Pat Res Suplemento 12/2 5/1/10 10:44 Página 176 ORIGINAL Fenotipos en la EPOC P. de Lucas Ramos, S. López Martín, S. Lucero, C. Juárez Morales, J. M. Rodríguez González-Moro Servicio de Neumología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid INTRODUCCIÓN La Real Academia Española define el fenotipo como la manifestación visible del genotipo en un determinado ambiente. Aplicado a la enfermedad podríamos así decir que el fenotipo es el conjunto de manifestaciones externas que la caracterizan, expresión de factores genéticos intrínsecos determinantes, modulados por factores extrínsecos ambientales y con la participación de posibles eventos aleatorios que la modifiquen (Fig. 1). La definición actual de EPOC, muy similar en las últimas guías aparecidas1-3, establece que se trata de una enfermedad caracterizada por la presencia de obstrucción crónica progresiva y no totalmente reversible al flujo aéreo, producida como consecuencia de una reacción inflamatoria anómala a partículas nocivas, habitualmente humo de tabaco y que conlleva consecuencias sistémicas. Esta definición, que combina aspectos histológicos, funcionales y clínicos, permite ya intuir la aparición de una gran heterogeneidad en las manifestaciones clínicas expresadas por la población afectada, un hecho que a fecha de hoy se encuentra totalmente confirmado pero que, por otra parte, se reconocía en la década de los 50 del siglo anterior, cuando se realizan los primeros intentos de categorizar la enfermedad. En el Symposium CIBA de 1956 se definen, dentro del marco de las enfermedades pulmonares crónicas, la bronquitis crónica y la enfermedad obstructiva generalizada, incluyendo esta última enfisema y asma4. Poco después, en 1965, se introduce una subdivisión, de manera que se habla ya de bronquitis crónica obstructiva y enfisema. Aunque posteriormente, y en parte por la dificultad de establecer modelos clínicos y patológicos puros, aparecen los términos de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)5 y obstrucción crónica al flujo aéreo (OCFA)6, en todo momento se han mantenido las referencias a bronquitis crónica y enfisema con connotaciones, no sólo anatomopatológicas, sino también radiológicas y funcionales. Más allá de las descripciones clásicas de pacientes “tipo enfisema” o pacientes “tipo bronquitis” y que fueron ya formuladas por Dornhorst7 cuando describió los dos arquetipos clínicos extremos de la insuficiencia respiratoria: el “enfisema sonrosado soplador” y el “bronquítico cianótico abotargado”, en los últimos Correspondencia: Pilar de Lucas Ramos. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Gregorio Marañón. C/ Dr. Esquerdo 46, 28007 Madrid. e-mail:[email protected] 176 Figura 1. Determinantes del fenotipo. años, los avances en el desarrollo biotecnológico, unido a la continua constatación de cuadros clínicos muy heterogéneos en pacientes con similar alteración fisiológica, han permitido describir la presencia de numerosos fenotipos que incluso, suponiendo una mayor complejidad, probablemente permitirán en un futuro un manejo más adecuado de la misma. DIMENSIONES EN EPOC Y RASGOS FENOTÍPICOS A fecha de hoy, continúa siendo válido partir del conocimiento de las alteraciones anatómicas de la EPOC en cuanto sustrato estructural de los diversos fenotipos de la enfermedad, si bien teniendo en cuenta que diferentes tipos de lesiones anatómicas pueden estar implicados en una alteración fisiológica de muy distinta intensidad y que, además, curse con un cuadro clínico y una evolución de elevada heterogeneidad. Esto refleja el carácter pluridimensional de la enfermedad y hace que se deban considerar numerosos rasgos clínicos, funcionales y biológicos, cuya variabilidad determinaría la existencia de muy distintos fenotipos8 (Fig. 2). Por tanto, los rasgos fenotípicos de la enfermedad pueden ser categorizados de acuerdo con diferentes dimensiones: estructurales, funcionales, clínicos, inflamatorios y evolutivos, con expresiones en cada uno de ellos que reflejan formas muy distintas de la misma y que comportan valor pronóstico (Tabla I). REV PATOL RESPIR 2009; 12(SUPL. 2): 176-182 Pat Res Suplemento 12/2 5/1/10 10:44 Página 177 TABLA I. Dimensiones y rasgos fenotípicos en EPOC. Figura 2. EPOC, componentes y fenotipos. El fin último sería poder identificar características clínicas, funcionales y evolutivas que permitiesen la agrupación de pacientes en forma que facilitase un tratamiento más específico de los diferentes subpoblaciones. Sin embargo, mientras que podemos establecer diferentes rasgos de la enfermedad en numerosas dimensiones, los intentos de agrupación de los mismos hasta ahora no son concluyentes y, de hecho, los tipos más consistentes continúan siendo los que definen los tipos clásicos. Alteraciones estructurales y expresión radiológica de las mismas La inflamación de la pequeña vía aérea y la destrucción del parénquima pulmonar constituyen el sustrato anatómico de la EPOC y explican las alteraciones en la mecánica de la ventilación de los pacientes, esto es, la obstrucción al flujo aéreo9. Esta relación fue ya puesta de manifiesto en estudios llevados a cabo por el grupo de Montreal, a partir de la década de los 1970, identificando en sujetos fumadores dos patrones anatomopatológicos distintos y que presentaban un diferente comportamiento funcional. Por un lado, existía un grupo que desarrollaban un enfisema panlobulillar, similar al de los sujetos con enfisema por déficit de alfa-1 antitripsina, con distensibilidad elevada y elasticidad reducida, y otro grupo de sujetos con enfisema centrilobulillar, que presentaban una distensibilidad normal o reducida y en los que la limitación al flujo aéreo depende de las anomalías en las pequeñas vías aéreas10-12. Sin embargo, en un elevado porcentaje de pacientes coexisten ambos patrones: inflamación de vías aéreas pequeñas y enfisema centrilobulillar, junto con zonas de enfisema panlobulillar. El conocimiento de las correlaciones estructura-función ha culminado con los trabajos de Hogg publicados en el año 2004 que corroboran el papel fundamental de los cambios inflamatorios de las pequeñas vías aéreas como responsable de la obstrucción al flujo aéreo en los pacientes con EPOC13. Las alteraciones anatomopatológicas de la EPOC tienen una expresión radiológica que se corresponde con los dos patrones fenotípicos clásicos: el grupo A, caracterizado por la presencia de hiperinsuflación pulmonar y disminución de la densidad, y el tipo B, caracterizado por el aumento de marcas vasculares y engrosamiento de la pared bronquial. Un aspecto fundamental es la relación que estos hallazgos pueda tener con las manifestaciones clínicas y funcionales de la enfermedad y así, en un estudio reciente llevado a cabo en 458 paP. de Lucas Ramos et al. Fenotipos en la EPOC Datos clínicos Disnea Síntomas de hipersecreción Calidad de vida Exacerbaciones Datos funcionales Limitación de flujos Hiperinsuflación Capacidad de difusión Reversibilidad Intercambio de gases Alteraciones estructurales Enfisema Hiperplasia glandular Bronquiolitis Bronquiectasias Datos de inflamación Local - Celularidad y marcadores en esputo - Datos de proteolisis - Datos de estrés oxidativo Sistémica - Marcadores inflamatorios - Celularidad - Estrés oxidativo Comorbilidades Desnutrición Anemia Osteoporosis Cáncer Cardiovascular cientes, se puso de manifiesto que la intensidad del enfisema valorado por radiografía de tórax se relacionaba con peores valores de FEV1 y DLCO, así como un mayor deterioro de la calidad de vida relacionada con la salud14. Por otra parte, la aparición de la tomografía axial computarizada de alta resolución (TACAR), lo que ha permitido avanzar en el conocimiento de los fenotipos radiológicos de la EPOC y su relación con los cambios funcionales y, aunque hasta fechas recientes los datos que relacionaban hallazgos radiológicos y alteración funcional resultaban contradictorios, los estudios más recientes sí ponen de manifiesto que aquellos pacientes con un mayor grado de enfisema presentan un mayor deterioro de función pulmonar, con afectación sobre todo de la capacidad de difusión15-18. Enfocado a la identificación de fenotipos clínico-radiológicos, en un estudio llevado a cabo en 85 pacientes diagnosticado de EPOC, el TACAR permitió identificar tres subfenotipos radiológicos: el patrón M, caracterizado por la presencia de enfisema y engrosamiento de la pared bronquial, el patrón E, con enfisema sin alteraciones de la pared, y el patrón A, en el cual no se observa enfisema pudiendo o no existir alteración de la pared bronquial. En todos los casos se había confirmado la existencia de obstrucción al flujo aéreo sin diferencias entre grupos en el valor del FEV1. En este estudio la intensidad del enfisema se relacionaba con unas mayores hiperinsuflación y alteración de la DLCO, así como con un menor índice de masa corporal (IMC). Los pacientes del grupo A mostraron una menor hiperinsuflación, mayor porcentaje de eosinófilos en esputo y mayor grado de reversibilidad bronquial, en un sesgo fenotípico de carácter asmático. Sin embargo, lo más interesante es que se observó una relación entre el grado de engrosamiento de la pared bronquial y la respuesta a los 177 Pat Res Suplemento 12/2 5/1/10 10:44 Página 178 beta-2-agonistas y a las corticoides inhalados, un aspecto que puede ser de gran valor en el enfoque terapéutico19. Función pulmonar La presencia de obstrucción al flujo aéreo es imprescindible para establecer el diagnóstico de EPOC y el FEV1 continúa siendo el parámetro fundamental para establecer la gravedad de la enfermedad. Aunque existen índices que superan su capacidad predictiva, como indicador aislado tiene una elevada capacidad predictora de ingresos hospitalarios y de mortalidad20, incluso en población general. Sin embargo, partiendo de la constatación de la obstrucción al flujo aéreo, se pueden identificar subgrupos de comportamiento basado en los volúmenes pulmonares, la capacidad de difusión y la reversibilidad de la obstrucción. Ya se ha mencionado que la presencia e intensidad del enfisema se asocian a un mayor grado de hiperinsuflación puesto de manifiesto por el incremento en los volúmenes pulmonares estáticos (FRC y RV). Estos pacientes muestran también una reducción en la DLCO. Otro parámetro ligado a la hiperinsuflación es la capacidad inspiratoria (IC) y se ha observado que su alteración se relaciona con una menor tolerancia al ejercicio21 y que una reducción en el cociente IC/TLC tiene valor pronóstico de mortalidad22. La hiperreactividad, presente hasta en un 50% de los pacientes con EPOC, constituye otro rasgo fenotípico. Mientras que una respuesta exagerada a la metacolina se asocia a una mayor gravedad, la reversibilidad de la obstrucción al flujo aéreo constituye un factor independiente de buen pronóstico en la evolución de la enfermedad y en la tasa de declinar del FEV123,24. La hipoxemia y la hipercapnia que aparecen como consecuencia de las alteraciones del intercambio gaseoso en los pacientes con EPOC, también son factores de mal pronóstico y se asocian a una reducción en la supervivencia de la enfermedad. Sin embargo, es un hecho que no todos los pacientes muestran el mismo grado de alteración gasométrica, incluso con niveles de obstrucción similares. Recientemente, se ha identificado la presencia de polimorfismos en genes previamente relacionados con la EPOC, la SERPINA2 y el EPHX1, que estarían relacionados con un fenotipo de enfermedad caracterizada por un mayor grado de hipoxemia y con el desarrollo de hipertensión arterial pulmonar25. Síntomas y exacerbaciones El síntoma fundamental de la EPOC es la disnea, inicialmente desencadenada con el ejercicio y que llega a interferir con las actividades de la vida cotidiana. Sin embargo, también se pueden distinguir dos comportamientos en relación con la sintomatología: existen pacientes en los que es frecuente la presencia de tos y expectoración, que corresponderían al fenotipo bronquitis crónica, mientras que los pacientes del fenotipo enfisema no exhiben estas manifestaciones y en ellos la disnea es el rasgo fundamental. Se ha observado que la disnea constituye un factor independiente de mal pronóstico en los pacientes con EPOC26, y ello pese a que su relación con el deterioro funcional medido por el FEV1 no es buena27, lo que permite hablar de dos fenotipos de pacientes en función del mayor o menor grado de disnea. De la misma forma, la presencia de tos y expectoración no puede considerarse relacionado exclusivamente con el tabaquismo ya que se ha observado que es un rasgo de mala evolución. En un estudio recientemente publicado se vió que los pacientes con tos y expectoración crónica experimentaban un mayor números, de 178 exacerbaciones y requerían con mayor frecuencia hospitalización28. Dos aspectos de interés a considerar dentro de las manifestaciones clínicas son la calidad de vida y la limitación al ejercicio. Se puede argumentar que estas disfunciones serían secundarias a la alteración funcional, pero está sobradamente demostrado que, tanto la pérdida de calidad de vida29 como la disminución de la tolerancia al ejercicio30, constituyen factores de mal pronóstico, y se asocian a una reducción en la supervivencia, independientemente del grado de deterioro funcional. Una especial consideración merece el problema de las exacerbaciones. Se puede considerar que la EPOC es una enfermedad crónica progresiva, cuyo curso se ve complicado por la aparición de exacerbaciones. Mientras que durante años se postuló que las exacerbaciones no serían per se un factor de mala evolución a largo plazo, no existe actualmente duda de que, por el contrario, constituyen un factor de mal pronóstico a largo plazo, impactando en la calidad de vida y en la mortalidad relacionadas con la enfermedad31-33. Se sabe que la frecuencia de las exacerbaciones aumenta conforme avanza la gravedad de la enfermedad, de manera que los pacientes con enfermedad muy grave presentan entre 3 y 4 exacerbaciones anuales. Sin embargo la frecuencia de exacerbaciones presenta una gran variabilidad, por lo que los pacientes “exacerbadores” pueden considerarse como un fenotipo específico que podría estar relacionado con las alteraciones anatomopatológicas, las características de la inflamación bronquial, la presencia de colonización infecciosa crónica o, incluso la comorbilidad intercurrente. Inflamación local Sabemos que la EPOC es el resultado de una reacción inflamatoria anómala desencadenada por la exposición a partículas nocivas. Esta alteración inflamatoria va a ser responsable de los cambios estructurales de las vías aéreas y del parénquima pulmonar que originan la limitación al flujo aéreo13. Esta inflamación se manifiesta por la presencia de un infiltrado en el parénquima pulmonar y en las vías aéreas, constituido por neutrófilos, macrófagos y linfocitos C8, junto con mediadores de la inflamación IL6 y IL8 en esputo y algunos marcadores de estrés oxidativo en el aire exhalado. Existen estudios que permiten señalar que diferentes características en el proceso inflamatorio va a dar lugar a diferentes manifestaciones clínicas de la enfermedad y a un distinto grado de gravedad de la misma. Sin embargo, los datos son, en ocasiones, contradictorios. Así, mientras que en algunos estudios se ha observado que la presencia de eosinófilos en esputo se asociaba a hiperreactividad y a una mayor respuesta a los corticoides inhalados34,35, en un estudio reciente se observó que, si bien los pacientes con síntomas de bronquitis crónica presentaban un mayor número de macrófagos y eosinófilos en esputo que aquellos sin síntomas, esto no se acompañaba de un mayor grado de reversibilidad en la obstrucción36. Inflamación sistémica Actualmente se considera que la EPOC se asocia a un estado de inflamación sistémica, puesta de manifiesto por la presencia de concentraciones elevados de células inflamatorias, leucocitos, así como de una elevación de los valores de biomarcadores de la inflamación, fundamentalmente IL-1b, IL-6, IL-8, TNF-α, fibrinógeno y proteína C reactiva (PCR)37. Sin embargo, REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 12 SUPL. 2 - DICIEMBRE 2009 Pat Res Suplemento 12/2 5/1/10 10:44 Página 179 ROS Diabetes EPOC Fibrinógeno Caquexia PCR Enfermedad cardiovascular Osteoporosis PCR TNF-α Figura 3. Inflamación sistémica, EPOC y comorbilidad (modificado de 41). existe una gran heterogeneidad en los resultados de manera que, no en todos los pacientes, se encuentran estas alteraciones y si hay datos que ponen de manifiesto que son los pacientes con estadios de enfermedad más avanzados los que presentan mayores alteraciones características de inflamación sistémica. Está por dilucidar, por tanto, si la inflamación es consecuencia de la gravedad de la enfermedad o si, por el contrario, la presencia de inflamación señala un fenotipo característico asociado a una mayor gravedad. A favor de esto último, se ha relacionado la presencia de biomarcadores con datos clínicos que expresan un peor pronóstico como son el índice de BODE, la calidad de vida o la tolerancia al ejercicio39. Por otra parte, en un estudio de casos y controles recientemente publicado se encontró que determinados haplotipos de IL6 se asociaban al diagnóstico de EPOC, existiendo también una tendencia en haplotipos de PCR. Por otra parte, no se encontró ninguna relación entre los haplotipos de PCR, IL6 o fibrinógeno y los diferentes rasgos fenotípicos clínicos de EPOC que se consideraron y que incluían disnea, IMC, tolerancia al ejercicio y calidad de vida40. Comorbilidad Es un hecho conocido que los pacientes con EPOC síntomas extrarrespiratorios y se asocian con frecuencia a enfermedades extrapulmonares, como son desnutrición, anemia, osteoporosis, cáncer de pulmón y, fundamentalmente, enfermedad cardiovascular. Se postula que el nexo de unión habría que buscarlo en la inflamación sistémica, de manera que podría hablarse de un fenotipo inflamatorio común41. Los fundamentos para esta hipótesis se encuentran en los hallazgos biológicos anteriormente descritos y que incluyen la presencia de oxidantes y el aumento de los valores de TNF-α y PCR en sangre. El TNFα tendría un papel fundamental en el desarrollo de la caquexia y la osteoporosis, siendo también responsable del incremento de la PCR, cuyo papel en la patogenia, de la arteriosclerosis y la enfermedad cardiovascular, ha sido claramente establecido. Estas asociaciones han sido elegantemente resumidas en un trabajo de Fabri en el que se introduce el concepto de “enfermeP. de Lucas Ramos et al. Fenotipos en la EPOC dad inflamatoria crónica sistémica”42. Sin embargo, las hipótesis formuladas deben ser consideradas como tales, en cuanto que existen otros mecanismos que pueden justificar el incremento de comorbilidad cardiovascular en los pacientes con EPOC, fundamentalmente el hecho de que ambas comparten un agente etiológico común: el consumo de tabaco. Un estudio llevado a cabo en nuestro ámbito ha puesto de manifiesto que los pacientes con EPOC presentan una prevalencia de factores de riesgo cardiovascular mayor que la reseñada en población general para estratos similares de edad43 encontrándose así mismo, una elevada prevalencia de enfermedad cardiovascular. Estos resultados están en línea con otros publicados en el el ámbito anglosajón, en los cuales el efecto del FEV1 cayó drásticamente tras ajustar por otras variables44. Sin embargo, sí es evidente que la asociación de otras enfermedades en pacientes con EPOC condicionan la evolución y pronóstico, por lo que se hace necesario seguir investigando sobre los factores implicados y la posible identificación de fenotipos de agregación. DEFINIENDO FENOTIPOS EN EPOC: DÓNDE NOS ENCONTRAMOS Actualmente lo que resulta clave es conseguir identificar rasgos biológicos, clínicos, funcionales y radiológicos agrupables, en forma que permitan identificar grupos fenotípicos de pacientes con clínica, evolución y pronóstico diferenciados y que puedan ser tratados de forma personalizada. Con una mayor riqueza de rasgos, continúan siendo válidas las categorías clásicas de enfisema, bronquitis y bronquitis con hiperreactividad45. Estos tres tipos quedan bien descritos en una reciente revisión publicada por Petty en el año 200746. En la misma se identifican 3 fenotipos fundamentales, con datos clínicos, funcionales, radiológicos y estudio patológico post-morte (Tabla II): • Paciente tipo A, enfisema: correspondería al inicialmente descrito como pink buffer. Pacientes de edad más avanzada, con clínica de disnea, que desarrollan insuficiencia respiratoria de forma más tardía, no presentan datos de cor-pulmonale y sobreviven durante más tiempo. • Paciente tipo B, bronquítico: correspondería al inicialmente descrito como blue bloater. Son pacientes más jóvenes, con clínica de tos y expectoración, que desarrollan insuficiencia respiratoria severa y tienen menor supervivencia. • Paciente tipo C, bronquitis con hiperactividad o bronquitis asmática. Son pacientes más jóvenes, en estadios menos graves de la enfermedad y que muestran un claro componente de reversibilidad en la obstrucción al flujo aéreo. En esta situación se plantea la pregunta de si se trata de EPOC o asma pero, en numerosas ocasiones, los antecedentes y sintomatología corresponden a EPOC, evolucionan a deterioro progresivo de FEV1/FVC y, en algunos casos, estudios post-morte ponen de manifiesto la existencia de enfisema. Un hecho importante a considerar, como se deduce de todos los datos expresados en la tabla II, es que los pacientes de los grupos A y B comparten características de manera que no podemos hablar de enfisema o bronquitis puras en el estricto sentido anatomopatológico. Otro aspecto fundamental es que, si bien los pacientes del grupo B comportan una mayor gravedad, son los que más se van a beneficiar del tratamiento con oxigenoterapia y probablemente del tratamiento farmacológico. 179 Pat Res Suplemento 12/2 5/1/10 10:44 Página 180 TABLA II. Inflmación sistémica, EPOC y comorbilidad (modificado de 41) Tipo A: Enfisema Tipo B: Bronquitis Avanzada Disnea progresiva Mayor Media Tos y expectoración crónicas Menor Datos radiológicos Hipertransparencia Déficit marcas vasculares perifericas Aumento de volumen No hipertransparencia Aumento marcas vasculares periféricas No aumento de volumen Datos funcionales y analíticos Obstrucción grave Hiperinsuflación grave Alteración DLCO Hipoxemia moderada Normocapnia No poliglobulia Obstrucción muy grave Hiperinsuflación moderada Escasa alteración DLCO Hipoxemia grave Hipercapnia Poliglobulia Grave Ausente Escasa Ausente Moderada Importante Importante Presente Datos clínicos - Edad - Síntomas - Supervivencia Datos anatomo-patológicos - Destrucción alveolar - Hiperplasia glandular - Bronquiolitis - Hipertrofia ventricular Sobre estas características clásicas, existen datos suficientes para incorporar en los fenotipos algunos componentes relacionados con el grado de inflamación. Así, se ha observado que en los pacientes bronquíticos existen un mayor grado de inflamación en vía aérea35 y un estudio publicado por Izquierdo y cols. puso de manifiesto que en los pacientes enfisematosos existía un menor grado de componente inflamatorio y estrés oxidativo en pulmón47. Un paso más, es tratar de incorporar datos de inflamación local o sistémica que ayuden a definir todavía más los fenotipos. A este fin, se han desarrollado diversas técnicas estadísticas descriptivas, como el análisis de clusters o el análisis factorial de componentes principales. Estos análisis persiguen agrupar diferentes variables correlacionadas entre sí en una serie de factores que sean estadísticamente independientes y resulten conceptualmente relevantes. Esta última condición, la relevancia conceptual, es importante pues, en caso contrario, se puede asistir a la incorporación de variables carentes de toda lógica y, por tanto, de valor clínico. Utilizando un complicado análisis estadístico en el que se combina una primera fase de análisis exploratorio visual con una fase ulterior de análisis de componentes principales (para variables numéricas) y un análisis de correspondencia múltiple (para variables categóricas), Paoletto et al han analizado numerosas variables, clínicas, funcionales y radiológicas, que identifican los dos fenotipos clásicos, pero no añaden nuevos componentes48. Más interesante, un análisis factorial de componentes principales publicado también en 200949, con inclusión de variables funcionales y factores inflamatorios, identifica 4 componentes fundamentales: 1) neutrófilos en esputo, IL8 sobrenadante y TNFa en plasma; 2) eosinófilos en esputo y FeNO; 3) reversibilidad bronquial, FEV1 e IC; 4) PCR. Sin embargo, aunque aporta conocimiento que puede encaminarse a comprender la patogenia, no se encuentra en este estudio relación entre estos componentes y aspectos clínicos. Probablemente, el más interesante de estos estudios sea el publicado por Pistolessi y cols.50 Con un análisis factorial multiva- riante, en el que se han incluido numerosas variables correspondientes a la esfera clínica, radiológica y funcional. Del análisis de datos clínicos (historia de expectoración), exploración física (ruidos bronquiales), espirometría (FEV1/VC) y Rx simple de tórax (marcas vasculares, engrosamiento bronquial, datos de hiperinsuflación), identifica dos grupos que se corresponden con el fenotipo A, enfisema o B, bronquitis, establecidos por estudio de TACAR, difusión y pletismografía. Aunque los resultados en fenotipo no puedan considerarse novedosos, sí aporta el valor de la identificación clínica, sencilla de los pacientes. En resumen, la EPOC es una enfermedad con un alto grado de heterogenicidad clínica, probablemente consecuencia de determinantes genéticos modulados por factores extrínsecos y fenómenos intercurrentes. Existen datos suficientes para establecer qué distintas formas clínicas comportan una distinta evolución y, por tanto, diferente pronóstico. Es posible que el tratamiento de la enfermedad deba ser individualizado de acuerdo con las características fenotípicas de cada paciente. Sin embargo, no se dispone de conocimiento suficiente para establecer este tratamiento diferenciado. El mayor conocimiento de los mecanismos moleculares que posiblemente marcan las distintas formas evolutivas será fundamental para establecer las estrategias terapéuticas. 180 REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 12 SUPL. 2 - DICIEMBRE 2009 BIBLIOGRAFÍA 1. Peces-Barba G, Barberà JA, Agustí A, Casanova C, Casas A, Izquierdo JL. Guía clínica SEPAR-ALAT de diagnóstico y tratamiento de la EPOC. Arch Bronconeumol. 2008; 44: 271-81. 2. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of COPD. www.goldcopd.com. 3. Celli BR, MacNee W. 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