HERIDAS PENETRANTES DE TRAQUEA CERVICAL ¿ES LA

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REV MED POST UNAH
Vol. 5 No. 2
Mayo-Agosto, 2000.
HERIDAS PENETRANTES DE TRAQUEA CERVICAL
¿ES LA TRAQUEOSTOMIA REALMENTE NECESARIA?
PENETRATING INJURIES OF THE CERVICAL TRACHEA
IS TRACHEOSTOMY REALLY NECESSARY?
Santos Caiderwood-Altamirano*, Francisco Ayes-Valladares**
RESUMEN.OBJETIVO: Demostrar que las lesiones
penetrantes de tráquea cervical pueden y deben ser
manejadas hasta donde sea posible con cierre primario
con o sin resección y sin necesidad de traqueostomia y
que la identificación de las lesiones asociadas y su
manejo adecuado es factor predominante en la evolución
de los pacientes.
MATERIAL Y MÉTODOS: Se realizó un estudio
prospectivo y analítico que comprendió un periodo de 1
año 10 meses, desde Diciembre de 1998 a septiembre del
2000. Se incluyó a 24 pacientes que fueron recibidos y
atendidos en la Emergencia de Cirugía del Hospital Escuela. A los pacientes seleccionados se les aplicó un
instrumento de recolección de datos y los resultados se
analizaron en gráficos y tablas.
RESULTADOS: De los 24 pacientes seleccionados para
el estudio, 14 fueron sometidos a cierre primario como
único tratamiento además del manejo de lesiones concomitantes. Las complicaciones se derivaron de estas últimas y son alrededor del 21%, con una estancia promedio
de 9 días. No hubo mortalidad. 10 pacientes manejados
con traqueostomía y cierre primario de las lesiones de vía
aérea se complicaron en el 40% de los casos con una
estancia hospitalaria promedio de 24 días. El 20% falleció
por
las
lesiones
concomitantes.
CONCLUSIONES:Los resultados obtenidos concuerdan con la literatura revisada y nos permiten recomendar
el manejo de ias heridas de la vía aérea cervical con o sin
lesiones digestivas y/o vasculares sin traqueostomía de
no tener indicaciones precisas.
PALABRAS CLAVES: Traqueostomía, Traqueorrafía,
resección traqueal, Laringoscopia.
SVMMARY.OBJECTÍVE. To demónstrate that the
penetrating injuries ofthe cervical trachea with or without resection, a\'0iding unnecessary tracheostomy and
that the idenüficalion of can and musí be managed with
primary repair associated injuries is determinan! in the
outcome ofpatients.
MATERIAL AND METHODS: A prospective andanalytical study was moded covering 1 year and 10 months
from December, 1998 throngh september, 2000. Tweníyfour patients were included after being attended in the
Surgery Emergency Room of the Hospital Escuela. To
selected patients we applicated an instrument for data
recollection and the resalís were analyzed in graphics
and charts.
RESULTS: From the 24 cases selected, 14 patients
underwent primary repair without tracheostomy as only
íreatment for cervical airway injuries and treatment of
combined injuries. Complications ranged around 21% in
association with digesüve injuries. There were no mortality in this group and the hospital stay was short
(mean^ 9 days). 10 patients underwent primary repair
and tracheostomy with morbidity of 40% and mortality
of 20% because of combined injuries, the hospital stay
was longer with a mean of24 days. CONCLUSIONS: The
results we obtained are in accor-dance with medical
literature and aloud us to propose primary repair of
cervical airway injuries associated or not to vascular or
digestive injuries without tracheostomy unless there are
precise indications for it.
KEY WORDS: Tracheostomy, Tracheorrafy, tracheal
resection, Laryngoscopy.
* Médico Residente de III Año de Postgrado de Cirugía General Universidad Nacional Autónoma de Honduras. **
Departamento de Cirugía Genral Hospital Escuela. Tegucigalpa, Honduras.
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INTRODUCCIÓN.
Las lesiones laringotraqueales son comunes en el
trauma penetrante de cuello. Esta lesión combinada
representa aproximadamente el 10% de los pacientes con lesión penetrante cervical. En lo que es tal
vez la mayor serie de pacientes con lesiones penetrantes de la vía aérea, Kelly y Col. (1) reportaron
100 casos de los cuales 78 correspondían a la tráquea cervical y 22 de tráquea torácica y bronquios
principales. La mortalidad de las lesiones cervicales
fue de 14% y de las torácicas de 50%. Pero la ocurrencia de lesiones esofágicas asociadas y más si
pasan desapercibidas de inicio, aumenta la mortalidad hasta el 21%. La broncoscopia y la esofagoscopia (23) se realizan en forma rutinaria en pacientes
con lesiones penetrantes, pero estos procedimientos
frecuentemente son diferidos si el paciente requiere
exploración de emergencia para controlar hemorragia. Es imperativo el control de la vía aérea e
idealmente debería tenerse una radiografía de tórax
a la brevedad posible.
Si la endoscopia no puede realizarse antes de la
exploración cervical, el esófago cervical debe ser
explorado en toda su extensión ya que las consecuencias de una lesión esofágica desapercibida no
pueden ser subestimadas. Las manifestaciones varían de acuerdo a la localización y severidad de la
lesión penetrante. Frecuentemente las manifestaciones de lesiones asociadas, particularmente las de
origen vascular; pueden oscurecer las manifestaciones clínicas esperadas en las lesiones de la vía aérea. Los principios del manejo giran alrededor del
control inmediato de la vía aérea, pero la ocurrencia
de una lesión primaria de la misma presenta problemas especiales. La mayoría de los pacientes, aun
aquellos con lesiones de la tráquea pueden ser manejados con intubación naso u orotraqueaí. Ocasionalmente se requiere asistencia con el broncoscopio
flexible, especialmente en casos de disrupción de
traquea cervical. La traqueostomía si bien rara vez
es requerida, puede ser necesaria en casos de lesión
laringotraqueal o en el individuo con trauma facial
complejo. Ya que la reparación primaria, con o sin
resección de la vía aérea es el tratamiento de elección se prefiere evitar la traqueostomía siempre que
sea posible dado que puede afectar la evolución de
la reparación definitiva (47). Levy y Col. reportaron
29 casos recopilados en 2 años de los cuales el 55%
se manejaron exitosamente sin traqueostomía (8).
Pacientes con heridas de la tráquea cervical comúnmente se presentan con disnea y enfisema subcutáneo del cuello. La hemoptisis leve es relativamente frecuente, de hecho; la presencia de hemoptisis masiva asociada a lesión aislada de la vía aérea
es rara y generalmente indica lesión vascular concomitante. En caso de lesión combinada laringotraqueal, se puede observar también estridor, hipersensibilidad cervical y dificultad respiratoria franca (9).
Es común que pacientes con heridas penetrantes
desarrollen neumotorax si bien este hallazgo no es
específica de lesión de vía aérea. Por el contrario,
las lesiones de la vía aérea pueden presentarse con
hallazgos tan sutiles como neumomediastmo o enfisema subcutáneo observable solo la radiografía de
tórax.
El abordaje ideal de la vía aérea en orden de realizar
una reparación primaria es decidido por la localización de la lesión y por la presencia de lesiones asociadas, sean vasculares o de otros órganos. Para el
trauma de tráquea cervical, la incisión transversa
(Kocher) que puede ser extendida a ambos lados en
caso de lesiones vasculares, es la preferida ya que
las lesiones más frecuentes son las de la cara
anteroíateral de la tráquea cervical.
El cierre primario se recomienda generalmente con
sutura absorbible (poliglicólico o poliglactinato) del
30 o 40 en un solo plano (10), la interposición muscular con omohiodeo o estemocleidomastoideo es
esencial en caso de lesión agregada del esófago y/o
vascular en orden de disminuir ía posibilidad de una
fístula tráqueoesofágica o tráqueoarterial (11).
Otras complicaciones además de las fístulas son
erosión arterial por drenos, estenosis traqueal o
laringotraqueal y mediastinitis. El diagnóstico oportuno, la intervención temprana y el manejo quirúrgico apropiado deberán minimizar estas complicaciones en contraposición con la traqueostomía indiscriminada sin exploración sistemática y la colocación de drenajes a ciegas que se asocia a morbilidad importante y prolongadas estancias hospitalarias y complicaciones adicionales (12,13,14,15).
La siguiente tabla destaca los principios recomendados para el manejo del trauma laringotraqueal
agudo propuesto por Mathison y Grillo (15,16).
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MATERIAL Y MÉTODOS.
Se realizó un estudio prospectivo y analítico que
comprendió un período de 1 año 10 meses, desde
Diciembre de 1998 a septiembre del 2000. Se incluyó a 24 pacientes que fueron recibidos y atendidos en la Emergencia de Cirugía del Hospital Escuela. Se excluyó a i 4 pacientes con heridas penetrantes que no interesaron la vía aérea. Del universo
del estudio, que lo integran todos los pacientes con
heridas penetrantes de cuello, sólo el 63% calificó
para nuestro estudio. A los pacientes seleccionados
se les aplicó un instrumento de recolección de datos
diseñado para el estudio que tomó en cuenta los
datos demográficos de los pacientes, mecanismo de
lesión, sitio del impacto o penetración, estado
hemodinámico, presentación clínica, estudio diagnóstico, procedimiento quirúrgico, hallazgos del
procedimiento y evolución Post Operatoria que
incluyó el número de días con tubo de traqueostomía si fue el caso y estancia intrahospitalaria así
como las complicaciones que se presentaron. Los
datos obtenidos de la aplicación del instrumento de
recolección fueron analizados en gráficos y cuadros
mediante el cruce de variables y fueron expresados
en porcentajes y comparados con lo reportado por la
literatura internacional.
El mecanismo de lesión más frecuente fue la agresión con arma blanca 66.6% seguido por herida por
proyectil de arma de fuego 25% y el restante 8.4%
fue producido por perdigones de arma de fabricación casera.
En cuanto a la procedencia, 58.3% (N=14) acudieron del área urbana y poblados aledaños del Distrito
Central. Curiosamente, la cuarta parte de )os casos
(N=6) procedían de Comayagua.V Doce de los 14
pacientes procedentes del área urbana arribaron poco
después del evento traumático. 11 de 12 pacientes
que llegaron en las primeras doce horas del evento
traumático y el caso restante fue referido con más
de 24 horas de evolución. (Ver Cuadro 1)
CUADRO 1
TIEMPO DE EVOLUCIÓN ENTRE LESIÓN Y
ARRIBO AL HOSPITAL
Veintidós pacientes que equivale al 91.6% de los
casos presentaron lesión en la Zona II de
Monson. Un caso presentó lesión en Zona I y otro
en el límite de Jas Zonas II y III (Ver Cuadro 2).
RESULTADOS.
Se tomó un total de 24 expedientes clínicos de pacientes que acudieron al Hospital con heridas penetrantes de cuello con compromiso de vía aérea cervical. El 100% de los casos seleccionados eran varones.
La distribución por edad fue así: menores de 20
años 25% (N=6), de 20 a 35 años 45.8% (N=ll),
de 36 a 50 años 20.8% (N=5) y mayores de 50 años
8.4% (N=2).
La herida fue central en 58.3% de los casos (N=14),
el 33.3% fueron del lado izquierdo, 4.2% del lado
derecho y en el caso restante (4.2%) es anteroiateral
izquierda. No existió predominancia de localización
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central o lateral con respecto a la ocurrencia de
lesiones asociadas (digestivas o vasculares).
Las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron:
dolor en el área de penetración 100%, hemoptisis
95.8% (N=23) y enfisema subcutáneo 91.6%
(N=22).
La presencia de fuga aérea se documentó en 19
casos (79.1%), fuga de saliva en otros 12 pacientes
(50%) de los cuales sólo 8 presentaron lesión de vía
digestiva, los restantes cuatro sufrieron lesión alta
en la laringe. Con respecto a las manifestaciones
hemorrágicas, ocho casos (33.3%) presentaban
sangrado por la herida de los cuales solo uno portaba una lesión vascular y cuatro (16.6%), hematoma.
De estos últimos, había lesión vascular asociada
sólo en la mitad (N=2) (Ver Cuadro 3).
CUADRO 3
MANIFESTACIONES CLINICAS DE
PACIENTES CON LESIONES DE VIA AEREA
CERVICAL
Trece pacientes (54%) presentaron lesiones asociadas a la herida de la vía aérea cervical. Las lesiones
digestivas comprenden 6 de estos 13 casos (25%) y
de estas, cuatro involucraban esófago cervical y una
la faringe. Hubo 3 lesiones vasculares, dos de yugular interna, una aislada y otra asociada a lesión esofágica y una de la carótida izquierda. Un paciente
con herida autoinfhngida, presentó sección de ambos nervios laríngeos recurrentes. Cuatro pacientes
presentaron lesión de la glándula tiroides. La baja
incidencia de lesiones digestivas y vasculares está
en relación directa a que solo el 37.5% de los casos
presentaban lesiones laterales en el cuello (Ver
Cuadro 4).
Dado que casi el total de los casos sugerían lesión
de vía aérea por clínica, la principal preocupación
fue descartar la posibilidad de lesiones asociadas,
especialmente de vía digestiva y/o vascular. Ninguna herida fue explorada digitalmente en la Sala de
Emergencia. Eí 91.6% de los pacientes (N=22),
tenían estudio radiológico de cuello en proyección
AP y lateral, la realización de radiografía de tórax u
otros estudios dependió de la ocurrencia simultánea
de lesiones en el torso. El cumplimiento del protocolo de heridas penetrantes de cuello para Zona II
(91.6% de los casos), se vio entorpecido por varios
factores: estabilidad hemodinámica del paciente a
su ingreso (2 casos), carencia de medio de contraste
hidrosoluble, disponibilidad irregular de los servicios de apoyo (Radiología y Endoscopia) y subestimación por el cirujano tratante de la necesidad de
aplicar los protocolos de trauma vigentes por la
falta de manifestaciones clínicas al arribo o por
inexperiencia. Así, se realizó estudios contrastados
de vía digestiva con medio hidrosoluble sin fluoroscopia a 22 de los 24 pacientes, independientemente
del tiempo transcurrido entre el evento traumático y
el arribo al Hospital.
Cuatro de los 6 casos en los que había lesión concomitante de la vía digestiva fueron diagnosticados
en el preoperatorio, los dos casos restantes fueron
trasladados a Sala de Operaciones, uno estable y
otro en condición de hipovolemia tipo III y se realizó traqueostomía sin exploración teniendo que ser
intervenidos posteriormente para resolver las lesiones asociadas. Uno de estos pacientes requirió procedimiento de Urschel y lavado mediastinal y falle-
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ció tardíamente al tratar de reconectar la vía digestiva.
Solo 3 pacientes fueron sometidos a laringoscopia
directa, en dos de ellos, en los que se sospechaba
lesión laríngea se confirmó la misma; el procedimiento se realizó en Sala de Operaciones y por el
cirujano a cargo de la exploración. Ningún paciente
fue propuesto para combinar el estudio contrastado
con esofagoscopia ni arteriografía y se realizó broncoscopia en el postoperatorio inmediato a 8 de los
24 casos (33.3%).
El 100% de los casos fueron intervenidos quirúrgicamente. Los abordajes preferidos fueron la incisión mediana de Kocher (N=10) y la incisión esternocleidomastoidea (N=10) del lado de la lesión. En
4 casos, 2 con herida transcervical y 2 por perdigones; se escogió el lado izquierdo para iniciar la exploración. En los restantes dos casos, se decidió contraviniendo los preceptos actuales de tratamiento- explorar por la herida. Ambos casos sufrieron
complicaciones de índole séptica y uno de ellos
falleció a consecuencia de las mismas. Los hallazgos
operatorios se enumeran a continuación: 14
pacientes presentaron lesión laríngea, uno de ellos,
quien se autoinfringió la herida, combinaba con
lesión de laríngeos recurrentes y sección traqueal
incompleta a dos niveles: cricotiroidea y en el 3o
anillo traqueal. Curiosamente este paciente no
presentó lesión digestiva ni vascular. Otra de las
lesiones de laringe involucró la membrana
cricotiroidea. En 10 de estos casos, la penetración
fue al nivel del cartílago tiroides. Seis casos
presentaron lesiones deJ 2o anillo traqueal, una de
ellas con lesión tirocricotiroidea concomitante y los
restantes 4 casos presentaron lesión a la altura del 3o
anillo traqueal. Las lesiones faringoesofágicas se
asociaron a lesiones del cartílago tiroides o de los
dos primeros anillos traqueales.a excepción del
paciente con la herida autoinfringida, ningún
paciente sufrió lesión de la porción membranosa de
la tráquea. Los procedimientos realizados para
resolver las heridas de la vía aérea son:
debridamiento y cierre primario sin traqueostomía
independientemente de la estructura lesionada y de
la evolución de la misma en 14 casos (58.3%),
resección y anastomosis laringotraqueal con
traqueostomia (por lesión de recurrentes) en un caso
(4.2%), debridamiento con cierre primario y
traqueostomía en 9 casos (37.5%). Dos de estos
casos fueron referidos de hospitales regionales con
traqueostomía como única medida
primaria. A uno le fue realizada en reintervención
por desarrollo de fístula tráqueoesofágica (explorado previamente por la herida penetrante y manejado
sin puente muscular entre las líneas de sutura) y al
otro se realizó traqueostomía sin exploración cervical A pesar de tener una lesión esofágica asociada.
A este paciente se realizó cierre primario en la reintervención y procedimiento de Urschel mas lavado
mediastinal. Ambos pacientes fallecieron por complicaciones sépticas asociadas al manejo inicial
inadecuado.
La estancia hospitalaria del resto de pacientes con
traqueostomía (N=4) osciló entre 9 y 48 días con un
promedio de 24 días y hubo 2 infecciones de herida
quirúrgica. (Morbilidad: 40%, mortalidad: 20%)
Las complicaciones de los pacientes con cierre
primario sin traqueostomía (N=14) derivan de una
lesión faríngea no reparada que desarrolló absceso
de partes blandas que drenó espontáneamente y se
asoció también a exploración por la herida penetrante, y dos casos con infección de herida quirúrgica, uno de ellos con lesión esofágica concomitante.
La estancia hospitalaria promedio es 9 días oscilando entre 7 y 35 días en casos de lesiones digestivas
asociadas. No hubo morbilidad asociada a las lesiones de la vía aérea ni mortalidad en este grupo.
(Morbilidad: 21.4%, mortalidad: 0%).
DISCUSIÓN.
Del total de lesiones penetrantes de cuello recibidas
entre Diciembre de 1998 y Septiembre del 2000 en
el Hospital Escuela, el 63% presenta lesión de ía vía
aérea. Esto la coloca en nuestro centro por encima
de las lesiones vasculares que son reconocidas en la
literatura médica internacional como las más frecuentes.
Recientemente hemos visto el aparecimiento de las
heridas por perdigones de armas de fabricación
casera la cual es un nuevo reto para el manejo protocolizado de estos pacientes.
Casi el 60% de los casos proceden del casco urbano
lo que permite su arribo temprano y activar el protocolo en forma oportuna. Esto y la adecuada clasificación de las lesiones son los factores que más
inciden en el pronóstico de estos pacientes. El
91.6% de los casos presenta lesión en ía Zona II de
Monson lo cual nos hace compartir el criterio de
exploración temprana en este tipo de lesiones (4,14).
Más del 90% de los pacientes presentan heridas
anteriores e izquierdas y en nuestra serie, hemopti-
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sis leve, enfisema subcutáneo y fuga aérea son las
manifestaciones más frecuentes de lesión laringotraqueal similar a la literatura internacional (10).
Más de la mitad de los casos presentaron lesiones
asociadas, las lesiones faringoesofágicas son las
más frecuentes y las que se asocian a mayor morbilidad. Los fallecimientos de esta serie se deben a
este tipo de lesiones y son el manejo inadecuado o
tardío los factores de más peso.
El protocolo de esta entidad traumática consiste en
Arteriografía, Laringoscopia, Broncoscopia y Esofagoscopia. Esta última se complementa con esófagograma con medio hidrosoluble para disminuir la
posibilidad de falsos negativos (10). En nuestro centro existe limitación por la falta de disponibilidad de
endoscopios en Sala de Emergencia, pero los estudios contrastados del esófago se realizan en forma
sistemática y expedita.
Como regla preferimos que el cirujano a cargo intube al paciente en Sala de Operaciones para valorar
la laringe y faringe. No se realizan arteriografías en
forma rutinaria en este tipo de pacientes. La
exploración temprana y selectiva de acuerdo a las
limitaciones del medio, es la conducta habitual en
nuestro hospital. La incisión se elige en forma
individualizada, preferimos el acceso medio y esternocleidomastoideo izquierdo por el acceso rápido
al esófago en toda su extensión (14). El cierre primario o la resección con anastomosis siempre con
material absorbible del 30 o 40 y el manejo de Jas
lesiones asociadas fue exitoso en 14 pacientes
(58.3%) con morbilidad alrededor de 21% dependiente de las lesiones digestivas concomitantes y sin
mortalidad (10,14). El 41.6% de los pacientes frieron
sometidos a traqueostomía. La morbilidad es del
40% y la mortalidad del 20% ambas derivadas en
parte de las lesiones asociadas. La traqueostomía
prolonga la estancia hospitalaria y predispone a
sepsis y estenosis traqueal (10,12). La revisión de la
experiencia acumulada en el Hospital Escuela con
respecto al manejo de las lesiones penetrantes de
cuello nos permite señalar lo siguiente: las heridas
penetrantes cervicales no han sido sino hasta hace
poco, manejadas por el cirujano general, esto restringe la experiencia en el manejo de lesiones aisladas o combinadas de las estructuras cervicales y por
ende el tratamiento habitual no se basa en protocolos. Así, el uso de la traqueostomía se ha liberalizado
y se antepone a la clasificación y manejo correc-
to de las lesiones de la vía aéreodigestiva. Esto
acarrea mayor morbilidad, mayor estancia hospitalaria y mortalidad por lesiones faringoesofágicas
y/o vasculares. Hasta hace poco, se utiliza sistemáticamente el estudio contrastado de esófago preoperatorio y cada vez más se tiende a realizar procedimientos endoscópicos protocolarios. Gran número
de pacientes son referidos de hospitales regionales
por cirujanos generales con o sin traqueostomia
para el manejo definitivo lo cual refuerza nuestro
criterio. La tendencia actual con respecto a las heridas de tráquea y laringotraqueales no complejas es
el cierre primario sin traqueostomía. Es deseable la
intubación naso o endotraqueal asistida con endoscopia flexible de ser necesario (4,15).
CONCLUSIONES.
Las heridas penetrantes de cuello se incrementan en
frecuencia paralelas al aumento de la violencia civil. El 63% de las heridas penetrantes cervicales
atendidas en nuestro Centro presentan lesión sola o
combinada de la vía aérea. La aplicación de protocolos es la única forma de señalar que paciente no
es candidato a manejo quirúrgico inmediato y está
por encima de la experiencia empírica. Actualmente
el 85% de las lesiones cervicales están siendo protocolizadas y exploradas por Residentes de Cirugía
General y en caso de requerir reparación de la vía
aérea realizan cierres primarios y prescinden del
uso sistemático de la traqueostomía sin indicación
precisa con lo que han disminuido la estancia hospitalaria, las complicaciones inmediatas y tardías de
estos pacientes.
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