Síndrome de ocupación pleural - Cirugía USaCh Hospital Barros

SINDROME DE
OCUPACION PLEURAL
(SOP)
Dr. Carlos Álvarez Zepeda
Servicio de Cirugía CABL
(Hospital Barros Luco-Trudeau)
Universidad de Santiago de Chile
“Habiendo lavado cuidadosamente a tu paciente
con agua caliente,
debes sentarle en una silla firme, mientras tu
ayudante sujeta sus manos, debes sacudirle
suavemente por los hombros, con la esperanza
de obtener sonido de chapoteo en el lado del
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tórax.” (Hipócrates 460 a.C.-370 a.C.)
DEFINICION
• Es el SD producido por la presencia en la
cavidad pleural de diferentes agentes,
manifestando un conjunto de síntomas poco
específicos, como son la tos, el dolor torácico
y la disnea
• En la cavidad pleural puede acumularse
básicamente aire y líquido individualmente
o a la vez.
• Otros agentes ocupantes como masas o
quistes de gran volumen pueden remedar los
síntomas de un síndrome de ocupación
pleural, aunque en la mayoría de los casos
no suelen representar problemas urgentes
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(Rev. Patol. Respir. Vol. 4, Núm. 2. abril-junio 2001)
La pleura
• Para comenzar a hablar del SOP debemos
hablar de la pleura
• La pleura es una de las cavidades celómicas
del cuerpo. Estas tiene una capa única de
células mesoteliales que tienen 2
superficies
• Una superficie visceral que cubre el
pulmón y una superficie parietal (continua
con la anterior) que cubre la parte interna
del tórax incluyendo el diafragma
• En las uniones celulares parietales hay unos
estomas que se continúan con los
linfáticos subyacentes
USACH‐Hospital Barros Luco‐Trudeau
(Lung 2002; 179: 397 - 413)
Un Estoma situado en la unión de las células mesoteliales
(Leak y Rahill 1978). Am J Anat. 1978 Apr;151(4):557-93
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La pleura
• La pleura parietal es inervada por ramas
de los nervios intercostales y los frénicos y
es muy sensible a los estímulos dolorosos
• La pleura visceral tiene una inervación
autonómica y no provoca dolor cuando se
estimula
• La pleura parietal recibe su irrigación de la
circulación sistémica, mientras la visceral
está principalmente irrigada por la
circulación pulmonar
(Lung 2002; 179: 397 - 413)
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La pleura
• La función de la pleura es proporcionar
una superficie suave y lubricada que
permita a los pulmones un desplazamiento
fluido
• Todo el tiempo se mantiene tan solo una
pequeña cantidad de líquido entre las
pleuras (1-20 ml/cada cavidad), que
contiene una cantidad promedio de
proteínas de 1,5-2,0 g/dl
• Hay un gradiente de presión entre los
capilares parietales de la circulación
sistémica y los capilares viscerales de la
circulación pulmonar
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(Lung 2002; 179: 397 - 413)
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Tomado de:”Manual de Actuación en Patología Respiratoria”.NEUMOMADRID, 2004.
La pleura
• El gradiente de presión favorece el
movimiento del líquido hacia la visceral, sin
embargo, hay muchos otros factores que la
simple presión capilar.
• Los solutos son drenados de la cavidad
pleural por los estomas de la parietal.
• La remoción del líquido es ayudada por el
movimiento espiratorio de la caja torácica,
que intermitentemente aumenta la presión
intrapleural.
• La remoción de líquido, partículas y células
se efectúa casi completamente a través de
la pleura parietal y mediastínica
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(Microvasc Res. 1979 Sep;18(2):209-16)
SOP Líquido
• Las causas de SOP líquido son:
– El derrame pleural:
• Exudado
• Trasudado
(nos avocaremos a su estudio)
– El hemotórax: por su relación con el
trauma se trata en otra clase.
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Derrame pleural
• Problema muy frecuente (320/100.000 h)
• Richard Light estima que en EEUU
anualmente se tratan + 1 millón de
derrames pleurales (DP) (1995)
• Costo anual de 11 millones de dólares
• Las principales etiologías son la ICC, la
neumonía y el cáncer
• Los mecanismos causales son variados
(Light RW. Pleural diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001).
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Mecanismos de derrame
• Incremento de la permeabilidad de la
pleura (paraneumónico)
• Incremento de la presión capilar pulmonar
(insuficiencia cardiaca)
• Aumento de la presión negativa intrapleural
(atelectasia masiva)
• Disminución de la presión oncótica
(síndrome nefrótico)
• Obstrucción del flujo linfático (neoplásico)
• Movimiento desde el peritoneo (hidrotórax
hepático)
• Ruptura del conducto torácico (quilotórax)
• Iatrogénico (catéter venoso central)
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(Thorax 2003;58(Suppl II):ii8-ii17. Am Respir Dis 1988;138:184-243)
Manejo
• Los DP son un espejo del organismo
• Virtualmente una enfermedad que afecte
cualquier órgano puede desarrollar un DP
•
• Considerar:
– Enfermedades del tórax
– Enfermedades de órganos bajo el
diafragma
– Enfermedades sistémicas
– Enfermedades del S. Linfático
(Adaptado de CME lesson 3, V15 from ACCP, 2000)
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Manejo
• Clínica: los síntomas pueden ser por el
propio derrame y por la enfermedad
subyacente. Al examen hay hipoventilación,
VV disminuidas y matidez del área afectada
• La sospecha clínica se confirma por la Rx de
tórax, en la cual se observa (> 250-300 ml)
una opacidad homogénea que suele ocupar
las zonas de declive si está libre
• Cuando el derrame es dudoso en la Rx puede
ser útil una Rx en decúbito lateral para
ver la movilización del líquido
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Configuración típica de un derrame en la Rx posteroanterior y lateral de tórax
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Manejo
• El primer paso una vez diagnosticado el DP es
dilucidar si este es exudado o trasudado
• A menudo la evaluación clínica sola es capaz
de identificar los trasudados
• Se debe realizar una historia fidedigna del
consumo de medicamentos
• La principal herramienta de estudio es la
toracocentesis. Tiene un alto rendimiento
(75 %) y escasa morbilidad (5 % de
neumotórax y 15 % de reacciones vagales)
(N Engl J Med 2002;346:1971-77. Thorax 2003;58(Suppl II):ii8-ii17.
South Med J 1989;82:1487-91. www.neumotox.com)
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Toracocentesis con sistema PleurofixR
Manejo
• No se debe realizar toracocentesis si el
derrame es bilateral en caso que la clínica
sugiera fuertemente que se trata de un
trasudado (ICC), a menos que hayan
características atípicas o no respondan al
tratamiento médico
• Si el derrame es unilateral y su causa no
está aclarada se debe realizar
toracocentesis como primera medida
• La toracocentesis se debe realizar con un
trocar tipo pleurofixR y se deben recoger
muestras para estudio
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(Chest 1987;91:817-822)
Manejo
• No se debe realizar toracocentesis a menos
que se haya descartado en forma cierta la
presencia de:
• Quiste Hidatídico pleuropulmonar
• Hernia diafragmática
• Aneurisma de aorta
• Absceso pulmonar
(http:/www.emedicine.com. Chest 1987;91:817-822)
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USACH‐Hospital Imagen de un quiste hidatídico pulmonar derecho
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Manejo
• Si el derrame es pequeño o la
toracocentesis inicial es frustra o dificultosa
se debe realizar una toracocentesis bajo
guía ecográfica
• No es necesario realizar Rx de rutina
postoracocentesis a menos que durante el
procedimiento:
•
•
•
•
•
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Se obtenga aire
Se presente tos
Haya dolor importante
Se desarrolle disnea
Aparezca enfisema subcutáneo
(Am Rev Respir Dis 1986;133:1124-6. Am J Med 1999;107:340-3)
Ecografía de tórax para derrame
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Manejo
• Los DP los debemos clasificar en 2:
– DP trasudados
– DP exudados
• Los trasudados mantienen una
permeabilidad normal a las proteínas
• En los exudados la superficie pleural y/o la
permeabilidad capilar están alteradas
(Clin Chest Med 1985;6:49-54. Eur Respir J 1997;10:476-81)
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Causas de DP trasudado
• Causas muy frecuentes
–
–
–
–
Insuficiencia cardiaca
Cirrosis hepática
Hipoalbuminemia
Diálisis peritoneal
–
–
–
–
Hipotiroidismo
Síndrome nefrótico
Estenosis mitral
TEP
–
–
–
–
Pericarditis constrictiva
Urinotórax
SVCS
Síndrome de Meig
• Causas menos frecuentes
• Causas raras
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(Thorax 2003;58(Suppl II):ii8-ii17)
Causas de DP exudado
• Causas frecuentes
– Cáncer
– Derrame paraneumónico
• Causas menos frecuentes
–
–
–
–
–
Infarto pulmonar
Artritis reumatoidea
Enfermedades autoinmunes
Pancreatitis
Síndrome postinfarto
• Causas raras
– Síndrome de las uñas amarillas
– Drogas
– Infecciones por hongos
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(Thorax 2003;58(Suppl II):ii8-ii17)
Manejo
• Lo primero para discriminar exudado de
trasudado es usar los criterios de Light
• La presencia de uno de estos criterios
identifica exudados:
– Proteínas pleura/suero > 0,5
– LDH pleura/suero > 0,6
– LDH en pleura > 2/3 su valor sérico
(Ann Intern Med. 1972 Oct;77(4):507-13)
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DR. RICHARD W. LIGHT
Análisis del fluido
• El análisis inicial del líquido pleural es
diagnóstico ya sea definitiva (25%) o
presunta (55%) en el 80% de los casos y
es clínicamente valioso en cerca del 90%
(descarta empiema)
• El diagnóstico puede ser definitivo en
empiema, cáncer, TBC, hongos, LES,
quilotórax, hemotórax, urinotórax, ruptura
esofágica y migración extravascular de un
CVC
(Chest 1987;91:817-822. Arch Intern Med. 1973 Dec; 132(6):854-60)
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Análisis del fluido
• El conteo total y diferencial de células no
establece el diagnóstico definitivo, pero
entrega información muy útil.
• Conteo total:
– < 500/µL = trasudado
– >50.000/ µL = empiema
– 25.000-50.000/µL = derrame
paraneumónico complicado,
pancreatitis, infarto pulmonar
(Adaptado de CME lesson 3, V15 from ACCP, 2000)
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Análisis del fluido
• El predominio de los neutrofilos (> 50%
de las células) indica que el proceso es
agudo
• El predominio mononuclear indica un
proceso crónico
• En más del 90% de los casos de predominio
de linfocitos la causa es TBC o cáncer
(Arch Intern Med 1973;132:854-60. Ann Intern Med 1967;66:97282)
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Análisis del fluido
• Se debe realizar pH del líquido en todos
los derrames no purulentos en un intento
de pesquisar en forma precoz el DP
infectado
• El pH normal de la cavidad pleural es 7,6
por lo que un pH < 7,2 constituye una
sustancial acumulación de iones H+
• Además del DP infectado el pH bajo se ha
encontrado en:
– Ruptura esofágica (pH = 6,00)
– Pleuresía reumática (pH = 7,00)
– Pleuresías malignas, tuberculosas y
lúpicas (pH = 7,00 y 7,29)
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(Eur Resp J 1997;10:1150-6. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:1700-8
Chest 2000;118:1158-71)
Análisis del fluido
• Si el líquido es hemorrágico se debe realizar
un pleurocrito
• Si se sospecha pancreatitis o ruptura de
esófago se debe medir amilasa del
líquido (> 0,1)
• Si se sospecha DP por Artritis Reumatoidea
se debe solicitar además C4 (<0,04 g/l)
(Am Rev Respir Dis 1988;138:184-234. **Thorax 1982;37:354-61)
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Técnicas invasivas
• Si se sospecha cáncer se debe realizar
estudio de células neoplásicas y si la
primera muestra es negativa se debe
repetir un segundo intento
• Si la sospecha persiste y la citología sigue
negativa se debe realizar biopsia
dirigida por VAT ya que la biopsia por
punción aporta muy poco si se hace a
ciegas
(Mod Pathol 1994;7:665-8. Mayo Clin Proc 1985;60:158-64)
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VIDEOTORACOSCOPIA (VAT)
Técnicas invasivas
• VAT tiene una sensibilidad diagnóstica
de 95% para neoplasia
• VAT demostró neoplasia en el 69% de
todos los pacientes que previamente se
les había realizado 2 intentos de
diagnóstico por toracocentesis
• VAT demostró neoplasia en el 66% de
todos los pacientes que previamente se
les había realizado biopsia pleural con
aguja
(Chest 1995;108:828-41. Ann Thorac Surg 1989;48:66-8)
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Técnicas invasivas
• Citología es diagnóstica <20% en
Mesoteliomas mientras que la VAT >
90% de certeza por Bx dirigida
• VAT permite remover todo el
derrame y realizar pleurodesis si
fuese necesario
• La complicación grave es muy rara,
siendo lo más frecuente el enfisema
subcutáneo (6,9%)
• Prácticamente no tiene mortalidad
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(Eur Respir J 1998;11:213-21. Poumon Coer 1981;37:25-8.
Thorac Cardiovasc Surg 45: 16-19, 1997)
Pleurodesis
• La pleurodesis o esclerosis pleural es una
técnica usada para los derrames
neoplásicos recurrentes
• Dada las limitadas expectativas de vida de
estos pacientes, el objetivo de este
tratamiento es paliar los síntomas y
disminuir los costos y las complicaciones de
las toracocentesis evacuantes a repetición
• La técnica consiste en introducir a la
cavidad pleural un agente irritante que
permita la sínfisis de ambas pleuras
(http://www.emedicine.com/med/topic1843.htm)
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Pleurodesis
• Los agentes más usados para producir
esclerosis pleural son el talco, la
tetraciclina, la doxiciclina, la bleomicina y
la povidona yodada en solución
• Se pueden administrar a través de una
sonda de pleurostomía que previamente
haya evacuado la cavidad, o bien por VAT,
que además permite biopsiar la pleura y
realizar irritación mecánica de la pleura
(pleurodesis abrasiva)
• Todos los agentes pueden producir fiebre,
dolor y nauseas
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SOP por aire (Neumotórax)
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Definiciones
• Se denomina neumotórax a la presencia de
aire en la cavidad pleural con colapso
pulmonar (Itard 1803)
• Los neumotórax se clasifican en:
– Neumotórax espontáneo primario
(NEP)
– Neumotórax espontáneo secundario
(NES)
– Neumotórax traumático (por sus
características se trata en otra clase)
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N. Espontáneo Primario
•
•
•
•
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Aparece sin patología previa conocida
Es frecuente en edades tempranas, entre
los 20 y los 40 años, con claro
predominio del sexo masculino y con
una clara predisposición constitucional
Su base fisiopatológica son las bullas y
blebs subpleurales apicales
preexistentes, cuya pared externa es
sumamente fina y cuya rotura pone en
comunicación un área de presión 0
(atmosférica) correspondiente al tejido
pulmonar, con el espacio pleural que se
halla a presión negativa
El tabaquismo puede aumentar hasta 20
veces la posibilidad de padecer la
enfermedad
(Medicine 2002;8: 4290-93. Manual de Neumología y Cirugía Torácica
SEPAR,1998: 1721-37)
N. Espontáneo Primario
• El proceso patógeno por el cual se
producen las bullas no está aclarado. Si
bien es cierto que se ha asociado a déficit
de α-1 antitripsina o a procesos cicatriciales
de origen infeccioso o inflamatorio, no es
menos cierto que en la mayoría no se
demuestran tales circunstancias
• El 10% presenta una historia familiar de
neumotórax (HLA A2, B40, fenotipo α-1
antitripsina M1, M2)
• Parece ser que el gradiente de presión
entre el ápex y la base pudiese desempeñar
algún papel
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(Recomendaciones del Grupo de trabajo SEPAR. Barcelona: 2002. p. 1-21)
N. Espontáneo secundario
• Ocurre de forma espontánea, pero con una
lesión pulmonar previamente conocida
(enfisema panacinar difuso, tuberculosis,
asma, fibrosis intersticial difusa, cáncer,
etc.)
• El factor edad no es tan definido, pero es
más frecuente en pacientes de edad más
avanzada (>50 años)
• El EPOC es la causa más frecuente y el
riesgo aumenta a medida que avanza la
enfermedad
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(Normas de Manejo de la Patología Torácica Quirúrgica. Equipo de Tórax HBLT. 2001.
Manual de Actuación en Patología Respiratoria. NEUMOMADRID, 2004)
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Clínica del neumotórax
• Su presentación depende de la magnitud,
velocidad de instalación y reserva pulmonar
• Los síntomas y signos asociados son:
–
–
–
–
–
–
–
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Dolor torácico
Disnea y taquipnea
Tos seca
Expectoración hemoptoica
Síncope
Enfisema subcutáneo
Síntomas derivados de la causa (en el
NES)
(Recomendaciones del Grupo de trabajo SEPAR. Barcelona: 2002. p. 1-21)
Clínica del neumotórax
• La presencia de dolor de puntada de
costado, acompañado de manifestaciones
vegetativas, y de cierto grado de
insuficiencia respiratoria, que se corrobora
con la exploración clínica que muestra
timpanismo a la percusión, abolición del
murmullo pulmonar, o a veces tan sólo su
disminución, sugiere el diagnóstico
• La Rx de tórax lo confirma
• Lo más destacado a la Rx es la línea
pleural visceral y la ausencia de trama
vascular en una zona periférica
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(Normas de Manejo de la Patología Torácica Quirúrgica. Equipo de Tórax HBLT. 2001.
Manual de Actuación en Patología Respiratoria. NEUMOMADRID, 2004)
Hallazgos en la Rx de tórax
Para calcular el % de colapso
pulmonar habitualmente basta
con la apreciación clínica
subjetiva de la Rx, pero se
ha sugerido también la
siguiente formula:
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Manejo
• La conducta terapéutica va a depender de:
– las condiciones de suficiencia
respiratoria
– del volumen del neumotórax
– del número de episodios previos
– de la persistencia de la entrada de
aire
– del riesgo profesional del paciente
(Normas de Manejo de la Patología Torácica Quirúrgica. Equipo de Tórax HBLT. 2001.
Recomendaciones del Grupo de trabajo SEPAR. Barcelona: 2002. p. 1-21)
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Manejo caso 1
• Sujeto previamente sano, en primer
episodio, asintomático (sólo tuvo síntomas
en forma transitoria), con neumotórax
menor del 15-20%, que no aumenta en
control radiológico hecho a las 24 horas:
– se da de alta y queda en reposo relativo en
su casa por 10 a 12 días
– Si en el control radiológico durante las 24
horas hay aumento del colapso pulmonar o
el paciente presenta sintomatología de fallo
respiratorio se debe colocar una sonda de
pleurostomía conectada a trampa y
aspiración
(Normas de Manejo de la Patología Torácica Quirúrgica. Equipo de Tórax HBLT. 2001)
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Manejo caso 2
• Sujeto previamente sano, en primer
episodio, asintomático o sintomático, con
neumotórax mayor del 20% o paciente con
neumotórax espontáneo secundario:
– se coloca sonda de pleurostomía conectada
a trampa y aspiración
(Normas de Manejo de la Patología Torácica Quirúrgica. Equipo de Tórax HBLT. 2001)
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Manejo caso 3
•
Sujeto con segundo episodio (recidiva)
de neumotórax espontáneo, ipsi o contra
lateral, o neumotórax bilateral,
neumotórax espontáneo en sujeto con
una enfermedad de base susceptible de
tratamiento quirúrgico o neumotórax
espontáneo en sujeto con actividades que
faciliten la generación de hiperpresión
transpulmonar como el paracaidismo o el
buceo, está indicado:
–
–
tratamiento inicial con sonda pleural si las
condiciones de insuficiencia respiratoria lo
ameritan
pero luego o lo más pronto posible si no se
puso drenaje va a requerir cirugía
definitiva.
USACH‐Hospital Barros Luco‐Trudeau (Normas de Manejo de la Patología Torácica Quirúrgica. Equipo de Tórax HBLT. 2001)
Manejo caso 4
• Sujeto con neumotórax persistente
• Es decir, aquel paciente con persistencia de
salida de aire por el tubo de drenaje pleural
por más de 4-7 días, o cuando el pulmón
permanece colapsado por más de 4-7 días,
sin lograr la expansión total (una vez
descartado tapón obstructivo bronquial)
– en este caso también es subsidiario de
cirugía definitiva
(Normas de Manejo de la Patología Torácica Quirúrgica. Equipo de Tórax HBLT. 2001)
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Tratamiento
• Los NEP tienen tendencia a la recidiva
– 30% tras el primer episodio
– 80% tras el segundo episodio
• Los NES pueden recidivar recidivan
mientras el sustrato patológico persista
• Las alternativas para evitar la recidiva son:
– La cirugía tradicional por toracotomía con
tratamiento de la zona de bullas (ligadura,
resección o sutura)
– La VAT con igual posibilidad de tratamiento
de la zona de bullas
– Pleurodesis (química y/o abrasiva)
(Normas de Manejo de la Patología Torácica Quirúrgica. Equipo de Tórax HBLT. 2001)
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