Ensayo clınico aleatorizado entre consejo diete´tico y una dieta

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Med Clin (Barc). 2009;132(19):735–739
www.elsevier.es/medicinaclinica
Original
Ensayo clı́nico aleatorizado entre consejo dietético y una dieta hipocalórica
comercial para la pérdida de peso de pacientes obesos con artropatı́a crónica
Daniel A. De Luis a,, Olatz Izaola a, Manuel Garcı́a Alonso b, Manuel González Sagrado a, Rosa Conde a,
Rocı́o Aller a, Gloria Cabezas a y Soledad Rojo a
a
b
Instituto de Endocrinologı́a y Nutrición, Facultad de Medicina y Unidad de Apoyo a la Investigación, Valladolid, España
Servicio de Traumatologı́a, Hospital Rı́o Hortega, Universidad de Valladolid, Valladolid, España
I N F O R M A C I Ó N D E L A R T Í C U L O
R E S U M E N
Historia del artı́culo:
Recibido el 1 de octubre de 2008
Aceptado el 25 de noviembre de 2008
On-line el 14 de abril de 2009
Fundamentos y objetivo: El objetivo de nuestro trabajo fue evaluar, en pacientes con obesidad e indicación
quirúrgica de cirugı́a ortopédica por artrosis crónica, la utilidad de una fórmula hipocalórica comercial
(FHC) frente a consejo dietético convencional.
Material y método: Se aleatorizó a 36 pacientes a uno de los siguientes tratamientos: a) dieta 1,
sustituyendo con 2 sobres diarios de FHC la comida y la cena, y b) dieta 2, basada en consejos dietéticos
para restringir la ingesta habitual en 500 cal/dı́a a la ingesta habitual referida por el paciente. Antes de
iniciar el tratamiento dietético y a los 3 meses, se realizó una valoración nutricional y analı́tica.
Resultados: Se aleatorizó a un total de 19 pacientes en el grupo 1 y 17 pacientes en el grupo 2; finalizaron el
estudio 19 pacientes en el grupo 1 y 14 en el grupo 2. En el grupo 1 la pérdida de peso fue superior que en el
grupo 2 (media [desviación estándar] de 7,7 [4,7] kg frente a 3,92 [3,32] kg; po0,05) y disminuyeron, de
manera significativa, la resistencia a la insulina y la presión arterial diastólica. Por otra parte, la
disminución del ı́ndice de masa corporal (media de la disminución de 2,9 [1,8] frente a 1,4 [0,9];
po0,05), masa grasa (3,8 [3,4] kg frente a 2,3 [1,7] kg; po0,05) y del ı́ndice de resistencia a la insulina
HOMA (2,0 [2,2] frente a 0,4 [1,82]; po0,05) fueron superiores en el grupo 1 que en el grupo 2.
Conclusiones: Los pacientes obesos con artrosis crónica subsidiarios de una cirugı́a ortoprotésica pierden
más peso y masa grasa, y mejoran más la resistencia a la insulina tratados con una dieta mixta con fórmula
hipocalórica comercial que los pacientes tratados sólo con consejo dietético.
& 2008 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Palabras claves:
Artropatı́a
Antropometrı́a
Factores de riesgo cardiovascular
Dieta hipocalórica
Obesidad
Randomized clinical trial between nutritional counselling and commercial
hypocaloric diet in weight loss in obese patients with chronic arthropathy
A B S T R A C T
Keywords:
Arthropaty
Anthropometry
Cardiovascular risk factors
Hypocaloric diet
Obesity
Background and objective: The aim of our work was to evaluate in obese patients with an indication of
replacement surgery for degenerative osteoarthritis, the utility of a hypocaloric diet with Optisources vs
nutritional counseling.
Material and method: Thirty six patients were randomized in both branches: diet I with lunch and dinner
substituted by two Optisources (1109,3 kcal/day, 166,4 g of carbohydrates (60%), 63 g of proteins (23%),
21,3 g of lipids 17%) and diet II with nutritional counselling with a decrease of 500 cal/day from the
previous dietary intake. Before and 3 months after treatment, a nutritional and biochemical study was
performed.
Results: Nineteen patients were randomized in group I and 17 patients in group II. 19 patients finished the
study in group I and 14 in group II. Weight loss was higher in group I than II (7,7 [4,7] vs 3,92 [3,32] kg;
P ¼ .05), with a significant decrease of HOMA and diastolic blood pressure in group I. Decreases of body
mass index (2,9 [1,8] vs 1,4 [0,9]; P ¼ .05), fat mass (3,8 [3,4] vs 2,3 [1,7] kg; P ¼ .0,05) and HOMA
(2,0 [2,2] vs 0,4 [1,82]; P ¼ .05) were higher in group I than II.
Conclusions: Obese patients with chronic osteoarthritis treated with a mixed diet supplemented with a
commercial hypocaloric formula improved weight, fat mass and HOMA in a better way than patients
treated with a dietary counselling alone.
& 2008 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (D.A. De Luis).
La obesidad es la gran epidemia del siglo XXI, tiene un origen
multifactorial y produce tasas altas de morbimortalidad y costes
0025-7753/$ - see front matter & 2008 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.medcli.2008.11.036
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sanitarios en los paı́ses occidentales. En nuestro paı́s, la prevalencia de obesidad se sitúa en el 13% y la del sobrepeso por encima
del 30%1.
En los pacientes con osteoartritis crónica la obesidad es muy
prevalente2. En estos pacientes, el remplazamiento quirúrgico de
la cadera suele ser frecuente como solución al dolor y a la
imposibilidad mecánica de caminar. La cirugı́a ortopédica no está
exenta de riesgos; existe una mayor frecuencia de hemorragia y
trombosis venosas3,4. Algunos autores han propuesto retrasar el acto
quirúrgico para disminuir el peso y, por tanto, el riesgo quirúrgico
de los pacientes. Por ello, los protocolos dirigidos a la pérdida de
peso prequirúrgica de estos pacientes serı́a un área de interés3.
La actividad fı́sica y la dieta son las dos maniobras terapéuticas
que se utilizan para disminuir el peso de estos pacientes
traumatológicos5. No obstante, el dolor articular impide la
realización de ejercicio, por lo que es necesario utilizar dietas
hipocalóricas, con el consiguiente peligro de ingestas deficitarias
de micronutrientes. En la bibliografı́a médica existen algunos
estudios que han utilizado preparados que sustituyen la dieta oral
por un suplemento nutricional. Por ejemplo, Larsen et al6
evaluaron a 130 pacientes antes de la cirugı́a de cadera y
prescribieron una dieta hipocalórica; obtuvieron una disminución
del peso en un 73% de los pacientes, con una media de pérdida de
8,6 kg; sin embargo, no se evaluó el impacto sobre las comorbilidades perioperatorias ni sobre otras variables clinicometabólicas. Pekkarinen et al7 evaluaron a un total de 30 pacientes con
una dieta hipocalórica modificada (VLCD) durante 7–24 semanas
en pacientes obesos pendiente de cirugı́a programada. La pérdida
media de peso fue de 19,6 kg; no se evaluaron las comorbilidades
asociadas a la cirugı́a ni otros factores de riesgo cardiovascular.
Si tenemos en cuenta la alta prevalencia de la obesidad, junto a
la cada vez más utilizada cirugı́a protésica para el tratamiento de
la osteoartrosis crónica, ası́ como la dificultad para realizar
ejercicio de estos pacientes, la utilización de protocolos para
pérdida de peso en estos pacientes está más que justificada. El
objetivo de nuestro trabajo es evaluar, en pacientes con obesidad e
indicación quirúrgica de cirugı́a ortopédica por osteoartrosis
crónica (cadera o rodilla), la utilidad, medida en pérdida de peso,
de una fórmula hipocalórica comercial (FHC) frente a consejo
dietético convencional antes de la cirugı́a.
Material y método
Se estudió una muestra de 36 pacientes obesos (ı́ndice de masa
corporal [IMC] 430 kg/m2) con indicación de cirugı́a ortopédica
por osteoartrosis crónica, con un muestreo no probabilı́stico
consecutivo; el reclutamiento se inició en mayo de 2006 y el
seguimiento de los pacientes finalizó en junio de 2008. Se estudió
a estos pacientes en una unidad de nutrición clı́nica hospitalaria,
remitidos por el servicio de traumatologı́a con el diagnóstico de
osteoartrosis crónica de rodilla o cadera. Todos firmaron un
consentimiento informado; el Comité Ético del centro aprobó el
protocolo. Los criterios de exclusión fueron una historia previa de
enfermedad isquémica cardiovascular o cerebral en los 36 meses
previos, elevación del colesterol 4300 mg/dl, triglicéridos
4400 mg/dl, presión arterial 4140/90 mmHg, ası́ como la toma
de cualquiera de las siguientes medicaciones: sulfonilurea,
tiazolidindionas, insulina, glucocorticoides, inhibidores de enzima
de conversión de la angiotensina y antagonistas del receptor II de
la angiotensina.
Procedimiento
Todos los pacientes mantuvieron un perı́odo de estabilización
del peso 2 semanas previas a la realización de las pruebas basales.
Posteriormente, se aleatorizó a los pacientes (tabla de números) a
uno de los siguientes tratamientos: a) dieta 1, sustituyendo con 2
sobres diarios de FHC la comida y la cena del paciente
(1.109,3 kcal/dı́a, 166,4 g de carbohidratos [60%], 63 g de proteı́nas
[23%], 21,3 g de lı́pidos [17%]), y b) dieta 2, basada en consejos
dietéticos para restringir la ingesta habitual en 500 cal/dı́a
respecto a la ingesta habitual referida por el paciente. La
composición de la FHC (Optisources) por sobre (50 g) es la
siguiente: 210 calorı́as, 15 g de proteı́nas, 4,5 g de grasas (1,3 g
saturadas, 1,6 g monoinsaturadas, 1,6 g poliinsaturadas) y 27,4 g de
carbohidratos. No existió enmascaramiento en el estudio.
Antes de iniciar el tratamiento dietético y a los 3 meses de la
intervención nutricional, se determinaron la ingesta dietética, el
peso, la masa grasa, la masa magra, la presión arterial, la glucemia
en ayunas, la proteı́na C reactiva (PCR), la insulina, la resistencia a
la insulina (HOMA), el colesterol total, colesterol unido a
lipoproteı́nas de baja densidad (cLDL), colesterol unido a lipoproteı́nas de alta densidad (cHDL) y los triglicéridos.
Determinaciones bioquı́micas
Las concentraciones de colesterol y triglicéridos se determinaron mediante ensayos enzimocolorimétricos (Technicon Instruments, Ltd., New York, N.Y., EE. UU.). Los valores de cHDL se
determinaron enzimáticamente en el sobrenadante tras precipitación con dextrano sulfato magnésico.
Los valores de glucosa se determinaron mediante un método
automatizado de glucosa oxidasa (Glucose analyser 2, Beckman
Instruments, Fullerton, California). La insulina se midió mediante
un ensayo enzimocolorimétrico (Insulina, WAKO Pure-Chemical
Industries, Osaka, Japan) (coeficiente de variación 4,8%) y se
determinó la resistencia a la insulina mediante el modelo
Homeostasis Model Assessment For Insulin Sensitivity (HOMA)8.
La PCR se determinó mediante immunoturbimetrı́a (Roche
Diagnostcis GmbH, Mannheim, Alemania), con un intervalo de
normalidad de 0–7 mg/dl, una sensibilidad analı́tica de 0,25 mg/dl
y un coeficiente de variación del 3,4%.
Determinaciones antropométricas
El peso se midió mediante una báscula con una precisión de
0,1 kg y el IMC se calculó con la fórmula peso/talla2. Se
determinaron los perı́metros de la cintura y de la cadera para
calcular el ı́ndice cintura cadera (ICC). El perı́metro de la cintura se
determinó mediante una cinta métrica en la región equidistante
desde la última costilla a la espina ilı́aca anterosuperior. El
perı́metro de la cadera se determinó mediante una cinta métrica a
nivel del troncánter mayor. Se realizó una impedanciometrı́a
tetrapolar para determinar la composición corporal9 (Biodynamics
Model 310e, Seattle, WA, EE. UU.). Se utilizaron la resistencia y la
reactancia para calcular la grasa y la masa libre de grasa. La
presión arterial se determinó 2 veces, con el paciente en reposo y
sentado, mediante un esfigmomanómetro de mercurio con
manguito especial para obeso (Omron, London, Reino Unido) y
se realizó el promedio de las dos determinaciones.
Intervención
Se encuestó a los pacientes durante 3 dı́as mediante un registro
escrito de 24 h para evaluar la ingesta basal y tras 3 meses de
tratamiento, con la finalidad de valorar el cumplimiento de la
dieta y los consejos nutricionales. A todos los pacientes se les
instruyó en el seguimiento de la dieta mediante atlas con modelos
de raciones alimentarias. Una única dietista evaluó los registros
utilizando un software con bases de alimentos nacionales10.
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El ejercicio fı́sico realizado por los pacientes fueron 3 sesiones de
ejercicio aeróbico de una hora por semana.
Tabla 1
Datos basales y modificaciones de la media en variables antropométricas tras los
tratamientos dietéticos
Análisis estadı́stico
Variables
El tamaño muestral se calculó para detectar una diferencia en
la pérdida de peso con las 2 intervenciones de 3 kg, con un poder
del 90% y un error alfa del 5% (n ¼ 14, en cada grupo). Los
resultados se expresan como media (desviación estándar). La
normalidad de las variables se analizó mediante la prueba de
Kolmogorov-Smirnov. Las variables cuantitativas con una distribución normal (entre ellas la variable principal, peso) se
analizaron con la prueba de la t de Student pareada y no pareada.
Las variables sin distribución normal se analizaron con las
pruebas W de Wilcoxon y U de Mann-Whitney. Las variables
cualitativas se analizaron con la prueba de la w2, con la corrección
de Yates cuando fue necesario, y la prueba de Fisher. El análisis
de correlación se realizó con la prueba de Pearson. La estrategia de
análisis fue por intención de tratar. Se consideró estadı́sticamente
significativa una po0,05.
Resultados
Pacientes iniciales
(n = 36)
Excluidos
(n = 0)
Randomizados
Aleatorizados
para intervención
(n = 19)
Aleatorizados
para intervención
(n = 17)
Recibieron intervención
(n = 19)
Recibieron intervención
(n = 17)
No recibieron intervención
(n = 0)
Continuaron
seguimiento
(n = 19)
Analizados
(n = 19)
No recibieron intervención
(n = 3)
Seguimiento
Análisis
Continuaron
seguimiento
(n = 14)
Analizados
(n = 14)
Figura 1. Pacientes incluidos en el estudio.
Dieta 2
Basal
3 meses
Basal
3 meses
IMC
Peso (kg)
MLG (kg)
42,1 (7,1)
104,9 (17,4)
56,1 (13,5)
39,1 (6,9)*
97,2 (17,5)*
54,2 (13,4)
38,5 (5,4)
91,6 (11,2)
45,2 (3,9)
37,2 (5,3)*
87,7 (10,4)*
45,6 (5,2)
MG (kg)
CC (cm)
ICC
49,2 (17,3)
119,4 (7,9)
0,90 (0,10)
45,4 (17,8)*
113,1 (9,3)*
0,88 (0,09)
45,1 (9,4)
124,2 (18)
0,89 (0,10)
42,7 (8,9)*
122,4 (19,9)*
0,88 (0,10)
Los valores se expresan como media (desviación estándar).
AGE: agua extracelular; AGI: agua intracelular; CC: circunferencia de la cintura;
ICC: ı́ndice cintura cadera; IMC: ı́ndice de masa corporal; MG: masa grasa; MLG:
masa libre de grasa.
*po0,05 en cada grupo.
Tabla 2
Datos basales y modificaciones de la media en factores de riesgo cardiovascular
tras los tratamientos dietéticos
Variables
Un total de 36 pacientes firmaron el consentimiento informado
y completaron todo el estudio un total de 33 pacientes (8 varones
y 25 mujeres) (fig. 1). La edad media (DE) fue de 64,4 (10,3) años,
con un IMC medio de 40,8 (6,5) kg/m2, y el tiempo de tratamiento
dietético del grupo total fue de 105 (22) dı́as.
Todos los pacientes tuvieron un perı́odo estable de 2 semanas
previas al inicio del tratamiento (cambio de peso medio de
0,25 [0,1 kg]). En el grupo global, los parámetros antropométricos
mostraron los siguientes valores medios: circunferencia de la
cintura 118 (11,3) cm, ICC 0,94 (0,06) y peso medio 99,8 (16,3) kg.
La impedanciometrı́a bioeléctrica mostró: masa magra 52,3
Dieta 1
Dieta 1
Basal
Dieta 2
3 meses
Basal
3 meses
Glucosa (mg/dl)
128,7 (40,3) 123,5 (32,4)
117,3 (42,11) 114,5 (29,1)
Colesterol total (mg/dl) 216,9 (55,1) 179,3 (41,2)* 200,3 (28,9)
178,7(45,8)*
cLDL (mg/dl)
135,6 (11,6) 110,3 (11,6)* 118,8 (25,6) 101,6 (36,9)*
cHDL (mg/dl)
55,3 (11)
53,2 (10)
56,5 (12,3)
54,5 (9,7)
TG (mg/dl)
157,0 (62,9) 104,7 (31)*
112,8 (62)
94,4 (43,7)*
Insulina (mU/l)
18,3 (5,2)
11,8 (4,6)*
12,2 (4,8)
9,4 (5,3)
HOMA
5,7 (2,6)
3,7 (1,9)*
3,2 (1,5)
2,9 (1,6)
PCR (mg/dl)
3,4 (2,4)
3,3 (2,5)
5,1 (3,5)
3,9 (2,6)
PAS (mmHg)
143,1 (11,6) 142,1 (11,8)
140 (8,1)
145 (15,8)
PAD (mmHg)
88,7 (7,9)
76,5 (10,7)*
86,3(7,5)
84,3 (4,3)
Los valores se expresan como media (desviación estándar).cHDL: colesterol unido
a lipoproteı́nas de alta densidad; cLDL: colesterol unido a lipoproteı́nas de baja
densidad; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica; PCR:
proteı́na C reactiva; TG: triglicéridos.*po0,05, diferencias en cada grupo con la
basal.
(13,2) kg, masa grasa 43,2 (14,3) kg, agua corporal total 41,66
(9,5) kg, agua extracelular 18,8 (3,6) kg y agua intracelular 29,1
(17,4) kg.
El estudio de la ingesta basal mostró una media de 1.539,9
(594,4) kcal/dı́a, de carbohidratos de 157,7 (57,6) g/dı́a, de grasa
69,45 (37,99) g/dı́a y de proteı́nas 79,7 (23,3) g/dı́a.
Se aleatorizó a un total de 19 pacientes (4 varones y 15
mujeres) en el grupo 1 y 17 pacientes (4 varones y 13 mujeres)
en el grupo 2; finalizaron el estudio 19 pacientes en el grupo 1 y
14 en el grupo 2. Las caracterı́sticas de ambos grupos de pacientes
se muestran en las tablas 1–3.
En los dos grupos se observó una mejorı́a de variables como
IMC, peso, masa grasa y circunferencia de la cintura, que
disminuyeron de manera significativa en ambos grupos. Sin
embargo, en el grupo 1 la pérdida de peso fue superior que en
el grupo 2 (tabla 1).
En ambos grupos mejoraron el colesterol total, cLDL y los
triglicéridos. En el grupo 1 disminuyeron de manera significativa
los valores de insulina y la resistencia a la insulina (HOMA)
(tabla 2). En la tabla 4 se puede comprobar cómo, en el análisis de
las diferencias entre las medias entre ambos grupos de tratamiento en las variables tras el tratamiento dietético, la disminución del peso (media de 7,7 [4,7] kg frente a 3,9 [3,3]; po0,05),
IMC (2,9 [1,8] frente a 1,4 [0,9]; po0,05), masa grasa (3,8
[3,4] kg frente a 2,3 [1,7] kg; po0,05) y HOMA (2,0 [2,2] frente
a 0,4 [1,82]; po0,05) fueron superiores en el grupo 1.
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Tabla 3
Datos basales y modificaciones de la media de la ingesta con ambas dietas
Variables
Dieta 1
Basal
Energı́a (cal/dı́a)
HC (g/dı́a)
Fibra (g/dı́a)
Proteı́nas (g/dı́a)
Grasas (g/dı́a)
GS (g/dı́a)
GPIS (g/dı́a)
GMS (g/dı́a)
Colesterol (mg/dı́a)
1.546
164,7
18,2
82,2
70,4
15,6
6,4
36,6
374,6
(215)
(71,5)
(10,4)
(23,4)
(39,1)
(9,3)
(4,1)
(24,3)
(213,1)
Dieta II
3 meses
Basal
1.214
172,7
20,2
63,6
25,5
7,5
3,9
6,2
53,8
1.505
160,9
15,1
77,1
61,5
13,2
5,5
32,5
284,2
(212)*
(21,4)
(2,9)
(28,1)*
(4,2)*
(1,5)*
(0,6)
(1,8)*
(23,1)*
3 meses
(194)
(32,8)
(6,5)
(11,6)
(8,4)
(3,1)
(0,6)
(5,1)
(53,6)
1.162
144,1
16,4
68,1
34,8
9,4
3,8
15,78
94,5
(105)*
(30,8)
(3,6)
(9,1)
(12,9)*
(2,5)
(1,3)
(9,7)*
(57,1)*
Los valores se expresan como media (desviación estándar).
GMS: grasa monoinsaturada; GPIS: grasa poliinsaturada; GS: grasa saturada; HC:
hidratos de carbono.
*po0,05, diferencias en cada grupo con la basal.
Tabla 4
Diferencias tras los tratamientos dietéticos de la media e intervalo de confianza del
95% en variables antropométricas y factores de riesgo cardiovascular entre los
grupos de dietas
Variables
Diferencia de media
IC del 95%
p
IMC
Peso (kg)
MLG (kg)
MG (kg)
CC (cm)
ICC
Glucosa (mg/dl)
Colesterol total (mg/dl)
cLDL (mg/dl)
cHDL (mg/dl)
TG (mg/dl)
Insulina (mU/l)
HOMA
PCR (mg/dl)
PAS (mmHg)
PAD (mmHg)
1,55
3,82
3,27
7,62
4,6
0,00007
2,48
16,13
8,20
2,88
7,37
3,61
1,62
1,01
6,00
10,25
2,65-0,45*
6,86-0,78*
3,59–0,69
5,41-1,12*
11,76–2,48
0,026–0,25
14,3032,47
48,78–16,51
42,29–25,88
9,92–4,14
65,53–50,79
8,51–1,29
3,58-0,32*
4,66–6,71
21,52–9,52
44,92–24,42
0,010
0,001
0,121
0,002
0,578
0,342
0,674
0,748
0,439
0,539
0,675
0,991
0,009
0,221
0,439
0,776
AGE: agua extracelular; AGI: agua intracelular; AGT: agua corporal total; CC:
circunferencia de la cintura; cHDL: colesterol unido a lipoproteı́nas de alta
densidad; cLDL: colesterol unido a lipoproteı́nas de baja densidad; ICC: ı́ndice de
cintura-cadera; IMC: ı́ndice de masa corporal; PAD: presión arterial diastólica;
PAS: presión arterial sistólica; PCR: proteı́na C reactiva; TG: triglicéridos; MG:
masa grasa; MLG: masa libre de grasa.
*Diferencias estadı́sticamente significativas.
La tabla 3 muestra las diferencias entre las ingestas alcanzadas
con ambos tratamientos dietéticos; se observa que la disminución
de la ingesta calórica fue similar.
Discusión
En nuestro trabajo se ha demostrado cómo ambas dietas son
capaces de producir una pérdida de peso, masa grasa, colesterol y
triglicéridos, mientras que la dieta con FHC produjo una mejorı́a
de la insulina, el ı́ndice HOMA y la presión arterial diastólica. No
obstante, la disminución del peso, la masa grasa y HOMA fue
superior con la dieta suplementada con el preparado.
Previamente, en la bibliografı́a se han descrito diferencias
en la respuesta, tanto en las variables antropométricas como
en metabólicas, con dietas hipocalóricas, al realizar dietas con
diferentes distribución de macronutrientes11. No obstante, se han
presentado datos contradictorios con respecto a estas variables
antropométricas12,13; el diseño utilizado fue muy heterogéneo,
predominando los estudios a corto plazo y sustituyendo toda
la ingesta oral por suplementos dietéticos. Esta estrategia obliga
a una monitorización más cercana del paciente (ingreso hospitalario) y limita su utilización durante perı́odos más o menos
prolongados e incluso de forma ambulatoria.
Una de las diferencias detectadas es la mejorı́a en la resistencia
a la insulina. La explicación a este dato está en la mayor
disminución de la masa grasa y el peso detectada con la dieta
suplementada, resultado ya descrito en protocolos de pérdida de
peso que han utilizado suplementos como el de nuestro trabajo14.
Más controvertido es el papel de la modificación de la distribución
de macronutrientes en la dieta en la resistencia a la insulina.
Podrı́amos relacionar esta mejorı́a en la resistencia con la
modificación en la ingesta de proteı́nas; esta relación de la ingesta
proteica con la resistencia a la insulina se ha descrito en otros
trabajos previos15,16.
Otro de los resultados de nuestro trabajo es la mejorı́a del perfil
lipı́dico con la pérdida de peso, que confirma los resultados
existentes en la bibliografı́a cientı́fica17. Una de las hipótesis que se
proponen para explicar esta mejorı́a es la modificación en la
composición corporal tras la pérdida de peso. Las dietas
hipocalóricas producen una pérdida de grasa visceral, mejorando
de una manera importante el perfil lipı́dico y los diferentes
componentes del sı́ndrome metabólico18.
La utilización de suplementos dietéticos para perder peso con
dietas hipocalóricas y muy hipocalóricas se ha contrastado
ampliamente en la bibliografı́a19–25; se ha demostrado su
seguridad con las nuevas formulaciones26 y se recomienda
en las guı́as clı́nicas utilizadas en nuestro paı́s27. No obstante,
sus indicaciones deben evaluarse con protocolos especı́ficos
para determinadas situaciones, como puede ser el paciente
prequirúrgico.
Un trabajo realizado recientemente en nuestro paı́s con un
suplemento nutricional que sustituı́a una de las comidas principales en un grupo de pacientes obesos obtuvo unos resultados
muy similares a los nuestros28, con una disminución del peso,
colesterol y triglicéridos similar en los 2 grupos. Sin embargo, no
existieron diferencias en la pérdida de peso entre ambos
tratamientos ni en la resistencia a la insulina (esta última no se
midió). Estas diferencias con nuestro trabajo pueden deberse a
una menor duración de la intervención dietética (4 semanas),
la no existencia de control en la ingesta de los pacientes y el uso
de un suplemento diferente del utilizado en nuestro diseño.
La utilización de protocolos de pérdida de peso en pacientes
obesos con artropatı́a crónica y subsidiarios de recibir una cirugı́a
ortoprotésica debe evaluarse, ya que estos pacientes tras la cirugı́a
ganan peso29 y, por otra parte, la cirugı́a en un paciente obeso
presenta mayor morbimortalidad asociada. Además algunas
técnicas ortoprotésicas se contraindican en pacientes con obesidad, debido a la mayor tasa de complicaciones y tiempo de
rehabilitación30. Estas técnicas, como la artroplastia de tobillo,
producirı́an menor morbilidad que técnicas más invasivas, pero
se han contraindicado en pacientes obesos por problemas
técnicos. Por ello, es importante la pérdida de peso de estos
pacientes para poderles ofertar con más granarı́as diferentes
opciones quirúrgicas.
A pesar de los resultados positivos de nuestro trabajo, somos
conscientes de los posibles problemas de nuestro diseño, como
son un error tipo II elevado debido al pequeño tamaño muestral,
ası́ como problemas secundarios a la falta de enmascaramiento
del trabajo, con posibles sesgos no detectados y corregidos.
En conclusión, los pacientes obesos con osteoartrosis crónica
subsidiarios de una cirugı́a ortoprotésica pierden más peso, masa
grasa y mejoran más la resistencia a la insulina tratados con
una dieta mixta con una fórmula comercial hipocalórica que los
pacientes tratados sólo con consejo dietético. La evaluación de
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D.A. De Luis et al / Med Clin (Barc). 2009;132(19):735–739
estos protocolos prequirúrgicos de pérdida de peso, ası́ como el
impacto en la morbimortalidad de estos pacientes, es un área de
interés clı́nico.
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