Acúfenos

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Acúfenos
Los acúfenos se definen como la percepción de ruidos en los oídos y los
experimenta entre un 10% y un 15% de la población.
Los acúfenos subjetivos son la percepción de ruidos en ausencia de
estímulo acústico alguno; el paciente es el único que los oye. La mayoría de
los acúfenos son subjetivos.
Los acúfenos objetivos son poco comunes y resultan de ruidos originados por estructuras cercanas al oído. A veces son lo suficientemente
intensos como para ser escuchados por el médico.
Características: los acúfenos se pueden describir como zumbidos, pitidos,
rugidos, silbidos y, a veces, son variados y complejos. Los acúfenos objetivos
suelen ser pulsátiles (sincronizados con los latidos del corazón) o intermitentes, y se notan más en lugares silenciosos y en ausencia de estímulos que distraigan la atención; por ello suelen empeorar a la hora de dormir.
Los acúfenos pueden ser intermitentes o continuos. El acúfeno continuo
es molesto y angustioso. Algunos pacientes se adaptan a él mejor que otros;
muchas veces genera depresión. El estrés suele aumentar los acúfenos.
Fisiopatología
Se considera que los acúfenos subjetivos son causados por una actividad neuronal anormal dentro de la corteza auditiva. Esta actividad ocurre
cuando la información de la vía auditiva (cóclea, nervio auditivo, núcleos
del tronco encefálico, corteza auditiva) es interrumpida o alterada de alguna forma. Esta interrupción puede causar una pérdida de supresión de la
actividad intrínseca de la corteza y originar nuevas conexiones neuronales.
Algunos autores consideran que este fenómeno es similar al dolor que se
produce en un miembro fantasma después de la amputación. La hipoacusia
de conducción (p. ej., causada por cerumen acumulado, otitis media, disfunción de la trompa de Eustaquio) puede estar asociada a los acúfenos subjetivos al alterar la entrada del sonido en el sistema auditivo central.
Los acúfenos objetivos representan ruidos reales generados por fenómenos fisiológicos que se dan en el oído medio. Normalmente este ruido
proviene de los vasos sanguíneos, tanto vasos normales con aumento del
flujo sanguíneo o flujo turbulento (p. ej., causado por aterosclerosis) o por
vasos anormales (p. ej., tumores o malformaciones vasculares). A veces los
espasmos musculares o la mioclonía de los músculos palatinos o del oído
medio (músculo del estribo, músculo tensor del tímpano) ocasionan ruidos
semejantes a chasquidos.
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Acúfenos
Etiología
Las causas para tener en cuenta en los acúfenos objetivos y subjetivos se
describen en el cuadro 1.
Acúfenos subjetivos: ocurren con casi cualquier trastorno que afecte las
vías auditivas.
Los trastornos más comunes son aquellos que implican una pérdida auditiva neurosensorial, especialmente
•
•
•
•
Trauma acústico (ruido que induce a una pérdida auditiva neurosensorial)
Envejecimiento (presbiacusia)
Fármacos ototóxicos
La enfermedad de Ménière
Las infecciones y lesiones del SNC que afectan las vías auditivas también
pueden ser responsables (p. ej., tumores, ictus y esclerosis múltiple).
Los trastornos que producen hipoacusia de conducción también pueden
causar acúfenos. Entre ellos se encuentra la obstrucción del conducto auditivo externo por cerumen, cuerpos extraños u otitis externa. La otitis media,
el barotraumatismo, la disfunción de la trompa de Eustaquio y la otoesclerosis también pueden asociarse con acúfenos.
La disfunción de la articulación temporomandibular también se puede
asociar con acúfenos en algunos pacientes.
Acúfenos objetivos: suelen implicar ruidos ocasionados por el flujo san-
guíneo, que ocasiona un sonido pulsátil audible sincronizado con el pulso.
Entre las causas se incluye:
• Flujo turbulento en la arteria carótida o la vena yugular
• Tumores del oído medio muy vascularizados
• Malformaciones arteriovenosas durales (MAV)
Los espasmos musculares o la mioclonía de los músculos palatinos o del
oído medio (músculo del estribo, músculo tensor del tímpano)
ocasionan ruidos perceptibles en general como un chasquido rítmico. Estos
espasmos pueden ser idiopáticos u ocasionados por tumores, traumatismos
craneoencefálicos o enfermedades infecciosas o desmielinizantes (p. ej.,
esclerosis múltiple). La mioclonía palatina produce un movimiento visible
en el paladar, la membrana timpánica, o ambas estructuras, que coincide
con los acúfenos.
Acúfenos
Cuadro 1. CAUSAS DE LOS ACÚFENOS
Hallazgos sugestivos
Enfoque diagnóstico
Trauma acústico
(p. ej., hipoacusia
producida por ruidos)
Antecedentes de exposición laboral o
por ocio a ruidos, hipoacusia
Evaluación clínica†
Envejecimiento
(presbiacusia)
Hipoacusia progresiva, a menudo con
antecedentes familiares
Evaluación clínica†
Barotrauma
Antecedentes de exposición
Evaluación clínica*
Tumores del SNC
(p. ej., neurinoma del
acústico, meningioma)
y lesiones (p. ej., causadas por la esclerosis múltiple, ictus)
Acúfenos unilaterales y a menudo
hipoacusia
RM con contraste de
gadolinio
A veces otras anomalías neurológicas
Audiometría
Fármacos (p. ej., salicilatos, aminoglucósidos, diuréticos de asa y algunos
quimioterápicos como el
cisplatino)
Inicio de acúfenos bilaterales coincidente
con el uso de fármacos
Evaluación clínica†
Causas
ACÚFENOS SUBJETIVOS*
Excepto con los salicilatos, también
puede haber hipoacusia
Los aminoglucósidos también están relacionados con alteraciones vestibulares
bilaterales (p. ej., mareos, desequilibrios)
Disfunción de la trompa de Disminución auditiva prolongada, infección respiratoria alta, problemas de
Eustaquio
descompresión después de vuelos
u otros cambios de presión
Audiometría
Timpanometría
Las alergias graves pueden empeorar
los síntomas
Unilateral o bilateral (a menudo más
afectado un oído que el otro)
Infecciones (p. ej., otitis
media, laberintitis, meningitis, neurosífilis)
Antecedentes de infección
Evaluación clínica†
Enfermedad de Ménière
Episodios de hipoacusia unilateral, acúfenos, oídos taponados y vértigo intenso
Audiometría
Pruebas vestibulares
Típicamente, hipoacusia de baja frecuenRM con contraste de
cia fluctuante y, a la larga, permanente
gadolinio para evaluar
hipoacusia neurosensorial unilateral y descartar
neurinoma del acústico
(Continúa)
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Acúfenos
Cuadro 1. CAUSAS DE LOS ACÚFENOS (continuación)
Causas
Hallazgos sugestivos
Enfoque diagnóstico
Obstrucción del conducto
auditivo (p. ej., producida
por cerumen, cuerpos
extraños, otitis externa)
Unilateral con anomalías diagnósticas
visibles en la exploración del oído, incluyendo otorrea con otitis externa.
Evaluación clínica†
Acúfenos pulsátiles unilaterales,
constantes
Angiografía
ACÚFENOS OBJETIVOS‡
Malformaciones arteriovenosas durales
Normalmente no hay otros síntomas
Puede producir soplos sobre el cráneo
La exploración física debe incluir siempre
auscultación periauricular
Mioclono (músculos
palatinos, músculo del
estribo, músculo tensor
del tímpano)
Chasquido irregular o sonidos de ruidos
mecánicos
Consulta neurológica
RM
Otros posibles síntomas neurológicos
(p. ej., esclerosis múltiple)
Se observa movimiento del paladar o de
la membrana timpánica en la exploración
cuando es sintomático.
Flujo turbulento en la arteria carótida o en la vena
yugular
Soplo o murmullo venoso del cuello
Tumores vasculares del
oído medio (p. ej., glomus
timpánico, glomus yugular)
Acúfenos pulsátiles unilaterales,
constantes
Evaluación clínica†
El murmullo venoso puede cesar con la
compresión de la yugular o la rotación
de la cabeza
A veces soplo en la auscultación del
oído
Normalmente tumor visible tras la membrana timpánica como una lesión muy
eritematosa, a veces pulsátil que puede
palidecer (en la neumatoscopia)
TC
RM
Angiografía (normalmente realizada antes de la
operación)
*Tono constante típico acompañado de algún grado de hipoacusia.
†Se debe realizar a la mayoría una audiografía.
‡Típicamente intermitente o pulsátil.
Evaluación
ANAMNESIS
Antecedentes de la enfermedad actual: hay que tener en cuenta la
duración de los acúfenos, si afectan a uno o ambos oídos y si son constan-
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tes o intermitentes. Si son intermitentes, el médico debe determinar si son
regulares y si coinciden con el pulso, o si son esporádicos. Hay que considerar también aquellos factores que los empeoran o que los alivian (p. ej.,
tragar, la posición de la cabeza).
Los síntomas asociados importantes son hipoacusia, vértigo, dolor de
oídos y otorrea.
Evaluación por sistemas: se deben buscar los síntomas de las posibles
causas, incluso diplopía, dificultad al tragar o hablar (lesiones del tronco
encefálico), debilidad focal y cambios sensoriales (trastornos del sistema
nervioso periférico, SNP). El impacto de los acúfenos en los pacientes también debe ser evaluado a fin de determinar si son lo suficientemente molestos como para causar ansiedad, depresión o insomnio importantes.
Antecedentes personales: deben buscarse posibles factores de riesgo
para los acúfenos, incluso la exposición a ruidos intensos, cambios repentinos de presión (en buceo o vuelos), antecedentes de infecciones o de traumatismos en el oído o en el SNC, radioterapia en la cabeza y pérdida importante y reciente de peso (riesgo de disfunción de la trompa de Eustaquio).
Es necesario determinar el consumo de fármacos, especialmente salicilatos,
aminoglucósidos o diuréticos de asa.
EXPLORACIÓN FÍSICA
La exploración física debe enfocarse en el oído y el sistema nervioso.
Debe inspeccionarse el conducto auditivo externo para evaluar la presencia de otorrea, cuerpos extraños y cerumen, y la membrana timpánica en
busca de signos de infección aguda (p. ej., eritema, abombamiento), infección crónica (p. ej., perforación, colesteatoma) y tumores (masa tumoral
roja o azulada). Debe realizarse una prueba auditiva clínica.
Deben explorarse los nervios craneales, en especial la función vestibular
(véase el capítulo sobre mareos y vértigo), junto con la fuerza periférica, la
sensibilidad y los reflejos. Debe auscultarse el trayecto de las arterias carótidas y de las venas yugulares, el oído y sus áreas adyacentes para detectar
ruidos de origen vascular.
INTERPRETACIÓN DE LOS HALLAZGOS
En algunos casos los acúfenos son indicativos de una enfermedad retrococlear como el neurinoma del acústico (tumor benigno, aunque invasivo,
que se inicia en la porción vestibular del octavo nervio craneal dentro del
conducto auditivo interno).
Es importante saber si los acúfenos son unilaterales ya que los neurinomas del acústico pueden manifestarse sólo con acúfenos unilaterales. Este
diagnóstico es más probable si también hay hipoacusia neurosensorial unilateral o hipoacusia asimétrica con empeoramiento auditivo en el oído con
acúfenos.
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Acúfenos
SIGNOS DE ALERTA
• Soplos, en especial sobre el oído o cráneo
• Síntomas o signos neurológicos acompañantes (distintos de la hipoacusia)
• Acúfenos unilaterales
Hay que distinguir los casos infrecuentes de acúfenos objetivos de los
acúfenos subjetivos, más frecuentes. Los acúfenos pulsátiles o intermitentes son casi siempre objetivos (aunque el médico no siempre puede detectarlos), al igual que los asociados a un soplo. Los acúfenos pulsátiles son
casi siempre benignos. Los acúfenos continuos suelen ser subjetivos
(excepto, quizá, aquellos causados por murmullos venosos que pueden ser
identificados por la presencia de un soplo y a veces por un cambio en los
acúfenos con la rotación de la cabeza o la compresión de la vena yugular).
Se pueden sospechar ciertas causas por los hallazgos de la exploración física (véase cuadro 1), especialmente la exposición a un ruido intenso, un barotrauma o el consumo de ciertos fármacos antes del inicio de los síntomas.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
A los pacientes con acúfenos se les debe realizar una exploración auditiva
completa para determinar la presencia de hipoacusia, su grado y su tipo.
En los pacientes con acúfenos unilaterales e hipoacusia se debe descartar un
neurinoma del acústico realizando una RM con contraste de gadolinio. En
aquellos con acúfenos unilaterales y con audición y exploración física normales no es necesaria la RM, a no ser que los acúfenos persistan más de 6 meses.
La realización de otras pruebas dependerá del cuadro del paciente (véase
cuadro 1).
En los pacientes con signos de un tumor vascular en el oído medio se requiere TC, RM con contraste de gadolinio y la derivación a un subespecialista en
el caso de que se confirme el diagnóstico.
En aquellos que tengan acúfenos objetivos pulsátiles y no presenten anomalías en el oído en la exploración o en la audiología, será necesario hacer un
estudio del sistema vascular (vasos carotídeos, vertebrales e intracraneales).
Por lo general, la prueba inicial es una angiorresonancia. No obstante, dado
que ésta no es muy sensible para detectar malformaciones arteriovenosas durales, muchos médicos prefieren realizar una arteriografía. Sin embargo, como
esta malformación no es común deben sopesarse los riesgos resultantes de la
arteriografía frente al posible beneficio diagnóstico y terapéutico (con embolización) de esta anomalía vascular.
Tratamiento
El tratamiento de la enfermedad subyacente puede disminuir los acúfenos. La corrección de la hipoacusia (p. ej., con un audífono) alivia los acúfenos en un 50% de los casos.
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Tanto el estrés como otros factores psicológicos (p. ej., la depresión) pueden empeorar los síntomas y por ello es importante reconocer y tratar estos
factores. Muchos pacientes se tranquilizan al saber que sus acúfenos no
están relacionados con enfermedades graves. El consumo de cafeína u otros
estimulantes puede agravar esta enfermedad y se recomienda eliminar el
uso de estas sustancias.
A pesar de no existir tratamientos médicos o quirúrgicos específicos,
muchos pacientes piensan que los sonidos de fondo ayudan a enmascarar
los acúfenos y pueden ayudarlos a dormir. En algunos pacientes son útiles
dispositivos semejantes a audífonos que emiten un sonido a bajo volumen
que puede enmascarar los acúfenos. Ciertos programas especializados en
acúfenos ofrecen tratamientos basados en terapias de reentrenamiento que
son de gran ayuda para muchos pacientes. La estimulación eléctrica del
oído interno, como con un implante coclear, a veces ayuda a reducir los acúfenos pero es apropiada únicamente en los casos de sordera profunda.
Aspectos particulares en geriatría
Una de cada 4 personas de más de 65 años sufre deterioros auditivos
importantes. Los acúfenos son un motivo de consulta frecuente en la población geriátrica debido a que son un trastorno común en personas con hipoacusia neurosensorial.
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PUNTOS CLAVES
• Los acúfenos subjetivos se producen por anomalías en algún lugar de la
vía auditiva.
• Los acúfenos objetivos se producen por ruidos que se dan en una estructura vascular cercana al oído.
• El ruido intenso, la edad avanzada, la enfermedad de Ménière y los fármacos causan la mayoría de los acúfenos subjetivos.
• Los acúfenos unilaterales con hipoacusia o mareos y desequilibrios requieren la realización de una RM con contraste de gadolinio para descartar un
neurinoma del acústico.
• Todos los acúfenos que se acompañen de déficit neurológico son preocupantes.