anexo - i comunicación de designación de delegados de prevención
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Departamento de Economía, Hacienda y Empleo ANEXO - I COMUNICACIÓN DE DESIGNACIÓN DE DELEGADOS DE PREVENCIÓN Alta Modificaciones Registro de la autoridad laboral 1.- DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO Nombre/Razón social ........................................................................................................................................ CIF ................................ C. Cuenta Cotización ........................................ Dirección .................................................................................................... Teléfono .................................... Municipio .......................... Provincia ........................ Código Postal Nº de registro DP: ................................ Actividad económica principal del centro ........................................................................ CNAE .................... Nº de Seguridad Social ........./ .......................... Convenio............................ Nº total de trabajadores .......... ¿Existe Comité de Seguridad y Salud? Sí No No aplicable 2.- DATOS DE LA EMPRESA (si son diferentes al centro de trabajo) Nombre/Razón social ........................................................................................................................................ CIF ................................ C. Cuenta Cotización ........................................ Dirección...................................................................................................... Teléfono .................................... Municipio .......................... Provincia ........................ Código Postal Nº total de trabajadores ........................ Nº centros de trabajo: Aragón ............ Otras CCAA............ Actividad económica principal.......................................................................................... CNAE .................... 3.- OTROS DATOS Tipo de Empresa: Privada Pública Modelo de Gestión de la Prevención: Tipo de administración pública: Asunción Personal Empresario Servicio Prevención Propio Servicio Prevención Ajeno Local Autonómica Estatal Trabajador Designado Servicio Prevención Mancomunado Nombre Servicio Prevención Ajeno .............................. 4.- DATOS DE LAS ÚLTIMAS ELECCIONES SINDICALES Últimas elecciones: Fecha Nº acta electoral ........./................... Sin proceso electoral 5.- DATOS DE DESIGNACIÓN DE DELEGADOS Método de elección Entre Delegados de personal Directo por trabajadores (D.A. 4ª, LPRL) Por convenio o acuerdo (art. 35, LPRL) Datos de Delegados designados NIF/NIE APELLIDOS Y NOMBRE Fecha Designación SINDICATO Fecha nacimiento Antigüedad (Meses) D/Dª ........................................ NIF/NIE .................................. Representante de la Empresa Firma Trabajador designado como DP Representante de trabajadores Representante Sindicato La empresa queda enterada de la designación de Delegados de Prevención D. ...................................................................... en calidad de .................................................... En ......................................, a ...... de ............................ de .......... Este impreso, una vez cumplimentado, se presentará por triplicado al Gabinete Provincial de Seguridad e Higiene en el Trabajo. NIF/NIE .................................. (firma) EJEMPLAR PARA LA ADMINISTRACIÓN El abajo firmante certifica la veracidad de los datos referidos a la designación de Delegados de Prevención Departamento de Economía, Hacienda y Empleo ANEXO - I COMUNICACIÓN DE DESIGNACIÓN DE DELEGADOS DE PREVENCIÓN Alta Modificaciones Registro de la autoridad laboral 1.- DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO Nombre/Razón social ........................................................................................................................................ CIF ................................ C. Cuenta Cotización ........................................ Dirección .................................................................................................... Teléfono .................................... Municipio .......................... Provincia ........................ Código Postal Nº de registro DP: ................................ Actividad económica principal del centro ........................................................................ CNAE .................... Nº de Seguridad Social ........./ .......................... Convenio............................ Nº total de trabajadores .......... ¿Existe Comité de Seguridad y Salud? Sí No No aplicable 2.- DATOS DE LA EMPRESA (si son diferentes al centro de trabajo) Nombre/Razón social ........................................................................................................................................ CIF ................................ C. Cuenta Cotización ........................................ Dirección...................................................................................................... Teléfono .................................... Municipio .......................... Provincia ........................ Código Postal Nº total de trabajadores ........................ Nº centros de trabajo: Aragón ............ Otras CCAA............ Actividad económica principal.......................................................................................... CNAE .................... 3.- OTROS DATOS Tipo de Empresa: Privada Pública Modelo de Gestión de la Prevención: Tipo de administración pública: Asunción Personal Empresario Servicio Prevención Propio Servicio Prevención Ajeno Local Autonómica Estatal Trabajador Designado Servicio Prevención Mancomunado Nombre Servicio Prevención Ajeno .............................. 4.- DATOS DE LAS ÚLTIMAS ELECCIONES SINDICALES Últimas elecciones: Fecha Nº acta electoral ........./................... Sin proceso electoral 5.- DATOS DE DESIGNACIÓN DE DELEGADOS Método de elección Entre Delegados de personal Directo por trabajadores (D.A. 4ª, LPRL) Por convenio o acuerdo (art. 35, LPRL) Datos de Delegados designados NIF/NIE APELLIDOS Y NOMBRE Fecha Designación SINDICATO Fecha nacimiento Antigüedad (Meses) D/Dª ........................................ NIF/NIE .................................. Representante de la Empresa Firma Trabajador designado como DP Representante de trabajadores Representante Sindicato La empresa queda enterada de la designación de Delegados de Prevención D. ...................................................................... en calidad de .................................................... En ......................................, a ...... de ............................ de .......... Este impreso, una vez cumplimentado, se presentará por triplicado al Gabinete Provincial de Seguridad e Higiene en el Trabajo. NIF/NIE .................................. (firma) EJEMPLAR PARA EL EMPRESARIO El abajo firmante certifica la veracidad de los datos referidos a la designación de Delegados de Prevención Departamento de Economía, Hacienda y Empleo ANEXO - I COMUNICACIÓN DE DESIGNACIÓN DE DELEGADOS DE PREVENCIÓN Alta Modificaciones Registro de la autoridad laboral 1.- DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO Nombre/Razón social ........................................................................................................................................ CIF ................................ C. Cuenta Cotización ........................................ Dirección .................................................................................................... Teléfono .................................... Municipio .......................... Provincia ........................ Código Postal Nº de registro DP: ................................ Actividad económica principal del centro ........................................................................ CNAE .................... Nº de Seguridad Social ........./ .......................... Convenio............................ Nº total de trabajadores .......... ¿Existe Comité de Seguridad y Salud? Sí No No aplicable 2.- DATOS DE LA EMPRESA (si son diferentes al centro de trabajo) Nombre/Razón social ........................................................................................................................................ CIF ................................ C. Cuenta Cotización ........................................ Dirección...................................................................................................... Teléfono .................................... Municipio .......................... Provincia ........................ Código Postal Nº total de trabajadores ........................ Nº centros de trabajo: Aragón ............ Otras CCAA............ Actividad económica principal.......................................................................................... CNAE .................... 3.- OTROS DATOS Tipo de Empresa: Privada Pública Modelo de Gestión de la Prevención: Tipo de administración pública: Asunción Personal Empresario Servicio Prevención Propio Servicio Prevención Ajeno Local Autonómica Estatal Trabajador Designado Servicio Prevención Mancomunado Nombre Servicio Prevención Ajeno .............................. 4.- DATOS DE LAS ÚLTIMAS ELECCIONES SINDICALES Últimas elecciones: Fecha Nº acta electoral ........./................... Sin proceso electoral 5.- DATOS DE DESIGNACIÓN DE DELEGADOS Método de elección Entre Delegados de personal Directo por trabajadores (D.A. 4ª, LPRL) Por convenio o acuerdo (art. 35, LPRL) Datos de Delegados designados APELLIDOS Y NOMBRE Fecha Designación SINDICATO Fecha nacimiento Antigüedad (Meses) El abajo firmante certifica la veracidad de los datos referidos a la designación de Delegados de Prevención D/Dª ........................................ NIF/NIE .................................. Representante de la Empresa Firma Trabajador designado como DP Representante de trabajadores Representante Sindicato La empresa queda enterada de la designación de Delegados de Prevención D. ...................................................................... en calidad de .................................................... En ......................................, a ...... de ............................ de .......... Este impreso, una vez cumplimentado, se presentará por triplicado al Gabinete Provincial de Seguridad e Higiene en el Trabajo. NIF/NIE .................................. (firma) EJEMPLAR PARA LA REPRESENTACIÓN LEGAL DE LOS TRABAJADORES NIF/NIE
