formulario n° 001 splafmv - registro de clientes

FORMULARIO N° 001 SPLAFMV - REGISTRO DE CLIENTES
PERSONAS NATURALES
SECCIÓN I: IDENTIFICACIÓN DE LA PERSONA A REGISTRAR
1. Apellidos:
2. Nombres:
3. D.O.I.
Número:
4. Fecha de Nacimiento
5. Lugar de Nacimiento:
6. Nacionalidad
8. Domicilio:
7. Residencia:
12. Número de Teléfono (casa/celular):
9. Departamento:
10. Provincia:
13. Correo Electrónico:
11. Distrito:
SECCIÓN II: INFORMACIÓN DE OCUPACIÓN Y/O ACTIVIDAD DEL CLIENTE
14. Ocupación, Oficio o Profesión:
15. Centro de Labores:
16. Cargo que Ocupa:
18. Actividad Económica:
17. Tipo de Servicio:
19. Ingreso Promedio Mensual:
SECCIÓN III: ÚLTIMAS TRES (3) OPERACIONES REALIZADAS CON EL FMV S.A. Y/O TERCEROS
20. Tipo de Operación:
21. Tipo de Moneda
23. Lugar:
22. Monto
24. Fecha
SECCIÓN IV: DETERMINA LA FINALIDAD DE LA RELACIÓN CON EL FMV S.A.
25. Finalidad de la relación con el FMV S.A.:
26. Tipo de Cliente:
SECCIÓN V: PERSONA EXPUESTA POLÍTICAMENTE (P.E.P.)
27. Si es o no una persona calificada como PEP:
PEP:
Sí: ________
No: _________
Actual: _______
Últimos 2 años: ______
________________________
Cargo:
__
Entidad Pública: _________________________
__
Nombre del Pariente
Tipo de Parentesco
28. Si Usted es un PEP consigne la relación de personas jurídicas donde usted tenga más del 5% de participación en el capital social, aporte o participación, de
ser el caso:
Nombre o Razón Social
Domicilio
___________________________________
Firma del Cliente
Porcentaje %
INSTRUCCIONES
REGISTRO DE CLIENTES 001SPLAFMV
DEBER DE REGISTRAR: El presente formulario va a ser utilizado por el Fondo MIVIVIENDA S.A. para el registro de las personas naturales
en el SPLAFT
INFORMACIÓN GENERAL:
1.
Debe ser llenado y firmado por el cliente.
2.
Llene totalmente el formulario.
3.
Si falta espacio adjunte una hoja complementaria.
GUIAS PARA EL LLENADO DEL FORMATO
SECCION I:
Identificación de la persona a registrar
Numerales 1 y 2:
Proporcione su nombre completo tal como aparece en su Documento Oficial de Identidad
Numeral 3:
Proporcione el tipo y número de Documento Oficial de Identidad (p.e. DNI, Pasaporte, Carné de extranjería,
etc.)
Proporcione su fecha y lugar de nacimiento.
Numerales 4 y 5:
Numerales 6, 7, 8, 9, 10 y 11: Mencione la nacionalidad, el país donde reside, así como la dirección exacta de su domicilio actual.
Numerales 12 y 13:
SECCION II:
Indicar su número telefónico celular/ casa y su correo electrónico
Información de ocupación y/o actividad del cliente
Numerales 14, 15, 16 y 17:
Proporcione su ocupación, profesión u oficio; su centro de labores, el cargo que ocupa y su tiempo de servicio.
Numerales 18 y 19
Señalar la (s) actividad (es) económica (s) y el monto de sus ingresos brutos promedio mensuales.
SECCION III:
Últimas tres (3) operaciones realizadas con el FMV S.A. y/o terceros
Numerales 20, 21, 22, 23 y
24
SECCION IV:
Indique las tres (3) últimas transacciones realizadas con el FMV S.A. y/o terceros, el tipo de moneda y el monto,
lugar y fecha de realización de las mismas.
Determina la finalidad de la relación con el FMV S.A.
Numeral 25:
Indique el motivo de su vinculación con el FMV S.A. (p.e. compra de bienes y/o servicios, constitución de
fideicomisos, participación en subastas, concursos, ventas directas de bienes muebles o inmuebles,
desembolso BFH, compra de cartera, amortización o cancelación de deudas derivadas de la cartera de
CONEMINSA y/o bancos en liquidación, etc.)
Nuemral 26
Consigne el tipo de cliente según el Procedimiento N° 001-Registro de Clientes (p.e. Proveedor, Fideicomitente,
Entidad Técnica, Promotor, Postor y/o Adjudicatario, Comprador de Cartera, etc.)
SECCION V:
Persona Expuesta Políticamente (PEP)
Numeral 27:
Indicar si es o no un PEP. En caso de ser un PEP indique si actualmente viene ocupando algún cargo o lo ha
hecho en los últimos dos años, asimismo, consigne el nombre del cargo y de la entidad pública, así como el
nombre de sus parientes dentro del segundo grado de consanguinidad y segundo de afinidad (padres, abuelos,
hijos, nietos, hermanos, suegros y cuñados, etc.) y del cónyuge o concubino; asimismo, el tipo de parentesco.
Si falta espacio complete con hoja adjunta
Numeral 28:
Si usted es un PEP mencione la relación de personas jurídicas donde usted tenga el 5% o más de participación
en el capital social, aporte o participación, de ser el caso. Si falta espacio complete con hoja adjunta