formato de examen medico - Universidad Militar Bolivariana

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
VICEMINISTERIO DE EDUCACIÓN PARA LA DEFENSA
UNIVERSIDAD MILITAR BOLIVARIANA DE VENEZUELA
ACADEMIA MILITAR DE LA AVIACIÓN BOLIVARIANA
CARPETA DE CONSIGNACIÓN DE EXAMENES MÉDICOS
DE BACHILLERES ASPIRANTES A CADETES 2014-2015
INSTRUCCIONES
1. CONSIGNAR LOS EXÁMENES MÉDICOS EN UNA CARPETA AMARILLA TAMAÑO
OFICIO.
2. CON FUNDAS TRANSPARENTES.
3. AGREGAR LOS EXÁMENES QUE SE PUEDAN APRECIAR POR AMBOS LADOS DE
LA FUNDA.
4. LOS ECOS DEBEN VENIR PEGADOS EN HOJAS BLANCAS.
5. USAR TRES SEPARADORES DE ACUERDO AL ÍNDICE QUE INDICA:
5.1. MEDICINA GENERAL
5.2. CARDIOLOGÍA
5.3. TRAUMATOLOGÍA
6. IDENTIFICAR LA CARPETA CON LA ETIQUETA QUE SE INDICA.
7. LA PRIMERA HOJA EN LA CARPETA DEBE SER EL INDICE DE LOS EXAMANES A
CONSIGNAR.
8. DEBEN TRAER IMPRESAS TAMAÑO OFICIO LA FICHA MEDICA Y RESUMEN
MEDICO
PROCESO DE BACHILLERES
ASPIRANTES A CADETES
APELLIDOS:
NOMBRES:
C.I.:
TELÉFONO
DIRECCIÓN
Municipio:
Estado:
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ÍNDICE
PROCESO DE BACHILLERES ASPIRANTES A CADETES 2014-2015
CONSIGNAR)
N°
(EXAMENES MÉDICOS A
DOCUMENTOS
Medicina General
OBSERVACIONES
01 Hematología Completa
02 Serología para Chagas
03 HIV
04 Gravidez (Mujeres)
05 VDRL
06 Creatinina
07 Serología para Hepatitis (A,B,C)
08 Perfil Hepático (Transaminasas, Fosfatasas, Bilirrubina)
09 Perfil Lipídico (Colesterol Total, HDL, LDL, Triglicéridos)
10 Urea
11 Orina
12 Heces
13 Glicemia
14 Ácido Úrico
15 Tipiaje
16 (*)Ecosonograma Abdominal, Renal y testicular (Hombres)
17 (*)Ecosonograma Abdominal, Renal y Pélvico (Mujeres)
18 Serología para VPH
19 Citología Vaginal o Cervical (Según sea el caso)
Cardiología
20 (*)Electrocardiograma en reposo
21 (*)Ecocardiograma
(*)Electroenfalograma (informado)
Traumatología
22 (*)Radiografía AP de tórax (Informado)
23 (*)Radiografía AP y Lateral Columna toraco lumbar (Informado)
(*)Radiografía Lateral de Columna lumbosacra (Informado)
24 (*)Radiografía AP de ambas Rodillas de pie (Informado)
25 Radiografía AP de Pelvis (Informado)
(*) OBLIGATORIO EL INFORME MEDICO DE IMÁGENES (fotografías de los
ecos) Y RX.
Entregue Conforme:
Recibí Conforme:
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EXAMEN MÉDICO DE ADMISIÓN
MATRICULA
DATOS PERSONALES
FECHA:
/
/
NOMBRES Y APELLIDOS:
CÉDULA DE IDENTIDAD :
EDAD:
SEXO: F
M
O. Der. 20/
O. Izq. 20/
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS Y DE ENFERMEDADES:
OFTALMOLOGIA
Visión distante
Refracción
Visión Prox.
O. Der. 20/
Corrige a 20/
Con
S
CX
Corr. a
con
O. Izq. 20/
Corrige a 20/
Con
S
CX
Corr. a
con
Heteroforia (Especifique la distancia)
ES°
EX°
HD
HI
Acomodación
Visión de colores (Test
Usado)
Derecho
DIV. PRISM.
P.C.
Visión de Profundidad (Test
Usado)
Izquierdo
D.P
Sin corregir:
Corregido:
Fondo de ojo.
Otros
Tensión intraocular:
OBSERVACIONES:
APTO
NO APTO
Firma y Sello
ODONTOLOGIA
Porcentaje de
Masticación
87654321
87654321
12345678
12345678
Clase
Color
APTO
NO APTO
Firma y Sello
OBSERVACIONES
CIRUGÍA GENERAL
Examen Clínico, Hallazgos y Conclusiones
APTO
NO APTO
Firma y Sello
OTORRINOLARINGOLOGÍA
Examen Clínico, Hallazgos y Conclusiones
APTO
NO APTO
Firma y Sello
NOMBRES Y APELLIDOS:
CÉDULA DE IDENTIDAD :
EDAD:
MATRÍCULA:
AUDIOMETRÍA
250
500
1000
2000
3000
4000
6000
Der.
8000
APTO
NO APTO
Izq.
Diagnóstico Audiométrico:
Firma y Sello
TRAUMATOLOGÍA
Examen Clínico, Hallazgos y Conclusiones
APTO
NO APTO
Firma y Sello
CARDIOLOGIA
Examen Clínico, Hallazgos y Conclusiones
APTO
NO APTO
Firma y Sello
MEDICINA INTERNA
Talla:
Peso:
IMC:
Tensión Max:
Min:
Tensión Max:
Min:
Observación:
EXÁMENES DE LABORATORIO
SI
Hematología Completa
Heces
Orina
HIV
VDRL
Glicemia en Ayunas
Hepatitis B,C
Perfil Hepático (Transaminasas,
Fosfatasas Alcalina, Bilirrubina
total y fraccionada)
Perfil Lipídico (Colesterol Total,
HDL, LDL, VLDL, Triglicéridos)
Creatinina
Urea
Examen de Chagas
Prueba de embarazo “En Sangre”
Tipiaje (grupo y RH)
Ácido Úrico
(*) RX PA de tórax
(*) RX AP y L Columna (Completa)
(*) RX AP y L Rodillas
NO
OBSERVACIONES
NOMBRES Y APELLIDOS:
CÉDULA DE IDENTIDAD:
EDAD:
MATRÍCULA:
RX AP de Pelvis (Ambos sexo)
(*) Electrocardiograma
(*) Ecocardiograma
(*) Ecosonograma Abdominal, Renal y
testicular (Hombres)
(*) Ecosonograma Abdominal, Renal y
Pélvico (Mujeres)
(*) Ecosonograma Mamario (Mujeres)
(*) Electroencefalograma
Examen Clínico
Otros Hallazgos
Diagnóstico y Recomendaciones
(*)OBLIGATORIO EL INFORME MEDICO E IMÁGENES
SEÑALES PARTICULARES
Tatuajes: ___________ Cicatrices: ____________
MEDICINA INTERNA
Examen Clínico, Hallazgos
y Conclusiones
APTO
NO APTO
Perforaciones: _________ Otros: ______________
Especifique
Firma y Sello
RESULTADO DEFINITIVO
Apto:
SI
Condición Descalificante:
NO
Sello
Firma
ADMMED01
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RESUMEN MÉDICO DE SELECCIÓN DE BACHILLERES ASPIRANTES A CADETES 20142015
PARTE ‘A’: PARA SER LLENADO POR EL ASPIRANTE.
APELLIDOS:
NOMBRES:
C.I.:
SEXO:
ESPECIALIDAD:
F/NACIMIENTO:
MATRICULA:
ASPIRANTE A:
DEPORTES
EDAD:
ESTATURA:
PROCEDENCIA:
PARTE ‘B’: PARA SER LLENADO POR LOS MÉDICOS DE CAFMA.
Resultado:
CODIGO DE
OBSERVACIONES:
DESCALIFICACIÓN:
APTO:…………..
NO APTO:…...…
A.COND:……….
M……… T……… F………..
A……… R……… D……….
Parasitosis:
C……… O………
Audiometría:
250
500 1000
2000 3000 4000 6000
O.DER:dB
O. IZQ: dB
Equipo Seleccionador:
Fecha:
FIRMA Y SELLO
GRADO, NOMBRE Y APELLIDO DEL COORDINADO
8000