Enfermedades benignas de vulva y vagina

Enfermedades benignas
de vulva y vagina
Susan Coronado Monge
Ecosistema vulvar normal
• Epitelio escamoso estratificado.
Vulva
Folículos pilosos y
Vagina
Epitelio no
glándulas sebáceas,
queratinizado y
sudoríparas,
carece de elementos
apocrinas.
especializados.
• Pubertad:
• maduración celular por estimulación estrogénica.
• ↑ glucógeno
lactobacilos
pH de 6-8 a 3.8-4.2
• Bacterias aeróbicas y anaeróbicas 108 a 109 colonias/ml.
Ecosistema vulvar normal
• Secreción vaginal:
• Inodora
• 1.5g/día.
• Evita sequedad e irritación.
• Moco cervical, líquido endometrial, exudados de glándulas accesorias,
trasudado vaginal.
• Color blanco a hueso y consistencia: células escamosas exfoliadas de la
pared vaginal.
• Variar: estado hormonal, embarazo, inmunosupresión, inflamación.
Enfermedades benignas de vulva y vagina
Inflamatorias
No Inflamatorias
Principales síntomas:
• Prurito
• Escozor
• Irritación inespecífica
• Flujo anómalo
• Tumoración
Inflamatorias
Vulvovaginitis
• Sensible a los irritantes
• Estrato córneo es una barrera menos protectora.
Vaginosis bacteriana
Candidiasis
22-50%
17-39%
Causas
Tricomoniasis
Infecciones de
4-35%
transmisión sexual
Vaginosis bacteriana
• Ausencia de
facultativos:
lactobacilos
y
proliferación
de
• Gardnerella vaginalis
• Fusobacterium
• Mycoplasma hominis
• Prevotella
• Bacteroides
• Atopobium vaginae
anaeróbios
• Peptostreptococcus
• Asocia EPI, infecciones postoperatorias, mayor riesgo de VIH y
VHS.
Candidiasis
• Causada por hongos aéreos ubicuos.
Más
probable
•
90% Candida albicans
•
Candida tropicalis
•
Candida glabrata
•
Torulopsis glabrata.
Tricomoniasis
• Protozoario Trichomonas vaginalis
• Vagina, conductos parauretrales y uretra.
• Petequias o manchas de fresa en vagina o cérvix
• 10% de las pacientes afectadas.
• Contacto sexual, vectores pasivos.
• Asocia EPI, endometriosis, esterilidad, embarazo ectópico, RPM,
parto prematuro y bajo peso al nacer.
• Facilita transmisión del VIH.
• Coexiste con otras ETS y vaginosis bacteriana.
Característica
Normal
Vaginosis bacteriana
Candidiasis
Tricomoniasis
Síntomas
Ninguno
- Leucorrea
- Prurito
- Flujo espumoso
- Olor que empeora
- Escozor
- Mal olor
- Irritación
- Disuria
- Flujo blanco y
- Dispareunia
tras el coito, puede ser
asintomática.
espeso
- Prurito
- Escozor
Cantidad del flujo
Pequeña
Con frecuencia mayor
A veces mayor
Mayor
Aspecto del flujo
- Blanco
- Poco espeso,
- Blanco
- Gris verdoso
- Parecido al
- Espumoso
- Transparente
- Floculado
homogéneo
- Gris verdoso
- Blanco
- Adherente
“requesón”
- Adherente
Característica
Normal
Vaginosis bacteriana
Candidiasis
Tricomoniasis
pH vaginal
3.8- 4.2
˃ 4.5
Normal
˃ 4.5
Prueba de las
Ausente
Presente: olor a pescado
Ausente
Presente: olor a
aminas
pescado
- Células epiteliales
Aspecto
microscópico
escamosas normales
- Numerosos
lactobacilos
- Aumento de leucocitos
- Hifas y brotes
- Células epiteliales
normales
- Reducción de
lactobacilos
- Aumento de
leucocitos
- Muchas células clave
- Tricomonas
Tratamiento
---
Metronidazol
Imidazoles
Metronidazol o
Clindamicina
Fluconazol
Tinidazol
Oral o tópico
Tópico/oral.
Oral
Células clave
Células
epiteliales
numerosas
con
bacterias
cocoides adheridas a su
superficie,
que
confieren
un aspecto poco definido
a sus bordes y un aspecto
de “vidrio deslustrado” a
su citoplasma.
Característica
Normal
Vaginosis bacteriana
Candidiasis
Tricomoniasis
pH vaginal
3.8- 4.2
˃ 4.5
Normal
˃ 4.5
Prueba de las
Ausente
Presente: olor a pescado
Ausente
Presente: olor a
aminas
pescado
- Células epiteliales
Aspecto
microscópico
escamosas normales
- Numerosos
lactobacilos
- Aumento de leucocitos
- Hifas y brotes
- Células epiteliales
normales
- Reducción de
lactobacilos
- Aumento de
leucocitos
- Muchas células clave
- Tricomonas
Tratamiento
---
Metronidazol
Imidazoles
Metronidazol o
Clindamicina
Fluconazol
Tinidazol
Oral o tópico
Tópico/oral.
Oral
Otras vulvovaginitis
Vaginitis atrófica
• Atrofia del epitelio vaginal por disminución de estrógenos.
• Más frecuente en postmenopausia.
↓ Estrógenos
Pérdida de glucógeno
Pérdida de elasticidad del tej. conjuntivo
• Aparato urinario también puede afectarse.
↓ ácido láctico
acorta y estrecha la vagina
Otras vulvovaginitis
Vaginitis atrófica
• Síntomas:
•
Flujo anómalo
•
Tenesmo vesical
•
Sequedad
•
Polaquiuria
•
Prurito
•
•
Escozor
Infecciones urinarias
recurrentes
•
Dispareunia
•
Incontinencia.
• Tratamiento: estrógenos tópicos u orales.
Otras vulvovaginitis
Vaginitis inflamatoria descamativa
• Perimenopausia y postmenopausia.
• Secreción
purulenta,
exfoliación
de
células
epiteliales,
escozor, eritema vulvovaginal, ↓ lactobacilos, proliferación
de cocos grampositivos y pH vaginal ˃ 4.5.
• Tratamiento: clindamicina tópica al 2% por 14 días.
No Inflamatorias
• Todas las edades, más importante en peri y postmenopausia
• Posibilidad de neoplasia vulvar
• Diagnóstico:
• Historia clínica: anamnesis, examen físico.
• Biopsia: sacabocados para determinar causa de anomalía vulvar.
Examen citológico vulvar tiene valor reducido
epitelio queratinizado
no descamación epitelial
Patrón histológico
Liquenoide
Características
Correlato clínico
Infiltración linfocítica en banda de la  Liquen escleroso
dermis superior y afectación de la capa  Liquen plano
basal epidérmica.
Homogenización/
Obliteración parcial o completa de los  Liquen escleroso
esclerosis dérmica límites del haz de colágeno con dermis
“hialinizada/vítrea”.
Acantósico
Hiperqueratosis/aumento del número de  Liquen simple crónico
células
epiteliales
engrosamiento
o
que
llevan
hiperplasia
de
epidermis.
a
la
o Primario (idiopático)
o Secundario
(superpuesto
a
liquen
escleroso/plano)
 Psoriasis
Espongiótico
Edema intercelular en la epidermis con  Dermatitis irritante
ensanchamiento del espacio intercelular
Clasificación de las dermatosis vulvares, ISSVD (2006).
 Dermatitis
contacto
alérgica
de
Liquen escleroso
•
Síntoma: prurito vulvar crónico.
•
Lesiones:
• Difusa
• Epitelio blanquecino muy delgado
• Ambos lados de la vulva.
• Zonas más frecuentes
• Grave: estenosis del orificio vaginal.
•
Etiología: desconocida
• Asociación familiar
• Trastornos del sistema inmune
•
Proceso inflamatorio por PG y LT: prurito.
Liquen escleroso
• Tratamiento: corticosteroides tópicos (clobetasol) para síntomas.
• Poco probable que la lesión desaparezca completamente
• Tx. intermitente de forma indefinida.
• No aumenta considerablemente el riesgo de cáncer: 4%.
• 27-35% de pacientes presentan zonas de acantosis
• Resistente al Tx
carcinoma escamoso.
Liquen plano
•
Síntomas: escozor, prurito, dispareunia
superficial, flujo abundante.
•
Lesiones:
• Descamativas de la vagina.
• Cara interna de los labios menores y el
vestíbulo vulvar.
• Eritema.
• Estrías de Wickham cerca de las lesiones,
características.
Liquen plano
• Diagnóstico:
• Anamnesis y examen físico.
• Examen del flujo vaginal: gran cantidad de células inflamatorias de fase
aguda sin número importante de bacterias.
• Biopsia: no atipia.
• Tratamiento: corticosteroides tópicos (hidrocortisona al 1%).
• Recidiva.
Liquen simple crónico
• Evolución de dermatitis irritante
Irritación mecánica crónica
↑ hiperplasia epidermis
rascado de zona ya irritada.
↑ sensibilidad
↑ infiltrado de células inflamatorias
Mayor irritación mecánica
Liquen simple crónico
•
Síntomas: prurito y escozor progresivo, alivia
temporalmente al rascarse.
•
Causantes: detergentes, suavizantes, papel higiénico de
color o perfumado.
•
Lesiones:
• Placas engrosadas con ↑ pliegues cutáneos.
• Hiperpigmentación.
• Labios mayores, menores y el cuerpo perineal.
Liquen simple crónico
•
Diagnóstico:
• Anamnesis y examen físico
• No biopsia
•
Tratamiento:
• Eliminación del agente causal
• Fármacos antipruriginosos (hidrocloruro de difenhidramina, hidrocloruro de hidroxizina)
combinado con corticosteroides tópicos de potencia leve a moderada (hidrocortisona).
• No alivio a 3 meses: biopsia.
Psoriasis
•
Trastorno autosómico dominante, afecta
piel vulvar como parte de un proceso
dermatológico generalizado.
•
Síntoma: prurito mínimo.
•
Lesiones:
• Placas ovoides, ligeramente elevadas:
escamas plateadas sobre base eritematosa.
• Miden 1x2cm.
• Signo de Auspitz
Psoriasis
• Epidemiología:
• 2% de la población.
• Menarca, embarazo y menopausia.
• Diagnóstico:
• Psoriasis en otros lugares del cuerpo
• Innecesaria la biopsia.
• Tratamiento:
• Alquitrán de hulla tópico + exposición a luz UV + corticosteroides tópicos
o inyectados en la lesión.
Dermatitis vulvar
Dermatitis irritante
Exógeno
Dermatitis alérgica de
contacto
Eccema
Dermatitis vulvar
Dermatitis seborreica
Endógeno
Dermatitis atópica
Dermatitis vulvar
Eccema
• Lesiones:
• Eritematosas simétricas, con
vesícula, pápulas o exudación.
Dermatitis vulvar
•
Inflamación crónica de glándulas sebáceas.
•
Raro aislada en zona vulvar.
• Lesiones:
• Rojo claro o amarillento.
• Cubiertas por costra escamosa.
• Diagnóstico:
• Pacientes con prurito vulvar y dermatitis
seborreica en cuero cabelludo u otra zona
con vello.
• No biopsia.
Dermatitis
seborreica
Dermatitis vulvar
• Tratamiento:
• Eliminación del agente causal.
• Higiene perineal y uso de acetato de aluminio al 5% varias veces/día,
seguido de secado de la zona.
• Para síntomas: corticosteroides tópicos y antipruriginosos al acostarse
durante 10-14 días.
• Romper el ciclo sueño-rascado
• Cicatrización de las lesiones
Vestibulitis
• Inflamación aguda y crónica de las
glándulas vestibulares.
• Dentro del orificio vaginal, cerca del
anillo himeneal.
• Afecta glándulas cercanas a la uretra o
posterolaterales.
Vestibulitis
• Síntomas:
• Dispareunia superficial.
• Dolor al introducir un
tampón y al lavar zona
perineal.
• Empeoramiento
progresivo en 3-4
meses.
• Examen físico:
• Especuloscopía no
identifica las glándulas.
• Inspecciona con un
hisopo humedecido:
reproduce el dolor.
• Pequeñas zonas
irregulares enrojecidas.
Vestibulitis
• Tratamiento:
• Eliminación de los factores ambientales.
• Abstinencia sexual temporal.
• Fármacos:
• Cortisona y lidocaína tópica.
• Antidepresivos (amitriptilina o fluoxetina) a bajas dosis para el dolor.
• Citrato de calcio que elimina cristales de ácido oxálico de orina (irritante).
• Extirpación quirúrgica de las glándulas vestibulares.
Otras lesiones vulvares
Quistes sebáceos (inclusión)
•
Pequeños nódulos lisos en la superficie
de labios mayores y menores.
•
Material sebáceo caseoso.
•
Bloqueo inflamatorio de conductos de
glándulas sebáceas.
•
Tamaño
extirpación.
o
posición:
molestias,
Otras lesiones vulvares
Hidrocele
•
Acumulación
en
líquido
revestimiento
donde
de
Fibromas
peritoneal
ligamento redondo se
Origen: tejido conjuntivo y músculo
liso de vulva y vagina.
peritoneo
inserta en labio mayor.
•
•
•
Pequeños y asintomáticos.
•
Edema y alteraciones degenerativas
orientan malignidad.
Tamaño: síntomas, extirpación.
•
Extirpar: sintomáticos o posibilidad de
malignidad.
Otras lesiones vulvares
Nevos
•
Lesiones benignas, pigmentadas.
•
Normalmente asintomáticas.
•
4% en genitales externos.
•
Distinguirlas del melanoma
maligno
• Sospecha clínica: biopsia.
Lipomas
•
Aspecto parecido a fibromas.
•
Raros.
•
Extirpar si son sintomáticos.
Otras lesiones vulvares
Hidradenoma
•
Lesión rara.
•
Origen: glándulas sudoríparas de la vulva.
•
Generalmente benigna.
•
Superficie interna de los labios mayores.
•
Tx. extirpación.
Bibliografía
Barchino OL, Suárez FR, Lázaro OP. Dermatosis inflamatorias
aaaavulvares. Actas Dermosifiliogr. 2011; 479:1-16.
Beckmann C, et al. Obstetricia y Ginecología. Philadelphia:
aaaaLippincott Williams & Wilkins, 2010.
Gracias