DOCUMENTE LA PROFILAXIS DE INFECCIÓN NEONATAL POR

RECOMENDACIÓN OCTUBRE 2008
OBSTETRICIA: DOCUMENTE LA PROFILAXIS DE INFECCIÓN NEONATAL
POR ESTREPTOCOCO BETA HEMOLÍTICO GRUPO B
Llama la atención en las auditorias de las historias clínicas que realizamos de
nuestros asegurados la falta de documentación de esta importante medida
preventiva. El estreptococo beta-hemolítico del grupo B (SGB) es uno de los
principales agentes causales de sepsis neonatal precoz. La mortalidad de los
afectados oscila entre el 6 y el 20% y la tasa de secuelas neurológicas llega al
30%.
La Ley Nacional Nº 26.369 publicada en el Boletín Oficial el 7 de mayo de
2008 incorporó con carácter obligatorio como práctica rutinaria de control
y prevención la realización del examen de detección del estreptococo
Grupo B Agalactiae, a todas las embarazadas con edad gestacional entre
las semanas 35 y 37, presenten o no condiciones de riesgo.
Si bien la presente ley no se encuentra aún reglamentada por el poder
ejecutivo, la sanción de la misma ha generado controversia entre sanitaristas
acerca de la posibilidad de su efectivo cumplimiento en todas las embarazadas
y significa una modificación sustancial a la estrategia difundida por el Ministerio
de Salud desde 1996 la cual se basaba en la identificación de los factores de
riesgo en el momento del parto.
De acuerdo a datos obtenidos de muchas comunidades de América, entre el 10
y el 20% de las mujeres embarazadas son portadoras de EGB en el tracto
genital inferior, región anorrectal y vía urinaria, si bien en la Argentina se han
reportado porcentajes algo menores. La tasa de colonización al feto durante el
parto es del 40 al 72% cuando la madre presenta cultivos positivos, pero sólo el
1-2% de ellos se enferma.
En 1996 el Centro de Prevención y Control de Enfermedades (CDC) de Atlanta,
el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos y la Academia Americana de
pediatría sugirieron en consenso que el personal de atención de la salud
materna-neonatal debía adoptar una estrategia para la prevención de sepsis
por este germen.
En la actualidad, existen controversias importantes en el mundo acerca de cuál
es la mejor forma de prevenir estos casos de infección neonatal. Hay acuerdo
en que la profilaxis antibiótica en el momento del parto reduce en un 60-80% la
infección neonatal precoz, no así la tardía.
El CDC desde el año 2002 propone realizar un cultivo vaginal y/o rectal a todas
las embarazadas entre las semanas 35 a 37 de edad gestacional y realizar
profilaxis intraparto en aquellas mujeres positivas. Esta recomendación no se
basa en ensayos clínicos aleatorizados que comparen estrategias de rastreo,
que aún no existen, sino en un estudio observacional realizado en los EE.UU.,
por lo que es una recomendación planteada para esa población y para su
epidemiología local. Si bien el trabajo demostró que el cultivo a todas las
embarazadas se asocia con una disminución de la infección neonatal, también
alerta sobre los riesgos: necesidad de medicar hasta el 34% de las mujeres,
alergia antibiótica y aparición de resistencia bacteriana a los antibióticos.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) en su última propuesta de modelo
de control perinatal recomienda el tratamiento antibiótico en las mujeres con
factores de riesgo. Solamente Estados Unidos, Canadá y España son los
países que realizan estrategias basadas en la detección universal. El Reino
Unido, con una epidemiología similar a la de los EE.UU recomienda la
estrategia de factores de riesgo basándose en la pobre calidad de la evidencia
disponible hasta el momento y en un análisis de costo-efectividad.
En
Latinoamérica no hay una conducta estandarizada y en general no se realiza el
rastreo universal. El Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP)
recomienda la estrategia basada en factores de riesgo
En Argentina
La sanción de la ley significa un cambio, ya que desde 1996 el Ministerio de
Salud, en consenso con varias sociedades científicas recomendaba la
estrategia basada en factores de riesgo.
Desde el punto de vista médico-legal, a partir de la sanción de la Ley Nacional
26.369/2008 será muy difícil defender casos en los cuales, pudiendo realizar el
rastreo, el mismo no se hizo. Es por ello que recomendamos:
 Realizar cultivo vaginal/anal a las embarazadas entre las 35 a 37
semanas de edad gestacional presenten o no condiciones de riesgo (art
1º)
 Si el resultado fuere positivo, se establece la obligatoriedad del
tratamiento correspondiente (art 2º)
 Deberá considerarse el examen bacteriológico y la profilaxis como
prestación de rutina tanto por parte de establecimientos de atención de
la salud públicos o privados, como por obras sociales, seguros médicos,
prepagas y todo otro organismo financiador de prestaciones de salud.
(art. 3)
Hay además consenso en las siguientes recomendaciones:
 Si una embarazada presenta un cultivo negativo dentro de las últimas
cinco semanas previas al parto, no debe ser medicada aunque presente
algún factor de riesgo.
 Si una embarazada es positiva, pero se programa una cesárea en
ausencia de trabajo de parto y sin ruptura de membranas, no debe
medicarse
 No se debe medicar a mujeres cuyo cultivo actual es negativo pero que
tuvieron un cultivo positivo en un embarazo anterior y su hijo no fue
afectado.
 En caso de que no se hubiera realizado el cultivo, se deberá investigar al
inicio del trabajo de parto la presencia de los siguientes factores de
riesgo. La presencia de sólo uno de ellos obligará a realizar la profilaxis
antibiótica:
o Hijo previo afectado por infección neonatal por EGB
o Bacteriuria por EGB detectada durante el presente embarazo
o Parto prematuro (menor a 37 semanas de edad gestacional)
o Ruptura prolongada de membranas igual o mayor a 18 horas.
o Fiebre igual o mayor a 38º C intraparto
Es fundamental alertar a las embarazadas para que consulten
precozmente ante la ruptura prematura de membranas (RPM) o con las
primeras contracciones sugestivas de trabajo de parto. El régimen de
profilaxis es adecuado cuando la embarazada recibe más de una dosis
de antibiótico, siendo el intervalo óptimo de al menos 4 hs. desde el
inicio del trabajo de parto o luego de la RPM hasta el nacimiento del
recién nacido.
Si la parturienta presenta uno o más de los factores de riesgo
mencionados se deberá aplicar el siguiente tratamiento al inicio del
trabajo de parto:
o De elección prioritaria: Penicilina G sódica 5.000.000 de U.I
endovenosa. Repetir 2.500.000 UI endovenosa, cada 4 hs. hasta
que se produzca el parto
o De segunda elección: Ampicilina 2 g endovenosa. Luego 1 g
endovenoso cada 4 hs. hasta que se produzca el parto
o En
caso
de
alergia
a
la
penicilina
y
derivados:
cefazolina/cefalotina 2 g IV, luego 1 g cada 8 hs hasta el parto, o
clindamicina 900 mg IV cada 8 hs. hasta el parto
o En caso de alergia mayor (anafilaxia, Steven Johnson) a la
penicilina y derivados: Clindamicina igual esquema al anterior
o En caso de resistencia del EGB a la Clindamicina: Vancomicina 1
g IV cada 12 hs hasta el parto.
La
profilaxis
antibiótica
intraparto
no
previene
totalmente
las
posibilidades de infección del recién nacido pero sí disminuye la
aparición de la enfermedad.
Recomendación a los asegurados de NOBLE:
 Documentar claramente el hisopado y el cultivo en las fichas de
seguimiento de embarazo y volcar esa información en la historia de
internación.
 Documentar la profilaxis claramente en los casos de cultivos
positivos
 En los casos que por alguna razón no se hubieran realizados los
cultivos, documentar claramente la presencia o no de factores de
riesgo en el momento del parto.
.
Bibliografía
Ley Nac. 26.369. Publicada en el Boletín Oficial Nº2008 el 07-05-2008
Galarza P, Callejo R, Lomito C, y col. Recomendaciones para la prevención,
diagnóstico y tratamiento de la infección neonatal precoz por estreptococo beta
hemolítico del grupo B. Revista del Hospital Materno Infantil Ramón Sardá,
2005 Vol 24 Nº oo2 p.81-87
Larcher JS, Capellino F y col. Colonización por estreptococo beta hemolítico
del grupo B durante el embarazo y prevención de enfermedad neonatal.
Medicina (Buenos Aires) 2005; 65: 201-206