diagnóstico - Junta de Andalucía
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RECOMENDACIONES DE CONTINUIDAD ASISTENCIAL EN PATOLOGÍA ALERGOLÓGICA Servicio Andaluz de Salud CONSEJERÍA DE SALUD Sociedad Andaluza de Alergología e Inmunología Clínica Asociación de Pediatras de Atención Primaria Sociedad Andaluza de Medicina General Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria AUTORES Dr. D. Fernando Florido López Dra. Dña. Ana Mª Navarro Pulido Dr. D. Vicente A. Corral Aliseda Dra. Dña. Teresa Jiménez Romero Dr. D. Manuel Pedro Rufino Lozano F.E.A. de Alergología. Complejo Hospitalario Ciudad de Jaén (Jáen). F.E.A. de Alergología. Hospital Univ. Virgen de Valme (Sevilla). Médico de Atención Primaria. C.S. Puerto Santa María Sur (Cádiz). Pediatra de Atención Primaria. C.S. Caballero Doctores (Granada). Médico de Atención Primaria. C.S. de Lebrija (Sevilla). AUTORES COLABORADORES(Por orden alfabético) Dr. José Manuel Barceló Muñoz Dr. Julio Delgado Romero Dr. Manuel Díaz Fernández Dr. Salvador Fernández Meléndez Dr. Pedro Guardía Martínez Dr. Joaquín Quiralte Enríquez, Dra. M. Casárea Sánchez Hernández COORDINACIÓN TÉCNICA Mª Paz Valpuesta Bermúdez Fernando Llanes Ruiz Ana Barranquero Beltrán Mercedes Farnés Plasencia DIRECCIÓN Javier García Rotllán. Mª Aránzazu Irastorza Aldasoro. SECRETARIA: Ana Isabel Tena Murillo SERVICIO DE PROTOCOLOS ASISTENCIALES. SUBDIRECCIÓN DE PROGRAMAS Y DESARROLLO. DIRECCIÓN GENERAL DE ASISTENCIA SANITARIA. © Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía Edita: Servicio Andaluz de Salud. Avda. de la Constitución, 18. 41071 Sevilla. Tfno.: 955 01 80 00 Fax: 955 01 80 25 web: www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud Depósito Legal: SE-5150/2004 Maquetación e impresión: Tecnographic, s.l. Índice Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Urticaria y Angioedema ................................. 9 .................................... 15 Alergia a alimentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Reacciones adversas a medicamentos ..................... 27 Alergia a la picadura de himenópteros ..................... 33 Anafilaxia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Rinitis Alérgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Dermatitis atópica [5] INDICE Introducción Plan Marco de Calidad y Eficiencia de la Consejería de Salud, el Plan Estratégico del Servicio Andaluz de Salud y el Contrato Programa con los Hospitales y Distritos de Atención Primaria, marcan como una de las líneas primordiales de actuación dirigidas a la búsqueda de la calidad asistencial, la gestión por procesos encuadrados en un enfoque integral de continuidad de la asistencia. Dicha continuidad asistencial debe entenderse como una visión continua y compartida del trabajo asistencial en la que intervienen múltiples profesionales y distintos centros de trabajo. El Las presentes recomendaciones son fruto de esta línea marcada. Son producto del consenso entre los dos niveles sanitarios, ya que se ha contado con la presencia en la Comisión Asesora de miembros designados por las Sociedades Científicas implicadas. Con ellas, se pretende aunar criterios a la hora de derivar pacientes a los Servicios de Alergología desde Atención Primaria, en procedimientos asistenciales frecuentes. En este sentido, el lector puede echar de menos, dada su prevalencia, el capítulo del Asma Bronquial,que también fue redactado,pero que por coincidir, al menos parcialmente,con los Procesos Asistenciales:Asma en la edad pediátrica y Asma del adulto,fue remitido para su consideración a los grupos de trabajo de la Consejería de Salud. Por último,hay que dejar constancia del esfuerzo realizado por los miembros de la Comisión para que estas Recomendaciones salieran a la luz. Sin su desinteresada colaboración, así como la de las Sociedades Científicas a las que representan: Sociedad Andaluza de Alergología e Inmunología Clínica,Asociación de Pediatras de Atención Primaria,Sociedad Andaluza de Medicina General y Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria,no hubiera sido posible editar estos protocolos. [7] INTRODUCCIÓN Urticaria y Angiodema CONCEPTO ■ La lesión típica de la Urticaria se caracteriza por la presencia de una lesión elemental que es el habón o roncha. Los habones son elevaciones circunscritas, eritematosas, generalmente pruriginosas, debidos al edema de la parte superior de la dermis, que desaparecen en el plazo de minutos a horas dejando la piel con una apariencia normal. El Angioedema es la hinchazón transitoria de la piel y/o mucosas por una inflamación más profunda del tejido celular subcutáneo. Puede afectar a una o varias regiones del cuerpo. Al igual que la urticaria las lesiones aparecen en pocos minutos, pero tienden a persistir de horas a días. Puede aparecer solo o asociado a la urticaria. CLASIFIC ACIÓN ■ La clasificación etiológica figura en la Tabla I (pág. 10). La urticaria también puede clasificarse en función de su duración o curso, en aguda o crónica, según su duración (6 a 8 semanas). Algunos autores la clasifican, según los intervalos libres de lesiones, en urticaria aguda intermitente, urticaria crónica recurrente o continua (Tabla II) (pág. 11). [9] URTICARIA Y ANGIOEDEMA RECOMENDACIONES DE CONTINUIDAD A S I S T E N C I A L EN PAT O L O G Í A A L E R G O L Ó G I C A Tabla I CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE LA URTICARIA/ANGIOEDEMA URTICARIA INMUNOGLOBULIN – DEPENDIENTE (PRINCIPALMENTE IgE) • Atopia • Sensibilidad frente antígenos específicos (fármacos, aeroalergenos, alimentos contactantes, veneno de insectos) • Urticaria física: - Dermografismo sintomático. - Urticaria por frío. - Urticaria solar. - Urticaria colinérgica. - Urticaria por contacto. URTICARIA MEDIADA POR EL COMPLEMENTO Angioedema hereditario. Angioedema adquirido. Vasculitis necrotizante. Urticaria por calor. Enfermedad del suero. Reacción a sangre y derivados. URTICARIA POR COMPLEJOS INMUNES CIRCULANTES Urticaria – Vasculitis URTICARIA NO INMUNOLOGICA • Agentes liberadores directos del mastocito. - Opiáceos. - Antibióticos - Curare. - Radiocontrastes. - Contactantes químicos. • Reacciones de intolerancia - Aspirina y antiinflamatorios no esteroideos. - Colorantes azoicos y benzoatos. URTICARIA CRÓNICA IDIOPÁTICA URTICARIA Y ANGIOEDEMA [10] RECOMENDACIONES DE CONTINUIDAD A S I S T E N C I A L EN PAT O L O G Í A A L E R G O L Ó G I C A Tabla II CLASIFICACIÓN DE LA URTICARIA/ANGIOEDEMA SEGÚN SU EVOLUCIÓN TIPO CURSO DURACION Aguda Aparece sólo una vez Días a 8 semanas Aguda intermitente Episodios cortos repetidos Menos de 8 semanas cada brote Intervalos largos sin lesiones Crónica recurrente Intervalos de días sin lesiones Más de 8 semanas Crónica continua Lesiones nuevas diariamente Más de 8 semanas DIAGNÓSTICO ■ El diagnóstico clínico es sencillo, el reto más importante es identificar la causa de la reacción urticarial. Se precisa una historia detallada en donde se indaguen los síntomas, los posibles factores provocadores o asociados a los síntomas y posteriormente se realizará un examen físico y los estudios de laboratorio dirigidos por dicha historia clínica, ya que estudios analíticos en forma de screening son poco útiles y costosos. Las pruebas de provocación oral se realizarán en casos individuales y serán valoradas por el alergólogo. TRATAMIENTO ■ - En un cuadro agudo de urticaria y/o angioedema se administrará: 1.Antihistamínicos H1 por vía oral o parenteral. 2. Corticoides por vía oral o parenteral, y valorando pautas cortas de corticoides orales, cuan do se trate de una afectación generalizada y/o presencia de angioedema. 3. Adrenalina 1/1000 por vía intramuscular o subcutánea a dosis habituales, se considera necesario en caso de riesgo vital. - Según la etiología: Urticaria física: se evitará el estímulo desencadenante en la medida de lo posible: roce, frío, presión. En general los antihistamínicos, son útiles, a excepción de la urticaria por presión, que responde únicamente a corticoides. Urticaria vasculitis: el tratamiento se apoya principalmente en el empleo racional de corticoides sistémicos Angioedema hereditario: administración de C1 inhibidor en las crisis y ante situaciones de riesgo. Como profilaxis se aconseja la utilización de antifibrinolíticos (acido tranexámico) o andrógenos (estanozolol, danazol). [11] URTICARIA Y ANGIOEDEMA RECOMENDACIONES DE CONTINUIDAD A S I S T E N C I A L EN PAT O L O G Í A A L E R G O L Ó G I C A Angioedema adquirido: tratamiento de los episodios con medicación sintomática y tratamiento de la causa. Urticaria crónica: el tratamiento farmacológico de elección son los antihistamínicos antiH1 administrados por vía oral. En formas refractarias se puede ensayar el empleo concomitante con antihistamínicos antiH2, y pautas cortas de corticoides, intentando reducir su dosis, y retirarlos lo antes posible. Finalmente, se debe tener en cuenta el efecto psicológico responsable o consecuencia de esta patología crónica. PROTOCOLO DE DERIVACION EN URTICARIA URTICARIA CRÓNICA AGUDA Sin aparentes factores desencadenantes En relación con: - Fármacos - Alimentos - Picadura de insectos NO DERIVAR URTICARIA Y ANGIOEDEMA DERIVAR A ALERGOLOGÍA Valorar: - Urticarias físicas. - Infecciones ocultas (Sífilis, TBC, Candidiasis, Hepatitis B). - Parasitosis intestinal. - Fármacos de ingesta habitual. - Enfermedades sistémicas (Lupus, Enf. Tiroideas). SI SE CONFIRMA UNO DE ESTOS DIAGNÓSTICOS SI NO SE CONFIRMA NO DERIVAR DERIVAR A ALERGOLOGÍA [12] RECOMENDACIONES DE CONTINUIDAD A S I S T E N C I A L EN PAT O L O G Í A A L E R G O L Ó G I C A PROTOCOLO DE DERIVACION EN ANGIOEDEMA ANGIOEDEMA VALORAR: - Edema por cardiopatía, nefropatía, hepatopatía o malnutrición - Edema por hipotiroidismo - Infecciones de partes blandas: celulitis y erisipela - Edema linfático o linfedema - Edema del síndrome de Melkersson-Rosenthal SI NO SE CONFIRMA SI SE CONFIRMA UNO DE ESTOS DIAGNÓSTICOS Sin afectación laríngea NO DERIVAR [13] DERIVAR A ALERGOLOGIA Con afectación laríngea DERIVAR A ALERGOLOGIA COMO URGENTE URTICARIA Y ANGIOEDEMA RECOMENDACIONES DE CONTINUIDAD A S I S T E N C I A L EN PAT O L O G Í A A L E R G O L Ó G I C A BIBLIOGRAFÍA ■ 1. Champion RH, Roberts SO, Carpenter RG, Roger JH. Urticaria and angioedema. A review of 554 patients. Br J Dermatol 1969;81:588-97. 2. Kaplan, A. Urticaria and angioedema, in Allergy, A. Kaplan, Editor. 1997, WB Saunders: Philadelphia. p. 537-92. 2. Greaves, M. Chronic urticaria. New England Journal of Medicine, 1995. 332(26): 1767-72. 3. Soter, NA. Acute and chronic urticaria and angioedema. Journal of the American Academy of Dermatology, 1991. 25(1 Pt 2): 146-54. 4. Natbony, SF., Phillips ME, Elias JM, Godfrey HP, Kaplan AP. Histologic studies of chronic idiopathic urticaria. J Allergy Clin Immunol, 1983. 71(2): 177-83. URTICARIA Y ANGIOEDEMA [14] Dermatitis atópica DEFINICIÓN ■ La dermatitis atópica es una enfermedad inflamatoria cutánea, caracterizada por la morfología de las lesiones, el patrón de distribución, el curso crónico y recidivante y por producir intenso prurito. Suele afectar a individuos con una historia personal y/o familiar de atopia. Es propia de la infancia disminuyendo su prevalencia e intensidad con la edad, afectando a un 10-15% de la población en algún momento de la infancia y a un 1% de la población general en algún momento de la vida. CLÍNIC A ■ El síntoma principal y más característico es el prurito. La evolución de la dermatitis atópica se divide en tres fases: • Fase de lactante Se inicia entre los 2 y 6 meses de vida y dura hasta los 2-3 años. Las lesiones se localizan a nivel de la cara (respetando el triángulo nasolabial) y zonas periorbitarias, mejillas, mentón y cuero cabelludo, pudiendo extenderse hacia la extremidades, la cara anterior del tronco y las manos. • Fase infantil Se desarrolla entre los 2 y los 10 años, como continuación de la fase del lactante. Las lesiones son menos exudativas y más secas, con liquenificación y excoriaciones por rascado. Se localizan en los pliegues de flexión de codos, rodillas, tobillos y muñecas. • Fase de adolescente y del adulto Aparece desde los 10 a los 23 años, y las lesiones suelen atenuarse con el tiempo, siendo raras a partir de los 40 o 50 años. En la clínica predomina la sequedad y el desarrollo de placas erite matosas, engrosadas y liquenificadas, en zonas accesibles al rascado como muñecas, dorso de pies, cara lateral de cuello y nuca. [15] DERMATITIS ATÓPICA RECOMENDACIONES DE CONTINUIDAD A S I S T E N C I A L EN PAT O L O G Í A A L E R G O L Ó G I C A DIAGNÓSTICO ■ Las manifestaciones clínicas de la dermatitis atópica constituyen la base de su diagnóstico, ya que no muestran cambios histológicos ni alteraciones de laboratorio específicas. Según Hanifin y Rajka (1980) existen unos criterios mayores y unos criterios menores que definen la enfermedad (Tabla I). Tabla I DIAGNÓSTICO DE DERMATITIS ATÓPICA AL MENOS TRES CRITERIOS MAYORES • Prurito. • Distribución y morfología típicas: Adultos: Liquenificación flexural. Lactantes: Afectación facial y de superficies de extensión. • Curso crónico con recidivas. • Historia familiar o personal de atopia. ADEMÁS TRES O MÁS CRITERIOS MENORES • Xerosis. • Pitiriasis alba. • Prurito inducido por la sudoración. • Ictiosis/Hiperlinearidad palmar/Queratosis pilaris. • Tests cutáneos inmediatos positivos. • IgE sérica elevada. • Edad de comienzo temprana. • Tendencia a infecciones cutáneas/alteración de la inmunidad mediada por células. • Tendencia a dermatitis inespecíficas de manos y pies. • Eczema del pezón. • Queilitis. • Queratocono. • Cataratas subcapsulares anteriores. • Conjuntivitis recurrente. • Ojeras y/o pliegue de Dennie-Morgan. • Palidez facial/Eritema facial. • Intolerancia a la lana y detergentes. • Hipertrofia folicular. • Hipersensibilidad alimentaria. • Influencia de factores ambientales y emocionales. • Dermografismo blanco. DERMATITIS ATÓPICA [16] RECOMENDACIONES DE CONTINUIDAD A S I S T E N C I A L EN PAT O L O G Í A A L E R G O L Ó G I C A TRATAMIENTO ■ Cuidados generales - Piel seca. - Factores emocionales. à 1. Tratamiento farmacológico tópico - Compresas húmedas - Corticoides tópicos Constituyen el tratamiento tópico de elección para el eczema. Su potencia se elegirá en relación con la actividad y localización del eczema. Puede emplearse un esteroide tópico potente al comienzo del tratamiento y después, seguirse con otro de actividad media o baja. En la cara, deben utilizarse los débiles y durante poco tiempo. En zonas como los pliegues y áreas de piel muy fina, nunca deben emplearse corticoides de alta potencia. - Tacrolimus: prescripción por el alergólogo à 2. Tratamiento farmacológico sistémico - Antihistamínicos orales. Nunca deben utilizarse por vía tópica. Pueden emplearse solos o combinados. Es útil la combinación de una antihistaminico de nueva generación durante el día con un antihistaminico clásico durante la noche. à 3. Otros tratamientos - Corticoides sistémicos. En principio no están indicados, salvo en casos muy agudos y durante tiempo limitado. No deben utilizarse como tratamiento de mantenimiento. - Antibioterapia El estafilococo áureo coloniza, con frecuencia, las placas de eczema, por ello son útiles los antibióticos tópicos como el ácido fusídico y la mupirocina. El empleo de antibióticos de amplio espectro por vía oral durante temporadas relativamente cortas puede ser de utilidad. à 4. Derivación a Alergología. Estará basada en el algoritmo que figura en la página siguiente [17] DERMATITIS ATÓPICA RECOMENDACIONES DE CONTINUIDAD A S I S T E N C I A L EN PAT O L O G Í A A L E R G O L Ó G I C A PROTOCOLO DE DERIVACIÓN EN DERMATITIS ATÓPICA DERMATITIS - ATÓPICA Historia clínica compatible: Criterios de Hanifin - Al menos tres criterios mayores y - Tres o más criterios menores NO SI No derivar - Rinitis y/o Asma Bronquial - Reacción adversa medicamentos - Reacción adversa a alimentos NO NO DERIVAR DERMATITIS ATÓPICA SI DERIVAR A ALERGOLOGÍA [18] RECOMENDACIONES DE CONTINUIDAD A S I S T E N C I A L EN PAT O L O G Í A A L E R G O L Ó G I C A BIBLIOGRAFÍA ■ [19] 1. Bielsa Marsol I. Eccemas (I) en Ferrándiz Foraster. (Ed.) Dematología clínica. Madrid: Mosby/Doyma Libros SA; 1996, p. 105-24. 2. Giannotti B, Haneke E. Eczema. A practical guide to differential diagnosis and therapeutic management. Chester:Adis internacional; 1995, p. 7-48. 3. Lázaro Ochaíta P. Eccema: Concepto y variedades. En Lázaro Ochaíta P. (Ed) Dermatología. Texto y Atlas. Madrid. Meditécnica;1993, p. 195-206. 4. Hanifin JM, Rajka G. Diagnostic features of atopic dermatitis. Acta Derm Venereol; 1980, p 44-47. DERMATITIS ATÓPICA Alergia a alimentos CLASIFIC ACIÓN Y DEFINICIONES ■ Re acción adversa a alimentos: Es cualquier reacción clínica anormal por la ingestión, con tacto o inhalación de un alimento o aditivo alimentario. Pueden ser: - Reacciones tóxicas: en cualquier persona cuando se ingiera una cantidad suficiente del alimento, como intoxicaciones (toxinas de hongos o bacterias, contaminación de insecticidas) o toxiinfecciones. - Reacciones no tóxicas: que dependen de la susceptibilidad individual. Éstas se dividen a su vez en: a) Reacciones por mecanismo no inmune o intolerancia a alimentos: la mayoría de las reacciones a alimentos, por propiedades farmacológicas del alimento (cefalea por tiramina de queso curado), enzimáticas (deficiencia de lactasa) o idiosincrasia del huésped. b) Reacciones por mecanismo inmune: ALERGIA ALIMENTARIA, IgE o no IgE mediada, objeto de este protocolo. Según el órgano afectado pueden dividirse en: b.1.- Reacciones gastr ointestinales por hipersensibilidad a alimentos Enfermedades IgE mediadas: 1. Hipersensibilidad inmediata gastrointestinal: Los síntomas se inician típicamente entre minutos a 2 horas tras el consumo del alimento responsable, provocando náusea, dolor abdominal cólico, vómitos y/o diarrea. 2. Síndrome de alergia oral (SAO): a. Síntomas inmediatos y de corta duración: prurito inmediato, hormigueo y angioedema de labios, lengua, paladar y garganta, y ocasionalmente sensación de “tirantez” en la garganta. b. Son más frecuentes por ingestión de frutas y vegetales frescos. c. Parece haber aumentado su prevalencia en la última década, afectando hasta el 40% de los alérgicos a pólenes (por reactividad cruzada). [21] ALERGIA A ALIMENTOS RECOMENDACIONES DE CONTINUIDAD A S I S T E N C I A L EN PAT O L O G Í A A L E R G O L Ó G I C A Alteraciones mixtas (IgE y no IgE mediada): gastroenteritis alérgica eosinofílica. Enfermedades no IgE mediadas : a. Síndrome de enterocolitis por proteínas de la dieta. b. Enfermedad celíaca. b.2.-Reacciones cutáneas por hipersensibilidad a alimentos Enfermedades IgE mediadas: 1. Urticaria y angioedema agudos: son probablemente los síntomas cutáneos más frecuentes en la alergia alimentaria, siendo típica la aparición de los síntomas en minutos tras la ingesta del alimento responsable. 2. Urticaria y dermatitis de contacto aguda por la manipulación de alimentos (pescados, gambas y harinas). 3. Urticaria y angioedema crónicos (síntomas > 6 semanas) son raramente causados por alimentos (1.4 al 4%). Los aditivos alimentarios raramente se confirman. Enfermedades mixtas (IgE y no IgE mediadas): Dermatitis atópica. Enfermedades no IgE mediadas: Dermatitis herpetiforme. b.3.-Reacciones r espiratorias por hipersensibilidad a alimentos Enfermedades IgE mediadas: 1. Rinitis perenne alérgica: raramente producida por alimentos. 2. Edema laríngeo: muy baja frecuencia pero puede llegar a ser fatal. 3. Asma bronquial: por inhalación de vapores (cocción de legumbres, mariscos, pescados) en individuos susceptibles. Enfermedades no IgE mediadas: Hemosiderosis pulmonar inducida por alimentos (Síndrome de Heiner). b.4.- Anafilaxia generalizada Los alimentos son la causa más frecuente de anafilaxia generalizada en los servicios hospitalarios de urgencias (1/3 de los casos). b.5.-Anafilaxia inducida por el ejer cicio y dependiente de alimentos Ocurre solo cuando el paciente realiza ejercicio físico en las 2 a 4 horas siguientes a la ingestión de alimentos, pero en ausencia de ejercicio el paciente tolera el alimento sin problemas. La incidencia va en aumento, es más frecuentes en mujeres y adolescencia tardía, y se asocia a otras enfermedades atópicas. à Epidemiología de la alergia alimentaria - Sufren alergia alimentaria un 6-8% de los niños menores de 3 años y el 2% de adultos. ALERGIA A ALIMENTOS [22] RECOMENDACIONES DE CONTINUIDAD A S I S T E N C I A L EN PAT O L O G Í A A L E R G O L Ó G I C A à - Aumenta su frecuencia en niños e individuos con enfermedades atópicas (dermatitis atópica moderada o severa, asma bronquial). - Se puede desarrollar a cualquier edad. - Las reacciones adversas a aditivos alimentarios son raras (demostradas en menos del 1% de los niños y del 0.01-0.23% en adultos). Alergenos alimentarios - Son pocos los alimentos responsables de la mayoría de reacciones alérgicas: leche, huevo, pescado y frutos secos en niños, y frutos secos, pescado y mariscos en adultos. - Hay un aumento en la alergia a frutas como por kiwi, papaya... y semillas (sésamo) por mayor accesibilidad a frutas y vegetales frescos de todo el mundo. DIAGNÓSTICO ■ Historia clínica: • Sólo el 40% de las “reacciones alérgicas a alimentos” pueden ser verificadas. • El valor predictivo de la historia médica es mayor en reacciones agudas por ingesta de un alimento único (anafilaxia y urticaria) que en alteraciones crónicas (dermatitis atópica, asma, gastroenteritis eosinofílica alérgica). • Anotar alimento sospechoso, cantidad ingerida, tiempo entre ingesta y desarrollo de síntomas, similares síntomas en otras ocasiones, otros factores (ejercicio, alcohol) y tiempo desde que ocurrió la última reacción. • Si hay sospecha de varios alimentos no relacionados, es probable la existencia de alergenos ocultos, como por ejemplo, contaminación de leche en bebidas de frutas empaquetadas, proteínas lácteas y de soja añadidas para incrementar el contenido proteico o aumentar el sabor, especias (ajo, etc...), derivados de semillas (mostaza, semillas de sésamo,...) y frutos secos (nueces, cacahuetes,...) como saborizantes y espesantes de salsas. Diario de síntomas: incluyendo los alimentos ingeridos y la temporalidad de los síntomas. Puede revelar fuentes desconocidas de contaminación o alergenos ocultos. Estudios de laboratorio: Mediante pruebas de laboratorio in vivo (pruebas cutáneas) o in vitro (determinación de IgE específica). Dieta de eliminación de alergenos como diagnóstico: Se debe iniciar una dieta de eliminación de los alimentos sospechosos para apoyar el diagnóstico. Una falta de respuesta excluye el alimento como causa. Si los síntomas se resuelven, se requiere provocación oral para confirmar el diagnóstico de alergia alimentaria. Prueba de provocación oral (PPO): El protocolo doble ciego controlado con placebo (ni el médico ni el paciente conocen el contenido de la provocación) está considerado el “patrón oro” para el diagnóstico de la alergia alimentaria. [23] ALERGIA A ALIMENTOS RECOMENDACIONES DE CONTINUIDAD A S I S T E N C I A L EN PAT O L O G Í A A L E R G O L Ó G I C A TRATAMIENTO ■ La eliminación del alergeno causal es el único tratamiento efectivo. • El paciente y su familia debe entrenarse para comprobar las etiquetas y detectar fuentes potenciales de alergenos ocultos. • Se deben evitar situaciones de “alto riesgo”: comidas fuera de casa... • Se debe asumir que los pacientes experimentarán ingestas accidentales. à Historia natura l • La alergia a alimentos a menudo se “pierde” con el tiempo (85% de niños pequeños con alergia a leche de vaca la superan a los 3 años de vida). Consecuentemente la provocación debe ser repetida o las IgE específicas deben ser monitorizadas para determinar cuando la provocación con alimentos debe ser repetida. • Un tercio de los niños y adultos pierden su reactividad tras 1-2 años de evitación del alergeno. Las pruebas cutáneas e IgE no predicen que pacientes perderán su reactividad clínica. La severidad de la reacción inicial no se correlaciona con la probabilidad de perder reactividad clínica, pero el grado de cumplimiento de la eliminación del alergeno si afecta. • Los niños con alergia a leche o huevos tienen un 25% de probabilidad de tener otra alergia alimentaria, por lo cual se recomienda evitar alimentos alergénicos hasta los 3 años de edad. ALERGIA A ALIMENTOS [24] RECOMENDACIONES DE CONTINUIDAD A S I S T E N C I A L EN PAT O L O G Í A A L E R G O L Ó G I C A PROTOCOLO DE DERIVACIÓN A ALERGOLOGÍA. ALERGIA ALIMENTARIA HISTORIA CLÍNICA DETALLADA SÍNTOMAS COMPATIBLES CON ALERGIA A ALIMENTOS REACCIONES: - Gastrointestinales - Cutáneas - Respiratorias SÍNTOMAS NO SUGESTIVOS DE ALERGIA A ALIMENTOS ANAFILAXIA SÍNTOMAS CRÓNICOS SÍNTOMAS AGUDOS Dieta de eliminación Control de íntomas Persistencia de síntomas DERIVACIÓN A ALERGOLOGÍA [25] NO DERIVAR A ALERGOLOGÍA ALERGIA A ALIMENTOS RECOMENDACIONES DE CONTINUIDAD A S I S T E N C I A L EN PAT O L O G Í A A L E R G O L Ó G I C A BIBLIOGRAFÍA ■ 1. Sampson, HA. Food allergy. Part 1: Immunopathogenesis and clinical disorders. J Allergy Clin Immunol 1999;103: 717-728. 2. Sampson, HA. Food allergy. Part 2: Diagnosis and management. J Allergy Clin Immunol 1999;103: 981-989. 3. Bruijnzeel-Koomen C, Ortolani C, Aas K, et al. Adverse reactions to food. Allergy 1995;50:623-35. 4. Pérez Santos, C. Reacciones adversas a alimentos. Alergia, Intolerancia e Intoxicación. Vol.1. 5. Sampson, HA. Peanut Allergy. N Engl J Med 2002; 346:1294-1299. 6. Kay A.B.Advances in Immunology: Allergy and Allergic Diseases–Second of Two Parts. N Engl J Med 2001; 344:109-113. ALERGIA A ALIMENTOS [26] RECOMENDACIONES DE CONTINUIDAD A S I S T E N C I A L EN PAT O L O G Í A A L E R G O L Ó G I C A Reacciones adversas a medicamentos CONCEPTO ■ Una Reacción Adversa a un medicamento (RAM) es cualquier reacción no deseada que se produce a dosis habituales durante la administración de un fármaco para profilaxis, diagnóstico o tratamiento de enfermedades. Si se sospecha una reacción alérgica a un fármaco, éste deberá ser suspendido de inmediato. Se realizará tratamiento sintomático de la reacción. Anotar los datos referidos en la historia clínica y valorar si precisa estudio alergológico (ver algoritmo). CLASIFIC ACIÓN RAM ■ - Reacciones previsibles: √ Producen un efecto farmacológico, directo o indirecto, del medicamento implicado. √ Comprendería: √ - Alteraciones en la biodisponibilidad del fármaco. Ejemplo: coma hipoglucémico por antidiabéticos orales. - Efectos colaterales: como por ejemplo, estreñimiento por codeína. - Efectos secundarios: candidiasis oral por corticoides inhalados. - Interacciones medicamentosas. - Reacciones imprevisibles : No relacionadas con el mecanismo farmacológico, los síntomas corresponden a una reacción alérgica (urticaria, asma, shock). Según se demuestre o no el mecanismo inmunológico, se diferencian: a) Reacciones Alérgicas a Medicamentos (5-10% de las reacciones adversas a fármacos): por mecanismo inmunológico demostrable, cumplen las siguientes características: - [27] Ha de existir exposición previa, con un periodo de latencia y sensibilización. REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS RECOMENDACIONES DE CONTINUIDAD A S I S T E N C I A L EN PAT O L O G Í A A L E R G O L Ó G I C A - El efecto es reproducible a pequeñas dosis. - Puede producirse reacción cruzada con otros preparados con analogía estructural. Ejemplo: Urticaria por antibióticos betalactámicos Cualquier fármaco puede desencadenar una reacción alérgica, siendo los fármacos más frecuentemente implicados en nuestro medio: antibióticos (sobre todo penicilina y derivados), antiinflamatorios no esteroideos (AINE), Sulfamidas, Anestésicos locales y generales. b) Intolerancia o Idiosincrasia: sin mecanismo inmunológico conocido, actúan mediante activación directa de sistemas inmunológicos efectores. - No requiere sensibilización previa, la reacción puede ocurrir en la primera exposición. - No siempre es reproducible, y suele ser dosis dependiente. Ejemplo: urticaria por más de un AINE de distinto grupo farmacológico. ESTUDIO ALERGOLÓGICO ■ En el estudio de reacciones alérgicas a medicamentos las pruebas cutáneas tan sólo son útiles para penicilina (GRADO A DE RECOMENDACIÓN)y fármacos de alto peso molecular. Para el resto de los fármacos, llegar a un diagnóstico de certeza sólo será posible mediante Provocación controlada, oral o parenteral, comenzando con dosis muy bajas del fármaco, con administración progresiva hasta llegar a la dosis terapéutica, con controles objetivos de constantes vitales. Deberá realizarse siempre previo consentimiento informado, y sus indicaciones son: - Con el fármaco implicado: tras descartar mecanismo alérgico con pruebas cutáneas y/o IgE específica, siempre que la clínica presentada no haya puesto en peligro la vida del paciente. - Con fármacos alternativos: para asegurar su tolerancia. ALERGIA A PENICILINA Y DERIV ADOS ■ Reacciones de hipersensibilidad tipo I (IgE mediada): - Reacciones Inmediatas (menos de 1 hora): son las más graves y frecuentemente dan cuadros de anafilaxia. El antecedente personal de atopia no indica mayor riesgo individual a una reacción pero suele agravar la intensidad de la misma. - Reacciones Aceleradas (1-72 horas): cursan con urticaria y angioedema, generalmente sin compromiso vital. Reacciones idiopáticas de mecanismo inmunológico desconocido: la más frecuente es el Rash maculopapular, simétrico, respetando palmas y plantas. Frecuencia: 1-4% de todos los pacientes REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS [28] RECOMENDACIONES DE CONTINUIDAD A S I S T E N C I A L EN PAT O L O G Í A A L E R G O L Ó G I C A que reciben una penicilina, elevándose al 5,2-9,5% de los tratamientos con aminopenicilinas (sobre todo ampicilina y amoxicilina). Muy frecuente en infecciones por virus. La frecuencia de una nueva erupción en una re- exposición a penicilina no es conocida. DIAGNÓSTICO ■ Útiles las pruebas cutáneas para el diagnóstico. Una historia clínica sugestiva de alergia a penicilina tiene un valor predictivo positivo del 14%. Sólo el 10-20% de las historias sugestivas de alergia tienen luego una prueba cutánea positiva. El valor predictivo de las pruebas cutáneas estandarizadas es tal que cuando la prueba es negativa permite la administración de penicilina sin secuelas graves (GRADO A DE RECOMENDACIÓN) . Las pruebas cutáneas se realizan con determinantes antigénicos mayores y menores de la penicilina, y con ésta misma a una dilución apropiada, incluyendo si se considera necesario otros betalactámicos. En cada caso se seguirá el protocolo según el algoritmo diagnóstico necesario para llegar al diagnóstico de certeza, siendo a veces necesario repetir una prueba algunas semanas más tarde para evaluar la memoria inmunológica. No están exentas de riesgo, debiendo ser pospuestas en el caso de reacciones muy graves, siendo de elección en estos casos la determinación de IgE específica in vitro. Para un diagnóstico de certeza hay que recurrir a la provocación oral. MANEJO PRÁCTICO Si se sospecha alergia a penicilina, mientras que se realiza el estudio alergológico, se deberán prohibir todos los antibióticos betalactámicos. Se podrán prescribir antibióticos alternativos que no pertenezcan al grupo betalactámico. REACCIONES DE IDIOSINCRASIA Y ALERGIA A AINE ■ Los AINE pertenecen a diferentes grupos químicos (carboxílicos, acéticos, propiónicos, antranílicos, enólicos, no acídicos) cuyo principal mecanismo de acción es la inhibición de la ciclooxigenasa (Cox) y dependiendo del efecto inhibitorio sobre sus isoformas pueden clasificarse en: - Inhibidores potentes Cox 1 y Cox 2: aspirina, piroxicam, diclofenaco, indometacina, ketorolaco, naproxeno, ibuprofeno, ácido mefenámico, pirazolonas. - Inhibidores débiles de Cox 1 y Cox 2: paracetamol, salsalato. - Parcialmente selectivos (inhiben Cox 1 de forma dosisdependiente): nimesulida, meloxicam. - Altamente selectivos: rofecoxib, celecoxib. Reacciones de tipo r espiratorio Paciente tipo: adulto con episodios recurrentes de asma corticodependiente y rinosinusitis eosinofílica con o sin poliposis nasal (Síndrome de ASA triada de Samters y Beers). Clínica: rinitis y asma entre 30 minutos y 4 horas tras la administración del fármaco. [29] REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS RECOMENDACIONES DE CONTINUIDAD A S I S T E N C I A L EN PAT O L O G Í A A L E R G O L Ó G I C A Frecuencia: 9-20% de los asmáticos Reactividad cruzada para cualquier AINE, relacionándose directamente con la potencia de inhibición de la Cox 1. Reacciones de tipo cutáneo Clínica: edema periorbitario bilateral, urticaria generalizada, angioedema de cualquier otra localización, entre 4-6 horas de la toma del AINE. Reactividad cruzada para cualquier AINE sea cual sea su grupo farmacológico. Reacciones de tipo anafilactoide Paciente normal, sin enfermedad concomitante, que experimenta reacción inmediata de tipo sistémico (urticaria, edema laríngeo, hipotensión) tras la administración del AINE. Más frecuente en mujeres. Los AINE del grupo Pirazol y los derivados acéticos son los más frecuentemente implicados. Suele existir tolerancia a otros grupos de AINE con diferente estructura al que desencadenó la sintomatología. DIAGNÓSTICO ■ Tan sólo en las reacciones de tipo sistémico puede ser útil la realización de pruebas cutáneas, con un elevado valor predictivo positivo cuando la reacción es por pirazolonas. En la actualidad no existe ninguna prueba in vitro de tipo bioquímico o inmunológico que permita la identificación de los pacientes con reacciones idiosincrásicas a AINE. En el resto de los casos, para llegar a conocer el AINE que puede tolerar al paciente el único método es la provocación controlada. La provocación oral controlada con 1gr de paracetamol y 400 mg de Isonixina es tolerada por el 90% de los pacientes, así como la provocación con inhibidores selectivos de la Cox-2. La existencia de reacción anafilactoide documentada con un AINE es una contraindicación para la realización de prueba de provocación con este fármaco. La indicación fundamental de la provocación con AINE potentes inhibidores de la Cox-1, es la necesidad de tratamiento para una enfermedad específica y la desensibilización. MANEJO PRÁCTICO ■ En el caso de una reacción adversa con un AINE, no deberá administrarse otro AINE hasta realizar estudio de tolerancia. En caso de precisión, utilizar paracetamol a dosis bajas (500 mg). Derivación preferente. REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS [30] RECOMENDACIONES DE CONTINUIDAD A S I S T E N C I A L EN PAT O L O G Í A A L E R G O L Ó G I C A PROTOCOLO DE DERIVACIÓN A ALERGOLOGÍA Reacción adversa a Fármaco CUESTIONARIO / ANAMNESIS - Fármaco: Nombre comercial, periodo de latencia - Tipo de reacción y tratamiento necesario para control - Tolerancia previa y posterior al grupo farmacológico - Reacción sugestiva de alergia o idiosincrasia - Fármaco de primera necesidad DERIVACIÓN A ALERGOLOGÍA [31] - Reacción sugestiva de alergia a fármaco sin alternativa terapéutica - Reacción no sugestiva de mecanismo inmunológico Fármaco sin evidente utilidad Existen alternativas erapéuticas DERIVACIÓN A ALERGOLOGÍA NO DERIVAR A ALERGOLOGÍA REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS RECOMENDACIONES DE CONTINUIDAD A S I S T E N C I A L EN PAT O L O G Í A A L E R G O L Ó G I C A BIBLIOGRAFÍA ■ 1. Evidence-Based Commentary (Disease Mangement of drug hipersensitivity): A practice parameter:Articles). Ann Allergy Asthma Immunol 1999: 83:1-39. 2. Salkind AR, Cuddy PG, Foxworth JW. Is This Patient Allergic to Penicillin? An Evidence-Based Analysis of the Likelihood of Penicillin Allergy. JAMA 2001; 285: 2498-2505. 3. Szczeklik A, Gryglewski RJ, Czerniawska-Mysik G. Clinical patterns of hypersensitivity to nonsteroidal antiinflamatory drugs and their pathogenesis. J Allergy Clin Immunol 1977; 60:276-284. REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS [32] RECOMENDACIONES DE CONTINUIDAD A S I S T E N C I A L EN PAT O L O G Í A A L E R G O L Ó G I C A Alergia a la picadura Himenópteros INTRODUCCIÓN ■ Los Himenópteros, un subgrupo de insectos artrópodos, son la principal causa de reacciones de origen alérgico al veneno inoculado por la picadura de insectos. Los más relevantes en nuestro hábitat mediterráneo y por tanto responsables de la mayoría de las reacciones alérgicas son los géneros Apis mellifera (abeja de la miel), Polistes dominulus, P. Gallicus (avispa papelera), Vespa crabro (avispón), Vespula germanica, V. Vulgaris (avispa vulgar). Epidemiología e historia natural de la alergia a la picadura de insectos: Los estudios sobre mortalidad y prevalencia, aunque pueden tener valor para la confección de esta propuesta de protocolo, cuentan con importantes problemas metodológicos: 1) Número escaso de estudios y en general mal diseñados. 2) El material, suele obtenerse de historias clínicas o determinación de niveles de IgE específica en muestras de bancos de sangre. 3) La mayoría de estudios están realizados en grupos concretos de población. 4) Predominio de estudios de EEUU o países norte o centro europeos. 5) Ausencia casi total de diseños prospectivos. No obstante, resumiendo los resultados de estos estudios podríamos aproximarnos a los siguientes, referidos a la población general, los cuales dan una idea de la importancia del problema: Mortalidad: 0.14-0.45 Muertes/millón de Habitantes/año. Prevalencia de sensibilización a veneno de himenópteros: 14-32.7%. Prevalencia del tipo de reacciones: - Reacciones sistémicas (RS): 0.4-3.3%. - Reacciones locales grandes (RLG): 1.5-18.6%. [33] ALERGIA A LA PICADURA HIMENÓPTEROS RECOMENDACIONES DE CONTINUIDAD A S I S T E N C I A L EN PAT O L O G Í A A L E R G O L Ó G I C A DIAGNÓSTICO ■ 1. Historia clínica: El diagnóstico de cualquier reacción alérgica por picadura de himenópteros está basado en la realización de una cuidadosa historia clínica. En casi todos los casos el paciente relaciona los síntomas de su reacción con la picadura de un determinado insecto. La historia clínica debería contestar a las siguientes preguntas: a) ¿Qué himenóptero fue el responsable?. b) ¿Fue la reacción de tipo alérgico?. c) ¿Cuál es el riesgo para el paciente, en caso de nuevas picaduras? Estas tres preguntas a nivel de Atención Primaria, deberían quedar contestadas con el cuestionario básico, recogido en el Protocolo de derivación, el cual permite al mismo tiempo clasificar la intensidad de la reacción según la siguiente tabla. TABLA 1 REACCIONES LOCALES GRANDES (RLG) Inflamación localizada al lugar de la picadura con diámetro>10 cm y duración >24h. REACCIONES SISTÉMICAS (RS) Grado I: Urticaria generalizada, malestar general, ansiedad. Grado II: Reacciones anteriores y dos o más de las siguientes: angioedema, (tambien grado II como única manifestación) opresión torácica, nauseas, vómitos, diarrea, vértigo, dolor abdominal. Grado III: Reacciones anteriores y dos o más de las siguientes: disnea, sibilancias, estridor (cualquiera de éstos solos son grado III), disfagia, disartria, ronquera, debilidad, confusión, miedo. Grado IV: Reacciones anteriores y dos o más de las siguientes: hipotensión, shock, pérdida de consciencia, incontinencia de esfínteres, cianosis. REACCIONES INUSUALES Reacciones tipo enfermedad del suero: fiebre, artralgias, artritis, linfadenopatía, exantema. Vasculitis generalizada: púrpura vasculítica. Afectación renal: glomerulonefritis, síndrome nefrótico. Afectación del sistema nervioso: neuritis periférica, poliradiculitis, crisis epiléptica, afectación reversible e irreversible del sistema nervioso central. Afectación sanguínea: trombocitopenia, anemia hemolítica, coagulación intravascular diseminada. Afectación cardíaca: angor, infarto de miocardio, arritmia. ALERGIA A LA PICADURA HIMENÓPTEROS [34] RECOMENDACIONES DE CONTINUIDAD A S I S T E N C I A L EN PAT O L O G Í A A L E R G O L Ó G I C A 2. Pruebas cutáneas : Constituyen el método de elección para el diagnóstico de las reacciones alérgicas. Las pruebas cutáneas han de hacerse preferentemente intradérmicas, con venenos purificados, empleando diluciones progresivas desde 0.001 mcg/ml hasta 1 mcg/ml. Se consideran óptimas para Apis mellifera y Vespula germanica las concentraciones de 0.01 y 0.1 mcg/ml (89% y 81% de sensibilidad). El extracto de Polistes al ser mezcla de varias especies es menos potente y por tanto las concentraciones más sensibles son de mayor concentración: 0.1 y 1 mcg/ml. 3. Determinación de IgE específica en suer o: La determinación de anticuerpos IgE específicos frente a venenos de himenópteros es considerada menos sensible que las pruebas cutáneas, siendo su especificidad comparable. Ambos tests (Pruebas cutáneas y determinación de IgE específica) son capaces de distinguir bien entre personas alérgicas y no alérgicas que hayan sufrido una reacción adversa por picadura de himenópteros: durante el primer año después de la última reacción, más del 90% de las personas con historia positiva tienen pruebas cutáneas positivas y entre el 70-90% IgE específica positiva. La sensibilidad y especificidad son máximas en los 6 primeros meses tras reacción por picadura. TRATAMIENTO ■ El tratamiento de las reacciones alérgicas por picadura de himenópteros se basa en tres pilares fundamentales: 1) Medidas de educación sanitaria relativas a la evitación de futuras picaduras. 2) Prescripción de un equipo de emergencia, que incluya adrenalina, y adiestramiento para la realización del protocolo de actuación en caso de nueva picadura. 3) Indicación de inmunoterapia específica con veneno de himenópteros. à Equipo de emergencia para el tratamiento de las reacciones sistémicas por picadura de himenópteros Cualquier paciente que haya sufrido una reacción sistémica por picadura de himenópteros e independientemente de su derivación urgente o preferente a Alergología debería disponer de un equipo de emergencia que incluya adrenalina, corticoides sistémicos y antihistamínicos para su auto-administración en caso de nueva picadura. La adrenalina es la droga de elección en el tratamiento de la anafilaxia (2) (Grado B de recomendación). Su rápida administración tras sufrir una picadura es la mejor opción terapéutica en la prevención de las reacciones sistémicas que puedan poner en peligro la vida del paciente. La vía de administración puede ser subcutánea o intramuscular, y la dosis es de 0.3 ml en adultos y 0.01 ml/kg de peso en niños, estas dosis pueden repetirse hasta dos veces en intervalos de 15 a 30 minutos. En el mercado Nacional se encuentran autoinyectores precargados y dosificados a 0.3 y 0.15 ml para su utilización en adultos y niños respectivamente. Lógicamente, la administración de este fármaco debe ser especialmente prudente en pacientes ancianos, con antecedentes de hipertensión arterial o cardiopatía. [35] ALERGIA A LA PICADURA HIMENÓPTEROS RECOMENDACIONES DE CONTINUIDAD A S I S T E N C I A L EN PAT O L O G Í A A L E R G O L Ó G I C A à Inmunoterapia específica con veneno de Himenópteros Las indicaciones que propone el Subcomité de Alergia a Venenos de insectos de la Academia Europea de Alergología e Inmunología Clínica quedan resumidas en el siguiente cuadro. Indicaciones para la inmunoterapia con veneno de himenópteros: Tipo de Reacción Prueba diagnostica: PC y/o IgES Indicación Sistémica grave Síntomas respiratorios y/o Positiva SI cardiovasculares Negativa NO Sistémica leve Urticaria, angioedema, etc Positiva Sólo a personas expuestas y reacciones repetidas. Local grande Reacciones inusuales Negativa Positiva Negativa Positiva Negativa NO NO NO NO NO Una historia clínica de reacciones sistémicas graves (síntomas respiratorios, y/o cardiovasculares y una prueba diagnóstica positiva (prueba cutánea y/o IgE sérica específica) constituye una indicación absoluta para cualquier grupo de edad. Los niños que hayan sufrido reacciones sistémicas leves, (urticaria y/o angioedema aislados) generalmente tienen un pronóstico favorable y aproximadamente sólo un 10% volverán a tener reacción ante una nueva picadura por lo que no se aconseja inmunoterapia con venenos por debajo de los 16 años de edad ( Grado B de recomendación). Los apicultores son un colectivo de alto riesgo para la alergia al veneno de abeja debido al alto grado de exposición profesional que a su vez condiciona una alta prevalencia de sensibilización (15-43%). Se aconseja la inmunoterapia en todos los apicultores que hayan tenido una reacción anafiláctica reciente y que deseen continuar con la apicultura y a aquellos con anafilaxia grave, incluso si deciden dejar la profesión. La efectividad de la inmunoterapia con veneno de himenópteros ha quedado ampliamente demostrada en la literatura con un efecto claramente preventivo de nuevas reacciones para la mayoría de pacientes que reciben este tratamiento. Un reciente meta-análisis encuentra que 79% de los pacientes que reciben este tipo de vacunas está protegido frente a nuevas picaduras y que los pacientes que no reciben el tratamiento continúan presentando reacción tras picadura en el 64% de los casos (Grado A de recomendación). ALERGIA A LA PICADURA HIMENÓPTEROS [36] RECOMENDACIONES DE CONTINUIDAD A S I S T E N C I A L EN PAT O L O G Í A A L E R G O L Ó G I C A PROTOCOLO DE DERIVACIÓN EN ALERGIA A LA PICADURA DE HIMENÓPTEROS Paciente con Reacción Adversa por picadura de Himenópteros. Cuestionario/Anamnesis * Fecha última picadura * Insecto: Avispa, Abeja,otros * Intervalo de tiempo en producirse la reacción * Síntomas * Tratamiento recibido Reacción Local Grande * Ocupación * Hábitat * Antecedentes de RA previas por picadura de insectos Reacción sistémica DERIVACIÓN A ALERGOLOGÍA [37] Reacción inusual (Ver Tabla 1) VALORACIÓN Y DERIVACIÓN SEGÚN PROCEDA ALERGIA A LA PICADURA HIMENÓPTEROS RECOMENDACIONES DE CONTINUIDAD A S I S T E N C I A L EN PAT O L O G Í A A L E R G O L Ó G I C A BIBLIOGRAFÍA ■ 1. Müller, Ulrich R. Insect sting allergy:clinical picture, diagnosis and treatment. Gustav Fischer Verlag. Stuttgart. New York. 1990; 33. 2. Simons FE,Roberts JR, Gu X, Simons KJ.Journal of Allergy and Clinical Immunology. 1998;101: 33-7. 3. Position paper. Immunotherapy with Hymenoptera venoms. Muller and Mosbech (eds). Allergy 1993;48: 37-46. 4. Valentine MD, Schuberth KC, Kagey-Sobotka A, Graft DF, Kwiterovich KA, Szklo M, Lichtenstein LM. The value of immunotherapy with venom in chlidren with allergy to insect stings. New England Journal of Medicine. 1990; 323:1601-3. 5. Ross RN, Nelson HS, Finegold I. Effectivennes of specific immunotherapy in the treatment of hymenoptera venom hypersensitivity: a meta-analysis. Clin Ther 2000; 22(3): 351-8. ALERGIA A LA PICADURA HIMENÓPTEROS [38] RECOMENDACIONES DE CONTINUIDAD A S I S T E N C I A L EN PAT O L O G Í A A L E R G O L Ó G I C A Anafilaxia DEFINICIÓN ■ Es el cuadro clínico multisistémico, producido por una reacción de hipersensibilidad tipo I frente a un antígeno, que produce la liberación intensa de mediadores, ocasionando síntomas inmediatos (entre 0-30 minutos, más severos mientras menor es el tiempo de latencia) con afectación de al menos dos órganos o sistemas (figura 1). En un 7% de los pacientes se observa una reacción tardía, a las 3-12 horas del inicio. ETIOLOGÍA ■ La anafilaxia es un síndrome clínico con múltiples agentes etiológicos desencadenantes. En nuestro entorno, la causa más frecuente es la reacción a medicamentos , seguida de reacción a alimentos, picaduras de insectos, agentes físicos (sobre todo frío), ejercicio (con o sin el antecedente de ingestión alimentaria previa), látex y algunos que son idiopáticos. ACTUACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA 1) Correcto diagnóstico y tratamiento inmediato (figura 2): Proporcionar al paciente un informe donde consten los datos clínicos más importantes (tensión arterial, pérdida de conciencia, edema de glotis, tratamiento requerido), así como el antígeno desencadenante sospechoso. Si se trata de un medicamento se debe prohibir su administración y la de otros fármacos químicamente relacionados. Una vez recuperado, se valorará la derivación a Urgencias Hospitalarias para vigilar la posible presentación de anafilaxia bifásica. 2) Derivación a aler gología: Todos los pacientes que hayan tenido un episodio de anafilaxia, deben ser derivados para estudio de forma URGENTE para investigar el diagnóstico etiológico del proceso. En todos los casos se remitirá un informe clínico justificando la propuesta. [39] ANAFILAXIA RECOMENDACIONES DE CONTINUIDAD A S I S T E N C I A L EN PAT O L O G Í A A L E R G O L Ó G I C A FIGURA 1: DIAGNÓSTICO DE ANAFILAXIA Exposición previa (5-30 minutos) a sustancia sospechosa Síntomas prodrómicos Malestar Astenia Calor generalizado Afectación simultánea o progresiva de dos o más sistemas orgánicos CUTÁNEO ANAFILAXIA RESPIRATORIO CARDIOVASCULAR GASTROINTESTINAL Urticaria Asma Hipotensión Prurito sin lesión Edema laríngeo Taquicardia Vómitos Angiodema hipoxemia Arritmia Dolor abdominal Eritema Cianosis Síncope Diarrea Nauseas [40] RECOMENDACIONES DE CONTINUIDAD A S I S T E N C I A L EN PAT O L O G Í A A L E R G O L Ó G I C A FIGURA 2: TRATAMIENTO ANAFILAXIA Medida Iniciales Evaluación Tomar TA y Pulso Auscultación Eliminar agente Vómito si alergeno ingerido Posición de Trendelemburg o Decúbito supino Suspender infusión Si alergeno parenteral Contactar Servicio de Urgencias Solicitar evacuación lo más precoz posible Adrenalina (1/1000) subcutánea 0.3 c.c. (0.15 en niños) Puede repetirse cada 15 minutos, hasta 3 veces Canalizar vía periférica Fluidoterapia IV con suero fisiológico Corticoides IV (Metilprednisolona 1-2 mg./Kg.) Antihistamínicos IV (Dexclorfeniramida 5mg.) Si disnea sintomática Si hipotensión Si parada cardiorrespiratoria Si no remite edema de glotis Si tto. Beta-bloque ante previo Beta-adrenérgico inhalado Coloide IV Medidas de reanimación Intubación traqueal o traqueostomía Glucagón IV 0,2 al 100% Si hipotensión marcada persistente Adrenalina IV Al 1/10.000 Vasoconstrictores IV (Dopamina 0.3-1.2 mg/Kg/h) [41] ANAFILAXIA RECOMENDACIONES DE CONTINUIDAD A S I S T E N C I A L EN PAT O L O G Í A A L E R G O L Ó G I C A BIBLIOGRAFÍA ■ 1. Olalde Sánchez M, Caloto Goyanes M, Alcázar Martinez M. Criterios diagnósticos de reacciones anafilácticas y anafilactoides. Medicine 1997; 7 (59): 2753-2755. 2. Rubio Sotés M, Sierra de Grado Z. Tratamiento de las reacciones anafilácticas/shock anafiláctico. Medicine 1997; 7 (59): 2760. 3. Wasserman SI. Anaphylaxis. En: Kaplan AP, editor. Allergy. Philadelphia: W.B. Saunders company. 1997; 565-572. 4. Wasserman SI, Marquardt DL. Anafilaxia. En: Middelton E, Reed CE, Ellis EF, Adkinson NF, Yunginger JW editores. Alergia principios y práctica (tomo II). Versión española. Salvat. 1992; 1266-1276. ANAFILAXIA [42] RECOMENDACIONES DE CONTINUIDAD A S I S T E N C I A L EN PAT O L O G Í A A L E R G O L Ó G I C A Rinitis alérgica INTRODUCCIÓN ■ La rinitis afecta al 15-20 % de la población general. La rinitis alérgica es una enfermedad inflamatoria crónica de la mucosa y estructuras internas de la nariz caracterizada por la existencia de una serie de síntomas guía: prurito nasal, rinorrea persistente, bloqueo nasal o estornudos y/o prurito ocular, lagrimeo y eritema conjuntival, de aparición intermitente o persistente, relacionado con una exposición particular a una fuente alergénica. Los síntomas aparecen en una estación definida (rinitis estacional) o de forma continua (rinitis perenne). La nueva clasificación de la Rinitis alérgica propone la denominación de: - Rinitis intermitente: síntomas presentes menos de cuatro días a la semana o menos de cuatro semanas. - Rinitis persistente: más de cuatro días a la semana, y más de cuatro semanas. Según la afectación en la calidad de vida la Rinitis alérgica puede ser leve (sin impedimento de las actividades diarias o de ocio) y moderada/grave (cuando se produce al menos una de las siguientes situaciones: sueño anormal, impedimento de actividades diarias, deporte o tiempo libre, escolaridad y trabajo anormales, síntomas problemáticos). DIAGNÓSTICO ■ Se basa en una anamnesis y exploración física detalladas así como la identificación de al menos uno de los síntomas guía, que por su duración y/o recurrencia excluya un proceso viral respiratorio. TRATAMIENTO ■ Consiste en la aplicación de medidas de evitación del alergeno/os (control ambiental) y en la administración de tratamiento farmacológico con antihistamínicos (de elección los no sedativos o de última generación) y/o esteroides tópicos nasales. La inmunoterapia se ha mostrado eficaz en los pacientes afectos de esta patología que tienen alergias moderadas o intensas a alergenos poco o nada evitables (como determinados pólenes y ácaros del polvo de casa), y siempre y cuando el control de las molestias sea difícil, a pesar de tratamientos adecuados, o cuando el pronóstico a largo plazo sea malo, según el conjunto de estudios alergológicos realizados. [43] RINITIS ALERGICA RECOMENDACIONES DE CONTINUIDAD A S I S T E N C I A L EN PAT O L O G Í A A L E R G O L Ó G I C A Objetivos Mantener al paciente asintomático o con síntomas mínimos, con buena calidad de vida y sin desarrollar efectos secundarios significativos. Indicaciones para la derivación a Alergología: 1. Ausencia de alivio de síntomas con el uso regular de la medicación, tras 30 días de tratamiento continuado y/o recurrencia de los síntomas en la misma estación en, al menos, 2 años consecutivos. 2. Identificación de factores desencadenantes específicos (alergenos). Posible indicación de inmunoterapia. 3. Existencia de efectos secundarios intolerables a la medicación. 4. Sospecha de etiología ocupacional. 5. Comorbilidad de tipo alérgico: especialmente conjuntivitis, asma bronquial y alergia a alimentos. El asma bronquial coexiste en aproximadamente el 58% de pacientes con rinitis alérgica. La rinitis puede preceder al desarrollo del asma bronquial hasta en un 64% de los casos. En la actualidad hay evidencias suficientes que respaldan el abordaje de la rinitis y el asma alérgicos bajo el concepto de “una vía aérea, una enfermedad”. La alergia a alergenos alimentarios de origen animal o vegetal, en sus diferentes manifestaciones (síndrome oral, urticaria/angioedema, rinitis/asma y anafilaxia) puede estar asociada de forma significativa a alergia a ciertos aeroalergenos. RINITIS ALERGICA [44] RECOMENDACIONES DE CONTINUIDAD A S I S T E N C I A L EN PAT O L O G Í A A L E R G O L Ó G I C A PROTOCOLO DE DERIVACIÓN A ALERGOLOGÍA RINITIS ALÉRGICA EVALUACIÓN CLÍNICA (Médico de Familia o Pediatra de Atención Primaria) DUDA DIAGNÓSTICA Tratamiento Tratamiento eficaz Tratamiento ineficaz IDENTIFICACIÓN DE ALERGENOS. VALORACIÓN DE INMUNOTERAPIA COMORBILIDAD DE TIPO ALÉRGICO SOSPECHA OCUPACIONAL NO DERIVAR SÍNTOMAS PERSISTENTES AGRAVAMIENTO EN LA INTENSIDAD EFECTOS SECUNDARIOS INTOLERABLES DEL TRATAMIENTO DERIVAR DONDE PROCEDA DERIVAR A ALERGOLOGÍA [45] RINITIS ALERGICA RECOMENDACIONES DE CONTINUIDAD A S I S T E N C I A L EN PAT O L O G Í A A L E R G O L Ó G I C A BIBLIOGRAFÍA ■ 1. Casale TB, Lazarus SC. Immunobiology of asthma and rhinitis: pathogenic factors and therapeutic options. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 1778-87. 2. Weiner JM, Abramson MJ, Puy RM. Intranasal corticosteroids versus oral H1 receptor antagonists in allergic rhinitis: systematic review of randomized controlled trials. BMJ 1998; 317: 1624-9. 3. Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N, in collaboration with the World Health Organization. Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma. J Allergy Clin Immunol 2001; 108 part 2: 147S- 333S. RINITIS ALERGICA [46]
