Estudio comparativo entre la exploración optométrica y la pantalla

ARTÍCULOS
CIENTÍFICOS
Estudio comparativo entre la exploración
optométrica y la pantalla de
Hess-Lancaster en pacientes con
diplopía y patología asociada
Marc Biarnés Pérez - O.D.
Clínica Oftalmo+ (Barcelona)
Objetivo:
Comparar los resultados obtenidos mediante la exploración optométrica convencional frente a los del test de Hess-Lancaster en el diagnóstico del/de los músculo/s afecto/s en pacientes con diplopía y
mostrar las patologías asociadas a este síntoma.
Métodos:
revisaron los historiales de 63 pacientes a los que se realizó de forma consecutiva el test de HessSe
Lancaster desde noviembre de 2004 hasta diciembre de 2006. Para la primera parte del estudio, se
incluyeron aquellos sujetos a los que se les practicó una exploración optométrica completa y el test de
Hess-Lancaster, y fueron clasificados en tres grupos en función del grado de concordancia de los diagnósticos tentativos obtenidos con cada exploración. Para la segunda parte del estudio, se revisaron los
diagnósticos de la patología asociada a los casos de diplopía binocular en este grupo de pacientes.
Resultados: L
a orientación diagnóstica obtenida por la exploración optométrica coincidió con el test de Hess-Lancaster en el 81,08% de los casos; en un 13,51%, hubo leves diferencias que no afectaron al diagnóstico
final; en el 5,41% restante, los resultados de una y otra exploración no coincidieron (kappa ponderado
de 0.87). En esta serie, en el 58,33% de los casos la diplopía está asociada a una enfermedad (local o
sistémica) o a una intervención quirúrgica previa.
Conclusión: L
a orientación diagnóstica obtenida mediante la exploración optométrica convencional y el test de
Hess-Lancaster coincide en la mayoría de los casos. Los pacientes con diplopía presentan con frecuencia patología asociada y siempre deben ser remitidos al oftalmólogo.
Palabras clave
Diplopía, exploración optométrica, Hess-Lancaster, parálisis de los pares craneales III, IV y VI,
patología asociada.
Introducción
La diplopía es la percepción de dos imágenes
de un solo objeto1. En la mayoría de los casos,
se debe a la pérdida de la alineación relativa de
los ejes visuales, de modo que el objeto de interés estimula la fóvea de un ojo y un punto extrafoveal del otro. Es el resultado de la disfunción
de la motilidad extraocular por múltiples causas:
vasculares, neurológicas, traumáticas, etc.2
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La visión doble es un síntoma relativamente
común en la consulta optométrica y representa
una de las exploraciones más complejas para
el optometrista; además, puede ser la primera
manifestación de una enfermedad local o sistémica grave. Dos de las preguntas que siempre
se deben plantear ante el paciente con diplopía
son:
• ¿Qué la provoca?
• ¿Está asociada a alguna enfermedad?
Existen varias pruebas para responder a la
primera pregunta y determinar si la disfunción
de algún músculo extraocular es responsable:
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cover test, exploración de las versiones/ducciones, test de Parks y filtro rojo, entre otras3. En la
mayoría de los casos, estos tests permitirán una
orientación diagnóstica suficiente para identificar el músculo o músculos afectados.
malías palpebrales, posturas compensatorias de
cabeza, traumatismos, etc., que fueron explorados con este test para completar su estudio
oftalmológico y descartar anomalías de la visión
binocular.
Otra exploración muy útil en el paciente con
diplopía, aunque no disponible de manera habitual, es la pantalla de Hess-Lancaster (HL)4, 5, 6. En
síntesis, esta prueba permite obtener un registro
gráfico de la motilidad extraocular, de modo que
resulta relativamente sencillo identificar campos
de hipo e hiperacción de cada uno de los doce
músculos que permiten el movimiento de los dos
globos oculares.
Para la primera parte del estudio fueron incluidos aquellos sujetos a los que se realizó la
pantalla de HL y una valoración optométrica
completa. La exploración con la pantalla de HL
se realizó según el procedimiento estándar, tal
y como se describe en la literatura5, y sus resultados fueron revisados por un oftalmólogo, que
determinó la afectación según el resultado de la
prueba. Se definió como valoración optométrica
la exploración llevada a cabo por el óptico-optometrista para detectar las anomalías de visión
binocular del sujeto y cuya finalidad fue la de dar
una orientación diagnóstica sobre la causa de la
diplopía (el músculo o músculos afectados); las
pruebas realizadas dentro de dicha exploración
se muestran en la Tabla 1.
La respuesta a la segunda pregunta, la asociación entre la diplopía y la patología subyacente,
es responsabilidad del oftalmólogo. Con frecuencia, se requieren exploraciones médicas
más o menos sofisticadas que permitan la identificación de las enfermedades causales de la
visión doble del sujeto. Si bien los ópticos-optometristas no estamos directamente involucrados
en esta fase del manejo de paciente, sí debemos
conocer el alcance de la patología, puesto que
de ello depende nuestra actitud terapéutica:
remitir al paciente, tratarlo con prismas, realizar
terapia visual, etc.
Se ha realizado una revisión de los casos de
diplopía en un centro oftalmológico para responder a estas preguntas. Por un lado, se han comparado los resultados de dos métodos utilizados
para identificar el músculo parético en pacientes
con diplopía, la exploración optométrica convencional y la pantalla de HL, con la finalidad de
valorar el grado de concordancia entre uno y
otro. Por otro, se revisaron los resultados de la
exploración oftalmológica y las pruebas complementarias llevadas a cabo en los pacientes con
diplopía binocular para determinar qué patología
asociada presentaron.
Material y métodos
Los pacientes que sirvieron como base para la
realización de las dos partes de este estudio
fueron identificados a partir de la búsqueda
informatizada de todos los sujetos de la clínica
(Oftalmo+, un centro oftalmológico privado de
Barcelona) a los que se les había realizado el
test de HL, de manera consecutiva, desde la
incorporación de esta prueba a la consulta.
Estos pacientes incluyen aquellos con diplopía
y también otros sin visión doble pero con ano-
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Valoración optométrica
- Cover test en visión próxima y lejana.
- Motilidad extraocular: versiones, ducciones y función palpebral.
- T est de Parks (en caso de desviación vertical en posición primaria de
mirada).
- Test de la doble varilla de Maddox (para la torsión ocular).
- Punto próximo de convergencia.
- Función pupilar.
- Visión del color (láminas pseudo-isocromáticas).
- Exploración sensorial (luces de Worth, test de estereopsis –TNO–).
Tabla 1. Pruebas realizadas durante la valoración optométrica.
No se realizaron todas las pruebas en todos los
pacientes; el óptico-optometrista realizó las que
consideró necesarias para llegar a un diagnóstico orientativo en cada sujeto. Todas las exploraciones y los test de HL fueron realizados por
el mismo óptico-optometrista, que lógicamente
era conocedor de los resultados de la primera
prueba al realizar la segunda, siguiendo un
orden aleatorio.
El grado de concordancia entre el test de HL
y la valoración optométrica se clasificó en 3
categorías: bueno (cuando ambas exploraciones coincidieron en un mismo diagnóstico; por
ejemplo, una parálisis del IV par craneal); medio
(cuando hubo diferencias en los resultados
entre una y otra exploración que no afectaron
al diagnóstico final; p.e., una hiperacción aislada de músculos oblicuos inferiores detectada
con una exploración y no con la otra y que no
fuera considerada la causa de los síntomas del
paciente); o malo (cuando no hubo coincidencia
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artículos
científicos
Criterios de exclusión
- Pacientes en los que no se realizó la valoración optométrica.
17
- Pacientes con correspondencia retiniana anómala.
3
- Pacientes cuyo intervalo entre la realización de una y otra
exploración fue superior a un mes.
5
- Pacientes que refirieron cambios subjetivos entre una y otra
exploración.
1
TOTAL
26
Tabla 2. Criterios de exclusión aplicados en la primera parte del estudio.
entre los resultados de una y otra exploración;
p.e., una desviación vertical identificada con un
test pero no con el otro). Se utilizó el test de
kappa ponderado 7 para valorar el grado de
acuerdo entre ambas exploraciones más allá del
que sería esperable sólo por azar, considerando
las tres categorías previamente descritas: al
grado de concordancia bueno se le asignó un
valor de 1, al medio, de 0.75, y al malo, de 0.
En la segunda parte del estudio se hizo una
clasificación de los diagnósticos realizados a los
pacientes con diplopía binocular tras los resultados de las pruebas que el oftalmólogo consideró oportunas. A todos los pacientes se les
realizó una exploración oftalmológica completa,
En límites
normales
Número de
pacientes
(%)
Lesiones del
III par
Lesiones del
IV par
Lesiones del
VI par
Desviaciones
comitantes
8
1
8
5
8
(26.7%)
(3.3%)
(26.7%)
(16.7%)
(26.7%)
Tabla 3. Frecuencia relativa de los diagnósticos realizados en los 30 pacientes en los que hubo
concordancia entre la pantalla de HL y la valoración optométrica.
que incluyó la agudeza visual monocular con la
corrección habitual, refracción subjetiva en caso
de disminución de la agudeza visual, tonometría
de aplanamiento de Goldmann y exploración de
los segmentos anterior y posterior bajo midriasis
pupilar, además de los test de binocularidad
anteriormente descritos; en algunos pacientes
se practicaron otras pruebas, como la campimetría visual computerizada o la angiografía
fluoresceínica. Las exploraciones complementarias realizadas en algunos pacientes incluyeron,
principalmente, la medida de la tensión arterial,
analítica y técnicas de diagnóstico por la imagen (resonancia nuclear magnética y tomografía
computerizada). Estos diagnósticos representan
las presumibles causas de la diplopía.
Resultados
Desde noviembre de 2004 hasta diciembre de
2006 se realizó el test de HL a 63 pacientes.
Para la primera parte del estudio, 17 de los 63
sujetos fueron excluidos debido a que no se
les realizó una valoración optométrica completa
(Tabla 2). También fueron excluidos de esta primera parte del estudio:
• Pacientes con correspondencia retiniana anómala (CRA): 3.
• Pacientes cuyo intervalo entre test de HL y la
valoración optométrica fue superior a un mes: 5.
• Pacientes que refirieron cambios subjetivos
de su estado entre la realización de una y otra
exploración (cuando éstas se realizaron en días
distintos): 1.
Tras aplicar los criterios de exclusión, 37 sujetos
fueron incluidos en la primera parte del estudio.
La muestra estaba formada por 18 hombres y
19 mujeres entre 7 y 91 años de edad, con una
edad media de 62.6 años y una mediana de 64
años.
Figura 1. Test de HL correspondiente a un paciente con parálisis del VI par craneal de OD. Se
muestra una endo en posición primaria, así como una evidente limitación en la abducción de OD
con hiperacción secundaria del sinergista contralateral, el recto medio de OI, que no puede llegar
a precisarse por la elevada magnitud de la hiperacción.
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En 30 de los 37 pacientes (81,08%) hubo
coincidencia entre los diagnósticos orientativos
obtenidos mediante la valoración optométrica
y la pantalla de HL, e incluyen pacientes con
afectación de los pares craneales III, IV y VI
(Figura 1), así como desviaciones comitantes
y pacientes cuyas exploraciones fueron consideradas normales. La frecuencia relativa de las
distintas desviaciones en este grupo se muestra
en la Tabla 3.
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Criterios de exclusión
- Pacientes sin diplopía.
9
- Pacientes con diplopía monocular.
5
- Pacientes con diplopía por efecto prismático.
1
TOTAL
15
Tabla 4. Criterios de exclusión aplicados en la segunda parte del estudio.
Figura 2. Leve hipoacción del oblicuo inferior derecho, sin desviación en posición primaria ni otras
alteraciones asociadas.
En 5 casos (13,51%) se consideró que el grado
de concordancia entre una y otra prueba fue
medio. Estos incluyeron 3 casos leves de disfunción primaria de los músculos oblicuos inferiores,
no asociados a parálisis o paresias del antagonista ipsilateral ni a desviaciones en posición
primaria de mirada (Figura 2). En todos ellos,
la desviación pasó inadvertida en la exploración
optométrica, identificándose sólo mediante el
test de HL. Los dos casos restantes estuvieron
asociados a una pequeña desviación en endo en
la pantalla de HL que la valoración optométrica
identificó como una leve exoforia, ambas comitantes y que fueron consideradas no relevantes.
Finalmente, en 2 casos (5,41%) hubo diferencias
significativas entre una exploración y otra que
llevaron a distintos diagnósticos. Uno de ellos es
el de un paciente de 81 años de edad en el que
la valoración optométrica identificó una endoforia moderada en visión lejana con ortotropia en
visión próxima y una limitación cuestionable de
Figura 3. Tendencia a endo a pesar de la nula desviación en posición primaria y tamaños distintos
en el gráfico de cada ojo que apoyan la impresión de incomitancia, posiblemente debida a una
paresia antigua.
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la abducción en cada ojo y que el oftalmólogo
consideró sospechosa de afectación del VI par
craneal según la pantalla de HL (Figura 3). El
segundo, un niño de 7 años, había padecido un
accidente vascular cerebral y fue sometido a una
craniotomía. Tras la intervención quirúrgica, el
paciente refirió diplopía ocasional; el diagnóstico
mediante el test de HL fue de paresia del IV par
izquierdo (Figura 4), mientras que la valoración
optométrica, a pesar de detectar una hiperacción
moderada del oblicuo inferior izquierdo, no indicó
la afectación del IV par dada la ausencia de desviación vertical en posición primaria de mirada y
resultados negativos en el test de Parks.
El test de kappa ponderado oscila entre -1 y 1,
considerándose como resultados intermedios a
buenos aquellos entre 0.40 y 0.75 y como excelentes entre 0.75 y 1. El valor de kappa obtenido
fue de 0.87 y puede, por tanto, calificarse como
excelente.
Para la segunda parte del estudio, de los 63
pacientes a los que se les realizó el test de HL
fueron seleccionados todos aquellos con diplopía binocular de causa no óptica (Tabla 4). Por
tanto, fueron excluidos:
• Pacientes sin diplopía: 9 (tres con estrabismo
con CRA, dos con posturas anómalas de cabeza no causadas por disfunciones binoculares,
uno por anomalía palpebral sin estrabismo con
Tabla 5. Causas de la diplopía (%); bajo la categoría “Otras” se
agrupan todas aquellas enfermedades de las que únicamente se
presentó un caso (HTA, hipertensión arterial; IQ, intervención quirúrgica;
DM, diabetes mellitus; Cong., causas congénitas; Stb., estrabismo previo
no congénito).
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artÍculos
cientÍficos
Figura 4. Paciente diagnosticado según el test de HL de paresia de IV par del OI. Se aprecia la
hipoacción del oblicuo superior izquierdo, la hiperacción leve del antagonista ipsilateral, el oblicuo
inferior izquierdo, así como alteraciones secundarias de los rectos superior e inferior derechos. El
paciente es ortofórico en posición primaria.
sospecha inicial de síndrome de Duane, uno por
exoftalmos unilateral, uno por fractura traumática
de pared orbitaria y uno por neuropatía óptica
isquémica, que ocasionalmente se asocia a parálisis óculomotoras8).
• Pacientes con diplopía monocular: 5 (tres con
cataratas, uno tras múltiples cirugías LASIK y
valores de RMS elevados9 y uno por síndrome de
tracción macular).
• Pacientes con diplopía asociada a efectos prismáticos por anisometropía: 1.
La muestra quedó finalmente formada por 48
pacientes, 23 hombres y 25 mujeres de entre 7
y 91 años de edad, con una edad media de 66.7
años y una mediana de 72 años.
Hubo 16 casos (33,33%) en los que, a pesar de
las exploraciones, no se identificó ninguna causa
(idiopáticos), 13 (27,08%) asociados a hipertensión arterial, cinco (10,42%) a intervenciones quirúrgicas (tres pacientes tras procedimientos de
Figura 5. Paciente con afectación del IV par (oblicuo superior) izquierdo (ver texto).
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cerclaje escleral por intervención retiniana, uno
por cirugía de estrabismo, uno tras craniotomía),
tres (6,25%) por diabetes mellitus, dos (4,17%)
casos congénitos, dos (4,17%) por estrabismo
no congénito de largo tiempo de evolución y siete
(14,58%) asociados a diferentes patologías (un
caso con miastenia gravis, uno con síndrome de
Guillain-Barré, uno con hipertensión arterial y diabetes, uno con placas en las arterias carotídeas,
uno con migraña e hipertensión arterial, uno con
migraña y sospecha de esclerosis múltiple y uno
tras capsulotomía). En la Tabla 5 se muestran las
causas asociadas a la diplopía en este grupo de
pacientes.
Discusión
El grado de concordancia entre la exploración
optométrica y el test de HL fue excelente. Desde
un punto de vista clínico, en cerca del 95% de
los casos la orientación diagnóstica de la valoración optométrica y del test de HL coincidió en
la determinación del músculo afectado (incluso
en casos tan distintos como lesiones del III, IV y
VI par craneal o desviaciones comitantes); en el
5% restante, los resultados de ambas pruebas
fueron discordantes. Se excluyeron del estudio a
3 pacientes con CRA, ya que el test de HL no es
válido en estos casos; estos pacientes presentaban un estrabismo estéticamente manifiesto
sin diplopía y antecedentes de desviación en la
infancia. La posterior exploración optométrica
confirmó el diagnóstico de CRA, invalidando así
la pantalla previa de HL. Para evitar diferencias
entre un test y otro derivadas del cambio real en
la situación del paciente (mejora o empeoramiento), también fueron excluidos aquellos sujetos
con un intervalo notable (mayor de un mes) entre
exploraciones y otro que refirió cambios subjetivos en el estado de la diplopía entre una prueba
y otra.
Un elevado grado de concordancia era previsible
a priori puesto que, de hecho, estas exploraciones usan medios distintos para determinar lo
mismo: el músculo parético o paralítico. Cada
uno presenta ventajas e inconvenientes, que quedan reflejados en los ejemplos de dos pacientes
con lesiones del IV par que se muestran en las
Figuras 5 y 6.
El test de HL del paciente de la Figura 5 muestra
una hipoacción del oblicuo superior izquierdo,
una hiperacción del oblicuo inferior del mismo
ojo e hipoacciones de los rectos superiores de
ambos ojos junto con una hiperacción del recto
inferior derecho. Este cuadro es compatible con
una afectación del IV par izquierdo con alteracio-
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La Figura 6, en cambio, muestra la utilidad del
test de HL frente a la exploración convencional:
identifica fácilmente el músculo afectado (en
este caso, el oblicuo superior derecho) y las alteraciones secundarias que provoca (hiperacción
del recto inferior contralateral), y permite hacer
un seguimiento preciso de la evolución del cuadro (la resolución casi total a los 3 meses). La
valoración optométrica también identifica la afectación del IV par derecho de este paciente, pero
el seguimiento es más complicado de realizar por
las mínimas alteraciones finales y, en cualquier
caso, mucho menos intuitivo.
Estos ejemplos muestran que, de hecho, tanto la
valoración optométrica como el test de HL permiten la identificación de la alteración en casos
de diplopía y que se complementan en el manejo
de estos pacientes.
Por otro lado, si estos tests exploran los mismos
aspectos del paciente con diplopía, ¿cuáles son
las causas de que no siempre haya una concordancia absoluta?
Figura 6. Evolución de un paciente con afectación del IV par (oblicuo superior) derecho a lo largo
de 3 meses. Desde la afectación inicial, el gráfico de HL muestra claramente la mejora progresiva
hasta las alteraciones mínimas observadas en el último registro.
nes secundarias en otros músculos extraoculares
(la llamada “parálisis inhibitoria del antagonista
contralateral"10), pero también podría tratarse
de una paresia del recto superior derecho. La
valoración optométrica permite confirmar el diagnóstico de lesión del IV par izquierdo dado que
la maniobra de Bielchowsky, el último paso del
test de Parks, es positiva para este músculo (la
desviación vertical aumenta al inclinar la cabeza
al hombro izquierdo).
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Los casos incluidos en la categoría de concordancia media presentan alteraciones tan sutiles
que la valoración optométrica no fue capaz de
detectarlas. Tres de los cinco casos se debieron
a una disfunción leve de los oblicuos inferiores;
de manera rutinaria, durante la exploración optométrica no se realizó la compensación con prismas de la desviación identificada con el cover
test en cada una de las 9 posiciones de mirada,
a no ser que se detectaran anomalías moderadas
o severas durante el test de las versiones/ducciones, de modo que estas disfunciones pasaron
desapercibidas. Los dos casos restantes incluidos en esta categoría fueron pacientes con leves
desviaciones en endo en el test de HL y exoforias
bajas durante el cover test; estas diferencias
podrían ser atribuibles a la naturaleza más disociante del cover test (oclusión de un ojo) frente a
la utilizada para el test de HL (gafas rojo/verde);
este parámetro no se consideró importante a
la hora de definir el diagnóstico, y de ahí su no
inclusión en la categoría de concordancia baja.
Por otro lado, en dos pacientes no hubo acuerdo
entre la orientación diagnóstica de una y otra
prueba. En el paciente de la Figura 3, durante
la exploración optométrica no se consideró que
presentara una afectación del VI par porque
la endo detectada en visión lejana era fórica;
probablemente se debería haber sospechado
una endotropia intermitente dados los síntomas
del paciente (visión doble), la leve limitación
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cientÍficos
en abducción y la relación de las desviaciones
lejos-cerca (endo-orto), características de una
afectación del recto lateral.
Finalmente, el paciente cuyo test de HL se muestra en la Figura 4 fue diagnosticado previamente
de lesión del IV par por el hospital en el que
había sido operado, acudiendo a nuestro centro
semanas más tarde. Si bien el test de HL muestra lo que probablemente representa una lesión
del oblicuo superior en resolución (los cambios
eran menos marcados que los registrados en las
exploraciones realizadas en el hospital), la valoración optométrica no detectó ninguna desviación
vertical en posición primaria de mirada, ni torsión
subjetiva, ni anomalías en la maniobra de Bielchowsky (que seguramente fueron tan pequeñas
que pasaron desapercibidas), por lo que no se
diagnosticó lesión del IV par. Este caso muestra
que, a pesar de no haber desviación vertical
en posición primaria de mirada, es aconsejable
realizar el test de Parks (o, al menos, la maniobra
de Bielchowsky) en pacientes con sospecha de
desviación vertical o afectación de los músculos
oblicuos superiores. Otro ejemplo en el que esta
práctica resulta útil en pacientes con ortotropia
vertical en posición primaria es en desenmascarar
una lesión bilateral de los oblicuos superiores.
Si bien el hecho de que todas las pruebas fueran realizadas por un mismo óptico-optometrista
facilita la uniformidad en la realización de las
exploraciones, éste no estaba cegado al resultado de las mismas, de modo que podría haber
un sesgo en la orientación diagnóstica sugerida
por la exploración optométrica si se conocían
previamente los resultados de la pantalla de HL.
Además, existen otras causas de diplopía que no
se han dado en esta serie que podrían mostrar
grados de concordancia distintos entre una y
otra exploración.
En cuanto a los resultados de la segunda parte
del estudio, un 58,33% de los pacientes con
diplopía binocular presentó algún tipo de patología o intervención quirúrgica asociada. Según
nuestra opinión, este elevado porcentaje hace
necesaria la remisión del paciente con diplopía
al oftalmólogo siempre. Los casos restantes
representan causas idiopáticas, desviaciones
congénitas o estrabismos no congénitos pero de
largo tiempo de evolución.
Fueron excluidos de esta parte del estudio nueve
pacientes sin diplopía (se había realizado el test
de HL en pacientes sin visión doble pero cuya
exploración podía sugerir un desorden binocular,
como posturas anómalas de cabeza o anomalías
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palpebrales) y uno con diplopía secundaria a los
efectos prismáticos inducidos por la corrección
óptica de su anisometropía. De los pacientes
restantes, fueron excluidos cinco más (un 9,26%)
por presentar diplopía monocular, resultados
similares al 11,5% de la serie de Corner et al.11.
Es necesario, por tanto, considerar que el origen
de la diplopía puede ser monocular en cualquier
paciente afectado de visión doble.
A pesar de los avances en los métodos de diagnóstico en los últimos años, el grupo mayor de
esta serie estuvo formado por pacientes en los
que no se identificó ninguna enfermedad como
causante de la diplopía (un 33,33%). Estos
resultados coinciden con los de Richards et al.12,
que en 1992 publicaron la que, según nuestro
conocimiento, es la serie más larga de pacientes
en los que se estudiaron las causas de diplopía,
y en la que en cerca del 25% de los pacientes
con visión doble la causa subyacente quedó sin
determinar. Este grupo estuvo asociado con un
buen pronóstico de recuperación de su diplopía,
y tan sólo un 4% de los casos fueron reclasificados tras un diagnóstico posterior después de
varios años de seguimiento. En otras palabras, la
mayoría de pacientes clasificados como “idiopáticos” experimentaron mejoras en su visión y no se
les llegó a determinar la causa de la diplopía.
Las enfermedades vasculares (hipertensión, diabetes) son un motivo muy común de afectación
de los pares craneales 11, 13, 14 en pacientes
de edad avanzada y en este estudio han sido, con
mucho, las más frecuentes.
También se deben tener presentes las intervenciones quirúrgicas oculares (destacan las asociadas a desprendimiento de retina previo tratadas
mediante cerclajes esclerales) y la craniotomía15.
En esta serie ha habido dos casos de desviación
congénita (identificados mediante la anamnesis,
fotografías previas y/o asimetrías faciales) y dos
más considerados estrabismos no congénitos de
largo tiempo de evolución según la historia, en
los que no se identificó enfermedad alguna (en
total, un 8,34% de los casos).
Patologías como la miastenia gravis, la polineuropatía asociada al síndrome de Guillain-Barré16
o la migraña también aparecen en esta serie.
Se ha incluido un paciente con lesiones en las
carótidas como causantes de la diplopía porque
el oftalmólogo consideró que éstas podían haber
provocado cierto grado de isquemia a nivel de los
vasos extraoculares, factor que podría haber desencadenado la diplopía. Otro caso poco habitual
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fue el de una paciente que acusó la visión doble
tras una capsulotomía y que podría deberse a
la mayor facilidad en la percepción de las dos
imágenes por su parte después del procedimiento, derivada de una mejor agudeza visual o
a la descompensación de una foria previa por un
mecanismo que desconocemos.
Cabe destacar la ausencia de categorías que
en otras series11, 12 se asocian a diplopía: no se
detectó ningún caso de traumatismo con visión
doble (probablemente estos pacientes acuden
directamente a un hospital), ni de patología
tiroidea, ni de lesiones potencialmente fatales
como tumores o aneurismas. Aunque poco frecuentes, la importancia de la detección de estas
enfermedades subraya la necesidad de remitir a
cualquier paciente con diplopía al especialista.
Se debe resaltar que la diplopía no fue el síntoma
de presentación de la enfermedad sistémica en
casi ninguno de los pacientes, que eran conocedores de su patología con anterioridad, aunque
ello puede estar relacionado con el tipo de centro en el que se ha realizado este estudio.
La diplopía se atribuyó a las enfermedades
detectadas en base a las pruebas realizadas y
a la conocida asociación entre ambas, aunque
es posible que algunas de estas asociaciones
en nuestra serie no fueran causales. Con los
avances en las técnicas de diagnóstico, es
probable que los casos idiopáticos sean convenientemente reclasificados en el futuro. Como se
ha comentado anteriormente, no se han detectado patologías severas que con frecuencia se
asocian a diplopía; dado el mal pronóstico de
algunas de ellas y el seguimiento posterior que
se ha hecho de todos los pacientes, es poco
probable que ello se deba a no haber sido diag-
nosticadas correctamente, y creemos que se
puede atribuir al hecho de tratarse de un centro
privado (pacientes con sintomatología asociada,
como cefalea marcada, dolor, etc., es más probable que acudan directamente a un hospital) y al
hecho de tener una muestra pequeña.
En esta serie, la afectación del par craneal más
común fue la del IV, seguida por la del VI y,
finalmente, el III par craneal. Es posible que esta
tendencia sea también la que con mayor frecuencia se puede dar en una óptica o un gabinete
optométrico, y contrasta con la experiencia de
Richards et al.12, que encontraron una frecuencia
relativa encabezada por el VI, y seguida por los
pares III y IV, probablemente porque su muestra
se dio en un centro hospitalario, la clínica Mayo.
En resumen, la exploración optométrica convencional ofrece un excelente nivel de concordancia
con la pantalla de HL en la determinación del
músculo afectado en casos de diplopía binocular. La pantalla de HL es una herramienta muy
útil en el seguimiento del paciente, pero no es
imprescindible para establecer un diagnóstico
orientativo. Estos pacientes tienen con frecuencia una enfermedad local o sistémica asociada
causante de la visión doble, por lo que siempre
deben ser remitidos al oftalmólogo.
Agradecimientos: al Dr. J. Cabot por su colaboración en la realización de este estudio.
BIBLIOGRAFíA
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