II. Análisis Causa Efecto ii) Análisis de Causa - Efecto El grupo de trabajo de la Academia Mexicana de Cirugía y la Fundación Academia Aesculap, con el objeto de simplificar el uso de la información que existe relacionada con los motivos de falla, decidió realizar un ejercicio con diferentes grupos de trabajadores de la salud tomando en cuenta las experiencia propias para efectuar una recopilación de los motivos de falla más frecuentes de diversos EA. Después de esta revisión se decidió utilizar un diagrama de Ishikawa o de causa efecto para hacer más gráfica y clara la enumeración de dichos motivos y por la alta frecuencia que tiene su uso dentro del sector salud. Cuadro2-1 a cada uno de los EA enlistados se le asignará un número (por motivos de la presentación) que se repetirá en cada uno de los apartados que componen el presente documento.- análisis de causa efecto, líneas de mejora y ejemplo del uso de las herramientasPRINCIPALES EVENTOS ADVERSOS 1 2 3 3.1 3.2 3.3 4 5 6 7 8 9 Identificación inadecuada del paciente Cirugía incorrecta Infecciones asociadas a la Atención Médica - Inadecuada higiene de Manos - Infecciones de Sitio quirúrgico - Infecciones relacionadas a catéteres intravasculares Ulceras por presión (UPP) Lesiones con punzocortantes Inadecuado manejo de medicamentos de alto riesgo Comunicación inefectiva Enfermedad tromboembólica Caída de pacientes Cuadro 2- 1 EA incluidos en la revisión de motivos de falla El Diagrama de Ishikawa, también llamado diagrama de causa-efecto, es una de las diversas herramientas surgidas a lo largo del Siglo XX en ámbitos de la industria y posteriormente en el de los servicios, para facilitar el análisis de problemas y sus soluciones en esferas como lo son; calidad de los procesos, los productos y servicios. Adicionalmente, el diagrama de causa efecto, como herramienta principal nos permite a simple vista establecer una visión de los motivos de falla. Este diagrama fue concebido por el licenciado en química japonés Dr. Kaoru Ishikawa en el año 1943. Se trata de un diagrama que por su estructura ha venido a llamarse también: diagrama de espina de pescado, que consiste en una representación gráfica sencilla en la que puede verse de manera relacional una especie de espina central, que es una línea en el plano horizontal, representando el problema a analizar, que se escribe a su derecha. El problema analizado puede provenir de diversos ámbitos como la salud, calidad de productos y servicios, fenómenos sociales, organización, entre otros. A este eje horizontal van llegando líneas oblicuas -como las espinas de un pez- que representan las causas valoradas como tales por las personas participantes en el análisis del problema. A su vez, cada una de estas líneas que representa una posible causa, recibe otras líneas perpendiculares que representan las causas secundarias. Cada grupo formado por una posible causa primaria y las causas secundarias que se le relacionan forman un grupo de causas con naturaleza común. Este tipo de herramienta permite un análisis participativo mediante grupos de mejora o grupos de análisis, que mediante técnicas como por ejemplo la lluvia de ideas, sesiones de creatividad, y otras, facilita un resultado óptimo en el entendimiento de las causas que originan un problema, con lo que puede ser posible la solución del mismo. La primera parte de este diagrama muestra todos aquellos posibles factores que puedan estar originando alguno de los problemas que tenemos, la segunda fase luego de la tormenta de ideas es la ponderación o valoración de estos factores a fin de centralizarse específicamente sobre los problemas principales, esta ponderación puede realizarse ya sea por la experiencia de quienes participan o por investigaciones in situ que sustenten el valor asignado. También con fines de presentación homogénea y para mayor comprensión se estandarizaron los colores de las casillas que marcan las causas y se definieron en un mismo orden a saber: los factores relacionados con los trabajadores de la salud, los factores administrativos, los relacionados con el paciente, los relacionados con la infraestructura o ambientales, los relacionados con la técnica y los relativos a los recursos materiales. Las casillas se usaron a discreción de los integrantes del grupo de trabajo siendo el máximo 6 y mínimo 4, también con fines de presentación solo se usaron las flechas de las causas primarias, eliminando las secundarias y terciarias que si se presentan dentro de las tablas que siguen al texto de cada una de los EA analizados Análisis de Causa –Efecto por evento 1. Factores relacionados a la Identificación inadecuada del paciente: Diagrama de causa efecto para la identificación de los motivos de falla mas frecuentes en la identificación del paciente: Factores relacionados al Trabajador de la Salud Indiferencia Omisión de la aplicación del protocolo Falta de Protocolo Error en la lectura Factores administrativos Supervisión Capacitación Factores relacionados al paciente Barreras de comunicación Falta de insumos Manejo de métodos electrónicos Protocolo de traslado Omisión de la lectura Documentación Recursos Humanos insuficientes Déficit de capacitación Desconocido Insumos de mala calidad Sin identificación Protocolo de identificación Documentos apócrifos Uso de abreviaturas acrónimos, siglas Sin responsable legal Homónimos Distractores ambientales Servicios sobrecargas Factores relacionados a la infraestructura IDENTIFICACION INADECUADA DEL PACIENTE Homónimos Exceso de demanda de atención del familiar Exceso de demanda de la atención contingencias Factores ambientales Este EA se encuentra comprendido como el objetivo numero 1 de las metas internacionales de seguridad del paciente propuestas por la OMS. La atención de la salud inicia con la identificación del paciente y todos lo relacionado con su persona y padecimiento, incluye pertenencias –documentos, dinero, joyas, dentaduras, lentes, teléfonos celulares, equipos de sonido para sordera, entre los que se han destacado como mas sensibles a perdidas - estudios de laboratorio y de gabinete, que van a conformar el expediente clínico y la ficha administrativa que identifica al paciente dentro de su proceso de atención de la salud. La sensibilización del trabajador de la salud hacia este elemento crítico aparentemente simple pero de suma importancia, que es fundamental en la buena conducción del proceso de hospitalización que se aplica en forma automática por cada uno de los involucrados en la atención, utilizando las mejores herramientas establecidas por la institución donde se preste el servicio, aspecto que esta a cargo de la administración iniciando en el momento de la admisión donde se debe poner especial atención a todos los distractores que pueden confundir o conducir al error, por ello el uso de diversos documentos y códigos de identificación que permitan asegurar la verdadera identidad del paciente, incluyendo los diversos protocolos para pacientes desconocidos, o que tengan por diversa índole barreras de comunicación-idioma, estado de conciencia-, por destacar los más frecuentes. Este mismo ejercicio se realiza en cada uno de los cambios de turno o de servicio a los que el paciente este sujeto dentro de su periodo de hospitalización, integrando la información de acuerdo a los protocolos de expediente clínico. La supervisión medico administrativa en este renglón es obligada y encaminada a la verificación muy aguda de la identidad del paciente y de que sus documentos –expediente, exámenes de laboratorio, interconsultas y otros, sean las correctas y coincidan al 100% , ya que uno de los condicionantes de error es la falta de verificación, que condiciona su vez que la falla inicial se repita durante todo el proceso de hospitalización con consecuencias que pueden ser catastróficas involucrando la salud del paciente, daño económico, el prestigio hospitalario y la desconfianza en la recepción de un servicio como es la atención de la salud. La situaciones que se generan por el exceso de demanda de los servicios fundamentalmente en urgencias, los espacios reducidos, la falta de mobiliario, los trabajadores de nuevo ingreso, son factores permanentes de riesgo que se deben tener en cuenta para incluir medidas de contención ante estas eventualidades-, así como su difusión y clara comprensión con todos los que interactúan en esos servicios y momentos, donde los sistemas de retroalimentación verbal con el paciente -donde se verifica una y otra vez su nombre, su edad son de gran utilidad y permiten además de la identificación, aumentar la comunicación efectiva y afectiva con el paciente siendo esta siempre una muestra de interés por él. Momentos críticos en la identificación del paciente: • Admisión: captura equivocada o incompleta de los nombres y apellidos del paciente • Hospitalización: Cambio de turno y servicio para dar continuidad a la atención • Urgencias: el exceso de demanda y la carencia de sistema de identificación del paciente no uso de número de cama y ubicación. A continuación se detalla en el cuadro descriptivo de motivos de falla o de riesgo en la identificación del paciente aquellos señalados como más frecuentes o de mayor impacto, cabe señalar que estos listados son solo una posibilidad a la que se le pueden agregar o descontar opciones de acuerdo al usuario y sistema de salud, sirva al final solo como referencia. FACTORES QUE FAVORECEN LA INADECUADA IDENTIFICACION DEL PACIENTE Trabajador de la Salud Administrativos Error en la lectura de todos los elementos de Documentos incompletos: Administrativos identificación:brazalete, pie de cama/cabecera, Relacionados al Expediente Clínico expediente, exámenes de gabinete, adesógrafo. Paciente Omisión en la lectura de todos los elementos de identificación:brazalete, pie de cama/cabecera, Dificultad en la legibilidad de los documentos expediente, exámenes de gabinete, adesógrafo. No aplicación del protocolo de identificación documentación Déficit de dotación de insumos: Brazalete, formatos, Sin etc identificación Protocolo de identificación: -Falta del mismo -Mal definido conforme a la especialidad de la institución Participación activa -Sin contenido de los elementos básicos de indentificación según el dispositivo: Nombre, # de afiliación al IMSS, # de registro (hospitalario, expediente, etc) Capacitación deficiente o insuficiente sobre el protocolo Institucional Documentos mal llenados Insumos de mala calidad Uso de abreviaturas, acrónimos, siglas Homónimos Falta de supervisión Falta de protocolo de traslados del paciente por los servicios Infraestructura Exceso de demanda de la atención, Servicios sobrecargados Contingencias Exceso de demanda de atención del Recurso humano insuficiente familiar Documentos apócrifos Falta de actitud, indiferencia y/o sensibilización de la Inadecuado control y manejo de los métodos Desconocido importancia del protocolo electrónicos de identificación Ausencia o déficit de protocolo de continuidad en la atención del paciente: -Inadecuada revisión de los dispositivos de identficación durante el cambio de turno, rotación por servicio, administración de tratamientos (médico/Qx), realización de estudios de Dx (Laboratorio y/o gabinete), Durante la aplicación de los Cinco Correctos Ambientales Barreras de comunicación: y -Nivel de conciencia -Capacidad de expresión -Idioma de Sin responsable legal Homónimos Déficit de capacitación 2. Factores relacionados con la Cirugía incorrecta (lugar, procedimiento y paciente). Esta línea de acción corresponde al objetivo número 4 de las metas internacionales de seguridad del paciente “garantizar las cirugías en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y al paciente correcto” El concepto de cirugía equivoca, errónea o incorrecta se utiliza indistintamente con el enfoque que se refiere al marcaje de sitio quirúrgico, lugar anatómico, procedimiento a efectuar y paciente correcto, esta comprendida también dentro de los parámetros que promueve la lista de verificación de cirugía segura salva vidas y es uno de los puntos donde el liderazgo del cirujano y la participación de enfermería son de primer orden. Nunca estará de mas en la redundancia de este tipo de medidas que evitarían errores mayúsculos que por desgracia no son poco frecuentes sobre todos en los órganos pares como ojos, dedos de la mano, o del pie, extremidades, o bien la posibilidad de efectuar un procedimiento en diferentes sitios del cuerpo como la hernioplastía inguinal, la extracción de alguna lesión mamaria o de tejidos blandos como ejemplos. Es en este tipo de eventos donde los trabajadores de la salud tienen la responsabilidad total, dado que los protocolos están enfocados fundamentalmente a su participación con el paciente y donde los factores materiales y administrativos pasan a un segundo término pero no por ello menos importantes Momentos críticos en la aplicación o prevención de cirugía incorrecta • Indiferencia en la aplicación de la lista de verificación • Error en la identificación por parte del paciente y trabajador de la salud • Exceso de confianza CIRUGÍA INCORRECTA Factores relacionados al Trabajador de la Salud Factores administrativos Aplicación Inadecuada del protocolo de identificación del sitio quirúrgico Falta de actitud, indiferencia y/o sensibilización de la importancia del protocolo Falta de difusión y capacitación del protocolo Falta de protocolo para identificar correctamente el sitio quirúrgico Falta de insumos Falta de actitud, indiferencia y/o sensibilización de la importancia del protocolo Lista de verificación CIRUGÍA INCORRECTA Exceso de demanda de la atención contingencias Nivel de conciencia Error en su identificación Falta de comprensión o desconocimiento del procedimiento Factores relacionados al paciente Factores ambientales A continuación se detalla en el cuadro descriptivo de motivos de falla o de riesgo en la Cirugía Incorrecta aquellos señalados como más frecuentes o de mayor impacto, cabe señalar que estos listados son solo una posibilidad a la que se le pueden agregar o descontar opciones de acuerdo al usuario y sistema de salud, sirva al final solo como referencia. FACTORES RELACIONADOS A LA CIRUGIA INCORRECTA Trabajador de la salud Administrativos Paciente Ambientales Falta de protocolo para identificar correctamente el Sitio Quirúrgico: Aplicación inadecuada del protocolo de - Identificación y marcaje del sitio quirúrgico por identificación del Sitio quirurgico: parte del paciente considerando que sea: en voz Exceso de demanda de la atención, Error en su identificación -Identificación y marcaje alta, señalando el sitio o ratificado por la persona Contingencias -Uso inadecuado de la lista de verificación responsable en caso de incapacidad y/o ser menor de edad -Identificación con base en el expediente Barreras de comunicación: Lista de verificación: Falta de difusión y capacitación en el uso del -Nivel de conciencia - Falla en el suministro protocolo -Capacidad de expresión - Falla en la distribución -Idioma Falta de compresión o desconocimiento del Falta de insumos: Falta de actitud, indiferencia y/o sensibilización de la procedimiento: -Lista de verificación importancia del protocolo -Incapacidad -Plumones para marcar con tinta indeleble -Idioma Exceso de confianza por el médico tratante Falta de actitud, indiferencia y/o sensibilización de la importancia del protocolo Estructura organizacional Cansancio físico y mental Falta de comunicación entre el personal de la salud Falta de comunicación entre el personal de la salud Letra ilegible 3. Infecciones asociadas a la Atención Médica 3.1 Diagrama de causa efecto de los factores relacionados a la inadecuada higiene de manos INADECUADA HIGIENE DE MANOS Factores relacionados al Trabajador de la Salud Inadecuado uso de guantes Falta de conocimiento y apego a las recomendaciones para la higiene de manos Falta de actitud o indiferencia Factores administrativos Pobre difusión de campañas de apego a la higiene de manos y sus recomendaciones Insumos: •Carencia •Insuficientes •Mala calidad Falta de supervisión de seguimiento de las recomendaciones Falta de conocimiento de las recomendaciones para la higiene de manos INADECUADA HIGIENE DE MANOS Lavabos con inadecuada distribución o infuncionales Exceso de demanda de atención contingencias Factores ambientales La higiene de manos es una línea de acción que está involucrada dentro de un gran rubro saber la prevención de infecciones derivadas de la atención médica, que incluye varias acciones. En este caso por el impacto que tiene, por ser una línea que marca la aceptación y uso de otras actividades relacionadas y encaminadas a la seguridad del paciente. La existencia de un protocolo que incluye las diversas posibilidades para su realización es indispensable, así como el compromiso de parte de los administradores para que se cuenten con los insumos necesarios y la información conveniente de acuerdo a su aplicación. La indiferencia y la omisión son quizás las principales barrera que encontramos para su correcto uso y desde luego la repercusión que ello tiene, tanto en el respeto – autoridad- de las normas institucionales como en la generación de infecciones. Así la inadecuada higiene de manos es una de esas pequeñas continuaciones a corregir para el logro de grandes metas, por la cual ha iniciado la OMS y diversos organismos de salud de nuestro país, con múltiples campañas locales, regionales y personales encaminadas a esta mejora que no debemos de perder de vista. Momentos críticos que condicionan la incorrecta higiene de las manos: • Antes y después de revisar a un paciente en hospitalización como en Consulta Externa • Falta de alternativas para la higiene de manos –Gel Alcohol- • Exceso de confianza en el Trabajador de la salud A continuación se presenta los motivos de falla más frecuentes en relación con la inadecuada higiene de las manos, que si bien la lista puede crecer en forma exponencial este listado nos permite tener una mayor aproximación a los motivos de falla, cabe señalar como en las demás opciones analizadas que este listado de puede adicionar o modificar de acuerdo a las necesidades de cada uno de los usuarios. FACTORES RELACIONADOS A UN INADECUADA HIGIENE DE MANOS Trabajador de la salud Administrativos Ambientales Insumos: Lavabos: Falta de actitud, indiferencia y/o sensibilización de la -Insuficientes -Inadecuada distribución.- lejanos a la cama del paciente importancia de la Higiene de manos -Carencia -Infuncionales.- No hay agua, se escurre -Mala calidad Pobre difusión de Campañas de apego a la higiene y Inadecuado uso de guantes Exceso de demanda de atención, contingencias sus recomendaciones Falta de conocimiento de las recomendaciones en Falta de conocimiento de las recomendaciones en relación a la higiene de manos: relación a la higiene de manos: -Uso de agua y jabon en manos sucias -Uso de agua y jabon en manos sucias -Uso de soluciones base alcohol en manos limpias -Uso de soluciones base alcohol en manos limpias -5 momentos de Higiene de manos de la OMS / SS -5 momentos de Higiene de manos de la OMS / SS Falta de supervisión recomendaciones de seguimiento de las 3.2 Factores relacionados a la presencia de infección de sitio quirúrgico Diagrama de causa efecto de los factores relacionados con las infecciones de sitio quirúrgico INFECCION DE SITIO QUIRURGICO Factores relacionados al Trabajador de la Salud Déficit de capacitación del protocolo de manejo de Hx Qx Déficit del mantenimiento Inadecuado uso de guantes Lavado de manos Factores administrativos Técnica inadecuada de manejo de la Hx Qx y drenajes Falta de participación del equipo Qx en la prevención Rotación de personal Personal de nuevo ingreso Equipo e instrumental Tipo de apósito Insumos Tecnología de esterilización obsoleta Falta o inadecuado Proceso de Aseguramiento esterilización Inadecuado Protocolo de esterilización Tipo de cierre 1a, 2a, 3a intención Deficiente manejo del implante Factores relacionados a los recursos materiales Edad Tratamiento con inmunosupresores Diabetes / Nivel de Glucosa Co-morbilidades Diagnóstico de base Obesidad Enfermedades adyacentes Falta de personal Ausencia de protocolo de prevención de ISQ Inadecuado manejo de técnicas Duración de la cirugía Antisépticos Falta de monitoreo de la calidad del agua Ausencia de protocolo de esterilización Profilaxis antimicrobiana inadecuada Material improvisado Falta de supervisión y evaluación Déficit de capacitación Déficit de capacitación de los procesos de esterilización Factores relacionados al paciente Infecciones a distancia Tabaquismo Ineficiencia comité de prevención y control de las IIH INFECCION DE SITIO QUIRURGICO Mala calidad Selección, del agua técnica y manejo Exhaustivos postoperatorio inadecuados de drenaje, ostomías Falta de manuales y cierre de procedimientos de pared Inadecuada clasificación del tipo de herida Cirugía electiva o de urgencias Factores relacionados a la técnica quirúrgica Estancia hospitalaria prolongada Filtración / intercambios de aire Déficit en las normas de higiene hospitalaria Servicio de internamiento del paciente Desconocimiento de la flora intrahospitalaria Factores ambientales Este tipo de evento se encuentra definido dentro de las metas internacionales de seguridad del paciente en el objetivo numero 5 de la OMS, “reducir el riesgo de infecciones asociadas a la atención médica” Siendo este uno de los eventos prevenibles mas frecuentes, con una importante participación y liderazgo del cirujano hacemos hincapié en la pertinencia de contar con un protocolo que sea conocido y comprendido, respetado y evaluado periódicamente en su aplicación, por todos los que tienen que ver con el paciente quirúrgico, comprende varios temas que son integrados dentro de otras de las metas internacionales como la higiene de manos, la lista de verificación de cirugía segura, por destacar algunas. Los factores administrativos adquieren relevancia en este tema, especialmente al tratarse los aspectos de esterilización que requieren no solo del equipo adecuado para garantizar para el uso y disposición de instrumental y materiales de calidad en perfecto estado de esterilización, así como la posibilidad de vigilancia continua y trazabilidad ante la posibilidad de un fallo. Incluye lo relativo al respeto y mantenimiento de las áreas de los quirófanos –blanca, gris y negra- y los mecanismos de barrera en cada una de ellas. Por otro lado, en lo relacionado a la técnica quirúrgica, mantener los principios básicos y fundamentales del manejo adecuado de los tejidos y en el caso que se proceda a la aplicación en tiempo y forma de la terapia antibiótica profiláctica –de acuerdo a la epidemiología del hospital-, existen otros de los pequeños detalles que son el factores de éxito como lo es: el uso de antisépticos adecuados a la piel y cirugía, la tricotomía en momento, forma y material a usar, el manejo de los tiempos sépticos, las barreras de protección de las heridas y su manejo son por señalar algunos de los más significativos. Todo esto no sería de ninguna utilidad si no se considera al paciente con sus antecedentes y el momento de salud/enfermedad por el que cursa, donde el control adecuado de sus variables fisiológicas, -hidratación, electrolitos, glucosa en sangre, entre otros- son factores determinantes del éxito y del control de la posibilidad de infección. Momentos críticos para la prevención de infección en sitio quirúrgico • No respetar el tiempo de aplicación de antibiótico profiláctico • Detección y corrección oportuna de las comorbilidades del paciente • La falta de verificación de los procesos de esterilización A continuación se detalla en el cuadro descriptivo los motivos de falla o de riesgo que favorecen la presencia de Infección de Sitio Quirúrgico, aquellos señalados como más frecuentes o de mayor impacto, cabe señalar que estos listados son solo una posibilidad a la que se le pueden agregar o descontar opciones de acuerdo al usuario y sistema de salud, sirva al final solo como referencia. FACTORES QUE FAVORECEN LA INFECCION DEL SITIO QUIRÚRGICO Trabajador de la Salud Falta de preparación y participación del Equipo QX en relación al protocolo de Prevención de ISQ: -Cirujano -Anestesiólogo -Enf. Instrumentista -Enf. Circulante -Técnicos, etc Administrativos Paciente Ineficiencia del Comité de Infecciones: -Falta de integración -Falta de participación -Falta ó déficit de la Vigilancia, registro, prevención y control de las IIH Tratamiento con inmunosupresores -Falta ó déficit de conocimiento de flora bacteriana relacionada a la ISQ (todas) -Falta o déficit de seguimiento del paciente en el postoperatorio -Falta de seguimiento a causas de reingreso en ptes quirúrgicos Ambientales Infraestructura Técnica Quirúrgica Normas de higiene hospitalaria: -Falta o déficit de las mismas -Tipo y concentración de desinfectantes Tecnología de Esterilización obsoleta obsoletos -Frecuencia de limpieza por servicios -Falta de supervisión/validación de la limpieza Inadecuado manejo de técnica asépticas: -Preparación preoperatoria de la piel Tricotomia Asepsia, seleccion y utilizacion de antisepticos -Delimitación del campo quirúrgico -Manejo de tiempos sépticos Mala aplicación del protocolo de Esterilización: Limpieza : Déficit de limpieza y su validación, déficit de verificación de funcionamiento y/o mantenimiento del instrumental Lavado de manos inadecuado: Esterilización: Uso de métodos obsoletos o no validados, -Técnica exceso de carga, uso de material de envoltura inadecuado, -Frecuencia Obesidad falta de validación del exito del proceso (indicadores físicos, -Insumos químicos, mecánicos)o bien inadecuada frecuencia, utilización -Selección del tipo de lavado: con agua y jabón del instrumental antes de validarlo, uso exagerado e y/o gel base alcohol inadecuado de desinfectantes líquidos (sumerción) y esterilización flash Almacenamiento: Falta de revisión del correcto almacenaje y del manejo en la caducidad de los paquetes Exhaustivos: -Periodicidad -Calidad -Indicación -Insumos (desinfectante, estropajos, etc) Equipos e Instrumental: -Insuficiente -En mal estado Profilaxis antimicrobiana inadecuada: -Selección -Inicio de administración en relación al inicio de la cirugía Duracion de la misma Déficit de capacitación de los procesos de esterilización Déficit de capacitación al TS relacionado al protocolo de Prevención de ISQ Tabaquismo Falta de Manuales de procedimientos Antisépticos: -Bajo espectro -Mala calidad -Contaminados Deficiente manejo del implante Deficit de capacitación en el manejo de la Hx Qx Ausencia de protocolo de prevención de ISQ Diabetes /nivel de glucosa Estancia hospitalaria prolongada Material improvisado Cirugía electiva / cirugia urgencias Antecedentes de tratamiento con radioterapia Insumos: -Mala calidad Filtración / Intercambios de aire en el Qx / Sala -Insuficientes de Hemodinamia -Inexistentes -Obsoletos Seleccion, Tecnica y manejo postoperatorio de drenaje, ostomias y cierre de pared Técnica de curación inadecuada de la herida y Falta de supervisión y evaluación de los procesos de manejo de drenajes esterilización Comorbilidades Desconocimiento de la Flora intrahospitalaria Tipo de apósito Duración de la cirugía Inadecuado uso de guantes Ausencia o inadecuado servicio de microbiología Edad Servicio de internamiento de paciente Mala calidad de los insumos Inadecuada clasificacion del tipo de herida Personal nuevo ingreso Falta de monitoreo de la calidad del agua Diagnóstico de base Mala Calidad del agua Rotación de personal Falta de personal Infecciones a distancia Deficit en el Mantenimiento: -Normoglicemia -Oxigenacion al 80% en el postoperatorio inmediato -Normotermia Ausencia de protocolo de Esterilización Tipo de cierre: 1a, 2a ó 3a intención 3.3 Factores que favorecen la presencia de infección relacionada al catéter intravascular Diagrama de causa efecto de los factores relacionados con la falla en la prevención de infección relacionada a catéter intravascular INFECCION RELACIONADA A CATETER INTRAVASCULAR Factores relacionados al Trabajador de la Salud Toma de muestras Factores administrativos Desconocimiento de programas de C.V.C. Manejo de oclusiones Manejo de accesos intravasculares Preparación de medicamentos Falta de personal capacitado para la instalación de C.V.C. Médicos internos Técnica de curación Rotación de personal Uso de filtros Tiempo de permanencia del catéter Inadecuadas técnicas asépticas en el manejo de los medicamentos /soluciones Factores relacionados a recursos materiales Terapia medicamentosa Co-morbilidades Falta de personal Inadecuado Protección del sitio de inserción Inadecuado manejo de oclusiones Inadecuada selección del catéter Diagnostico de base Edad Diaforesis y/o alteración en la coagulación Focos infecciosos a distancia Personal de nuevo ingreso Técnica de heparinización Material improvisado Factores relacionados al paciente Inadecuado lavado de manos Inadecuado / nulo protocolo de manejo Flora residente de la piel INFECCION RELACIONADA A CATETER INTRAVASCULAR Servicio donde se instala el catéter Área de preparación de medicamentos Servicio donde se encuentra el paciente Flora intrahospitalaria Normas de higiene hospitalaria Contaminación de soluciones Factores relacionados al manejo Técnica de preparación de medicamentos Factores ambientales Una de las acciones mas frecuentemente realizadas en la atención de los pacientes es la aplicación de una venoclisis, que conlleva la colocación de un catéter intravascular que va desde la más simple punción hasta aquellas de abordaje central donde se dejan catéteres para el paso de infusiones de Nutrición parenteral, la aplicación de quimioterapia en el caso de los puertos subcutáneos y otras más en las que se incluyen la toma de muestras, estas circunstancias, la frecuencia, así como la variabilidad del mismo hacen de primordial importancia contar con un protocolo de cuidado y seguimiento de todos el procedimiento (os) relacionados con los catéteres intravasculares, llegando inclusive a contar con personal que se dedica exclusivamente a ellos, esta circunstancia ocurre por la enorme facilidad de contaminación de los mismos. Al igual que otras líneas de acción esta, se involucra con las que se refieren a la Higiene de las Manos, al Manejo de Medicamentos de Alto Riesgo por señalar consideramos a las más importantes relacionadas. Otro hecho a considerar es la calidad de los materiales que se utilizan que incluye las soluciones adecuadas para la preparación de la piel, los catéteres y los apósitos para cubrirlos juegan un factor muy importante en el desarrollo de complicaciones, al igual que la técnica correcta en su colocación y su manejo posterior. Hablando de los aspectos técnicos, nunca se deberá de menospreciar la aplicación de una línea intravascular por lo que se recomienda que su aplicación sea siempre por personal experimentado o bajo una supervisión estricta que permita disminuir los riesgos en su aplicación, tomando en cuenta todas las medidas recomendadas para estos procedimientos menores con posibilidad de desarrollar grandes complicaciones. Momentos críticos relacionados con la infección de catéter intravascular: • Al momento de su aplicación, preparación, técnica y manejo inmediato • Durante la preparación y aplicación de soluciones o medicamentos • La selección de insumos A continuación se detalla en el cuadro descriptivo los motivos de falla o de riesgo que favorecen la presencia de Infección relacionada a catéter intravascular, aquellos señalados como más frecuentes o de mayor impacto, cabe señalar que estos listados son solo una posibilidad a la que se le pueden agregar o descontar opciones de acuerdo al usuario y sistema de salud, sirva al final como referencia. FACTORES QUE FAVORECEN LA PRESENCIA DE INFECCIONES RELACIONADAS A CATETERES INTRAVASCULARES Trabajador de la Salud Administrativos Paciente Ambientales Desconocimiento de las Normas Oficiales Mexicanas: -NOM-045-SSA2 2005 Para la Vigilancia, Terapia medicamentosa y nutricional: Falta de actitud, indiferencia y/o Prevención y control de las infecciones Area inadecuada para la preparación de Anticoagulantes, antibióticos, NPT, sensibilización de la importancia del nosocomiales medicamentos y/o soluciones (ausencia quimioterapia, esteroides, drogas protocolo de la Central de mezclas) -NOM-022-SSA3-2007, Que instituye las inotrópicas condiciones para la Administración de la Terapia de Infusión en los Estados Unidos Mexicanos. Falta de personal capacitado sobre el correcto Técnica de inserción: manejo de los catéteres: -Habilidad del médico que instala los cvc en Comorbilidades -Personal de nuevo ingreso los diferentes sitios anatómicos de inserción -Rotación de servicio Déficit de capacitación: -De médicos que valoran e instalan los cvc Falta de personal Diagnóstico de base -De enfermeras para valorar e instalar cvp Técnica de heparinización: Falta de protocolo de manejo de Líneas -Inexistente Diaforesis Intravasculares -Incorrecta Inadecuado manejo de catéteres en relación Falta de integración de un equipo de Terapia Edad al protocolo establecido Intravenosa capacitado Manejo inadecuado de oclusiones Deficientes Normas de higiene hospitalaria Catéter Inadecuada selección del: -Tipo y Calibre del cáteter -# de lúmenes -Material del catéter Material improvisado Manejo Inadecuado o Nulo protocolo de manejo de Catéteres: Instalación: -Barreras recomendadas nulas o incompletas (CVC:uso de guantes, bata, guantes esteriles, gorro, cubrebocas y campos estériles) -Uso de antiséptico de bajo espectro o contaminado -Nula o inadecuada valoración del pte para la selección del sitio de inserción -Inadecuada fijación del catéter -Omisión de verificación de ubicación con RX de la punta del catéter central Mantenimiento: -Tecnica de curación no estéril -Uso de materiales no estériles en el sitio de inserción -Inadecuada selección en el tipo de apósito para la protección del sitio de inserción -Inadecuada técnica de heparinización -Contaminación de las vías: inadecuada limpieza de los sitios de inyección, conectores y manejo de equipos (ruptura del circuito cerrado) Inadecuada higiene de manos: -Técnica -Frecuencia -Insumos -Selección del tipo de lavado: con agua y jabón y/o gel base alcohol Técnica inadecuada para la preparación y/o administración de medicamentos y/o Uso de catéteres no estériles soluciones Inadecuada técnica aséptica durante la preparación y admon de los medicamentos y soluciones Servicio donde se encuentra el paciente Reuso de catéteres Tiempo de permanencia del catéter Servicio donde se instala el catéter Inadecuado manejo de oclusiones Focos infecciosos a distancia Contaminación de soluciones y medicamentos Sitio anatomico de inserción Flora microbiana de la piel Flora intrahospitalaria Inadecuada toma de muestras 4. Ulceras por presión (UPP) La prevención de las ulceras de presión se ha tomado como uno de los más claros ejemplos de la calidad en el servicio de enfermería en hospitalización, la complicidad de estos casos, es alta por las condiciones de dependencia de los pacientes hacia sus familiares antes y durante la hospitalización y desde luego al personal de salud cuando esta bajo se cargo, las condicionantes son pues un factor que siempre debemos de tener en cuanta para evitar que se presenten las ulceras de presión. Por otro lado desde el punto de vista del manejo cuando se presentan se trata de un problema crónico, desgastante que requiere de insumos, tiempo de hospitalización prolongado y del personal a su cargo, lo cual se traduce en costos elevados que sin duda son mas cuantiosos que todos los que pudiesen ser utilizados en medidas de prevención. La adecuada capacitación del personal, en la detección de la posibilidad de ulceras de presión y el uso adecuado de cualquiera de las escalas de Valoración de Riesgo en las que se incluye la de Norton, Braden y recientemente Waterlow, las cuales son fundamentales para aplicar todas las medidas de sostén en este tipo de casos. El involucramiento de los familiares en el manejo de estos casos debe de ser considerado y tomado en cuenta, así como la correcta aplicación de las medidas preventivas o de control del daño según sea el caso. La participación medica es también de importancia para en colaboración se apliquen las medidas correctivas en tiempo y forma - sondas, uso de aditamentos y camas especiales, estado nutricional- entre otras. Momentos críticos en la falla en la prevención de las ulceras por presión • En el ingreso la falta de aplicación de las escalas de riesgo para la prevención y aplicación de medidas de control • Con los familiares, la falta de involucramiento en la aplicación de las medidas de prevención • Insumos, uso inadecuado, inoportuno ULCERAS POR PRESION Factores relacionados al Trabajador de la Salud Falta de personal Factores administrativos Falta de capacitación Falta de mantenimiento Servicios sobrecargados Inadecuada movilización del paciente Falta de actitud indiferencia Falta de insumos Desconocimiento y/o falta de aplicación de la escala de valoración de riesgo: Braden Factores relacionados al paciente y familiares Nivel de Mala calidad de insumos sensibilidad Inadecuada difusión, aplicación y supervisión del protocolo Sin control de esfínteres Déficit o inadecuada valoración de riesgo Posición con deslizamiento Deficiencia en la protección de la piel contra líquidos corporales Estado nutricional Nivel de hidratación ULCERAS POR PRESION Humedad local Presencia de roce / fricción Ausencia o inadecuado protocolo de prevención Nivel de conocimiento y comprensión del riesgo de UPP y del protocolo de prevención Inadecuado nivel de movilidad Limitada o nula movilización Humedad ambiental Temperatura ambiental Uso de donas, hules de cama y saleas Factores relacionados al cuidado Factores ambientales A continuación se detalla en el cuadro descriptivo los motivos de falla o de riesgo que favorecen la presencia de Ulceras por Presión, aquellos señalados como más frecuentes o de mayor impacto, cabe señalar que estos listados son solo una posibilidad a la que se le pueden agregar o descontar opciones de acuerdo al usuario y sistema de salud, sirva al final como referencia. FACTORES RELACIONADOS A LA PRESENCIA DE ULCERAS POR PRESION Trabajador de la salud Administrativos Paciente Falta de: -conocimiento /capacitación -comprensión -aplicación del protolocolo Mala calidad de insumos: -Ropa de cama -Pañales -Lubricantes/peliculas protectoras Inadecuado nivel de movilidad: -condición neurológica/ortopédica -peso -estado mental -estado crítico -nivel de sensibilidad Inadecuada movilización del paciente: -Familiares -Personal de la salud Falta de insumos: -Ropa de cama -Colchones de presiones alternas -Lubricantes y películas protectoras -Pañales Estado nutricional: -Malnutrición -Obesidad Falta de mantenimiento: Falta de actitud, indiferencia y/o sensibilización -De los colchones de la importancia del protocolo -De las camas Nivel de Hidratación Ambientales Cuidado Ausencia de protocolo de prevención de UPP En relación al estado gral del paciente: - Hidratación y nutrición adecuada - Movilidad adecuada a las limitaciones del padecimiento con cambios de posicion cada 2 horas - Mantener al paciente normotérmico En relación al cuidado local: - Mantener la piel limpia y seca: Uso de agua tibia, jabón neutro y movimientos suaves sin fricción para la limpieza de la piel - Evitar el roce, la fricción y el deslizamiento - Uso de películas protectoras no irritantes para mantener la piel aislada y protegida de los líquidos corporales - Protección de salientes óseas: considerar el cambio con base en la posición acostada o sentada del paciente - Supervisar frecuentemente al paciente para realizar el cambio de pañal cuando sea necesario Humedad ambiental Temperatura ambiental: Inadecuado uso de: -alta.- que condiciona sudoración -hules en las camas -baja.- que condiciona falta de -saleas movimiento -donas, etc Inadecuada posición que genera: -Fricción/roce -Deslizamiento Falta de personal Inadecuada difusión, aplicación y supervisión Sin Control de esfínteres del Protocolo de prevención y manejo de UPP Deficiencia de humectación en piel Servicios sobrecargados Desconocimiento y/o falta de aplicación de la Nivel de conocimiento y compresión del Escala de Valoración de riesgo: Braden riesgo de UPP por el paciente y familiar Limitada o nula movilización Presencia de Humedad local 5. Lesiones con punzocortantes Diagrama de causa efecto de los factores relacionados a la presencia de Lesiones con punzocortantes Factores relacionados al TS Capacitación inadecuada o nula Factores administrativos Falta de capacitación y difusión del protocolo de manejo correcto de RPBI Falta de actitud indiferencia Frecuencia de cambio de los contenedores Manejo inadecuado de contenedores Sobrecarga de contenedores Manejo incorrecto de RPBI Incorrecto manejo de RPBI respecto a la NOM 087 LESIONES CON PUNZOCORTANTES Inadecuada ruta de evacuación y área de almacenamiento de Residuos RPBI Falta de insumos Mala calidad de los insumos Inadecuada ubicación de los contenedores dentro del servicio donde se generan Factores relacionados a la infraestructura Factores ambientales Las lesiones de punzocortantes, son un problema las mas de las veces interno de los servicios de salud, y esta relacionado directamente con el trabajador y de ellos fundamentalmente por el generador de estos desechos que en la cadena van a lesionar al operador las mas de las veces. La otra circunstancia es el mal uso de los punzocortantes por el usuario primario llamees, medico, enfermera, laboratorista, entre otros. El factor más importante repetimos es el factor humano que por indiferencia, omisión y o desconocimientos de los protocolos en el uso de materiales punzocortantes le conducen a realizar un uso inadecuado de estos llegando a lesionarse. utensilios La difusión y la supervisión permanente en el uso de los punzocortantes parece ser la vía para evitar este tipo de lesiones, la creación de una cultura de prevención que está solo en las manos del trabajador de la salud desde la administración que provee los insumos adecuados hasta el encargado de la destrucción o destino final de los mismos. Momentos cítricos relacionados con las lesiones por punzocortantes • Uso de agujas –encapuchamiento- • Desecho del material punzocortantes -dejados fuera de lugar por el usuario primario – fuera de los contendores • Uso inadecuado de los contenedores A continuación se detalla en el cuadro descriptivo los motivos de falla o de riesgo que favorecen la presencia de lesiones con punzocortantes, aquellos señalados como más frecuentes o de mayor impacto, cabe señalar que estos listados son solo una posibilidad a la que se le pueden agregar o descontar opciones de acuerdo al usuario y sistema de salud, sirva al final como referencia. FACTORES RELACIONADOS A LAS LESIONES CON PUNZOCORTANTES EN LOS TRABAJADORES DE LA SALUD Trabajador de la salud Carencia / Inadecuada capacitación sobre el protocolo de prevención (seguridad del trabajador de la salud) - No reencapuchado o encapuchado con técnica de una sola mano: colocando el capuchon sobre una superficie firme -Disposición adecuada de los Residuos punzocortantes: hoja de bisturí, agujas de sutura, agujas hipodermicas, lancetas, tubos de ensaye, Administrativos Infraestructura Incorrecto manejo de RPBI conforme a la NOM-087ECOL-SSA1-2002, Protección ambiental - Salud ambiental - Residuos peligrosos biológicoinfecciosos- Clasificación y Falta de Insumos: especificaciones de manejo. Equipo de protección personal (EPP) a) Identificación de los residuos. Contenedores para punzocortantes b) Envasado de los residuos generados. c) Almacenamiento temporal. d) Recolección y transporte externo. e) Tratamiento. f) Disposición final. Falta de insumos: Falta de actitud, indiferencia y/o sensibilización de la -Equipo de protección personal (EPP) importancia del protocolo -Contenedores para punzocortantes Mala calidad de los insumos Inadecuado manejo de contenedores para punzocortantes: -Ensamblados correctamente -Llenados, sellados y sustituidos al ≤ 80% de su capacidad Sobrecarga contenedores Mala calidad de los insumos Ambientales - Inadecuada ubicación de los contenedores dentro - del servicio donde se generan los residuos punzocortantes Falta de cumplimiento de las especificaciones establecidas en la NOM-087 en relación a: -Traslado a través de la ruta de evacuación de los RPBI -Área de almacenamiento de RPBI Inadecuada ruta y área de almacenamiento de los RPBI 6. Inadecuado Manejo de Medicamentos de alto riesgo Diagrama de causa efecto de los factores relacionados al Inadecuado Manejo de Medicamentos de alto riesgo. MANEJO INADECUADO DE MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO Factores relacionados al Trabajador de la Salud Factores administrativos Prescripción verbal Ilegibilidad Uso de abreviaturas Falta de sistematización en la prescripción Falta / falla de aplicación Error en el surtido de los 5 correctos Falta / falla de sistematización de la prescripción Indiferencia falta de actitud Error en prescripción, lectura, administración y programación de las bombas Falta de conocimiento de la interacción entre medicamentos Patologías severas y terapéuticas complejas Procesos engorrosos Falta de documentos de eventos adversos Similitud de nombres comerciales Y farmacológicos Falta de capacitación Protocolo de administración de medicamentos de alto Riesgo Sistemas de infusión continua MANEJO INADECUADO DE MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO Terapéuticas de duración prolongada Exceso de demanda de atención contingencias Edad Factores relacionados al paciente Error en la preparación Temperatura Factores ambientales Partiendo del hecho de que todos los medicamentos son de alto riesgo si son aplicados en forma incorrecta al paciente incorrecto las medidas de prevención que se han denominado de los cinco correctos los cuales aplican siempre y en todo lugar que estemos ante la posibilidad de efectuar alguna acción terapéutica al paciente. Como en otras de la líneas de acción en esta existe un claro involucramiento con lo referente a la comunicación adecuada entre los trabajadores de la salud, en lo que se refiere a las ordenes medicas, ya sean verbales – que en los mas de los casos se ven restringidas- y las que se escriben, con letra ilegible, o poco clara, la confusión de términos por los nombres parecidos de los medicamentos así como otras variables deben de tenerse en cuenta. Dentro de todo esto existen algunos de estos medicamentos que precisamente por su acción condicionan una posibilidad más alta de riesgo al paciente por la posibilidad de lesión endotelial, -efecto local- o sistémicos como lo es el uso de soluciones hipertónicas de glucosa, nutrición parenteral, o agentes quelantes usados en quimioterapia. Momentos críticos en la administración inadecuada de medicamentos de alto riesgo • Carencia del protocolo y difusión de los medicamentos de alto riesgo • Mala identificación del producto de alto riesgo • Mala capacitación de quien administra el medicamento A continuación se detalla en el cuadro descriptivo los motivos de falla o de riesgo que favorecen la presencia de la administración inadecuada de medicamentos de alto riesgo en pacientes hospitalizados, aquellos señalados como más frecuentes o de mayor impacto, cabe señalar que estos listados son solo una posibilidad a la que se le pueden agregar o descontar opciones de acuerdo al usuario y sistema de salud, sirva al final como referencia. FACTORES RELACIONADOS ADMON INADECUADA DE MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO EN PACIENTES HOSPITALIZADOS Trabajador de la salud Administrativos Paciente Aplicación inadecuada del protocolo: -Inadecuada identificación de manejo de medicamentos de alto riesgo Protocolo de Admon de medicamentos de alto -Escrito en forma ilegible riesgo: -Error en la lectura -Falta del mismo -Error en la programación de las bombas de infusión -Mal definido conforme a la NOM-168 De Edad: extremos de la vida (niños y ancianos) -Falta de aplicación de los 5 correctos: Expediente clínico paciente correcto -Carente de actualización ante la incorporación de medicamento correcto nuevas técnicas y/o medicamentos vía correcta dosis correcta horario correcto Falta de capacitación: -En relación al protocolo Error en la preescripción: desconocimiento de la -En relación al conocimiento de las particularidades Terapéuticas de duración prolongada farmacodinamia de los medicamentos de admon de cada medicamento -En relación a la interración de los medicamentos Error en la administración: Sistemas de infusión continua (bombas): - No considerar las particularidades de -Falta de insumos específicos para su uso Patologías severas y terapéuticas complejas administración para cada medicamento -Falta de mantenimiento de los mismos Falta de actitud, indiferencia y/o sensibilización de la Procesos engorrosos importancia del protocolo Falta de documentos de eventos adversos: Falta de sistematización en la preescripción de los -Identificación y Frecuencia medicamentos de alto riesgo -Medidas de control Inadecuada vigilancia del efecto de la preescripción Aceptación de prescripción verbal Falta de conocimiento de la interacción entre Uso de abreviaturas medicamentos y dietéticas Preescripción verbal Falta de medicamentos Falla en la distribución a los servicios de medicamentos de alto riesgo Error en el surtido Falta de sistematización en la preescripción de los medicamentos de alto riesgo Atención médica de urgencia Similitud de nombres comerciales y farmacológicos Ambientales Temperatura del lugar Error en la preparación Exceso de demanda de atención, contingencias 7. Comunicación inefectiva COMUNICACIÓN INEFECTIVA Factores relacionados al Trabajador de la Salud Sobrecarga De trabajo Factores administrativos Plantilla insuficiente Lenguaje poco comprensible Estrés cansancio Inadecuado entrega del Pte durante el cambio de turno Procesos engorrosos Uso de abreviaturas COMUNICACIÓN INEFECTIVA Capacidad de expresión Barreras de comunicación Inadecuado índice Enfermera/pte Indiferencia falta de actitud Nivel de conciencia Exceso de demanda de atención contingencias Emisiones ruidosas Idioma Factores relacionados al paciente Factores ambientales Los problemas a que se refiere la comunicación inefectiva están directamente relacionados en este caso con las ordenes medicas que se proporcionan en forma verbal o telefónica a la enfermara y bien a la obtención de resultados de laboratorio que se obtienen por vía telefónica sin tener el comprobante escrito, la limitación de esta línea de acción a estos aspectos obedece principalmente a que se ha observado que es aquí, principalmente, donde se comenten una buena parte de los problemas relacionados con las ordenes médicas y la interpretación de exámenes de laboratorio que a su vez condicionan ordenes equivocas o erróneas. Esta línea de acción está muy relacionada con aquella que se refiere a la identificación correcta del paciente La situación ideal de no sobrecarga de trabajo, de contar con atención del que emite la ordene como de aquel que la recibe parece una circunstancia poco común por lo que la recomendación de mayor peso esta en lo que se ha denominado mecanismo de reforzamiento verbal que ya se describe dentro de las líneas de mejora. Adicionalmente el advenimiento del expediente electrónico parece ser otra vía que puede ayudar a disminuir las desviaciones. Hay que hacer notar que el protocolo o el ordenamiento que existe en la institución sobre la posibilidad de dar órdenes por vía telefónica debe ser de responsabilidad compartida tanto por el médico como por el personal para-médicos sea el nivel que este sea, por lo que se debe ampliar el horizonte de difusión de este tipo de documentos y o recursos. Momentos críticos relacionados con la comunicación inefectiva • Recepción de ordenes telefónicas en turnos nocturnos • Emisión recepción de ordenes en servicios con sobrecarga –urgencias- • Uso de leguaje poco claro o impreciso A continuación se presenta un listado de los factores relacionados con la comunicación inefectiva, donde hacemos la misma recomendación que en otros eventos adversos se trata de una lista que es sin duda perfectible pero que permite analizar los hechos más frecuentes. FACTORES RELACIONADOS A LA COMUNICACIÓN INEFECTIVA Trabajador de la salud Administrativos Paciente Sobrecarga de trabajo Inadecuado ïndice enf /pte Falta de actitud, indiferencia y/o sensibilización de la importancia Plantilla insuficiente del protocolo Uso de términos técnicos inadecuados o de poca Inadecuada entrega del paciente comprensión con sus durante el cambio de turno intercomunicadores Estrés y cansancio Uso de abreviaturas Procesos engorrosos Barreras de comunicación: -Nivel de conciencia -Capacidad de expresión -Idioma Ambientales Exceso de demanda de la atención, Contingencias Emisiones ruidosas 8. Enfermedad tromboembólica PREVENCION DE ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA Factores relacionados al Trabajador de la Salud Error en la lectura Factores administrativos Ausencia de protocolos de estandarización de la evaluación del riesgo y profilaxis del TEV. Indiferencia falta de actitud Falta de capacidad para establecer sospecha clínica Ausencia o déficit en la aplicación del protocolo de prevención Falta de insumos o mal manejo de ellos Cirugía > ´45’ Accesos vasculares para aplicación de quimioterapia Inmovilización prolongada del paciente en Hospitalización más de 4 días Factores relacionados Al manejo Falta de supervisión y retroalimentación de los protocolos ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA Lesión por traumatismos Mayor 40 años Enfermedades concomitantes Antecedentes: - Parto y puerperio -Anticonceptivos y terapia estrogénica. - Obesidad - Cirugía ortopédica, abdominal y neurológica Factores relacionados al paciente La enfermedad tromboembólica venosa es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad hospitalaria en el mundo, siendo 100 % prevenible. Aunque se desconocen los datos exactos en nuestro país, lograr uniformidad de criterios entre las especialidades involucradas en su profilaxis y tratamiento permitirá tener un panorama más claro de esta entidad y contribuirá a un abordaje más racional e interdisciplinario, logrando mejorar la seguridad de atención a los pacientes y elevar el nivel de conocimiento de esta entidad. Lo anterior es una justificación suficiente para realizar un esfuerzo dirigido de manejo para la profilaxis en el paciente hospitalizado con riesgo de enfermedad tromboembólica venosa. Aplicando criterios de uniformidad para que apoyados en evidencias científicas se puedan aplicar las recomendaciones que serán de gran utilidad para la atención del paciente en el ámbito hospitalario mexicano. Quizás la principal desviación de este protocolo es precisamente su desconocimiento y falta de usos por lo que lo más importante es la difusión de las guías de detección de riesgo, de las cuales se pueden usar las instrumentadas por el grupo de cirujanos cardiovasculares publicadas en Chest en el 2004, y 2008, con mínimos cambios con cualquiera de las listas de cotejo como la de Caprini, o Caprini modificada por el grupo de la Asociación Mexicana de Cirugía General, donde se detalla las medidas aplicables en cada caso de riesgo. Otro aspecto es lo relativo a la disponibilidad de medicamentos y/ o equipos para la prevención lo cual cae dentro del terreno administrativo, donde debemos de tener la fuerza para conseguir la disponibilidad de ellos ante un problema , repetimos 100 % prevenible y que origina gastos catastróficos cuando no se hace. Momentos críticos en la falta de prevención de la enfermedad tromboembólica • Falta de aplicación de la tabla de riesgo al ingreso del paciente • Falta de insumos para la prevención de la enfermedad tromboembólica • Falta de continuidad al alta del protocolo de prevención A continuación se presenta un listado de las principales fallas en la falta de prevención de la enfermedad tromboembólica que al igual que en las líneas de acción anteriores son perfectibles pero que a manera de referencia permiten una rápida ubicación para el análisis de este problema tan grave y a la vez sencillo de prevenir. Trabajador de la salud FACTORES QUE FAVORECEN LA PRESENCIA DE ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA Administrativos Paciente Manejo Enfemedades concomitantes: Falta de un comité de calidad que establezca dentro de - Diebetes mellitus tipo II, Hiperlipidemias sus prioridades de trabajo la prevencion de la - Trastornos hematologicos, Hipercoagulabiulidad enfermedad tromboembolica, este comité se suguiere Ausencia de infraestructura políticas, prácticas o primaria y pacientes con antecedentes de Enf debe de estar compuesto por personal de: Enfermeria, Cirugia con duracion mayor de 45 programas educativos institucionales relacionados con la Tromboembolica Farmacia y Terapéutica, lideres de opinion en minutos bajo anestesia general o prevencion y tratamiento de la enfermedad - Infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva Ortopedia, Quirofano, Anestesia, Terapia Intensiva, regional tromboembolica e insuficiencia venosa crónica. medicina interna por destacar los mas cercanos a -Cancer neoplasias con compresion del sistema venoso pacientes de riesgo, cuidados postoperatorios, profundo y liberacion de sustancias procoagulantes residentes de diversas especialidades - Accidentes cerebrovasculares Lesión por traumatismo, sobre todo fractura de Falta de capacidad para establecer sospecha clínica a Accesos vasculares para aplicación partir de un cuadro compatible, ante la presencia de Falta de identificacion de los Objetivos específicos de miembros inferiores y huesos largos. Cirugia ortopedica: Cadera, artroplastias uso de de quimioterapia factores de riesgo conocidos y las pruebas este programa de prevencion sistemas de isquemia, tratamiento de Fracturas complementarias básicas Antecedentes: Tipo de medida de prevencion, - Parto y puerperio Falta de actitud, indiferencia y/o sensibilización de la Ausencia de protocolos de estandarización de la oportunidad en su aplicación u - Anticonceptivos y terapia estrogénica. importancia del protocolo de prevención evaluación del riesgo y profilaxis del TEV. suspensión -duración de su aplicación - Obesidad - Cirugía ortopédica, abdominal y neurológica Inmovilización prolongada del Ausencia o déficit en la aplicación del protocolo de Falta o Respaldo institucional parcial al programa de paciente en hospitalización más de 4 Edad: Mayor 40 años prevención prevencion de enfermedad tromboembolica días Falta de integracion de un equipo multidisciplinario o Falta de insumos o mal manejo de ellos comité ejecutivo Ausencia de un sistema de recolección de datos y seguimiento del rendimiento confiables Falta de un marco de trabajo probado de Mejora de Calidad (MC) Falta de supervisión y retroalimentación de los protocolos de prevencion de enf tromboembolica Falta o carencia de equipos o insumos: medicamentos, bombas de compresion de extremidades inferiores, medias de compresion neumatica regulada regulada Dificultades en la disposicion de los equipos para la prevencion y diagnostico precoz de la enfermedad tromboembolica 9. Caída de pacientes CAIDA DE PACIENTES Factores relacionados al Trabajador de la Salud Sobrecarga de trabajo Falta de actitud indiferencia Factores administrativos Factores relacionados al paciente Déficit de Falta de capacitación información Falta de impresa conocimiento de Falta de la interacción entre comunicación/ medicamentos Nulo / Inadecuado Educación al Protocolo de paciente y prevención familiares sobre el Falta de protocolo conocimiento de prevención Recurso humano del edo. del insuficiente paciente y del Condición general protocolo de del paciente prevención Limitada o nula movilización Barreras de comunicación Inadecuada técnica de movilización CAIDA DE PACIENTES Déficit de agarraderas Camillas en mal estado Exceso de demanda de atención, contingencias Pisos resbalosos Factores relacionados a la infraestructura Factores ambientales Las caídas de pacientes han sido identificadas dentro de los eventos adversos más frecuentes en los hospitales. Sin embargo, los estudios formales se localizan a partir de la década del los 80. La literatura disponible las coloca dentro de las 10 principales causas de eventos adversos o centinela. Queremos en esta oportunidad poner en claro algunos datos estadísticos que permitan hacer énfasis en la gravedad del problema no solo por su magnitud sino por su frecuencia. En el Reino Unido se presentan entre 3 y 13, por 1000 días cama y representan el 60% del todos los eventos reportados. El 30% de las caídas ocasionan algún tipo de daño físico y entre el 3 y el 5% ocasionan fracturas. En EUA las caídas de pacientes representan el 5.6% del total de eventos centinela. En cuanto a las causas por la que se caen los pacientes, en orden de importancia están: errores en la comunicación, la no evaluación del riesgo, fallas en el entrenamiento del personal, poca seguridad ambiental y mala planificación del cuidado (JCHAO, estadística 1995, 2007). En el reporte “VENCER” del IMSS realizado en la delegación de Veracruz, en el año 2004 ubica este problema en el primer lugar dentro de los EA, que ahí se señalan. Esta por demás señalar que la necesidad imperiosa de un protocolo de trabajo multidisciplinario e interdisciplinario es una prioridad, es quizás en este tipo de EA sonde la participación y el trabajo en equipo tienen un papel fundamental incluyendo la activa participación de la familia en las practicas preventivas. Momentos críticos en la falla de prevención de caídas de pacientes • Ingreso, falta de identificación de factores de riesgo • Omisión en el compartir responsabilidades con personal y familiares a cargo del paciente • Falta de mobiliario adecuado para casos extremos –sobrecarga de trabajo: urgencias.- A continuación se agrega la tabla de factores relacionados con las caídas de pacientes que se pueden ampliar en la medida de las necesidades de cada uno de los usuarios. FACTORES RELACIONADOS A LAS CAIDAS DE LOS PACIENTES Trabajador de la Salud Administrativos Paciente Falta de comunicación/educación al paciente y familiares sobre la importancia del protocolo de prevención de caídas: -Orientación a paciente y familiar sobre medidas Condición general del paciente: - Problemas de equilibrio preventivas - Problemas de visión -Mantener elevados los barandales -Deambulación asistida.- precauciones con el uso - Ayuno prolongado Falta de conocimiento del estado del - Postoperaratorio (dentro de las primeras 24 hrs) del tripié paciente y del protocolo de prevención - Pacientes con hipotensión ortostática -Precaución con el manejo de banco de altura por parte del personal de camillería - Ingestion de: -Asistir al paciente durante el baño de regadera - Sustancias tóxicas -Sujeción gentil en presencia de alteraciones - Medicamentos: psicotrópicos, laxantes, neurológicas por enfermedad o por efecto de antihipertensivos, diuréticos medicamentos -Verificar la necesidad de la participación de varias personas para la movilidad del paciente en la cama, silla de ruedas, etc Barreras de comunicación: Falta de actitud, indiferencia y/o Nulo / Inadecuado protocolo de prevención de -Nivel de conciencia sensibilización de la importancia del -Capacidad de expresión caídas protocolo -Idioma Sobrecarga de trabajo Falta de información impresa Falta de conocimiento de la interacción Recurso humano insuficiente entre medicamentos y dietéticas Déficit de capacitación sobre el protocolo Servicios sobrecargados Falta de capacidad de movilización independiente Inadecuada técnica para la movilidad del paciente por: -condición neurológica/ortopédica -peso -estado mental: agitados, deprimidos, confusión -estado crítico Nivel de conocimiento y compresión del riesgo de caídas por el paciente y familiar Edad: menores de 6 y mayores de 70 años Ambientales Infraestructura Exceso de demanda de la Camillas/camas en mal estado: atención, -Sin barandales o en mal estado Contingencias Pisos / escaleras resbalosos Déficit de agarraderas