PDF Articulo Rinoseptoplastia Estructural

Rinoseptoplastia Funcional y Estructural
Arte y Fisiología Nasal en una Única
Aproximación Clínica y Quirúrgica
Saber para prever, a fin de poder.
Auguste Comte (1798-1857)
La rinoseptoplastia es un procedimiento
quirurgico de características unicas cuyo objetivo
esencial implica la optimizacion del contorno y de
la funcion respiratoria nasal. Ambas objetivos
deben ser entendidos como uno, asumiendo que
quirúrgicamente
manejamos
una
unidad
anatomica y funcional con intimas e intrincadas
relaciones cosmeticas y funcionales. No podemos
entender un procedimiento quirurgico nasal con
fines cosmeticos puros, asi como no podemos
entender un procedimiento nasal con fines
funcionales exento de implicaciones esteticas.
Estamos obligados a evolucionar como cirujanos
nasales, a la luz de los conocimientos anatomicos
modernos, de la fisiologia aplicada al
funcionalismo nasal y de la evolucion refinada de
las tecnicas quirurgicas en cirugía nasal al dia de
hoy.
El concepto de Rinoseptoplastia funcional ha
sido el resultado de la evolucion natural de la
cirugía nasal, de la conjuncion del analisis
minucioso pre y postoperatorio de los cirujanos
nasales, de los resultados
obtenidos y
expresados por nuestros pacientes y de nuestro
eterna busqueda de perfeccion. Hoy en dia
consideramos que toda rinoseptoplastia es
funcional, y como tal, puede como consecuencia
mejorar el funcionalismo nasal, o tener efectos
deletereos sobre el mismo. Es entonces en este
momento que la cirugía nasal en el contexto del
conocimiento anatomico especificio de las causas
potenciales de obstrucción nasal y de las fuerzas
fisicas que dictaminan el flujo aereo nasal
progresa hacia una era de tratamiento individual
y personalizado al sindrome obstructivo nasal,
mas alla de la historica y universal septoplastia,
como pilar fundamental de la cirugía funcional
nasal.
Es la era en la cual los cirujanos nasales
dirijen sus esfuerzos a entender el rol de cada
componente anatomico de la arquitectura nasal y
de la relacion entre la estructura y funcion de
cada uno. Integramos estos conocimientos, con
los sintomas manifestados por nuestros
pacientes,
mejoramos
nuestras
tecnicas
quirurgicas y creamos nuevas con la unica
expectativa de mejorar su calidad de vida.
Nosotros, por otra parte, bajo la lupa quirurgica,
obtenemos mejores
esteticos.
resultados funcionales y
Aunque este concepto es una adicion
moderna, en nuestra nomenclatura quirurgica, la
literatura especializada ha mostrado un creciente
interes hacia dos areas anatomicas especificas
que sustentan su valor semantico, clinico y
quirurgico: La valvula nasal interna y la valvula
nasal externa. Cada una de ellas con estrictos
limites anatomicos, con leyes aerodinamicas que
las dominan y potenciales alteraciones que
explican en muchos casos los sintomas de
nuestros pacientes. Con maniobras clinicas que
nos ayudan a diagnosticar su disfuncion,
examenes paraclinicos con distintos niveles de
especificidad clinica que determinan su valor,
según los estudios evaluados y con tecnicas
quirurgicas diseñadas para repararlas. Mucha
atención entonces se ha puesto en evaluar la
efectividad de los procedimientos quirurgicos
nasales, con estudios prospectivos diseñados
para evaluar calidad de vida, en grupos de
pacientes seleccionados. La escala NOSE por sus
siglas en ingles (Nose Obstructive Scale of
Obstruction) representa una escala validada que
ha sido de utilidad como medida objetiva de
efectividad de las tecnicas quirurgicas utilizadas
en rinoseptoplastias funcionales, validando
estdisticamente nuestro concepto. Sin embargo
aun resta mucho camino por recorrer, sobre todo
por la subjetividad inherente de la sensacion de
flujo aereo nasal expresada por cada paciente, lo
cual en muchos estudios impide que los metodos
destinados a medir el
flujo aereo nasal
cuantitativos y los subjetivos medidos a traves de
escalas de calidad de vida, sean congruentes en
sus resultados.
La modernizacion en las tecnicas quirurgicas
nasales, en el contexto de estos resultados que
estadísticamente validan la mejora en la calidad
de vida con aproximaciones quirurgicas
funcionales ameritaba un cambio de filosofia en
el cirujano nasal; la respuesta a este cambio se
encontro en La Rinoseptoplastia Estructural. Esta
filosofia globaliza los dos abordajes quirurgicos
utilizados en cirugía nasal: el abordaje endonasal
y el abordaje externo. Quiere decir trasciende
uno de los debates mas intensos entre los
cirujanos nasales, liberandonos en cuanto a la
escogencia del abordaje quirurgico a emplear en
cada paciente y uniendonos alrededor de un
esquema de pensamiento y toma de decisiones
que promueve la creación de cambios predecibles
en el contorno y maximizando la funcion nasal.
La rinoseptoplastia estructural centra su
pivote en la habilidad del cirujano de modificar el
contorno nasal, manteniendo una estructura
nasal estable, reconstruyendo o reemplazando
las estructuras anatomicas que se comprometen
durante el tiempo quirurgico, entendiendo y
respetando los mecanismos de soporte nasal y
remodelando las estrucuras nasales en vez de
sobreresecarlas. Implica un cambio de
paradigmas donde no se sacrifica la funcion nasal
por un contorno estetico nasal mejorado; en vez
se busca un balance armonico del contorno nasal
dentro de las caracteristicas faciales propias de
cada paciente, prorizando el funcionalismo nasal.
Tecnicamente hablando la rinoseptoplastia
estructural se basa en modernas tecnicas
quirurgicas que buscan como objetivo:
a) Estabilizacion de la Base Nasal y Control de
la
Proyeccion
Nasal:
en
toda
rinoseptoplastia se comprometen en
mayor o menor grado los mecanismos de
soporte nasal, tanto primarios como
secundarios.
Resulta entonces una
prioridad
proporcionar
soporte
y
estructura al complejo de la punta nasal,
bajo una vision estructural, con soporte
cartilaginoso autologo, bajo el diseño
escojido por el cirujano según las
necesidades propias de cada paciente; un
abanico de opciones que abarcan desde los
postes columelares, los extensores
caudales septales hasta la tecnica “tongue
in groove“.
b) Diagnostico y tratamiento de las
deficiencias de la valvula nasal interna: No
olvidemos que las causas que se relacionan
con el sindrome obstructivo nasal van mas
alla de la disposición del Septum nasal, y el
volumen y de los cornetes. Dos escenarios
frecuentes en los que este concepto debe
mantenerse en mente son: Pacientes
quienes desean someterse a una
rinoseptoplastia primaria y aquellos
pacientes
con
antecedentes
de
rinoseptoplastias quienes consultan por
problemas
obstructivos
nasales
o
requieren una revision. El primer
escenario requiere que dentro de nuestro
plan quirurgico, independientemente del
abordaje seleccionado, identifiquemos
cuales de los mecanismos de soporte nasal
comprometeremos durante la cirugía, y
que dispongamos de las maniobras
quirugicas para su reconstruccion. El
segundo escenario, aun mas complicado
nos exige visualizar a traves de la piel y
tejidos blandos de nuestro paciente a fin de
determinar cuales mecanismos de soporte
fueron comprometidos en las cirugias
anteriores, intuir la filosofia del cirujano
que la practico y el rol que desempeño el
proceso de cicatrizacion, lo que nos
aproximara a los hallazgos operatorios de
esa caja de Pandora y nos permitira
planificarnos en cuanto a abordaje,
disponibilidad
de
material
para
reconstruccion (injertos) y tecnicas
quirugicas reconstructivas a emplear.
c) Manejo de la valvula nasal externa a traves
de la preservación de los cartílagos laterales
inferiores: No quedan dudas acerca de la
necesidad de mantener las cruras laterales
completas o de la necesidad de reforzar su
fortaleza durante la rinoseptoplastia; no
solo por lo favorable para contorno lobular
nasal de esta filosofia quirurgica, sino por
las implicaciones aerodinamicas en el flujo
areo nasal que las tecnicas reductivas
acarrean. Debemos mencionar tambien, la
importancia del reconocimiento del la
malposicion cefalica de las cruras laterales
como un factor con implicaciones
cosmeticas y funcionales a nivel de la
valvula externa nasal.
Es de vital importancia que comprendamos que
esta filosofia estructural en rinoseptoplastia es
independiente al tipo de abordaje que
seleccionemos y ejecutemos en cada paciente. Es
decir evitemos la diatriba acerca de las bondades
o desventajas del abordaje externo o abierto o del
abordaje endonasal, mejor aun, englobemos
ambos abordajes dentro de una sola filosofia y
ejecutemos el abordaje con el que mejor
resultados obtengan nuestras manos por una
parte y que mayor beneficios proporcione en
terminos de resultados a nuestros pacientes.
La filosofia de la rinoseptoplastia abierta
estructural se centra en mantener o restaurar la
fuerza y soporte del esqueleto nasal, alcanzando
los cambio deseados en el contorno nasal;
manteniendolos estables en el tiempo y
preservando o restaurando la funcion nasal.
Surgio como una necesidad ante las filosofias
quirurgicas que desplegaban una serie de
tecnicas quirurgicas excisionales y reductoras de
la estructura nasal y que al pasar de los años solo
mostraban complicaciones esteticas y funcionales
nasales. Las ventajas que nos ofrecia era la de
permitir un diagnostico definitivo de las
alteraciones anatomicas nasales y una alta
precision en la modificaciones estructurales con
la utilización de injertos autologos fijados bajo
vision directa, favoreciendo la formación de
nuevos contornos nasales, sutiles en esencia.
Por otra parte la rinoplastia a traves de un
abordaje endonasal clásicamente era una
procedimiento reductivo, con limitada capacidad
de visualizacion y difícil en cuanto a establecer
simetria se referia, que ademas acarreaba
severos efectos deletereos de la funcion
ventilatoria nasal. El abordaje endonasal
moderno ha cambiado sus paradigmas, con una
filosofia estructural, incorporando mucho de los
modernos conceptos surgidos a partir del
abordaje nasal externo. Ademas ofreciendo un
menor
grado
de
proceso
inflamatorio
postoperatorio, una menor contractura cicatrizal
del sistema de piel y tejidos blandos en el tiempo
y favoreciendo un analisis mas preciso del perfil
nasal intraoperatorio. Queda claro que estas
ventajas tienen un costo para el cirujano: la
menor capacidad de visualizacion. Entonces el
advenimiento de los conceptos estructurales ha
hecho del abordaje endonasal uno versátil y
fundamentalmente funcional.
Bajo el enfoque filosofico estructural, donde la
tendencia es hacia el aumento de las estructuras
anatomicas nasales, donde el uso juicioso de
injertos predomina, cabe la pregunta: ¿Que tipo
de material es ideal para la construccion de los
injertos?. La respuesta mas precisa a lo largo de
la historia apunta hacia los injertos autologos,
dentro de este grupo hacia el tejido cartilaginoso
y entre las diferentes fuentes del mismo,
podriamos establecer el siguiente orden en
cuanto a su utilidad: 1) Cartilago Septal, 2)
Cartilago Costal y 3) Cartilago auricular. Lo
importante a tomar en cuenta durante la
planificación del procedimiento quirurgico, sobre
todo en cirugias de revision, es la disponibilidad
de estos tejidos, por una parte, y su calidad para
poder ser tallados y utilizados como injertos
estructurales.
Sin embargo existen muchas publicaciones que
reportan el uso exitoso de material heterologo en
rinoseptoplastias bajo una filosofia estructural y
en la medida que estos materiales aumenten su
biocompatibilidad, seran utilizados con aun
mayor frecuencia y seguridad. Existe una
tendencia novedosa que consiste en combinar los
materiales para injertos autologos con materiales
heterologos tratando asi de compensar las
deficiencias de uno con las fortalezas del otro tipo
de material. Quizas la unica debilidad de los
materiales
heterologos
que
mayor
biocompatibilidad
y
menor
riesgo
de
complicaciones
postoperatorias
como
el
politetrafluoroetileno expandido es que no pueda
ser utilizado como injertos estructurales, solo
como relleno o para producir un efecto de
camuflaje en todas las areas anatomicas nasales
excepto en el complejo de la punta nasal y la
Columela; es por ello que su uso en conjunto con
cartilago hialino septal o cartilago hialino costal
ofrece multiples ventajas y beneficios para el
cirujano nasal.
Es decir, debemos unirnos e torno a una filosofia
estructural, que conlleve resultados favorables y
simultaneos, desde el punto de vista del contorno
y funcionalismo nasal, y no separarnos en
relacion al abordaje de nuestra preferencia; esto
nos acercara mas y mas a nuestro nirvana: la
perfeccion en cirugía nasal.