18F-FDG-PET-TC en sarcomas de partes blandas: ¿cuándo?

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Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2014;33(1):43–49
Colaboración especial
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F-FDG-PET-TC en sarcomas de partes blandas: ¿cuándo?
F-FDG-PET-CT in soft tissue sarcomas: When to image?
B. Rodríguez-Alfonso a,∗ , J. Mucientes Rasilla a , M. Mitjavila Casanovas a ,
J. Cardona Arboniés a y R. Cubedo b
a
b
Servicio de Medicina Nuclear, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Majadahonda, Madrid, España
Servicio de Oncología Médica, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Majadahonda, Madrid, España
Introducción
Los sarcomas de parte blandas (SPB) son un grupo poco frecuente de tumores que se originan en células que derivan del
mesodermo embrionario. Suponen menos del 1% de los tumores
malignos sólidos en adultos y son la causa de aproximadamente el
2% de la mortalidad asociada al cáncer. Según datos de la Sociedad
Española de Oncología Médica, se estima que en España se diagnostican 2 casos/100.000 habitantes al año, con un pico máximo de
presentación en adultos entre los 40-60 años1 . La incidencia en la
población pediátrica, entendiendo como tal los primeros 20 años
de vida, es de 11 casos/1.000.000 de habitantes, representando el
7,4% del total de las neoplasias2 .
Además, son un grupo heterogéneo de tumores. Existen, según
datos de la OMS, más de 50 subtipos histológicos de SPB (tabla 1)
que se clasifican fundamentalmente según su línea de diferenciación (tejido adiposo, tejido fibroblástico-miofibroblástico,
fibrohistiocíticos, del músculo liso, del músculo esquelético, vasculares, osteocondrales y de diferenciación incierta) y según su
agresividad (benignos, intermedios y malignos). Las estirpes más
frecuentes son el fibrohistiocitoma maligno, liposarcoma, leiomiosarcoma, sarcoma sinovial y tumor maligno de vaina del nervio
periférico. En pacientes pediátricos el tipo más frecuente es el
rabdomiosarcoma (40%) y el fibrosarcoma (30%). Suponen un reto
diagnóstico y terapéutico puesto que cada uno presenta unas características peculiares en cuanto a clínica, pronóstico y tratamiento3 .
Aproximadamente el 75% de los SPB se localizan en extremidades, especialmente en el muslo, un 10% en pared torácica y otro
10% en retroperitoneo. Los SPB de localización retroperitoneal suelen alcanzar un mayor tamaño (diámetro medio de 9 cm) debido a
que ocasionan síntomas más tardíamente2 .
El pronóstico está ligado a distintos factores, siendo los más
importantes el tamaño y profundidad de la lesión al diagnóstico,
el grado tumoral y subtipo histológico, la edad del paciente, la afectación de márgenes quirúrgicos y el estadio. La supervivencia global
a 5 años de adultos con SPB es de aproximadamente el 50% y disminuye significativamente en presencia de metástasis o recidiva
local4 . La supervivencia relativa a los 5 años es del 71% para todos
los tipos de SPB en la población pediátrica2 .
El tratamiento de los SPB se basa fundamentalmente en la cirugía, que tendrá como objetivo la resección completa del tumor.
Dependiendo del grado y los márgenes quirúrgicos se valora la
∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (B. Rodríguez-Alfonso).
necesidad de radioterapia (pre o postoperatoria) o braquiterapia.
La quimioterapia adyuvante no se recomienda de forma estándar, pero es una opción a considerar en pacientes con SPB de alto
grado, mayores de 5 cm y de localización profunda. La quimioterapia (antraciclinas y oxazafodforinas) es el tratamiento de elección
en la enfermedad avanzada, junto con los tratamientos diana que
están desarrollándose en los últimos años5 .
La PET-TC con 18 F-FDG puede emplearse, con buenos resultados,
para predecir el pronóstico, para la (re)-estadificación y en la evaluación de respuesta al tratamiento en pacientes con SPB6 . Aún así,
el papel de esta técnica de imagen no está claramente consolidado
puesto que no existen guías ni protocolos consensuados.
En la presente colaboración se pretende hacer una revisión de
las indicaciones con mayor evidencia de beneficio del uso de la PET
así como de los campos en investigación y futuro desarrollo.
Diagnóstico inicial de los sarcomas de partes blandas
Existe una amplia variación en el comportamiento metabólico
de los SPB, debida a la heterogeneidad histológica, a los distintos
niveles de agresividad de las lesiones y al grado tumoral. En general,
la 18 F-FDG-PET muestra una aceptable sensibilidad (S) y especificidad (E) en el diagnóstico inicial de estos tumores. Con el objetivo de
estimar el rendimiento diagnóstico de la 18 F-FDG-PET en las lesiones de partes blandas, Loannidis et al. recogen en un metaanálisis
de la literatura el resultado de 15 estudios que incluyen un total de
416 pacientes y 441 lesiones (227 malignas y 214 benignas). Los
datos agregados muestran una exactitud diagnóstica (Ex) del 82,7%
(S: 0,92; E: 0,73) en el análisis visual y del 80,8% (S: 0,79; E: 0,82) en
el análisis semicuantitativo, aplicando un umbral de Standardized
Uptake Value (SUV) de 2,0. Encuentran diferencias significativas
entre el comportamiento metabólico de las lesiones malignas de
intermedio o alto grado y las malignas de bajo grado o benignas pero, sin embargo, no encuentran diferencias entre estos 2
últimos grupos7 . Además, existe un importante solapamiento del
comportamiento de las distintas lesiones desde el punto de vista
metabólico. Por tanto, la PET no sustituye en ningún caso al análisis
histológico (fig. 1).
A pesar de que la PET no sustituye a la histología, sí podría ser
útil en cuanto a la guía de biopsia. Según datos de la reunión de
consenso del Grupo Español de Investigación en Sarcoma (GEIS),
en el 50% de los tumores mayores de 5 cm se realiza una biopsia
escisional, lo cual puede ocasionar la contaminación del lecho
tumoral y condicionar la resección con bordes afectos, aumentando el riesgo de recidiva local y de mortalidad por el tumor5 . Este
mismo grupo propone que aquellos tumores mayores de 5 cm, los
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http://dx.doi.org/10.1016/j.remn.2013.07.005
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Tabla 1
Tipos histológicos de los sarcomas de partes blandas
Tumores adipocíticos
Tumores fibroblásticos
o miofibroblásticos
Tumores fibrohistiocíticos
Tumores de músculo liso
Tumores del músculo esquelético
Tumores vasculares
Tumores de nervios periféricos
Tumores condro-óseos
Tumores de diferenciación incierta
LiposarcomadesdiferenciadoLiposarcoma
mixoide de células redondas
Liposarcomapleomórfico
Fibrosarcoma
Mixofibrosarcoma de grado bajo
Sarcoma fibromixoide de grado bajo
Fibrosarcomaepitelioideesclerosante
Sarcoma pleomórfico no diferenciado
o histiocitoma fibroso maligno
Leiomiosarcoma
Rabdomiosarcoma (embrionario,
alveolar y pleomórfico)
Hemangioendoteliomaepitelioide
Angiosarcoma
Tumores malignos de la vaina
del nervio periférico
Condrosarcomasextraesqueléticos
Osteosarcomaextraesquelético
Sarcoma sinovial
Sarcoma epitelioide
Sarcoma alveolar de partes blandas
Sarcoma de células claras
Tumor neuroectodérmico primitivo
(TNEP) o tumor de
ewingextraesquelético
Tumor desmoplásico de células
redondas pequeñas
Sarcoma no diferenciado; sarcoma
sin otra especificación (NOS)
de crecimiento reciente o los fijos, de localización profunda, sean
derivados a un centro experto en sarcomas antes de la realización
de la biopsia. La presencia de dolor asociado a cualquiera de estos
3 criterios constituye un refuerzo en la presunción de malignidad.
El nivel de captación de 18 F-FDG se ha correlacionado de manera
significativa con la sobreexpresión de receptores GLUT-1, de p53
(sobreexpresada hasta en el 49% de los SPB de grado II y III) y del
Ki-67, traduciendo la mayor proliferación celular en el tumor8 .
Figura 1. Diferencias en el comportamiento metabólico de 2 tipos de sarcomas.
La figura 1.a. corresponde a un liposarcoma retroperitoneal bien diferenciado que
muestra una escasa o nula afinidad por la 18 F-FDG. La figura 1.b. corresponde histológicamente a un carcinosarcoma de endometrio pobremente diferenciado de alto
grado. La lesión alcanza un SUVmax 29.
Teniendo esto en consideración, un alto nivel de captación de
la tumoración en un estudio PET, previo a maniobras invasivas,
podría ser uno más de estos «signos de alarma».
La PET, además, diferencia las áreas de necrosis, hemorragia,
degeneración quística o menor componente celular, de las áreas
mas hipercelulares dentro de la lesión, que son habitualmente
las que exhiben un mayor SUV, permitiendo de esta manera dirigir
las biopsias a las zonas más rentables y minimizar las distorsiones en el tejido que se pudieran generar secundariamente9 . Esto es
especialmente importante en masas de gran tamaño, por ejemplo,
en los liposarcomas, en los que se pueden encontrar áreas de mayor
grado histológico, que suelen ser las responsables del fracaso terapéutico, o en pacientes con neurofibromatosis tipo 1, en los que se
pueden identificar de manera precoz y con una alta sensibilidad los
tumores malignos de vaina de nervio periférico10 .
De manera paralela, en la valoración inicial de un SPB, la PET
provee una información pronóstica adicional. La relación que existe
entre el grado tumoral y el fenotipo glicolítico de la lesión es clínicamente relevante, ya que se ha demostrado una asociación entre
el grado tumoral y la supervivencia global y libre de enfermedad
y, debido a la mala evolución que tienen en general los SPB, es
importante identificar tantos factores pronósticos como sea posible para establecer estrategias terapéuticas adecuadas y esquemas
de seguimiento adaptados al riesgo. En el estudio publicado por
Benz et al.11 , que incluye 102 pacientes con 12 subtipos diferentes de sarcomas de partes blandas, se analiza la relación entre el
SUVmax de la lesión y el grado histológico establecido según
el sistema de la Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer (FNCLCC) (grados I, II y III) y según el sistema binario
propuesto por Deyrup y Weiss (alto grado/bajo grado). Los autores observan una diferencia estadísticamente significativa entre el
SUVmax de los sarcomas de grado I, II y III así como entre los de alto
y bajo grado, con niveles de corte de SUVmax de 6,6 y 5,2 respectivamente, con una mejor correlación cuando se aplica el sistema
binario, que además alberga una menor complejidad. No obstante,
en los tipos histológicos que se comportan habitualmente como
lesiones de baja o moderada afinidad por la 18 F-FDG, la capacidad
discriminativa del SUV es menor. Como ya se ha comentado, el cálculo del SUV o el análisis visual de la captación de una lesión es
un método útil para la valoración preoperatoria no invasiva de la
agresividad de los SPB resecables, que puede influir en las decisiones terapéuticas posteriores a la cirugía12 dado que el nivel de
captación se asocia positivamente y de manera estadísticamente
significativa con el índice de mitosis. Pero además, se ha correlacionado con la presencia de necrosis tumoral13 . Ambos son factores
de peor pronóstico, lo que podría suponer que lesiones con un alto
nivel de captación se beneficien de protocolos de tratamiento más
agresivos y seguimientos más estrechos. El nivel de captación de
los sarcomas, por tanto, se ha sugerido como un factor pronóstico
que se correlaciona, además de con el grado, con la supervivencia libre de enfermedad, el control local y con la supervivencia
global14 .
Por último, no solo el nivel de captación de la lesión constituye
un valor pronóstico, además la heterogeneidad en la distribución de la 18 F-FDG en el interior del volumen tumoral sugiere la
presencia de múltiples poblaciones celulares con distinta tasa de
crecimiento, vascularización, necrosis, matriz extracelular y fluidos, lo que implica un comportamiento más agresivo15 .
Probablemente la valoración del grado y del pronóstico
empleando la información adicional proporcionada por la 18 F-FDGPET en SPB cobre mayor importancia en casos en los que hay
discrepancias interobservador en el diagnóstico patológico o en los
que el SPB no puede ser adecuadamente clasificado solo en función
de la valoración histopatológica, en aquellas histologías que se consideran «no graduables», como el sarcoma epitelioide, el sarcoma
de células claras, el sarcoma alveolar o el angiosarcoma.
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Estadificación y restadificación
La utilidad de la PET-TC en la estadificación inicial y estadificación de recurrencias de diversos tumores está ya claramente
establecida, como es el caso del cáncer de pulmón, esófago, mama
localmente avanzado y el colorrectal.
Una de las ventajas del estudio 18 F-FDG-PET-TC en la estadificación tumoral es que se trata de una técnica que es capaz de evaluar
las distintas estructuras del organismo en una sola exploración,
incluyendo las extremidades, en un tiempo aproximado de cámara
que oscila entre 25-50 minutos. Otra ventaja es que la 18 F-FDG-PETTC se basa en las alteraciones metabólicas que tienen lugar durante
la transformación tumoral de la célula y por tanto, puede detectar lesiones tumorales incluso antes de que se produzcan cambios
anatómicos. Este hecho es de especial importancia en la evaluación
de estructuras ganglionares de tamaño no patológico de acuerdo
con los criterios radiológicos y en la detección de enfermedad ósea
incipiente. Asimismo, la capacidad de la 18 F-FDG-TC para poner de
manifiesto las alteraciones metabólicas hace que sea más sensible
en la detección de recidivas en tejidos distorsionados o con fibrosis por cirugía o radioterapia previa, donde el rendimiento de las
técnicas de imagen básicamente morfológicas es menor.
A pesar de las ventajas descritas, el rendimiento de la 18 F-FDGPET-TC en la estadificación de los SPB sobre las técnicas de imagen
habitualmente empleadas no está claramente establecido. Los artículos publicados incluyen series heterogéneas que agrupan SPB y
sarcomas óseos y muestras pequeñas.
La vía fundamental de producción de metástasis en los SPB es la
hematógena, con especial afinidad por el territorio pulmonar, constituyendo las metástasis pulmonares el 75% de todas las metástasis.
El riesgo de metástasis se correlaciona con el tamaño del tumor primario, el grado, la localización y el subtipo histológico. Hay algunos
subtipos como el liposarcoma mixoide o los sarcomas de células
redondas que son más propensos a las metástasis retroperitoneales y óseas16 . Las metástasis ganglionares son raras, habitualmente
menos del 5%, salvo en algunos tumores como el sarcoma epitelioide, el sarcoma sinovial, el rabdomiosarcoma, el angiosarcoma y
el sarcoma de células claras17 .
El sistema de estadificación más empleado en los SPB es
el AJCC18 . En la última edición establece 3 grados tumorales y
reclasifica la enfermedad N1 como estadio III. En la valoración de
la T se tiene en cuenta el tamaño del tumor primario (T1, T2) pero
además resulta importante conocer la invasión de fascia superficial
(tabla 2). La adecuada valoración de la invasión de planos y la
relación del tumor con estructuras neurovasculares adyacentes
requiere de una técnica con una alta resolución anatómica, por
lo que fundamentalmente se emplea la RM o estudios TC con
contraste i.v.
Como ya se ha comentado, la afectación ganglionar en los
SPB es poco frecuente. Los datos registrados en la bibliografía
revisada incluyen series retrospectivas y en su mayoría se trata
de rabdomiosarcomas o series mixtas que incluyen también
sarcomas óseos. En estos estudios la sensibilidad de la PET para
la detección de enfermedad ganglionar es superior a las técnicas
de imagen convencional (fig. 2). Volker et al.19 comparan en un
estudio multicéntrico y prospectivo los resultados de la PET-TC
y la TC en la estadificación inicial de sarcomas en población
pediátrica, que incluye 12 rabdomiosarcomas y obtienen una
mayor sensibilidad, especificidad y exactitud diagnóstica de la
PET para la detección de enfermedad ganglionar y ósea y una
mayor S y Ex diagnóstica de la TC para la detección de afectación
pulmonar. Según los autores, los mejores resultados se obtienen
del análisis conjunto de ambas exploraciones. Ricard et al.20
en su serie de 13 pacientes pediátricos con rabdomiosarcoma
encuentran resultados similares. La PET-TC detecta mayor número
de adenopatías (19 vs 12) y de lesiones óseas (11 vs 3) que las
45
Tabla 2
Clasificación TNM
Tumor primario
TX
T0
T1
T2
Tumor primario que no puede evaluarse
No hay evidencia de tumor primario
Tumor no superior a 5 cm en su diámetro mayor
T1a tumor superficial
T1b tumor profundo
Tumor mayor de 5 cm en su diámetro mayor
T2a tumor superficial
T2b tumor profundo
Ganglios linfáticos regionales
NX
Ganglios linfáticos regionales no pueden evaluarse
Sin metástasis en ganglios linfáticos regionales
N0
N1
Metástasis en ganglios linfáticos regionales
Metástasis a distancia
M0
M1
Sin metástasis a distancia
Metástasis a distancia
Estadificación
Estadio IA:
T1a N0 M0 grado bajo
T1b N0 M0 grado bajo
Estadio IB:
T2a N0 M0 grado bajo
T2b N0 M0 grado bajo
Estadio IIA:
T1a N0 M0 grado alto
T1b N0 M0 grado alto
Estadio IIB:
T2a N0 M0 grado alto
Estadio III:
T2b N0 M0 grado alto
Cualquier T N1 M0 Cualquier grado
Estadio IV:
Cualquier T Cualquier N M1 Cualquier grado
técnicas de imagen morfológicas (TC) en la estadificación inicial
de estos tumores. Sin embargo, tanto la PET como el componente
TC de la PET-TC mostraron limitaciones en la detección de nódulos
pulmonares subcentimétricos. Los resultados de la PET-TC en su
estudio supusieron la modificación del tratamiento en 2 pacientes
(15%). La aportación fundamental de la PET-TC en la evaluación
Figura 2. La figura 2 muestra la capacidad de la PET-TC para localizar ganglios
sospechosos de malignidad que resultaban inespecíficos en pruebas de imagen morfológicas. Se aprecia un incremento patológico de la captación en una adenopatía
inguinal izquierda en un paciente intervenido de sarcoma epitelioide clásico de alto
grado del músculo espinobulboso.
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B. Rodríguez-Alfonso et al / Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2014;33(1):43–49
de enfermedad ganglionar recae sobre todo en su elevado valor
predictivo negativo, que oscila entre el 92-100% tal y como se recoge
en el estudio de FuglØ21 . Las causas más habituales de resultados
falsos negativos (FN) en la detección de la enfermedad ganglionar
son las lesiones de pequeño tamaño (< 4-5 mm) o en las que existe
enfermedad microscópica, lesiones derivadas de subtipos histológicos con leve captación de la 18 F-FDG (entre los más comunes se
encuentran los tumores desmoides, condrosarcomas, sarcomas de
nervio periférico o liposarcomas) y lesiones próximas a áreas de
captación fisiológica. La causa habitual de falsos positivos (FP) es
la patología inflamatoria, normalmente por cirugía reciente, por lo
que es importante tener en cuenta los antecedentes del paciente y
tratar de separar ambos eventos en la medida de lo posible.
En cuanto a la enfermedad metastásica (M), la localización más
frecuente de metástasis es el parénquima pulmonar. Una de las
limitaciones de la 18 F-FDG-PET era su limitada S para la detección de nódulos pulmonares subcentimétricos (50-86,5%)22 . Esta
limitación está viéndose minimizada por el empleo de equipos PETTC en muchos centros. La creación de protocolos combinados de
PET-TC, asociando una TC en inspiración en los casos en los que
se considere necesario, permite la correcta evaluación del parénquima pulmonar sin necesidad de duplicar estudios. Hay que tener
en cuenta además el comportamiento metabólico heterogéneo de
los sarcomas, con algunos subtipos histológicos que exhiben menor
captación, así como la variación de captación debida al grado tumoral. En un estudio realizado por Fortes et al. se recogen datos de S de
la PET-TC en la evaluación de 154 nódulos pulmonares metastásicos entre los que se incluyen 18 derivados de SPB (leiomiosarcoma,
sarcoma sinovial y fibrosarcoma). La S global obtenida fue del 67,5%,
mientras que para el grupo de sarcomas desciende a 44,4%. Ninguno
de los nódulos pulmonares derivados de sarcoma sinovial o fibrosarcoma mostraron captación significativa23 . Por tanto, un nódulo
pulmonar sospechoso en TC que no exhiba captación patológica
en PET no debe ser descartado como tumoral, especialmente en
ausencia de visualización del tumor primario que permita conocer la afinidad del mismo por la 18 F-FDG (fig. 3). La PET-TC para la
detección de metástasis óseas ha demostrado ser superior a la gammagrafía ósea en cuanto a sensibilidad y especialmente en cuanto
a su especificidad, reduciendo el número de resultados inciertos24 .
Mientras que la gammagrafía ósea con 99m Tc-difosfonatos detecta
la reacción osteoblástica en el hueso, la 18 F-FDG-PET detecta la presencia de células tumorales, por lo que es capaz de visualizar las
lesiones intramedulares así como las lesiones de naturaleza lítica.
El componente TC de la PET-TC por su parte permite la identificación de las lesiones blásticas que, aunque no muestren captación
significativa, pueden indicar la necesidad de realizar un estudio
gammagráfico complementario. En caso de que el estudio PET-TC
no muestre hallazgos patológicos, es improbable que estos aparezcan en la gammagrafía ósea. En cuanto a las técnicas de imagen
morfológicas, la capacidad de la PET-TC para detectar metástasis
óseas es similar en S y E a la RM siendo ambas superiores a la TC
y a la gammagrafía ósea, tal y como se refleja en un metaanálisis
publicado por Yang et al.25 que analiza la capacidad de las técnicas de imagen habitualmente empleadas para detectar metástasis
óseas en un total de 67 artículos. Los valores de S de la PET y RM no
muestran diferencias estadísticamente significativas y ambos son
superiores a la TC y a la gammagrafía ósea. En cuanto a la E la PET,
la RM y la TC mostraron valores similares y superiores a la gammagrafía ósea. No obstante, realizando un análisis por lesiones la PET
mostró una E superior al resto de las técnicas.
Existen muy pocos estudios que hayan evaluado el impacto real
de incorporar la PET-TC a la estadificación inicial de los sarcomas.
Tateishi et al.26 analizan una serie de 117 pacientes adultos con
sarcomas óseos y SPB (48 pacientes). El uso combinado de la PETTC y la TC modifica la estadificación con cambios en el tratamiento
en un 14% de los pacientes, sobre todo disminuyendo el estadio, y
Figura 3. La figura 3 muestra el distinto comportamiento de los nódulos pulmonares metastásicos en los SPB. La figura 3.a. muestra ausencia de captación patológica
en un nódulo pulmonar del lóbulo inferior izquierdo en un paciente con condrosarcoma de la pared torácica de grado intermedio. La figura 3.b. muestra, en cambio,
un incremento patológico de la captación en un nódulo pulmonar del lóbulo superior izquierdo en un paciente con liposarcoma inguinal de células redondas de alto
grado. En ambos casos, la cirugía confirmó el origen metastásico de los nódulos.
contribuye a descartar la cirugía en un 13% de los pacientes. Similares resultados se aportan en un estudio posterior publicado por
Eugene et al.27 que incluye una serie más larga de pacientes con
rabdomiosarcoma. Encuentran un impacto en el manejo basado
en los hallazgos de la PET-TC del 13%. No obstante, cuando se
excluyen los sarcomas óseos y los rabdomiosarcomas, el impacto
de la PET-TC sobre el manejo no es tan elevado. En un estudio
retrospectivo publicado por Roberge et al.16 se recoge una serie
aceptablemente homogénea de 109 pacientes con SPB localizados
en extremidades o pared torácica, de intermedio o alto grado (89%)
y de estirpe histológica más frecuente leiomiosarcoma (17%), liposarcoma (17%) y fibrosarcoma (16%) y la mayoría en un estadio
T2b (64%). Los autores analizan el rendimiento de la PET-TC en la
estadificación inicial de estos tumores en comparación con la estadificación convencional (RM del tumor primario y TC de tórax). Los
valores de S y E de la PET-TC fueron del 52 y 96% respectivamente,
con un 9% de falsos negativos, debidos a la presencia de metástasis pulmonares. Según los autores, en este grupo de pacientes
seleccionados, la probabilidad pretest de enfermedad se sitúa en
torno al 20% y considerando que el 75% de las lesiones metastásicas
son pulmonares, el rendimiento de la PET-TC sobre la estadificación convencional es bajo, con cambio en el manejo del 4,5% de los
pacientes. Si bien el número de pacientes es pequeño, sí parece que
existe un beneficio del manejo más agresivo y precoz de las lesiones
objetivadas en PET.
Hasta la fecha no está claramente establecida la indicación
de la PET-TC en la estadificación inicial de los SPB pero parece
recomendable, atendiendo a los resultados de la literatura, en
aquellos sarcomas con mayor tendencia a la afectación ósea o
retroperitoneal, como son el liposarcoma mixoide, el de células
redondas y el leiomiosarcoma, o con mayor probabilidad de afectación linfática, como el sarcoma epitelioide, el sarcoma sinovial, el
rabdomiosarcoma, el angiosarcoma y el sarcoma de células claras.
Probablemente sean este tipo de tumores y en general los tumores
de alto grado (grado III y más dudoso el II), mayores de 3 cm y de
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Tabla 3
Utilidad de la PET-TC en detección de recurrencias
Autor
Diseño
Tumor
N
S PET
S TC
E PET
E TC
Ex PET
Ex TC
Charest M28
Al-Ibraheem29
R
R
OS, SPB
OS, SPB
212
43
88,1
94
NE
78
NE
92
NE
67
NE
93
NE
73
Sharma P30
R
12
85,7
57,4
100
87,5
93,3
73,3
Kao YH31
R
Sarcomas
uterinos
Leiomiosarcomas
uterinos
11
100
100
NE
NE
NE
Sung PL32
R
Sarcomas
uterinos
7
Extrapélvica
100
Intrapélvica
66,7
Arush MW33
R
19
Nicolli AA34
R
Sarcomas
pediátricos
Sarcomas
retroperitoneales
Local 100
M 77
66,7
24
Extrapélvica
42,9
Intrapélvica
100
Local 92M 83
58,3
100
Local 95M 79
Observaciones
Mayor rendimiento
del PET en lesiones de
partes blandas y hueso
p no significativa
2FN dela PET pero VP
dela PET-TC por nódulo
en mama y pulmón
detectados en el
componente TC
La PET aporta
resultados adicionales
de S frente ala TC en la
valoración de
enfermedad
extrapélvica
Concordancia con
TC o RM 57,9%
50
E: especificidad; Ex: exactitud; FN: falsos negativos; M: metástasis a distancia; OS:osteosarcoma; R: retrospectivo; S: sensibilidad; SPB: sarcoma de partes blandas;VP:verdaderos positivos.
Figura 4. La figura 4 corresponde a un estudio realizado por sospecha de recidiva de leiomiosarcoma bien diferenciado. En las imágenes se observa una lesión de partes
blandas en el meso que contacta con el asa de yeyuno adyacente. Muestra un incremento patológico moderado de la captación de la 18 F-FDG. La histología se correspondió
con leiomiosarcoma bien diferenciado con un Ki 67 del 15%.
localización profunda los que más se beneficien de maniobras de
estadificación más completas.
pacientes con metástasis pulmonares resecables o, en general, candidatos a resección quirúrgica de rescate, para excluir metástasis
en otras localizaciones (fig. 4).
Detección de recurrencias
Valoración de respuesta al tratamiento
Las series publicadas sobre la utilidad de la PET-TC en la detección de recurrencias de pacientes con sarcoma son cortas pero
apuntan a una elevada S de esta técnica (tabla 3)28–34 . La utilidad
de la PET-TC en este marco se ve influida por los mismos factores
que en la estatificación inicial (tumores de alto grado que expresen
avidez por la 18 F-FDG serán los que muestren un beneficio superior
del empleo de la técnica).
Los resultados FP suelen ocurrir como consecuencia de cambios
inflamatorios, por lo que se debe tener conocimiento de los tratamientos aplicados y del tiempo transcurrido desde la finalización
de los mismos. Por otro lado, la mayoría de los FN ocurren en parénquima pulmonar. Nódulos pulmonares sin captación patológica
significativa en pacientes con sarcoma tratados se deben considerar
al menos para seguimiento estrecho, especialmente en ausencia de
una PET basal que permita conocer la avidez de la estirpe tumoral
del paciente por la 18 F-FDG.
En general, con los datos disponibles hasta la fecha, no está
estandarizado el uso de la PET como herramienta de seguimiento en
los pacientes con sarcoma. No obstante existen algunos escenarios
donde probablemente existan beneficios más evidentes como son
los pacientes con hallazgos no concluyentes en las técnicas de imagen morfológicas, pacientes con importante fibrosis o cambios de
cicatrización en el área tratada para valorar recurrencias locales y
Los sarcomas son procesos complejos con un amplio rango de
vascularización, de tasa de proliferación celular, de viabilidad celular, de inflamación y de oxigenación. Esto hace que exista también
una amplia variabilidad de respuesta al tratamiento. La fracción
de necrosis celular alcanzada traduce la respuesta histológica al
tratamiento.
En los SPB la respuesta histológica a la quimioterapia o la
quimioradioterapia neoadyuvante ha demostrado una fuerte correlación con su pronóstico35 . Sin embargo, tan solo el 20-30% de
estos pacientes muestran una respuesta significativa a la terapia
prequirúrgica36 . Teniendo en cuenta los costes, la toxicidad y la baja
tasa de respuestas al tratamiento neoadyvante, es necesario contar
con herramientas que clasifiquen de una forma adecuada y rápida
a los pacientes en respondedores y no respondedores. Esta diferenciación puede influir en el manejo de estos pacientes, evitando
terapias innecesarias y adelantando el tratamiento quirúrgico a los
pacientes no respondedores.
En este tipo de tumores puede existir una sobrestimación de la
respuesta debido a la presencia de necrosis en el tumor primario.
Además, los globalmente aceptados Response evaluation criteria
in solid tumors (RECIST), que se basan en datos fundamentalmente
morfológicos, tienen en este grupo de tumores una utilidad muy
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limitada. Por un lado es difícil medir lesiones localizadas en hueso,
intestino o las carcinomatosis peritoneales. Por otro lado, la reducción del volumen tumoral tras el tratamiento puede ser muy lenta,
incluso nula, debido a la presencia de necrosis o fibrosis, así como al
material mixoide, óseo o cartilaginoso del tumor y a que algunos de
los fármacos empleados en el tratamiento de los sarcomas tienen un
efecto más citostático que citolítico, aumentando la supervivencia
a pesar de que la enfermedad permanezca morfológicamente estable. Algunos SPB pueden incluso crecer debido al edema tumoral o
a la hemorragia37 . Por tanto, las técnicas de imagen morfológicas,
como la TC y la RM, no son capaces de establecer adecuadamente
parámetros que permitan predecir el comportamiento tumoral38
ni la supervivencia39 .
La 18 F-FDG-PET-TC es una herramienta estándar en la valoración
de la respuesta terapéutica de muchos tumores sólidos. La imagen
metabólica ofrece un método alternativo para valorar los efectos del
tratamiento. Muchos estudios han demostrado que la reducción de
la actividad metabólica precede a los cambios de tamaño.
En los SPB, la reducción de la actividad metabólica puede valorar con exactitud la respuesta a la quimioterapia40 y se correlaciona
con la supervivencia41 . Cambios precoces en el SUVmax son un factor predictor independiente de supervivencia. Recientemente se ha
demostrado que, en los SPB, la reducción de la captación de 18 F-FDG
con el tratamiento se correlaciona adecuadamente con la respuesta
histológica tanto al final del tratamiento como tras el primer ciclo42 .
Su reducción por encima de un 40% hace que los pacientes tengan
menor riesgo de recurrencia y de muerte relacionada con el sarcoma. Se ha propuesto un porcentaje de reducción del SUV entre
el 30-60% para diferenciar respondedores de no respondedores. Un
SUVmax menor de 2,5 tras la quimioterapia se asocia a una mayor
supervivencia libre de enfermedad independientemente del estadio inicial43 . Sin embargo, los pacientes clasificados como no respondedores tienen un 90% de probabilidad de recurrencia en 4 años.
No obstante, los estudios publicados hasta la fecha tienen
habitualmente un reducido tamaño muestral, utilizan diferentes
parámetros para valorar la respuesta al tratamiento y, en ocasiones,
incluyen varios tipos histológicos, lo que hace difícil extrapolar los
resultados a la práctica clínica. Aunque hace falta mayor evidencia
científica, parece que el descenso del SUV puede ser un subrogado del pronóstico y, por tanto, una herramienta importante en
el manejo de los pacientes con SPB. Esta valoración, que no puede
hacerse con las técnicas de imagen morfológicas, podría suponer un
cambio en el manejo terapéutico de los SPB, adelantando la cirugía
en los pacientes no respondedores y en un futuro, podría posibilitar
nuevos protocolos en los pacientes respondedores.
Conclusiones
En el estudio inicial de las masas de partes blandas, la PET
no sustituye al análisis histológico del tumor pero contribuye a
la valoración de benignidad/malignidad y por tanto podría dirigir las siguientes maniobras diagnósticas, como la biopsia hacia
zonas concretas del tumor, con mayor rentabilidad diagnóstica, y
evitando procedimientos no aconsejables como las cirugías incompletas.
El nivel de captación del tumor primario así como la distribución
de la 18 F-FDG en su interior tienen una implicación pronóstica que
los sitúa como marcadores subrogados en la clasificación del riesgo
tumoral pudiendo seleccionar a aquellos pacientes que se beneficiarían de tratamientos más agresivos o protocolos de seguimiento
más estrechos.
La PET-TC con 18 F-FDG mejora la estadificación inicial y restadificación de pacientes con sarcoma de intermedio y alto grado,
añadiendo además una estimación pronóstica en función del comportamiento metabólico y no solo del estadio.
La PET es una herramienta útil en la identificación precoz de
pacientes respondedores al tratamiento y el nivel de descenso
de captación de la lesión muestra correlación tanto con la respuesta
histológica como con la supervivencia global y libre de enfermedad.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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