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ENDOCARDITIS Dra. Rosario Díaz Mery Octubre 2011 TEMARIO • • • • • • • • • Introducción Factores de Riesgo Microbiología Clínica Laboratorio Cultivos Criterios Diagnósticos ATB Complicaciones Introducción IMPORTANCIA • Morbilidad + Mortalidad • Requiere una alta índice de sospecha – Síndrome clínico. Múltiples órganos – Diagnostico dificultoso. Síntomas no E • Mortalidad – Nativa: 20% – Protésica: hasta 60% – Drogas, cavidades derechas: 10% Marco • > 50% ….. > 60 años • Mitral • FR anormalidad valvular. (Calcificación, degeneración) • CIV, Fallot, estenosis pulmonar • EPISODIO PREVIO!!! (Cicatrización como futuro FR) • S. viridans y Staphylococcus aureus: los mas frecuentes Factores de Riesgo HEMODIALISIS CATETER EV DISPOSITIVOS IC ENF. REUMATICA PROLAPSO MITRAL 1/3 SIN LESIONES CARDIACAS EVIDENTES Fisiopatología • 1. FR para formación de trombo estéril. ( tal ves no en caso de drogas). – Daño endotelial por flujo turbulento – EBSA trombotica no bacteriana • 2. bacteremia. • 3. . colonización MICROBIOLOGIA Agentes BACTERIAS HONGOS Cándida y aspergillus Catéteres, inmunosupresión, drogas ev Agentes Típicos • • • • • S. aureus: Válvula sana. S. Viridans S. bovis Enterococci HACEK: Bacilos gram – fastidiosos. Inmunodepremidos Subgrupos • Drogadicción endovenosa – Cavidades Derechas – S. aureus • Recambio valvular. Prótesis ─ Tiempo estima microbiología ─ S. aureus es el mas frecuente en los primeros 2 meses ─ < 60 DIAS: Germen del hospital. Mortalidad 30 a 80% CLINICA Clínica 85% 30% Lo mas frecuente en piel. Mucosas Triada de anemia, soplo y fiebre es poco frecuente 85% Dificil escuchar < 50% lado derecho Poco frecuente LABORATORIO Laboratorio • Leucocitosis. Poco S y E • GB normal o > según instalación. Elevado generalmente en SA • PCR y VHS son poco E • Hasta 50% hematuria microscópica • Anemia leve moderada n-n. 70 a 90% • Hematuria, piuria, proteinuria • ECG – Tr. conducción en caso de absceso – Isquemia en caso de embolia coronaria HEMOCULTIVOS • Ante sospecha 2 hemocultivos de sitios distintos separados por 1 hora • 90 a 95% son positivos (no ATB previos) • Cultivos aeróbicos (mayoría de los agentes lo son) • Mínimo 10 ml de sangre (SENSIBILIDAD) Cultivos • • • • • ATB reciente Difíciles de cultivar: fastidiosos, no bacterias Coxiella burnetii and Bartonella spp Mala técnica de laboratorio Después de 7 días IMAGENOLOGIA ECOGRAFIA • TE mas S para vegetación – Prótesis (interferencia) – Valvulopatia. Episodio previo – Sospecha moderada a alta ( organismo aislado típico) • TT puede no ser concluyente hasta en un 20%. S 60% • VPN de TE es cercano al 100% • F- para abscesos en TE Rx torax • Tricúspide y embolia pulmonar DUKE Diagnostic : 2 Major Criteria and 0 Minor Criteria Diagnostic : 1 Major Criteria and 3 Minor Criteria Diagnostic : 0 Major Criteria and 5 Minor Criteria ATB • Problema y causa de nuevas recomendaciones es la resistencia • Manejo según tipo de agente y de lesión • AHA, BSAC, ESC • Repetir cultivo a las 48 a 72 horas • 4 a 6 semanas • Estudios pequeños sobre eficacia oral • Muchos esquemas! Según la guía I. • PNC 3 mill U cada 4 horas + Cloxacilina 2 gr cada 4 horas + Gentamicina 1 mg/K cada 8 horas. 4 semanas. • Ceftriaxona 2 gr cada 24 horas ev • Vancomicina 1 gr cada 24 horas ev. Empírico. Prótesis. • Vancomicina 1 gr cada 12 horas ev + gentamicina 1 mg/K cada 8 horas ev + Rifampicina 600 mg dia vo. Minimo 4 semanas. S. Viridans • Pen 3 mill c/h 4 horas iv + gentamicina 1 mg/K cada 8 horas ev por 2 semanas. • Ceftriaxona 2 gr c/d 24 horas + Gentamicina 1 mg/K cada 8 horas por 2 semanas • Vanco 1 gramo cada 12 si resistencia. S.A • Cloxacilina 2 gr cada 4 horas iv por 4 a 6 sem + Gentamicina 1 mg/K cada 8 horas por 3 a 5 dias + Rifampicina 300 cada 12 horas ev por 15 dias Cefazolina 2 gr cada 8 horas iv por 4 a 6 sem + gentamicina 1 mg/K ev cada 8 horas por 3 a 5 dias Vanco 1 gr cada 12 por 4 a 6 sem Enterococo • Ampicilina 2 gr cada 6 horas iv+ Gentamicina 1 mg/K cada 8 horas por 4 a 6 sem • Vancomicina 1 gr cada 12 horas iv + Gentamicina 1 mg/K cada 8 horas iv por 4 a 6 sem HACEK • • • • • • 5 a 10% de las nativas Cultivos requieren mayor PI (>6 días) B lactamasa Ceftriaxona 2 gr dia Ampi- sulbactam Ciprofloxacino Cultivos • Ampi- sulbactam + genta • Vanco + genta + cipro Emergencias- Cx • • • • • Regurgitación aortica Regurgitación mitral Estenosis Anemia hemolítica Shock séptico Cx. IC • Mayor factor pronostico • Qx • • • • Rotura cuerda tendinea/muscula papilar Rotura Pared Ventricular Absceso perivalvular Bloqueos cardiacos. Cx. embolizacion • Incidencia caen de forma abrupta post 2 a 3 sem de ATB • Staphylococcus aureus + protesica central + embolia SNC discontinuar anticoaguloacion. Eventual reversion. • Ruptura aneurisma micotico y HAS • Art retina: ceguera monocular • Absceso e infarto esplénico • Sepsis persistente, cultivos + persistente • Esplenectomia + ATB Cx. Aneurisma micotico • Vasos intracraneanos. Los mas frecuentes. Mortalidad 60%. Angiografia es el examen de elección para el diagnostico. Tratamiento qx o endovasuclar. No hay indicadores inminentes de ruptura • 2. Arterias viscerales • 3. Arterias de extremidades Riesgo de recurrencia • Episodio previo • Válvula protésica Cirugía • • • • • • Valvulopatia Recurrencia Cx embolicas mayores Fungica Bloqueos, arritmias Bacteremia persistente Profilaxis atb • No – – – – – – – – – – – – – – Sutura TOT CVC Parto, Cesarea HT TV DIU Circuncision Foley Fibrobroncoscopia simple Timpanostomia EDA Colonoscopia Caterizacion Cardiaca Implantacion dispositivo Cardiaco Si -Manipulación gingival -Región peri apical -Perforación mucosa oral -- Incisión mucosa respiratoria -- Drenaje absceso sistema respiratorio o de Empiema pleural -- Procedimientos GI y GU con infección activa Vía Oral, Dental, Respiratorio, Esófago • Amoxicilina 2 gr via oral 1 hr antes del procedimiento • Ampicilina 2 gr ev dentro de los 30 min antes del procedimiento • Clindamicina 600 mg via oral 1 hora antes del procedimiento Riesgo enterococo • Ampicilina, PNC y Vancomicina • Colonización • Procedimientos cursando con infección GI y GU FIN DATOS ATB • PNC cubre enterococo • Cloxacilina no cubre enterococo • Cefaloesporina 1 generación no cubre enterococo • AMG: SA, ENTEROCOCO • Vancomicina cubre SA y enterococo • Clindamicina no cubre enterococo. • 40 a 60% de las nativas adquiridas en la comunidad son por S Viridans y Bovis • Mayoria suceptivle a PNC • 4 semanas ( 6 semanas para prótesis) • En caso de gentamicina, ajustar según niveles Empírico I • • • • Ceftriaxona 1 a 2 gr ev Nafcilina 2 gr ev Oxacilina 2 gr ev Vancomicina 15 mg/K + gentamicina 1 a 3 mg/K (o tobramicina) Empirico II. Drogos, congenitos, Hospitalizados, SAMR, con ATB • Nafcilina 2 gr ev + Gentamicina 1 a 3 mg/K/ev + Vancomicina 15 mg/K ev Empirico III. Protesis valvular • Vancomicina 15 mg/K + Gentamicina 1 a 3 mg/K + Rifampicina 300 mg vo
