Este documento debe ser entregado en las oficinas de consejeria

****Este documento debe ser entregado en las oficinas de consejeria en la Escuela lntermedia General
James Gholson antes del 20 de Marzo de 2015***
Favor de enviar esta aplicaciOn a la direccion;
G. James Gholson MS, Attention Extended Learning Summer School Coordinators,
900 Nalley Rd , Landover, MD
20785
Para preguntas adicionales favor de contactar a:
Dr. Crystal Caballero o Emily Madison.
crystal.caballeroPpqcps.orq o emilv.madisonRpcicps.orq
Medicamentos:
Alergias:
(marque si aplica)
• Mi estudiante tiene un documento 504
(marque si aplica)
. Mi estudiante tiene un IEP (Programa Educativo Individualizado)
(marque si aplica)
• Mi estudiante necesita servicio de ELL (Aprendiz del lenguaje de Ingles)
Intereses del estudiante:
Informacion adicional del estudiante:
Informacion sobre el estudiante
. Escuela de donde proviene:
•
Actividades Extra-Curriculares:
•
Interes especial en las BeIlas Artes (MUsica, Arte, etc) :
Escuela Intermedia, General James Gholson
Alio de Aprendizaje Extend ido (Extended Learning Year)
Aplicacion
Nombre del estudiante:
Nomero de Identificacion del estudiante #:
Calificaciones comenzando desde 2015/2016 SY:
Edad
Fecha de nacimiento:
Masculino
Femenina
Nombre de Padre/Encargado:
Numero de telefono de padre/encargad:
Correo electronic° (e-mail) de padre/encargado
Dirección Postal/Residencial de padre/encargado:
Manera de transportacion:
Caminando
Transportacion Privada
Autobt:is
e:,La direccion proveida anteriormente es la misma direccion en la cual el estudiante va a sera recogido
y regresado? Si no lo es, favor de proveer a continuacion la direccion a donde el estudiante sera
regresado
Persona de contacto en caso de emergencia:
Nomero de telefono de contacto de emergencia:
ingreso mi estudiante en el programa de Afio de Aprendizaje Extendido
Yo
que sera desde las 8:30 am hasta las 3:00 pm, en la Escuela Intermedia, General James Gholson, a partir del
6 de Julio hasta el 30 de Julio de 2015 (de Lunes a Jueves). Al firmar este documento, declaro estar de
acuerdo con que mi estudiante se presente a TODAS las 16 sesiones de aprendizaje durante el verano.
Ademas el estudiante se ADHIERE a un comportamiento apropiado estipulado en el manual de Derechos y
Responsabilidades de Estudiantes, brindado por PGCPS, durante las 4 semanas del programa.
Firma de Estudiante:
Firma de padre/encargado: