Consideraciones generales sobre las técnicas de evisceración y

Consideraciones generales sobre las técnicas de evisceración y enucleación del globo ocular
MEDISAN 2009;13(4)
Hospital Provincial Docente “Saturnino Lora”
Consideraciones generales sobre las técnicas de evisceración y
enucleación del globo ocular
General considerations of the evisceration and enucleation
techniques of the eyeball
1
Dra. Marlenys Ortiz Silveira,
Dra. Madeline García Galí,
4
5
Madeline Díaz García y Al. Héctor Torres Ortiz
2
Dr. Marcial Reborido Fernández,
3
Dra.
Resumen
Se revisó la bibliografía médica concerniente a la enucleación y evisceración como técnicas
quirúrgicas mutilantes del globo ocular, principales indicaciones, contraindicaciones, ventajas,
desventajas y controversias, así como la descripción de cada proceder, tomando también en cuenta
los resultados de los cuales se dispone en el Departamento de Oculoplastia y de la Clínica de
Rehabilitación Bucomaxilofacial del Hospital Clinicoquirúrgico Docente “Saturnino Lora” de Santiago de
Cuba desde 1989 hasta la fecha.
Descriptores: EVISCERACIÓN DEL OJO; EVISCERACIÓN DEL OJO/contraindicaciones;
EVISCERACIÓN DEL OJO/rehabilitación; ENUCLEACIÓN DEL OJO; ENUCLEACIÓN DEL
OJO/contraindicaciones; ENUCLEACIÓN DEL OJO/rehabilitación; IMPLANTES ORBITALES
Límites: HUMANO
Abstract
This is a review about the medical literature concerning the enucleation and evisceration as mutilating
surgical techniques of the eyeball, main suggestions, counterindications, advantages, disadvantages
and controversies, as well as the description of each procedure, also taking into account the results in
the Oculoplasty Department of the Bucomaxillofacial Rehabilitation Clinic of "Saturnino Lora" Teaching
Clinical Surgical Hospital in Santiago de Cuba from 1989 up to now.
Subject headings: EYE EVISCERATION; EYE EVISCERATION/contraindications; EYE
EVISCERATION/rehabilitación; EYE ENUCLEATION; EYE ENUCLEATION /contraindications; EYE
ENUCLEATION/rehabilitation; ORBITAL IMPLANTS
Limits: HUMAN
El adecuado desarrollo de la órbita depende de la presencia del globo ocular, de forma tal que los
elementos funcionales y estructurales que la conforman, estén en perfecta armonía. La ausencia del
ojo provocada por algún tipo de cirugía extractiva como la enucleación o la evisceración, resulta de
gran interés para el oftalmólogo, quien debe reconocer y respetar las estructuras, a fin de ejecutar
satisfactoriamente las diferentes técnicas quirúrgicas.
Fueron los chinos los primeros en realizar la enucleación hace 2 600 años a. C., pero el primer
informe lo emitió Johannes Lange en 1555. Más tarde, en 1583, George Bartisch describió ese mismo
mecanismo con pequeños cambios y, en 1646, Fabrici de Hilden declaró la iniciación la peritomía. El
procedimiento avanzó hacia una modalidad más moderna en 1841, cuando el irlandés O-Ferrall y el
1
Consideraciones generales sobre las técnicas de evisceración y enucleación del globo ocular
francés Bonnet informaron, simultáneamente, la técnica de desinserción de los músculos
extraoculares.1, 2
En la Odisea de Homero se detalla la primera evisceración (del ojo) realizada al gigante cíclope
Polifemo, la cual progresó, después de 4 milenios, en ojos enfermos o traumatizados que estuvieran
en estado precario y, por tanto, debían ser extraídos, con tal arte, que sus funciones motrices y el
aspecto exterior, después de colocada una prótesis, podían ser considerados realmente buenos.
Ya en 1885, Mules colocó una esfera de vidrio luego de una evisceración. Un año más tarde,
Adams Frost también lo hizo posterior a una enucleación y más tarde ello fue modificado por Lang.
Desde entonces se han utilizado muchos materiales para estos implantes: metales, cartílagos, huesos,
sólidos de polimetil metacrilato o silicona e hidroxiapatita. Actualmente el polietileno esférico poroso es
el más usado. 3
En Cuba, desde l985 se emplean implantes infraorbitarios. 4 El profesor Gildo Pérez, pionero en
este tipo de cirugía, preparó a algunos oftalmólogos de la provincia de Santiago de Cuba para dicha
intervención. Desde ese momento se ha trabajado en equipo multidisciplinario, pues al realizar la
remoción de un globo ocular se persigue restablecer el volumen orbital y proveer de movilidad a la
prótesis.
La pérdida de un globo ocular repercute enormemente en la vida de las personas; por ello es
importante saber reconocer cuándo y cómo debe extraerse este y seleccionar adecuadamente la
técnica quirúrgica, con sus indicaciones y contraindicaciones en cada caso.
¿Enucleación o evisceración?
El oftalmólogo decide qué operación quirúrgica realizar y toma en cuenta que el paciente enfrentará
una mutilación de la que se derivan ansiedad y estrés, atribuibles a la deformidad facial y el déficit
funcional como resultados de la intervención. El proceso de aceptación por parte de la persona al
perder el globo ocular, es lento. Cuando se trata de reincorporar al paciente a su vida familiar, social y
laboral, se logra la rehabilitación deseada.
Las técnicas de evisceración y enucleación están bien definidas en la literatura médica, 5,6 pero
constituyen un asunto tan controvertido en las bibliografías nacionales y extranjeras, que se decidió
elaborar un artículo de revisión del tema para evaluar su estado actual.
Desarrollo
Se revisó detalladamente lo concerniente a las indicaciones y contraindicaciones de las técnicas
quirúrgicas de enucleación y evisceración, donde sobresalieron importantes aspectos sobre estas, así
como sus diversos avances en el mundo. Se analizaron diferentes estudios cubanos y foráneos, que
resultaron vitales por contener información al respecto desde sus inicios hasta hoy.
Al remover el globo ocular finaliza un problema medicoquirúrgico fallido, pero comienza un arduo
trabajo entre el paciente y el oftalmólogo para lograr rehabilitar la cavidad orbitaria.
• Indicaciones para la enucleación
En el caso de tumores malignos intraoculares, la cirugía contemporánea ha proporcionado técnicas
que permiten, en determinadas condiciones, tratar pequeñas masas tumorales sin tener que extraer el
bulbo ocular; por ejemplo: la termoterapia transpupilar aplicada a diminutos melanomas de coroides. 7
La terapia con placa de radiación (braquiterapia) es más comúnmente utilizada en pacientes con
melanoma coroideo y del iris para conservar el ojo; al morir las células cancerosas, el tumor disminuye
de tamaño, pero no suele desaparecer por completo. 8
Cuando se trata de ojo ciego y doloroso, el desarrollo tecnológico y terapéutico actual muestra que
esta indicación no es absoluta, salvo que se sospeche la presencia de un tumor intraocular; sin
embargo, cuando se desconoce la causa de la inflamación, debe recordarse que los tumores pueden
presentarse de esta manera. Un caso similar fue publicado por Pérez Blázquez 9 en la Revista Cubana
de Cirugía, en el cual la enucleación de una ptisis bulbis confirmó la existencia de un melanoma
maligno de la coroides.
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Consideraciones generales sobre las técnicas de evisceración y enucleación del globo ocular
En las grandes heridas con destrozo del bulbo ocular, han de evaluarse la extensión y gravedad de
las lesiones y solo realizarla cuando la pérdida sea de tal magnitud, que resulte imposible su
reconstrucción. Laiseca 10 reafirma que también debe efectuarse en ojos con poca o ninguna visión
después del trauma, con irreparable desorganización intraocular. Otros autores 11, 12 la indican en
casos de traumatismos en la región ciliar.
Si existe peligro de oftalmía simpática, las modernas técnicas quirúrgicas y el uso de poderosos
antiinflamatorios esteroideos reducen sus posibilidades de aparición. Los trabajos de Christ y Richer
desciben solo 100 casos de esta afección en los últimos 20 años; en 1972, Leddy encontró una
incidencia de 0,19 % en ojos traumatizados y solo 0,007 % después de la cirugía del bulbo ocular.
Existen circunstancias agravantes para su presentación, sobre todo en traumatismos perforantes con
rotura del cristalino y salida de masas, así como daño vítreo por hemorragias. El único método para
prevenirla es la enucleación, pero siempre debe ejecutarse antes de que aparezca la respuesta
inmunitaria. 10 - 12
De igual forma se ha indicado en personas con hemorragia expulsiva; pero actualmente no se
considera necesaria, pues se prefiere preservar la esclera para intervenciones posteriores. Tampoco
es aconsejable en pacientes con algún cuerpo extraño intraocular en malas condiciones, pues hoy
existen métodos y técnicas que permiten extraer exitosamente casi todas esas materias.
Todas estas indicaciones, basadas en los aspectos semiológicos del ojo, deben ser muy bien
valoradas desde el punto de vista clinicoftalmológico y, si fuera preciso, evaluadas a través de
imágenes radiográficas: ecografía, tomografía axial computarizada, resonancia magnética nuclear u
otras investigaciones electrofisiológicas.
El profesor Nerad 13 sostiene que estos exámenes deben realizarse en caso de ojo ciego doloroso
(con mucha cautela, pues puede preferirse una evisceración sin ser necesaria) y en pacientes con
tumor intraocular. A su juicio, las quemaduras extensas con gran cantidad de tejido cicatrizal deben
enuclearse, pero no la recomienda como indicación absoluta.
• Indicaciones para la evisceración
La evisceración se realizará en las siguientes circunstancias:
1. Ojos ciegos no dolorosos, que mantengan una anatomía macroscópica normal y en los que
pueda obviarse la causa tumoral.
2. Endoftalmitis.
3. Panoftalmitis
4. Traumatismo ocular grave, con conservación de la anatomía y sin posibilidad alguna de
recuperar la función visual.
5. Glaucoma absoluto doloroso, siempre que no exista tumor intraocular.
6. Ptisis bulbis. Con respecto a esta, muchos autores como Nerad 13 prefieren la enucleación
para realizar implantes orbitales, pues señalan que el tejido escleral resulta insuficiente. El
profesor Gildo y otros autores indican la evisceración en algunos casos de ptisis bulbis con
implante y cobertura escleral, si fuera preciso.
En el Servicio de Oculoplastia de Santiago de Cuba se prefiere conservar el globo ocular
ptísico, si el tamaño lo permite, y colocar una ectoprótesis; de no ser posible se eviscera,
acompañado de implante y recubrimiento de este.
• Técnicas quirúrgicas de enucleación y evisceración
Ambos procedimientos pueden realizarse con anestesia local o general.
Efectuar hoy en día la enucleación o evisceración depende de la indicación específica y de la
preferencia del oftalmólogo. 14, 15 Está bien establecido que la evisceración reporta mejores resultados
estéticos al conservar la movilidad ocular y disminuye el riesgo de enoftalmía posquirúrgica y posibles
complicaciones de la cirugía. Los resultados cosméticos después de una enucleación, aun en el caso
de inclusión de un implante intratenoniano, serán peores que cuando se ejecuta una evisceración. 2
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Consideraciones generales sobre las técnicas de evisceración y enucleación del globo ocular
• Concepto y tipos de enucleación
Enuclear es remover completamente el globo ocular, para lo cual se seccionan los 6 músculos
extraoculares.
La enucleación puede ser: simple y con implante.
A. Enucleación simple
Esta técnica, usada durante muchos años en el mundo, ha quedado relegada actualmente a países
pobres, donde resulta imposible adquirir los costosos implantes orbitarios.
La órbita resultante de esta cirugía presenta una gran pérdida del volumen y, por tanto, se afecta
intensamente la comodidad (tolerancia y movilidad) en el uso de la prótesis.
A esto se añade el gran pronunciamiento de los surcos palpebrales (superior e inferior) con la
dificultad de oclusión durante el parpadeo, lo cual determina, a corto o largo plazo, la ptosis del
párpado superior e inferior. Además de ello, en estos casos existe generalmente enoftalmos de la
prótesis, aun si esta es de gran volumen, todo lo cual constituye el llamado síndrome anoftálmico. 10
Se han descrito muchos métodos o modificaciones de la enucleación simple: la sutura muscular en
cruz, la enucleación intraescleral y la conservación de esclera en lugar de la inserción muscular; no
obstante, en la enucleación, con cualesquiera técnicas, siempre que se coloque un bioimplante, los
resultados estéticos serán mejores en cuanto a movilidad del muñón y de la prótesis ocular.
Lo llamativo de las técnicas de enucleación es que estas estuvieron ligadas de manera especial a
procedimientos quirúrgicos novedosos, el primero de los cuales fue el defendido por Jonson, 6
consistente en seccionar los tendones de los músculos oculomotores y dejar como pequeñas orejitas
de escleróticas para poder localizarlos más fácilmente durante la operación quirúrgica y lograr una
mayor fijación al implante sin que se afecten las suturas, de forma que se fortalece su colocación y se
mejora su movilidad. Una modificación de esta técnica es la denominada enucleación intraescleral
Khalik (1997), 16 que utiliza una especie de anillo escleral anterior con la persistencia de los músculos
oculomotores.
B. Enucleación con implante
La enucleación con implante se basa fundamentalmente en aprovechar la musculatura extrínseca
para que los músculos, unidos entre sí y sujetos a un implante, puedan darle movimiento a este, de
modo tal que la porción o el plano anterior, al moverse, transmita esa acción a la pieza protésica.
• Aspectos importantes para la ejecución de estas técnicas
1. El corte de los tendones musculares cercano a su inserción, o mejor aún, con la epiesclera
(técnica de Soll, enucleación intraescleral).
2. La resección de los 6 músculos extrínsecos oculares.
3. El respeto a la fascia bulbi y sus relaciones anteriores y posteriores.
4. El control de la hemorragia.
5. La sección adecuada del nervio óptico (el Dr. Gildo recomienda que su sección no exceda nunca
de 3 milímetros), recordando que en casos de tumores intraoculares debe resecarse con mayor
amplitud.
6. La conservación de los fondos de saco, sobre todo en casos donde la anatomía esté distorsionada
por intervenciones quirúrgicas anteriores, quemaduras, traumas, inflamaciones e infecciones.
7. La adecuada sutura de la cápsula de Tenon y la conjuntiva.
• Concepto y tipos de evisceración
La evisceración es el legrado minucioso del contenido del ojo, con la conservación de las
inserciones musculares extrínsecas y las siguientes ventajas:
1. Máxima conservación de la cápsula de Tenon
2. Mínima manipulación de los músculos
3. Facilidad para la colocación del implante
4
Consideraciones generales sobre las técnicas de evisceración y enucleación del globo ocular
4. Mayor movilidad del muñón y de la prótesis
5. Gran utilidad en los implantes integrados (hidroxiapatita, polietileno)
Puede ser: con queratectomía o sin ella y con implante o sin él.
A. Evisceración con queratectomía e implante
Se disecciona ampliamente la conjuntiva, a 3 milímetros del limbo esclerocorneal, y se profundiza
con tijera curva hasta los fondos de saco; se siguen los cuadrantes entre los músculos rectos y se
ejecuta queratectomía a 2 milímetros del mencionado limbo para limpiar mejor el cuerpo ciliar. Con la
cucharilla para evisceraciones, de bordes cortantes, se legra toda la úvea y se deja la esclerótica libre
de restos de coroides. Todas estas maniobras deben efectuarse con sumo cuidado.
Por supuesto, se incluye el implante y se sutura la esclera de borde a borde con 8 ó 10 puntos
sueltos de material reabsorbible de tipo Dexon o Vicryl 5/0; se recortan los extremos de la esclerótica
para evitar deformidades y se deja una cicatriz horizontal paralela a la hendidura palpebral.
Finalmente se cierran la conjuntiva y la cápsula de Tenon en 2 planos, con sutura continua y en la
misma dirección que la de la esclera, a fin de obtener una mayor fibrosis durante la cicatrización, lo
cual garantiza la no dehiscencia de las puntadas.
Una vez cerrada la conjuntiva, debe colocarse una canócula o conformador lo suficientemente
amplio y delgado, por estas 3 razones: evitar la retracción de los fondos del saco conjuntival o la
cicatrización viciosa (simbléfaron), impedir el roce de las suturas con los párpados y procurar más
comodidad al paciente, al habituarle desde el principio a la sensación de portar una prótesis ocular,
con lo cual se obtiene una buena y rápida adaptación.17 Es bueno insistir en que no se deben
traccionar excesivamente los fondos del saco conjuntival, pues pueden entreabrirse los bordes de la
herida.
B. Otra técnica de evisceración con queratectomía e implante: en solapas 10
Para ello se tallan 4 solapas de esclera: 2 en el eje vertical y 2 en el horizontal, mediante la
realización de 4 esclerectomías triangulares que parten del borde de la esclera y tienen su base en
esta. Se suturan las solapas opuestas entre sí con puntos sueltos de Dexon o Vicryl 5/0, de manera
que 2 de ellas queden por debajo de las otras 2. Los planos de la cápsula de Tenon y la conjuntiva se
cerrarán de forma similar.
La técnica de evisceración con doble cobertura escleral, ejecutada por otros autores 18 - 20 para
colocar implantes de gran tamaño, disminuyen el riesgo de exposición. 21 - 23 En el Departamento de
Oculoplastia del Hospital Clinicoquirúrgico Docente “Saturnino Lora” de Santiago de Cuba se prefiere
la técnica de cuadrisección escleral con bioimplante de hidroxiapatita porosa HAP-200 coralina
cubana, cuya aplicación ha ofrecido magníficos resultados.
Conclusiones
La enucleación y evisceración son técnicas de la cirugía ocular mutilante y su elección depende de
cada cirujano y paciente que lo requiera. La primera está indicada cuando existen tumores
intraoculares y se sospecha la presencia de oftalmía simpática.
Siempre que se utilice un implante orbitario, los resultados serán mucho mejores, teniendo en
cuenta que en la ptisis bulbis convendrá colocar una ectoprótesis o lentilla cosmética, en dependencia
de su grado de afectación.
Referencias bibliográficas
1.
2.
3.
Mules PH. Evisceration of the globe with artificial vitreous. Tr Ophthalmol Soc U. Kingdom 1885; 5:200-5.
Perry CA. Advances in enucleation. Ophthalmic plastic and reconstructive surgery. Ophthalmol Clin North Am
1991; 4(1):173-82.
Su G, Yen M. Current trends in managing the anophtalmic socket after primary enucleation and evisceration.
Ophtalmic Plastic Reconstruct Surg 2004; 20(4): 274-80.
5
Consideraciones generales sobre las técnicas de evisceración y enucleación del globo ocular
4.
Pérez Blázquez GJ, González Santos R, Acosta Díaz L, Solano Bravo ME, Oliva Acosta JL, Rodríguez Pérez
JL. Hidroxiapatita porosa HAP-200 como bioimplante esférico integrado en el anoftalmos quirúrgico. Rev
Cubana Oftalmol 1998; 11(1):5-13.
Vaughan D, Asburry T. Oftalmología general. 13 ed. México, DF: El Manual Moderno, 2004:411.
5.
6. Alemañy MJ. Oftalmología. 5 ed. La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2005: 205-6.
7. Cajigal Morales C. Valverde Almohalla S, Encinas Martín JL. Tratamiento primario del melanoma
de coroides mediante termoterapia transpupilar. Arch Soc Esp Oftalmol 2005;(3): 15-9.
8. Collaborative Ocular Melanoma Study Group. The COMS randomized trial of iodine 125
brachytherapy of choroidal melanoma: V.Twelve-year mortality rates and prognostic factors: COMS
report No 28. Arch Ophthalmol 2006: 124(12):1684-93.
9. Pérez Blázquez GL, López Cascales A. Melanoma maligno en un ojo en ptisis bulbis. Rev Cubana
Cir 1976; 15: 139-45.
10. Laiseca NJ, Laiseca RD, Laiseca RA, Laiseca MJ. Prótesis oculares y cirugía reconstructiva de
cavidades. [s.l.]: Prensa Hispano-Americana, 1991: 72-105.
11. Enucleación y evisceración del globo ocular. Programa de Instrumentación quirúrgica en
Oftalmología. Cali: Universidad Santiago de Cali, 2004.
12. Enucleation, evisceration and exceteracion: The care of the eye socket. Barcelona: Quintessence,
2003: 421.
13. Nerad J. The requisites of oculoplastic surgery. Saint Louis: Mosby´s, 2001: 418-35.
14. Serrano H. Ptosis palpebral. Exploración clínica y conducta terapéutica. En: Cirugía de la
pseudoptosis. Bogotá: D Vinni, 2002: 77–9.
15. Su GW, Yen MT. Current trends in
managing the anophtalmic socket
after primary
enucleation and evisceration. Ophthalmic Plastic Reconstruct Surg 2004; 20(4): 279-80.
16. Khalik JA. Intraescleral enucleation. A new surgical technique. Arch Ophthalmol 1997; 95: 204142.
17. Jankielewicz J. Prótesis ocular. Barcelona Quintessence, 2003: 358-9.
18. Sanz López A, Sales Sanz M. Evisceración con doble cobertura escleral. Arch Soc Esp Oftalmol
2003; 78(5):273-6.
19. Jordan D, Brownstein S, Dorey M, Ho Yuen V, Gilbert S. Fibrovascularization of porous
poliethylene (Medpor). Orbital implant in a rabbit model. Ophthalmic Plastic Reconstruct Surg
2004; 20(2): 136-43.
20. Jordan D, Brownstein S, Faraji H. Clinicopathologic analysis of 15 explanted Hidroxyapatite
implants. Ophtalmic Plastic Reconstruct Surg 2004; 20(4): 285-90.
21. Jordan D. Problems after evisceration surgery with porous orbital implants. Ophtalmic Plastic
Reconstruct Surg 2004:20(5): 374-80.
22. Thakker M, Fay A, Pieroth L, Rubin P. Fibrovascular ingrowth into hydroxiapatite and porous
polyethylene orbital implants wrapped with reconstructive surgery. Ophtalmic Plastic Reconstruct
Surg 2004; 20(5):368-73.
23. Barroso A, Jiménez M, González Candial M, Jeanfronte P. Indicaciones actuales en la cirugía
oculoplástica de la órbita y la vía lagrimal. Arch Soc Canar Oftal 2004:1-13.
Dra. Marlenys Ortiz Silveira. Hospital Provincial Docente “Saturnino Lora”.
Libertadores y calle 4ta, reparto Sueño, Santiago de Cuba
Dirección electrónica: [email protected]
1
2
3
4
5
Avenida de Los
Especialista de I Grado en Oftalmología. Instructora
Hospital Provincial Docente “Saturnino Lora”, Santiago de Cuba, Cuba
Especialista de II Grado en Oftalmología. Profesora Auxiliar
Hospital General Docente “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso”, Santiago de Cuba, Cuba
Especialista de I Grado en Prótesis Estomatológica. Instructor
Hospital Provincial Docente “Saturnino Lora”, Santiago de Cuba, Cuba
Residente de primer año de Medicina General Integral
Policlínico “1ro de Enero”, municipio de Playa, Ciudad de La Habana, Cuba
Alumno de Medicina
Facultad de Medicina No.1, Santiago de Cuba, Cuba
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Consideraciones generales sobre las técnicas de evisceración y enucleación del globo ocular
Recibido: 12 de enero del 2009
Aprobado: 25 de mayo del 2009
CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO
Ortiz Silveira M, García Galí M, Reborido Fernández M, Díaz García M, Torres Ortiz H.
Consideraciones generales sobre las técnicas de evisceración y enucleación del globo ocular [artículo
en línea]. MEDISAN 2009;13(4)<http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol13_4_09/san11409.htm> [consulta:
día/mes/año].
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