solicitud de reconocimiento del derecho a la asistencia sanitaria a

DEPARTAMENTO: CONSEJERIA DE SANIDAD
CUARTILLAS PARA EL “BOLETÍN OFICIAL DE CANARIAS”
Organismo:
Pag. nº:
SERVICIO CANARIO DE SALUD.
DEPARTAMENTO:
CONSEJERIA
Boletín Oficial de Canarias
núm. 90
11021DE SANIDAD
Organismo:
6
Viernes 6 de mayo de 2011
Pag. nº: 6
SERVICIO CANARIO DE SALUD.
Servicio Canario de Salud
DIRECCIÓN GENERAL
RECURSOS ECONÓMICOS
SOLICITUD
DEdeRECONOCIMIENTO
DEL DERECHO A LA ASISTENCIA SANITARIA A
Servicio Canario
Salud
DIRECCIÓN GENERAL
PERSONAS SIN RECURSOS ECONÓMICOS SUFICIENTES
RECURSOS ECONÓMICOS
(R.D. 1088/1989 de 8 de septiembre)
F6
I. DATOS DEL SOLICITANTE1
SOLICITUD DE RECONOCIMIENTO
DEL
DERECHO A LA ASISTENCIA
Nombre
Primer apellido
Segundo
apellido
SANITARIA A
PERSONAS SIN RECURSOS ECONÓMICOS SUFICIENTES
(R.D. 1088/1989 de 8 de septiembre)
DNI/NIF/Pasaporte
I. DATOS DEL SOLICITANTE1
Sexo
Primer apellido
F6
Teléfono
Segundo apellido
Nacionalidad
Nombre
Fecha de nacimiento
DNI/NIF/Pasaporte
Domicilio: tipo y nombre de la vía, número, portal, etc
Sexo
Localidad
Teléfono
Código postal
Nacionalidad
Fecha de nacimiento
Rentas anuales en euros (1)
Total:
de la unidad familiar
Domicilio: tipo y nombre de la vía, número, portal,Nºetcmiembros
Localidad
postal
MenoresCódigo
o incapacitados:
II. DATOS
el medio elegido)
Rentas
anualesAenEFECTOS
euros (1) DE NOTIFICACIÓN (Cumplimentar los datos que se correspondan con
Total:
Nº miembros de la unidad familiar DNI/NIF/Pasaporte
Destinatario:
Menores o incapacitados:
Domicilio: tipo yII.
nombre
de laAvía,
número, portal,
etc
DATOS
EFECTOS
DE NOTIFICACIÓN
(Cumplimentar los datos que se correspondan con el medio elegido)
Destinatario:
Teléfono
DNI/NIF/Pasaporte
Fax
Correo electrónico
Domicilio: tipo y nombre de la vía, número, portal, etc
III. FAMILIARES MENORES O INCAPACITADOS
PARA LOS QUE SE SOLICITA
EL
Teléfono
Fax
Correo electrónico
RECONOCIMIENTO DEL DERECHO A LA ASISTENCIA SANITARIA
1
III. FAMILIARES MENORES O INCAPACITADOS PARA LOS QUE SE SOLICITA
RECONOCIMIENTO
DERECHO
A LA
ASISTENCIA
SANITARIA
El cónyuge
y los mayores de edadDEL
integrantes
de la unidad
familiar
deberán formular
solicitudes independientes.
1
El cónyuge y los mayores de edad integrantes de la unidad familiar deberán formular solicitudes independientes.
boc-a-2011-090-2431
EL
Rentas anuales en euros (1)
Total:
Nº miembros de la unidad familiar
Menores o incapacitados:
DATOS
A EFECTOS
los datos que se correspondan con el medio elegido)
BoletínII.Oficial
de Canarias
núm. 90 DE NOTIFICACIÓN (Cumplimentar
11022
Viernes 6 de mayo de 2011
Destinatario:
DNI/NIF/Pasaporte
CUARTILLAS PARA EL “BOLETÍN OFICIAL DE CANARIAS”
Domicilio: tipo y nombre de la vía, número, portal, etc
DEPARTAMENTO: CONSEJERIA DE SANIDAD
Teléfono
Fax
Organismo:
Correo electrónico
III. FAMILIARES MENORES O INCAPACITADOS PARA LOS QUE SE SOLICITA
RECONOCIMIENTO DEL DERECHO A LA ASISTENCIA SANITARIA
Primer apellido
1
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SERVICIO CANARIO DE SALUD.
Segundo apellido
EL
Nombre
El cónyuge y los mayores de edad integrantes de la unidad familiar deberán formular solicitudes independientes.
DNI/NIF/Pasaporte
Sexo
Parentesco
Incapacitados (SI/NO)
1º
Nacionalidad
Fecha de nacimiento
Primer apellido
DNI/NIF/Pasaporte
Sexo
Segundo apellido
Nombre
Parentesco
Incapacitados (SI/NO)
2º
Nacionalidad
Fecha de nacimiento
Primer apellido
DNI/NIF/Pasaporte
Sexo
Segundo apellido
Nombre
Parentesco
Incapacitados (SI/NO)
3º
Nacionalidad
(1)
Fecha de nacimiento
Deberán consignarse en este apartado todos los ingresos y rentas de cualquier naturaleza que posean los miembros
los miembros de la unidad familiar de la que forme parte el solicitante.
IV. DECLARACIONES
El solicitante declara:
1.
Que son exactos los ingresos y rentas, incluidas las procedentes del derecho a alimentos, y que el solicitante ni
directa ni indirectamente disfruta de otras rentas que las que figuran en esta solicitud.
2.
Que los menores o incapacitados reflejados en el apartado II conviven y dependen económicamente del
solicitante, y que es cierto el número de miembros que componen la unidad familiar.
3.
Que el solicitante y los menores o incapacitados que con él conviven no están incluidos en régimen alguno de la
Seguridad Social como titular o beneficiario con derecho a asistencia sanitaria y carecen de cualquier tipo de
protección sanitaria pública.
Lugar, fecha y firma del solicitante
boc-a-2011-090-2431
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Boletín Oficial de Canarias núm. 90
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Viernes 6 de mayo de 2011
V. AUTORIZACIÓN I
Dº/ª …………………………………………………………………….autoriza al Servicio Canario de la Salud a solicitar
de la Administración competente la información relativa a sus datos personales incorporados al documento de identidad y
a sus datos del domicilio o residencia, en orden a la comprobación del cumplimiento de los requisitos establecidos para el
reconocimiento del derecho a la asistencia sanitaria pública a las personas sin recursos económicos suficientes, de acuerdo
con lo dispuesto en Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal y su
Reglamento de desarrollo aprobado por Real Decreto 1720/2007, de 21 de diciembre.
Lugar, fecha y firma del solicitante
VI. AUTORIZACIÓN II
Dº/ª …………………………………………………………………….autoriza al Servicio Canario de la Salud a solicitar
de la Agencia Estatal de Administración Tributaria y de la Dirección General del Catastro información de naturaleza
tributaria y catastral, en orden a la comprobación del cumplimiento de los requisitos establecidos para el reconocimiento
del derecho a la asistencia sanitaria pública a las personas sin recursos económicos suficientes, de acuerdo con lo
dispuesto en Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal y su Reglamento de
desarrollo aprobado por Real Decreto 1720/2007, de 21 de diciembre.
Lugar, fecha y firma del solicitante
IMPORTANTE: Le informamos que, en el caso de que el interesado conviva con un titular del derecho a la
asistencia sanitaria, podrá inscribirse como beneficiario del mismo, para lo cual deberá dirigirse a cualquier
centro de atención del Instituto Nacional de la Seguridad Social.
En cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter
Personal, le informamos que sus datos personales serán tratados y quedarán incorporados en un fichero responsabilidad del Servicio
Canario de la Salud, registrado en la Agencia Española de Protección de Datos, con la finalidad de gestionar los usuarios de la Tarjeta
Sanitaria Individual. Los datos que se le solicitan resultan necesarios, de manera que de no facilitarlos no será posible la prestación del
servicio requerido. Asimismo, tiene la posibilidad de solicitar el ejercicio de los derechos de acceso, rectificación, cancelación y
oposición en las Unidades de Tarjetas Sanitarias de las distintas islas. Le rogamos que en el supuesto de producirse alguna modificación
en sus datos de carácter personal, nos lo comunique con el fin de mantener actualizados los mismos.
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