Fecha / / (DD/MM/AAAA) Código de Vivienda Código asignado por el Sistema Para habitante reportado como enfermo de IRAG. Ficha N° 4 1. Identificar las características del habitante sospechoso de haber parecido IRAG 1.1. Nombre 1.2. Código 1.3. Edad 1.4. Sexo 1.10. ¿Posee alguna cobertura médica que Ud. paga o que le descuenten? Masculino Femenino 1.5. Nivel escolar más alto cursado No asistió Primario/ EGB Secundario/ Polimodal Universitario/ Terciario No recuerda / No contesta 1.6. Relación con el jefe del hogar Jefe(a) hogar Cónyuge o pareja Hijo(a) o Hijastro(a) Yerno o nuera Nieto(a) Madre o padre Suegro(a) Hermano(a) Otros familiares No familiares 1.11. Sintomas y signos Fiebre > 38° C Respiración rápida Respiración Ruidosa Dificultad para respirar Convulsiones Confusión / Delirio No recuerda / No contesta Otros. ¿Cuál? 1.12. ¿En qué fecha comenzó con los síntomas? / / (DD/MM/AAAA) No recuerda / No contesta 1.13. ¿Cuántos días pasaron entre los primeros síntomas y la internación? 1.7. ¿Se vacunó contra la gripe en los últimos 12 meses? SI NO No recuerda / No contesta 1.8. ¿Presenta algunos de los siguientes factores de riesgo? SI NO NS/NC Edad < 2 años SI NO NS/NC Edad > 65 años SI NO NS/NC Fuma? SI NO NS/NC Embarazo o puerperio SI NO NS/NC Obesidad SI NO NS/NC Diabetes SI NO NS/NC Asma SI NO NS/NC Enfermedad Pulmonar Crónica SI NO NS/NC Cardiopatía (excepto hipertensión arterial) SI NO NS/NC Tuberculosis 1.9. ¿Enfermó de IRAG en los últimos 12 meses? Obra Social Mutual, prepaga, servicio de emergencia No tiene No recuerda / No contesta SI NO No recuerda / No contesta 1 Para habitante reportado como enfermo de IRAG. Ficha N° 4 2. Utilización de los servicios de Salud 2.1. ¿Consultó en algún servicio de salud por esta causa? 2.2. Consultó en el SI NO Sector público Sector privado No recuerda / No contesta 2.9. ¿Utilizó medicamentos? 2.10. ¿Quién se lo indicó? GUARDIA CONSULTORIO MÉDICO (previa solicitud de turnos) ATENCIÓN DOMICILIARIA (PASAR AL PUNTO 2.6.) Otra. ¿Cuál? No recuerda / No contesta Se automedicó Tomó medicamento que le recomendó un familiar, compañero de trabajo o amigo Tomó medicamento que le recomendaron en la farmacia 2.3. ¿Cuantos días pasaron entre que empezó con los síntomas y que realizó la primera consulta? 2.4. Se atendió en SI NO (PASAR AL PUNTO 2.12.) Tomó medicamento que le indicó el médico No recuerda / No contesta 2.11. ¿Qué medicamento utilizó? Antibióticos Oseltamivir (Tamiflu) u otro antiviral Medicamento para aliviar los síntomas (aspirina, jarabe para la tos) No recuerda / No contesta 2.5. ¿A dónde concurrió? Hospital Sanatorio privado Centro de Atención Primaria de la salud Otro. ¿Cuál? 2.12. Medidas de autocuidados indicadas por el médico 2.6. ¿Cuántas consultas realizó en total antes de la internación? (SI REALIZÓ UNA SOLA CONSULTA, PASAR AL PUNTO 2.9.) 2.13. ¿Dónde estuvo internado? 2.7. ¿Por qué consultó más de una vez? Control médico Agravamiento de los síntomas Dudas con el diagnostico y/o tratamiento Aislamiento Lavado de manos Ventilación de ambientes Barbijos No recuerda / No contesta Guardia Sala general UTI Otras. ¿Cuál? No recuerda / No contesta Otros motivos, cuál? 2.14. ¿Cuántos días estuvo internado por esta causa? 2.8. ¿Cuántos días pasaron entre la primera y la 2º consulta? 3. Impacto social de la IRAG 3.1. Si trabaja... ¿Cuántos días tuvo que faltar por haber estado internado? 3.2. Si estudia... ¿Cuántos días tuvo que faltar por haber estado internado? 2