Parte de Asistencia Turno Violencia Doméstica

ILUSTRE COLEGIO DE ABOGADOS DEL SEÑORIO DE VIZCAYA
BIZKAIA JAURERRIKO ABOKATUEN BAZKUN OHORETSUA
BILBAO
PARTE DE ASISTENCIA – ASISTENTZIA AGIRIA
TURNO DE VIOLENCIA
DOMÉSTICA
ETXEKO INDARKERIARI
BURUZKO TXANDA
Nº COLEGIADO/A:
TITULAR/TITULARRA:
KOLEGIATU ZK.:
REFUERZO/ERREFORTZUA:
Datos Obligatorios
LETRADO D./Dª/ ABOKATU JN./AND.: …………………………………………..…………………………………………………………………………………..
FECHA ASISTENCIA / ASISTENTZIA-DATA: ………………………………………….. HORA ASISTENCIA / ASISTENTZIA-ORDUA:…………………….
LUGAR ASISTENCIA / ASISTENTZIA-LEKUA: ………………………………………………………………………………………………………….…………...
DEMANDANTE DEL SERVICIO / ZERBITZUAREN ESKATZAILEA
NOMBRE Y APELLIDOS / IZEN ABIZENAK: ……………………………………………………………………………………………………….……………….
…………………………………..NACIONALIDAD/NAZIOTASUN…………………………………………EDAD/ADINA…………………SEXO/SEXU………
¿QUIÉN HA CONTACTADO CON EL LETRAD@ / NOR JARRI DA HARREMANETAN ABOKATUAREKIN?
JUZGADO / EPAITEGIA
POLICÍA / POLIZIA
VÍCTIMA / BIKTIMA
ASISTENTE SOCIAL / GIZARTE LAGUNTZAILEA
OTROS (ESPECIFICAR) / BESTELAKOAK (ZEHAZTU)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
TEMA DE ACTUACIÓN / JARDUKETAREN GAIA:
MALOS TRATOS / TRATU TXARRAK
CONTRA LA LIBERTAD SEXUAL / SEXU-ASKATASUNAREN AURKAKOAK
TIPO DE ACTUACIÓN Y CARACTERÍSTICAS DE LA MISMA / JARDUKETA MOTA ETA EZAUGARRIAK
JUDICIAL / JUDIZIALA
CIVIL / ZIBILA
INTERPOSICIÓN DENUNCIA / SALAKETA JARTZEA
SOLICITUD MEDIDAS CAUTELARES / KAUTELAZKO NEURRIAK HARTZEA
PENAL / PENALA
ASISTENCIA DECLARACIÓN VÍCTIMA / BIKTIMAREN DEKLARAZIOAN AURKAKOAK
MEDIDAS PROVISIONALÍSIMAS / BEHIN-BEHINEKO NEURRIAK
OTRAS (ESPECIFICAR) / BESTELAKOA (ZEHAZTU) …………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………...
ASESORAMIENTO / AHOLKULARITZA
¿DEL MISMO SE VAN A DERIVAR ACTUACIONES JUDICIALES? / JARDUKETA JUDIZIALIK SORTUKO AL DA?
NO / EZ
SI / BAI (Especificar actuaciones previstas / Aurreikusitako jarduketak zehaztea)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
¿SE HA SOLICITADO INTERVENCIÓN DEL MINISTERIO FISCAL?
FISKALAREN PARTE-HARTZEA ESKATU AL DA?
SI / BAI
NO / EZ
¿SE HA SOLICITADO INTERVENCIÓN DEL MÉDICO FORENSE?
AUZITEGIKO MEDIKUAREN PARTE-HARTZEA ESKATU AL DA?
SI / BAI
NO / EZ
¿EN LA ASISTENCIA HA SIDO INFOMAD@ EL/LA DEMANDANTE DEL DERECHO DE ASISTENCIA JURÍDICA GRATUITA?
ASISTENTZIA-DENBORAN JAKINARAZI AL ZAIO DEMANDATZAILEARI DOAKO ASISTENTZIA JURIDIKORAKO ESKUBIDEA DUELA?
SI / BAI
NO / EZ
POSPUESTO A SUCESIVAS ACTUACIONES DEL LETRADO / ABOKATUAREN HURRENGO JARDUKETAK EGIN ARTE ATZERATUA
¿LA VÍCTIMA SE HA VISTO OBLIGADA A DESALOJAR EL DOMICILIO HABITUAL?
BIKTIMAK BERE OHIKO BIZILEKUA UTZI BEHAR IZAN DU?
SI / BAI
¿SE HA ENTREVISTADO EL LETRAD@ CON EL DEMANDANTE ANTES DE LA ACTUACIÓN JUDICIAL?
ABOKATUAK DEMANDATZAILEAREKIN ELKARRIZKETATU DA JARDUKETA JUDIZIALA HASI AURRETIK?
SI / BAI
NO / EZ
NO / EZ
PROCEDIMIENTO / PROZEDURA
¿EL LETRAD@ HA SIDO DESIGNADO PARA CONTINUAR CON LAS ACTUACIONES JUDICIALES?
ABOKATUA IZENDATU AL DUTE JARDUKETA JUDIZIALEI JARRAIPENA EMATEKO?
NO / EZ
SI / BAI
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CIVILES / ZIBILAK
PENALES / PENALAK
EN CASO AFIRMATIVO CONSIGNAR DATOS DE LOS PROCEDIMIENTOS DERIVADOS DE LA ASISTENCIA
BAIETZ ERANTZUNEZ GERO, ASISTENTZIAREN ONDORIO DIREN PROZEDUREN DATUAK ADIERAZI
SE DESCONOCEN POR ESTAR EN PREPARACIÓN TRAS ASESORAMIENTO
EZEZAGUNAK, AHOLKULARITZAREN ONDOREN PRESTATZEN ARI BAITIRA
CIVILES / ZIBILAK
JUZGADO / EPAITEGIA ……………………………………………………………………………………………………………………………
NIG / IOZ __________-_____/___________
PROCEDIMIENTO / PROZEDURA ……………………………………………………………………………………………………………….
PENALES / PENALAK
JUZGADO / EPAITEGIA ……………………………………………………………………………………………………………………………
NIG / IOZ __________-_____/___________
PROCEDIMIENTO / PROZEDURA ……………………………………………………………………………………………………………….
¿LA VÍCTIMA TENÍA ASIGNAD@ LETRAD@ CON ANTERIORIDAD EN PROCEDIMIENTO CIVIL O PENAL EN CURSO?
BIKTIMAK ABOKATUA IZENDATUA ZEUKAN ORAINGO PROZEDURA ZIBIL EDO PENALAREN AURRETIK?
SI / BAI
NO / EZ
EN CASO AFIRMATIVO CONSIGNAR DATOS / BAIETZ ERANTZUNEZ GERO, DATUAK ADIERAZI
ABOGAD@ / ABOKATUA ………………………………………………………….………………………………………………………………
JUZGADO / EPAITEGIA ……………………………………………………………………………………………………………………………
PROCEDIMIENTO / PROZEDURA ……………………………………………………………………………………………………………….
GASTOS DESPLAZAMIENTO GENERADOS / JOAN-ETORRIEN GASTUAK
TICKETS ADJUNTADOS
AURKEZTEN DIREN TXARTELAK
VEHÍCULO PÚBLICO
IBILGAILU PUBLIKOA
AUTOPISTA / AUTOBIDEA
Kms. / Kmak…………...
GASOLINA / GASOLINA
VEHÍCULO PRIVADO
TREN / TRENA
IBILGAILU PRIBATUA
TAXI / TAXI
BUS / BUSA
SUMA TICKETS / TXARTELAK GUZTIRA: ……………………………..………..€
OBSERVACIONES / OHARRAK:
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FIRMADO / SINATUA
Nota: se recuerda la obligatoriedad de enviar este cuestionario debidamente cumplimentado dentro de los dos días siguientes a aquél en que estuvo de
turno
Oharra: gogoan hartu, txanda egokitu eta hurrengo bi egunen barruan galdera-orri hau behar bezala beteta bidali behar dela