formulario médico

FORMULARIO MÉDICO
Información del niño
Apellidos:
Nombre:
Fecha de nacimiento (d/m/aa):
Niño
Alergias
Sí
Niña
No
En caso de respuesta afirmativa, se ruega especifiquen:
¿Toma su hijo alguna medicación para las alergias?
Sí
No
En caso de respuesta afirmativa, se ruega especifiquen medicación y posología
Alergia a alimentos
Alergia a alimentos
Si
No
En caso de respuesta afirmativa, se ruega especifiquen:
El niño no puede comer, bajo ninguna circunstancia, los siguientes alimentos:
Su hijo suele tener
dolor de…
..oídos
…garganta ..cabeza
Otros
..estómago Diarrea
Estreñimiento
Nada en particular
Sufre su hijo de…
Asma
¿Sufre su hijo de
alguna enfermedad
crónica?
En caso de respuesta afirmativa, se ruega especifiquen :
Vacuna antitetánica
Paperas
Sarampión Varicela
Vacuna
FSME
Tétanos
Problemas de corazón
Problemas neurológicos
Gripe
Hepatitis B
Fecha en la que ha sido
administrada la ultima vacuna
antitetánica :
Difteria
Otros
Si otros, se ruega que lo especifiquen:
1
¿Se encuentra su hijo
sometido a algún
tratamiento medico
actualmente?
Sí
No
En caso de respuesta afirmativa, se ruega especifiquen
¿Tiene su hijo que
Sí
tomar alguna
medicación especifica?
No
En caso de respuesta afirmativa, se ruega especifiquen nombre de la medicación y posología:
¿Es su hijo alérgico a
alguna medicación?
Sí
No
En caso de respuesta afirmativa, se ruega especifiquen:
¿Quiere hacer alguna
En caso de respuesta afirmativa, se ruega especifiquen:
recomendación
específica, a parte de
las anteriores, sobre la
salud de su hijo?
Datos médicos, autorización y uso
Por la presente SI
NO
autorizo al equipo de la Maisonnette a llevar al alumno/a a urgencias en caso de ser
necesario y de no poder ser localizados los padres o tutores.
Por la presente SI
NO
autorizo a que los datos médicos consignados queden registrados en una base de
datos de “MAISONNETTE” – Modèque Education Group SL, con el exclusivo fin de ser utilizados para la
prestación de los servicios contratados a Modèque Educatio Group SL.
Padre/Madre
Representante legal
Firma
Date
Fecha y lugar
2