formulario de inscripcion en el registro nacional de establecimiento

Dirección de Nutrición e
Higiene de la Alimentación
FORMULARIO DE INSCRIPCION EN EL REGISTRO NACIONAL DE
ESTABLECIMIENTO (R.N.E.) Y/O REGISTRO PROVINCIAL DE
ESTABLECIMIENTO (R.P.E)
1) TIPO DE ESTABLECIMIENTO:
NACIONAL (RNE)
PROVINCIAL (RPE)
2) SOLICITUD DE:
Marcar con una X donde corresponda
RE
INSCRIPCIÓN
INSCRIPCIÓN
AMPLIACION
DE RUBRO
AMPLIACION
DE ACTIVIDAD
CAMBIO DE
DOMICILIO
3) DATOS DEL TITULAR DEL ESTABLECIMIENTO
Apellido y Nombre o Razón Social:
Domicilio Legal:
Localidad:
Tel/Fax:
Departamento:
Correo Elect.:
C.U.I.T.:
4) DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
Nombre de Fantasía:
Domicilio Real:
Localidad:
Departamento:
Tel/Fax:
Correo Elect.:
ACTIVIDAD
6) INSCRIBE PRODUCTOS
SI
NO
RUBRO
Rubros
5) COMPLETAR SEGÚN REFERENCIA
Actividades
Horarios de Atención:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
IJKLMNO-
Elaborador,
Fraccionador,
Expendedor,
Depósito,
Depósito
Importador
/
Exportador,
Procesamiento Parcial,
Empaque,
Otros (a especificar).
Cárneos,
Vegetales,
Azucarados,
Lácteos,
Farináceos,
Bebidas Hídricas,
Bebidas Alcohólicas
Fermentadas,
Bebidas Alcohólicas,
Estimulantes y Fruitivos,
Aditivos,
De régimen o Dietéticos,
Grasos,
Correctivos y Coadyuvantes,
Harinas Concentradas, Aisladas
y derivados proteicos,
Otros.
San Martín y Rondeau – 2º piso – Ciudad Mendoza
Tel. /Fax.: 0261-4290778/82 – Correo Electrónico: [email protected]
1
Dirección de Nutrición e
Higiene de la Alimentación
7) TIPOS DE PRODUCTOS:
Firma y Aclaración del Titular
8) CROQUIS DE UBICACIÓN DEL INMUEBLE
PARA USO EXCLUSIVO DEL ORGANISMO AUTORIZANTE
Autorizó : …………………. Fecha……/…..../…… Categoría………..… se presentaron………..… fojas.
Expte.………/……………/…………… Recibo Nº…………..………….Arancel $ ………….…...………...…
San Martín y Rondeau – 2º piso – Ciudad Mendoza
Tel. /Fax.: 0261-4290778/82 – Correo Electrónico: [email protected]
2
Dirección de Nutrición e
Higiene de la Alimentación
9) DECLARACION JURADA
9.1) PERSONAL – Detallar con números la cantidad de cada uno de los ítems
Cantidad
de
Personas
Cantidad
de Libretas
Sanitarias
Cantidad
de Cursos
Cantidad
Uniformes
Empleados
Empleadas
9.2) CATEGORIA DE ESTABLECIMIENTO – Marcar con una X donde corresponda
Según Cantidad de Empleados
CATEGORIA A
Nombre y Apellido:
CATEGORIA B
CATEGORIA C
D.N.I.
Firma y Aclaración del Titular
10) DOCUMENTACIÓN A ADJUNTAR – Ver Instructivo de Establecimiento
San Martín y Rondeau – 2º piso – Ciudad Mendoza
Tel. /Fax.: 0261-4290778/82 – Correo Electrónico: [email protected]
3