Práctica clínica Tratar a la diabetes tipo 1 y trastornos de la conducta alimentaria: un enfoque multidisciplinar Ann Goebel-Fabbri Algunos investigadores argumentan que la atención que se presta a las raciones de los alimentos, a la glucosa en sangre, al peso corporal y al ejercicio, característica del tratamiento médico estándar de la diabetes tipo 1, se parece al pensamiento rígido sobre alimentación e imagen corporal característico de las mujeres sin diabetes con trastornos de la conducta alimentaria. El Ensayo sobre el Control de la Diabetes y sus Complicaciones (DCCT) demostró que el control diabético intensivo mediante insulina va asociado a un aumento de peso. Podría suceder que los objetivos actuales de la atención diabética aumenten el riesgo de desarrollar un trastorno de la conducta alimentaria. Algunos estudios controlados recientes sugieren un aumento del riesgo de trastornos secundarios de la conducta alimentaria entre personas con diabetes tipo 1, tras haberse documentado que algunas jóvenes con diabetes corren un riesgo dos veces y media mayor de desarrollar un trastorno de la conducta alimentaria que las mujeres de la misma edad sin diabetes. Se define como trastorno de la conducta alimentaria la compulsión de comer, o de dejar de hacerlo, de modo que afecte la salud física y mental. Uno de los más frecuentes es la bulimia nerviosa, en la cual las personas se dan un atracón seguido de un comportamiento compensatorio para compensar haber comido en exceso, al que se define como “purga”. La purga puede tomar la forma de vómitos, ayuno, exceso de ejercicio o uso de medicamentos tales como laxantes. Se han documentado restricciones intermitentes de insulina (administrarse dosis reducidas de insulina u omitir dosis necesarias a un mismo tiempo a fin de perder peso) entre personas con diabetes tipo 1. Se entiende que la restricción de insulina es un síntoma de purga de calorías propio de personas con diabetes tipo 1. Sin embargo, este comportamiento no es exclusivo de las mujeres (y a veces los hombres) que cumplen los criterios diagnósticos formales Marzo 2008 | Volumen 53 | Número 1 27 28 Práctica clínica Las jóvenes con diabetes corren un riesgo más de dos veces mayor de desarrollar un trastorno de la conducta alimentaria que las mujeres sin diabetes. esta razón, es importante que los miembros del equipo sanitario diabético reciban formación para reconocer los síntomas de un trastorno de la conducta alimentaria. Síntomas de los trastornos de la conducta alimentaria Parece ser que la restricción de la insulina se convierte un problema cada vez mayor entre los jóvenes que alcanzan las últimas etapas de la adolescencia y que continúa progresando a lo largo del inicio de la edad adulta. Una vez se ha establecido como patrón de comportamiento de larga duración, el problema de la restricción frecuente o habitual de la insulina puede resultar especialmente difícil de tratar. Los profesionales sanitarios que trabajen de trastorno de la conducta alimentaria. Un de ingresos hospitalarios de emergencia, con adolescentes y adultos con diabetes estudio reveló que un 31% de las mujeres así como un mayor índice de complica- deberían estar alertos ante una posible con diabetes manifiesta haber restringido ciones y un mayor riesgo de mortalidad preocupación extrema por el peso, pa- intencionadamente sus dosis de insulina; en comparación con las mujeres que no trones anormales de ejercicio intenso (a los índices de restricción alcanzan su pico restringen su insulina.2,3,4 veces acompañados o seguidos de hipo- al final de la adolescencia y al inicio de la edad adulta.1 glucemias frecuentes), planes de comidas El equipo de diabetes debería anormalmente bajos en calorías, aumentos recibir formación para inexplicados de los valores de la HbA1c y Los estudios han demostrado que la restric- reconocer un trastorno de ción repetida de insulina aumenta el riesgo la conducta alimentaria. repetidos problemas de cetoacidosis. discapacitadoras y potencialmente lea- Para los profesionales sanitarios que no Cómo ayudar Facilitar la comunicación les, especialmente cetoacidosis diabética. estén familiarizados con la atención a per- A menudo, el trastorno de la conducta Quienes desarrollan este comportamiento sonas con trastornos de la conducta alimen- alimentaria se oculta bien. Debería ani- tienen unos resultados más elevados de taria, puede resultar difícil comprender por marse a las personas con diabetes a que HbA1c, aumentan su riesgo de desarrollar qué alguien con diabetes podría llegar a hablen de sus problemas, como su nivel de restringir intencionadamente su insulina. Por satisfacción con su peso en ese momento y de desarrollar complicaciones diabéticas infecciones, ven aumentada su frecuencia Marzo 2008 | Volumen 53 | Número 1 Práctica clínica Ciclo negativo de la diabetes y los trastornos de la conducta alimentaria ¿Tiene alguna razón concreta para cambiar su dosis de insulina? ¿Esto lo hace con la intención de influir sobre su peso • Sentimientos negativos relativos al peso y la forma del propio cuerpo (aumentando o disminuyendo las unidades que se administra)? Un equipo de tratamiento integral Un equipo multidisciplinario que trata a una persona que tiene a la vez diabetes tipo 1 y trastornos de la conducta alimentaria de- • Depresión y/o ansiedad • Pérdida de: energía líbido autoestima concentración • Aumento de: aislamiento social irritabilidad bería incluir un diabetólogo, un educador • Descenso del autocuidado diabético diabético, un nutricionista con formación en trastornos de la conducta alimentaria y/o diabetes, un profesional de la salud mental que aporte una terapia individual semanal y, posiblemente, un psiquiatra que realice una evaluación y aplique un • Alto nivel de glucosa en sangre • Aumento de: culpa secretismo miedo sentimiento de indefensión • Pérdida de energía • Falta de sueño tratamiento psicofarmacológico. Aunque el objetivo ideal sea encontrar un profesional de la salud mental que esté familiarizado tanto con la diabetes como con los trastornos de la conducta alimentaria, los profesionales con esta preparación son difíciles de encontrar. Un profesional de la su experiencia relativa a la reducción de insulina, es impartante utilizar preguntas salud mental con experiencia en trastornos calorías. Los proveedores sanitarios diabé- de respuesta abierta que aumenten el en- de la conducta alimentaria es fundamental. ticos podrían tener reticencias a la hora tendimiento clínico de la situación de una Si este médico no tiene también experiencia de hablar de estos temas con las personas persona sin ofrecerle inintencionadamente en conducta en la diabetes, deberá estar bajo su cuidado, por temor a “enseñar” “educación” sobre este comportamiento: dispuesto a consultar con regularidad a los a restringir la insulina. No sabemos hasta ¿Cómo se siente al respecto de su peso especialistas en diabetes en lo que respecta qué grado este riesgo existe realmente. Sin corporal y su silueta? al plan de tratamiento de dicha afección. embargo, teniendo en cuenta la gravedad Hábleme sobre su peso ideal. de los resultados médicos asociados a la ¿Cómo se siente acerca del plan de Objetivos de tratamiento realistas restricción repetida de insulina, este riesgo alimentación recomendado? ¿Cuán fácil Las personas con diabetes y trastornos de debería tomarse en serio. o difícil le resulta seguir su plan de ali- la conducta alimentaria necesitan más apo- mentación? ¿Siente alguna vez que come yo y monitorización médicos por parte de demasiado o demasiado poco? un equipo multidisciplinar que las personas Debería animarse a las personas con diabetes con sólo diabetes. Al comienzo de su tra- a que hablen sobre Éstas pueden ir seguidas de preguntas tamiento, podrían necesitar ser ingresadas una serie de aspectos más concretas: en un hospital médico o psiquiátrico hasta ¿Cuántas inyecciones le recomienda que estén los suficientemente estables médi- su médico que se administre al día? camente como para seguir un tratamiento Con el fin de iniciar una conversación ¿Cuántas inyecciones se administra en externo. Se recomienda enérgicamente la sincera sobre el tema de la restricción de un día normal? psicoterapia semanal; podría ser necesaria relacionados con su peso. Marzo 2008 | Volumen 53 | Número 1 9 30 Práctica clínica una cita mensual con el diabetólogo o el de tejido adiposo. También podría resul- enfermero educador del equipo; y también tar de ayuda indicar que el tratamiento es recomendable una cita mensual con el de la hipoglucemia puede desencadenar nutricionista. Deberían realizarse análisis el comer en exceso y la posibilidad de de laboratorio (especialmente de la HbA1c aumentar de peso. Con el fin de reducir y los electrolitos) en cada cita médica y se el riesgo, las personas pueden aprender deberían compartir los resultados con los cuáles son los tamaños adecuados de las profesionales de la salud mental. raciones de un tratamiento rápido para combatir la hipoglucemia. La persona con diabetes y un trastorno de la conducta Algunos profesionales sanitarios bien in- alimentaria podría requerir tencionados podrían sentirse frustrados ser ingresada en un hospital ante unos objetivos de tratamiento tan médico o psiquiátrico. pequeños y lentos, especialmente al no Ann Goebel-Fabbri Ann Goebel-Fabbri es psicóloga clínica en el Centro de Diabetes Joslin y profesora de psiquiatría en la Facultad de Medicina de Harvard (EEUU). Ésta es una versión actualizada y editada de un artículo publicado previamente en Practical Psychology for Diabetes Clinicians, 2nd Edition. American Diabetes Association. Alexandria, 2002. ajustarse a las recomendaciones clínicas Con respecto al control diabético, el trata- actuales. Sin embargo, cuando se trabaja miento debe comenzar con unos objetivos con esta población de riesgo, es fundamen- pequeños y sencillos de lograr, que irán tal adoptar una perspectiva a largo plazo. aumentándose paulatinamente. Al inicio Cuanto más sienta la persona que puede del tratamiento, lo apropiado no es el controlar el ritmo de su tratamiento, más control intensivo de la glucemia. De hecho, probabilidades tendrá de involucrarse per- podría ser necesario que el enfoque inicial manentemente en el mismo y de progresar se limite simplemente a prevenir futuros hacia una mejora general de su salud y su episodios de cetoacidosis diabética. El calidad de vida. principal objetivo debe ser establecer la seguridad médica para la persona con Conclusión diabetes. Poco a poco, el equipo puede Es complejo y difícil tratar el ciclo de sen- ir aumentando las dosis de insulina y la timientos negativos sobre la imagen, la ingestión de alimentos, permitiendo una figura y el peso corporal, la glucemia cró- mayor flexibilidad en el plan de alimen- nicamente alta, la depresión, la ansiedad tación y garantizando una rutina de ali- y la culpa, y un mal autocuidado de la mentación más regular y un aumento de diabetes. Dadas las dimensiones del pro- la frecuencia de la monitorización de la blema entre mujeres con diabetes y los gra- glucosa en sangre. ves riesgos médicos asociados al mismo, es fundamental que se siga investigando Las personas necesitan apoyo para an- para encontrar tratamientos dirigidos que ticipar desafíos futuros. Por ejemplo, el protejan su salud futura. primer desafío que afrontan la mayoría de las personas es el aumento de peso asociado al reinicio de la insulina. Las personas necesitan aprender a identificar la inflamación que produce la insulina, que podría hacerles sentirse gordos, hinchados e incómodos, como una retención temporal de líquidos, que es distinta al desarrollo Marzo 2008 | Volumen 53 | Número 1 Bibliografía 1 P olonsky WH, Anderson BJ, Lohrer PA, et al. Insulin omission in women with IDDM. Diabetes Care 1994; 17: 1178-85. 2 R ydall AC, Rodin GM, Olmsted MP, et al. Disordered eating behavior and microvascular complications in young women with insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1997; 336: 1849-54. 3 P eveler RC, Bryden KS, Neil HA, et al. The relationship of disordered eating habits and attitudes to clinical outcomes in young adult females with type 1 diabetes. Diabetes Care 2005; 28: 84-8. 4 G oebel-Fabbri AE, Fikkan J, Franko DL, Pearson K, Anderson BJ, Weinger K. Insulin restriction and associated morbidity and mortality in women with type 1 diabetes. Diabetes Care 2007 [E-pub ahead of print 10.2337/dc07-2026].