HIPAA IMPLEMENTATION MANUAL

HIPAA – FORMULARIO A
SOLICITUD DE LIMITACIONES Y RESTRICCIONES DE INFORMACCIÓN MÉDICA PROTEGIDA (REQUEST FOR
LIMITATIONS AND RESTRICTIONS OF PROTECTED HEALTH INFORMATION)
Observa:
BAJO LA DISPOSICIÓN GUBERNAMENTAL NO ESTAMOS OBLIGADOS A ACEPTAR SU SOLICITUD. VEA POR FAVOR NUESTRO ANUNCIO SOBRE
PRIVACIDAD PARA MÁS INFORMACIÓN CON RESPETO A TALES SOLICITUDES. SI NO PODEMOS APROBAR SU SOLICITUD, NOS
RESERVAMOS EL DERECHO DE CONTESTAR DENTRO DE 30 DÍAS
LAS PRACTICAS DE
Nombre Del Paciente: ____________________________________________ Fecha De Nacimiento: _________________ Planilla #: _______________
Domicilio Del Paciente: __________________________ Ciudad, Estado, Código Postal: _____________________________ Teléfono: ____________
Calle
RESTRICCIONES DE LA PLANILLA (para identificar una persona/personas con quien no debemos comunicar)
I.
Tipo de Información Médica Protegida que se restringirá: (Elija por favor todos que apliquen)
Teléfono o Dirección de la Casa
Teléfono o Dirección de la Oficina
Ocupación/Nombre del Empleador
Nombre del esposo
Teléfono de la oficina del esposo
Otros: ________________________
Historia del Paciente
Notas de Visita
Notas del Hospital
Información de Prescripciónes
Toda Información *(vea abajo)
¿Cómo le gustaria que estuviera restringida su información médica protegida?
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* IMPORTANTE: Información será solamente restringida de los partidos no implicados en la disposición de, el pago para, u
operaciones del cuidado médico del cuidado de su niño. Será necesario que nosotros continuemos dandole información a su compañía
de seguros y/o a otros proveedores de cuidado medico. Si usted tiene algunas preocupaciones por esto, llame por favor a nuestro oficial
de la cumplimento directamente al 954-965-7353.
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________________________
Firma del Paciente o Tutor Legal
Aclaración del Nombre del Paciente o Tutor Legal
Fecha
II.
COMUNICACIONES CONFIDENCIALES (para identificar la necesidad de cominicarnos con usted de una
manera especial)
Yo, ___________________, estoy pidiendo que Pediatric Associates se comunique conmigo de la manera alternativa o en la localización
descrita más abajo con respecto a la información médica de mi niño(s) (información que constituye la informacion medica protegida
segun esta definido en la regla de la simplificación administrativa de las disposiciones en la ley de responsabilidad y portabilidad del
seguro médico de 1996). Tal restricción es necesaria para prevenir una divulgación que podria ponerme en peligro. Entiendo que la
organización puede negar esta petición si impone una carga administrativa no razonable.
Descripción de la información médica que se debe comunicar confidencialmente. Lo siguente es una descripción de la información
médica específica a la cual se aplica esta petición.
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______________________________________________________________________________________________________
Manera y/o localización alternativas. Solicito que Pediatric Associates comuniquen solamente conmigo de la manera siguiente y/o en
la localización descrita más abajo:
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Firmando este impreso, estoy confirmando que este refleja exactamente mis deseos.
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Firma del Paciente o Tutor Legal
_____________________________
________________________
Aclaración del Nombre del Paciente o Tutor Legal
Fecha
FOR INTERNAL PURPOSES ONLY: Name & Title of Staff Receiving Form ___________________________________
Date Staff Received Form:______________________ Date Compliance Officer Received Form: _______________________
Approval Status:
Approved as requested
Denied & Notified Date: ________________ Method: _______________
1/03, Rev.4/03, 1/05, 2/05, MC0410
Approved with modification: ____________________ Compliance Officer Initials: _______ Privacy Adm. Initials: ________
1/03, Rev.4/03, 1/05, 2/05, MC0410, GC0810