FICHA MÉDICA FECHA: ...................................
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FICHA MÉDICA (Para ser presentada antes del 15 de Marzo de 2013) FECHA: ................................... APELLIDO Y NOMBRE: .............................................................................................. D.N.I. Nº ..................................... EDAD:.................................. SEXO: .......... FECHA Y LUGAR NACIMIENTO: ............................................................. SALA: ................ DOMICILIO: .................................................................................... TEL.:......................................... ANTECEDENTES EXAMEN FÍSICO 1- VACUNACIONES 1- PESO:.................... TALLA: ................ Rel. PESO/TALLA: ............................... B.C.G. Triple Doble Sabin Antitetánica OTRAS: .................................................................................. ................................................................................................. 2- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: Fecha aprox. Enfermedades imp.: ................................................................. .................................................................................................. .................................................................................................. Cirugías: .................................................................................. .................................................................................................. .................................................................................................. Traumatismos imp.:.................................................................. .................................................................................................. .................................................................................................. Alérgicos (especificar)............................................................. .................................................................................................. Enfermedades importantes en la familia directa: Diabetes Chagas Epilepsia Reumat. Asma Hipertensión Otras ................................................................................ 3- MEDICAMENTOS PRESCRIPTOS .................................................................................................. .................................................................................................. .................................................................................................. . 2-EXAMEN FÍSICO GENERAL: .................................................................................................. .................................................................................................. .................................................................................................. .................................................................................................. .................................................................................................. .................................................................................................. .................................................................................................. .................................................................................................. .................................................................................................. .................................................................................................. .................................................................................................. .................................................................................................. .................................................................................................. .................................................................................................. .................................................................................................. .................................................................................................. 3-IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA CLÍNICA: Normal: .................................................................................... Derivado a: .............................................................................. Debe volver: ............................................................................ Observaciones: ........................................................................ .................................................................................................. .................................................................................................. .................................................................................................. .................................................................................................. .................................................................................................. .................................................................................................. .................................................................................................. .................................................................................................. .................................................................................................. ..................................................................... Firma y sello del médico (en caso de no poder firmar el apto) APTO, desde el punto de vista clínico para realizar actividades físicas de la programática escolar Lugar y fecha ...................................................................... Firma y sello del médico
