FICHA MÉDICA Ciclo Escolar 2015-2016

FICHA MÉDICA
Ciclo Escolar 2015-2016
Favor de llenar este formulario y al terminar imprimir y entregar una copia de este
formulario al personal administrativo de la Dirección correspondiente y en caso de
cualquier cambio, sírvase notificarlo de inmediato.
Favor de llenar la presente solicitud utilizando el formato "Tipo oración", es decir,
utilizar mayúsculas en los nombres propios, así mismo utilizar acentos y evitar el uso de
abreviaturas.
DATOS DE ALUMNO (A)
Grado
Elige el departamento
Departamento
Número
de Lista
Nombre (s)
Apellido Paterno
Sexo
0
Grupo
Elige
Masculino
Fecha de Nacimiento
Apellido Materno
Día
Marzo
Lugar de Nacimiento
Ciudad
Estado
Nacionalidad
Mexicana
Japonesa
Otro:
Padre
@
Madre
@
Correo electrónico
Tutor/otro(s)
@
Alumno (a)
@
Vive con:
Padre
Madre
Ambos
Otros
INFORMACIÓN MÉDICA Y DE EMERGENCIA
Peso:
Tipo de Sangre:
Kg. Estatura:
Cmd.
Alergia(s):
Si
Derechohabiente
Nombre del
médico
Teléfono del
médico
¿Autoriza
medicamento para
control de fiebre y/o
dolor?
Elija un elemento.
¿Cuál?
Actualmente,
¿toma algún
medicamento?
Si
No
Si
¿Cuál(es)?:
No
IMSS
ISSSTE
PEMEX
Dirección
del médico
Número de
Póliza
Si
Año
¿Cuál(es)?:
No
Enfermedad(es)
importante(s) que
padezca:
Tiene alguna
discapacidad:
Femenino
No
¿Cuál?
TELÉFONOS DE EMERGENCIA
Padre
Madre
Otro(s)
Nombre
Otro(s)
Teléfono
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Otros:
PERSONAS QUE AUTORIZAN PARA RECOGER AL ALUMNO (A)
Persona autorizada 1
(nombre completo)
-Parentesco
-Teléfono Casa
-Celular y/o Nextel
-Correo Electrónico
Nota:
Teléfono Oficina
@
Persona autorizada 2
(nombre completo)
-Parentesco
-Teléfono Casa
-Celular y/o Nextel
-Correo Electrónico
Nota:
Teléfono Oficina
@
Persona autorizada 3
(nombre completo)
-Parentesco
-Teléfono Casa
-Celular y/o Nextel
-Correo Electrónico
Nota:
Teléfono Oficina
@
RECOMENDACIONES ESPECIALES
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ANTECEDENTES PERSONALES DEL ALUMNO
Favor de marcar 
-Alergias
-Caries
-Amigdalitis
SI
NO
En caso afirmativo especifique:
-Asma
-Cardiopatía
-Diarreas Frecuentes
-Convulsiones
-Traumatismos
-Toxicomanías
-Tabaquismo
-Alcoholismo
-Diabetes
-Cirugías
-Hepatitis
-Pie plano
Tipo
INMUNIZACIONES (Vacunas)
Favor de marcar 
-Triple
-Poliomielitis
-Tuberculosis
-Sarampión
-Hepatitis
-Tétanos
-Influenza AH1N1
-Papiloma humano
SI
NO
En caso afirmativo especifique:
Tipo
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Favor de marcar 
-Diabetes
-Cáncer
-Obesidad
-Tuberculosis
-Hipertensión
-Enfermedades del Corazón
-Tabaquismo
-Alcoholismo
-Farmacodependencia
SI
NO
En caso afirmativo especifique:
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LLENADO POR SERVICIO MÉDICO LMJ
EXAMEN FÍSICO
Peso:
Kg.
Frecuencia
Cardiaca:
Frecuencia Respiratoria:
Temperatura:
Presión Arterial:
S
Estatura:
Cms.
Nota:
Notas:
°C
Pulso:
D
VISTA
Agudeza Visual:
Usa Lentes:
Ojo Derecho
Sí
No
Ojo Izquierdo
Hipocausia
Sí
No
Sí
No
Nota:
AUDITIVO
Izquierdo:
Derecho:
Nota:
Caries:
Sí
No
BUCO DENTAL
Ausencia de
piezas:
Nota:
OBSERVACIONES GENERALES
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