Manual de Calidad - Instituto Nacional de Cancerología

INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA ESE
CÓDIGO:
NO APLICA
GESTIÓN DEL SISTEMA DE DESEMPEÑO
INSTITUCIONAL
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01
VIGENCIA:
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MANUAL DE CALIDAD
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TABLA DE CONTENIDO
1.1
PROPOSITO DEL MANUAL DE CALIDAD ................................................................................... 2
1.2
ALCANCE Y EXCLUSIONES DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD ........................... 2
1.3
ORGANIZACIÓN DEL INSTITUTO PARA IMPLEMENTAR Y MANTENER EL SISTEMA DE GESTIÓN
DE LA CALIDAD ........................................................................................................................................ 3
1.4
CONTROL DEL MANUAL DE CALIDAD ...................................................................................... 3
1.5
DEFINICIONES: ............................................................................................................................ 4
2.1
NATURALEZA JURÍDICA: ............................................................................................................ 6
2.2
ASPECTOS HISTÓRICOS: ........................................................................................................... 6
2.3
PROPÓSITO DEL INSTITUTO ..................................................................................................... 7
3.1
MISIÓN .......................................................................................................................................... 7
3.2
VISIÓN ........................................................................................................................................... 8
3.3
OBJETIVOS INSTITUCIONALES DEL PLAN DE DESARROLLO 2012-2014 ............................. 8
3.4
POLÍTICA DE CALIDAD ................................................................ ¡Error! Marcador no definido.
3.5
OBJETIVOS DE CALIDAD .......................................................................................................... 10
3.6
REQUISITOS GENERALES DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD. .......................... 11
3.7
INTERACCIÓN DE LOS PROCESOS. ....................................................................................... 11
4.1
INTRODUCCIÓN A LA ESTRUCTURA DOCUMENTAL: ........................................................... 13
4.2
EL MAPA DE PROCESOS INSTITUCIONAL: ............................................................................ 13
4.3
IDENTIFICACIÓN Y CODIFICACIÓN DE LOS PROCESOS: .................................................... 14
4.4 DESCRIPCIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS DE LA NORMA NTCGP 1000:200915
5. CONTROL DE CAMBIOS ................................................................................................................... 18
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1. GENERALIDADES
1.1 PROPÓSITO DEL MANUAL DE CALIDAD
El propósito del presente manual es describir el Sistema de Gestión de Calidad del Instituto Nacional de
Cancerología Empresa Social del Estado, siendo este sistema un componente de la estrategia adoptada
institucionalmente para la armonización entre el modelo de control interno, el sistema de calidad, el sistema de
desarrollo administrativo y el sistema de garantía de la calidad en salud denominado “Desempeño Institucional”.
Igualmente el Instituto Nacional de Cancerología expresa su compromiso en el cumplimiento de los principios
del sistema, los cuales se han formalizado en el Plan de Desarrollo (Acuerdo 007 de Septiembre 25 del 2012) y
que contiene entre otros elementos, la política de calidad. La Resolución 0190 del 2006, que define el Sistema
de la Calidad institucional, hace énfasis en la satisfacción de nuestros usuarios, en la participación activa para el
logro de los objetivos institucionales, en la gestión por procesos, en la transparencia y en el mejoramiento
continuo.
En el manual encontramos, la relación de los procesos misionales, estratégicos y de apoyo con el objeto de
permitir su operación y así mejorar los servicios que presta el Instituto. Dicha relación esta soportada mediante
hipervínculos en la aplicación SIAPINC III permitiendo acceder a la caracterización y descripción de los mismos.
Para efectos de mejor comprensión, se denominará INSTITUTO al Instituto Nacional de Cancerología, Empresa
Social del Estado.
1.2 ALCANCE Y EXCLUSIONES DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD
El Sistema de Gestión de la Calidad del INSTITUTO se basa en la aplicación de los requisitos de la norma
técnica de calidad para el sector público NTCGP 1000:2009 “Sistema de Gestión de la Calidad para la Rama
Ejecutiva del Poder Público y Otras Entidades Prestadoras de Servicios.”, según lo dispuesto en la Ley 872 de
2003, y reglamentada por el Decreto 4110 de 2004; Norma Técnica Colombiana ISO 9001:2008 y las normas
relacionadas con el decreto 1011 del 2006 que aplican para la implementación y mantenimiento del Sistema
Obligatorio de Garantía de la Calidad en el Sector Salud. Dichas normas son compatibles con este Manual,
siguiendo el criterio 1.3 de la NTCGP 1000: 2009, que permite la armonización de los modelos.
El alcance de este manual inicia con el proceso de Gestión del Sistema de Desempeño Institucional,
comprende como procesos misionales
Atención Oncológica General, Atención Oncológica Específica,
Formación y Práctica, Investigación y Programas de Salud Publica hasta los procesos de apoyo; de esta
manera se describe las actividades definidas por el INSTITUTO, para un total de 13 procesos de los cuales uno
es del nivel estratégico, cinco son misionales y siete de apoyo.
El Sistema de Gestión de la Calidad del Instituto Nacional de Cancerología no presenta exclusiones frente a los
requisitos de la NTC GP 1000: 2009, ya que por la naturaleza misma del INSTITUTO, los requisitos aplican.
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1.3 ORGANIZACIÓN DEL INSTITUTO PARA IMPLEMENTAR Y MANTENER EL SISTEMA DE GESTIÓN DE
LA CALIDAD
En el 2006 el INSTITUTO mediante la Resolución 190 creó la fundamentación y organización para el Sistema
de Gestión de la Calidad; incluyendo la definición del sistema, responsables en la gestión, su alineación con lo
normado en el Comité de Calidad Institucional y se reconoció como principios: estar centrados en el cliente, el
liderazgo, la gestión por procesos, su visión sistémica, la transparencia, la mejora continua, la coordinación y los
hechos para la toma de decisiones.
Posteriomente el INSTITUTO crea el Sistema de Desempeño Institucional como una instancia de coordinación,
cooperación y articulación del modelo de calidad con otras normas, tales como el modelo de control interno,
sistema de desarrollo administrativo y el sistema de garantía de la calidad en salud. Dicha estrategia reconoce
al equipo de apoyo como una instancia que identifica a los lideres institucionales para la implementación de los
diferentes sistemas antes mencionados y les asigna responsabilidades especificas para gestionar el sistema
(Resolución 050 del 30 enero del 2008). La fundamentación del sistema de desempeño institucional nace de la
necesidad de armonizar los modelos de calidad y control interno, con el objeto de ser eficientes y eficaces en la
gestión y mejorar los servicios misionales para garantizar el cumplimiento de los objetivos que ha formulado el
Instituto no solo en calidad sino en el conjunto de su direccionamiento estrategico; y por ende, dar respuesta a
las necesidades de la ciudadania de manera transparente y con compromiso integrando metodológicamente
diversas herramientas gerenciales como la gestión por procesos, la administración del riesgo, el autocontrol, la
autogestión y la mejora continua.
El Sistema de Desempeño Institucional reconoce que la base del sistema lo constituye el talento humano, el
cual es sujeto de un cambio en la cultura; mediante la capacitación, formación, fomento del control y la
determinación de todo un marco ético que encauce sus actuaciones para una verdadera implementación de los
sistemas en mención.
En el 2010 el Instituto cuenta con el decreto 5017 del 2009, el cual aprueba la modificación de la estructura del
Instituto Nacional de Cancerológica E.S.E, describiendo atributos de calidad para desarrollar, mediante
asignación de funciones a las oficinas asesoras, subdirecciones y órganos de coordinación. Anexo 1 Resolución
5017 del 2009
En el 2011 el Instituto cuenta con la resolución 0310, por la cual se conforman y asignan funciones a los grupos
internos de trabajo en el Instituto Nacional de Cancerología, dando así un nuevo enfoque a los procesos
institucionales.
En el 2011 se realiza una actualización a los procesos que implico, cambio en la estructura del mapa de
procesos, en los objetivos, alcance, responsable y asignación a una nueva codificación para la estructura
documental del INSTITUTO; siendo así para SIAPINC III los documentos inician con una versión UNO.
1.4 CONTROL DEL MANUAL DE CALIDAD
El manual de calidad tiene el mismo formato de encabezado y pie de página que los demás documentos del
Sistema de Gestión de la Calidad del INSTITUTO según lo indicado en el procedimiento “GAD-P01 Control de
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Documentos“. El control se registra en la aplicación Web denominada SIAPINC III (Sistema de Información de
Apoyo a Procesos del INC, versión 3)
El Manual de Calidad entra en vigencia, una vez revisado por el Comité de calidad y aprobado, mediante acto
administrativo, por el Director del Instituto Nacional de Cancerología.
El Manual de Calidad se revisa y actualiza una vez al año para garantizar los cambios correspondientes a
procesos, procedimientos y requisitos establecidos en la norma NTCGP 1000:2009 y NTC-ISO 9001:2008. La
naturaleza de su actualización se identifica en el mismo Manual bajo responsabilidad del Comité de Desempeño
Institucional y es evidenciada en la sección denominada “Control de Cambios” del Manual.
Cualquier funcionario, contratista o tercero del Instituto Nacional de Cancerología puede consultar el manual de
calidad a través de la Intranet del INSTITUTO. Es responsabilidad de todos los funcionarios, asegurar que no
existan copias desactualizadas del manual de calidad en sus dependencias. La única versión original es la que
siempre permanece vigente y se controla en el aplicativo SIAPINC III Las impresiones de las mismas son
identificadas con una marca de agua al final de documento como copia no controlada.
Todo cambio, actualización o modificación al manual de calidad debe seguir lo dispuesto en el procedimiento
GAD-P01 “Control de Documentos” contenido en el proceso Gestión de Archivo y Documental.
El representante de la Dirección hace parte de la planta del personal con la denominación del cargo de Asesor
de Calidad y es el responsable de la entrega de las copias del manual de calidad tanto al interior del
INSTITUTO como hacia otras partes interesadas que lo requieran. Entre otras funciones esta la función de
diseñar, implementar y mantener el sistema de gestión de calidad, informar sobre su desempeño y gestionar el
comité de calidad.
La difusión del Manual de Calidad se realizará por los medios que disponga el Instituto para tal fin.
1.5 DEFINICIONES:
Para el propósito del presente manual, son aplicables los términos y definiciones dados por la NTC GP 1000:
2009 y ISO 9000:2008, así:
Calidad: Grado en que un conjunto de características inherentes cumple con los requisitos.
Manual de Calidad: Documento en que describe y se específica el Sistema de gestión de la calidad de una
entidad.
Mejora Continua: Acción permanente realizada con el fin de aumentar la capacidad para cumplir los requisitos
y optimizar el desempeño. También para el sector salud la mejora de define como: El Mejoramiento Continuo de
la Calidad (MCC), comprende un conjunto de principios que deben llevar a las organizaciones a pensar mas allá
de la Evaluación de la Calidad, o de establecer guías o protocolos de seguimiento que sirven únicamente para
la Inspección.
Requisito: Necesidad o expectativa establecida, generalmente implícita u obligatoria.
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Usuario: Organización, entidad o persona que recibe un producto y/o servicio. (En el Instituto Nacional de
Cancerología se utiliza el término “usuario” para referirse al cliente que se menciona en la NTCGP 1000:2009 y
en ISO 9001:2008).
Sistema de gestión de la calidad: Herramienta de gestión sistemática y transparente que permite dirigir y
evaluar el desempeño institucional, en términos de calidad y satisfacción social en la prestación de los servicios
a cargo de las entidades. Está enmarcado en los planes estratégicos y de desarrollo de tales entidades.
Sistema de desempeño institucional: Es el conjunto de conceptos y herramientas que permite medir el
esfuerzo institucional y su alineamiento para el logro de sus objetivos. Sus atributos son la productividad,
calidad, oportunidad, responsabilidad y eficiencia de los servicios y programas.
Evaluación del desempeño institucional: Es la medición sistemática y continua en el tiempo de los resultados
obtenidos por las instituciones públicas y la comparación de dichos resultados con aquellos deseados o
planeados, con miras a mejorar los estándares de desempeño de la institución” (OCDE/PUMA 1998)”.
Eficiencia: Uso de recursos para la generación de los productos.
Eficacia: Capacidad de cumplir con la producción comprometida y de logro de objetivos.
Efectividad: Medida del impacto de la gestión tanto en el logro de los resultados planificados, como en el
1
manejo de los recursos utilizados y disponibles. También se le denomina medida de impacto .
Economía: Cómo se organizaron los recursos económicos y presupuestarios para el logro de los resultados.
Otras definiciones están contenidas en el glosario de cada procedimiento. Las definiciones de los
procedimientos estarán disponibles en la aplicación SIAPINC III en la sección Términos Técnicos de Gestión
por Procesos
1
DAFP. Gestión de la calidad en el sector público. Norma Técnica de Calidad en la gestión pública.
Editorial Legis SA. 2009.
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2. DESCRIPCIÓN INSTITUCIONAL
2.1 NATURALEZA JURIDICA:
El Instituto Nacional de Cancerología es una Empresa Social del Estado, del orden Nacional adscrita el
Ministerio de Salud y Protección Social (Decreto 5017 de 2009). La máxima autoridad es la Junta Directiva y
luego la Dirección General; cuenta con 3 subdirecciones (Subdirección General de Atención médica y
docencia, Subdirección General de Investigación, vigilancia epidemiológica, promoción y prevención y
Subdirección General de Gestión administrativa y financiera, las cuales se describen en el organigrama
institucional (Ver anexo). Como entidad pública se exige la búsqueda de estrategias que permitan una gestión
eficiente y efectiva de sus recursos, así como de generar estrategias para los mejoramientos de sus procesos,
rendir cuentas a la ciudadanía y grupos de interesados sobre el avance de su gestión. En este sentido; el
INSTITUTO ha trabajado en los últimos 7 años en fortalecer su plataforma estratégica, permitiendo contar una
misión, visión y el concepto de control de cáncer bien definido.
2.2 ASPECTOS HISTORICOS:
La Historia del INSTITUTO parte de la necesidad de contar con servicios de radioterapia; los primeros intentos
para la terapia con radiaciones son en 1920, con el primer servicio de radiumterapia en el Hospital San Juan de
Dios, siendo liderado por el Doctor Alfonso Esguerra Gómez. En 1928 nace el proyecto del Instituto Nacional de
Radium con el apoyo del Dr. Jean Regaud y José Vicente Huertas; definiéndose la organización y alcance de la
misma en los tratamientos para el control del cáncer (Ley 81 de 1928). Entre 1933 y 1934 se inicia la
construcción del Instituto en mención y formalmente se inaugura el 4 de agosto de 1934 por el Sr. Presidente
Enrique Olaya Herrera. Posteriormente la Ley 81 de 1945 perfecciona el Instituto y se crea la Asociación
Colombiana de la Lucha Contra el Cáncer. En 1946 aparece la primera publicación “temas de cancerología y
radioterapia”. En 1950 se adscribe el Instituto al Ministerio de higiene. El 27 de febrero de 1953 se da el cambio
de denominación por Instituto Nacional de Cancerología, mediante el decreto 519 de 1953 y en el mismo año se
inaugura la ampliación del Instituto permitiendo mayor disponibilidad de camas. Hacia 1955 se pone en marcha
el Departamento de Isótopos Radiactivos y el Comité Nacional de Lucha Contra el Cáncer. En la década de los
60 se inicia la historia de la quimioterapia. Por esta misma época se retiran las Hermanas de la Presentación,
siendo reemplazadas por enfermeras y se crea el cuerpo de damas voluntarias y se dispone del primer
albergue. En 1967 se puso en marcha el Plan Nacional de Cáncer y hubo de aquí en adelante ampliaciones
sucesivas de sus instalaciones. Lo anterior permite reflexionar que el Instituto ha evolucionado paralelo al
avance en el manejo del cáncer, liderando y adoptando las tecnologías que la ciencia ha permitido y además de
su labor asistencial, misionalmente ha promovido la formación de profesionales de la salud y liderado proyecto
2
de investigación específico .
2
Otero Ruiz, Efraín. Sesenta años del cáncer en Colombia. Historia del Instituto Nacional de
cancerología 1934-1999. Editora Géminis.1999.
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2.3 PROPOSITO DEL INSTITUTO
Los objetivos del INSTITUTO están claramente identificados en el Decreto 5017 de 2009, y el acuerdo 10 de
2008 de los cual se identifican, como sigue a continuación:
Se expresa como objetivo del Instituto, "Asesorar y asistir al Ministerio de la Protección Social, a las
institucionales prestadoras de servicios de salud en el área oncológica que lo requieran y a las demás que se le
determinen en el orden nacional y territorial, en el diseño, formulación y evaluación de las políticas, planes,
programas y proyectos de investigación, docencia, vigilancia epidemiológica, prevención y atención de las
enfermedades neoplásicas y relacionadas".
El INSTITUTO ha desarrollado su plataforma estratégica en torno al control del cáncer. Igualmente su
estructura organizacional y funcional abarca la prestación de servicios oncológicos, la docencia, la
investigación y la formulación de políticas con el apoyo del área administrativa. Se dispone entre otros
3
documentos el marco conceptual del modelo de control de cancer , las guías, consensos y protocolos
relacionados con la atención clínica en cáncer.
Los usuarios y partes interesadas del INSTITUTO son las personas que utilizan los servicios institucionales y
las organizaciones que igualmente se relacionan o tienen interés por nuestros resultados de gestión y que están
definidos en cada uno de los procesos; de los cuales se identifican:
-
Usuarios para los servicios oncológicos.
Entidades gubernamentales tanto del sector salud como de otros sectores.
Universidades y los estudiantes que se forman y/o entrenan en el Instituto.
Entidades del sistema de seguridad social como las empresas promotoras de salud, pagadores del
sistema, entes territoriales y en general las entidades responsables del pago.
Entidades que promueven la investigación en cáncer.
Entidades que ejercen control
La comunidad en general.
3. DIRECCIONAMIENTO DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD
3.1
MISIÓN
El Instituto Nacional de Cancerología tiene como misión:
“Somos una institución del estado colombiano en su orden nacional, que trabaja por el control integral del
cáncer a través de la atención de pacientes oncológicos, la investigación, la formación de talento humano y el
desarrollo de acciones en salud pública.”
3
Instituto Nacional de Cancerología ESE. Modelo para el control del cáncer en Colombia. Serie
documentos técnicos INC N°1. 2006.
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3.2
VISIÓN
El Instituto Nacional de Cancerología ha definido su visión, como:
“Transformamos el actuar de la población y las instituciones colombianas hacia la reducción de la morbilidad y
la mortalidad por cáncer. Nuestros aportes brindarán orientación a todos aquellos comprometidos con la
prevención, la detección temprana, el tratamiento y la paliación de esta enfermedad.”
3.3
OBJETIVOS INSTITUCIONALES DEL PLAN DE DESARROLLO 2012-2014
Se identifican los objetivos en la siguiente tabla por perspectiva, así:
-
Orientar e implementar acciones en la población colombiana para la reducción de la exposición a la luz
ultravioleta.
Implementar la estrategia MPOWER para el control del tabaco.
Proponer estrategias para la implementación de la vacuna contra VPH en el país y para el seguimiento
a la implementación.
Generar recomendaciones sobre lineamientos de política en exposiciones a cancerígenos
ocupacionales.
Integrar las acciones de control del sedentarismo y obesidad lideradas por sectores y actores.
Generar recomendaciones para la implementación de programas nacionales para la tamización en
cáncer de cuello uterino y cáncer de mama, cáncer de colon y recto.
Diseñar estrategias para la detección temprana de cánceres de próstata y piel.
Diseñar e implementar estrategias de comunicación educativa para incrementar la participación de la
población en la detección temprana de cáncer.
Desarrollar habilidades y competencias clínicas para la detección temprana de los canceres de cuello
uterino, mama, colon y recto, piel y próstata.
Generar recomendaciones para la implementación de un modelo de atención basado en unidades de
atención integral de pacientes oncológicos en Colombia.
Desarrollar guías de práctica clínica y protocolos de manejo para cánceres prioritarios en el país.
Proponer mecanismos para la utilización adecuada de medicamentos oncológicos.
Implementar junto con el Ministerio de Salud y Protección Social estrategias para el aseguramiento de
la calidad de los servicios oncológicos.
Generar recomendaciones para la reglamentación de los servicios integrales de cuidados paliativos
incluyendo áreas de soporte.
Desarrollar guías de cuidado paliativo.
Implementar programa de educación continuada en cuidado paliativo.
Diseñar e implementar un área demostrativa para la integración del cuidado paliativo en diferentes
niveles de atención.
Diseñar e implementar el modelo de atención integral.
Implementar un modelo de seguimiento a pacientes con cáncer.
Implementar modalidades de atención que permitan reducir la internación de pacientes para su manejo.
Integrar el componente de apoyo psicosocial al modelo de atención.
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-
Consolidar centros de excelencia como estrategia de atención de pacientes oncológicos para tipos de
cáncer priorizados.
Cumplir los estándares de acreditación para la prestación de servicios.
Determinar la dimensión y características de la oferta educativa del Instituto.
Diseñar y socializar las competencias básicas en oncología para las carreras de medicina, enfermería y
odontología.
Cumplir con los estándares de acreditación de los programas académicos institucionales.
Implementar modelos de educación, extensión para los clientes internos y externos de acuerdo a
criterios de priorización.
Desarrollar en asocio con instituciones educativas programas de educación formal de acuerdo con las
necesidades de formación de recurso humano para el control del cáncer.
Consolidar las líneas de investigación institucionales en cánceres prioritarios a investigar
Consolidar redes de actores en investigación en el ámbito nacional.
Incrementar y Optimizar la apropiación social del conocimiento generado por el Instituto.
Articular la práctica institucional y la investigación en escenarios estratégicos.
Mantener estándares óptimos en la calidad de la investigación desarrollada en el Instituto.
Integrar y articular las acciones de salud pública con el marco estratégico de otras instituciones
estatales.
Consolidar los programas de salud pública a nivel nacional mediante el trabajo integrado entre el área
clínica y salud pública.
Orientar el diseño de las acciones de APS en cáncer.
Consolidar el papel referente del INC -ESE para la implementación del plan decenal y los planes
territoriales de salud pública.
Desarrollar estrategias que aseguren la sostenibilidad financiera del Instituto.
Implementar estrategias para el desarrollo administrativo en procesos misionales del Instituto.
Adoptar un esquema administrativo y financiero que soporte las unidades de atención integral de
pacientes oncológicos.
Impulsar la consolidación de una cultura organizacional orientada al servicio.
Implementar el plan de desarrollo integral del talento humano.
Generar modelos innovadores de remuneración que contribuyan a atraer, retener e incentivar el talento
humano.
Fortalecer los programas de control del riesgo en la población trabajadora del INC.
Consolidar el sistema de gestión de la tecnología.
Incorporar la gestión de la tecnología dentro de la cultura y la dinámica organizacional.
Establecer mecanismos para optimizar el uso de los recursos tecnológicos actuales.
Incorporar la información institucional en un único repositorio de datos que nos permita la toma de
decisiones oportuna (Bussiness Inteligence).
Generar mecanismos para promover la innovación y transferencia de tecnología.
Mejorar la identidad y el sentido de pertenencia institucional.
Fortalecer la interacción entre los grupos funcionales.
Posicionar la imagen institucional de manera integral en relación con sus procesos misionales y en su
carácter diferencial.
Integrar la comunicación institucional, científica y educativa.
Desarrollar una estrategia de mercadeo de acuerdo con el portafolio y la imagen institucional.
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El Comité Directivo del Instituto en el año 2012 revisó la política de calidad contemplada en la Resolución 0190
del 2006, en dicha revisión se tuvo en consideración los objetivos del plan de desarrollo 2012-2014 y la
valoración de diferentes criterios de calidad. Estos criterios fueron: seguridad, oportunidad, accesibilidad,
comunicación efectiva, pertinencia, Trato con calidez, aceptabilidad, continuidad, eficiencia, efectividad,
coordinación, mejoramiento continuo y satisfacción del usuario. Después de la priorización identificada se
consultó su aplicabilidad institucional, quedando por ultimo la política de calidad expresada. Cabe señalar que
los criterios de calidad están igualmente definidos tanto en el sistema de seguridad social como en el obligatorio
de calidad en salud (Decreto1011 del 2006 artic 3).
En el comité de calidad del mes de septiembre de 2012 se propuso y aprobó modificar la política de calidad
expresada en los siguientes términos:
“El Instituto Nacional de Cancerología se compromete a desarrollar un modelo de gestión integrada de la
calidad orientado a la satisfacción de las necesidades de nuestros usuarios, al aprendizaje institucional y al
mejoramiento continuo de los procesos de cuidado del paciente oncológico, investigación, formación de talento
humano y desarrollo de acciones de salud pública. Todo ello promoviendo el crecimiento permanente de
nuestra fuerza de trabajo y la sostenibilidad de nuestro entorno ambiental”
3.4
OBJETIVOS DE CALIDAD
Acordes con la revisión de la política anteriormente enunciada, El Instituto Nacional de Cancerología contempla
los siguientes objetivos de calidad, en correspondencia con las directrices de dicha política:
1. Lograr la satisfacción de nuestros usuarios en la prestación de servicios oncológicos, la formación de
talento humano, la investigación y el desarrollo de acciones en salud pública.
2. Prestar servicios oncológicos con eficacia, oportunidad, seguridad, integralidad, buen trato y
comunicación efectiva.
3. Lograr el cumplimiento de los convenios docencia-servicio de manera participativa y formativa.
4. Desarrollar proyectos de investigación confiables, pertinentes, oportunos y seguros.
5. Impulsar el desarrollo de programas de salud pública para el control del cáncer seguros, eficaces y
eficientes
6. Diseñar e implementar prácticas ambientales sostenibles que permitan controlar los riesgos asociados a
la contaminación ambiental y al ahorro y uso eficiente de recursos naturales.
7. Desarrollar acciones para la promoción de entornos de trabajo saludable enfocado en el autocuidado de
los colaboradores con el fin de prevenir la ocurrencia de accidentes de trabajo y enfermedad laboral.
El cumplimiento de los objetivos de calidad son medidos mediante el seguimiento de los indicadores de cada
uno de los procesos, revisiones de los comités institucionales, las evaluaciones del desempeño de los
funcionarios, encuestas de satisfacción, controles de los procesos tercerizados y las auditorias internas de
calidad y de gestión administrativa. En el Plan de Desarrollo Institucional 2012 al 2014, se fijan los indicadores y
las metas, las cuales se encuentran en intima relación con los objetivos de la calidad propuestos. Todos los
servidores del Instituto incluyendo aquellos que están vinculados mediante contratos de prestación de servicios,
cooperados y otras formas de contratación son responsables por la calidad de los servicios que se ofrecen,
cumpliendo las funciones y/o servicios que se han designado para el logro de los objetivos antes mencionado.
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3.5
REQUISITOS GENERALES DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD.
El INSTITUTO se responsabiliza por mantener y mejorar continuamente la eficacia del sistema de desempeño
institucional, mediante las siguientes acciones:
3.6
Identificará, documentará y actualizará los procesos institucionales y su aplicación.
Determinará la secuencia e interacción de estos procesos.
Se identificarán los criterios y los métodos necesarios para asegurar que tanto la operación como el
control de estos sea eficaz.
Se asegurará la disponibilidad de recursos e información necesaria para apoyar la operación y el
seguimiento de los procesos.
Se relazará seguimiento, medición y análisis de resultados de los procesos.
Se implementarán acciones para alcanzar los resultados propuestos y la mejora continua.
INTERACCIÓN DE LOS PROCESOS.
El Instituto ha definido la estructura documental para contar con procesos y procedimientos, que permiten
asegurar el cumplimiento de lo planificado, identificar los puntos de control, los responsables, los riesgos y los
requisitos de los mismos.
La interacción de los procesos se evidenciará en los contenidos de las caracterizaciones de los mismos y en las
descripciones de actividades de los procedimientos, los cuales están publicados en el aplicativo SIAPINC III.
Desde el punto de vista documental los procesos cuentan con la siguiente caracterización:
-
-
Nombre del proceso.
Objetivo.
Alcance
Líder
Versión.
Vigencia
Caracterización: Este incluye la descripción de cada una de las etapas del proceso, con sus entradas y
proveedores y de las salidas con sus clientes; identificándose las relaciones del proceso con otras ya
documentados.
Relación de grupos.
Recurso humano.
Recurso físico.
Descripción Procedimientos: Enlace con base de datos.
Documentos relacionados
Requisitos de la norma de certificación NTCGP 1000:2009 que se homologan en la norma técnica ISO
9001:2008.
A continuación se hace una representación grafica que señala las relaciones de manera general:
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Responsabilidad de la
Dirección
Gestion del Sistema de
Desempeño Institucional
Requi
sitos
de
los
Usua
rios
Gestion de los Recursos
Medición y Análisis
Procesos de Apoyo
Gestion del Sistema de
Desempeño Institucional
Satisfa
cciòn
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los
Usua
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Partes
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sadas
(Y
Partes
Intere
sadas
Entradas
Prestación del Servicio
Atención Oncológica General
Atención Oncológica Especifica
Formación y Practica
Investigación
Programas de Salud Publica
Salidas
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4. PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS
4.1
INTRODUCCIÓN A LA ESTRUCTURA DOCUMENTAL:
4
La estructura documental para el sistema está definida en el manual de control de documentos del Instituto , de
la siguiente manera:
Nivel 1: Manual de calidad y mapa de procesos.
Nivel 2: Caracterización de procesos.
Nivel 3: Descripción de procedimientos.
Nivel 4: Descripción de actividades e instructivos
Nivel 5: Manuales, guías, protocolos y formatos.
Los anteriores documentos del Instituto Nacional de Cancerología son aplicados a todos los procesos por la
importancia que tienen para un adecuado control y mejor organización de cada uno de los procesos.
Así mismo, esto no restringe el hecho que los procesos del Instituto Nacional de Cancerología tengan otros
documentos específicos y básicamente de tipo técnico, que ayudan a su adecuado desarrollo. Este tipo de
documentos se relacionan en la descripción de los respectivos procesos, los cuales pueden ser consultados
según se requiera.
4.2
EL MAPA DE PROCESOS INSTITUCIONAL:
Se definieron tres categorías de procesos, a saber: Estratégicos, Misionales y de Apoyo, los cuales se
desagregan a continuación, así:
4
Manual de control de documentos del Instituto Nacional de Cancerología. Gestión del sistema de
desempeño institucional. 2011
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El
mo
del
o
part
e
de
PROCESOS ESTRATÉGICOS
la
Gestión del Sistema
ide
de Desempeño
ntifi
Institucional
caci
PROCESOS MISIONALES
ón
de
Atención
los
Atención
Formación y
Oncológica
Oncológica General
Práctica
req
Específica
uisit
Programas de Salud
os
Investigación
Pública
del
pro
PROCESOS DE APOYO
ces
o
Gestión Comercial y
Gestión de la
los
Gestión del Gasto
Gestión Contable
del Ingreso
Tecnología
cual
es
Gestión de Archivo y
Gestión y Desarrollo
Gestión Hotelera y
se
Documental
del Talento Humano
Ambiental
pre
cisa
n
en
la
nor
mat
ivid
ad
relacionada con los mismos y en la identificación de las necesidades de los usuarios mediante la aplicación de
encuestas de satisfacción o por medio del sistema de quejas y reclamos disponibles. El INSTITUTO mediante
sus procesos genera un valor agregado para satisfacer estos mismos usuarios. El modelo identifica la gestión
de mejoramiento que se encuentran descrito dentro del proceso: Gestión del Sistema de Desempeño
Institucional.
4.3
IDENTIFICACIÓN Y CODIFICACIÓN DE LOS PROCESOS:
Cada uno de las anteriores categorías de procesos se subdividió, de tal manera que se definieron 13 procesos
según relación que se presenta en la siguiente tabla, la cual define el tipo de proceso, el nombre del mismo y su
código. La documentación de los procesos del Instituto está disponible en la aplicación denominada SIAPINC
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III, donde se encuentra caracterizaciones y descripciones de sus procedimientos (ver aplicación SIAPINC III. –
Intranet INC), el cual forma parte de este manual.
Nº Orden
Tipo de
Proceso
Nombre del Proceso
Código
1
Estratégico
Gestión del Sistema de
Desempeño Institucional
GSI
2
Misional
Atención Oncológica
General
AOG
3
Misional
Atención Oncológica
Especifica
AOE
4
Misional
Investigación
INV
5
Misional
Programas de Salud
Pública
PSP
6
Misional
Formación y Práctica
FYP
7
Apoyo
Gestión Comercial y del
Ingreso
GCI
8
Apoyo
Gestión de la Tecnología
GTE
9
Apoyo
Gestión del Gasto
GDG
10
Apoyo
11
Apoyo
12
Apoyo
13
Apoyo
Gestión y Desarrollo del
Talento Humano
Gestión de Archivo y
Documental
Gestión Hotelera y
Ambiental
GAD
Gestión Contable
GCO
GTH
GHA
4.4 DESCRIPCIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS DE LA NORMA NTCGP 1000:2009
A continuación se relaciona cada uno de los temas y apartados de la norma técnica NTC GP 1000: 2009 e ISO
9001:2008 con el proceso o procedimiento relacionado, así
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Tema
Apartado
Control de documentos
4.2.3.
Control de registros
4.2.4.
Proceso o Procedimiento Institucional
relacionado
GAD-P01 Procedimiento Control de Documentos
GAD-P02 Procedimiento Control de Registros
Sistema de gestión de la
calidad y responsabilidad
por la dirección
GSI Caracterización del proceso
Sistema de Desempeño Institucional
4.1 - 4.2.-5
5.2
Política de calidad
5.3
Gestión
del
5.4
GTH Caracterización del proceso
Desarrollo del Talento Humano
Gestión
y
6.2.-6.4
GDG Caracterización del proceso Gestión del Gasto
6.1-7.4.
GTE-P04 Procedimiento para Mantenimiento
Tecnovigilancia de Equipos Médicos
Infraestructura
6.3
Producción y prestación de
servicio
7.5.-7.6.-8
Producción y prestación de
servicio
del
GSI-P03-D-01D Descripción de la Actividad Para
Identificar y Evaluar las Necesidades y Expectativas
de los Clientes
GSI Caracterización del proceso Gestión del
Sistema de Desempeño Institucional
GSI Caracterización del proceso
Sistema de Desempeño Institucional
Talento Humano y ambiente
de trabajo
Provisión de recursos y
adquisición de bienes y
servicios
Gestión
4.2.2
Enfoque al cliente
Planificación de la calidad
del
GSI-P04 Procedimiento de Comunicación
GSI Caracterización del proceso
Sistema de Desempeño Institucional
Manual de la calidad
Gestión
GHA-P01 Procedimiento para la Gestión de la
Infraestructura
AOG Caracterización del Proceso Atención
Oncológica General
AOE- Caracterización
Oncológica Especifica
7.5.-7.6.-8
y
del
Proceso
Atención
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Producción y prestación de
servicio
FYO Caracterización del Proceso Formación y
Practica
7.5.-7.6.-8
INV Caracterización del Proceso de Investigación
Producción y prestación de
servicio
Producción y prestación de
servicio
Planificación de la
realización del servicio,
procesos relacionados con
el cliente y diseño y
desarrollo
7.5.-7.6.-8
PSP Caracterización del Proceso Programas de
Salud Publica
7.5.-7.6.-8
7.1 – 7.2 7.3
Adquisición de Bienes y
Servicios
GSI-P05 Procedimiento de Gestión por Proyectos
GTE-P01Procedimiento para la Incorporación
Tecnológica
INV Proceso de Investigación
PSP Proceso de Programas de Salud Pública.
GDG Proceso Gestión del Gasto
GHA Proceso Gestión Hotelera y Ambiental
GTE Proceso de Gestión de la Tecnología
GHA Proceso Gestión Hotelera y Ambiental
GTH-P01 Procedimiento Ciclo de Vida Laboral
7.4
Verificación de los productos
y servicios comprados
7.4.3
Nivel de satisfacción del
Cliente
8.2
Auditoria Interna
8.2.2.
Control del servicio no
conforme
8.3.
Análisis de datos
8.5
Mejora continua
Acciones correctivas y
preventivas
Revisión por la Dirección
GDG Proceso Gestión del Gasto
GSI-P03-D-01 Descripción de la Actividad Para
Identificar y Evaluar las Necesidades y Expectativas
de los Clientes
GSI-P03-D-03 Descripción de la Actividad para
Realizar Auditoria Interna
GSI-P03-D-02 Descripción de la Actividad para
Definir el Control del Producto y Servicio No
Conforme
GSI-P06 Procedimiento de Gestión de la Información
GSI-P03-D-06 Descripción de la Actividad para
Analizar y Determinar Acciones de
8.5.1-8.5.2.- Identificar,
Mejora
8.5.3
GSI-P03-D-06 Descripción de la Actividad para
Identificar,
Analizar y Determinar Acciones de
8.7- 8.8
Mejora
GSI-P03-D-05 Descripción de la Actividad para
5.6-5.6.1.Revisión por la Dirección
8.4.
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5. CONTROL DE CAMBIOS
Los cambios que se hagan al Manual de Calidad se registran al igual que los otros documentos del SISTEMA
DE GESTIÓN DE LA CALIDAD, en la aplicación SIAPINC III en el control de versiones de cada documento
El presente manual se aprueba y actualiza mediante acto administrativo – Resolución 0639 de 08 de
Septiembre de 2011. según lo descrito por el manual de control de documentos GAD-P01-M-01. Anexa
resolución 0639 de 2011
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ELABORÓ
REVISÓ
APROBÓ
Cargo:
Profesional Universitario
Cargo:
Asesor
Cargo:
Dirección General
Dependencia:
Oficina de Calidad
Dependencia:
Oficina de Calidad
Dependencia:
Dirección
Fecha:
23-07-2013
Fecha:
23-07-2013
Fecha:
23-07-2013