Aspirado-lavado gástrico en el paciente intoxicado: situación actual

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Autores:
1
Catalina Perelló Campaner
2Álvaro García Yeste
1
2
Profesora de Enfermería Médico-Quirúrgica
y Atención de Enfermería en Situaciones de
Emergencia, Universitat de les Illes Balears.
Enfermero UVI móvil 061, Illes Balears.
Dirección de contacto:
Catalina Perelló Campaner
Universidad de las Islas Baleares
Ctra. Valldemosa, km 7,5.
07122 Palma de Mallorca, Islas Baleares.
E-mail: [email protected]
Aceptada su publicación el 9/12/2009.
Resumen
Aspirado-lavado gástrico
en el paciente intoxicado:
situación actual
Abstract
Gastric suction-lavage in the intoxicated patient: current situation
La técnica del aspirado-lavado gástrico es un procedimiento de descontaminación gástrica en situaciones de intoxicación por vía oral. La gran
variabilidad y confusión existente en su realización en la práctica clínica, a pesar de la existencia de recomendaciones específicas de la American Academy of Clinical Toxicology (AACT) y la European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologist (EAPCCT), hacen
necesaria una revisión de la situación actual del tema.
El propósito del artículo es describir en qué consiste la realización correcta del procedimiento de aspirado-lavado gástrico mediante sonda
orogástrica de Faucher, las indicaciones y contraindicaciones para su
utilización, así como las complicaciones potenciales y el papel del profesional enfermero en la monitorización y prevención de las mismas.
The gastric suction-lavage technique is a gastric decontamination procedure that is carried out via the nose or mouth in cases of intoxication.
There is enormous variability and confusion regarding this procedure in
clinical practice, despite the availability of specific recommendations
from the American Academy of Clinical Toxicology (AACT) and the European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologist
(EAPCCT), making a review of this issue’s current situation necessary.
Palabras clave
Aspirado-lavado gástrico; sondaje orogástrico; intoxicación medicamentosa aguda; descontaminación gástrica; urgencias; técnicas de Enfermería; Enfermería Médico-Quirúrgica.
Key words
Gastric suction-lavage; orogastric tube; acute drug-induced poisoning;
gastric decontamination; emergency; Nursing Techniques; SurgicalMedical Nursing.
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This article aims to describe the correct performance of the suction-lavage procedure using Faucher’s orogastric tube, the indications and
contraindications for its use, as well as potential complications and the
nursing professional’s role in monitoring and preventing them.
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Introducción
La intoxicación aguda constituye una de las más frecuentes causas de consulta médica en nuestro país, estimándose
que cada año más de 100.000 personas son atendidas por
este motivo en los servicios de Urgencias, tanto extrahospitalarios como hospitalarios (1). Se calcula que entre el
3 y el 5% de las urgencias médicas corresponden a pacientes intoxicados, aunque la escasez de estudios multicéntricos a nivel nacional sobre intoxicaciones agudas, la
heterogeneidad de las muestras y la carencia de un registro unificado de recogida de datos, hacen que sea dificultoso establecer un perfil epidemiológico global (2).
La intoxicación por vía digestiva es la más común. Por
esta vía, la intoxicación medicamentosa aguda (IMA) es
la primera causa de intoxicación en adultos, seguida de
la intoxicación por alcohol, productos domésticos y drogas de abuso, entre otros (3).
El tratamiento general de la intoxicación por vía digestiva se
basa en tres pilares: medidas terapéuticas para disminuir la
absorción del tóxico, medidas para aumentar su eliminación y la administración de antídotos específicos (2,4,5).
De entre las acciones para disminuir la absorción del tóxico ingerido (descontaminación digestiva) se encuentran
la administración de carbón activado, el vaciado gástrico, la irrigación intestinal total y el uso de catárticos. Tradicionalmente, las técnicas aplicadas para proceder al
vaciado gástrico han sido el uso de antieméticos como
el jarabe de ipecacuana o la apomorfina (esta última actualmente en desuso) y el aspirado-lavado gástrico con
o sin dosis posterior de carbón activado (3-6).
La preocupación por elegir la técnica de descontaminación
digestiva más adecuada en cada caso particular, ha llevado a un grupo de investigadores del Hospital Clinic de
Barcelona a validar un algoritmo que identifique la actuación idónea a realizar en función del tiempo estimado
tras la ingesta del tóxico. Dicho algoritmo es aplicable
siempre y cuando la dosis sea tóxica o no sea precisable
o el fármaco sea desconocido e, incluye, como técnicas de
descontaminación gástrica la administración de carbón activado, el jarabe de ipecacuana y el lavado gástrico (7,8).
No obstante, existen pocos estudios en España que hayan
estudiado la aplicación específica de las diferentes técnicas de descontaminación digestiva. Uno de los más recientes y destacados ha sido el estudio Hispatox, realizado en 2008, que ha permitido analizar la aplicación de las
técnicas de descontaminación digestiva usadas en los servicios de urgencias españoles (2). Dicho estudio demuestra
la gran variabilidad de aplicación y realización de las técnicas de descontaminación digestiva usadas: desde el jarabe de ipecacuana al carbón activado en dosis única o
múltiple, pasando por el variado abanico de técnicas de
lavado gástrico: aspiración gástrica simple (sin lavado),
lavado gástrico con sonda nasogástrica y lavado gástrico
con sonda orogástrica. Los resultados apuntan al uso de
carbón activado como la técnica más empleada, seguida
de cerca por el lavado gástrico (por sondaje naso u orogástrico). De este estudio hay que destacar dos aspectos
importantes: en primer lugar, es la primera vez que en
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un estudio español se identifica que el método de descontaminación gástrica más usado es el carbón activado
a dosis única, lo que refleja un cambio de orientación en
el tratamiento del paciente intoxicado por vía digestiva y
el abandono de la asociación rutinaria de “intoxicación=lavado gástrico” identificados en estudios previos
(9). En segundo lugar, muestra como de forma equivocada
sigue usándose el sondaje nasogástrico para la realización del vaciado gástrico, con consecuencias adversas
como las heridas iatrogénicas por el uso de sondas gruesas vía nasal o la descontaminación ineficaz por el uso de
sondas finas. Probablemente, el uso de la vía nasogástrica en vez de la orogástrica y otros errores detectados tales como una posición incorrecta del paciente (por ejemplo, Fowler o decúbito supino), el uso rutinario y no
individualizado de la técnica en intoxicaciones leves en las
que no estaría indicada y el no tener en cuenta el tiempo transcurrido tras la ingesta del tóxico (4,10) son consecuencia de la confusión creada por la literatura existente en relación a la técnica del aspirado-lavado gástrico.
La técnica del lavado gástrico en pacientes intoxicados
se describe en varios artículos nacionales (7,11,12), pero
de manera que entra en contradicción con las recomendaciones realizadas por la American Academy of Clinical Toxicology (AACT) y la European Association of Poisons Centers and Clinical Toxicologist (EAPCCT) en el
2004 (13).
A pesar de que en la actualidad la tendencia en cuanto a
técnicas de descontaminación parece decantarse por el
uso del carbón activado (2), el lavado gástrico sigue usándose en los servicios de urgencias. Una muestra de que dicha técnica sigue siendo una opción en el tratamiento de
la intoxicación es que, en estudios recientes de calidad
asistencial sobre el tema, uno de los indicadores o estándares de calidad exige que el servicio de Urgencias disponga de sonda orogástrica de Faucher para poder realizar el lavado gástrico (1). Por esta razón, el objetivo del
presente artículo es describir la técnica correcta de aspiradolavado gástrico por vía orogástrica, según las recomendaciones actuales de la AACT y la EAPCCT, así como las
complicaciones potenciales y las intervenciones enfermeras para prevenirlas o detectarlas precozmente.
Definición de la técnica
El lavado gástrico implica la introducción de una sonda orogástrica gruesa y la administración y aspiración secuenciada de pequeños volúmenes de líquido con el objetivo de
retirar sustancias tóxicas presentes en el estómago (13).
Habitualmente en los servicios de urgencias españoles,
es el profesional enfermero el que se encarga de llevar
a cabo la técnica de aspirado-lavado gástrico, siendo su
responsabilidad la correcta realización de la técnica, así
como la monitorización y prevención de posibles complicaciones derivadas.
Indicaciones
Según las últimas recomendaciones de la AACT y EAPCCT
de 2004, en base a estudios experimentales y clínicos, el
lavado gástrico no debería ser realizado de forma rutinaria
(13). Una de las situaciones en las que hay un beneficio
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teórico es en una ingesta reciente de una sustancia muy
tóxica o bien en intoxicaciones severas en las que no
esté indicado el uso del carbón activado (6). El lavado
gástrico no debe iniciarse en caso de que haya transcurrido un tiempo mayor de 60 minutos (5,6,10) tras la ingesta del tóxico, excepto en intoxicaciones por fármacos
que disminuyen la motilidad del tubo digestivo (antidepresivos tricíclicos, opioides, salicilatos, etc.), en cuyo
caso podría considerarse la posibilidad de alargar el tiempo de aplicación de la técnica (5,10).
Contraindicaciones
El aspirado-lavado gástrico no debe aplicarse en las
siguientes situaciones:
• Pérdida de los reflejos de protección de la vía aérea,
como en el caso de un paciente con deterioro del nivel
de conciencia, a menos que se proceda a la intubación
orotraqueal previa al lavado gástrico (6,10,13).
• Ingesta de una sustancia corrosiva como un ácido o
un álcali fuerte (6,10,13).
• Ingesta de hidrocarburos, por el elevado riesgo de
aspiración (6,10,13).
• Situación de riesgo de hemorragia o perforación gastrointestinal debido a patología, cirugía reciente u
otras condiciones médicas (alteraciones de la coagulación, varices esofágicas, etc.) (6,10,13).
• Presencia de vómitos previa a la técnica (10).
• Alteraciones anatómicas (por ejemplo, estenosis esofágica) (10).
• Intoxicación etílica, por la rápida absorción del etanol a nivel gástrico y porque habitualmente la ingesta
se ha realizado a lo largo de varias horas (10).
Procedimiento
Además del material propio de la técnica de aspirado-lavado gástrico, deberá disponerse de otro equipamiento
adicional para la prevención de complicaciones: equipos
de monitorización, equipo de aspiración y material para
la intubación orotraqueal (si es necesaria). En la Tabla 1
se cita el material necesario y se fundamenta su necesidad.
La
de
1.
2.
realización del procedimiento requiere la ejecución
los siguientes pasos:
Preparación del material.
Preparación del paciente:
• Informar sobre el procedimiento, en el caso de
que esté consciente (14,15).
• Inspección de la boca para identificar la posible
presencia de material extraño (5). Retirar prótesis
dentales parciales y totales.
• Monitorización del ECG y pulsioximetría y canalización de una vía venosa periférica (6,10,16).
Tabla 1. Material para la técnica de aspirado-lavado gástrico
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Sonda orogástrica tipo Faucher o Ewald
• Adultos: calibre de 36 a 40 Fr (equivalente
a un diámetro externo de 12-13,3 mm)
(5,10,13-16).
• Niños: calibre de 24 a 28 Fr (equivalente a
un diámetro externo de 7,8-9,3 mm)
(6,10,13).
La sonda orogástrica es de un solo uso (13).
La sonda debe ser lo suficientemente firme para pasar hasta el estómago a través
de la boca y lo suficientemente flexible para no causar daños en la mucosa. El
extremo de la sonda debe ser romo y multiperforado (13), con orificios de tamaño
suficiente como para permitir la evacuación de comprimidos enteros.
Se debe descartar el uso de sondas nasogástricas con este fin pues presentan un
calibre insuficiente para asegurar un correcto lavado (13).
Jeringa de 50 ó 100 ml
Sistema en Y
Para realizar la aspiración del contenido gástrico (10).
Con los adaptadores de conexión necesarios para permitir la entrada de líquido
de lavado a través de la sonda, así como la salida del contenido gástrico, ya sea
por gravedad o por aspiración.
Lubricante hidrosoluble
Para lubricar el extremo de la sonda y evitar daños en la mucosa (10,13).
Suero fisiológico o agua
Preparar unos 3.000 ml de agua o suero fisiológico caliente (a unos 38 ºC) para
evitar la hipotermia, sobre todo en pacientes de riesgo (ancianos y niños) (10,13,16).
En niños debe usarse siempre suero fisiológico, para prevenir posibles hiponatremias
e intoxicación por agua (10,13,16).
Mordedor
Para evitar que el paciente muerda la sonda orogástrica durante el procedimiento
(13).
Recipiente de recogida de muestra
Para el posterior análisis toxicológico en laboratorio (10,13,15).
Pinzas para clampar la sonda
Pinzar la sonda en su porción proximal antes de retirarla previene el arrastre de
parte del contenido gástrico y la broncoaspiración del mismo (10,16).
Sistema de aspiración
Es importante contar con un sistema para aspirar restos de vómito, por si durante
el procedimiento se produce una regurgitación del contenido gástrico que pueda
desencadenar una broncoaspiración (13,16).
Equipo de monitorización
Pulsioxímetro, monitor electrocardiográfico (10,16).
Equipo de intubación orotraqueal y
ventilación mecánica
Si se trata de un paciente con disminución del nivel de conciencia (10,16).
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• En caso de aparición de dificultad respiratoria,
tos, cianosis y/o disminución de la saturación, retirar la sonda unos centímetros hasta que cese la
clínica indicativa de que se está introduciendo
por vía respiratoria (10). La posición del cuello
en ligera flexión ventral puede ayudar a prevenir
esta complicación (10,15).
• Comprobar la correcta colocación de la sonda
orogástrica en estómago, mediante (5,6,10,13,14):
– Insuflación de unos 50 ml de aire a través de
la sonda y auscultación del sonido en el epigastrio (Foto 4).
– Aspiración de contenido gástrico y medición
del pH.
4. Inicio del aspirado-lavado gástrico:
• Aspiración inicial del contenido gástrico mediante
jeringa de 50-100 ml (4,6,16) (Foto 5). Algunos autores establecen este punto como clave para descomprimir al máximo el estómago y evitar que después, al instilar líquido en el mismo, se favorezca el
paso del contenido gástrico hacia el duodeno (10).
• Conservar el contenido aspirado en un recipiente para el análisis toxicológico, (4,5,16), aunque la
mayoría de laboratorios prefieren muestras de
sangre o orina para realizar los análisis (13).
• Iniciar los lavados o recambios de agua: administrar
a través de la sonda una cantidad no superior a los
200-300 ml de líquido de lavado en adultos ó 10
© Cedida por los autores
Foto 3. Marcarla previamente al inicio
de la inserción del tubo
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Foto 1. Posición decúbito lateral izquierdo
y Trendelemburg
© Cedida por los autores
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• Colocar en la posición adecuada para el procedimiento (Foto 1): decúbito lateral izquierdo y Trendelemburg (con un declive de unos 20º) (6,1316). Esta posición favorece el retorno de líquido
de lavado, evita en parte que el contenido gástrico progrese hacia el duodeno (4,10) y disminuye
el riesgo de broncoaspiración en caso de regurgitación (16). Es importante garantizar tanto la comodidad como la seguridad del paciente durante el procedimiento, mediante cinchas o correas
de sujeción a la camilla y barreras.
• Colaborar en la intubación orotraqueal de aquellos pacientes que muestren una disminución del
nivel de conciencia y del reflejo tusígeno o que están en riesgo de presentarlo (5,6,13).
• Colocar el mordedor entre los dientes (13,16).
3. Inserción de la sonda orogástrica.
• Medir la longitud de la sonda a introducir y marcarla previamente al inicio de la inserción del tubo
(10,13,14) (Foto 2 y 3).
• Lubricar la punta de la sonda con lubricante hidrosoluble (10,13).
• Iniciar la inserción de la sonda por la boca (14),
de forma suave y sin forzar (10,13). Dar instrucciones al paciente, en el caso de que esté consciente, para que haga movimientos de deglución,
ayudando así a la progresión del tubo orogástrico (10).
Foto 2. Medir la longitud de la sonda
a introducir
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Foto 4. Insuflación de unos 50 ml de aire
a través de la sonda
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la administración, a través de la sonda, de carbón
activado (10,16).
• Pinzar la sonda en su extremo y retirarla suavemente, evitando así que el contenido de la luz de
la sonda se vierta a través del esófago durante la
retirada (4,6).
Para finalizar, debe colocarse al paciente en una posición cómoda, desechar el material usado y enviar las
muestras a laboratorio.
Complicaciones potenciales
La más frecuente de las complicaciones derivadas de la
técnica es la broncoaspiración con la consecuente neumonía por aspiración (5,10,13).
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Foto 5. Aspiración inicial del contenido
gástrico
Foto 6. Pintar la parte proximal del sistema para
evitar que el líquido de lavado vuelva a salir
ml/kg de peso en los niños (6,13,14). No se aconsejan
cantidades superiores porque se cree que pueden
facilitar la propulsión del tóxico hacia el duodeno
(4,10,16), aunque recientes estudios no muestran evidencias de que este hecho ocurra realmente (6).
• Pinzar la parte proximal del sistema para evitar que
el líquido de lavado vuelva a salir y masajear durante
unos minutos el epigastrio-hipocondrio izquierdo
(4,6,10). El masaje tiene el objetivo de recuperar el
máximo de tóxico que pueda estar distribuido por
los pliegues del tejido estomacal (Foto 6).
• Abrir la pinza y dejar que por gravedad salga el
contenido gástrico a través del sistema en Y hacia una bolsa de recogida de drenaje (16). Asimismo, es posible aspirar mediante jeringa el contenido gástrico; no debe usarse aspiración continua
para evitar daños en la mucosa gástrica (16). Independientemente de si es por gravedad o mediante aspiración, el contenido recuperado debe
ser similar al instilado (4,13,14).
• Repetir el proceso hasta un máximo de 3.000 ml
de líquido de lavado en adultos o 1.000-2.000 ml
en niños (6) o hasta que el contenido aspirado
sea claro y sin partículas (4-6,13-16).
5. Retirada de la sonda orogástrica.
• Al finalizar los lavados y antes de proceder a la retirada de la sonda orogástrica, puede complementarse la descontaminación gástrica mediante
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También pueden aparecer arritmias (5,10,13) o incluso elevación del ST (13), sobre todo en pacientes con antecedentes de isquemia cardiaca. Los niños son más susceptibles a presentar bradicardia secundaria a la estimulación
vagal por la intubación orotraqueal y por el aspirado-lavado gástrico, por lo que deberá considerarse la premedicación con atropina (16).
Pueden provocarse lesiones del tracto digestivo como
perforación esofágica (13) o perforación estomacal (5),
así como también, aunque más raramente, puede aparecer
laringoespasmo (10,13,16).
Se ha registrado también casos de hipernatremia secundaria al aspirado-lavado gástrico con grandes cantidades
de suero salino normal (10,13).
Además, pueden aparecer hemorragias conjuntivales, sobre todo en pacientes poco colaboradores durante el
procedimiento (10,13).
Otras complicaciones, como la hiponatremia e intoxicación por agua (10,13,15) secundaria al uso de agua en vez
de suero fisiológico, sobre todo en niños o la hipotermia
(10,15), secundaria a la frialdad del líquido de lavado, pueden prevenirse con una correcta realización de la técnica.
En la Tabla 2 se describe la monitorización de las anteriores complicaciones para su detección precoz, así como
las acciones preventivas que pueden llevarse a cabo.
Conclusión
La técnica de lavado gástrico es un procedimiento que
presenta una gran variabilidad en su ejecución en la práctica clínica, a pesar de que existen recomendaciones específicas de la American Academy of Clinical Toxicology (AACT) y la European Association of Poisons Centres
and Clinical Toxicologists (EAPCCT), que definen la forma correcta de realizarla, así como sus indicaciones y
contraindicaciones.
El hecho de tener unas indicaciones muy limitadas hace
que el lavado gástrico sea cada vez más una técnica en
desuso, frente a otras de eficacia demostrada como el
carbón activado. No obstante, sigue usándose, por lo
que es indispensable para el profesional enfermero conocer su correcta realización y controlar las complicaciones que de ella pueden derivarse.
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Tabla 2. Monitorización y prevención de las complicaciones derivadas de la técnica
Broncoaspiración
Monitorización: dificultad respiratoria, ↓ SpO2, taquipnea, cianosis, aparición de contenido gástrico
a través del IOT y/o en la boca.
Prevención: protección de la vía aérea mediante IOT en pacientes con disminución del nivel de
conciencia o convulsiones o en riesgo de presentar esa situación. No obstante, también se han
registrado neumonías por aspiración tras aspirado-lavado gástrico en pacientes previamente intubados
(13). Posición adecuada para la realización de la técnica.
Alteraciones
electro-cardiográficas
Monitorización: ECG continuo, FC, TA, piel pálida, fría y diaforética, para la detección precoz de
arritmias (taquicardia, bradicardia, latidos ectópicos ventriculares, etc.) y elevación transitoria del ST.
Prevención: premedicación con atropina previa a la técnica para evitar bradicardia en pacientes de
riesgo.
Lesiones del tracto
digestivo
Monitorización: aparición de dolor brusco a nivel gástrico o torácico, aparición de sangre en el líquido
de lavado recuperado, ↓ TA, ↑ FC, abdomen en tabla (signo tardío de perforación gástrica).
Prevención: introducción suave y progresiva de la sonda orogástrica, sin forzar y previamente lubricada.
Considerar la idoneidad de la técnica en pacientes de riesgo: con úlceras gástricas, varices esofágicas,
etc.
Laringoespasmo
Monitorización: dificultad para la introducción de la sonda orogástrica o incluso para retirarla. Aparición
brusca de dificultad respiratoria en pacientes no intubados, con estridor, ↑ FR y ↓ de la SpO2, hipoxia.
Hemorragias
conjuntivales
Prevención: introducción suave y progresiva de la sonda orogástrica, sin forzar y previamente lubricada.
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