Titulo: FACTORES DE MAL PRONÓSTICO EN LA

Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias
Rev Cub Med Int Emerg 2010;9(4) 1851-1878
TRABAJOS ORIGINALES
Unidad de Cuidados Intensivos
Hospital Militar Central: Dr. Luis Díaz Soto
La Habana
INTERVENCIONISMO CORONARIO PERCUTÁNEO DE URGENCIA
Dra. Danaidys Trueba Rodríguez,1 Dr. José Luis Mendoza Ortiz,2 Dra. Beatrice
Castillo López,1 Dr. Amel García Montero,3 Dr. Orlando Álvarez Toledo4 y Dra.
Maria Caridad González de la Cruz.5
RESUMEN
Se presenta un estudio descriptivo, prospectivo para determinar la evolución al
año de 41 pacientes con Infarto Agudo de Miocardio (IMA) sometidos a
Intervencionismo Coronario Percutáneo de Urgencia (ICPU) durante los años 2006
a 2007. Se realizó ICPU al 19.5% de todos los pacientes con IMA ingresados. El
85.4% con contraindicación para la trombólisis. Se realizó Angioplastia al 75.6%.
Presentaron complicaciones intrahospitalaria sin relación con el ICPU el 19.5%. La
mortalidad intrahospitalaria representó el 9.8%. El 54% de los egresados vivos
presentaron algún episodio isquémico sin hospitalización. Falleció antes del año el
5.4% de los egresados vivos. La mortalidad global fue del 14.6%. La edad media
fue 47 años, predominaron los varones, la localización anterior, la elevación del ST
y los hipertensos. Las 3/4 partes de los pacientes fueron revascularizados. Más de
la mitad de los egresados vivos presentó algún episodio agudo de isquemia
coronaria a largo plazo y más del 80% sobrevivió al año.
Palabras clave: Infarto Agudo de Miocardio, Trombólisis, Intervencionismo
Coronario Percutáneo, Angioplastia Coronaria Transluminal Percutánea .
1
2
3
4
5
Especialista de I grado en Medicina General Integral y en Medicina Intensiva y
Emergencias. Máster en Urgencias Médicas.
Especialista II grado en Cardiología. Profesor Instructor
Especialista II grado en Medicina Interna y en Medicina Intensiva y
Emergencias. Máster en Urgencias y Médicas. Profesor Instructor.
Especialista de I grado en Cardiología.
Especialista de I grado en Angiología y Cirugía Cardiovascular. Máster en
Arteriosclerosis.
Correo-e: [email protected]
1851
El papel del Intervencionismo Coronario Percutáneo (ICP) en los síndromes
coronarios agudos ha quedado bien definido, consolidándose por una parte la
estrategia invasiva frente a la conservadora en el manejo de los pacientes sin
elevación del ST (SCASEST) de alto riesgo y la angioplastia primaria sobre la
fibrinólisis en los que cursan con elevación del ST (SCACEST).1-3
Es evidente que el ICP sigue ampliando su espectro de actuación a un mayor
número de pacientes, con enfermedad cardiovascular más extensa, mayor
comorbilidad extracardiaca y lesiones coronarias más complejas. Aún así la tasa
de éxito es alta, las complicaciones graves en pacientes estables son raras y la
reestenosis ha disminuido de forma drástica con el desarrollo de los stents
recubiertos. Sin embargo en algunos tipos de lesiones, como son las bifurcaciones
o las oclusiones totales, la técnica tiene importantes limitaciones y en otras
situaciones como el tratamiento del tronco coronario o la enfermedad multivaso no
está bien definido su papel en relación con la revascularización quirúrgica. El
desarrollo de nuevos tipos de stents fármaco activos con mejores propiedades
mecánicas y menor riesgo asociado de oclusión, aumentará el campo del ICP. 3-9
En un metaanálisis de 23 ensayos aleatorizados, quedó demostrado que la
angioplastia primaria se asocia a una reducción significativa de la mortalidad y el
reinfarto a los 30 días.10,11 Estos efectos beneficiosos se explican por una mayor
tasa de flujo TIMI 3 alcanzada mediante la angioplastia primaria en comparación
con la trombólisis. Diversos estudios han demostrado la seguridad del traslado
para la práctica de una angioplastia primaria y la superioridad de esta, comparada
con la trombólisis realizada en el propio centro.10-12
Considerados conjuntamente, estos datos animan a los clínicos a ampliar el uso
de la angioplastia primaria a la inmensa mayoría de los pacientes con infarto de
miocardio con elevación del ST.2,3,10-13
En los últimos años se ha observado en toda Europa, incluida España, un
aumento del número de intervenciones coronarias percutáneas (ICP) primarias. 3
Sin embargo, una mayor proporción de recanalizaciones mecánicas no es garantía
de una reperfusión óptima. De hecho, la angioplastia primaria requiere la
existencia de una red regional que funcione adecuadamente. Esto limita la
aplicación precoz de la intervención a una minoría de los pacientes. Mientras no
se disponga de más datos, la reperfusión farmacológica prehospitalaria temprana,
cuando el tiempo que transcurre hasta el primer contacto médico es inferior a 3
horas, seguida de angiografía y angioplastia si la trombólisis es ineficaz o en
pacientes en alto riesgo, constituye una estrategia razonable. 2,3,10-13
Por tanto, a pesar de la demostración de la superioridad del ICP sobre la
trombólisis en el tratamiento del infarto agudo de miocardio con elevación del
segmento ST (IAMEST), y de las recomendaciones actuales, la angioplastia
primaria (ICP-p) no se ha generalizado como tratamiento de elección en el IMA,
debido a que requiere cambios organizativos que garanticen un acceso rápido y
eficaz al ICP, cambios que hasta el momento sólo se han producido en áreas
1852
geográficas limitadas tanto en España como en otros países desarrollados. Si bien
en los ensayos clínicos, el ICP del infarto cumple las condiciones de retraso y
calidad, los estudios observacionales, más cerca de la realidad clínica, evidencian
mayores retrasos, lo cual puede reducir o anular los beneficios del ICP. La
solución al problema está en diseñar estrategias que ayuden a generalizar este
tratamiento mediante la promoción del acceso directo de los pacientes a los
hospitales con capacidad para realizarla, la mejora del transporte interhospitalario
o la utilización de diseños mixtos que combinen la fibrinólisis con la reperfusión
mecánica inmediata si la fibrinólisis ha sido fallida o diferida precoz: estrategia
GRACIA si la fibrinólisis ha cumplido criterios clínicos y electrocardiográficos de
reperfusión eficaz.2,7,10,11
La situación a finales del año 2005 respecto a la controversia del tratamiento
invasivo frente al conservador del Síndrome Coronario Agudo sin elevación del ST
(SCASEST) se había clarificado en muchos de sus aspectos. Las guías clínicas
sobre el tema recomendaban una estrategia intervencionista con coronariografía
en las primeras 48 horas en los pacientes con SCASET de alto riesgo, como
indicación de tipo I y grado de evidencia A. 7 Esta recomendación estaba avalada
fundamentalmente por los resultados de 3 ensayos clínicos (FRISC II, TACTICS
TIMI-18 y RITA 3) los hallazgos del estudio ISAR-COOL,14 el meta análisis de
Mehta et al,15 y la meta regresión de Biondi-Zoccai et al.16
Con estos datos, la controversia sobre el tratamiento invasivo o conservador del
SCASEST parecía cerrada, pero no fue así, pues en relación con los beneficios,
en términos de disminución de mortalidad y eventos cardiacos, el estudio ICTUS, 17
cuestionaba la ventaja del tratamiento invasivo. 3,5 La información sobre los
resultados de la estrategia invasiva frente a la conservadora se ha completado con
la publicación de los resultados a largo plazo de los pacientes de los estudios
RITA 3,18 ICTUS,17 y FRISC II,19 (mortalidad o incidencia de muerte o infarto de
miocardio a los 3 años en el ICTUS o a los 5 años en el FRISC II y RITA 3.3 Los 3
estudios obtuvieron hallazgos inesperados. En el ICTUS, la ausencia de
diferencias significativas entre los 2 grupos de tratamiento se mantuvo a los 3
años. No obstante, el dato más importante de los 2 estudios publicados con
resultados a 5 años (FRISC II y RITA 3) es que el beneficio de la estrategia
invasiva se observa y se mantiene a largo plazo sólo en los pacientes de alto o
mediano riesgo, mientras que en los pacientes de bajo riesgo no se detecta ningún
beneficio.3 Otro aspecto sujeto a controversia era el momento de realizar la
evaluación invasiva en los pacientes con SCASEST en los que se quería efectuar
una estrategia intervencionista. Los diferentes estudios que han analizado este
aspecto fueron el FRISC II, TACTICS TIMI-18 y posteriormente ELISA,20 ISARCOOL y el ICTUS, mostrando resultados contradictorios. 3 A favor de una
estrategia precoz (menos de 48 h) se encuentran los hallazgos del ISAR-COOL y
el TACTICS.3 Sin embargo, los estudios ELISA, ICTUS y FRISC II no apoyan la
coronariografía muy precoz.23
La información procedente de los grandes registros realizados en los últimos años
en los que se incluye a pacientes con SCASEST no apoyaban el cateterismo
1853
precoz, 24 horas.3 Montalescot et al,21 analizaron 8 853 pacientes con SCASEST
incluidos en el registro GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events), a los
que dividieron en 3 grupos según el momento en que se realizó la coronariografía:
cateterismo en las primeras 24 horas: expeditiva, de 24 a 48 horas: precoz y
después de las 48 horas: tardía.3,21 La realización de forma expeditiva se asoció
una mayor mortalidad hospitalaria y a los 6 meses después de ajustar el análisis
en función de las características de los pacientes. Lo mismo se observó al estudiar
un objetivo combinado de muerte, accidente cerebrovascular o hemorragia mayor.
Los datos del registro CRUSADE apoyaba también esta idea. 3 En el análisis de
Ryan JW et al,22 de los 56 352 pacientes con SCASEST incluidos en el Registro
CRUSADE se mostró que la presentación del SCASEST durante el fin de semana
retrasaba significativamente el cateterismo respecto a los ingresados en los días
laborables: 46 frente a 23 horas, aunque disminuía el porcentaje de los que
recibían una coronariografía. A pesar del retraso y en el contexto del tratamiento
médico que se usa actualmente, no se observó un incremento de los eventos
adversos en el grupo que ingresó durante el fin de semana.
Con estos datos, en la reciente presentación de las nuevas guías de manejo del
SCASEST de la Sociedad Europea de Cardiología se han propuesto 2 momentos:
inmediato o de emergencia, en cuanto se pueda o precoz: en las primeras 72
horas.1,3 El cateterismo debe ser inmediato en pacientes con angina refractaria
asociada a cambios en el segmento ST ( > 2 mm) o inversión de la onda T a pesar
del tratamiento antianginoso intensivo, la clínica asociada de insuficiencia cardiaca
o inestabilidad hemodinámica o las arritmias con riesgo vital: taquicardia
ventricular o fibrilación ventricular. Por el contrario, se recomienda hacerlo en
menos de 72 horas a los pacientes con SCASEST con elevación de las
concentraciones de troponina, cambios dinámicos del segmento ST o la onda T,
sintomáticos o silentes, diabetes mellitus, depresión grav de la función ventricular
izquierda: FE < 35%, insuficiencia renal: aclaramiento de creatinina < 30 ml/min.,
angina postinfarto, intervencionismo coronario percutáneo en los últimos 6 meses
o con cirugía previa. Por tanto, parece suficientemente probado que la estrategia
invasiva precoz en pacientes con SCASEST de alto riesgo se asocia con un
beneficio clínico que justifica su utilización sistemática, beneficio que se ha puesto
de manifiesto tanto a corto como a medio-largo plazo.1,3
Teniendo en cuenta las dificultades económicas que enfrenta el mundo actual, con
mayor repercusión en países como el nuestro, en vías de desarrollo, el acceso a
los recursos médicos, tecnológicos avanzados y costosos, debe ser priorizado
para aquellos pacientes con mayor riesgo para su vida. De ello se deriva la
importancia de estratificar adecuadamente a nuestros pacientes, conocer su
evolución, limitaciones, calidad de vida, balancear riesgo-beneficio, para garantizar
una adecuada y justa utilización y aprovechamiento de la tecnología actual.
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio descriptivo, prospectivo de 41 pacientes con diagnóstico de Infarto Agudo
de Miocardio, sometidos a Intervencionismo Coronario Percutáneo (ICP) de
1854
urgencia, ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Militar: Dr.
Luis Díaz Soto, de Enero 2006 a Diciembre 2007.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Tomando en consideración las directrices del intervencionismo coronario
percutáneo (ICP), presentadas por la ACC/AHA,23 y analizados los estudios
actuales sobre transferencia de pacientes con IMA para ICP,10-11 con las
limitaciones propias de un hospital sin servicio de hemodinamia, enmarcado en un
país en vías de desarrollo; de los 210 pacientes, portadores de un Infarto Agudo
de Miocardio, ingresados en el centro de urgencia de nuestro hospital durante los
años 2006 y 2007, se le realizó intervencionismo coronario percutáneo (ICP) no
electivo o de urgencia, al 19.5%, como se puede observar en la tabla 1.
Tabla 1. Porcentaje de Intervencionismo Coronario Percutáneo.
IMA
ICP
IMA
%
2006
27
113
23.9
2007
14
97
14.4
Total
41
210
19.5
El mayor porcentaje de ICP se realizó en el año 2006, pero al año siguiente, la
cifra disminuyó considerablemente. Conociendo que el ICP precoz, constituye el
pilar fundamental en el manejo de los pacientes con Infarto Agudo de Miocardio de
alto riesgo, pero tomando en cuenta el riesgo-beneficio que conlleva el traslado de
un paciente grave, con apoyo de aminas y/o ventilación artificial mecánica, hacia
otro hospital, fueron priorizados aquellos pacientes con mayores posibilidades de
reperfusión, basado en los resultados obtenidos en múltiples estudio. 1-3,5-7,10-11,23
Tras la publicación en el 2004, de las guías para el infarto de miocardio con
elevación del segmento ST (IAMCEST), la angioplastia primaria (AP) pasó a ser el
tratamiento de reperfusión de elección para estos pacientes y empezaron a
crearse en todo el mundo redes para el traslado de pacientes. 24 Los laboratorios
de cateterismo de los centros de intervención especializados aumentaron la
cantidad de intervenciones de AP al ingresar para ello a pacientes procedentes de
las unidades periféricas. Sin embargo, las camas de las unidades de cuidados
intensivos (UCI) no aumentaron con la misma rapidez. Así pues, la posibilidad de
un retorno temprano de los pacientes a sus unidades periféricas de origen parecía
atractiva, puesto que permitía ofrecer un tratamiento de reperfusión mecánica no
sólo a los pacientes de unidades de intervención centrales especializadas, sino
también a los pacientes de las unidades periféricas. El retraslado inmediato de
1855
pacientes del centro de intervención especializado a los centros periféricos
comporta varios posibles riesgos.24
Como muestra la tabla 2, las indicaciones más frecuentes de ICP de urgencia
fueron; en los pacientes con Infarto Agudo de Miocardio con elevación del
segmento ST (IMACEST), la contraindicación para la trombólisis en el 56.1% de
los casos y en los pacientes con Infarto Agudo de Miocardio sin elevación de
segmento ST (IMASEST), el estadío II, III, IV de la escala Killip-Kimball,
acompañado o no de episodio anginoso con el 22% de los casos. En general,
incluyendo todos los pacientes con IMASEST, podemos afirmar que el 85.4% (35
pacientes) de los IMA, tenían contraindicación para la trombólisis.
En los IMACEST, la causa más frecuente de contraindicación para la trombólisis,
fue el factor tiempo mayor de 12 horas. Dentro de los pacientes con diagnóstico de
trombólisis fallida, que representó el 14.6%, se tomaron en cuenta los siguientes
parámetros posteriores a la trombólisis: no regresión del segmento ST, con o sin
angina recurrente, y presencia o no de estadíos II, III, IV de la escala de KillipKimball.
Tabla 2. Indicaciones de Intervencionismo Coronario Percutáneo.
IMA
Con elevación
del ST
Sin elevación
ST
Indicaciones
No.
%
Trombólisis fallida
6
14.6
Contraindicación
trombólisis
23
56.1
Killip-Kimball: II-IIIIV c/s angina
9
22.0
Angina recurrente
3
7.3
Según el registro Español de Hemodinamia y Cardiología Intervencionista 19902009,6 el ICP en la fase aguda del IMA, se distribuyó similar al de años anteriores:
7 837 (64%) ICP primarias, 1 945 (16%) ICP de rescate y 1 822 (15.1%) ICP
facilitadas. Plantean, que el número creciente de intervenciones en el IMA, se
debió al aumento de la ICP primaria y la ICP facilitada, el 6.5% en ambos casos,
mientras que disminuyó la ICP de rescate un 13.7%. El tiempo puerta-balón se
comportó con una mediana de 74 minutos y un tiempo medio de 80 ± 46 minutos.
Se contabilizaron 1009 ICP en pacientes que presentaban estado de shock
cardiogénico en la fase aguda del IAM. El éxito en el procedimiento se logró en un
57% de los casos y la mortalidad hospitalaria fue del 25%. Respecto a los
resultados generales del intervencionismo coronario, se mantuvieron las cifras de
años anteriores con un 95% de éxito, el 4.6% de fracaso sin complicaciones y
1.5% de complicaciones, desglosadas en: el 0.4% de mortalidad en el
procedimiento, el 0.7% de infarto agudo de miocardio (IAM) y el 0.1% de cirugía
1856
urgente. La mortalidad hospitalaria estuvo en el 0.9%. En el 93.3% del total de
procedimientos intervencionistas coronarios se implantó stent. El incremento en el
número de stents implantados fue del 6.7%; el aumento relativo debido a stents
fármaco activos fue del 58% y por stent convencional, el 42%. Concluyeron que
las guías de práctica clínica en el manejo del IMA han propiciado un aumento del
número de procedimientos intervencionistas a expensas del aumento de la ICP
primaria; pero aún así, existían diferencias muy marcadas entre las comunidades
autónomas, favoreciéndose, aquellas que tienen elaborado un plan específico de
atención para el IAMCEST.6
En nuestro estudio los pacientes fueron clasificados según edad, sexo, tipo de IMA
y localización, como se describen en las tablas 3 y 4. En la primera, observamos
que la edad media fue de 47 años y predominó el sexo masculino. Estudios
clínicos indican que casi el 10% de los eventos coronarios agudos ocurren en
pacientes menores de 45 años de edad. 25 Coincidiendo con la bibliografía, el
porcentaje de mujeres, sometidas a ICP, es menor que en los hombres. 26 No hubo
ningún paciente mayor de 70 años, pues ese rango de edad, constituyó un criterio
de exclusión para la realización del ICP de urgencia, a pesar de que otros autores,
abogan por el uso de este proceder en el anciano.6,27 En la tabla 4, se
distribuyeron los pacientes según localización y clasificación del infarto. El 70.7%
de los pacientes portaban un Infarto Agudo de Miocardio con elevación del
segmento ST (IMACEST) y el 29.3%, correspondió a infartos sin elevación del ST
(IMASEST). La localización anterior fue la más frecuente, representada en el
56.1% de los infartos. La localización lateral solo se identificó en pacientes con
infarto sin elevación del ST (IMASEST).
Tabla 3. Distribución de los pacientes.
SEXO
EDAD
TOTAL
%
2
2
4.9
4
15
19
46.3
60-69
3
17
20
48.8
Total
7
34
41
100
FEMENINO
MASCULINO
≤ 39
0
40-59
1857
Tabla 4. Localización y clasificación del Infarto Agudo Miocardio.
IMA
Con ST
elevado
%
Sin ST
elevado
%
Total
%
Anterior
17
41.5
6
14.6
23
56.1
Inferior
12
29.3
1
2.4
13
31.7
Lateral
-
-
5
12.2
5
12.2
29
70.7
12
29.3
41
100
Total
En nuestro estudio se identificaron antecedentes personales que constituían
factores de riesgo coronario (FRC) y otros que aunque no lo representaban,
quisimos mostrarlos en la tabla 5, porque nos llamó la atención que ningún
paciente tenía historia de salud. La HTA en nuestro estudio, constituyó el factor de
riesgo coronario más frecuente. Se presentó en 28 (68.3%) pacientes, incluyendo
todos los fallecidos. En segundo lugar se presentó la dislipidemia con 22 (53.6%)
pacientes, seguido por los fumadores con 19 (46.3%) pacientes, según nos
muestra la tabla 5.
En una reciente publicación de la Revista Española de Cardiología, se plantea que
la hipertensión arterial es la enfermedad crónica de mayor prevalencia en los
países desarrollados y afecta a más del 25% de la población adulta. Su relación
con el riesgo ulterior de eventos cardiovasculares está más que demostrada. La
Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que el riesgo atribuible a la
hipertensión no adecuadamente controlada es de 7.1 millones de vidas al año,
pues motiva el 62% de los eventos cardiovasculares y el 49% de los casos de
cardiopatía isquémica.28
Continuando el análisis en la tabla 5, podemos observar, que el porcentaje de
pacientes portadores de enfermedades gastrointestinales crónicas fue elevado,
representado en el 22% de los casos (9 pacientes). El antecedente de
colecistopatía, hernia hiatal, gastritis, ulcera péptica y hepatopatías crónicas,
dificultó o contraindicó el uso de algunos medicamentos coadyuvantes y
beneficiosos en el tratamiento médico combinado con el ICP: Aspirina,
Clopidogrel, Heparinas, Estreptoquinasa, etc., como ha sido descrito en múltiples
estudios.1,2,29,30
1858
Tabla 5. Antecedentes patológicos personales
Antecedentes personales
Hipertensión arterial
Dislipidemia
Tabaquismo
Obesidad
Enfermedades gastrointestinales crónicas
Diabetes Mellitus
Cardiopatía Isquémica
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
Enfermedad Cerebrovascular
Arritmias crónicas
Alcoholismo
Valvulopatías
Insuficiencia Vascular Periférica
Bocio Multinodular Difuso
Alergia al Yodo
No.
%
28
22
19
14
9
8
7
7
4
3
2
1
1
1
1
68.3
53.6
46.3
34.1
22.0
19.5
17.1
17.1
9.8
7.3
4.8
2.4
2.4
2.4
2.4
Los resultados del ICP de urgencia aplicado a los 41 pacientes portadores de un
IMA, se muestran en la tabla 6. El 75.6% (31 pacientes) presentaron lesiones
significativas, que fueron tratadas de inmediato. El 17.1% (7 casos), presentaron
lesiones significativas, que no se pudieron tratar, pues 5 pacientes portaban una
enfermedad multivaso y 2 pacientes portaban lesión(es) de difícil acceso. Una sola
paciente (2.4%) mostró lesiones no significativas. Los 2 (4.9%) pacientes que
mostraron coronarias normales fueron hombres jóvenes (25 y 38 años) sin
factores de riesgo coronario.
Tabla 6. Resultados del Intervencionismo Coronario Percutáneo.
ICP de urgencia
Lesiones significativas tratadas
Lesiones significativas no tratadas
Lesiones no significativas
Coronarias normales
Total
No.
31
7
1
2
41
%
75.6
17.1
2.4
4.9
100
1859
En el estudio angiográfico se encuentran arterias coronarias normales o casi
normales, con estenosis menor del 50 a 75%, aunque algunos autores prefieren
restringirlo a lesiones de menos del 30% y limitadas a un solo vaso coronario, sin
irregularidades en su luz en el 1-4% de pacientes con infarto del miocardio (IMA)
mayores de 40 años y hasta entre el 16 al 25% de pacientes menores de 35 años.
La mitad de éstos tiene una variedad de lesiones que afecta a los vasos
coronarios del miocardio, mientras que otros no tienen lesiones coronarias
obstructivas. Los pacientes con IMA y arterias coronarias normales tienden a ser
jóvenes, con pocos factores de riesgo coronario, generalmente fumadores, o
ninguno.31
En los pacientes menores de 45 años con el diagnóstico de un IMA, se ha
estimado que el componente genético contribuye, en un porcentaje que oscila
entre un 20 y un 60%.25 Según Camacho et al,32 en pacientes jóvenes sin factores
de riesgo cardiovascular conocidos, que presentan un síndrome coronario agudo,
además del estudio de hipercoagulabilidad, se debe tener presente la
Trombocitosis Esencial como posible etiología del proceso. La misma se asocia
con elevado riesgo de hemorragia, síntomas vasomotores y trombosis,
especialmente trombos en las arterias cerebrales, periféricas y coronarias; la
incidencia de eventos coronarios agudos es del 9.4%.
Muchos pacientes con coronarias normales podrían deber la causa a espasmo
coronario con o sin trombosis, por ejemplo con disfunción endotelial subyacente o
placas de aterosclerosis pequeñas no aparentes en la coronariografía, émbolos
coronarios, enfermedad de vasos pequeños no visualizados en la arteriografía o
trombosis recanalizada. Trastornos hematológicos que producen trombosis in situ
en presencia de arterias coronarias normales: deficiencia de proteína C,
Policitemia Vera, cardiopatía cianótica, anemia de células falciformes, coagulación
intravascular diseminada, trombocitosis, púrpura trombocitopénica, y síndrome
antifosfolípidos. La hiperhomocistinemia también es causa de tromboembolismo,
generalmente asociada a aterosclerosis coronaria. Los niveles plasmáticos
elevados del dímero D de la fibrina son indicadores de un estado de
hipercoagulabilidad y se han asociado con la presencia de enfermedad arterial
coronaria en pacientes con angina de pecho estable. 31
Según Laraudogoitia et al,33 los pacientes que acuden al hospital con dolor
torácico prolongado, elevación de enzimas cardiacas y cambios en el
electrocardiograma (ECG) son ingresados con diagnóstico inicial de síndrome
coronario agudo (SCA), pero entre un 7 y 10% de estos pacientes no presentan
lesiones coronarias significativas y en muchas ocasiones es difícil establecer un
diagnóstico preciso. A veces se trata de un infarto agudo de miocardio con
coronaras normales en el momento del estudio. Laraudogoitia et al, en su estudio,
coinciden con Assomull et al, que entre un 11 y 15% de los pacientes con
sospecha de SCA y coronarias normales el diagnóstico final tras un estudio con
Resonancia Magnética Cardiaca fue IMA.33
1860
Varios estudios han mostrado un pronóstico favorable a los 3 años después del
diagnóstico de cardiopatía isquémica en adultos jóvenes. Cole y colaboradores
describieron los resultados del seguimiento durante 15 años de 843 pacientes con
cardiopatía isquémica documentada por coronariografía antes de los 40 años de
edad.34 Esta es la mayor serie tanto en número de pacientes, como en tiempo de
seguimiento que ha sido reportada. La diabetes y el hábito de fumar junto con los
antecedentes de IAM y la insuficiencia cardiaca fueron predictores de mayor
mortalidad. El hallazgo más importante del estudio fue el mal pronóstico global de
la enfermedad coronaria prematura, documentado por una mortalidad a los 15
años del 30%. Es interesante resaltar que los que recibieron revascularización
precoz mediante intervencionismo coronario percutáneo o cirugía de
revascularización coronaria tuvieron mejores resultados que los tratados
médicamente.34
En la tabla 7 se resumió el tipo de tratamiento de reperfusión indicado en cada uno
de nuestros pacientes, según los resultados del ICP de urgencia, y a su vez los
subdividimos, según la aplicación previa o no de trombólisis. En el protocolo del
síndrome coronario agudo (SCA) para hospitales como el nuestro, sin servicio de
hemodinamia, la reperfusión precoz de la arteria coronaria responsable del infarto,
se puede lograr o facilitar en el SCA con elevación del segmento ST, a través de la
aplicación de tratamiento trombolítico, previo al ICP, como está
demostrado.2,13,23,35
Tabla 7. Tipo de reperfusión.
TRATAMIENTO
Trombólisis +
ICP
ICP
Total
No.
%
No.
%
No.
%
ACTP o ACTP-stents
3
7.3
28
68.3
31
75.6
Remisión a cirugía
2
4.9
3
7.3
5
12.2
Remisión a ICP electivo
1
2.4
2
4.9
3
7.3
Tratamiento conservador
-
-
2
4.9
2
4.9
Total
6
14.6
35
85.4
41
100
Quedaron incluidos en el gran grupo de los pacientes sin trombólisis previa al ICP
de urgencia; todos los pacientes portadores de infarto sin elevación del segmento
ST, y aquellos con elevación del ST que presentaron alguna contraindicación para
la trombólisis, 35 pacientes para un 85.4%. El 14.6%, estuvo representado por los
6 pacientes con criterio de trombólisis fallida. Se revascularizó por angioplastia
coronaria transluminal percutánea (ACTP), con o sin colocación de stent, al 75.6%
(31 pacientes) de los infartados. Fueron remitidos a consulta de cirugía
1861
cardiovascular el 12.2%: 5 pacientes portadores de enfermedad multivaso. El
7.3% restante fueron los 2 pacientes con lesión(es) de difícil acceso y la paciente
con lesiones no significativas, tributarios de tratamiento médico e ICP electivo al
egreso. Los 2 pacientes con coronarias normales (4.9%) y fueron tributarios de
tratamiento conservador.
La elección del método idóneo de revascularización en los pacientes con uno o
dos vasos afectados, rara vez es motivo de controversia, y la ACTP es la opción
elegida de forma mayoritaria, sin embargo, el tratamiento óptimo de los pacientes
con enfermedad de tres vasos (EMV) o con afección del tronco común de la
coronaria izquierda (TCI) siguen siendo objeto de un acalorado debate. 4,36
Tras su introducción en los años sesenta, el bypass coronario pasó a ser el
tratamiento aceptado para la enfermedad de múltiples vasos (EMV). Sin embargo,
tras los avances producidos en el tratamiento percutáneo, con el paso de la
angioplastia con balón a la implantación de stents, inicialmente de tipo metálico sin
recubrimiento y actualmente liberadores de fármacos, la ICP ha pasado a ser una
alternativa cada vez más atractiva.36
La evidencia obtenida en el estudio SYNTAX indica que el bypass coronario
continúa siendo el patrón de referencia en el tratamiento de los pacientes con una
enfermedad coronaria compleja (TCI/EMV); sin embargo, en algunos pacientes
seleccionados, la ICP puede practicarse no sólo de forma segura, sino también
con unos resultados comparables a los del bypass. Concluyen que no hay
discusión alguna respecto a que 2/3 de pacientes con una enfermedad coronaria
compleja deben ser tratados con un bypass como método de elección, ya sea
porque su anatomía no es adecuada para la ICP o por la presencia de
comorbilidades, como la diabetes mellitus, que hacen que los resultados sean
mejores con el bypass, pero en el resto de pacientes, la ICP es una alternativa
adecuada.36
Las lesiones coronarias que afectan a las bifurcaciones constituyen un desafío
para su tratamiento percutáneo, cuya magnitud varía en función de la complejidad
de la bifurcación. En general, en este tipo de lesiones coronarias está indicado el
uso de stents fármaco activos.
Los vasos pequeños son otro importante reto terapéutico; el tratamiento de
lesiones en arterias coronarias pequeñas es complejo y con frecuencia
decepcionante con todas las modalidades de intervención percutánea. La
revascularización mediante cirugía de bypass aorta-coronaria es técnicamente
compleja y se asocia con altas tasas de fracaso, mientras que la revascularización
con angioplastia convencional con balón y con stents convencionales se asocia
con una alta tasa de complicaciones y reestenosis. El mayor problema de los
vasos de pequeño tamaño es su limitada capacidad de acomodar la pérdida
luminar tardía que se produce tras la implantación de stents, cuya magnitud es
independiente del calibre del vaso. Por tanto, la superioridad de los stent fármaco
activos sobre los stent convencionales, demostrada tanto en estudios específicos
1862
como en los análisis de subgrupos de pacientes con vasos pequeños, no ha
llegado por sorpresa.36
En el ICP como todo proceder invasivo, es importante identificar la aparición de
complicaciones, que no siempre están relacionadas directamente con el proceder
en sí, sino con el traslado y la situación previa del paciente, así como la estancia
del mismo en el servicio que ofrece el procedimiento.
En nuestro estudio, como muestra la tabla 8, se identificaron pacientes con
complicaciones, relacionadas o no con el ICP de urgencia, durante la estadía
hospitalaria.
Tabla 8. Complicaciones no mortales a corto plazo.
Complicaciones no mortales
No.
%
Relacionadas directamente con el
proceder
1
2.4
Relacionadas con la estancia en el
servicio de hemodinamia
6
14.6
Relacionadas con la transportación
0
0
No relacionadas directamente con el
procedimiento
8
19.5
El mayor porcentaje de las complicaciones, no guardaron relación directa con el
proceder, representando el 19.5% (8 pacientes); estas incluyeron; flebitis, sepsis
por catéter en vena central, sepsis respiratoria nosocomial, ventilación mecánica, y
descompensación metabólica e hidroelectrolítica. El 14.6%, abarcó los pacientes
que desarrollaron complicaciones post-ICP, durante su estancia en el servicio de
hemodinamia, representado por 2 pacientes que hicieron episodio de
hipoglucemia, 1 que hizo episodio de hipotensión marcada, que cedió con
cristaloides y 3 pacientes en choque cardiogénico, los cuales requirieron reajustes
de las dosis de aminas. Un solo paciente (2.4%) presentó una complicación
relacionada directamente con el proceder, y correspondió a una fémina que hizo
reacción alérgica al contraste iodado. No se identificaron pacientes con
complicaciones relacionadas con la transportación por el Servicio Integrado de
Urgencias Médicas (SIUM). Es válido aclarar, que en 5 pacientes, se presentó
más de una complicación.
La premura del ICP y los inconvenientes administrativos, que genera la
coordinación del traslado de un paciente grave, hacia otra institución, no puede
alejarnos, como médicos, de los principios éticos, de la anamnesis oportuna y de
la adecuada estabilización general del paciente. Lograr el traslado del paciente en
el mínimo de tiempo posible, pero con las condiciones de; ventilación,
1863
oxigenación,
hemodinamia,
balance
hidroelectrolítico
y
metabólico,
indispensables, para someter al paciente a un proceder invasivo, constituye un
eslabón fundamental, en el pronóstico del paciente, y a su vez, un reto para todos
los profesionales de la salud, involucrados en el proceso desde la recepción del
paciente hasta el alta.
En el ensayo Pexelizumab Acute Myocardial Infarction (APEXAMI) en 5 745
pacientes tratados con ICP precoz, se han descrito la incidencia de arritmias
mayores (taquicardia y fibrilación ventriculares). 37 En ese ensayo se produjo
taquicardia o fibrilación ventricular (TV/FV) en 329 (5.7%), en la mayoría de los
casos antes de finalizar el cateterismo (64%); sin embargo, en 117/329 (35.5%) el
episodio arrítmico apareció más tarde, y en el 90% de los casos apareció en un
plazo de 48 horas. La evolución clínica de los pacientes con TV/FV fue peor que la
de los pacientes sin este trastorno con una mortalidad a 90 días de 23.2 frente al
3.6%. Los resultados fueron peores cuando las arritmias mayores se producían de
forma tardía que en los casos de aparición temprana, mortalidad a 90 días en la
TV/FV temprana del 17.2 frente al 33.3% en la TV/FV tardía. En el análisis
multivariable, los factores asociados a las arritmias tempranas fueron los
siguientes: flujo TIMI 0 antes de la intervención; infarto de cara diafragmática;
desviación total del ST sobre la línea basal; aclaramiento de creatinina; clase de
Killip superior a I; presión arterial sistólica basal; peso corporal, y frecuencia
cardiaca basal > 70 lat./min. Los factores relacionados con las arritmias tardías
fueron la presión arterial sistólica, la resolución del ST, la frecuencia cardiaca
basal > 70 lat./min., la desviación total del ST sobre la línea basal, el flujo TIMI
inferior al grado 3 después de la intervención, el flujo TIMI de grado 0 antes del
tratamiento, y el empleo de bloqueadores beta durante menos de 24 horas.24,37
Todos estos datos concuerdan con el estudio de Margheri et al,24 donde de un
total de 689 pacientes tratados con una angioplastia primaria (AP) por un
IAMCEST, se produjeron arritmias ventriculares mayores en 11% de los pacientes
y la mayoría de los episodios aparecieron durante la AP o antes de practicarla.
Por otro lado, la hemorragia grave en el lugar de acceso, sobre todo si se utiliza la
vía femoral, es otro problema que puede aparecer durante el traslado y puede
resultar mortal. Fuchs et al,38 describieron la incidencia de hemorragias mayores
en 27/831 (3.5%) pacientes tratados con AP que se caracterizaban por ser de más
edad, tener una mayor frecuencia de mujeres, estar en choque cardiogénico y
presentar una puntuación CADILLAC (Controlled Abciximab and Device
Investigation to Lower Late Angioplasty Complications) más alta y un valor más
elevado del tiempo de coagulación activado. En el análisis multivariable, los
factores predictivos que se asociaron de forma significativa con la hemorragia
fueron el sexo femenino, el tiempo de coagulación activado > 250 segundos y el
uso de balón intraaórtico de contra pulsación (BIAC). La hemorragia mayor se
asoció a un aumento de las tasas de mortalidad a 6 meses, 37 frente al 10%; p =
0.0001.24,37,38
Otro problema que puede resultar mortal es la aparición de choque cardiogénico
durante el traslado a la unidad periférica, aunque en el estudio de Margheri et al, 24
1864
esto ocurrió principalmente antes de la realización de la angioplastia primaria o
durante ella.
La trombosis del stent es otra complicación temprana de la angioplastia primaria,
que puede resultar mortal, sobre todo cuando no se alcanza una inhibición plena
de la agregación plaquetaria en la fase inmediata tras la intervención. Según se
describe por varios autores, el uso de abciximab o bivalirudina en la angioplastia
primaria puede reducir este fenómeno.8
El trabajo de Estévez et al,39 aporta información relativa a la factibilidad del
regreso después de la angioplastia primaria (AP) de los pacientes con IAMCEST a
los centros que los han remitido. Este trabajo es un análisis de cohorte de 200
pacientes con IAMCEST consecutivo que fueron trasladados de nuevo a la unidad
periférica tras la AP, con un grupo control de 297 casos equiparables. Se tuvo en
cuenta varios criterios para excluir el retraslado temprano, a saber: pacientes con
dolor torácico persistente tras la intervención, inestabilidad hemodinámica,
insuficiencia cardiaca congestiva aguda grave, enfermedad de múltiples vasos o
del tronco coronario izquierdo o bloqueo auriculoventricular. Se retrasó, asimismo,
el traslado para la realización de una segunda intervención al día siguiente o
cuando la llegada del paciente se producía durante la noche. No se observaron
diferencias significativas respecto a los eventos cardiacos adversos mayores en el
grupo trasladado de nuevo a las unidades periféricas en comparación con el grupo
control, si bien las muertes fueron más frecuentes, aunque no de forma
significativa, en el grupo control en comparación con el grupo de retraslado: 3.7
frente al 1%; p = 0.064.
La mortalidad fue baja (1%) entre los pacientes que fueron trasladados de nuevo a
la unidad periférica, a pesar de que el retraso en el tratamiento había sido más
constante que en el grupo control, tiempo puerta-balón > 120 minutos.
Estos datos probablemente se expliquen por el hecho de que se incluyó a
pacientes de mayor riesgo en el grupo de los que no fueron trasladados de nuevo
al centro de origen. La frecuencia de aparición de trombosis del stent no presentó
diferencias entre los grupos, 2 frente al 1.3%; p = 0.570 y no se registraron
arritmias mayores durante el traslado de regreso a la unidad de origen. El
retraslado no fue inmediato, la mediana de permanencia en el hospital que
disponía de laboratorio de cateterismo fue de 8 horas. Esta estrategia permite
probablemente una estratificación temprana de los pacientes con IAMCEST pero,
al mismo tiempo, requiere el ingreso en la UCI del centro de intervención, lo que
hace que sea una estrategia cara. No se registraron hemorragias mayores en el
grupo de retraslado, a pesar del uso frecuente de abciximab; esto probablemente
tuviera relación con el elevado empleo (74%) de la vía de acceso radial. En el
periodo de seguimiento, a 10 pacientes del grupo de retraslado (5%) se les
practicó un nuevo cateterismo durante el primer mes, y la repetición del
cateterismo fue más frecuente, aunque sin una diferencia estadísticamente
significativa, en los pacientes del grupo de traslado (2.5%) que en el grupo control.
Se produjo una trombosis subaguda del stent en el 2% de los pacientes y en el
1865
50% de ellos tuvo lugar en pacientes que habían sido dados de alta de su hospital
de origen. En los demás pacientes se realizó un cateterismo electivo, pero en 2
pacientes se llevó a cabo antes del regreso del paciente, a causa de disecciones
residuales que, en nuestra opinión, constituyen una indicación de urgente y no
electiva. Entre los pacientes que no fueron trasladados de nuevo a la unidad de
origen, se practicó un nuevo cateterismo en 21 casos (26.6%) y no se conoce la
razón de esta elevada frecuencia, en relación con el porcentaje de pacientes
(8.8%) de afectación de múltiples vasos.24,39
El trabajo de Estévez et al, fue similar al estudio publicado por el grupo de
Margheri en el año 2001.39 El traslado a las unidades periféricas de origen fue
posible en las primeras 2 horas siguientes a la intervención y en un grupo de
pacientes en mayor riesgo. El uso de balón de contra pulsación intraaórtico (BIAC)
en los pacientes del grupo de retraslado fue del 12%, pero en estos casos fue
necesario disponer de un equipo experto en el centro periférico, así como durante
el transporte en ambulancia. La tasa de hemorragias fue mayor (6.7%) debido al
uso del abordaje femoral y al porcentaje muy alto de colocación de BIAC (25%).
En esta experiencia, la tasa de mortalidad fue también muy baja en los pacientes
del grupo de retraslado (3.9%) y similar a la del grupo no trasladado (4.7%). Los
demás eventos cardiovasculares mayores, también fueron similares en los dos
grupos.
Recientemente Margheri et al,24 en un análisis del estudio de Estévez et al, 39
plantean que el traslado de los pacientes tras el ICP es seguro y factible, que el
retraslado de los pacientes con IAMCEST al centro periférico de origen en esta y
otras experiencias ha resultado seguro, y puede resolver la sobrecarga económica
y de asistencia sanitaria que se asocia a los programas de angioplastia primaria.
La baja mortalidad descrita por Estévez, es consecuencia de la selección
cuidadosa de los pacientes candidatos al retraslado, y esta es la principal
limitación del estudio. Margheri et al, plantean que otro de los posibles factores de
confusión fue la mediana de estancia de 8 horas, que pone de manifiesto que el
retraslado a los centros periféricos de origen no fue inmediato y el hecho de que
los retraslados se realizaran con ambulancia médica. Concluyen planteando la
necesidad de realizar estudios multicéntricos para explorar si un retraslado
inmediato tras la ICP primaria sin necesidad de asistencia médica durante éste, es
igualmente seguro y tiene una relación riesgo-efectividad favorable.
Ningún paciente presentó arritmias, hemorragias, ni trombosis del stent, posterior
al ICP durante la estancia hospitalaria, ni en el traslado, no coincidiendo con lo
que aparece descrito en los estudios anteriores ya comentados, 24,37,39 pero hubo 4
pacientes fallecidos por otras causas (tabla 9) con una mortalidad a corto plazo de
9.8%. Es válido aclarar que ninguna de las causas directas de muerte guardó
relación con el procedimiento.
1866
Tabla 9. Mortalidad a corto plazo.
Egresados
Vivos
Fallecidos
Total
No.
37
4
41
%
90.2
9.8
100
La mortalidad a largo plazo estuvo representada por los fallecidos posterior al
egreso hospitalario, seguidos hasta un año de evolución, como muestra la tabla
10. De un total de 37 (90.2%) egresados vivos, 2 (5.4%) fallecieron en los
primeros tres meses posterior al ICP de urgencia.
Tabla 10. Mortalidad al año.
IMA
No.
Total
%
Total
Egresados vivos
37
41
90.2
41
Fallecidos al año
Total de fallecidos
2
6
37
41
5.4
14.6
37
41
Vivos al año
35
41
85.4
41
Como muestra el gráfico 1, la mortalidad global a corto y largo plazo, al año, de un
total de 41 pacientes con IMA sometidos a ICP de urgencia, fue de 6 (14.6%)
fallecidos, similar a la mortalidad global por IMA (8-14%) en Cuba.40 De ellos, 3
pacientes fueron revascularizados de urgencia por ACTP-stent, 1 paciente fue
revascularizado por ACTP, 1 paciente no revascularizado de urgencia porque
presentaba lesiones significativas de difícil acceso, tributarias de ICP electivo y 1
paciente portador de Enfermedad Multivaso (EMV). Es decir que de un total de 6
fallecidos, 4 fueron pacientes con IMA revascularizados de urgencia y 2 fueron
IMA no revascularizados.
Gráfico 1: Mortalidad global.
14,6%
Fallecidos
Vivos
85,4%
1867
Los fallecidos intrahospitalarios fueron; 2 pacientes con IMASEST en choque
cardiogénico: 1 EMV y 1 revascularizado, otro paciente que hizo un infarto
cerebral (IMACEST Killip-Kimball-III revascularizado) y el último, un paciente con
EPOC, con IMACEST anterior extenso revascularizado, que no fue retrasladado, y
falleció después de 16 días de estadía por una bronconeumonía bacteriana
nosocomial. Los 4 pacientes eran hipertensos, fumadores, con hiperlipidemia. El
paciente con EMV era diabético y tenía antecedentes de cardiopatía isquémica y
enfermedad cerebrovascular isquémica.
Los mecanismos fisiopatológicos por los que la hipertensión arterial causa tan
elevada morbilidad mortalidad son múltiples. La hipertrofia, tanto arterial como
muscular, está íntimamente relacionada con la mayor prevalencia de eventos
cardiovasculares. Se considera que la hipertrofia y la fibrosis intersticial originan la
aparición ulterior de insuficiencia cardiaca, disfunción ventricular, tanto diastólica
como sistólica, infarto de miocardio y arritmias ventriculares fatales.28
La intolerancia a la glucosa, la obesidad, la hipertensión arterial y la dislipidemia,
constituyen componentes esenciales del Síndrome Metabólico. Este síndrome
supone un reto a la salud pública en todo el mundo y se asocia con un aumento en
el riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2, hasta 5 veces y enfermedad
cardiovascular y cerebrovascular hasta 2-3 veces. Además, su prevalencia está
aumentando en todo el mundo, lo que puede provocar un incremento en la
mortalidad cardiovascular en los próximos años. 41
Varios autores plantean, que en un paciente con afección de 3 vasos (EMV) la
mortalidad es de un 6-7% por año y esta cifra puede alcanzar valores de hasta el
15% de mortalidad por año si el paciente es diabético. La Diabetes Mellitus afecta
a más de 15 millones de adultos en Estados Unidos y a más de 180 millones de
pacientes en todo el mundo, incluido un 25-30% del total de pacientes a los que se
practican intervenciones coronarias percutáneas. Tras un ICP, los pacientes
diabéticos, en comparación con los no diabéticos, presentan un mayor riesgo de
muerte, infarto de miocardio y trombosis del stent, y la presencia de diabetes es
uno de los factores de riesgo más potentes y consistentes para la reestenosis y la
revascularización de la lesión diana por excesiva hiperplasia de la íntima. 4,36,42 Los
estudios experimentales han demostrado que, en presencia de diabetes, las
células del músculo liso vascular son hipersensibles a la acción estimuladora del
factor de crecimiento plaquetario liberado tras la lesión producida por el balón y a
las concentraciones elevadas de insulina y de factores de crecimiento de tipo
insulínico. Además, la hiperglucemia puede aumentar directamente la reestenosis
al incrementar la expresión del factor de crecimiento fibroblástico básico, un
potente mitógeno para la proliferación de las células de músculo liso tras la lesión
del balón, y al inducir la síntesis de matriz extracelular en el lugar de tratamiento.
La glucosilación avanzada de las proteínas de la pared vascular puede potenciar
la reacción inflamatoria tras la lesión de la pared, con lo que se favorece la
liberación de citocinas estimuladoras y se fomenta la proliferación de músculo liso.
1868
En conjunto, estos mecanismos desempeñan un papel importante en la excesiva
hiperplasia neointimal y en el estado hipertrombótico existente en los pacientes
diabéticos, y pueden explicar la peor evolución observada tras la ICP en estos
pacientes.42 Los stents liberadores de fármacos (SLF) en pacientes con
enfermedad coronaria, sobre todo en los diabéticos, han reducido
extraordinariamente las tasas de reestenosis.
El paciente fallecido por ictus isquémico, tenía antecedentes de fibrilación auricular
(FA) no constatada durante el ingreso. Se ha publicado que la FA permanece
infradiagnosticada, sabemos que representa del 0.4 al 1% de la población
general.43 Más del 30% de los pacientes desconocen su diagnóstico y el 25% de
aquellos con ictus, no tienen diagnóstico previo de FA. Además, el patrón es
intermitente en el 30% de los pacientes. El embolismo cardiaco causa el 20% de
los ictus y la FA origina el 50%.44
Los fallecidos a largo plazo fueron 2 (5.4%); uno era un paciente, hipertenso,
portador de un IMASEST anterior Killip-Kimball III, revascularizado por ACTP (sin
stent) que se reinfartó a los dos meses y el otro era un paciente diabético, con
antecedentes de cardiopatía isquémica, miocardiopatía hipertensiva, valvulopatía
aórtica, portador de un IMACEST anterior extenso Killip-Kimball III, no
revascularizado de urgencia por lesiones significativas de difícil acceso, no
retrasladado, que hizo una muerte súbita en su domicilio a los tres meses. A estos
2 pacientes se les realizó ACTP con stent electivo antes del primer mes del ICP de
urgencia.
La muerte súbita aparece en el 40% de los hombres con enfermedad coronaria y
en el 34% de las mujeres; su incidencia es baja en ambos sexos antes de los 45
años de edad y se incrementa al doble por cada década transcurrida, y comienza
20 años más tarde en la mujer. La historia previa de infarto de miocardio aumenta
4 veces el riesgo de muerte súbita en el hombre y 3 veces en la mujer, y a los 10
años del infarto el riesgo de muerte súbita es del 5.3% entre las mujeres y del
11.9% entre los varones. La disfunción ventricular izquierda en presencia de
enfermedad coronaria incrementa significativamente el riesgo de muerte súbita,
tanto en varones como en mujeres, y se constituye en el predictor de muerte más
importante, ya sea global o súbita.43
Es bien sabido que uno de los principales riesgos que afrontan los pacientes con
infartos extensos que superan la fase hospitalaria es el de desarrollar durante los
meses siguientes dilatación y disfunción ventricular progresivas. Este proceso de
remodelado del ventrículo izquierdo, aunque podría tener una finalidad
compensatoria, en su origen se asocia frecuentemente con la aparición o el
agravamiento de la insuficiencia cardiaca y con una mayor mortalidad. 45 Aunque la
recuperación de la función ventricular secundaria al aturdimiento miocárdico
parece ser evidente a partir del día 14 tras el infarto, el proceso patogénico de
remodelado ventricular dura meses, y por eso es aconsejable alejarse de la fase
hospitalaria al hacer el análisis comparativo. 28
1869
Por otra parte, es también conocido que una proporción importante de los
pacientes con infarto agudo de miocardio con tratamiento recanalizador con éxito
aparente en la evaluación angiográfica tienen alterada la perfusión
miocárdica.9,45,46 Este hallazgo se ha asociado con una falta de recuperación
funcional y con una evolución hacia la expansión de la zona infartada, la dilatación
y disfunción ventricular global, así como con una mayor incidencia de
complicaciones clínicas en el seguimiento. 45
Resumiendo, como podemos observar en la tabla 11, acerca del seguimiento a
largo plazo de los 37 pacientes egresados vivos post-ICP de urgencia, el 54%, 20
pacientes, presentó algún episodio agudo de isquemia coronaria, que no requirió
ingreso hospitalario, el 10.8%, 4 pacientes, fueron hospitalizados en Unidades de
Intensivas Municipales, en Unidades Coronarias o de Cuidados Intensivos, incluso
en más de una ocasión en un solo paciente. El 29.7% (11 pacientes) no presentó
ninguna complicación isquémica. Como ya habíamos comentado el 5.4% (2
pacientes) fallecieron y no fue posible corroborar la causa directa de muerte por
necropsia.
Tabla 11. Complicaciones al año.
COMPLICACIONES
Síndrome Coronario Agudo con hospitalización
Síndrome Coronario Agudo sin hospitalización
No Síndrome Coronario Agudo
Fallecidos antes del año
No.
4
20
11
2
%
10.8
54.0
29.7
5.4
En qué medida la falta de normalización de la perfusión tisular después del
tratamiento recanalizador en el infarto agudo de miocardio es un mero reflejo de la
existencia de una necrosis masiva en la zona en riesgo, o puede tener por sí
misma efectos deletéreos sobre la supervivencia de los miocitos, es objeto de
debate.45 A favor de la primera interpretación está el hecho de que en modelos
experimentales es posible observar un daño tisular masivo ya desde las primeras
horas, e incluso minutos, después de la reperfusión, así como que las zonas con
defectos de perfusión suelen mostrar falta de viabilidad. Por otro lado, la
observación en animales de experimentación de un deterioro progresivo de la
perfusión microvascular durante las primeras horas después del infarto iría a favor
de su potencial influencia en el tamaño final de la necrosis y por tanto, de su
consideración como una diana terapéutica en sí misma. Además, en algunos
estudios, la obstrucción microvascular ha logrado predecir la aparición de
complicaciones, con independencia del tamaño del infarto. Sin embargo, las
estrategias encaminadas a disminuir el daño microvascular después de la
reperfusión han mostrado resultados dispares.9,45,46
1870
En contraste con las pocas dudas que hay acerca de las implicaciones pronosticas
adversas de la perfusión miocárdica inadecuada inmediatamente después del
tratamiento recanalizador en el infarto, la evolución a medio o largo plazo de la
perfusión tisular y las connotaciones clínicas de esta evolución son poco
conocidas. Mediante el análisis de las secuencias de primer paso de gadolinio con
resonancia magnética cardiaca se ha descrito en modelos animales que las áreas
de hipoperfusión aumentan durante las primeras 48 horas de la reperfusión y se
mantienen estables hasta el noveno día. 45 En humanos estudiados con la misma
técnica, Taylor et al,47 observaron una mejoría de la perfusión microvascular a los
3 meses del infarto respecto al examen realizado en las primeras horas. Bodí et
al,48 han descrito recientemente una normalización de la perfusión a los 6 meses
en el 62% de los segmentos que estaban hipoperfundidos tras la primera semana,
mientras que en el resto de los segmentos persistían las alteraciones. Además, en
un pequeño número de segmentos la perfusión en este intervalo incluso empeoró.
Se han obtenido resultados similares con ecocardiografía tras la inyección
intracoronaria o intravenosa de contraste. 45 Así, en una proporción variable de
pacientes se han observado mejorías de la perfusión miocárdica segmentaria
entre el momento inmediatamente posterior a la reperfusión y el noveno día o el
mes, y también entre el primer día y el mes posterior al infarto. A diferencia de ello
se ha descrito que los defectos de perfusión observados en la fase aguda del
infarto en las secuencias tardías de resonancia magnética dentro de las zonas con
captación aumentada de gadolinio, desaparecen en los meses siguientes. 45
En otro estudio, Bodí et al,46 presentan los datos de la evolución de la perfusión
miocárdica analizada mediante ecografía con inyección intracoronaria de contraste
en 47 pacientes con un primer infarto reperfundido con éxito, flujo coronario
normal en la fase aguda y al sexto mes y un curso clínico no complicado. En el
examen inicial, realizado pocos días después del infarto, se observaron anomalías
de la perfusión miocárdica en 20 pacientes, en 10 de los cuales la perfusión se
normalizó al sexto mes y en 10 persistió alterada. Estas proporciones son muy
similares a las observadas por Galiuto et al, en un menor número de pacientes
estudiados con ecocardiografía tras la inyección intravenosa de contraste. 45 A
diferencia de algunos estudios previos, en dicho trabajo, la perfusión anormal
inicial no se asoció de forma significativa con una mayor dilatación o una peor
evolución funcional del ventrículo izquierdo entre el primer y el segundo
examen.45,46 Aunque no puede descartarse que con una serie más amplia se
hubieran observado diferencias, no parece haber ninguna tendencia en este
sentido. Probablemente, el momento del examen inicial pudo haber influido en
este aspecto, ya que en la mayoría de esos estudios previos, el primer examen fue
más precoz, dentro de las primeras 24 horas, mientras que en el otro estudio, se
realizó por término medio 4 días después del infarto, momento en el que el
volumen telediastólico ya era significativamente mayor en los pacientes con
perfusión anormal que en el resto. 45 Además, respecto a la evolución funcional,
sólo se disponía de los datos de la fracción de eyección global, pero no de un
análisis detallado segmento a segmento que podría haber mostrado diferencias.
Una información importante, es que los pacientes con defectos persistentes
1871
tendieron a presentar dilatación ventricular en el seguimiento, mientras que los
que normalizaron la perfusión mostraron la tendencia contraria. 45,48 Aunque estas
diferencias no llegaran a ser significativas, están en la línea de estudios previos e
indican que la persistencia de una perfusión alterada podría influir en el
remodelado ventricular. Sin embargo, sólo a partir de esta asociación no puede
establecerse con seguridad una relación causa-efecto y no se puede descartar
que ambos fenómenos vayan paralelos en la evolución de los infartos o incluso
que en algún caso la presencia de defectos de perfusión tardíos pueda ser
secundaria a la propia dilatación ventricular, con frecuencia asociada con
presiones diastólicas muy elevadas que podrían dificultar la perfusión
microvascular, en especial en el subendocardio. Estos autores merecen ser
felicitados por la rigurosa selección de los pacientes y el estudio exhaustivo que ha
permitido obtener abundante y valiosa información. Sin embargo, como ellos
mismos reconocen, estos criterios de selección limitan la extrapolación de los
resultados a poblaciones no seleccionadas de pacientes con infarto. 45,46
Otro aspecto a señalar en el pronóstico de los pacientes revascularizados consiste
en que algunos autores coinciden en la probabilidad de que variaciones
circadianas en el equilibrio entre procesos protrombóticos, fibrinolíticos naturales e
inflamatorios pueden afectar, al menos en parte, al éxito de la ICPP. 49 La
distribución de los síndromes coronarios a lo largo del día no es uniforme, sino que
experimenta variaciones rítmicas. Se ha demostrado con claridad que el comienzo
del infarto agudo de miocardio sucede con mayor frecuencia en las primeras horas
de la mañana, lo que ha suscitado el interés por averiguar las causas que motivan
esta distribución circadiana y sus implicaciones clínicas y terapéuticas. Se acepta
que se producen modificaciones diarias de factores humorales como el aumento
de la agregabilidad plaquetaria en las primeras horas de la mañana y la
variabilidad circadiana de las moléculas inflamatorias en los pacientes con infarto
agudo de miocardio. Se ha visto, además, que existe un vínculo claro entre
inflamación y trombosis, que se influyen recíprocamente. Diversos estudios han
aportado datos sobre los peores resultados clínicos obtenidos por el ICPP
realizado fuera del horario de trabajo habitual, entre las 17:00 y las 08:00.
Concretamente, Henriques et al,49 demostraron, en un total de 1 702 pacientes
con IAMCEST que acudieron al hospital entre las 18:00 y las 08:00, que
presentaron mayor mortalidad y fallo del ICPP. Asimismo, en un cohorte de
102086 pacientes del Nacional Registry of Myocardial Infarction (NRMI-USA),
demostraron que con los pacientes con IAMCEST que se presentaban por la
noche se tardaba más en realizar una ICPP que una fibrinolisis. 49 En concordancia
con estos estudios, recientemente Rodríguez et al, 49 publicaron un estudio en 90
pacientes con IAMCEST tratados con ICPP entre las 08:00 y las 18:00 y entre las
18:00 y las 08:00, obteniendo peores resultados cuando la ICPP se realizaba entre
las 18:00 y las 08:00. Por otro lado, otros estudios no han demostrado diferencias
en el resultado de la ICPP cuando se realiza fuera del horario de trabajo habitual.
Evaluar el pronóstico a largo plazo del daño miocárdico producido durante el
intervencionismo coronario percutáneo (ICP) fue el objetivo principal del estudio
realizado recientemente por Gómez et al. 50 A diferencia de estudios publicados
1872
previamente, este, es el primero en combinar los dos marcadores de daño
miocárdico. El estudio incluyó una serie de pacientes consecutivos a quienes se
practicó ICP, excluyendo a los que ya presentaban de base, elevación de
marcadores cardiacos. El ECG y los marcadores de daño miocárdico se evaluaron
antes y a las 12 y 24 horas del procedimiento. Según el valor de dichos
marcadores, se clasificó a los pacientes en tres grupos: ausencia de daño
miocárdico con troponina y CK-MB normal, daño miocárdico mínimo, elevación del
valor de troponina, con CK-MB normal y mionecrosis: elevación de troponina I y
CK-MB. Muerte, infarto de miocardio y nueva revascularización fueron evaluados
durante el seguimiento. Resultó que, de 757 pacientes incluidos, en 127 (16.8%)
se detectó daño miocárdico mínimo asociado al procedimiento y en 46 (6.1%)
mionecrosis. Durante un seguimiento de 45 ± 14 meses, 151 (19.1%) pacientes
sufrieron eventos cardiacos. Los pacientes que presentaron mionecrosis tuvieron
un significativo incremento de la mortalidad durante el seguimiento (13%) respecto
a los otros dos grupos (el 4.8 y el 3.9%; log rank test, 6.83; p = 0.032). No se
detectaron diferencias en la tasa de IAM o nueva revascularización en el
seguimiento. Concluyen que, el daño miocárdico mínimo durante el
intervencionismo no influye en el pronóstico a largo plazo. A diferencia de ello, la
mionecrosis se asocia a un incremento de mortalidad. Este hecho implica la
necesidad de determinar la CK-MB tras todo ICP debido a su implicación en el
pronóstico y la aplicación de estrategias que disminuyan la aparición de
mionecrosis.50
Todos los estudios publicados han mostrado datos concordantes en el sentido de
que un incremento del valor de CK-MB después del ICP está relacionado con un
incremento de mortalidad durante el seguimiento. Incluso se ha detectado una
relación lineal entre el grado de elevación del valor de CK-MB y la mortalidad
detectada durante el seguimiento. Por lo tanto, el diagnóstico de infarto de
miocardio definido como un incremento de CK-MB después del ICP tiene
importantes implicaciones para el pronóstico. La magnitud del incremento que se
considera valor de corte es discutible, pero un valor más de 3 veces el límite
superior de la normalidad discrimina entre pacientes con diferentes supervivencias
a largo plazo.50
La troponina I es un marcador de daño miocárdico más sensible que la CK-MB, y
hay clara relación entre el incremento de este marcador cardiaco y el pronóstico
para pacientes ingresados en el hospital por un síndrome coronario agudo.
Contrariamente, la implicación de pronóstico de una elevación de la troponina
después de un ICP no está clara. Estudios con un gran número de pacientes,
como los llevados a cabo por Fuchs et al (n = 1.129), Cavallini et al (n = 3.494) y
Kini et al (n = 2.873), mostraron que cualquier incremento de troponina detectada
después del ICP no tiene implicaciones de pronóstico en un seguimiento a medio
o largo plazo, datos congruentes con los hallados en el estudio de Gómez et al. 50
Como ya se ha comentado, de forma contraria a la rapidez con que se instaura la
necrosis miocárdica, la obstrucción microvascular, es un proceso más lento que
puede tardar varios días en establecerse. En los pacientes con un infarto con
1873
elevación del ST (IAMCEST), la neutrofilia basal predice un tamaño de infarto
mayor, una perfusión coronaria alterada y un mayor riesgo de muerte. 51 Bodí et
al,51 observaron, que el aumento del número de neutrófilos después de la terapia
de reperfusión en un IAMCEST, se asociaba claramente a un mayor riesgo de
obstrucción microvascular. Continuando su estudio en esta esfera, Bodí et al
realizan el primer estudio que demuestra, que un descenso grave de la cifra de
linfocitos tras la reperfusión predice de manera independiente el fallo en la
reperfusión microvascular incluso una vez ajustado por un exhaustivo conjunto de
variables. Desde el punto de vista fisiopatológico, estos datos animan a realizar
más estudios para aclarar el papel del sistema inmunitario, pues se demostró, que
después de una corta respuesta neutrofílica, en los casos con peor pronóstico
tiene lugar una linfocitopenia marcada y duradera. 51
Teniendo en cuenta la amplia disponibilidad y el bajo costo de este índice,
podemos decir que, desde un punto de vista de práctica clínica, el curso de los
linfocitos puede tenerse en consideración como una herramienta más, para valorar
el éxito de las terapias de reperfusión.
Pudimos concluir en nuestro estudio, que el porcentaje de Intervencionismo
Coronario Percutáneo de urgencia fue bajo, representando casi la quinta parte del
total de pacientes con infarto agudo de miocardio ingresados durante el período de
estudio. Más del 80% de los pacientes tenían contraindicación para la trombólisis.
La edad media fue 47 años, predominó el sexo masculino, la localización anterior
y el Infarto Agudo de Miocardio con elevación del ST. La Hipertensión Arterial
constituyó el factor de riesgo coronario más frecuente, identificado en más del
60% de los pacientes, incluyendo todos los fallecidos, seguido de la dislipidemia y
los fumadores. El 75% de los pacientes fueron revascularizados por Angioplastia
Coronaria Transluminal Percutánea de urgencia. Cerca de la quinta parte de los
pacientes sufrieron complicaciones no mortales a corto plazo sin relación con el
proceder y menos de la décima parte egresaron fallecidos. Más de la mitad de los
egresados vivos, presentaron algún episodio agudo de isquemia coronaria a largo
plazo, sin necesidad de hospitalización y más de las 4/5 partes sobrevivieron al
año. La mortalidad global a corto y largo plazo postintervencionismo coronario
percutáneo de urgencia fue similar a la mortalidad global actual por IMA en Cuba.
Según Guersh et al,35 los objetivos actuales del tratamiento del IAMCEST se
centran en obtener una reperfusión rápida y persistente de la arteria relacionada
con el infarto y en reducir al mínimo el riesgo asociado al tratamiento. Los
cruciales experimentos realizados en animales por Reimer y Jennings, que
pusieron de manifiesto el «fenómeno del frente de onda» de la necrosis
miocárdica, sentaron las bases para tres décadas de avances continuos sobre la
suposición acertada de que restablecer el flujo anterógrado normal en el vaso
infartado permite salvar tejido miocárdico al tiempo que preserva la función
sistólica ventricular izquierda y en última instancia, mejora la supervivencia.35
El objetivo general de la prevención, en los pacientes con enfermedad coronaria,
es reducir los riesgos de sufrir nuevos episodios ateroscleróticos, prolongar la
1874
supervivencia y mejorar la calidad de vida. La evidencia científica de que las
intervenciones sobre el estilo de vida, el control de otros factores de riesgo, el uso
apropiado de medicación cardioprotectora y el intervencionismo coronario precoz,
pueden reducir el riesgo de recurrencia de un episodio cardiovascular, es
concluyente.
El desarrollo y la implementación de redes integrales de tratamiento del síndrome
coronario agudo permitirán optimizar recursos materiales y humanos y garantizar
la accesibilidad al ICP en condiciones de calidad y rapidez a todos los pacientes
que lo requieran.
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