Riñones

TEMA 6: Riñones
1. Localización:
Son órganos retroperitoneales, están situados detrás del peritoneo y a ambos lados de la columna
vertebral, estando el riñón derecho unos 2 centímetros más bajo que el riñón izquierdo, estando
éste normalmente con un volumen mayor que el derecho.
Los riñones están envueltos por una cápsula de tejido fibroso y por fuera rodeados pro tejido
graso. Ésta grasa perirrenal es más abundante en el polo inferior del riñón, formando lo que se
llaman las celdillas fibroadiposas o renales, que actúan como un mecanismo de sustentación del
riñón.
Relaciones: Ambos se relacionan con las cápsulas suprarrenales por el polo superior.
-
Riñón derecho: con hígado por la parte superior y anterior, vena cava y aorta abdominal
por su parte medial y por adelante con el duodeno y colon transverso.
-
Riñón izquierdo: bazo por su parte superior, con la cola del páncreas por su parte
anterior y también con el colon transverso.
2. Estructura:
Externamente el riñón tiene forma de judía, está aplanado por su parte anteroposterior,
distinguimos cara anterior, posterior, un borde interno o medial por donde sale el hílio renal y un
borde externo o periférico convexo.
Al corte frontal (de izquierda a derecha) vamos a distinguir dos partes:
-
Corteza Renal: es más periférica, más oscura, de aspecto más homogéneo, finamente
granulado que recibe el nombre de corteza renal.
-
Médula Renal: es más interna, tiene en su parte más periférica un aspecto más
fascicular formándose las llamadas pirámides de MALPIGHI, éstas pirámides
confluyen por su vértice en los cálices renales menores que a su vez lo hacen en los
cálices renales mayores que desembocan en una dilatación tubular más amplia
denominada pelvis renal desde la cual se origina el uréter.
3. Histología:
Desde el punto de vista microscópico está formado por NEFRONAS, que son las unidades
estructurales y funcionales del riñón. La nefrona está formada por el glomérulo o corpúsculo renal
y los túbulos renales.
- CORPÚSCULO O GLOMÉRULO RENAL: formado por un conjunto de asas capilares de
tipo arterial, de tal forma que distinguimos:
- Una arteriola aferente: que es la que lleva la sangre al glomérulo y
- Una arteriola eferente que es la que transporta la sangre fuera del glomérulo
- Un complejo de asas capilares (que se forma entre ambas arteriolas), las cuales están
rodeadas por la cápsula de BOWMAN, formada por una hoja visceral que está próxima a
las asas capilares y una capa parietal que está por fuera delimitándose entre ambas hojas un
espacio que se puede llamar ESPACIO DE BOWMAN.
Entre las asas capilares y las células epiteliales de la capa visceral se encuentran o localizan las
células MESANGIALES, son células de origen conjuntivo que actúan como soporte estructural de
las asas capilares además de intervenir en la regulación de la filtración debido a la presencia en su
citoplasma de filamentos de actina y miosina que producen su contracción. En definitiva
encontramos 4 tipos de células que son:
-
CELULAS EPITELIALES PARIETALES
-
CELULAS PEITELIALES VISCERALES O PODOCITOS
-
CELULAS MESANGIALES
-
CELULAS ENDOTELAILES.
- TÚBULOS RENALES: distinguimos diferentes tipos:
-
Túbulos contorneados proximales: es la parte más próxima al glomérulo y está
formado por un epitelio cilíndrico simple en el cual las células presentan
microvellosidades en su superficie libre formando un ribete en cepillo. El citoplasma es
denso, granular, eosinófilo, a medida que avanzamos a lo largo de este túbulo, las
células se van transformando hasta adquirir un aspecto cúbico.
-
Asa de Henle: está formada por una parte descendente y una parte ascendente llegando
a introducirse en la médula renal, formada por un epitelio cúbico al principio pero que
se hace rápidamente aplanado.
-
Túbulo contorneado distal: situado en la corteza renal y está formado por células
menos eosinófilas que la de los túbulos proximales y también de aspecto más próximas
-
Túbulo colector: es el encargado de recibir los productos elaborados por diferentes
nefronas para llevarlos hacia los cálices renales. Las células son similares a la de os
túbulos contorneados distales. Aunque a medida que vamos acercándonos a los cálices,
las células aumentan en altura haciéndose más cilíndricas.
En la corteza solo podremos ver: glomérulo y túbulos contorneados proximales y distales.
En la médula solo podremos ver: asa de Henle y túbulos conectores
4. Indicaciones:
- Aspiraciones terapéuticas con contenidos líquido.
- Confirmación de diagnóstico previo a tratamiento quirúrgico u oncológico.
- Lesiones sólidas, diagnóstico con técnicas de imagen.
- Lesiones avasculares o hipovasculares de riñón.
5. Contraindicaciones:
- Alteraciones de la coagulación
- Distensión de asas intestinales
- Quíste hidatídico intraabdominal
- PAAF complicada.
6. Complicaciones:
- Hemorragia perirrenal
- Neumotórax
- Peritonitis
- Perforación del colon
7. Técnica:
En algunos casos la punción se puede hacer tras localizar la lesión tumoral tras la palpación, pero
lo más habitual es hacerlo utilizando un control radiológico.
El paciente se colocará en decúbito supino y se utilizará una aguja de 22G de forma más habitual.
La técnica se realiza sin anestesia y en todo caso se anestesiará la piel por donde atraviesa la aguja
8. Citología:
Vamos a encontrar:
-
Estructuras glomerulares: son como masas de presencia de capilares y células
endoteliales.
-
Células tubulares: células aisladas o formando laminillas o estructuras tubulares
presentan núcleos redondos a veces con un pequeño nucleolo, el citoplasma es un
citoplasma claro, a veces imperceptible, en otras ocasiones sobre todo en células
pertenecientes a los túbulos contorneados proximales, el citoplasma puede ser denso,
granular y eosinófilo.
-
Células uroteliales: las células pertenecientes a la pelvis renal presentan un contorno
poligonal, citoplasma denso y núcleos ovalados.
9. Patología:
9.1. LESIONES TUMORALES (BENIGNAS):
-
CONTENIDO LÍQUIDO:
- QUISTES RENALES: hay dos tipos:
- De naturaleza congénita, o QUISTES SIMPLES: son los más frecuentes,
tienen mayor prevalencia, en muchos casos pasan desapercibidos, no
producen síntomas a lo largo de la vida, son hallazgos fortuitos en
exploraciones abdominales o incluso son descubiertos en autopsias.
Son en general cavidades múltiples o únicas de 1 a 5 cm de diámetro y que
están tapizadas por un epitelio cúbico o cúbico aplanado, aunque en algunos
casos está totalmente atrófico, normalmente está rodeado por una cápsula
fibrosa delgada, estos quistes suelen cincuscribirse a la corteza renal. Hay
células epiteliales y linfocitos, no hay polimorfonucleares.
Junto a estos quistes existen otro tipo de quistes también de contenido
líquido y de origen congénito que tiene una marcada alteración del
funcionamiento renal que se traduce en una insuficiencia renal al cabo de un
período indeterminado de tiempo, es lo que se llama ENFERMEDAD
RENAL POLIQUÍSTICA.
Histología: (de la enfermedad renal poliquística), son similares a los quistes
simples, la única diferencia es que en este caso, el parénquima renal está
borrado casi por completo, siempre van a ser múltiples y bilaterales.
Tanto en un caso como en otro, en la punción y aspiración (P.A.) vamos a
obtener un líquido claro o ligeramente amarillento que contiene macrófagos
de aspecto espumoso.
- De naturaleza adquirida: son dilataciones quísticas de los túbulos renales,
secundarios a una alteración renal que produzca una reacción fibrosa
inflamatoria y como consecuencia de la cual se produzca una obstrucción
tubular. Suelen ser de carácter múltiple pero de pequeño tamaño. En sí
pueden no causar sintomatología clínica aunque los pacientes van a tener
síntomas de la enfermedad renal subyacente.
Citología: macrófagos, a veces con contenido de hemosiderina, siderófagos,
también encontramos células epiteliales descamativas, células inflamatorias
(linfocitos o polimorfonucleares). El contenido suele ser claro, aunque
tiende a ser más espeso. Cuando tienen aspecto hemorrágico debemos
pensar en la posibilidad de una degeneración quística (Pseudoquiste: por
carcinoma renal). Podemos observar unas estructuras esféricas de tipo
estriado que se llaman ANILLOS DE LISENGANG.
- ABCESOS: Un abceso es una lesión de contenido líquido de carácter purulento
que se puede producir como consecuencia de una infección de un quiste previo o
bien como consecuencia de una infección previa del parénquima renal, es decir una
PIELONEFRITIS.
En la punción y aspiración (P.A.): de los abcesos encontramos abundancia de restos
necróticos, fibrina y abundancia de polimorfonucleares.
El cultivo microbiológico va a ser positivo para el germen que lo causa.
-
DE CONTENIDO SOLIDO:
- NO PROLIFERATIVAS O NO NEOPLÁSICAS (BENIGNAS) :
- INFARTO RENAL: Son lesiones necróticas del parénquima renal,
secundarias a una obstrucción vascular (definición de infarto) y que
habitualmente se va a producir como consecuencia de un tromboembolismo
de origen cardiaco. Estos infartos renales provocan la aparición de una masa
que radiológicamente puede tener la apariencia de una lesión maligna. En la
punción y aspiración (P.A) vamos a encontrar estructuras glomerulares y
células tubulares que muestran marcados signos degenerativos que pueden
interpretarse erróneamente como atípicas.
- PIELONEFRITIS XANTOGRANULOMATOSA: enfermedad
infrecuente de carácter inflamatorio, crónico, que provoca la aparición de
masas que radiológicamente presentan las características de una lesión
maligna, pero que histológicamente la lesión se caracteriza por el aspecto
amarillento, el alto contenido lipidio, la presencia de macrófagos con
vacuolas de lípidos, la presencia de linfocitos y las áreas de necrosis. En la
punción y aspiración (P.A.) conformamos la presencia de macrófagos, a
veces multinucleados con vacuolas grasas.
- PROLIFERATIVAS O NEOPLÁSICAS (BENIGNAS):
- ANGIOMIOLIPOMA: se caracteriza por la proliferación de células
musculares lisas, adiposas y vasos sanguíneos. Tiene origen embrionario,
parece que se deriva de células poco diferenciadas (células madre). Son
tumores de carácter benigno, aunque siempre existe cierto grado de
malignidad. En la punción y aspiración encontramos células adiposas,
células musculares lisas, células endoteliales y también podemos encontrar
células de tipo mesenquimal con núcleos más o menos atípico. También
encontramos histiocitos y células gigantes multinucleadas.
- ADENOMAS: Son tumores poco frecuentes de pequeño tamaño de
localización cortical con ausencia de sintomatología clínica y que están
formados por células sin rasgos de malignidad.
- ONCOCITOMA: son poco frecuentes formados por células epiteliales
con citoplasma amplio, eosinófilo, abundante, granular y bien definido,
presentan núcleos periféricos, redondos con un cierto grado de
anisonucleosis, sin signos de atipia marcados.
9.2. LESIONES TUMORALES O NEOPLÁSICAS MALIGNAS:
- HIPERNEFROMA O ADENOCARCINOMA RENAL : aparece en personas a partir
de los 50 años, es más frecuente en hombres, parece que está relacionado con el tabaco y
con dietas ricas en grasas. Es un tumor que la característica más llamativa es el tamaño, que
puede llegar a tener siendo palpable incluso a nivel abdominal. Junto con éste síntoma
tardío aparecen otros síntomas que pueden ser la hematuria y dolor abdominal difuso. El
síntoma precoz para el diagnóstico es la hematuria. En algunos casos los síntomas pasan
desapercibidos ye l diagnósticos se hace en base a las metástasis.
Anatomía Patológica: deriva de las células epiteliales del tubo contorneado proximal puede
llegar a alcanzar gran tamaño, aunque va a ser pequeño localizándose en la cortical. Son
tumoraciones de gran tamaño de color amarillento que presentan áreas de hemorragia y
necrosis. En función del grado de diferenciación observaremos como las células aumentan
en signos de atípica y se hacen más desorganizadas. Dentro de los hipernefromas vamos a
distinguir varios tipos:
- CARCINOMA DE CÉLULAS CLARAS: es el más frecuente de todos:
Citología: células que presentan núcleos y pequeñas vacuolas que le dan un aspecto
espumoso, el citoplasma es amplio en el cual podemos observar con Papanicolau
algunas granulaciones rojizas que se observan solo en aquellos que están bien
diferenciados. En función del grado de diferenciación del tumor observamos como
a medida que éste se hace menos diferenciado se produce primero, un aumento en el
grado de atipia nuclear, un aumento en el tamaño de los nucleolos que además
adquieren un aspecto irregular, y una disminución en la vacuolización
citoplasmática y pérdida de cohesión célula.
- CARCINOMA PAPILAR: las células tienden a agruparse alrededor de un eje
conjuntivo vascular formando estructuras papilares. Los núcleos tienen menor
grado de atípia que en la variedad anterior. El citoplasma no es tan vacuolado.
- CARCINOMA DE CÉLULAS GRANULARES: citológicamente es similar al
de células claras, pero el citoplasma es abundante, eosinófilo y finamente granular
con pleomorfismo nuclear.
- CARCINOMA SARCOMATOIDE: son carcinomas de células claras en los
cuales se encuentran área con células de aspecto fusiformes y con núcleos
marcadamente atípicos.
- CARCINOMA DE CÉLULAS TRANSICIONALES : También se llama carcinoma
de pelvis renal o carcinoma de urotelio. Es un tumor que aparece a partir de los 70 años,
más frecuente en hombres, en la clínica aparece hematuria más significativo y precoz,
dolor lumbar y también una masa palpable y con menos incidencia que el anterior el tumor
desde el punto de vista diagnóstico se puede estudiar por orina o por PAAF. Los datos que
observamos son células con núcleos redondos ovales, citoplasma denso que a medida que
la neoplasia se hace más indiferenciada, las células que se muestran van a ser más atípicas
y con menso rasgos diferenciales. Pueden existir signos de metaplasia escamosa.
- TUMOR DE WILIS: es un tumor maligno de tipo embrionario constituido por
estructuras mesenquimales y epiteliales, es una enfermedad de niños, cuya máxima
incidencia se encuentra en el segundo año de vida. El síntoma principal es la aparición de
una masa abdominal palpable. Es un tumor que produce metástasis de forma precoz por vía
hematógena, con un pronóstico bastante malo.
Histología: encontramos 3 elementos
-
Células epiteliales que se agruparán para formar estructuras epiteliales o incluso
estructuras glomerulares de aspecto atrófico.
-
Tejido conjuntivo: que puede dar lugar en algunos casos a la formación de tejido
muscular liso estriado, tejido adiposo, cartilaginoso o incluso nervioso.
-
Células embrionarias: poco diferenciadas que se agrupan formando patrones de
crecimiento diversos.
Citología: encontramos:
-
Células epiteliales con patrones tubulares, glandulares o glomerulares
-
Células mesenquimales de aspecto diverso
-
Células indiferenciadas de tipo embrionario que en general presentarán escaso
citoplasma, el fondo de la preparación suele ser un fondo con restos necróticos con
polimorfonucleares, linfocitos y otras células de tipo inflamatorio.
Imágenes diapositivas
1. : Citología renal normal
1. Células
dispuestas
en
estructura
diferenciadas, no se pueden distinguir
podemos observar la existencia de
glomerular,
son
poco
cuales
son
exactamente,
lobulillos o aspecto lobulillar
2. Células renales que adoptan estructura
tubular
3. Células renales tubulares que adoptan
estructura tubular
10.
:
normal
Citología
1. Células
con N redondo nucleolo
visible, C granular de origen tubular
11.
:
normal
Citología
1. Estructura tubular que pertenece a 1 Asa de
Henle
2. Célula aislada N redondo C bien delimitado
de origen tubular
12.
:
normal
Citología
1. Célula de aspecto poligonal N redondeado C denso agrupadas formando una pequeña
lámina con estructura en panal, que pertenecen al túbulo colector en su parte distal. Células
de tipo urotelial (No uroteliales)
13.
:
renales
1. Macrófagos
Quistes
de
N
redondeado de C espumoso y bordes
de
N
cúmulos de hemosiderina
redondeado nucleolo visible que tiene
en su C
desflecados.
2. Macrófagos
3. Linfocitos
14.
:
renales
Quistes
1. Macrófago de N redondeado
C espumoso bordes poco definidos
2. Célula clara tubular renal del
C vacuolado N redondeado con nucleolo
visible
3. Linfocito.
15.
:
xantogranulomatosa
1. Macrófagos
que
poseen
pielonefritis con C claro que
corresponde a lípidos.
16.
:
Angiomiolipoma
Pielonefritis
aspecto atípico característicos en riñón de
presenta inclusión de color violeta que
1. Vaso sanguíneo dilatado
2. Tejido muscular liso
3. Tejido adiposo
17.
:
renal
Oncocitoma
1. Oncocito
de
N
bien definido y amplio.
redondeado con halo perinuclear, C granular
10.: Carcinoma renal de células claras. Grado 1
1. Células agrupadas en
lámina, cohesivas
2. Célula con C pálido, N
que presenta cierto grado de anisonucleosis,
con nucleolo visible
11.
: Carcinoma renal de células claras.
Grado 1
1. N
de
nucleolo
aspecto
visible
C
pleomórfico que presenta una hendidura,
granular poco definido y eosinófila
12.
: Carcinoma renal de células claras.
Grado 1
1. C claro vacuolado
2. N
3. Restos
pleomórfico
de
y
tejido
nucleolo visible
conjuntivo
13.
: Carcinoma renal de células claras.
Grado 2
1. N
aumentado
de
de la cromatina y
tamaño nucleolo visible, distribución irregular
anisonucleosis.
2. C vacuolado
14.: Carcinoma de células claras. Grado
3
1. N
aumentado de
de la cromatina y
tamaño, nucleolo visible, distribución irregular
presencia de pliegues.
2. C denso de borde
desflecados (menos vacuolados)
15.
:
papilar:
Carcinoma
1. Células con N redondo y C denso y eosinófilo
2. Agrupación en empalizada
3. Macrófagos con restos de hemosiderina en el C
vacuolado
16.:
papilar:
Carcinoma
1. Células alrededor de un eje
vascular formando estructura papilar
2. Células de aspecto cilíndrico con N redondo y C con inclusión de hemosiderina
3. Célula fusiforme de origen conjuntivo N fusiforme y C poco definido.
17.
:
papilar:
1. Papila
2. Eje
de
Carcinoma
corte
transversal
conjuntivo
vascular
3. Células
con
secada al aire y de N redondeado
18.
:
papilar
solapamiento nuclear C claro por ser una muestra
Carcinoma
1. Siderófago
2. Agrupación de células
19.
:
Transicional
Carcinoma
1. Célula de aspecto
distribución
de origen urotelial
20.:
Transicional
formando una estructura papilar
Carcinoma
fusiforme N que presentan anisonucleosis con
irregular de la cromatina C denso bien delimitado
1. Célula con N con distribución irregular de la cromatina, anisonucleosis, C denso y límites
bien definidos
21.:
Carcinoma
Transicional
1. Células con moderado
grado de anaplasia, márgenes irregulares y C
denso
22.: Carcinoma Transicional Grado
3
1. Células
pleomórficas, grandes nucleolos, cromatina en
grumos y C denso
23.:
Transicional
Carcinoma
1. Célula con metaplasia
y
C
con
intensa
escamosa N anaplásico con bordes irregulares
eosinofilia
2. Escama célula degenerativa sin N aparente y C eosinófilo y acúmulo de queratina
24.:
Histología
Sarcomatoide
de
Carcinoma
Renal
1. Célula fusiforme N aspecto irregular con
aumento de tamaño y nucleolo visible
25.
: Tumor de
Wilis
1. N redondeado aumentado de tamaño con C
2. Agrupación pseudoacinar
3. Solapamiento nuclear
poco definido y anisonucleosis