Medicina Julio 2005 - Colegio de Medicos Cirujanos Costa Rica

Dr. Olman Riggioni Cordero • Dr. Walter A. Sanabria Quirós • Dra. María Nieves Goldoni García • Dra. Andrea Madriz Huertas • Dra. Carolina Quesada Rodríguez
ISSN: 1659-1186
Revista informativa oficial del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica
Año IV • Volumen 6 • Julio 2005
• Las alergias
y el asma
• Trastornos de
ansiedad
• Síndrome del
edificio enfermo
(SEE)
• Caso clínico
Leptospirosis
PP-475
Armonía mente cuerpo
DEL PRESIDENTE
La calidad
es primero
R
Dr. José Federico
Rojas Montero
Presidente Colegio de
Médicos y Cirujanos
ecientemente, la Junta de Gobierno acordó que los médicos recién graduados que
deseen participar en la rifa del Servicio
Social Obligatorio deberán someterse a un examen de autorización ante el Colegio de Médicos
y Cirujanos, como lo permite el Reglamento de
la Ley del Servicio Social, que será estructurado
por la Oficina de Asuntos Académicos.
Si bien la prestación del Servicio Social
Obligatorio es un requisito indispensable para
ejercer las profesiones en ciencias de la salud
(Medicina, Odontología, Microbiología, Farmacia, Enfermería y Nutrición), no podemos dejar
a la “suerte” la decisión de quiénes son los más
aptos para brindar el servicio.
De acuerdo a lo establecido por el artículo 6
del Reglamento de Servicio Social Obligatorio,
se define que esta labor se desempeñará en
áreas geográficas y programas donde por la naturaleza de su actividad, ubicación, grado de
desarrollo, bajos índices socioeconómicos y de
salud y condiciones generales, hacen difícil que
los profesionales en salud atiendan a la población mediante los procedimientos normales de
contratación. De tal manera, el papel que cumple el servicio social es muy importante para las
comunidades rurales-marginales y el país en general; en virtud de lo anterior debe garantizarse
la atención por medio de los profesionales mejor preparados. Es por ello que el Colegio de
Médicos se ha avocado a crear un mecanismo
donde la capacidad, la calidad académica y profesional sean factores decisivos en la categorización.
Es importante señalar que aquellas personas que no vayan a la rifa se incorporan al Colegio. El único objetivo de esta medida es valorar las calidades profesionales teórico-prácticas.
Otro de los elementos a tomar en cuenta es
la variación en la cantidad de plazas que se sortean todos los años; sin embargo, siempre están
por debajo del número de médicos que participan, lo cual provoca que el azar sea un factor
determinante en la asignación de las plazas.
Muchos de los y las mejores estudiantes de Medicina han quedado por fuera de este proceso
de selección, perdiendo así un recurso humano
valioso y es una situación que repercute directamente en la atención médica a los usuarios.
Este acuerdo viene a responder a una necesidad que se ha detectado desde hace muchos
años y para nuestra Junta de Gobierno ha sido
una resolución impostergable; si queremos velar por el correcto ejercicio de la profesión y por
la calidad de los que ejercen debemos asumir
un compromiso con el cambio y tomar las decisiones adecuadas.
Bajo esta misma perspectiva, otro acuerdo
tomado y que tendrá validez a partir de enero
del 2006 concierne a la elaboración de la papelería: recetarios y las tarjetas de presentación de
los médicos, los cuales deberán ser previamente autorizados por el Colegio. Con esta determinación se pretende garantizar el derecho fundamental de los usuarios a tener información veraz acerca de los bienes y servicios que se ofrecen, como lo define el artículo 46 de la Constitución Política.
Estas acciones se enfocan al cumplimiento
de una gestión responsable, apegada a la normativa de nuestra Ley Orgánica y normas de
ética. Estamos convencidos de que las decisiones pactadas contribuirán a fortalecer la imagen
del cuerpo médico nacional y a una mejor distribución de las oportunidades, que se otorguen
por mérito, beneficiando así la calidad de atención a los costarricenses.
Una vez más, preparados y teniendo como
norte claro la excelencia permanente, podemos
caminar firmes en el reto de la competitividad y
de la encomiable labor de servir a los demás.
“[...] debemos asumir un compromiso con el cambio
y tomar las decisiones adecuadas.”
2 Medicina Vida y Salud / Julio 2005
CARTA DE LA DIRECTORA
Peritaje en caso
de abuso sexual:
un asunto de todos
Dra. Gioconda Batres Méndez
Directora y Editora General
[email protected]
E
n el mes de junio, el Instituto Latinoamericano de las Naciones Unidas impartió
un curso sobre las nuevas investigaciones
en el caso del peritaje de niños y niñas abusados sexualmente, con una clara pertinencia para el momento histórico que el país atraviesa y
como una contribución a la necesidad de respuesta para la dificultad probatoria del abuso
sexual.
En la década de los ochenta, se produjo un
cambio drástico en el grado de reconocimiento
social sobre el problema del abuso sexual. Desde entonces, se generaron cambios en el sistema legal y de salud, no solamente en los Estados Unidos sino en Costa Rica. Creo que uno
de los cambios más importantes fue la distensión de los requisitos que habían impedido que
muchos(as) niños(as) pudieran testificar en casos civiles y penales. A su vez, se fue generando un cambio en las habilidades de los profesionales encargados de entrevistar a los niños y
las niñas.
En vista de la complejidad y gravedad que
supone una acusación de abuso sexual infantil,
la exactitud de la declaración de los(as) niños(as) y la manera de obtener sus declaraciones
se convierten en cuestiones de enorme importancia social.
Si bien el(la) psicólogo(a), psiquiatra forense, médico forense, cumplen un papel de mayor
relevancia, los jueces y fiscales deben contar
con el mejor entrenamiento para obtener la información que confirme el testimonio del niño(a). Con objeto de determinar el nivel de fun-
cionamiento cognitivo y emocional, los fiscales
deben discutir con el equipo multidisciplinario
quién les podrá brindar datos relevantes. Además, todos(as) los(as) interventores(as) deben
conocer los nuevos paradigmas que sobre memoria, trauma, sugestibilidad y su respectivo
respaldo científico, se manejen en el mundo
académico; de lo contrario, la incompetencia de
los profesionales siempre va a redundar en una
tropelía, ya sea que el(la) niño(a) sea relegado(a) y se le niegue la justicia, que tal vez es
más grave que el mismo abuso, o por el contrario, se producen los falsos positivos en la ocurrencia del abuso sexual. Precisamente, la prensa ha dado noticias sobre sonados casos en donde incompetencia profesional ha jugado un papel de gran peso.
La Fiscalía de la República y la Corte Suprema de Justicia deben dar la importancia que
merecen a estos procesos de capacitación, que
sin el aval financiero mínimo la dejan en manos del interés individual de los interventores,
los cuales deberían ser apoyados para recibirla.
En los casos de abuso sexual, no se trata de una
experiencia meramente académica sino una
obligación ética.
Ya sabemos que cuando se trata de infancia, todo camina despacio, solamente que los(as) niños(as) no pueden seguir esperando
por mayor justicia. Ojalá que en esta oportunidad, quienes deben estar informados no esperen siglos, como sucedió después de años de
silencio descarnado en el pasado. Este conocimiento nos urge.
CRÉDITOS
Junta de Gobierno
[email protected]
Presidente
Vicepresidenta:
Secretario
Tesorero a.i
Fiscal
I Vocal
II Vocal
Dr. José Federico Rojas Montero
Dra. Xinia Carvajal Salazar
Dr. Jorge Cortés Rodríguez
Dr. Fulgencio Román Muñóz
Dra. Leda Morales Solano
Dr. Fulgencio Román Muñóz
Dra. Daisy Corrales Díaz
Medicina Vida y Salud
Una publicación del
Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica
Tel.: 232-3433 / Fax: 232-2406
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Directora y Editora General
Dra. Gioconda Batres Méndez
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Periodista:
María del Mar Cerdas Ross
Consultor Médico
Dr. Sergio A. Herra Sánchez
Colaboradores:
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Dra. Meriana Porras Marín
Licda. Vanessa Solano Agüero
Dr. Eduardo Valdés Carrillo
Paola Valverde Alier
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Coordinación Comercial:
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Correctora de estilo
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4 Medicina Vida y Salud / Julio 2005
NOTAS MÉDICAS
Cartas a la columna
Dra. Gioconda Batres
Directora Revista Vida, Medicina y Salud
Colegio de Medicos y Cirujanos de Costa Rica
Estimada Dra. Batres
Deseamos por este medio, hacer de su conocimiento el interés que tenemos en invitar a nuestros colegas a participar con artículos originales, reportes de casos y cartas en nuestra
Revista Acta Pediátrica Costarricense , Órgano oficial de la Asociación Costarricense de Pediatría, para esto le solicitamos una breve reseña en su revista la cual tiene tan buena difusión entre los agremiados.
Para ello puede contactar a la Editora en Jefe, Dra. María L. Avila-Agüero al 302-1719 o [email protected]
Agradecemos su valiosa colaboración
Agradecidos nos despedimos por su colaboración con respecto a dicha solicitud.
Gracias
Leí su articulo CUANDO NOSOTROS SOMOS LOS PACIENTES. Soy médico general y trabajo para la CCSS. En enero del año en curso tuvimos nuestro primer bebé en una maternidad
de un hospital nacional. Me llamó la atención su articulo y lo que usted como abuela vivió.
Quise comentarle que la colega de guardia ese día nos trató a mi esposo, también médico, y
a mí de una manera irrespetuosa, a gritos, indiferente y hasta burlona; mientras me iba a realizar
una cesárea de emergencia por preeclampsia a las 33 semanas de gestación
Miedo y frustración causan como médico saber los riesgos en ese momento para mi como
madre y para mi bebé siendo prematura.
Creo que es lamentable esta conducta tan,pero tan deshumanizada y sobre todo de colega a
colega y más aún siendo perinatóloga.
Para mi esposo y para mí fue difícil tener una bebé prematura pero lo que con más dolor recordamos fue el trato de esta médico durante el nacimiento de nuestra bebé
Dr. Abelardo Villalobos Arias
Soy asiduo lector de la revista "Medicina Vida y Salud" y llamó mi atención su cometario introductorio en el que señala la referencia de "Un niño grande"; deseo manifestarle, si me lo permite, mi reconocimiento a lo señalado, me solidarizo con su apreciación.
Sobre la segunda parte y en referencia a los "falseamientos memorísticos" he leído algunas
publicaciones muy interesantes y serias. Entre ellas de autoras como Ira E. Hyman y en especial
de Elizabeth Loftus; que más bien nos motivan a no bajar la guardia con respecto al enfoque científico y prevalencia del principio de verdad sobre el fenómeno del abuso sexual en todas sus variantes. Algunos ofensores, cómodamente, encuentran una figura dentro de la cual se crea una
condición de indubio, fallándose así a su favor. Sin embargo hay otros en que merecen ser analizados y considerarse tal condición como veraz o probable.
Menciona Ud. el SAP (Sìndrome de Alienación Paterna) como generalmente se le denomina
a una conflictividad de pareja que acaba perjudicando la condición del niño, niña o adolescentes. Por mi parte he conocido ese y otros como: Síndrome del Abuso Sexual en el divorcio de
Blush & Ross (SASD)1987, Síndrome Maternal Malicioso Referido al Divorcio (SMMRD)de Tuckart 1994 y el Síndrome de Medea de Jacobs 1988.
El SAP sí fue, básicamente e, mencionado por Richard Gardner pero sí hay varias publicaciones científicas, puedo enviarle las referencias a su solicitud. Ello no implica que tal condición deba obviarse ni referirse a ella todos los casos abusando de una formulación sindrómica desacreditando la realidad.
Todo lo anterior, con las "memorias falsas" incluidas, se ha utilizado para desacreditar y Dios
sabe para qué otros perversos fines. Ciertamente ello nos invita a conocer y considerar el origen
de tales afirmaciones, que como Ud. acertadamente afirma, puede confundir.
Estimada doctora, con toda mi consideración,
Lic. Fernando Mena Pacheco.cod 182. Psicólogo. Tel. 384-8333.
Madre cura
diabetes de hija
En el Hospital Universitario
de Kyoto, Japón, una mujer
se curó de diabetes gracias
a un transplante de células
productoras de insulina provenientes de su madre.
María del Mar Cerdas Ross
A
los 15 años, una pancreatitis crónica la
llevó hasta una diabetes dependiente de
insulina. Ahora con 27 años, esta mujer
recibió células de los islotes pancreáticos de su
madre, de 56 años de edad. Tras el procedimiento, la paciente no volvió a inyectarse insulina, y aunque aún es un poco temprano, los
médicos esperan que el efecto del transplante
dure hasta cinco años.
Esta fue la primera vez que un transplante
de células de los islotes pancreáticos de un donante vivo ha funcionado. Anteriormente, estas
células se tomaban de donantes muertos, que
por lo general estaban dañadas y ponían en riesgo el éxito de la intervención. En marzo de este
año, un hombre de 61 años de edad se convirtió en la primera persona en el Reino Unido en
curarse de diabetes tipo 1 de esta manera.
El Dr. Shinichi Matsumoto y sus colegas
en Japón aseguran que usar un donante vivo
tiene la ventaja de que los islotes pancreáticos
son más viables y es más probable que funcionen de manera correcta. Otra ventaja es que
mientras se ocupan dos páncreas enteros de
donantes fallecidos para un trasplante de islotes pancreáticos, con donantes vivos solamente se ocupa la mitad del órgano. En Estados
Unidos se habían realizado dos intentos con
donantes vivos, pero sin éxito.
Tomar células de un familiar cercano reduce el riesgo de rechazo hacia las células
trasplantadas. Sin embargo, quien recibe la
permuta aún debe tomar fuertes medicamentos para evitar que su cuerpo rechace esas
nuevas células.
A la hora del trasplante, células sanas de los
islotes pancreáticos se toman
del donante y se inyectan al
hígado del paciente. Una vez
ahí, desarrollan su propio
suministro de sangre y comienzan a producir insulina.
Fuente: Noticias BBC,
19 de abril, 2005.
Células pancreáticas
Medicina Vida y Salud / Julio 2005 5
MEDICINA, VIDA & SALUD
El debate sobre los efectos biológicos
de la fuerza mental o espiritual sigue
vivo y la polémica no cesa.
Armonía
mentecuerpo
6 Medicina Vida y Salud / Julio 2005
MEDICINA, VIDA & SALUD
María del Mar Cerdas R.
n el Ayurveda, un antiguo sistema médico de la India,
síntomas y enfermedades que se categorizan como pensamientos o sentimientos, son igual de importantes que
los síntomas y las enfermedades del cuerpo físico. Así, se afirma que no puede haber salud mental sin la salud física y viceversa.
Recientemente, este tema ha acaparado la atención mundial y las páginas de reconocidas publicaciones. Por ejemplo,
la revista “Time” del 19 de enero del 2004, incluyó un artículo sobre el poder del amor y el sexo, en el que se reportó que
quienes están felizmente casados viven más. Tan solo un año
antes, esta misma revista le dedicó la edición completa de
enero al tema, “Cómo su mente puede curar su cuerpo”, y lo
mismo ha hecho la revista “Newsweek”.
Así las cosas, un sector de profesionales en ciencias médicas milita cada vez con más convencimiento en el grupo que
considera que los componentes más intangibles de los pacientes (llámense fuerza mental, espiritual, o religiosa), influyen en su salud y enfermedad, y que no pueden omitirse al
atender a los enfermos. Experimentos recientes, que tienen
por objeto mapear las relaciones entre nuestras emociones y
la salud, apuntan también en esa dirección (Ver recuadro
“Nueva visión”), así como a desentrañar el poder de la mente para sanar, y su presencia en el llamado efecto placebo y
más allá.
Con las teorías postmodernas que ven al paciente como
una unidad indivisible cerebro-mente-cuerpo, la discusión está permanentemente en el tapete.
E
En la academia
Son varias las instituciones educativas que, como la
Southwestern Medical School, de la Universidad de Texas,
han abierto cursos sobre Espiritualidad y Medicina, en los
que se les enseña a los doctores a hablarle a los enfermos
acerca de la fe y la enfermedad. De hecho, más de la mitad de
las 125 facultades de medicina de los Estados Unidos han incorporado ya ese tipo de enseñanza en sus currículos, como
corolario a la demanda de respuesta espiritual de parte de los
pacientes.
La creencia creciente de que lo que ocurre en la mente (o
el alma) de un enfermo puede afectar su parte física, ha ocasionado un movimiento de revisión en este sentido, que pretende conjugar atención espiritual con los más modernos adelantos tecnológicos.
En la Universidad de Pennsylvania, el Dr. Andrew Newberg, neurólogo, lleva varios años estudiando los efectos biológicos sobre el cerebro de la meditación y la oración. Mediante el uso de scanners cerebrales, los investigadores han
Estudios concretos
• Investigadores de la Universidad de Miami estudian el papel de la conciencia y las
emociones en el cáncer.
• En la Universidad de Wisconsin, varios proyectos se han
enfocado en las diferencias
entre individuos resistentes y
vulnerables, así como en las
prácticas de la meditación, fibromialgia, pacientes con artritis y los efectos del ejercicio
y factores emocionales en
mujeres con cáncer de seno.
Otro estudio realizado por esta universidad, encontró que
quienes meditan, producen más anticuerpos de la gripe que aquellos que simplemente se vacunan. También encontraron que de la
meditación resulta una mayor actividad en áreas del cerebro relacionadas con emociones positivas.
• Investigadores de la Universidad de Ohio, financiados por los Institutos Nacionales de la Salud de los Estados Unidos, han examinado la manera en que factores psicológicos, sociales y de comportamiento pueden influenciar la sanación de heridas.
• En la edición de diciembre del 2001 de “Mayo Clinic Proceedings”, publicación de la reconocida Clínica Mayo, se difundieron
los resultados de una investigación en la que se encontró que el 75
por ciento de los estudios sobre el efecto de la religión y la espiritualidad en la salud, reportaron un “efecto positivo”, mientras que
un 17 por ciento no reportaron efecto alguno y solo un 7 por ciento reportaron un efecto negativo.
• En la edición de la semana del 18 de abril del 2005 de “Proceedings of the National Academy of Sciences”, se publicaron los resultados de un estudio que encontró que simplemente estar feliz,
en el trabajo y fuera de él, está directamente relacionado con funciones específicas del cuerpo que protegen contra enfermedad cardiovascular, diabetes, deficiencias autoinmunes y enfermedades
relacionadas con el estrés.
Con las teorías postmodernas que
ven al paciente como una unidad
indivisible cerebro-mente-cuerpo,
la discusión está permanentemente
en el tapete
Medicina Vida y Salud / Julio 2005 7
MEDICINA, VIDA & SALUD
Nueva visión
D
esde el punto de vista de la ciencia del Siglo XXI, ni la
ansiedad ni la desesperanza, ni el amor, la serenidad o el
optimismo, son simples “emociones”. Todos son estados
fisiológicos que afectan nuestra salud de una manera tan directa
como el sobrepeso. El cerebro, como fuente de ellos, es la entrada
a tejidos y órganos que pueden verse dañados. Saber cómo
relacionar la mente con el cuerpo, para mejorar nuestra salud, es
uno de los retos presentes de la medicina.
descubierto que la meditación puede variar la actividad cerebral y mejorar la respuesta inmunológica. En estudios de la
Universidad de California en Los Angeles, por otra parte, se
puso en evidencia que el optimismo está asociado con una función inmunológica más poderosa en pacientes HIV positivos.
Incluso la Escuela de Medicina de la Universidad de Harvard ha realizado seminarios y conferencias sobre espiritualidad y salud, de las que quizás la que más atención atrajo hasta hoy fue la que trató el tema de los efectos sanadores del perdón. Una encuesta de mil quinientas personas, realizada por
Neal Krause, investigador de la Escuela de Salud Pública de la
Universidad de Michigan, encontró que aquellos que tienden a
perdonar con facilidad suelen estar mejor psicológicamente,
con menos posibilidades de deprimirse. En palabras del Dr.
Herbert Benson, jefe del Instituto Médico Mente-Cuerpo, y
uno de los anfitriones en ese encuentro en Harvard, hay una fisiología del perdón. “Cuando uno no perdona, el rencor terminará comiéndoselo”, ha señalado.
Sector oficial
También los Institutos Nacionales de la Salud de los Estados Unidos (NIH, por sus siglas en inglés), han destinado millones de dólares en los últimos años a la medicina de “mente-cuerpo”.
La Dra. Elizabeth Targ ha recibido más de un millón y medio
de dólares gubernamentales del Centro Nacional Para la medicina complementaria y alternativa (parte del NIH), para investigar
acerca de los efectos terapéuticos de la oración en los pacientes
de SIDA y de cáncer, incluyendo el resultado de las oraciones a
distancia. Sus investigaciones, sin embargo, han sido muy cuestionadas, dentro y fuera de la comunidad médica.
Un numeroso sector de sus colegas, entre ellos el Dr. Richard
Sloan (de la Universidad de Columbia), adversa los resultados
obtenidos hasta ahora en ese campo, por considerarlos pobres
desde el punto de vista metodológico, e incluso sesgados.
Mejor recepción ha tenido la inversión gubernamental de
16 millones de dólares del Programa Integrado Neural-inmunológico, para investigación mente-cuerpo. Nadie niega ya
esa relación, y está bien estudiado, por ejemplo, el impacto
del estrés crónico en el sistema digestivo, los síntomas de la
menopausia y hasta en la fertilidad. Menos conocido, un estudio de los doctores Medalie y Goldburg, publicado en 1976
en el American Journal of Medicine, sobre angina de pecho,
realizado con diez mil varones israelíes, sobre factores de
riesgo, descubrió que entre los hombres afectados de ansiedad grave, aquellos que encontraban en sus esposas una fuente de amor y apoyo, sufrieron de angina con una incidencia
dos veces menor que aquellos que no se sentían amados ni
apoyados por sus mujeres.
8 Medicina Vida y Salud / Julio 2005
MEDICINA, VIDA & SALUD
Difícil de medir
Entre los que defienden la necesidad de incorporar la parte
espiritual al tratamiento de los pacientes, hay diversos matices. Por un lado, están los que básicamente propugnan por una
rehumanización de la medicina. Para ellos, muchas veces al enfermo le basta con tener “una dosis de su médico”, y no una receta de una medicina. Es decir, piensan que los consultantes
necesitan que haya una conexión, una interrelación dinámica,
respetuosa y cálida entre el profesional de salud y ellos. Esta
humanización pasaría por el respeto a las creencias y puntos
de vista religiosos de los pacientes. Más allá están quienes aseguran que han comprobado experimentalmente que la práctica
religiosa, de cualquier tipo que sea, es buena para la salud, no
solo para el alma, sino para el cuerpo. Sin embargo, comprobar
esto último es bastante más difícil. A ello se han dedicado científicos expertos en epidemiología, ciencia experimental, e investigación clínica.
Los epidemiólogos vienen trabajando en ello desde los años
sesentas, en estudios que tienen que ver con la influencia del
estilo de vida, sobre todo en los males cardíacos. El aislamiento social parece tener malas consecuencias en ese ámbito. De
allí derivan afirmaciones tales como que una vida religiosa, vivida dentro de una iglesia, juega un papel en la prevención del
infarto y de otras enfermedades, sobre todo en las personas
mayores.
De allí se saltó a reivindicar los beneficios de la meditación,
que es común a todas las prácticas religiosas, así como del yoga y la respiración profunda. El Dr. Benson, antes citado, ha sido uno de los primeros en defender el efecto de la práctica
constante de la meditación trascendental –que ha rebautizado
“respuesta de relajación”- en disminuir el ritmo cardiaco, la
presión sanguínea y la tensión muscular. Para él, no obstante,
no es necesario pertenecer a ninguna religión para realizar
esos ejercicios; ni siquiera ser creyente. Aparentemente el
cuerpo produce más óxido nítrico cuando está profundamente
relajado, y esta molécula actúa como antídoto contra el cortisol y otras hormonas del estrés, potencialmente tóxicas.
Hasta los más escépticos han ido aceptando que la relajación y la concentración positiva pueden influir la salud física y
mental, alterando las funciones cerebrales, cambiando los niveles hormonales y mejorando el sistema inmunológico. Sumar estas herramientas a la práctica médica, como dice el Dr.
Benson, “cualquiera que sean sus limitaciones, tiene la ventaja
de no dañar”.
Fuentes: “Faith and Healing”, Newsweek, noviembre 17 del 2003. “Dieu, la science y la religion”, La Recherche, 14 de enero/marzo del 2004. “The New Science
of Mind and Body”, Newsweek, octubre 4 del 2004. “Brain Check”, Newsweek, 27
de setiembre del 2004. “Tiempo, espacio y medicina”, libro del Dr. Larry Dossey
con prólogo de Fritjoff Capra. (Kairós, Barcelona, 3a,.edición, 1999).
El peso de la culpa
E
n los libros sagrados de
varias religiones, la enfermedad aparece como
castigo divino. Así es percibida
en nuestros días por muchos
enfermos, lo que podría afectar su recuperación.
Kenneth Pargament, profesor de psicología en la Universidad Estatal de Bowling
Green, en Ohio, estudió el caso de 600 pacientes cuyas dolencias iban dese desórdenes
gastrointestinales hasta cáncer.
Su investigación reveló que
aquellos que creían que Dios los estaba castigando por sus pecados, tuvieron 30% más posibilidades de morir durante los dos años siguientes. Aunque muchos señalan que es difícil medir eso, toda vez que el
curso de cada enfermedad es único y existen demasiadas variables, Pargament insiste en que los médicos deben tomar en cuenta el enfoque
religioso de los pacientes.
Lo mismo piensa el Dr. Harold Koenig. Director del Centro para el
estudio de la religión y la espiritualidad de la Universidad de Duke. Él
promueve que los doctores incluyan un cuestionario sobre las creencias
espirituales de cada paciente, e indaguen por ejemplo, acerca de si la
religión es para ellos fuente de estrés o de consuelo.
Aparentemente el cuerpo produce
más óxido nítrico cuando está profundamente relajado, y esta molécula
actúa como antídoto contra el cortisol
y otras hormonas del estrés
Medicina Vida y Salud / Julio 2005 9
Gestor de la solidaridad
Dr. Rodolfo
Gutiérrez
Pimentel
Más de 40 años en el
mundo de la medicina,
no solo forjaron a un
profesional
experimentado, sino a
un hombre entregado a
su gremio. Apoyado en
la creencia de que la
unión hace la fuerza, el
Dr. Rodolfo Gutiérrez
Pimentel ha sido un
gestor de la solidaridad
entre los médicos.
10 Medicina Vida y Salud / Julio 2005
María del Mar Cerdas R.
O
rgullosamente cartaginés, el Dr. Gutiérrez Pimentel comenzó su carrera médica hace unos 40 años, como interno en
el Hospital Max Peralta. Este fue el inicio de una
interesante carrera profesional, que estaría llena
de trabajos en grupo y esfuerzos conjuntos para
organizar distintos sectores del gremio médico.
¿Cuáles fueron los primeros grupos en los
que se involucró?
“Hace unos 30 años, en el Colegio de Médicos nos juntamos algunos médicos jóvenes
para formar la Asociación Costarricense de
Neumología; hicimos varios intentos y tuvimos múltiples reuniones. Yo fui miembro fundador.
Foto: Yessenia Montero
EN PERSONA
EN PERSONA
Luego, hace 15 años, fundamos la Asociación Médica de Cartago y tuve el privilegio de
ser el primer Presidente. No precisamente por
ser el mejor, sino por ser el más viejo. Como
teníamos que elegir, dijimos: ‘Saquen todos la
cédula y el mayor queda electo’. Eso fue meramente circunstancial”, dice con una amplia
sonrisa.
“En cierto momento, participé en la desaparecida Asociación Costarricense de Médicos
Especialistas en Salud Pública; allí fungí en varias juntas directivas”.
¿Cuál es su proyecto más reciente?
“En enero de este año se formó la Asociación Costarricense de Médicos Jubilados. El
objetivo principal es reunirnos, compartir experiencias y organizarnos para obtener beneficios tendientes a mejorar el nivel de vida de
los médicos jubilados, no solo en lo científico,
sino también en lo social y cultural. Hay casos
de médicos que una vez que se jubilan, quedan aislados social y familiarmente; esto es lo
que queremos evitar, encontrando intereses
comunes”.
¿Cómo ha sido este proceso?
“Las asociaciones no crecen por sí solas;
hay que impulsarlas y trabajar para ellas. Hay
que hacerse responsables de estas cosas y estar
conscientes de que nacen, crecen, se desarrollan y llegan a morir.
La respuesta ha sido buena y la lista de
miembros se ha agrandado a unos 50 hasta la
fecha. Uno sabe que no es fácil y que toma
tiempo organizarse. La Asociación de Médicos
Jubilados está en proceso de inscripción y en
la fase de organización. Aunque es algo muy
reciente, hay entusiasmo para lograrlo. La idea
es extendernos a todos los rincones del país
donde haya médicos jubilados”.
También ha estado involucrado en la Comisión de Recertificación desde sus inicios. ¿Cómo ha sido esta experiencia?
“Esta fue una instancia resultante de la
Asamblea General del año 2000, donde la
Asamblea de Médicos hechó las bases para la
educación médica. Fui electo como un miembro representante más de las Asociaciones Médicas, y tres Juntas de Gobierno me reeligieron. Eso me dejó muy complacido, por ser un
signo de confianza.
Es una bonita labor, en la que el logro más
importante ha sido cohesionar las 51 Asociaciones Médicas que participan en el programa,
además de las facultades de medicina, hospitales y sanatorios.
Estoy muy satisfecho de haber participado
en la formación de este sistema, en el que ya
existen unos 304 médicos recertificados”.
¿Cuál logro, dentro de alguna de estas agrupaciones, recuerda con más satisfacción?
“La experiencia más importante de todas,
fue ser nombrado como Presidente de la Federación Centroamericana y del Caribe de Neumología y Cirugía de Tórax. Fue un honor y se
dio gracias a la designación de mis colegas; fui
Presidente en dos ocasiones. Esa ha sido una
enorme satisfacción, no por el nombramiento
en sí, sino porque hubo que trabajar mucho para lograrlo. Claro está, no fue labor mía, sino de
un grupo de gente; no lo hice solo”.
Años después de haber ayudado a fundar la
Asociación Médica de Cartago, actualmente la preside. ¿Qué ha podido lograr
en el ámbito regional?
“Juntando dos iniciativas, hemos logrado
desarrollar mejor un programa importante de
educación médica contínua en Cartago. Constantemente estamos trabajando en la organización de eventos, con distintos enfoques, como
dermatología y ortopedia, entre otros. También hemos logrado la unión entre Asociaciones Médicas, con las que hay mucha cosa por
hacer, incluyendo actividades que demandan
la constante interacción entre médicos, como
la educación médica continua, de la que me
declaro un verdadero entusiasta”, concluye
con apasionamiento.
Las asociaciones no crecen por sí solas; hay que
impulsarlas y trabajar para ellas.
DE CERCA
Edad: 67 años
Estado civil: Casado
Hijos: Tres, mayores de edad y profesionales
Pasatiempos: “Mi consultorio. No solo es una
gran satisfacción resolverle los problemas a
la gente, sino que disfruto a mis pacientes.
Aunque se podría pensar que esto es trabajo y no algo que hago en mi tiempo libre,
a mí me complace dedicarle un buen rato
a cada paciente”. También disfruta de la
música clásica, ópera y literatura (en especial sobre asuntos del medio ambiente en
las actividades humanas).
TRAYECTORIA
Estudios
Medicina – Universidad Nacional Autónoma
de México.
Posgrado – Caracas, Venezuela. “Curso Medio de Clínicas Sanitarias”, “Curso Superior de Salud Pública” y “Curso de Administración Hospitalaria”.
• Estudios sobre Epidemiología de Tuberculosis – Praga y Bangalor, India.
• Curso “Salud Materno-Infantil” – Hospital
Universitario de Clínicas de Montevideo.
• Registrado en el Colegio de Médicos de
Costa Rica como Especialista en Neumotisiología, Especialista en Salud Pública y Especialista en Administración de Hospitales.
Hoja de servicios:
•
•
•
•
•
Médico con la lucha anti-tuberculosa.
Ministerio de Salud Pública.
Caja Costarricense de Seguro Social.
Director del Hospital de Guápiles.
Médico para la compañía Pfizer de Centroamérica.
• Experiencia como asesor temporal, en
asuntos de medicina, en la extinta ODECA y de la Organización Panamericana de
la Salud en varios países, impartiendo docencia.
• Profesor de Medicina Preventiva de la Facultad de Medicina de la Universidad de
Costa Rica.
• Subdirector del Hospital Max Peralta,
Cartago.
Medicina Vida y Salud / Julio 2005 11
DIAGNÓSTICO
Las alergias U
y el asma
En Europa, América y muchos países, las
enfermedades alérgicas son de las más
comunes entre la población infantil,
adolescente y adulta.
Dr. Olman Riggioni
Cordero
Foto: Yessenia Montero
MSc. Inmunología,
especialista en alergias
12 Medicina Vida y Salud / Julio 2005
no de cada cuatro niños está afectado
por alergias según reportes recientes de
la Unión Europea. En Costa Rica, las cifras reportadas son aún mayores, pues nuestro
medio tropical húmedo propicia todavía más el
contacto ambiental con alergenos de mayor diversidad biológica y abundancia. En los meses
de lluvia, tenemos reportados niveles de ácaros
100 veces más elevados que los reconocidos en
países desarrollados como de alto riesgo.
Durante las últimas cuatro décadas, la incidencia y la severidad de los problemas alérgicos han aumentado de manera importante
en todo el mundo occidental, según datos de
entidades internacionales. La relación constante entre la genética y el medio ambiente se
mantiene como fundamento básico para explicar las enfermedades. Lo curioso en los problemas de asma bronquial es que, en cuatro
décadas, no ha sido posible concebir un cam-
DIAGNÓSTICO
Dermatophagoides pt. Ácaro de colchones
Blomia tropicalis (ácaro tropical)
Felis catus
bio genético tan radical del ser humano que
esclarezca el fenómeno exponencial de aumento del asma bronquial y de las otras enfermedades alérgicas. Varios factores, no uno sólo,
deben haber variado en nuestras ciudades y en
nuestros hogares para poder justificar este
alarmante fenómeno.
3. El grado de atopia parece ser el factor crítico determinante en la persistencia del asma
y el factor de riesgo más importante para
contraerla. (2)
4. La enfermedad alérgica del tracto respiratorio es una sola: “enfermedad rino-bronquial”. Las similitudes entre la rinitis alérgica y el asma bronquial son suficientes desde todo punto de vista para que se enfoque
como una sola entidad. El reconocimiento
temprano y el buen manejo integral de la rinitis, con medicamentos, control ambiental,
control alimentario e inmunoterapia de desensibilización específica, previenen la aparición de la enfermedad bronquial, lo mismo que la aparición de nuevas sensibilidades a otros alergenos, deteniendo en esta
forma la marcha alérgica. (3)
5. No es tan importante la severidad de inicio
del asma como su manejo adecuado en los
primeros cinco años de aparición. Debe enfatizarse el concepto básico alergológico
que se maneja desde hace varias décadas: La
enfermedad alérgica es sistémica, multifactorial, inflamatoria, provocada por cantidades de nanogramos de alergenos y progresiva: “in crescendo” como las sinfonías.
6. Existen factores alergénicos generales de cada país o región. Su conocimiento es vital
para implementar medidas globales de prevención; pero nunca debemos perder el
concepto de que cada ser humano es específico en reacción y que debe analizarse cada caso individualmente, sobre todo en el
área de sensibilidad alergénica.
7. Con este conocimiento individual en los casos más severos, se orientará al paciente y a
su familia hacia la mejoría del medio ambiente, la alimentación adecuada, los medicamentos para ese momento particular del
caso y se diseñará, de ser necesario, un plan
particular de inmunoterapia alergeno-específica (vacunas para la alergia). Todo esto es necesario para poder mejorar y revertir los efectos de la marcha alérgica y variar
radicalmente el pronóstico a largo plazo de
los pacientes. (3)
Desde los escritos hipocráticos, el asma se
describió como un problema multifactorial, en
donde lo único que le faltó puntualizar al Maestro Médico fueron las exacerbaciones de este padecimiento por problema infeccioso, pues la teoría de los gérmenes no había sido planteada. Es
el manejo integral de los casos, descrito desde
hace siglos con el juego entre el arte y la ciencia,
lo que nos lleva a ser exitosos en cada caso particular. Sentenció Hipócrates en sus escritos hace
ya muchos siglos: “quien quiera ejercer la medicina en un lugar determinado, debe conocer el
clima, los vientos, el suelo, la vegetación y las
costumbres generales y alimentarias de la región
donde ejerce". Esto sigue siendo válido hasta hoy.
No existe una cura mágica inmediata para
este padecimiento. El bombardeo constante de
la mercadotecnia medicamentosa del mundo
moderno, manejada por tecnólogos en ventas y
publicidad, nos hacen perder frecuentemente
las perspectivas de nuestro verdadero ejercicio
profesional. No debemos olvidar que los médicos hemos sido, somos y seguiremos siendo
promotores de salud integral, y que nuestros
consejos deben abarcar todas las áreas individuales del paciente.
La salud alergológica es un derecho universal, pero solo se obtiene con esfuerzo propio entre médico y paciente. Debe haber mejorías medioambientales, dieta adecuada, ejercicio físico constante y medicamentos de acuerdo con el caso y el bolsillo. Sin la conjunción
de estos cuatro elementos básicos, es probable
que las estadísticas no variarán a futuro para
reducir el aumento de este tipo de enfermedad
cada década.
Existen puntos esenciales
que comprender para el
buen manejo de estos padecimientos:
1. El asma aparece en la gran mayoría de los niños antes de los tres años de edad, pero también se puede presentar en la edad adulta y
a veces recurrir después de años de haber
desaparecido. Las infecciones respiratorias
en los primeros años de vida, sobre todo de
origen viral, juegan un papel predominante
en la aparición de síntomas de asma.
En los niños pequeños, antes de los 3 años
de edad, sin otras características de enfermedades alérgicas agregadas (sin rinitis,
conjuntivitis, problemas de piel alérgicos ni
fuerte historia familiar de enfermedades
alérgicas), que sufren broncospasmos a repetición por problemas virales, y sólo desencadenados por virus, el pronóstico a corto plazo es bueno y alrededor del 70 a 80 %
mejoran con la edad.
Este buen pronóstico depende de que no
presenten otras enfermedades alérgicas
agregadas. (1)
2. En los niños escolares con asma alérgica desencadenada por alergenos específicos como los ácaros del polvo de la casa, polen,
moho, cucarachas domésticas, alimentos,
etc., y que sólo ocasionalmente se agrava
con procesos infecciosos del aparato respiratorio, el 60 a 80% continuará con su asma
en la vida adulta si las medidas específicas
no se instauran para la rehabilitación integral del paciente (1). Preguntémonos entonces como médicos, si tenemos ahora una
epidemia en niños: ¿Cuál será el panorama
a largo plazo para adultos?
Bibliografía recomendada
Is it Allergy? European Academy of Allergology
and Clinical Immunology, 2005.
Limb S L et al. Adult asthma severity in individuals with a history of childhood asthma. Journal Allergy Clinical Imm. 2005.
115 (1): 61-65.
Jacobsen L. Immunotherapy for prevention of
allergic diseases. In Allergens and Allergen Immunotherapy. 3r. ed. 2004.
Medicina Vida y Salud / Julio 2005 13
DIAGNÓSTICO
Trastornos de
ansiedad
Hace poco más de un siglo, Sigmund Freud
identifica la llamada neurosis de ansiedad y
cataloga sus diferentes formas; desde entonces
se ha tratado de dar una explicación a la
etiología de este desorden.
Generalidades y abordaje
psicofarmacológico
F
reud trata de explicar desde el psicoanálisis la génesis de la ansiedad como el resultado de la represión de la libido y de
pensamientos. Dichas teorías se han mantenido hasta épocas no muy lejanas.
En los últimos tiempos, es sin duda el papel de la neuropsicofarmacología el que abre la
puerta hacia nuevos supuestos en los desórdenes de ansiedad.
Médico psiquiatra,
Servicio de Hospitalización
Hospital Nacional Psiquiátrico
San José, Costa Rica
14 Medicina Vida y Salud / Julio 2005
Foto: Yessenia Montero
Dr. Walter Antonio
Sanabria Quirós
DIAGNÓSTICO
En el manual Diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales (DSM-IV-R) se encuentran
clasificados los siguientes desórdenes de ansiedad : Trastorno de ansiedad generalizada, Fobia
social y fobias específicas, Trastorno de pánico y
agorafobia y el Trastorno obsesivo compulsivo.
Para efectos prácticos, hablaremos de la fisiopatología de estos trastornos en general, ya
que la base psicobiológica de ellos es similar en
cuanto a las alteraciones de estructuras y sistemas de neurotransmisores, aunque entre cada
uno varía la forma mediante la cual se generó
ese desequilibrio neurobioquímico; por ejemplo, un desorden de estrés postraumático requiere una situación extrema "traumática" para
que genere toda una cascada de eventos neuroquímicos que concluya en el desarrollo del trastorno. Así mismo, teniendo todos una base fisiopatológica similar, la intervención psicofarmacológica también será similar; sin embargo,
en esta revisión trataremos aspectos del manejo
del trastorno de ansiedad generalizado así como
el trastorno de pánico.
Es importante tener claro que la ansiedad
es una respuesta normal y una defensa de
nuestro organismo, nos advierte del peligro y
nos obliga a buscar medidas de protección,
mientras que la aparición de esta sin que exista un mecanismo desencadenante será catalogado como ansiedad patológica, que es la que
se presenta en los diferentes trastornos de ansiedad conocidos.
El DSM-IV define como "Trastorno de ansiedad generalizada" un estado de ansiedad y
preocupación excesivas (expectación aprensiva)
sobre una amplia gama de acontecimientos o
actividades (como rendimiento escolar y laboral) que se prolongan por más de 6 meses. Lo
anterior se asocia a tres o más de los siguientes
síntomas (en niños solo se requiere un síntoma): inquietud o impaciencia, fatiga fácil, dificultad para concentrarse o tener la mente en
blanco, irritabilidad, tensión muscular, alteraciones del sueño. Esta sintomatología provocará malestar clínicamente significativo, así como
deterioro social o laboral y de otras áreas del individuo. No deben ser producidas por sustancias (drogas o fármacos) o una enfermedad médica (hipertiroidismo).
Por otra parte, el trastorno de pánico es
uno de los más frecuentes por los que muchos
individuos acuden a la consulta. Se caracterizan por ataques de angustia recurrentes e inesperados (pueden ser situacionales pero el individuo debe haber presentado al menos dos para diagnosticarlo) que van seguidos de al menos un mes de ansiedad persistente con respecto a una posible reaparición.
Los síntomas asociados a esta sensación de
incomodidad o aprensión son: palpitaciones,
latidos violentos, taquicardia, sudoración, temblores o sacudidas, sensación de falta de aire,
ahogo y sofocación, dolor o malestar torácico,
náuseas, inestabilidad, desmayos, incomprensión, despersonalización, miedo a perder el
control o estarse volviendo loco, miedo de morir, parestesias, calor o escalofríos. Para hacer el
diagnóstico, la crisis de angustia debe consistir
de un mínimo de cuatro de los síntomas citados. Por lo general, la ansiedad va aumentando
de intensidad prolongándose por un máximo
de entre 10 y 15 minutos para luego descender.
Posteriormente, habrá un miedo intenso a volver a presentar el cuadro y las personas comienzan a evitar circunstancias y lugares asociados con su aparición, por lo que llegan a circunscribir sus vidas a un pequeño espacio limitado por el temor.
“La ansiedad es una respuesta normal y una defensa de nuestro organismo, nos advierte del
peligro y nos obliga a
buscar medidas de protección”.
Medicina Vida y Salud / Julio 2005 15
DIAGNÓSTICO
Fig. 1. Vías propuestas del miedo
(Price, 1987; Smith. 1994; Davis, 19944).
Tálamo Corteza cerebral
Núcleo Lateral
de la amígdala
Circuito
intra amigdalar
Núcleo Central
de la amígdala
Área efectora
diana anatómica
Etiología de los trastornos
de ansiedad
El desarrollo de los estudios en el campo
psicofarmacológico ha logrado grandes avances
en cuanto a la fisiopatología y tratamiento de
estos desórdenes.
Hasta hace poco más de diez años, aún era
muy incierta la eficacia farmacológica de estos
padecimientos, generando además gran resistencia en la atención de estos pacientes por parte de personal de salud no entrenado, lo cual
llevaba al paciente a presentar empeoramiento
de sus cuadros por la ineficacia de las intervenciones psicofarmacológicas, así como la vergüenza de ser portador de un desorden “psicológico” del cual se sentía como responsable por
no poder controlarlo por sí mismo.
Las diferentes investigaciones han dado a
conocer la relación entre la aparición de la ansiedad y los desórdenes en el sistema serotoninérgico, noradrenérgico, GABAérgico. Los diferentes sistemas de neurotransmisores están
contenidos tanto en el cortex, subcortex y tronco cerebral; a la vez, dichas sustancias van a determinar la activación o inhibición de cada una
de estas áreas, que a su vez están interrelacionadas entre sí y con otros sistemas tales como
el sistema endocrino y el inmunológico. Por
otra parte, las vías aferentes entre el cortex y
subcortex y tronco darán como resultado que el
cortex posea una función integradora afectivoemocional y cognitivo- racional.
A nivel subcortical, encontraremos el Locus
Coeruleus, núcleo implicado en los trastornos
de ansiedad ya que es el responsable del 70%
de la producción de noradrenalina orgánica; se
le conoce como el sustrato anatómico del mie16 Medicina Vida y Salud / Julio 2005
do pues regula las respuestas de alarma y al
mismo tiempo está relacionado con el metabolismo del cortisol. En estados de estrés continuo se registra un aumento del cortisol.
El segundo neurotransmisor implicado es
la serotonina, cuya producción se da a nivel de
los núcleos del Rafe. La importancia radica en
que la serótina (SE) regula la producción de
noradrenalina, impidiendo el exceso La amígdala es una estructura importante ya que interviene en los procesos de aprendizaje de los estímulos que avisan del peligro. Se propone un
modelo en cuanto a las vías del miedo, el cual
corre entre el tálamo y corteza cerebral, pasa al
núcleo lateral de la amígdala y el circuito intraamígdala procesa la información para devolverla al núcleo central de la amígdala y esta hacia
área efectora o diana anatómica donde se originará la sintomatología.
Ver figura 1
En cuanto al hipocampo, es importante ya
que esta área es la encargada de los procesos de
condicionamiento y el estrés mantenido produce cambios anatomopatológicos de esta. El área
prefrontal interviene en los procesos de ansiedad anticipatoria (miedo de volver a presentar
la sintomatología).
Aspectos farmacológicos
Las hipótesis actuales han mencionado la
serotonina, noradrenalina y el ácido gammaamino-butírico (GABA, principal neurotransmisor inhibitorio) como los implicados en los
procesos de ansiedad. En los trastornos de ansiedad se produce una perturbación neurodinámica, en donde al haber una disminución de
serotonina se pierde el mecanismo modulador
sobre el sistema noradrenérgico, generando
una mayor disponibilidad de noradrenalina.
Además, una baja de serotonina también producirá como consecuencia el mecanismo de up
regulación, proceso en el cual aumenta la cantidad y afinidad de estos receptores (serotoninérgicos) que también se asocia a síntomas ansiosos así como a la clínica de la depresión, la cual
tiene alta comorbilidad con los desórdenes de
ansiedad.
Los receptores GABA se encuentran ampliamente distribuidos a nivel de hipocampo,
amígdala, cortex, cerebelo y retina. Se han encontrado alteraciones del complejo la unión
GABA-benzodiacepinas, y se presume la existencia de un ansiógeno endógeno.
La estrategia farmacológica va orientada a
la regulación de los bajos niveles de serotonina, para lo cual se utilizan los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)
con el fin de estabilizar la dinámica SE-NA,
que pondrá freno a la excesiva disponibilidad
noradrenérgica. La buena respuesta de los
ISRS se inicia alrededor de la segunda semana
y la efectividad de estos varía entre el 75% al
86%. Es importante tomar en cuenta que puede ocurrir un efecto de hiperestimulación inicial, por lo que se sugiere comenzar con dosis
escalonada.
Existe una ventaja en cuanto al uso de benzodiacepinas por la rapidez en la aparición de
respuesta; se ha reportado que reducen la ansiedad anticipatoria y son bien tolerados, siempre y cuando se manejen dosis efectivas; su uso
generalmente se limita a un periodo de entre
cuatro a seis semanas en un esquema adecuado
de disminución.
Es importante mencionar que el uso concomitante de psicofármacos y terapia cognitivo
conductual producirá una mejor respuesta.
Bibliografía recomendada
1. Ganong, William. Fisiología médica. Editorial Manual moderno, 18ava edición, México, 2002, pág. 57-70, 245-278.
2. Gelder, Michael, López, Ibor. Tratado de
Psiquiatría. Ed Ars Médica, primera edición, 2003, pág. 935- 993.
3. Kaplan Harold; Sadock, Benjamín. Sinopsis
de Psiquiatría. Ed. Panamericana, octava
edición, 1999.
4. Masana Guillén. Nuevas teorías sobre la fisiopatología de los trastornos de angustia.
Revista de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de Barna, 2001; 28(6): 384-391.
Cuadro 1. Inhibidores selectivos
de la recaptación de serotonina
Cuadro 2.
Benzodiacepinas
ISRS
Rango de dosis diaria
Benzodiacepina
Fluvoxamina
100 – 250 Mg
Diazepan
15- 40 Mg
Paroxetina
20 – 60 Mg
Oxacepan
10-120 Mg
Sertralina
100- 150 Mg
Alprazolam
1-4 Mg
Fluoxetina
10 –30 Mg
Cclonazepan
0.5 – 3 Mg
Rango terapéutico
DIAGNÓSTICO
Síndrome del
edificio enfermo (SEE)
Se estima que un 30% de los edificios de nueva
construcción presentan problemas que
corresponden al Síndrome del edificio enfermo.
Definición
F
ue definido en 1982 por la OMS como conjunto de síntomas diversos que presentan los
individuos en estos edificios y que no suelen ir
acompañados de ninguna otra lesión orgánica o signo físico, con un origen multifactorial, diagnosticándose a menudo por exclusión. Conjunto de síntomas que padecen algunos individuos (>20%) que
habitan o trabajan en un mismo edificio, generalmente de los denominados sellados y que remiten
cuando lo abandonan.
Otra definición incluye un síndrome de los
edificios que enferma a sus ocupantes. Los síntomas incluyen: irritación o sequedad de piel,
cefaleas, irritación de vías respiratorias superiores, fatiga, naúseas, sonmolencia, tos seca, asma, dificultades para concentrarse, sensibilidad
a los olores .
Se estima que un 30% de los edificios de
nueva construcción presentan problemas que
corresponden al Síndrome del edificio enfermo.
Foto: Yessenia Montero
Contaminantes relacionados con
los ocupantes de los edificos
Dra. María Nieves
Goldoni García
Especialista en Medicina
del Trabajo
Dentro de los contaminantes encontramos:
al ser humano, el cual produce dióxido de carbono, que es un contaminante, y el humo del
tabaco que contiene monóxido y dióxido de
carbono, gases y compuestos orgánicos como
formaldehído, nitrosaminas, hidrocarburos aromáticos, cianuro de hidrógeno, cetonas, nitrilos, arsénico y cadmio. Estas sustancias se almacenan en los espacios cerrados y se extienden
por los conductos de ventilación.
Otros contaminantes de los edificios incluyen
materiales usados en la construcción de mobiliario y decoración. Estos producen emanaciones
que se incorporan al aire del ambiente interior:
barnices, tinturas, pinturas, pegamentos, tapicería, alfombras, cortinas, asbestos, vidrio, textiles,
el ozono desprendido de las fotocopiadoras, productos de limpieza, desodorantes y otros tejidos.
El polvo es el principal transportador de sustancias alérgicas, compuesto de elementos como fibras, esporas, granos, mohos, insectos y ácaros.
Los sistemas de acondicionamiento de aire
son fuente de contaminación ya que son cerrados y húmedos, lo que facilita la proliferación
Medicina Vida y Salud / Julio 2005 17
DIAGNÓSTICO
de microorganismos al distribuirlos a través de
sus conductos.
El radón es un gas inodoro proveniente de
la descomposición natural del uranio, un elemento que se encuentra en casi todos los tipos
de suelos y se mueve hacia arriba, a través del
suelo, hasta el aire que se respira, alojándose
en los edificios poco ventilados y acumulándose en los pulmones, pudiendo provocar
cáncer.
Características comunes de
estos edificios
Entre las características más comunes de los
edificios encontramos las siguientes:
1. Los ocupantes refieren quejas con respecto
a su salud en >20% de la población laboral,
predominantemente en las tardes.
2. Disposición de sistemas de ventilación y climatización forzada del aire pero también
ventilación natural.
3. Intervención del humo del tabaco como
origen de la sintomatología.
4. Recubrimiento de superficies interiores de
material textil.
5. En >40% de los trabajadores se observan
molestias nasales, cefaleas e irritación de
garganta. Estos aumentan en los trabajadores que laboran con sistemas de aire acondicionado humidificado y frío. Los edificios
menos dañados permiten la entrada de aire
exterior mediante el control de la ventilación, iluminación y temperatura.
Los síntomas incluyen:
De vías aéreas superiores: Irritación de ojos,
nariz y garganta; sequedad de membranas
mucosas y piel. Ronquera, dificultad para
respirar, elevada incidencia de infecciones
respiratorias y resfriados.
Dermatológicos: Irritación de la piel, hipersensibilidades inespecíficas, potenciación de infecciones de vías aéreas superiores y eczemas.
Neurológicos: Síntomas de neurotoxicidad:
naúseas, mareos, vértigo. Cefalea, fatiga
mental y somnolencia, reacciones no específicas, quejas relacionadas con los sentidos
del olfato y gusto.
Contaminantes por estudiar:
El cuadro 1 contiene un extracto de las sustancias no cancerígenas en el aire y sus valores límite en tiempo. Estos son algunos de los contaminantes que se deben medir para poder emitir un
diagnóstico de certeza, entre ellos los compuestos
orgánicos (cloruro de metileno, estireno, formaldehído, sulfuro de carbono, tetracloroetileno, tolueno, tricloroetileno) y los compuestos inorgánicos (cadmio, dióxido de azufre, dióxido de nitrógeno, monóxido de carbono, ozono, plomo).
Mediciones e indicadores
de calidad del aire:
En un período de 30 minutos, por ejemplo,
el valor de referencia para el formaldehído debe
ser de 100g/m3 y para el monóxido de carbono
60mg/m3.
El dióxido de carbono (CO2) se usa como
un indicador de la calidad del aire interior y
para establecer el correcto funcionamiento de
los sistemas de ventilación, según el estándar
de la ASHRAE (Asociación Americana de Aire
Acondicionado y Ventilación), que en su norma 62-1989 recomienda un límite de 1000
partículas por millón (ppm) para satisfacer
criterios de confort. Adicionalmente, los rubros de olores, iones, iluminación, ruido, vibraciones, ambiente térmico, humedad relativa, ventilación y factores psicosociales se deben investigar como parte del estudio por
SEE.
Investigación asociada
a un edificio
Se debe comprobar si las condiciones operacionales de las instalaciones que regulan la
ventilación de un edificio son correctas. Se
debe comprobar si las personas afectadas pueden modificar directamente la temperatura y
entrada del aire. Si las condiciones operacionales son consideradas normales y persisten
las quejas descritas con anterioridad, se debe
realizar una investigación técnica e higiénica
para determinar la extensión y naturaleza del
problema.
El cuadro 1 expone la recomendación de la
Comisión de Comunidades Europeas para la investigación en el SEE:
Cuadro 1.
Recomendación de la Comisión de Comunidades Europeas para la investigación en el SEE
Fase
Tipo de investigación
Realizada por
Ejemplo de acciones por tomar
Primera
Revisión general, aplicación de
cuestionarios.
Médico ocupacional, técnico
ocupacional y de mantenimiento.
Contactar expertos para organizar
acciones, informar.
Segunda
Inspección y medidas
preliminares de los indicadores
del clima, aplicación de acciones
correctoras puntuales.
Técnico de seguridad y
ventilación.
Revisión, limpieza y ajuste de
sistema de ventilación; separar
fumadores y aislar fuentes de
contaminación.
Tercera
Medidas de ventilación,
indicadores del clima y otros
factores implicados.
Técnico de seguridad, higienista
industrial, técnico de ventilación.
Aumentar la ventilación,
aumentar o instalar protectores
solares.
Cuarta
Investigación médica, análisis de
contaminantes específicos.
Médico ocupacional e higienista
industrial.
Renovar mobiliario y materiales
de construcción, trasladar
personal y cambiar ritmo de
actividades, instalar extracciones
localizadas.
18 Medicina Vida y Salud / Julio 2005
DIAGNÓSTICO
Prevención
Corresponde tanto a profesionales de la salud como a ingenieros, arquitectos y técnicos en
sistemas de acondicionamiento de aire, por lo
que deben considerar el SEE a la hora de diseñar edificios.
1. Evitar el tabaquismo en el interior del edificio.
2. Ventilación adecuada. Incluye los sistemas de
aire acondicionado y ventilación con extracción localizada del aire por cuadrantes. Las
investigaciones realizadas a la fecha concluyen que no es posible la remoción total del
humo del tabaco a través de la ventilación.
3. Evitar decoraciones con materiales que acumulen polvo y que necesiten limpiarse con
aspiradora frecuentemente.
4. Mantenimiento, mínimo trimestralmente,
del aire acondicionado mediante la limpie-
za de ductos, elementos de filtro bien diseñados y controlados según la recomendación del fabricante.
5. Evitar muebles y elementos que contengan
textiles, alfombras y tapices, para reducir la
acumulación de ácaros, gérmenes y hongos.
6. Utilizar plantas purificadoras del aire como
el potus conocido en nuestro medio como
lengua de suegra, que contribuyen a absorber gases potencialmente dañinos y limpiar
el aire en los edificios modernos.
Resumiendo el SEE, se refiere a problemas
del edificio que causan molestias y síntomas a
sus ocupantes, generalmente en lugares de trabajo. Dentro de las soluciones se recomienda:
eliminar el tabaco, ventilación adecuada, mantenimiento permanente y regular de la estructura, sistemas de ventilación y limpieza así como
plantas de interiores.
Bibliografía recomendada
1. Berenguer, M.J. et al NTP 289: Síndrome
del Edificio Enfermo: Factores de Riesgo. Documentos divulgativos, Madrid, INHST,
1994. http://www.mtas.es/insht/ntp/ntp_289.htm
2. Solé, Dolores; Pérez, Joaquín. NTP 380: El
Síndrome del Edificio Enfermo: Cuestionario
Simplificado. Documentos divulgativos, Madrid, INSHT, 1994.
File://D:/Servicios%20Medicos/Manuales/Salud%20Ocupacional/SEE %20cue.htm
3. http://www.tabaquismo.freehosting.net/
edificioenfermo/SEEhumotabaco.htm
4. Berenguer,M.J.et al. El Síndrome del Edificio
Enfermo: metodología de evaluación. Documentos divulgativos, Madrid, INSHT, 1994.
Dentro de las soluciones se recomienda: eliminar el tabaco, ventilación
adecuada, mantenimiento permanente y regular de la estructura, sistemas
de ventilación y limpieza así como plantas de interiores.
Medicina Vida y Salud / Julio 2005 19
DIAGNÓSTICO
Caso clínico
Leptospirosis
La leptospirosis es la zoonosis mayormente
distribuida a nivel mundial.
Dra. Andrea Madriz Huertas
Médico General
Dra. Carolina Quesada
Rodríguez
Médico General
Dr. Billy Murias Velásquez
Médico General
20 Medicina Vida y Salud / Julio 2005
Ú
ltimamente se han presentado brotes en
Nicaragua, Brasil, India, el sureste de
Asia y en los Estados Unidos. Esta enfermedad se caracteriza por un amplio espectro de
manifestaciones clínicas que van desde una infección leve similar a un resfrío hasta una infección fulminante.
Es mantenida en la naturaleza gracias a la
infección crónica de los túbulos renales de los
hospederos, de los cuales los más importantes
son los mamíferos pequeños como las ratas, las
que pueden transmitir la infección a animales
domésticos y humanos. Dado que las leptospiras se excretan por orina y pueden sobrevivir en
el agua por varios meses, esta es un vehículo
importante de transmisión.
La incidencia es significativamente mayor
en países con clima caliente debido a una mayor supervivencia de las leptospiras bajo condiciones húmedas. En Costa Rica se presentan
dos picos, uno durante los meses de enero a
marzo y otro durante los meses de setiembre a
diciembre. Solo el año pasado, se reportaron 26
casos durante la época lluviosa en Turrialba, lo
cual es una cifra alarmante ya que en Estados
Unidos se reportan aproximadamente 40 casos
al año.
La infección en humanos puede ser adquirida mediante exposición ocupacional o recreacional mediante deportes acuáticos como natación, rafting y pesca deportiva.
La gran mayoría de las infecciones son subclínicas, por lo que los pacientes no acuden por
ayuda médica. La presentación clínica es bifásica, con una primera fase septisémica que tiene
una duración aproximada de una semana, seguida de una fase inmunológica que se caracteriza por la producción de anticuerpos y la excreción de leptospiras por la orina. El espectro
de síntomas es bastante amplio y el período de
incubación es usualmente de una a dos semanas, pero puede ser desde dos hasta 26 días.
Entre las manifestaciones más comunes se
encuentran: escalofríos, cefalea, mialgia, dolor
abdominal, secresión conjuntival y con menos
frecuencia salpullido. La cefalea usualmente es
severa, semejante a la que ocurre en el dengue,
con dolor retro-orbital y fotofobia. Puede encontrarse meningitis aséptica en menos de un
25% de todas las leptospirosis. La mayoría de
los pacientes se tornan asintomáticos en una
semana y luego de un intervalo de uno a tres
días la enfermedad recurre en un número de
casos. El comienzo de esta segunda fase (inmunológica) coincide con la formación de anticuerpos. Las leptospiras son eliminadas de
todos los sitios en el huésped excepto del ojo,
de los túbulos proximales renales y tal vez del
cerebro, en donde puede persistir durante semanas o meses.
La presentación ictérica es rápidamente
progresiva (síndrome de Weil), se presenta en
un 5-10% de los individuos infectados y se debe frecuentemente a serotipos del serogrupo icterohaemorrhagiae. El síndrome de Weil se caracteriza por ictericia, disfunción renal, diátesis
hemorrágica y una alta mortalidad ( 5 ó 15% de
todos los pacientes con leptospirosis). Las complicaciones se relacionan con la naturaleza multisistémica de la leptospirosis, encontrándose
falla renal aguda en un 16 a 40% de los casos
así como manifestaciones hemorrágicas como
epistaxis, petequias, púrpura y equimosis.
Cuando ocurre compromiso pulmonar, los
pacientes se pueden presentar con tos, disnea y
hemoptisis hasta síndrome de dificultad respiratoria aguda; sin embargo, la hemorragia alveolar se encuentra en la mayoría de los pacientes, aun en ausencia de sintomatología pulmonar y esta puede ser tan severa como para causar la muerte. Tanto los infiltrados alveolares
como la disnea son indicadores de pobre pronóstico en casos de leptospirosis severa. Radiológicamente se pueden encontrar anormalidades de 3 a 9 días luego del inicio de la enfermedad.
Microscópicamente las leptospiras se pueden observar mediante campo oscuro o inmunofluorescencia. El diagnóstico definitivo se logra con el aislamiento del microorganismo del
paciente o mediante la seroconversión o un aumento en los títulos de anticuerpos en el test de
aglutinación microscópica, los cuales alcanzan
DIAGNÓSTICO
niveles detectables hasta la segunda semana de
la enfermedad. Las leptospiras se pueden aislar
de sangre o el líquido cefalorraquídeo durante
los primeros diez días de la enfermedad y de la
orina durante algunas semanas después.
Los pacientes con leptospirosis leve reciben
tratamiento sintomático. Los cuadros de leptospirosis ictérica deberían de ser internados en
una unidad de cuidados intermedios y tener
una vigilancia estricta de signos vitales y de su
función renal.
El uso de antibioticoterapia específica se ha
relacionado con una disminución de la duración de los síntomas en un promedio de dos
días. En casos leves se puede utilizar doxiciclina o ampicilina v.o.; en moderados o severos,
penicilina, ampicilina, amoxacilina o eritromicina i.v. Como quimioprofilaxis se ha utilizado
doxiciclina 200mg v.o. una vez a la semana en
ambientes de alto riesgo.
Caso
El siguiente caso es uno típico de leptospirosis que se presentó en el Hospital de Turrialba:
Masculino de 22 años, costarricense, vecino
de La Suiza de Turrialba, sin ocupación, toxicómano, sin antecedentes patológicos o de herencia de importancia.
Consulta el 23 de enero de 2005 a las 19:42
h por cuadro de 4 días de evolución caracterizado por ataque al estado general, cefalea, dolor
retro-ocular, disuria, fiebre no cuantificada y
pigmenturia. Refiere haberse automedicado
previamente con tratamiento sintomático, sin
mejoría del cuadro. Indica contacto con aguas
de dudosa procedencia al hallarse una semana
previa al inicio de los síntomas en Pocora de
Guápiles. Al examen físico inicial el único hallazgo anormal que se anota es temperatura de
38ºC.
Se encontró leucocitosis de 12600 con 15%
bandas, 75% neutrófilos, 8% linfocitos y 2%
monocitos. Gota gruesa no demostró hemoparásitos. EGO con proteinuria ++, sangre oculta+, nitritos+ y cilindros leucocitarios. Se ingresa con diagnóstico de posible leptospirosis y
tratamiento con penicilina sódica I.V. 4 millones
de UI cada seis horas e hidratación.
El día 24 de enero continúa con deterioro
del estado general sin mejoría sintomática y
presenta fiebre de 40ºC. Se describe campos
pulmonares con leves estertores difusos. Laboratorios control con urobilinógeno +++, nitrógeno ureico 28mg/dl, creatinina en 2 mg/dl, bilirrubina total 1.1 mg/dl y bilirrubina directa
0.4mg/dl. Hemocultivo a las 24 horas se reporta negativo, y la radiografía de tórax se describe
con reforzamiento de la trama bronquial. A las
19 horas aqueja mareos, por lo que es valorado
y se encuentra PA 100/50 mmHg, temperatura
de 38.4ºC, dificultad respiratoria, cianosis peribucal y crepitaciones bibasales. Radiografía
control con infiltrados algodonosos bilaterales.
Gases arteriales con hipoxemia. El médico internista de turno decide trasladarlo al Hospital
Max Peralta de Cartago con diagnóstico de
bronconeumonía complicada y observación por
TB, suspende la penicilina y cambia a Cefotaxime y Amikacina.
Es admitido en la UCI del HMP Cartago
donde fallece en la mañana del 25 de enero de
2005 debido a falla ventilatoria.
La autopsia evidencia hemorragia pulmonar
masiva. Los resultados de INCIENSA fueron
positivos por leptospirosis (anticuerpos AntiIgM por leptospirosis).
La infección en
humanos puede ser
adquirida mediante
exposición ocupacional
o recreacional mediante
deportes acuáticos
como natación, rafting y
pesca deportiva.
Medicina Vida y Salud / Julio 2005 21