tipo del accidente

INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE LABORAL
I.
DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO
APELLIDOS Y NOMBRES
C.I.
ANTIGÜEDAD EN EL ESTABLECIMINETO
FECHA INGRESO
FECHA DE NACIMIENTO
EDAD _____años
______/________/_________
SECCIÓN/AREA
años meses
días DE TRABAJO
_____/_____/_____
SISTEMA PREVISIONAL
ANTIGÜEDAD EN EL CARGO
________________________
SISTEMA DE
SALUD
años
meses
SEXO
M
F
días
_________________________
DIRECCION DOMICILIO
TEL. CASA
CELULAR
Lugar de ocurrencia
del accidente
II. INFORMACIÓN DEL ACCIDENTE
FECHA AT
_____/______/_____
JORNADA AT
Diurna
Nocturna
DÍA AT
L
Tiempo
transcurrido al AT
Hr.
M
min.
M
J
V
recreativo
D
AGENTE (elemento que
provoco el accidente)
Lugar del AT
Tarea que
realizaba
TIPO AT
transito
deportivo
DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE:
S
orden publico (violencia)
Unidad de Prevención de Riesgo
Hospital Cauquenes
HORA AT: __hr.___min.
___________________
FUERA
DENTRO
¿Era propia de su SI
actividad?
NO
Trayecto
propio/trabajo
PRESENCIA DE TESTIGOS: SI
NO
APELLIDOS Y NOMBRES
APELLIDOS Y NOMBRES
FIRMA
FIRMA
IV. NATURALEZA DE LA LESION (EFECTO)
CONTUSIÓN
LUXACIÓN
QUEMADURA
CUERPO EXTRAÑO
DISTENSIÓN MUS.
OTROS
LACERACIÓN
AMPUTACIÓN
FRACTURA
HERIDA
PARTES DEL CUERPO AFECTADAS
OJOS
CARA
BOCA
HOMBROS
TORAX
ABDOMEN
PIEL
COLUMNA
MANOS
DEDOS MANO
ANTEBRAZO
LESIONES GENERALIZADAS
BRAZOS
MUSLOS
RODILLAS
PIERNAS
CRANEO
PIES
TOBILLOS
SIST. ORGANICO
OTRAS
AGENTE DE LA LESION
HERRAMIENTAS
EQUIPOS
MAQUINARIA
VEHICULOS
MATERIALES
SUPERFICIES DE TRABAJO
ESTRUCTURAS
ACCESORIOS
ANIMALES
ALTURAS
OTROS
TIPO DEL ACCIDENTE
GOLP/CONTRA
GOLP/POR
ATRAPADO EN
ATRAPADO ENTRE
CAIDA = NIVEL
CAIDA ≠ NIVEL
SOB/ESFURZO
CONTAC/ELECTRICO
ATRAPADO SOBRE
CONTACTO/RUIDO
CONTCTO/ACIDO
CONTACTO/CALOR
CONTAC/CON FRIO
EXP/TOXICO
EXP/RADIACIONES
EXP/VIBRACIONES
OTROS
CAUSAS BÁSICAS
FACTORES PERSONALES
Capacidad Física Inadecuada
Capacidad Fisiológica Inadecuada
Capacidad Mental Inadecuada
Capacidad Psicológica Inadecuada
Falta de Conocimiento
Falta de Experiencia
Falta de Habilidad
Motivación Inadecuada
Tensión en el Trabajo
Otros (osadía e irresponsabilidad)
FACTORES DE TRABAJO
Liderazgo Inadecuado
Supervisión Inadecuada
Ingeniería Inadecuada
Adquisiciones Inadecuadas
Mantenimiento Inadecuado
Reparación Inadecuado
Herram. Equipos Inadecuados
Estándar Trabajo Inadecuado
Abuso o mal uso
Uso o desgaste
Unidad de Prevención de Riesgo
Hospital Cauquenes
CAUSAS INMEDIATAS
ACTOS INSEGUROS
CONDICIONES INSEGURAS
Operar sin autorización
Desobedecer advertencias
Olvidarse de colocar seguros
Exceso de velocidad
Poner fuera servicio mecanis.
Eliminar resguardos
Emplear equipo defectuoso
Usar inadecuadamente
No usar EPP
Cargar de manera incorrecta
Adoptar Posición inadecuada
Hacer bromas
Realizar mtto en operación
Influencia de alcohol/drogas
Otros
Protecciones y resg. Inadecuado
EPP Inadecuados Insuficientes
Herram. Equipos, Mater. Defect.
Espacios limitados
Sistemas de advert. Insuficiente
Riesgos de incendio y explosión
Orden y limpieza insuficiente
Exposición a ruido
Exposición a iluminación
Exposición a temperaturas
Exposición a químicos
Exposición a radiación
Exposición a ventilación
Exposición a vibraciones
Otros
V. TIPO DE ASISTENCIA RECIBIDA
AMBULATORIA
HOSPITALARIA
TTO DE REHABILITACIÓN
OTRO
VI. TIPO DE ACCIDENTE
AT sin baja (No genera incapacidad)
Hora en que fue atendido
____HR
____ min.
Tiempo de Atención
____ HR
____ min.
TRATAMIENTO:
AT con baja (Si genera incapacidad)
Fecha de inicio incapacidad
Total / días
______ días
Fallecimiento
_____/______/_______
GRADO DE LESIÓN
Fecha de termino
Leve
Grave
Severa
Se han presentado AT similares
_____/______/______
SI
MENCIONELOS:
Unidad de Prevención de Riesgo
Hospital Cauquenes
Amputación
NO
Fecha
____/_____/_____
VII.
RECOMENDACIONES O MEDIDAS A ADOPTAR
Estas son recomendaciones Específicas para reducir y/o eliminar el factor de riesgo que dio origen al accidente
de trabajo (en la Fuente, Medio, Trabajador)
Acción(es)
Fecha de
Ejecución
Responsable(es)
Fecha de
termino
IX. DATOS DE LA INVESTIGACIÓN
Responsable de la Investigación
Fecha de la investigación
Cargo
Firma
Unidad de Prevención de Riesgo
Hospital Cauquenes
día
mes
año