Page 1 2015-16 Aplicación Para Alimentos Gratuitos Y A Precios

2015-16 Aplicación Para Alimentos Gratuitos Y A Precios Reducidos Del Condado Stokes 2015-2016
(Llene una aplicación por hogar. Por favor utilice un bolígrafo.)
Por cada ESTUDIANTE
en el hogar, por favor
ESCRIBA el Nombre de
la Escuela en la que se
encuentra inscrito y el
Grado que cursa.
ESCRIBA el nombre de cada Miembro del Hogar(Primer Nombre, Segundo Nombre y
Apellido) y señale con un CÍRCULO el rol de cada miembro del hogar.
(Si requiere más espacio para escribir más nombres, utilice otra hoja)
HH = Jefe de familia
S = Estudiante
O = Otro miembro de la familia
**ESCRIBA CON LETRA DE MOLDE POR FAVOR**
Primer Nombre
(si aplica)
Circule
Una:
MI Nombre Apellido
Nombre de la Escuela
Grado
PO Box 50, Danbury, NC 27016 / (336) 593-8146
Si aplica, por
favor CIRCULE
si el
ESTUDIANTE
es:
H = Sin Hogar
M = Migrante
R = Abandono Hogar
F = Desplazado
Circule Una:
INGRESO 1) Hogares que reciben beneficios de asistencia, por favor SIGAN en la sección des SNAP/FNS, TANF o FDPIR. 2) Por
CADA miembro del hogar, ESCRIBA el monto de ingreso recibido y el código de frecuencia (Ej. $250/M). 3) UTILICE NÚMEROS
ENTEROS DE LOS MONTOS (EJ. $000). 4) NOTA IMPORTANTE: Si algún individuo recibe ingresos de varias fuentes de una
sola categoría, escriba el monto combinado total por categoría.
Ingresos Laborales
(antes de deducciones)
HH S O
HH S O
H M R F
HH S O
H M R F
HH S O
H M R F
HH S O
H M R F
HH S O
H M R F
Cualquier otro
Ingreso
NO
INGRESO
(Si aplica,
seleccione
esta casilla)
Códigos de Frecuencia de Ingresos:
Wk = Semanal BiW = Cada Dos Semana M = Mensual BiM = Dos Veces al Mes A = Anual
Ingreso
H M R F
Pensiones,
Asistencia Pública,
Jubilación,
Sustento a menores,
Retribución
Seguro Social/
del ex esposo/a
Beneficios SSI VA
Código
Ingreso
Código
Ingreso
Código
Ingreso
Código
Asistencia de Beneficios SNAP/FNS, TANF o
Los hogares que reciban apoyo SNAP/FNS (FNS, anteriormente conocido como el Programa de Cupones para Alimentos), TANF o FDPIR no es necesario que llenen la sección de ingresos, basta con que el adulto que
firme el formato de aplicación incluya los últimos 4 dígitos de su número de seguro social.
FDPIR SNAP
Si cualquiera de los miembros de su hogar recibe SNAP/FNS, FDPIR o TANF/ Work First, indique en la siguiente lista el programa del que recibe ayuda y escriba el número de caso de la persona registrada en el programa.
oSNAP/FNS
Seleccione el tipo de programa:
Atestación:
oTANF
oFDPIR
NÚMERO DE CASO: Un adulto Miembro del hogar debe firmar la aplicación. Si completó la sección de ingresos, el adulto que firme la aplicación deberá incluir también los últimos 4 dígitos de su Número de Seguro Social o seleccionar la casilla que dice “No tengo Número de Seguro Social.”
“Certifico (prometo) que toda la información registrada en esta aplicación es verídica y todos los ingresos fueron registrados. Entiendo que esta información es otorgada en conexión a la entrega de fondos Federales y que los directivos de la escuela pueden verificarla.
Estoy consciente de que en caso de entregar información falsa, mis hijos podrían perder los beneficios de alimentación y yo podría ser juzgado bajo las Leyes Federales y Estatales.”
Firma del Jefe de Familia:
Nombre impreso:
Fecha:
Dirección:
Ciudad:
Escriba los ÚLTIMOS CUATRO DÍGITOS de su Número de Seguro Social:
Raza/Grupo Étnico (Opcional):
Escoja un grupo étnico:
For Office Use Only
Hispano/ Latino
No de origen hispano/latino
Total Household Income _______________________
Categorical Eligibility ______________
*** - **
Escoja una o varias
(independientemente del
grupo etnico)
Annual Income Conversion:
Weekly (x52)
oWeekly
Estado
Date Withdrawn: ______________
Asiático
Blanco
oMonthly
Eligibility:
oFree
Indio Americano o Nativo de Alaska
Raza Negra o Afroamericano
Hawaiano o de alguna otra isla del Pacífico
Monthly (x12)
oBi-Monthly
oReduced
Bi-Monthly (x24)
oAnnually
oDenied
Total Household Members
Reason: ______________________________
Determining Official’s Signature:
2nd Party Reviewer/Confirming Official’s Signature:
Número de Contacto:
No tengo Número de Seguro Social
Bi-Weekly (x26)
oBi-Weekly
Código Postal:
Email:
Date:
Date:
Verifying Official’s Signature:
Date: