Derrame pericárdico crónico

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ACTUALIZACIÓN
Derrame pericárdico
crónico
T. Mombiela Remírez de Ganuza, A. González Mansilla,
B. López Melgar, J. Palacios Martínez
y C. Sáenz de la Calzada
Servicio de Cardiología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España.
Introducción
El saco pericárdico que rodea al corazón está constituido por
dos láminas, una visceral o serosa, constituida por células
mesoteliales y que se adhiere a la superficie externa del corazón, y una parietal o fibrosa, que incluye las porciones de la
lámina serosa reflejadas y unidas a ella. Entre ambas láminas
se forma la cavidad pericárdica, que es un espacio más bien
virtual donde en la mayoría de las ocasiones el líquido pericárdico es indetectable (entre 15 y 50 ml), salvo en los fondos
de saco, los senos pericárdicos y los surcos auriculoventriculares. Este líquido pericárdico, que emerge de la capa visceral,
es el resultado de un ultrafiltrado del plasma, y se drena por
el sistema linfático derecho al espacio pleural derecho y a
través del pericardio parietal al conducto torácico1. El derrame pericárdico es la existencia de un contenido excesivo de
líquido en la cavidad pericárdica como resultado de una alteración de la producción y/o del drenaje del líquido, ya sea por
exudación inflamatoria, sangrado, retención sistémica de líquidos, presencia de gas, de pus o cualquier combinación de
los anteriores. Por consenso, se define el derrame pericárdico
crónico como aquel que persiste durante más de 3 meses.
PUNTOS CLAVE
Concepto. El derrame pericárdico es la existencia
de un contenido excesivo de líquido en la cavidad pericárdica • Por consenso, se define el
derrame pericárdico crónico como aquel que persiste durante más de 3 meses.
Presentación clínica • La mayoría de los
pacientes con derrame pericárdico crónico se
encuentra asintomático en el momento del
diagnóstico, que se sospecha la mayor parte de
las veces ante el hallazgo de cardiomegalia en
una radiografía de tórax.
Evaluación diagnóstica • El ecocardiograma 2D es la técnica de elección para el diagnóstico
definitivo • El diagnóstico etiológico debe
intentar establecerse siempre • Una adecuada
historia clínica y una exploración física orientada
exhaustiva pueden ser las herramientas diagnósticas
más rentables • El rendimiento diagnóstico
etiológico de la pericardiocentesis en ausencia
de taponamiento cardiaco clínico es muy bajo
(alrededor de un 5%).
Manejo. El manejo de los pacientes con derrame
pericárdico crónico y la decisión sobre el
momento de tratamiento o intervención depende
de la etiología subyacente y de la situación
hemodinámica del paciente • Existen dos
situaciones clínicas en las que la evacuación del
líquido está claramente indicada: en el síndrome
clínico de taponamiento y ante la sospecha de
una pericarditis purulenta • En el resto de los
casos, la situación debe ser individualizada y no
existe consenso respecto a la realización de
drenaje.
Fisiopatología del derrame pericárdico
La relación volumen-presión normal en un pericardio sano
se caracteriza por una respuesta inicial de la presión ante un
aumento de volumen entre 150 y 200 ml, con incremento
lento y suave que comienza una vez replecionado el pequeño
volumen de reserva pericárdico al llenarse los senos y recesos
pericárdicos. A continuación se alcanza un punto en el que
la pendiente de la curva comienza a ascender de una forma
más abrupta, lo que indica que ante aumentos pequeños de
líquido pericárdico se producen incrementos importantes
de la presión intrapericárdica. Esta curva de presión-volumen ha sido demostrada en modelos de pericardio sano canino y refleja la escasa capacidad de distensibilidad del pericardio ante aumentos de volumen intrapericárdico2. No
obstante, se ha visto que si ese aumento de volumen se produce de forma progresiva en periodos de tiempo de semanas
o meses, el pericardio parietal se hace cada vez más distensible, de forma que la curva se desplaza hacia la derecha, haciendo que los mismos aumentos de volumen que de forma
aguda producen incrementos bruscos de la presión intrapericárdica den lugar a elevaciones de la presión mucho menores3,4. En estas situaciones el pericardio puede llegar a albergar 2 l de líquido con una mínima elevación de la presión
intrapericárdica. Por lo tanto, el volumen de líquido, la velocidad a la que se instaura y la capacidad de distensibilidad del
pericardio van a ser los factores determinantes del impacto
clínico y hemodinámico del derrame pericárdico (fig. 1).
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Derrame pericárdico crónico
TABLA 1
Causas de derrame pericárdico crónico
Insuficiencia cardiaca congestiva
30
Cardiopatía sin insuficiencia cardiaca congestiva (cardiopatía reumática crónica,
miocardiopatía hipertrófica obstructiva y no obstructiva, cor pulmonale)
Presión (mmHg)
Hipoalbuminemia
Conectivopatías (lupus eritematoso, artritis reumatoide, esclerodermia)
20
Neoplasias
Benignas: mixoma atrial, fibroma
Malignas
10
Primaria (mesotelioma)
Secundaria (especialmente tumores de pulmón y mama)
0
Infecciones crónicas (tuberculosis, hongos, parásitos)
0
200
400
Volumen (ml)
600
800
Normal
Sobrecarga de volumen crónica
Mixedema hipotiroideo
Postradioterapia
Traumatismo
Pericarditis por colesterol
Insuficiencia renal crónica
Fig. 1. Curvas de presión-volumen en situación de instauración lenta (sobrecarga) y respuesta normal de pericardio no acondicionado (normal). Tomada
de Freeman y LeWinter3.
Quilopericardio
Linfopericardio (linfangioma pericárdico)
Fármacos (procainamida, hidralacina, minoxidil, adriamicina, ciclofosfamida)
Coagulopatías
Idiopático
Síndrome pospericardiectomía
Etiología
Síndrome postinfarto agudo de miocardio
Las causas de derrame pericárdico (tanto agudo como crónico)
son bien conocidas. Las etiologías más frecuentes se encuentran
recogidas en la tabla 1. En una serie publicada recientemente de
54 pacientes con derrame pericárdico crónico, que fueron sometidos a un protocolo de diagnóstico exhaustivo, obtuvieron
28 (52%) derrames idiopáticos y 26 (48%) derrames con diagnóstico etiológico, de los cuales 10 (18%) resultaron neoplásicos, 6 (11%) hipotirodeos, 4 (7%) secundarios a tuberculosis, 3
(3%) a insuficiencia renal y 3 (3%) a conectivopatías5.
Presentación clínica
La mayoría de los pacientes con derrame pericárdico crónico
se encuentran asintomáticos en el momento del diagnóstico,
que se realiza en muchos casos por la sospecha ante el hallazgo de cardiomegalia en una radiografía de tórax, tanto aislada
como en pacientes con enfermedades predisponentes (como
las conectivopatías, tumores, tuberculosis, etc.). Cuando existen síntomas en pacientes con derrame pericárdico crónico,
estos pueden ser el resultado del aumento excesivo de la presión intrapericárdica o de la compresión de estructuras adyacentes, como el esófago, el pulmón o la tráquea. Los síntomas más frecuentemente descritos son la anorexia (90%), la
disnea, principalmente de esfuerzo (78%), la tos (47%) y el
dolor torácico de características mal definidas (27%). Otros
síntomas menos frecuentes serían la disfagia o el hipo por
compresión esofágica y de los nervios vago y frénicos, la afonía secundaria a compresión traqueal y nervio laríngeo recurrente, o la tos por compresión bronquial. En los casos en los
que se produzca un incremento significativo de la presión
intrapericárdica surgirán síntomas y signos físicos característicos del paciente con taponamiento cardiaco (ver la actualización “Taponamiento cardiaco”).
Radiografía de tórax
Suele sugerir la existencia de derrame pericárdico en la radiografía de tórax posteroanterior la presencia de una silueta
ensanchada de apariencia globular, con forma de “garrafa”,
hallazgo que resulta sensible pero poco específico. En general, la forma de la silueta cardiaca en la fluoroscopia estática
no permite diferenciar definitivamente entre derrame pericárdico y una auténtica cardiomegalia. La visualización de
una línea de grasa pericárdica en la proyección lateral es un
hallazgo raro pero altamente específico (92%). La ausencia
de congestión pulmonar o redistribución vascular pulmonar en presencia de cardiomegalia orienta al diagnóstico de
derrame pericárdico. De cualquier forma es importante tener en cuenta que una radiografía normal no excluye la existencia de un derrame pericárdico significativo.
Electrocardiograma
Debe hacerse de rutina ante cualquier paciente con sospecha
de enfermedad cardiológica. En el caso del derrame pericárdico sintomático el electrocardiograma (ECG) resulta anormal hasta en un 90% de los casos, si bien dichas alteraciones
son inespecíficas en la mayoría de los pacientes. Los bajos
voltajes generalizados y las alteraciones inespecíficas del segmento ST-T resultan las alteraciones más frecuentes (alrededor del 60%) en los casos de derrames importantes, mientras
que la alternancia eléctrica, mucho más específica, es rara, y
sólo se aprecia en situación de taponamiento cardiaco, así
como en insuficiencia cardiaca congestiva grave o neumotórax a tensión. En los casos de derrames pequeños asintomáticos el ECG suele ser normal.
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (Ix)
Confirmación diagnóstica
Ecocardiograma 2-D
Es la técnica de elección para el diagnóstico definitivo del
derrame pericárdico crónico, que muestra la existencia de un
espacio anecogénico entre las dos láminas pericárdicas. Además de la determinación de la existencia o no de derrame pericárdico, su localización y su tamaño, el ecocardiograma 2-D
es una herramienta útil para ayudar a valorar las implicaciones
hemodinámicas del derrame6 y para guiar el tratamiento7.
Tomografía computarizada y resonancia
magnética
Deben ser usadas cuando los hallazgos ecocardiográficos no
sean concluyentes o sean difíciles de interpretar, así como
cuando se sospeche la existencia de derrames loculados o hemorrágicos o la existencia de engrosamiento pericárdico importante. Asimismo, estas técnicas son útiles para una mejor
caracterización del líquido y las masas pericárdicas8.
Diagnóstico etiológico
Debe intentar establecerse ante el hallazgo de todo derrame
pericárdico significativo, esto es, mayor de 10 mm. Para ello
debe realizarse inicialmente una detallada historia clínica
que pueda orientar la etiología del derrame y la solicitud de
nuevas pruebas complementarias, así como una cuidadosa
exploración física. En caso de que se sospeche una etiología
concreta se solicitarán inicialmente las pruebas complementarias que permitan confirmar o descartar dicho diagnóstico.
En caso de que estas resulten negativas, o de que no se consiga un diagnóstico de sospecha inicial, se recomienda hacer
un análisis completo que incluya:
Laboratorio
Hemograma completo, glucemia, eritrosedimentación, hepatograma, función renal, hormonas tiroideas, coagulograma,
proteinuria de Bence Jones, proteinograma electroforético y
colagenograma incluyendo factor antinúcleo, anti-ADN, células LE, látex para factor reumatoideo, Rose Reagan y Anca C.
Reacción de Mantoux
indicará la realización de estudios
radiológicos orientados a la detección de posibles tumores.
Otras posibles determinaciones son las siguientes:
TABLA 2
Análisis de líquido
pericárdico
Hematocrito y recuento celular
Tinciones (Ziehl-Neelsen, Gram)
Cultivos bacterianos y virales
Inmunocitoquímica
Análisis del líquido
pericárdico
Estudio citológico
Bioquímica: glucosa, proteínas,
LDH, colesterol
Gasometría: pH
Otros: antígeno
El rendimiento diagnóstico etiocarcinoembrionario, factor
reumatoide, complemento,
lógico de la pericardiocentesis en
ANA, ADA, amilasa
ausencia de taponamiento cardiaADA: adenosina deaminasa; ANA:
co clínico es muy bajo (alrededor
anticuerpos antinucleares; LDH:
lactato deshidrogenasa.
de un 5%), por lo que no está justificado realizarla con este fin, excepto si existe una sospecha de pericarditis purulenta9. No
obstante, debe realizarse siempre análisis del líquido pericárdico cuando se lleve a cabo alguna técnica evacuadora. La
evaluación diagnóstica debe comenzar por definir el líquido
como exudado o trasudado. Se identifica un exudado por la
obtención de una o más de las 4 siguientes determinaciones
bioquímicas: proteínas totales del fluido > 3 g/dl; cociente
proteínas del líquido/proteínas séricas > 0,5; lactato deshidrogenasa (LDH) líquida/LDH plasma > 0,6 o LDH en líquido > 300 U/dl. Otras dos pruebas que deben ser solicitadas de rutina por su alta especificidad y por la importancia a
la hora de establecer el diagnóstico de patologías específicas
son el cultivo bacteriológico y la citología.
La determinación de otras pruebas de forma sistemática
bien no ha demostrado tener poder de discriminación, bien
ha aportado resultados paralelos a los de otras pruebas. Por
lo tanto deben ser solicitadas únicamente cuando exista una
alta sospecha clínica o cuando se requiera la confirmación de
un diagnóstico que se haya realizado clínicamente. Estas
pruebas pueden incluir: determinación de proteína C reactiva y adenosina deaminasa (ADA) para la tuberculosis, inmunofijación y niveles de complemento para la artritis reumatoide, o determinación de anticuerpos antinucleares (ANA)
para el lupus eritematoso sistémico10 (tabla 2).
Biopsia
Al igual que ocurre con la pericardiocentesis, el rendimiento
en cuanto al diagnóstico etiológico de la biopsia pericárdica
es muy bajo (alrededor de un 5%) cuando se practica sólo
con finalidad diagnóstica (en enfermos sin taponamiento),
mientras que es más alto (alrededor del 35%) en enfermos
con taponamiento9.
Electrocardiograma
Radiografía de tórax
Despistaje tumoral
Cuando los exámenes previos no sugieran una etiología y
cuando el cuadro clínico haga sospechar una neoplasia, se
Tratamiento
El manejo de los pacientes con derrame pericárdico crónico y
la decisión sobre el momento de tratamiento o intervención
depende de la etiología subyacente y de la situación hemodinámica del paciente (fig. 2). Existen dos situaciones clínicas en las
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Derrame pericárdico crónico
Derrame pericárdico crónico
Taponamiento y/o síntomas
Sí
No
Pericardiocentesis
Estudio etiológico
Recurrencia
No tumoral
Ventana
+
–
Tratamiento etiológico
Seguimiento
Tumoral
Pericardiectomía
con balón
Escleroterapia
Síntomas y/o taponamiento
Radioterapia
externa
Recurrencia
Pericardiectomía
Fig. 2. Algoritmo de manejo del derrame pericárdico crónico.
que la evacuación del líquido pericárdico está claramente indicada:
en el síndrome clínico de taponamiento cardiaco y ante la sospecha de
una pericarditis purulenta, con taponamiento o sin él11. En el resto
de los casos, la situación debe ser individualizada y no existe
consenso respecto a la realización de drenaje pericárdico en
presencia de un derrame grave sin signos clínicos de taponamiento. Mercé et al siguieron durante 6 años 71 pacientes con
derrame pericárdico grave de diversa etiología (pericarditis
aguda, enfermedades sistémicas), con exclusión de los que tenían taponamiento clínico o sospecha de pericarditis purulenta. A 26 pacientes les efectuaron pericardiocentesis con un
rendimiento diagnóstico de solamente el 7%; de los 45 pacientes a quienes no se les realizó drenaje (entre los que se
incluían 25 pacientes con colapso de aurícula derecha [AD]
y/o ventrículo derecho [VD] en el ecocardiograma), ninguno
presentó taponamiento cardiaco en el seguimiento y solamente dos persistieron con derrames pericárdicos importantes al
final del mismo. Los autores concluyeron, por lo tanto, que no
sería necesario efectuar pericardiocentesis en estos casos12.
En los derrames pericárdicos idiopáticos, es decir, aquellos en los que después de realizarse una evaluación diagnóstica completa no se logra determinar su causa, la conducta
según estos mismos autores sería distinta12. El estudio más
importante al respecto es el publicado en 1999 por SagristáSauleda et al, quienes siguieron durante una mediana de 7
años a 28 pacientes, de los cuales 13 estaban inicialmente
asintomáticos y 8 presentaban taponamiento cardiaco. A 24
pacientes les efectuaron pericardiocentesis terapéutica; en 11
casos el derrame recidivó en forma grave y requirió pericardiectomía, con muy buenos resultados. Concluyeron que a
pesar de tolerarse bien en la mayoría, algunos de estos pacien-
tes pueden desarrollar taponamiento cardiaco de forma inesperada, por lo que sugieren la pericardiocentesis terapéutica
en todos los casos y, si recidivan, pericardiectomía13. Tomando
como base este trabajo la Sociedad Española y la Europea de
Cardiología, en sus guías de patología pericárdica, sugieren la pericardiocentesis en todo derrame pericárdico grave crónico idiopático, aun en ausencia de taponamiento cardiaco o síntomas9,14. Sin
embargo, hay opiniones en contra5, y parece razonable para
numerosos autores la postura de realizar pericardiocentesis
en los pacientes con derrame pericárdico crónico idiopático
y síntomas, y efectuar en los pacientes asintomáticos un seguimiento clínico cercano con el fin de detectar la aparición
de signos o síntomas que indiquen la necesidad de drenaje.
En los casos de derrame pericárdico en los que se detecte una
etiología subyacente se iniciará el tratamiento etiológico específico y se realizará un estrecho seguimiento clínico. No
obstante, es importante tener en cuenta que el derrame de
etiología tumoral tiende a progresar hacia el cuadro clínico
de taponamiento y que por ello requiere adoptar, en la mayoría de los casos, medidas iniciales más agresivas. A continuación se exponen las diferentes opciones terapéuticas:
Pericardiocentesis
Por su menor invasividad es la primera técnica utilizada por
muchos equipos para el drenaje inicial. Dado que el riesgo de
recurrencia del derrame tras el drenaje inicial puede ser de
hasta el 50%, sobre todo si se trata de un derrame de etiología tumoral, se recomienda avanzar un catéter pigtail sobre
una guía de pericardiocentesis y dejar el drenaje 72 horas.
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (Ix)
Pericardiectomía con balón
Esta técnica ha tenido un importante desarrollo en los últimos años. Ha sido definida como un procedimiento sencillo,
con baja tasa de complicaciones y útil en el tratamiento de
pacientes con derrame pericárdico recurrente. Se ha practicado en muchos pacientes con derrame secundario a metástasis pericárdicas de tumores extracardiacos, y numerosos
autores15 coinciden en que la pericardiectomía percutánea
con balón es de particular utilidad cuando la etiología del
derrame es maligna. El pronóstico vital a medio plazo, el mal
estado general del paciente y la ausencia de necesidad de recoger muestras histológicas la hacen recomendable en tales
circunstancias.
Tratamiento quirúrgico
Clásicamente, el tratamiento quirúrgico de los derrames pericárdicos se ha realizado a través de varias aproximaciones
subxifoideas, por toracotomía o esternotomía. El drenaje subxifoideo tiene la ventaja de poder realizarse bajo anestesia
local, de indudable valor para pacientes debilitados o con mal
estado general. Sin embargo, su exposición es limitada y sólo
permite la resección de un pequeño parche de pericardio,
con un índice de recurrencia que algunos autores cifran en el
20%16 al no poder efectuar resecciones pericárdicas amplias.
La realización de una toracotomía permite una extensa visualización del pericardio, así como una amplia resección del
mismo, pero se asocia a la morbilidad inherente a las toracotomías. La esternotomía media suele reservarse para casos
con pericarditis constrictivas. La selección de un drenado
óptimo del pericardio para las pericarditis no constrictivas
debe plantearse en función de las necesidades y circunstancias de cada caso.
Dos son las técnicas especiales que han demostrado su
utilidad en prevenir la recidiva en pacientes tumorales:
Escleroterapia
Consiste en la instilación de diferentes agentes químicos
(fundamentalmente bleomicina o tetraciclina) a través del
catéter percutáneo en la cavidad pericárdica una vez drenado
el derrame de etiología tumoral, con clampaje de 10 minutos
a 4 horas posteriores a la instilación. Con dicha técnica hay
razonable evidencia de efectividad a medio plazo17 sin que se
hayan comunicado complicaciones relevantes.
Radioterapia
La radioterapia externa ha demostrado eficacia en el tratamiento de derrames pericárdicos crónicos de etiología maligna sin compromiso hemodinámico, particularmente en los
casos de metástasis de tumores radiosensibles como los hematológicos, siendo menos efectiva en el caso de tumores
sólidos18.
Bibliografía
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