Trastorno Obsesivo-compulsivo en la infancia y adolescencia

CURSO VIRTUAL DE PSICOLOGÍA Y PSICOPATOLOGÍA DEL NIÑO,
EL ADOLESCENTE Y SU FAMILIA
DIRECTOR PROF. DR. HECTOR S. BASILE
TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA
AUTOR: DR. ANDRÉS FERDMAN
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TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA
Dr. Andrés Ferdman
Paciente de 15 años que es traído a la consulta por sus padres,
ante la desesperación de el, sintiendo que no “puede mas, que
esta pensando en matarse”.
El paciente refiere que tiene miedo de descontrolarse y atentar
contra su vida “veo un cuchillo y pienso que puedo perder el
control de mi mismo y clavármelo” “estaba estudiando con las
manos apoyadas en la mesa y me di cuenta de que tenia las
muñecas rozando el borde afilado de la misma, me asuste
mucho, ¿y si en realidad estaba sin darme cuenta tratando de
cortarme las venas?” así mismo aparecen dudas en relación a
la sexualidad: “Me estaba bañando mirándome en el espejo y
de pronto vÍ mis genitales me llamaron la atención ¿ no será
que soy homosexual?.
Este paciente desarrolló complicadas actividades con el objetivo de
alejar los peligros que advertía en el (en realidad, los pensamientos
peligrosos).
Estas conductas (rituales) consistían en atarse los cordones una
cantidad de veces de determinada manera, si no le salía volvía
a hacerlo hasta sentirse satisfecho (cosa que a menudo no
ocurría), llevándolo a ocupar muchísimo tiempo diario en este y
otros menesteres similares, como respirar exhalando el aire
ruidosamente acompañándolo de movimientos toráxicos
determinados, una cantidad fija de veces, que se iba
incrementando con el correr de los días ya que no quedaba
satisfecho con su realización, se bañaba cuidando sus movimientos de manera tal de darle la espalda permanentemente al
espejo con el fin de no mirarse, con crisis de angustia si esto
sucedía.
Estos y otros rituales le servían para ir disminuyendo la ansiedad
(mas adelante hablaremos sobre los mecanismos psicopatológicos
involucrados), pero, como sucede con estos pacientes, cada vez
eran menos efectivos, cada vez quedaba menos conforme con
los mismos y debía repetirlos tantas veces como fuera nece-
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sario hasta que salieran “bien”, llegando tarde a todas sus
actividades, y finalmente encerrándose en su casa con
permanente temor a la catástrofe que se desencadenaría en
cualquier momento, pensando seriamente en matarse al no
tolerar el miedo de lo que podría pasar si no cumpliera con los
rituales( accidentes propios o de familiares, burlas de compañeros, discapacidades varias, etc.)
SEMIOLOGIA OBSESIVO-COMPULSIVA
Es sumamente importante, tener en cuenta que mucha de la
descripción semiológica, debe relacionarse con la edad, el ámbito
socio cultural, y el grupo familiar del niño que estemos observando.
Tal es así que en el desarrollo normal se observan conductas
ritualizadas, que no son signo de patología, por ejemplo el ver una y
otra vez una misma película, caminar por la calle sin pisar las
separaciones entre baldosas, querer ponerse siempre la misma
ropa, acompañarse de determinado juguete, taparse siempre con la
misma frazadita, jugar una y otra vez al mismo juego, querer
escuchar interminables veces el mismo cuento, etc...
Estas conductas responden a diversas causas, desde el placer de
poder anticipar lo que vendrá, hasta exorcizar el miedo a lo desconocido, o disfrutar de la repetición de habilidades recientemente
adquiridas.
Si se insertan dentro de una familia funcional, no tienen ninguna
significación desfavorable, (es más, su no aparición es signo de
alarma dado que responden a características evolutivas normales)
en caso contrario, pueden fijarse sintomáticamente.
Se observa dentro del desarrollo normal la importancia que tiene la
repetición de conductas una y otra vez, con la finalidad de practicar
lo adquirido, de disminuir las angustias que genera el mundo, en
gran medida desconocido, con actividades previsibles, por lo tanto
tranquilizadoras, de conseguir que los adultos que lo rodean tengan
respuestas esperables y por lo tanto de estimular el contacto social,
ya que lo inesperado es sinónimo de riesgoso, peligroso, ansiógeno, y por lo tanto lleva al aislamiento y la retracción.
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PATOGENIA:
Ahora bien, ¿cómo estas conductas evolutivas se transforman
en síntomas de un proceso psicopatológico particular como
una neurosis obsesivo compulsiva?
Cuando hablamos de Neurosis, desde un enfoque psicodinámico
nos estamos refiriendo a una situación en la que el sujeto se ve
paralizado en la posibilidad de elegir entre dos polos opuestos, y
por lo tanto se incrementa de manera insoportable el quantum de
ansiedad.
Estos polos opuestos, según los enfoques, se dan entre: pulsiones
del Ello por un lado y exigencias yoicas o superyoicas por otro,
entre necesidades básica, como ser: necesidad de autoafirmación,
de seguridad, de afecto, etc.…, que pueden verse antagonizadas
entre si, según los mandatos, normas, y estilos familiares. Entre una
necesidad básica y un sentimiento, Entre sentimientos ambivalentes, etc.
El no poder decidir es lo que genera ansiedad, y el aparato psíquico
esta preparado esencialmente para promover la supervivencia,
siendo la ansiedad factor de riesgo pues el aumento de la misma
lleva a la desorganización de la personalidad, o sea la psicosis,
sinónimo de la ruptura yóica, con todo lo que esto implica para la
supervivencia del sujeto.
Para evitar este desborde se ponen en marcha los mecanismos de
defensa del yo, o sea conductas cuyo fin es no dejar que la ansiedad pase de determinado monto, el mecanismo por antonomasia, y
siempre presente es la represión, cuando ésta actúa “olvidamos” el
conflicto. Este proceso de “olvido” o sea de represión, transforma
este conflicto en intrapsíquico, en inconciente, por lo tanto “no está
más”, pero sigue estando, y generando síntomas: por un lado es
necesario cierto gasto de energía para sostener la represión, lo que
se traduce en sensación de desgano, cansancio, dificultades de
aprendizaje, (“neurastenia”) por otro lado la represión no es perfecta y el conflicto se expresa, de manera simbólica.
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Según los mecanismos de defensa utilizados y la sintomatología
que se presenta, es el tipo de neurosis de la que estaremos
hablando, estos síntomas varían a lo largo de la vida del sujeto,
dado que evolucionan con él. Pero siempre hay un correlato
simbólico entre los mismos y la conflictiva intrapsíquica.
Caso Clínico
Como ejemplo podemos contar el caso de un joven que presenta
síntomas obsesivos desde los 11 años, consulta por imposición
familiar dado que se hace insoportable la convivencia. Permanentemente cuestiona y repregunta cada cosa que se le dice, luego
de “rumiarla” durante días y días: le pregunta al hermano una
semana mas tarde:¿- ¡que me quisiste decir con “como estás”!, que
intenciones tenés con esto!, me estas queriendo volver loco?,
sugerís acaso que estoy mal? que querés de mi CONTESTAME
YA!!!?
Estas situaciones terminan a veces en golpes de puño, o por
ejemplo deciden tomarse un tiempo con su novia, por cuestiones
laborales él llama a la empresa en la que ella trabaja ( atiende el
teléfono), al escucharla le explica que en realidad él no la llamaba a
ella, que respeta el tiempo pedido, que llamaba por cuestiones de
trabajo, pero le queda la duda de lo que podría ella pensar, así que
repite mas de 20 veces el llamado para explicarle que en realidad
no la quería llamar, complicándose cada vez mas, pero no pudiendo
detener el pensamiento de “QUE PENSARAN DE MI”
Necesita cerrar la puerta de su casa 8 veces cada vez no quedando
conforme nunca, se lava las manos a cada rato hasta terminar con
una dermatitis, dice - Me siento sucio - Se siente sucio, fracasado,
enfermo, toca un instrumento musical pero es un feroz critico de si
mismo, nunca está conforme, siente que no va a alcanzar la perfeccion, es eso o nada.
Relata que de preadolescente practicaba deportes, llegando a
competir internacionalmente, pero no pudo soportar una derrota y lo
dejo “nunca pude satisfacer a mi padre, nunca voy a poder ser
como él, LO ODIO”.
El padre es un empresario exitoso separado de la mama de nuestro
paciente hace ya muchos años, a la que sigue manteniendo ya que
ella no trabaja, ni hace ninguna actividad, esta todo el día encerrada
en su casa, con quejas hipocondríacas permanentes que vuelca
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sobre los hijos, con frases como” mira como estoy por culpa de tu
padre, así me dejo, me enfermó,”
El paciente recuerda ser despertado de madrugada por su madre, a
los gritos, quien levantándose la ropa decía “Mirá las marcas que
me dejo tu padre, como puede ser que me maltrate así ES UN
MONSTRUO” cuando por otro lado la mamá lo alababa diciéndole
“sos hermoso, igual que tú papá”. Así mismo relata una situación en
primer grado de la escuela en que perdió el control de sus esfínteres defecando en clase, ante la burla de sus compañeros y los
gestos de disgusto de la maestra quien lo saco del curso y lo dejo
parado en la puerta hasta que lo vinieron a buscar. Con la
consiguiente carga de vergüenza y desamparo, articulándose con la
problemática familiar.
Estas situaciones fueron generando en el niño gran ansiedad,
sentimientos ambivalentes de amor y odio hacia su padre, sentimientos de confusión frente a la situación familiar, y mas profundo
aún, ante la definición de la madre viéndolo igual al monstruo de su
padre, una afectación del sí mismo, con una distorsionada imagen
de sí, de ser esencialmente malo.
Esto es lo que sentía que debía permanentemente disimular, por
eso respondía airadamente ante preguntas banales, el paciente
esta convencido de que todos lo perciben como él lo hace. Los
rituales los utilizaba para apartar de la conciencia pensamientos
repetitivos de terrible autocrítica, pero cada vez se le hacia mas
difícil apartarlos, ocupando todo su tiempo en rituales sin fin.
Resumiendo, como en todas las neurosis tenemos un conflicto,
que no se puede resolver de manera adecuada, que es reprimido, apareciendo síntomas que interfieren con la vida cotidiana del sujeto, provocando un sufrimiento tal que lo llevan a
la consulta.
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TRATAMIENTO DEL TOC:
Podemos hablar de
1-tratamientos psicoterapéuticos, y de
2-abordajes psicofarmacologicos.
Las psicoterapias varían según el enfoque teórico del terapeuta.
Tenemos las psicoterapias profundas, que toman en cuenta el
inconsciente del sujeto, y aportan herramientas de elaboración
simbólica del conflicto intrapsíquico no resuelto, para promover su
resolución de manera constructiva, apuntando al crecimiento y
desarrollo normales. Requieren de un prolijo psicodiagnoóstico,
utilizando técnicas que permiten explorar las distintas áreas del
sujeto, inclusive el inconciente, para poder planificar un tratamiento
adecuado, no soólo a la psicopatología, sino a las características
propias de cada persona.
Existen tratamientos terapéuticos que apuntan a que el paciente
pueda controlar sus conductas compulsivas y construya comportamientos adecuados a la vida en sociedad, estos están basados en
los conocimientos actuales del funcionamiento neurocognitivo, y
tienen en cuenta que la corteza cerebral tiene vías cortico subcorticales, inhibitorias, que permiten, a partir de conductas concientes (corticales) actuar sobre regiones de los ganglios basales
(estriado, pálido) relacionadas con las compulsiones.
El tratamiento psicofarmacológico se utiliza en pacientes que
están tan afectados por la sintomatología que requieren que ésta
sea yugulada previamente a comenzar un abordaje terapéutico,
dado que sólo pueden hablar de sus síntomas, lo que perpetua la
problemática.
En un principio se comenzaron a utilizar de manera empírica
antidepresivos triciclicos que mejoraban la sintomatología en un
alto porcentaje de pacientes, luego se descubrió que en el TOC
están afectadas la vías serotoninérgicas que van del rafe medio
mesencefalico a los ganglios de la base del cerebro, con un
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aumento de los receptores 5HT1, produciendo la medicación una
down - regulation de los mismos; el aumento de serotonina estimula
los receptores metabotrópicos, y el mecanismo de cascada desencadenado lleva a la normalización de los receptores mencionados, se observa mejoría en un lapso de no menos de 15 días.
En niños y adolescentes el IRSS de elección es la Fluoxetina.
Se comienza con dosis de 5 a 10 mg por día en una sola dosis,
matinal, dado su efecto estimulante, que interfiere con el sueño, se
va aumentando la dosis progresivamente hasta llegar a los 40 mg.
Suele tener efecto ansiogenico, anorexígeno, y se debe tener
precaución ante la administración de fármacos de acción serotoninérgica, dada la posibilidad de un síndrome serotoninérgico
maligno.
En caso de la generación de extrema ansiedad, se puede utilizar la
Sertralina, con acciones similares a la fluoxetina, pero con efecto
sedante, se comienza con dosis de 12,5 mg que se van aumentando hasta llegar a los 100mg.
Hoy día en el mercado hay gran variedad de antidepresivos, pocos
fueron probados de manera seria con pacientes del grupo etario al
que nos referimos en esta clase, por lo que hay que manejarse con
extrema precaución, no olvidemos lo ocurrido con estos mismos
fármacos en el tratamiento de la depresión.
Como coadyuvantes tenemos que mencionar a las BZD (benzodiacepinas), en particular al Clonazepam, de vida media prolongada, y por lo tanto con menor potencial adictivo.
Se utiliza en dos dosis diarias comenzando con 0,25 mg.
Debemos tener presente que en algunos pacientes incrementa la
ansiedad, generando gran agitación e irritabilidad, por actuar como
inhibidor de las vías inhibitorias de la conducta, en estos casos
debe ser discontinuado.
Esta postulado que en niños no se debe extender el tratamiento
por mas de 6 meses, de ser posible, pues al actuar sobre los receptores mencionados estamos modificando la expresión genética de la neurona, sin poder prever a largo plazo las consecuencias que esto ocasionara en estos pacientes.
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CRITERIOS DIAGNÓSTICOS SEGÚN EL DSM IV
CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE F42.8 TRASTORNO
OBSESIVO-COMPULSIVO
A. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones:
Las obsesiones se definen por (1), (2), (3) y (4):
(1) pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes
que se experimentan en algún momento del trastorno como intrusos
e inapropiados, y causan ansiedad o malestar significativos
(2) los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a simples
preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real
(3) la persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos,
impulsos o imágenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros
pensamientos o actos
(4) la persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o
imágenes obsesivos son el producto de su mente (y no vienen
impuestos como en la inserción del pensamiento)
Las compulsiones se definen por (1) y (2):
(1) comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en orden de
objetos, comprobaciones) o actos mentales (p. ej., rezar, contar o
repetir palabras en silencio) de carácter repetitivo, que el individuo
se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión o con arreglo
a ciertas reglas que debe seguir estrictamente
(2) el objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es
la prevención o reducción del malestar o la prevención de algún
acontecimiento o situación negativos; sin embargo, estos comportamientos u operaciones mentales o bien no están conectados de
forma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir o
bien resultan claramente excesivos.
B. En algún momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas obsesiones o compulsiones resultan excesivas o
irracionales. (Nota: Este punto no es aplicable en los niños).
C. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínico significativo, representan una pérdida de tiempo (suponen
más de 1 hora al día) o interfieren marcadamente con la rutina
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diaria del individuo, sus relaciones laborales (o académicas) o
su vida social.
D. Si hay otro trastorno del Eje I, el contenido de las obsesiones o
compulsiones no se limita a él (p. ej., preocupaciones por la comida
en un trastorno alimentario, arranque de cabellos en la tricotilomanía, inquietud por la propia apariencia en el trastorno dismórfico
corporal, preocupación por las drogas en un trastorno por con-sumo
de sustancias, preocupación por estar padeciendo una grave
enfermedad en la hipocondría, preocupación por las necesidades o
fantasías sexuales en una parafilia o sentimientos repetitivos de
culpabilidad en el trastorno depresivo mayor).
E. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una
sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica.
(Especificar si: Con poca conciencia de enfermedad: si, durante la
mayor parte del tiempo del episodio actual, el individuo no reconoce
que las obsesiones o compulsiones son excesivas o irracionales).