas previas, si éste es negativo y el parto ocurre dentro del período, la madre no requiere tratamiento independiente de las otras condiciones. Casos Misceláneos: existen casos clínicos complejos que tienen un reconocido mayor riesgo de prematurez y presuntamente también un mayor riesgo de infección neonatal por SGB: 1. Historia de partos prematuros en II y III trimestre. 2. Embarazo múltiple. 3. Cerclaje in situ. 4. Metrorragia del II y III trimestre. En estos casos el obstetra debe enfatizar la oportunidad del cultivo, utilizar adecuadamente las técnicas de predicción de prematurez, indicar el tratamiento antibiótico con cultivo positivo según estime y repetir la profilaxis en el parto. Tratamiento neonatal después de la profilaxis materna: siendo muchas las madres colonizadas son pocos los neonatos enfermos y esta característica de la infección depende de: la edad gestacional (son más susceptibles los menos maduros), de la duración de la exposición según el tiempo de membranas rotas, del tamaño del inósculo y de la respuesta inmune materno-fetal. Cuando el neonato presenta signos y síntomas de infección se procede con evaluación completa que incluye diagnóstico por imágenes, procedimientos invasivos (cultivo de líquido céfalo-raquídeo) y se indica tratamiento antibiótico empírico en espera de resultados. Si no hay síntomas y la edad gestacional es menor de 35 semanas también se procede con evaluación diagnóstica completa y tratamiento empírico. Si no hay síntomas y la edad gestacional es mayor de 35 semanas la duración del tratamiento materno antes del parto determina la conducta: si tiene más de cuatro horas se observa 48 horas sin evaluación especial ni tratamiento. Si el tratamiento materno tiene menos de cuatro horas antes del parto se evalúa en forma limitada con recuento de blancos-hemocultivos Infección perinatal por Streptococo grupo B: La perspectiva del obstetra y se observa 48 horas. La razón de este criterio es la evidencia de que con la administración intraparto de penicilina o ampicilina por cuatro o más horas se reducen significativamente tanto la transmisión vertical del SGB como el riesgo de infección neonatal temprana por SGB. Perspectivas: en áreas de hospitales de EE.UU que han establecido la política de prevención, la evaluación ha demostrado un descenso notable del orden del 65% en la incidencia de la infección neonatal precoz para un período de cinco años, en cambio la infección tardía ha permanecido estable (0.2 por 1.000 nacidos vivos), pero ésta, que probablemente depende de otros factores, no es un objetivo de la prevención. La expectativa actual en los grupos de estudio está focalizada en obtener avances en las pruebas de diagnóstico rápido, en la generación de vacunas, en la vigilancia epidemiológica y en el monitoreo de la profilaxis. La figura 2 reproduce el logotipo que utilizan todas las instituciones que asociadamente dedican sus esfuerzos a prevenir la infección por SGB. Figura 2. Estructura molecular descrita del SGB. BIBLIOGRAFÍA 1. American College of Obstetricians and Gynecologist, Committee on Obstetric Practice. Prevention of earlyonset group B streptococcal disease in newborns. 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