cuidados de enfermeria en el mantenimiento del donante

CUIDADOS DE ENFERMERIA
EN EL MANTENIMIENTO DEL
DONANTE DE ORGANOS
UNIVERSIDAD
DE
SALAMANCA
Departamento de Enfermería
E.U. DE ENFERMERIA
Y FISIOTERAPIA
Pedro Calvo Flores
2008
CUIDADOS DE ENFERMERIA
EN EL MANTENIMIENTO DEL
DONANTE DE ORGANOS
UNIVERSIDAD
DE
SALAMANCA
Departamento de Enfermería
E.U. DE ENFERMERIA
Y FISIOTERAPIA
Pedro Calvo Flores
2008
Rosa González del Río, Diplomada en Enfermería, Profesora Titular de
Escuela Universitaria. Departamento de Enfermería de la Universidad de
Salamanca.
HAGO CONSTAR:
Que el estudio realizado como Trabajo de Grado titulado:
“Cuidados de enfermería en el mantenimiento del donante”
Ha sido realizado bajo mi dirección, por el Diplomado en Enfermería D.
Pedro Calvo Flores, en la Escuela Universitaria de Enfermería y Fisioterapia y
en el Departamento de Enfermería de la Universidad de Salamanca.
Que a mi juicio, el mencionado trabajo, reúne los requisitos necesarios
para que el autor pueda optar al grado de Diplomado por la Universidad de
Salamanca.
Y para que así conste, firmo la presente constancia en Salamanca a 6
de Julio de dos mil siete.
Fdo: Prof. Rosa González del Río
Mis mas sincero agradecimiento a Dª Rosa González del Río, profesora
titular del área de Enfermería y directora de este grado por su colaboración y
ofrecimiento para la realización del mismo, así como a Mª Ángeles Esteban
Montero, amiga y compañera, por su apoyo, que sin ella no habría tomado la
decisión de realizarlo y sin olvidarme de todos aquellos compañeros de la
unidad de cuidados intensivos del Hospital Virgen de la Vega, que de alguna
manera me apoyaron.
No quisiera dejar de dar las gracias a todos aquellas familias que de
una manera desinteresada y en un clima de máximo dolor, decidieron donar los
órganos de sus familiares mas queridos, para que otras personas se
beneficiaran de ellos y que sin esta actitud el proceso de donación no existiría
por lo que este grado no se podría haber realizado.
A mi familia, y con
especial cariño
a Lourdes,
Alberto y Lucia
INDICE
Pagina
INTRODUCCIÓN................................................................................................8
PROCESO DE DONANCION DE ORGANOS Y TEJIDOS....................12
LEGISLACIÓN.............................................................................12
DETECCIÓN DE DONANTES POTENCIALES...........................14
TIPOS DE DONANTES................................................................15
EVALUACION CLINICA DEL DONANTE.....................................16
CONTRAINDICACIONES PARA LA DONACIÓN........................16
MUERTE ENCEFÁLICA...............................................................17
DIAGNOSTICO DE MUERTE ENCEFÁLICA...............................18
EXPLORACIÓN PARA EL DIAGNOSTICO
DE MUERTE ENCEFÁLICA...................................................19
o EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA CLINICA ...............19
o PRUEBAS INSTRUMENTALES DEDIAGNOSTICO.. 27
OBJETIVO.........................................................................................................43
MATERIAL Y METODO....................................................................................45
RESULTADOS..................................................................................................47
o DATOS EPIDEMILOGICOS...................................................................48
o CARACTERÍSTICAS DE LOS DONANTES..........................................53
o MEDIOS DE DIAGNOSTICO ……………………………………………..56
o ALTERACIONES FISIOPATOLOGICAS ..............................................58
o ALTERACIONES DEL SISTEMA AUTONOMO ...................................59
o ALTERACIONES HEMODINAMICAS ………………………….……….. 60
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
Pagina
o ALTERACIONES RESPIRATORIAS......................................................64
o ALTERACIONES EN EL CONTROL DE LA TEMPERATURA ..............64
o ALTERACIONES ENDOCRINAS ...........................................................67
o ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS ........................................69
o ALTERACIONES HEMATOLOGICAS ...................................................72
o ALTERACIONES DE LA FUNCION RENAL .........................................73
o ALTERACIONES DELTEJIDO CORNEAL.............................................74
o RIESGO DE INFECCIÓN ......................................................................75
CUIDADOS DE ENFERMERIAEN EL MANTENIMIENTO
DEL DONANTE …………………………….…...................................... 77
o CUIDADOS GENERALES......................................................................80
o MONITORIZACIÓN DEL DONANTE......................................................81
o CUIDADOS EN EL MANTENIMIENTO
DE LAS ALTERACIONES DEL SISTEMA AUTÓNOMO...........................82
o CUIDADOS EN EL MANTENIMIENTO
DE LA FUNCION CARDIOVASCULAR ................................................83
o CUIDADOS EN EL MANTENIMIENTO
DE LA FUNCION RESPIRATORIA ......................................................85
o CUIDADOS EN EL MANTENIMIENTO
DE LA TEMPERATURA CORPORAL ...................................................87
.
o CUIDADOS EN EL MANTENIMIENTO
DE LAS ALTERACIONES ENDOCRINAS ...........................................88
o CUIDADOS EN EL MANTENIMIENTO
DE LAS ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS. ........................ 89
o CUIDADOS EN EL MANTENIMIENTO
DE LAS ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS. ...................................89
o CUIDADOS EN EL MANTENIMIENTO
DE LA FUNCION RENAL .....................................................................90
3
Pagina
o CUIDADOS EN EL MANTENIMIENTO
DEL TEJIDO CORNEAL......................................................................90
o CUIDADOS EN LA PREVENCIÓN
DE LA INFECCIÓN .............................................................................91
o APOYO PSICOLÓGICO A LA FAMILIA..............................................92
CONCLUSIONES...........................................................................................94
BIBLIOGRAFÍA...............................................................................................96
ANEXOS
ALGORITMOS DE ACTUACION
REAL DECRETO 2070/1999, DE 30 DE DICIEMBRE
HOJA DE DATOS
INTRODUCCION
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
INTRODUCCION
Garantizar la vida de un ser humano gracias a la sustitución de sus
órganos o tejidos destruidos por un órgano o tejido sano extraído de otro
individuo muerto o vivo supone un avance muy importante en
la ciencia
médica de nuestro siglo. Esto ha ocasionado un cambio en el concepto de
muerte, tanto a nivel médico como cultural, ya que no supone el fin en si
mismo, sino que existe un después del desenlace.
El primer trasplante renal con éxito se realizó en la década de los 50. En
los años 60 se realizó el primer trasplante hepático y pulmonar, en 1967 el
primero cardiaco. En España se comenzó con el trasplante renal en 1965 en el
hospital Clínico de Barcelona.
Desde entonces hasta los años 90 la evolución ha sido muy rápida tanto
en órganos trasplantados como en éxitos terapéuticos.
En 1980 se crea la ONT (Organización Nacional de Transplantes)
perteneciente al Ministerio de Sanidad y Consumo cuyo objetivo es facilitar la
donación y el trasplante de órganos, tejidos y células creándose por:
La petición de los profesionales sanitarios para poder realizar
aquellas acciones necesarias para atender a las demandas de
los donantes.
La demanda de los pacientes que se encuentran en lista de
espera de un órgano y que pedían una solución a las largas
esperas
que
tenían
que
afrontar
debido
a
la
limitada
disponibilidad de órganos para trasplantes.
9
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
Esta organización realmente empieza a funcionar en 1989 y gracias a
ella el modelo español de donación de órganos y trasplantes esta teniendo
un gran éxito, siendo actualmente España el país líder en donación de órganos
con una tasa de 33´8 donantes por millón de población (pmp), por delante de
la Unión Europea y Estados Unidos de América.
El pilar fundamental de la estructura del Modelo organizativo español de
trasplantes es el Coordinador Hospitalario, figura que existe en cada Hospital
autorizado para extracción y/o implante de órganos, siendo su principal misión
la detección de los donantes potenciales y la coordinación intrahospitalaria de
todas las actividades implícitas en el proceso de la donación y trasplante de
órganos y tejidos, tratando que cada una de ellas se realice adecuadamente.
10
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
La donación y trasplante de órganos es un proceso de gran complejidad
técnica, científica y logística beneficiándose muchos pacientes y teniendo
grandes implicaciones ético-sociales y por ello tiene que estar regulado dentro
de un marco legal.
La actividad de los trasplante se ha visto incrementada de forma
progresiva en los últimos años, sin embargo el número de pacientes en lista de
espera de un trasplante también ha ido aumentando progresivamente, quizás
debido a el envejecimiento de la población, la mejora de los resultado de los
trasplantes y el aumento de las indicaciones. Esta falta de órganos para
trasplante obliga a la utilización de todos los medios humanos y técnicos en
búsqueda de soluciones a este problema y para ello se pone en funcionamiento
el PROCESO DE DONACIÓN DE ORGANOS
En este proceso la enfermería juega un papel fundamental en la
detección y en el mantenimiento del donante de órganos, como veremos a lo
largo del trabajo.
11
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
PROCESO DE DONANCION DE ORGANOS Y TEJIDOS
El proceso de donación y trasplante es una actividad médico hospitalaria
más, que tiene lugar dentro de la atención medica especializada. Se trata de
una actividad multidisciplinaria, que requiere la participación directa de un buen
numero de profesionales y especialistas de todo tipo.
Es una actividad técnica que depende básicamente de las donaciones
por parte del ciudadano para hacer posible la activación del proceso.
LEGISLACION
Las disposiciones reglamentarias básicas que regulan las actividades
sobre la obtención y utilización clínica de órganos están recogidas en el Real
Decreto 426/1980 del 22 de febrero que desarrolla la Ley 30/1979 de 27 de
octubre sobre la extracción y trasplante de órganos.
El artículo 10 de dicha ley establece:
Los órganos para cuyo trasplante se precisa la viabilidad de los mismos
sólo pueden extraerse del cuerpo de la persona fallecida, previa comprobación
de la muerte cerebral, basada en la constatación y concurrencia, durante treinta
minutos al menos, y persistiendo seis horas después del comienzo del coma,
los siguientes signos:
1.- Ausencia de la respuesta cerebral, con pérdida absoluta de
conciencia.
2.- Ausencia de respiración espontánea
3.- Ausencia de reflejos cefálicos, con hipotonía muscular y
midriasis.
4.- Electroencefalograma plano, demostrativo de inactividad
bioeléctrica cerebral.
12
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
Los citados signos no serán suficientes ante situaciones de hipotermia
inducida artificialmente o de administración de drogas presoras del sistema
nervioso central.
El certificado médico basado en la comprobación de la muerte cerebral
será suscrito por tres médicos, entre los cuales deberán figurar un Neurólogo o
neurocirujano y el jefe de servicio de la Unidad médica correspondiente o
sustituto. En casos en los que esté interviniendo la autoridad judicial, podrá
figurar, un médico forense designado por ella. Ninguno de los médicos a que se
refiere el artículo podrá formar parte del equipo, que vaya a proceder a la
obtención del órgano o efectuar el trasplante.
La confirmación legal de Muerte encefálica ha sido modificada por el
REAL DECRETO 2070/1999 de 30 de diciembre.
Estas modificaciones se deben a los progresos científicos teóricos y a
las limitaciones de la tecnología disponibles para el diagnóstico de la muerte
encefálica en el momento de la aprobación del anterior decreto.
Este Decreto reglamenta la obtención de órganos para el trasplante por
fallecimiento en situación de muerte encefálica, como lo hacia el anterior, pero
además también reglamenta la obtención de órganos en caso de muerte por
parada cardiorespiratoria (PCR) y también amplia la validez de otras pruebas
instrumentales diagnósticas, que evalúan la función neuronal o el flujo
sanguíneo cerebral, y no solo el electroencefalograma isoeléctrico válido
anteriormente, siendo todas ellas de igual soporte diagnóstico concluyente.
Se adjunta el anexo II del Real Decreto en el que se describen los
criterios diagnósticos de muerte encefálica incluyendo el diagnostico de muerte
por parada cardiorespiratoria (PCR)
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CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
DETECCIÓN DE DONANTES POTENCIALES
España es el país con mayor número de donaciones
por millón de
habitantes 33.8 pero a pesar de ello se necesitan conseguir mayor número de
donaciones, tanto de órganos como de tejidos y por tanto nos obliga a realizar
una detección, evaluación y mantenimiento completo de los donantes para
evitar la pérdida de órganos, siendo en los hospitales tarea del coordinador
(figura de gran importancia en el modelo español de organización de la
actividad de donación y trasplante, que generalmente es un nefrólogo o
intensivista) junto con el resto del personal, el encargado de detectar los
posibles donantes.
La detección de donantes es un proceso complicado que involucra a un
gran numero de profesionales sanitarios, principalmente facultativos y personal
de enfermería ubicados en Unidades de críticos (Unidad de cuidados intensivos
y Reanimación) y unidades de Urgencias, que requieren formación,
conocimiento y entrenamiento para efectuar dicho proceso con eficiencia con el
fin de aprovechar al máximo las posibilidades de la donación de órganos. A
pesar de ello hay donantes potenciales que se pierden por:
-
Fallos en la detección
-
Contraindicaciones absolutas o relativas.
-
Parada cardiorespiratoria (PCR) que no responde a
resucitación cardiopulmonar (RCP).
-
Negativa familiar.
14
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
TIPOS DE DONANTES
La donación puede ser efectuada por un donante vivo o por un donante
cadáver.
Donantes vivos. Es generalmente realizado entre familiares y
preferentemente si están emparedados genéticamente. Se donan tejidos
regenerables
como médula ósea o sangre u órganos como riñones o
segmentos hepáticos.
Donantes cadáver. Según la legislación actual se considera
donante a toda persona que no haya manifestado en vida oposición expresa a
la donación, por ello se puede valorar a todo cadáver, como posible donante de
órganos y tejidos.
La muerte puede sobrevenir por
PCR (parada cardiorrespiratoria) definida como el cese
irrecuperable de todas las funciones cardiorrespiratorias del
individuo. Podrán donar tejidos si
se encuentran en isquemia
caliente y valorarlos como donantes renales
Muerte encefálica definida como cese irreversible de todas
las funciones del tronco y hemisferios cerebrales, la interrupción
de dichas funciones conlleva la pérdida absoluta de la capacidad
respiratoria y cardiocirculatoria que son mantenidas de una forma
automática y artificial. Podrán donar riñones, corazón, pulmones y
páncreas
así
como
diversos
tejidos
como
piel,
huesos,
ligamentos, tendones, corneas y válvulas cardíacas.
La viabilidad de los órganos y tejidos va depender de la capacidad de los
mismos para soportar la isquemia sin daño tisular
En España el 95% de los donantes reales son pacientes fallecidos por
muerte encefálica. Los donantes en asistolia representan el 3.7% y los
donantes vivos el 1.3%.
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CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
EVALUACION CLINICA DEL DONANTE
Se trata de una actividad compleja y multidisciplinar cuyos objetivos son:
Descartar enfermedades transmisibles
Valorar la funcionalidad de los órganos
La evaluación clínica incluye:
1- Determinación de la causa de la muerte.
2- Historia clínica completa del donante
3- Exploración física
4- Estudios analíticos
5- Examen anátomo-patológico
6- Examen morfológico
7- Antígenos de histocompatibilidad y grupo sanguíneo.
CONTRAINDICACIONES PARA LA DONACIÓN
Existen dos tipos de contraindicaciones
a.- CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
.- Causa del fallecimiento desconocida
.- Neoplasia maligna
.- VIH positivo o factor de riesgo para el VIH
.- Sepsis con fallo hemodinámico
.- Isquemia caliente prolongada.
b.- CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
.- Edad. Sin edad para los renales y hepáticos y
50 años para los cardiacos.
.- Infección y sépsis
.- Hipertensión arterial
.- Diabetes Méllitus
.-Tratamientos con medicación nefrotóxica
o hepatotóxica
.- Alcoholismo crónico
.- Virus de la hepatitis B
.- Portadores de hepatitis C
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CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
MUERTE ENCEFÁLICA
La muerte cerebral se define como el cese irreversible de todas las
funciones cerebrales: hemisferios cerebrales, tronco del encéfalo y cerebelo.
Esta situación clínica aparece cuando en una patología intracraneal de
cualquier origen la presión intracraneal se eleva por encima de la presión de
perfusión cerebral, dando lugar a una parada circulatoria cerebral.
El diagnóstico de muerte encefálica es de gran responsabilidad ya que
implica decisiones importantes como es la retirada de medidas de soporte
(ventilación mecánica) o realizar la extracción de órganos para trasplante.
El diagnostico de la muerte encefálica permite mantener artificialmente al
fallecido con un adecuado funcionamiento del sistema cardiocirculatorio y
respiratorio de manera que permita la obtención de los órganos viables para el
trasplante, con la finalidad de tratar a aquellas personas que padecen
enfermedades crónicas en las que se ha destruido un órgano o bien les permita
mejorar su calidad de vida.
El mantenimiento artificial innecesario y prolongado una vez que se ha
producido la muerte encefálica y en el caso que el fallecido no sea donante, no
es una práctica aconsejable, porque desde el punto de vista ético se incumplen
normas importantes como es el respeto a la dignidad de la persona; la familia
puede adquirir falsas esperanzas y supone un gasto innecesario de recursos
humanos y técnicos.
La confirmación legal de la muerte encefálica esa regida por el Real
Decreto 2070/1999 de 30 de diciembre por la que se regulan las actividades de
obtención y utilización clínica de órganos humanos y la coordinación territorial
en materia de donación y trasplantes de órganos y tejidos.
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CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
DIAGNOSTICO DE MUERTE ENCEFÁLICA
Para el diagnóstico de muerte encefálica es necesaria la concordancia
simultanea entre signos clínicos e instrumentales que demuestren las
condiciones fisiopatológicas que determinan el proceso.
Es necesario demostrar la ausencia de actividad del cerebro y del tronco
del encéfalo pudiéndose comprobar la parada circulatoria cerebral y el
descenso de la actividad metabólica cerebral.
Para realizar el diagnostico de muerte encefálica se deben excluir
aquellas causas que lo simulan, pero que son reversibles y por ello, para
realizar correctamente el diagnóstico, tienen que darse unas condiciones:
1.- Conocimiento de la causa de la lesión cerebral. La prueba
diagnóstica mas frecuentemente utilizada es el scanner craneal.
2.- Descartar la hipotermia inducida. La hipotermia provoca una
abolición progresiva de las funciones del sistema nervioso central llegando a
producir un cuadro parecido a la muerte encefálica. Se recomienda una
temperatura central mayor a 32 º C.
3.- Descartar la presencia de fármacos que producen depresión del
nivel de conciencia o alteraciones de la función motora que pueden simular un
cuadro de muerte encefálica, como barbitúricos, benzodiacepinas, anestésicos
(propofol) relajantes musculares y anticolinérgicos (atropina).
4.- Situación hemodinámica estable. La hipotensión y el shock provoca
disminución del flujo sanguíneo cerebral y por tanto puede causar coma y
alteraciones de reflejos que pueden confundir el diagnostico de muerte
encefálica. La estabilidad viene definida por una Tensión arterial sistólica > 90
mmHg durante mas de 90 min o una tensión arterial sistólica que produzca una
diuresis > 1 cc / Kg / h.
5.- Ausencia de hipoxemia severa. Una presión parcial de oxígeno
PaO2 < 20 mmHg puede provocar alteraciones neurológicas graves que son
de carácter reversibles.
6.- Osmolaridad plasmática y sodio sérico dentro de rangos
aceptables. La hipo e hipernatremia puede producir disminución del nivel de
conciencia y alteraciones de los reflejos.
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CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
EXPLORACIÓN PARA EL DIAGNOSTICO DE MUERTE
ENCEFÁLICA
La exploración para realizar el diagnóstico de muerte encefálica consta
de dos partes:
1.- Exploración clínica neurológica
a.- Ausencia de funciones cerebrales
b.- Ausencia de actividad de tronco
2.- Exploración instrumental.
1.- EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA CLÍNICA
El orden de la realización de las distintas pruebas de muerte encefálica
tiene su importancia para evitar interferencias entre ellas y para facilitar su
recordatorio.
A.- AUSENCIA DE FUNCIONES CEREBRALES
En situación de muerte encefálica existe coma arreactivo sin ningún
tipo de respuesta motora o vegetativa ante un estímulo doloroso intenso a
nivel supraorbitario (territorio de nervios craneales).
No es valorable en presencia de sedación
profunda o bloqueantes
neuromusculares.
La aparición de posturas de decorticación, descerebración o crisis
convulsivas excluyen la muerte encefálica.
La actividad motora de origen espinal espontánea o inducida no
invalida el diagnostico de muerte encefálica pudiendo aparecer en cualquier
momento tras establecerse la misma pero es más frecuente cuanto más tiempo
pasa. Es importante conocerla para evitar dudas en el personal sanitario no
especialista y confusión en los familiares.
19
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
Los reflejos más frecuentes son los cutaneoabdominales, cremastérico,
plantar flexor, reflejo de retirada y tónico – cervicales (cervico-flexor del
brazo, de la cadera o cervico-abdominal).
La aparición de contracciones tónicas de los miembros superiores
producen movimientos mas o menos complejos como “ el signo de Lázaro ”
que pueden también acompañarse con flexión del tronco.
Si, tras el diagnostico de muerte encefálica, aparece alguno de estos
movimientos debemos informar adecuadamente sobre su significado.
B.- AUSENCIA DE ACTIVIDAD DEL TRONCO DEL ENCÉFALO
1.- ABOLICIÓN DE REFLEJOS:
•
REFLEJO FOTOMOTOR
Modo de explorarlo: Se aplica un estimulo luminoso potente
en ambos ojos.
Respuesta normal: Provoca contracción pupilar directa.
En situación de muerte encefálica no hay respuesta.
Las pupilas pueden ser redondas o mas o menos discóricas y,
aunque el diámetro suele ser > a 4 mm, puede no existir midriasis.
Respuesta no valorable: En presencia de trauma ocular, cirugía
previa o administración de algún colirio anticolinérgico o de atropina
intravenosa en las horas previas.
Los bloqueantes neuromusculares no alteran la reactividad pupilar.
20
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
Exploración de la pupila
•
REFLEJO CORNEAL
Modo de explorarlo: Se estimulan ambas corneas con una
gasa
Respuesta normal: Se produce contracción palpebral o
lagrimeo.
En situación de muerte encefálica no hay respuesta.
Respuesta
no
valorable
bajo
efecto
de
bloqueantes
neuromusculares o existencia de edema corneal.
•
REFLEJO OCULOCEFALICO
Se llama también el reflejo en “ojos de muñecas”.
Modo de explorarlo: Se realiza manteniendo los ojos abiertos
del paciente y provocando movimientos rápidos de su cabeza
en sentido horizontal o vertical.
Respuesta normal: Se produce una desviación de la mirada
en sentido contrario al giro de la cabeza.
21
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
En situación de muerte encefálica no hay respuesta y la
mirada permanece fija.
Exploración del reflejo oculocefalico
•
REFLEJO OCULOVESTIBULAR
Modo de explorarlo: Con la cabeza del paciente elevada 30º
sobre la horizontal y con los ojos abiertos, se inyectan 50cc de
suero frío mediante una sonda a través del conducto auditivo
externo (CAE). Esperaremos al menos un minuto para ver la
aparición de respuesta y al menos cinco minutos antes de
realizarla en el otro lado.
Respuesta normal: Se produce un nistagmo con componente
lento que desvía los ojos hacia el oído irrigado y otro rápido
que lo “aleja del frío”.
En situación de muerte encefálica no hay respuesta.
La respuesta puede no ser valorable si sospechamos sordera o
toxicidad farmacológica (tratamiento con aminoglicósidos, antidepresivos
tricíclicos, sedantes).
22
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
No se debe realizar en presencia de otorrea u otorragia, perforación
timpánica o fractura del peñasco. Se debe comprobar que no existe
obstrucción en conducto auditivo externo por cerumen, coagulo o cuerpo
extraño.
Exploración del reflejo oculovestivular
•
REFLEJO TUSÍGENO
Modo de explorarlo: Se estimula la traquea mediante la
introducción de una sonda para provocar la tos.
Respuesta normal: Se desencadena la tos.
En situación de muerte encefálica no hay respuesta.
Exploración del reflejo tusígeno
23
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
•
REFLEJO NAUSEOSO
Modo de explorarlo: Se estimula el paladar blando, úvula y
orofaringe con una sonda.
Respuesta normal: Se desencadena la nausea.
En situación de muerte encefálica no hay respuesta.
Exploración del reflejo nauseoso
2.- TEST DE ATROPINA:
Explora la destrucción del núcleo ambiguo.
Modo de explorarlo: Se observa la frecuencia cardiaca (FC) del
paciente antes y después de la administración de atropina
intravenosa en bolo. Dosis: 0.04mg/kg de peso.
Respuesta normal: Aparece un aumento de la frecuencia cardiaca
(FC) en mas del 10% de la previa.
En situación de muerte encefálica la frecuencia cardiaca postatropina no debe superar el 10% de la basal.
La respuesta no es valorable si se ha administrado la atropina por la
misma vía que las catecolaminas endovenosas porque pueden ser éstas las
responsables del efecto cardioacelerador.
24
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
3.- TEST DE APNEA
Modo de realizarlo:
Oxigenación previa con fracción inspiratoria de oxigeno (FIO2) de 1
durante unos 20 minutos.
Si el paciente esta hiperventilado reajustar niveles de presión parcial
de anhídrido carbónico (PaCO2) rango normal 35 – 45 mmHg algo
mas elevado si existen antecedentes de retención crónica de CO2.
Realizar una primera gasometría arterial de referencia en esas
condiciones.
Desconectar al paciente del respirador y durante la prueba
administrar un aporte de oxígeno a 6 litros/ minuto a través del tubo
orotraqueal para evitar la hipoxemia grave. Con esto conseguimos
oxigenar por difusión y no ventilar.
Con el donante destapado, vigilar la aparición de movimientos
torácicos y/o abdominales durante el tiempo de desconexión.
Realizar una segunda gasometría arterial tras 8 –10 minutos de
desconexión, o antes si presenta hipoxia ( Saturación de oxígeno <
90% ) y reconectar al respirador.
Para que la prueba sea valida la PaCO2 final debe ser superior a 50 –
60 mm Hg. (más si existe historia clínica previa de retención crónica
de CO2).
Test de apnea
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CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
Normalmente la PaCO2 aumenta de 2 – 3 mmHg / minuto. En los
niños el ascenso es más rápido.
Respuesta normal: La acumulación de CO2 es un potente estímulo para
que aparezca algún movimiento respiratorio torácico o abdominal.
En muerte encefálica no se producen movimientos respiratorios.
Esta prueba puede tener alto riesgo de parada cardiaca en situación de
hipoxia. No se deben de confundir los movimientos respiratorios con el latido
cardiaco .
Antes de realizar pruebas diagnósticas de muerte encefálica que puedan
tener efecto perjudicial sobre el cerebro es conveniente realizar aquellas que
no perjudican al mismo, por tanto el test de apnea debe ser la última prueba en
realizarse debido a que produce un aumento de la presión intracraneal (PIC).
PERIODO DE OBSERVACIÓN
El periodo de observación debe valorarse individualmente, teniendo en
cuenta el tipo y gravedad de la lesión causante, así como las pruebas
instrumentales realizadas.
Siempre que el diagnóstico sea clínico, se recomienda repetir la exploración
neurológica según los siguientes periodos:
a) A las seis horas: en los casos de lesión destructiva conocida.
b) A las veinticuatro horas: en los casos de encefalopatía anóxica.
c) Si se sospecha o existe intoxicación por fármacos o sustancias
depresoras del Sistema Nervioso Central, el periodo de
observación debe prolongarse, a criterio médico, de acuerdo a la
vida media
de los fármacos o sustancias presentes y a las
condiciones biológicas generales del paciente.
26
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
Los periodos de observación reseñados pueden acortarse a criterio
médico, de acuerdo con las pruebas instrumentales de soporte diagnostico
realizadas.
CONDICIONES QUE DIFICULTAN EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE MUERTE
ENCEFALICA
Si no se pueden realizar todas las pruebas clínicas, o existen factores que
las afectan, debe asociarse alguna prueba instrumental diagnóstica que no se
vea interferida por esos factores. Se recomienda especialmente en:
•
Pacientes con grave destrozo del macizo craneofacial o cualquier otra
circunstancia que impida la realización de los reflejos troncoencefálicos.
•
Intolerancia al test de apnea.
•
Hipotermia (temperatura corporal < de 32º C
•
Intoxicación o tratamiento previo con dosis elevadas de fármacos o
sustancias depresoras del sistema nervioso central (SNC.)
•
Niños menores de 1 año.
•
Coma de causa localizada sólo infratentorial: Muerte troncoencefálica
“aislada”
2.- PRUEBAS INSTRUMENTALES DE DIAGNÓSTICO
Además del diagnóstico clínico de muerte encefálica existe una serie de
pruebas diagnósticas instrumentales que pueden complementar o ser
imprescindibles en casos de dificultad diagnóstica según se expone en el
Anexo I
del real Decreto 2070 / 1999 en las que se definen aquellas
circunstancias clínicas que obligan a utilizar el diagnóstico instrumental dejando
a criterio médico la elección del método utilizado.
27
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
Son pruebas confirmatorias, sirven para acortar el período de
observación y se utilizan como apoyo diagnóstico si no se puede realizar
correctamente el diagnóstico clínico.
Se clasifican en dos grupos:
A.- Las que evalúan la función neuronal (actividad eléctrica)
B.- Las que evalúan el flujo sanguíneo cerebral
A.- EXPLORACIONES QUE EVALÚAN LA FUNCIÓN NEURONAL
1.- ELECTROENCEFALOGRAMA (EEG)
Es el test más frecuentemente utilizado antiguamente. El registro
EEG se efectúa en el cuero cabelludo con electrodos superficiales
cutáneos o de aguja y recoge la actividad eléctrica producida en
córtex cerebral durante 30 minutos.
En situación de muerte encefálica debe existir silencio eléctrico
durante los 30 minutos del registro.
Ventajas: Realización rápida y a pie de cama, bajo riesgo para el
enfermo y considerado culturalmente como el método confirmatorio
de muerte.
Limitaciones: Proporcionan solo información de actividad cortical. La
existencia de factores tóxicos-metabólicos (drogas, hipotermia
severa, coma mixedematoso, diabético o hipoglucémico, algunas
encefalitis y anoxia cerebral) que enmascaran la actividad del
electroencefalograma apareciendo un falso y reversible silencio
eléctrico. Las dificultades técnicas por interferencias con aparatos en
la unidad de cuidados intensivos.
28
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
2.- POTENCIALES EVOCADOS MULTIMODALES
Valoran la reactividad del sistema nervioso central ante determinados
estímulos sensoriales. Para el diagnóstico de muerte encefálica se
utilizan los potenciales evocados acústicos troncoencefálicos (PAT) y los
somatosensoriales (PES) pero no los visuales (PEV) porque su
resultado es fácilmente interferido por fármacos.
PEAT: Estudian la vía auditiva desde cóclea a tálamo. En muerte
encefálica están abolidas bilateralmente las ondas III, IV y V,
persistiendo en algunos casos I y/o II.
PES: Se generan por el estímulo eléctrico de un nervio periférico
explorando la vía sensitiva desde la periferia, médula, troncoencefálica a
córtex frontoparietal. Se precisa la pérdida de los potenciales de tronco y
hemisferios cerebrales para el diagnóstico de muerte encefálica,
mientras que los espinales suelen conservarse.
Ventajas: Útiles en circunstancia como hipotermia < 35º C o barbitúricos
en las que no serviría el electroencefalograma. Pueden realizarse a pie
de cama.
Inconvenientes: Plantean problemas de realización por la depurada y
cuidadosa tecnología que necesitan aunque cada vez están más
disponibles. En caso de lesión coclear, timpánica, y nervio acústico al
realizar los PEAT
puede aparecer ausencia de todas las ondas. La
presencia de politraumastimos con vendajes, escayolas o lesiones
cutáneas dificulta la realización de los PES.
29
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
RECUERDO ANATOMICO
VASCULARIZACION INTRACEREBRAL
La vascularización de las estructuras encefálicas se realiza mediante:
.- 2 arterias carótidas internas (ACI). Cada arteria irriga el
hemisferio cerebral y el ojo correspondiente.
.- 2 arterias vertebrales (AV) que unidas, forman el tronco o arteria
basilar responsable de la fosa posterior.
ARTERIA CAROTIDA INTERNA.
Garantiza la irrigación del hemisferio cerebral y del ojo correspondiente.
La carótida interna se introduce en el cráneo a través del canal
carotideo.
Las dos arterias carótidas internas después de haber suministrado la
arteria oftálmica termina cada una de ellas en una especie de ramillete de
4 ramas divergentes.
1.- Arteria cerebral anterior. Garantiza la vascularización de la parte
interna de la cara anterior del lóbulo frontal y de la cara interna de los lóbulos
frontales y parietales así como de la parte anterior de la hipófisis y de la cabeza
del núcleo caudado.
2.- Arteria cerebral media o Silviana. Es la arteria cerebral mas
voluminosa y la responsables de la vascularización de gran parte del hemisferio
correspondiente.
3.- Arteria coroidea anterior. Se dirige a los plexos coroideos de los
ventrículos laterales.
4.- Arteria comunicante posterior. Se dirige hacia atrás para unirse con la
arteria cerebral posterior enlaza el sistema carotideo con el vertebral.
30
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
Polígono de Willis.
Esta situado entre la cara inferior del
cerebro y la base del cráneo. Su función es
reequilibrar las presiones cuando varían los
flujos
sanguíneos
por
circunstancias
fisiológicas o patológicas.
Está formado por:
.- Arterias comunicantes anteriores
.- Arterias cerebrales anteriores.
.- Arterias carótidas internas.
.- Arterias comunicantes posteriores.
.- Arterias cerebrales posteriores
ARTERIAS VERTEBRALES
Son dos y forman con el tronco o arteria basilar el sistema arterial
vertebrobasilar.
Son las primeras arterias colaterales de las arterias subclavias.
Se dirigen hacia arriba y atrás para introducirse en el canal transverso
de la vértebra, cruzan por encima del atlas, perforan la duramadre, ascienden y
se introducen en el cráneo por el agujero occipital. Luego pasa por la cara
lateral del bulbo y de unen en la línea media para formar el tronco basilar.
El tronco basilar es el resultado de la unión de las dos arterias
vertebrales y termina dando lugar a las arterias cerebrales posteriores, cuyo
segmento proximal cierra el polígono de Willis.
31
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
B.- EVALUACIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL
Para el estudio del flujo sanguíneo cerebral se realizan las siguientes
pruebas
1.- angiografía cerebral
1-a angiografía de los cuatro troncos
2.-b angiografía cerebral de troncos supraópticos
3.-c angiografía por sustracción digital
2.- angiografía con tomografía axial computerizada espiral
3.- angiografía cerebral isotópica
4.- doppler transcraneal
5.- angiografía cerebral con rmn.
1.- ANGIOGRAFÍA CEREBRAL
1a.- ANGIOGRAFÍA CONVENCIONAL DE LOS 4 TRONCOS
El cese completo de circulación cerebral mayor de 10 minutos es
incompatible con la vida, por lo que la angiografía convencional de los 4
troncos, ha sido considerada como la prueba más valida y de referencia para él
diagnostico de muerte encefálica.
La técnica consiste en la canalización de una arteria periférica,
habitualmente la arteria femoral. Mediante cateterización selectiva se canaliza
las arterias carótidas y las vertebrales:
.- Art. Carótidas. Con la carótida interna se valora la circulación
intracraneal y con la carótida externa la circulación extracraneal
.- Art. Vertebrales. Valoran la circulación de la fosa posterior.
Durante la prueba se inyecta contraste y el paciente debe tener una
buena tensión arterial para garantizar una óptima perfusión cerebral.
32
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
En situación de ME:
El cese de la circulación cerebral es progresivo. Lo más habitual es el
paro total de contraste a nivel arterial sin llenado de las venas.
.- A nivel de la arteria carótida interna
-
Afilamiento progresivo de la arteria carótida.
-
El contraste se detiene a nivel de la arteria
carótida interna sin pasar a la art oftálmica.
-
Debe visualizarse el contraste en la arteria
carótida externa y sus ramas.
.-
A nivel de las arterias vertebrales
-
El contraste no debe sobrepasar la altura de la
unión occipito-atlantoidea.
Ventajas.
Es una técnica de gran seguridad diagnóstica y no está interferida
por fármacos depresores del SNC
Inconvenientes.
Desplazamiento del paciente al servicio de radiología
Se trata de una técnica invasiva y costosa
Requiere personal especializado
Riesgos de administración del contraste.
Arteriografía cerebral
33
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
1b.-ARTERIOGRAFÍA CEREBRAL DE TRONCOS SUPRAOPTICOS
En esta técnica la punta del catéter se deja alojada a nivel de la aorta
ascendente, por donde se inyecta el contraste sin necesidad de hacer una
cateterización selectiva de los vasos arteriales cerebrales evitando de este
modo provocar cambios artificiales en las presiones intracraneales.
Esta angiografía se realiza inyectando 45 cc a ritmo de 25 cc/seg con lo
que se obtiene una replección suficiente de las arterias carótidas y vertebrales
para valorar la presencia o ausencia de circulación a nivel intracraneal.
1c.- ARTERIGRAFIA CEREBRAL POR SUSTRACICION DIGITAL
Se basa en el cálculo digital por ordenador de las exposiciones
realizadas antes y después de la administración de contraste. La manipulación
de los datos permite una intensificación de las pequeñas diferencias de
sombreado así como una ampliación de áreas concretas del estudio.
Proporciona una mejor sensibilidad de contraste.
Las radiografías aumentadas en forma digital son, menos detalladas que
las imágenes de los angiogramas convencionales pero las complicaciones son
menos frecuentes ya que no es necesario la cateterización de las arterias
carótidas y vertebrales.
Para realizar el diagnóstico de muerte encefálica con la arteriografía de
sustracción digital la inyección de contraste se puede realizar tanto por vía
arterial como venosa.
Vía arterial. A través de la arteria femoral se introduce un catéter bajo
control fluoroscópico dejando la punta a nivel de la arteria aorta ascendente, se
inyecta 25 cc de contraste a ritmo de 15 cc/seg y se obtienen series
angiográficas al menos de 20 seg en proyecciones anterioposteriores. Se
considera muerte encefálica la ausencia de flujo en la arteria carótida interna y
arterias del sistema vertebro basilar.
34
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
Vía venosa. En estos casos la punta de catéter se sitúa a nivel de la
cava inferior y se realiza la inyección de 40 cc de contraste a un velocidad de
15 cc/seg. Los resultados obtenidos son similares observándose una densidad
de contraste menor cuando se utiliza la vía venosa.
Ventajas con respecto a la angiografía estándar.
-
Es una técnica menos costosa y mas rápida.
-
No requiere personal especializado.
-
No provoca cambios artificiales en las presiones intracraneales.
-
Requieren menos contraste.
Inconvenientes
-
La superposición de los vasos puede ocultar una patología.
-
La resolución puede impedir la visualización de vasos.
-
Puede aparecer la imagen borrosa por artefactos.
2.- ANGIOGRAFÍA CON TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTERIZADA ESPIRAL
( TAC HELICOIDAL)
La técnica consiste en:
.- Tomar imágenes desde C1 – C2
.- Inyectar 120 cc de contraste no iónico por vía
endovenosa a
un ritmo de 3 cc/seg
.- A los 20 seg. realizar un TAC para valorar la circulación arterial
.- A los 54 seg se realizan otros cortes para ver la circulación
venosa.
Con
la
administración
de
contraste
se
obtienen
imágenes
tridimensionales por reconstrucción a partir de las imágenes axiales.
35
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
El diagnóstico de muerte encefálica se realiza mediante confirmación de
la ausencia de contraste en la arteria basilar, pericallosa, venas profundas y
visibilidad realzada de la vena oftálmica. Existe ausencia de contraste en árbol
vascular intracraneal, persistiendo en el árbol extracraneal.
Se trata de una técnica barata, rápida y poco invasiva, disponible las 24
h pudiendo demostrar el cese de flujo sanguíneo cerebral y parada circulatoria
cerebral que acompaña a la muerte encefálica de igual forma que hasta ahora
se realizaba por arteriografía convencional siendo esta técnica mas barata,
menos invasiva y mas rápida.
El angio TAC tiene especial interés en pacientes con dificultad
diagnóstica clínica que requieren pruebas instrumentales de flujo sanguíneo ya
que sus resultados no están interferidos por alteraciones metabólicas u
oftalmológicas.
En la actualidad se pueden realizar diagnóstico de muerte encefálica
con angio TAC y estudios de perfusión cerebral mediante scanner multicorte.
Este scanner permite realizar arteriografías completas tanto de circulación
anterior como posterior con reconstrucciones tridimensionales del árbol
vascular.
Angio-TAC
36
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
3.- ANGIOGRAFÍA CEREBRAL ISOTÓPICA (TC99 - HMPAO)
Consiste en inyectar a través de un
catéter un radio fármaco (el Tc99 – NAPO) que
atraviesa fácilmente la barrera hematoencefálica.
A
continuación se obtiene una imagen por
segundo durante el primer minuto postinyección
(fase angiográfica) y a los 5 minutos se obtienen
imágenes estáticas o planares (fase parenquimatosa).
En situación de muerte encefálica.
Las células, muertas y sin actividad
metabólica no captan el radiofármaco por
lo que este no llega al cerebro.
El diagnóstico de muerte encefálica se realiza en base a dos criterios:
.- Ausencia de perfusión a través de las arterias carótidas.
.- Ausencia de captación del radiofármaco en los hemisferios
cerebrales y la fosa posterior.
Ventajas.
Es una técnica poco invasiva, en la que no interviene la
hipotermia ni los fármacos depresores de SNC, lo que la convierte en
una técnica de especial utilidad en los pacientes sometidos a tratamiento
con barbitúricos.
Inconvenientes.
Se requiere desplazar al paciente al servicios de medicina nuclear y no
está disponible en todos los hospitales.
37
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
4.- DOPPLER TRANSCRANEAL
El principio del doppler esta basado en la emisión de señales pulsadas a
2 Mhz de frecuencia a través de un cristal piezoeléctrico, las modificaciones de
frecuencia son recogidas y procesadas por un analizador generando un curva
de morfología típica.
La utilización de estas frecuencias permite atravesar el cráneo en áreas
donde el hueso es mas delgado, llamadas ventanas óseas.
Para estudiar el cráneo se utilizan tres ventanas.
-
Ventana temporal. Situada encima del arco zigomático a nivel de la
escama temporal entre la órbita y el pabellón auricular. A través de
esta ventana se puede explorar toda la circulación anterior.
o arteria cerebral media
o Arteria cerebral anterior
o Arteria carótida interna
o Arteria comunicante anterior
o Arteria cerebral posterior
o Arteria comunicante posterior.
-
Ventana orbitaria. A través de la órbita se puede sonorizar la arteria
oftálmica y el sifón carotideo.
-
Ventana occipital. Situada en la zona media de la nuca y a través
del foramen magnun. Se puede explorar la circulación posterior que
incluye las arterias cerebrales y el tronco basilar.
La identificación de las arterias sonorizadas se basa en tres criterios.
1.- Profundidad a la que se encuentra el vaso
2.- Dirección del flujo sonorizado.
38
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
El flujo que se dirige hacia la sonda produce un aumento en la
frecuencia Doppler que se traduce en un signo positivo en la curva de
velocidad (flujo anterógrado) mientras que cuando el flujo se aleja de la sonda
se traduce en un signo negativo (flujo retrógrado)
3.- Tipo de respuesta obtenida (inversión del flujo, aumento o
disminución de las velocidades) cuando se comprimen las arterias carótidas del
cuello.
El registro obtenido mediante el doppler transcraneal en un individuo
sano muestra una onda semejante a la de la presión arterial, con un pico
sistólico, una onda dicrótica y una caída diastólica, mediante la morfología de la
onda de flujo o sonograma y la cuantificación de las velocidades sistólicas,
diastólicas y medias se pueden obtener información indirecta del flujo
sanguíneo cerebral (FSC) y del estado de autorregulación y por tanto de la
circulación intracraneal.
En el estudio de las arterias intracraneales se valoran los datos
cualitativos, como la morfología del sonograma y datos cuantitativos : pico de
velocidad sistólica (VS), velocidad diastólica (VD), amplitud pulsátil de flujo o
velocidad media VM y el índice del pulsatibilidad (IP) que es la relación entre
VS-VD / VM
El Doppler transcraneal no mide directamente el flujo sanguíneo cerebral
pero se ha demostrado que existe una buena correlación entre la velocidad de
flujo de la arteria cerebral media y el flujo sanguíneo cerebral.
En situación de muerte encefálica los patrones obtenido mediante
doppler son:
1.- Sonograma de flujo reververante. Se caracteriza por la presencia de
de puntas sistólicas de escasa amplitud, acompañadas de un flujo diastólico
invertido de forma que la velocidad neta del flujo es cero.
39
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
Flujo reververante
2.- Espigas sistólicas. En este tipo de patrón se registran únicamente
pequeñas ondas sistólicas cortas puntiagudas y sin obtener flujo durante el
resto de la sístole ni en diástole. Estos hallazgos se correlacionan en la
arteriografía con la detección del contraste a nivel de la arteria carótida interna
en su porción petrosa o cavernosa.
Espigas sistólicas
3.- Ausencia de sonograma. No se detecta señal alguna en el doppler.
Esta situación aparece en casos muy evolucionados de muerte encefálica.
Para aceptarlo como valido debe ser observado por el mismo explorador que
previamente haya observado flujo cerebral.
Ventajas.
-
Técnica no invasiva.
-
Portátil. Se realiza a pie de cama
por el médico intensivista.
-
Se puede monitorizar y controlar la
evolución del paciente.
-
Barato.
-
No interfiere con fármacos
depresores del sistema nervioso
central.
Eco doppler
40
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
Inconvenientes.
-
Mala ventana sónica, no permite realizar exploraciones
-
Dificultad de sonorizar la circulación posterior
Criterios de muerte encefálica con doppler transcraneal
-
Registro de flujo oscilante en al menos dos arterias intracraneales
(una de cada lado )
-
Flujo
oscilante
en
ambas
carótidas
internas
y
vertebrales
extracraneales
-
La ausencia de flujo solo se valorará cuando el mismo explorador
haya detectado previamente el flujo en la misma arteria.
-
El examen debe realizarlo un explorador experto con el utillaje
adecuado
5.- ANGIOGRAFÍA CEREBRAL CON RESONANCIA MAGNETICA
Permite evaluar el flujo sanguíneo y realizar reconstrucciones en 3D del
árbol vascular verificando la existencia o no de flujo arterial y venoso
intracraneal.
En muerte encefálica no se identificará presencia de flujo en las arterial a
nivel intracraneal.
Angiografía cerebral
41
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
La combinación de diagnóstico clínico e instrumental garantiza la
irreversibilidad del paciente y por tanto su muerte. Es por ello, que en el
caso de que la familia rechace la opción de la donación o los órganos del
donante sean descartados por motivos clínicos, el Servicio donde se halle el
posible donante puede proceder a su desconexión ya que el paciente ha
fallecido
42
OBJETIVOS
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
OBJETIVOS
Con este estudio planteo la importancia que tiene el mantenimiento del
donante por parte del personal de enfermería para garantizar la viabilidad de
los órganos a trasplantar y por ello marco dos objetivos principalmente:
1. El primer objetivo es detectar aquellas alteraciones fisiopatológicas
más frecuentes e importantes que acontecen en la fase de
enclavamiento y en la muerte encefálica, siendo necesario el
conocimiento de las mismas, jugando la enfermería un papel de suma
importancia por ser el profesional que está en todo momento a pie de
cama.
2. El segundo es establecer unos cuidados en base a las alteraciones
detectadas, con la finalidad de unificar unos criterios de actuación para
garantizar la estabilidad general del donante y asegurar el buen
funcionamiento de todos los órganos que potencialmente van a ser
candidatos a trasplantar
44
MATERIAL Y METODO
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
MATERIAL Y METODO
Se trata de un estudio retrospectivo y descriptivo basado en la revisión
bibliográfica y de
historias clínicas, estructurándolo de acuerdo a las
alteraciones fisiopatológicas detectadas en el donante potencial de órganos.
El estudio se realiza en la Unidad de Cuidados Intensivos de Hospital
Virgen de la Vega del Complejo Universitario de Salamanca. Se trata de una
Unidad de 9 camas con carácter polivalente, en la que predominan los
pacientes neurotraumáticos
El estudio se ha realizado mediante la revisión de 70 historias clínicas de
pacientes ingresados en el servicio de Cuidados intensivos del Hospital Virgen
de la Vega perteneciente al Complejo Universitario de Salamanca, que fueron
todos ellos donantes reales de órganos, desestimándose los donantes
potenciales que no fueron reales por negativa familiar, durante el periodo
comprendido entre enero del 2000 a diciembre del 2006, así como diverso
material bibliográfico.
Para la recogida de datos he elaborado una hoja especial para este fin
que adjunto al final del estudio, recogiéndose datos demográficos, de
diagnósticos, así como de las alteraciones fisiopatológicas.
Todos los datos recogidos se encuentran en las historias clínicas de los
mismos, localizadas bien en soporte informático en una base de datos de la
unidad o en el archivo de historias clínicas del hospital.
Se ha considerado como alteraciones aquellas cuyo valor se sale del
rango de los límites normales.
46
RESULTADOS
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
RESULTADOS
DATOS EPIDEMILOGICOS.
En este periodo estudiado en la unidad ha habido un total de 311 éxitus
de los que 70 fueron donantes de órganos lo que viene a representar un
22,5 % de los éxitus, originándose una media de 10 donaciones por año
AÑO
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Tabla 1
Nº éxitus
46
48
47
38
48
39
45
Nº donantes % donantes
11
23,91
8
16,67
12
25,53
10
26,32
12
25
10
25,64
7
15,56
RELACION EXITUS / DONANTES
12
12
8
11
10
10
7
Gráfico 1
46
48
47
2000
2001
2002
48
38
2003
2004
Nº exitus
39
45
2005
2006
Nº donantes
25,
00
25,
64
% don
6
20
0
5
20
0
4
20
0
3
20
0
2
20
0
1
20
0
20
0
0
Gráfico 1.2
15,
56
16,
67
23,
91
25,
53
26,
32
PORCENTAJE DE DONANTES
48
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
En nuestra Unidad se han producido 70 donaciones en los 7 años de
estudio que suponen una media de 10 donaciones por año, que según la
bibliografía consultada es
una media bastante elevada con respecto a los
servicios especiales de otros hospitales. En concreto en el Complejo
Universitario de Salamanca se han producido un total 86 donaciones en este
periodo, de las cuales 70 han sido en la Unidad de cuidados intensivos del
Virgen Vega, 15 en la Unidad de cuidados intensivos del hospital Clínico y una
en la unidad de cuidados intensivos de pediatría del hospital Clínico
PROCEDENCIA
UCI VV
UCI HC
UCI PEDIATRICA
Nº
70
15
1
%
82
17
1
Tabla 3
PROCEDENCA DE LOS DONANTES
17%
1%
82%
UCI VV
UCI HC
UCI PEDIATRICA
Gráfico 3
49
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
En este periodo estudiado en la unidad de cuidados intensivos del
Virgen de la Vega, se realizaron 87 entrevistas de las que17 fueron negativas
familiares y en 70 de ellas los familiares decidieron donar los órganos. Las
negativas representaron un 19.5 % de las entrevistas realizadas que equivalen
a una media de 2,4 negativas por año, frente a un 80´5 % que se decantaron
por la donación.
Las negativas familiares en nuestra unidad están ligeramente por encima
de la media nacional que durante estos siete años es del 19´2 % si bien ésta
está bajando estando actualmente en el 15.2 %
AÑO
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
TOTAL
ENTREVISTA DONANTES
13
11
12
8
15
12
10
10
15
12
11
10
11
7
87
70
NEGATIVA
FAMILIAR
2
4
3
0
3
1
4
17
Tabla 4
16
15
15
14
13
12
12
10
10
12
12
11
10
11
10
8
8
6
7
4
4
4
3
2
11
3
2
1
0
2000
2001
2002
DONANTES
0
2003
N FAMILIAR
2004
2005
2006
ENTREVIST
Gráfico 4
50
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
Sobre el tipo de donante nos hemos encontrado que el 81 % fueron
donantes multiorgánicos (57 sobre 70), que el 13% solo donó el hígado y que
un 4% (4 sobre 70) solo donó riñón.
AÑO
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
TOTAL
MULTIORGANICA
8
7
9
9
10
9
5
57
HIGADO
2
1
2
1
1
0
2
9
RIÑON
1
0
1
0
1
1
0
4
Tabla 5
TIPO DE EXTRACCIONES
13%
6%
81%
MULTIORGANICA
HIGADO
RIÑON
Gráfico 5
51
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
Los órganos extraídos están representados en la tabla y el gráfico 6.
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
TOTAL
RIÑONES
22
13
22
18
20
16
12
123
CORAZON
5
4
3
2
3
2
2
21
HIGADO
11
7
12
9
11
8
6
64
PULMONES
5
4
0
0
1
2
4
16
Tabla 6
25
20
5
20
18
15
10
22
22
11
5
5
0
2000
13
7
RENALES
11
9
4
4
2001
16
12
3
0
2002
2
0
2003
CARDIACAS
12
8
3
1
2
2
6
4
2
2004
2005
2006
HEPATICAS
PULMONARES
Gráfico 6
En estos siete años se han extraído 123 riñones de los 140 posibles que
representa una extracción del 88%, un 30% de corazones (21 sobre 70), en un
23% el pulmón (16 sobre 70) y llama la atención las extracciones de hígado (64
de 70) que supone un porcentaje del 91%
Tabla 7
RIÑONES
CORAZON
HIGADO
PULMONES
Nº
123
21
64
16
%
88%
30%
91%
23%
23%
88%
RIÑONES
CORAZONES
HIGADO
Gráfico 7
PULMONES
91%
30%
52
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
CARACTERÍSTICAS DE LOS DONANTES
1.- EDAD
Las edades de los donantes vienen representadas en el siguiente gráfico
en los que el 35’7 % son mayores de 60 años, destacar que el donante de
menor edad fue una niña de 5 años y que el de mayor edad fue un hombre de
79 años.
EDAD
AÑOS
< 20
20 - 30
30 - 40
40 - 50
50 - 60
> 60
Nº
3
9
9
11
16
25
%
4,29
12,86
12,86
15,71
22,86
35,71
Tabla 8
EDAD DEL DONANTE
30
25
25
20
16
15
10
5
9
9
20 - 30
30 - 40
11
3
0
< 20
40 - 50
50 - 60
> 60
Gráfico 8
53
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
2.- SEXO
De los 70 donantes reales de órganos el 62’8% fueron hombres y el 37’2
mujeres.
Tabla 9
SEXO
Nº
%
HOMBRES
44
62,80%
MUJERES
26
37,20%
SEXO
37,20%
62,80%
HOMBRES
MUJERES
gráfico 9
3.- PATOLOGÍA
De los 70 donantes reales el 62% estaban diagnosticados ACV ya sea
de carácter isquémico o hemorrágicos indistintamente, y el 29% de TCE de los
que el 85% fueron consecuencia de accidentes de trafico.
DIAGNOSTICO
TCE
ACV
OTROS
Nº
20
44
6
%
29
62
9
Tabla 10
PATOLOGIA DEL DONANTE
OTROS
9%
TCE
29%
Gráfico 10
ACV
62%
TCE
ACV
OTROS
54
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
En cuanto a la relación entre la patología y sexo del donante nos
encontramos que entre los hombres hay un 39% (27 casos) con accidente
cerebrovascular agudo (ACV), un 16% (11 casos) presentaron traumatismo
craneoencefálico (TCE) y un 4 % (3 casos) otro tipo de patología. Entre las
mujeres nos encontramos con que el 24% (17 casos) fueron diagnosticadas de
accidente cerebrovascular agudo, el 13 % (9 casos) presentaron traumatismo
craneoencefálico agudo y el mismo porcentaje que a los hombres se le
diagnosticó otro tipo de patología.
PATOLOGIA
ACV
TCE
OTROS
GENERO
Nº
%
HOMBRE
27
39
MUJER
17
24
HOMBRE
11
16
MUJER
9
13
HOMBRE
3
4
MUJER
3
4
Tabla 11
RELACION SEXO/PATOLOGIA
50
40
30
20
10
0
39
24
HOMBRE
MUJER
ACV
16
13
HOMBRE
MUJER
TCE
4
4
HOMBRE
MUJER
OTROS
Gráfica 11
55
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
3.- ESTANCIA
En cuanto a la estancia de los pacientes en nuestra unidad y en
situación de muerte encefálica nos encontramos que hasta que son trasladados
al quirófano para la extracción de los órganos el 60 % de ellos permanece
entre 12 y 24h, el 29% entre 24 y 48 h. y el 11%. 48 horas
ESTANCIA
> 48 h
11%
Gráfico 12
24 - 48 h
29%
< 24 h
24 - 48 h
< 24 h
60%
> 48 h
MEDIOS DE DIAGNOSTICO
Para el diagnostico de muerte encefálica se utilizaron varios métodos
entre los que cabe destacar que el diagnóstico clínico se utilizó en todos los
casos y en el 96% se acompañó de un método instrumental siendo el doppler
transcraneal (DTC) el mas utilizado en 57 casos, seguido del
electroencefalograma (EEG) en 18 casos y la angiotomografia axial
computarizada (angio TAC) en 14 casos.
En solo el 4% (3 casos) se utilizó un único método diagnóstico que fue el
diagnostico clínico (DC).
En el 14% (10 casos) se utilizó el diagnóstico clínico y el
electroencefalograma y siempre durante el año 2000.
En el 11% de los casos (8 casos) se utilizó el diagnóstico clínico, el
electroencefalograma y el doppler transcraneal, durante los años 2000 y 2001,
dejándose de utilizar a partir de este año el electroencefalograma.
56
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
En el 50% (35 casos) se utilizó como método el diagnóstico clínico
acompañado del doppler.
En el 20 % (14 casos) la confirmación de muerte encefálica se realiza
con el diagnostico clínico, doppler y angiotomografia axial computarizada
coincidiendo todos ellos con situaciones especiales de diagnostico debido a la
presencia de fármacos depresores del sistema nervioso central.
METODO DIAGNOSTICO
DC (DIAGNOSTICO CLINICO)
DC + EEG
DC + EEG + DOPPLER
DC + DOPPLER
DC + TAC + DOPPLER
Nº
3
10
8
35
14
%
4%
14%
11%
50%
20%
Tabla 13
DIAGNOSTICO DE MUERTE ENCEFALICA
60
50
PORCENTAJE
40
30
50
20
10
4
20
14
11
0
DC
M
E
DC
+
G
EE
DC
+E
EG
+
L
PP
O
D
ER
DC
+
E
PL
P
DO
R
DC
+
C
TA
+
DO
L
PP
ER
Gráfico 13
57
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
ALTERACIONES FISIOPATOLOGICAS
Una vez que se produce la muerte encefálica aparecen unas
alteraciones fisiopatológicas que conducen de forma irreversible al deterioro del
funcionamiento y cese de la actividad de los distintos órganos y sistemas.
Estas alteraciones ocasionan unos acontecimientos que nos llevan de
forma irremediable a una parda cardiorespiratoria.
La etiología de estos cambios es desconocida pero sin embargo son
hechos comunes en todas las situaciones de muerte encefálica y son
consecuencia de la destrucción del troncoencéfalo y de la pérdida de la función
hipotalámica.
Con este estudio lo que se pretende es detectar las principales
alteraciones fisiopatológicas que aparecen en el paciente en situación de
muerte encefálica para poder establecer un plan de cuidados para, así
garantizar las viabilidad de los órganos a trasplantar.
En cuanto a las alteraciones fisiopatológicas nos encontramos que
todos los pacientes presentaron al menos una, siendo las mas frecuente las
alteraciones respiratorias que aparecen en todos los casos, siendo necesaria la
ventilación mecánica, le siguen las alteraciones hemodinámicas en el 97% de
los pacientes, las renales en el 96% y las alteraciones termoreguladoras que se
dan en el 94% de los casos, ya sea en forma de hipotermia o hipertermia.
Con menor frecuencia pero sin dejar de ser importantes aparecen las
alteraciones endocrinas en el 80%, las hidroelectrolíticas en el 59% y las
hematológicas en el 29% de los pacientes que presentaron muerte encefálica y
fueron donantes reales de órganos.
58
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
ALTERACIONES FISIOPATOGICAS
ALT. RESPIRATORIAS
ALT. HEMODINAMICAS
ALT. RENALES
ALT. DE LA TEMPERATURA
ALT. ENDOCRINAS
ALT. HIDROELECTROLITICAS
ALT. HEMATOLOGICAS
Nº
70
68
67
66
56
41
20
%
100
97
96
94
80
59
29
Tabla 14
P
O
R
C
E
N
T
A
J
E
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
100
ALTERACIONES FISIOPATOLOGICAS
97
96
94
80
59
29
A
IC
G
S
LO
TO
CA
A
TI
LI
EM
O
.H
TR
LT
EC
A
EL
O
R
ID
.H
S
A
LT
IN
A
R
A
C
R
DO
TU
N
A
R
.E
PE
LT
M
A
TE
LA
E
.D
LT
A
S
LE
A
S
EN
A
.R
IC
M
LT
A
A
IN
D
O
S
EM
IA
.H
R
LT
TO
A
A
R
PI
ES
.R
LT
A
Gráfico 14
1.- ALTERACIONES DEL SISTEMA AUTONOMO
Antes de aparecer la muerte encefálica produce un aumento de la PIC
(presión intracraneal) que va a dar lugar a la herniación transtentorial y ésta
59
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
provoca la “tormenta simpática” por sufrimiento cerebral debido a la isquemia
cerebral, apareciendo el reflejo de CUSHING que consiste en:
Una reacción parasimpática manifestándose clínicamente con
una bradicardia sinusal y alteraciones del ritmo que pueden
ocasionar parada cardiorespiratoria (PCR).
Una reacción simpática provocando:
•
Una
liberación
de
catecolaminas
que
produce
vasoconstricción periférica con aumento de las resistencias
sistémicas. Traducido en una hipertensión arterial.
•
Una disfunción ventricular con aumento de la presión
auricular izq. que puede llevar a un edema pulmonar
cardiogénico.
•
Arritmias ventriculares que pueden ocasionar microinfartos
Esta alteración apareció en 27 casos, que representa el 38’5 % de los
pacientes, cursando con hipertensión y bradicardia, administrándose
solamente el tratamiento con antihipertensivos a tres de ellos, el 11%.
2. ALTERACIONES HEMODINAMICAS
La hemodinámica esta controlada y regulada por:
El centro vasomotor que se localiza en la protuberancia y en el
bulbo. Se encarga :
o De mantener el tono de los vasos mediante la transmisión
de impulsos simpáticos ocasionando vasodilatación y
vasoconstricción.
o
De regular la actividad cardiaca mediante inervación
simpática y parasimpática.
60
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
Los reflejos, que están controlados por el centro vasomotor y
son:
o Reflejos de la tensión arterial
o Reflejos para el control del volumen sanguíneo
El centro vasomotor esta regulado por los centros superiores situados en
el hipotálamo y corteza cerebral.
En situación de muerte encefálica se produce una destrucción del
centro vasomotor ocasionando la pérdida de sus funciones, así como un
descenso de nivel de catecolaminas en sangre.
El conocimiento y control de los cambios hemodinámicos que se
producen tras la muerte encefálica son de gran importancia para el
mantenimiento adecuado del donante y para asegurar la viabilidad de los
órganos a trasplantar.
Tras la herniación encefálica y la instauración de la muerte encefálica
las alteraciones mas constantes que aparecen en los donantes de órganos son
por orden de frecuencia la HIPOTENSION ARTERIAL y las ARRITMIAS
Hipotensión arterial
Se produce por:
Destrucción del centro vasomotor dando lugar a una
vasodilatación periférica progresiva y a una disminución
de las resistencias sistémicas apareciendo un cuadro de
Shock neurogénico, agravado por un descenso de nivel
de catecolaminas.
Aparición de diabetes insípida
Glucosurias
Situaciones de hipotermia
Disfunción cardiaca.
61
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
Arritmias
Las arritmias que aparecen durante la muerte encefálica pueden
ser de origen:
Auricular
o Bradicardia sinusal
o Taquicardia sinusal
o Fibrilación ventricular
o Taquicardia supraventricular
o Extrasístoles supraventricuares
Supraventriculares
o Bloqueo A-V de 1º, 2º y 3º
Ventriculares
o Taquicardia ventricular
o Fibrilación ventricular
o Extrasístoles ventriculares
El origen de estas arritmias puede deberse:
1.- A la liberación de catecolaminas
2.- A otros factores como:
o .- Hipotermia
o .- Hipovolemia
o .- Hipotensión
o .- Alteraciones hidrielectrolíticas
o .- Uso de fármacos vasoactivos
En este periodo de estudio las complicaciones hemodinámicas
aparecieron en 68 casos (97%)
siendo
la mas frecuente e importante la
hipotensión arterial (en todos los casos) y las alteraciones del ritmo que se
detectaron en 8 casos representando el 11’7 % de los donantes.
62
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
Para el tratamiento de la hipotensión arterial fue necesario la utilización
de expansores de volumen del tipo coloides (voluven, elohes.) y cristaloides
(Ringer Lactato) en 12 casos (18%), y de expansores mas drogas vasoactivas
en el 82% de los que 34 donantes, el 50%, necesitaron solo dopamina
mientras que en 22 casos, el 32%, necesitaron dopamina asociada a otro
vasoconstrictor mas potente como la noradrenalina.
TRATAMIENTO
VOLUMEN
VOL +DOPA
VOL + DOPA + NA
Nº
12
34
22
%
18
50
32
Tabla 15
TRATAMIENTO DE LA HIPOTENSION ARTERIAL
18%
32%
50%
VOLUMEN
VOL +DOPAMINA
VOL + DOPA. + NORADRENALINA
Gráfico 15
Los expansores de volumen siempre se administraron por vías venosas
de gran calibre y las drogas vasoactivas por vías venosas centrales.
63
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
3.- ALTERACIONES RESPIRATORIAS.
La muerte encefálica implica la ausencia de respiración espontánea por
destrucción del centro respiratorio bulbar, por lo que todos los donantes
precisan de soporte ventilatorio artificial mediante ventilación mecánica
En
estos
casos
puede
aparece
un
EDEMA
PULMONAR
NEUROGENICO debido a la descarga simpática masiva que se produce en la
fase de enclavamiento, en la llamada “tormenta simpática” dando lugar a una
hipoxia severa pudiendo poner en peligro la viabilidad de los órganos.
Es habitual la existencia de hipocapnia producida por una ventilación
terapéutica (hiperventilación), es decir, una ventilación con volumen minuto
bajo para tratar la hipertensión intracraneal.
Todos los donantes de órganos precisaron de un soporte respiratorio
artificial y fueron ventilados con ventilación mecánica, bajo la modalidad de
volumen control, modalidad que se caracteriza por la administración de un
volumen minuto pautado a una frecuencia respiratoria fija.
4.- PERDIDA DEL CONTROL DE LA TEMPERATURA
En la muerte encefálica se produce una destrucción del hipotálamo
anterior, donde se encuentra el centro termorregulador y por tanto se pierde la
función de generar calor apareciendo un hipotermia progresiva
Esta hipotermia se ve favorecida por otros factores como
Hipotonía muscular, por falta de actividad
Vasodilatación periférica
Disminución del metabolismo celular
64
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
Se detectaron alteraciones en el control de la temperatura corporal en
66 donantes, (94%) en los que
56, (80%) presentaron
hipotermia
considerándose como tal la TªC < 35´5 registrándose con termómetro rectal y
en 10 casos, el 14 % hipertermia Tª > 38 ºC
ALTERACION Nº
%
HIPOTERMIA
56
80
HIPERTERMIA
10
14
NORMOTERMIA 4
6
Tabla 16
ALTERACION DE LA TEMPERATURA
6%
14%
HIPOTERMIA
HIPERTERMIA
NORMOTERMIA
80%
Gráfico 16
Estas alteraciones fueron tratadas de la siguiente manera:
La hipertermia con antitérmicos en el 50 % y con medios
físicos el 30% y el 20% restante con medios físicos +
antitérmicos.
HIPERTERMIA
ANTITERMICOS
M. FISICOS
ANTI TER + M F
%
50
30
20
Nº
5
3
2
Tabla 17
65
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
PORCENTAJE
60
50
50
40
30
30
20
20
10
F
M
TE
R
+
IS
IC
TI
AN
AN
TI
M
.F
TE
R
M
IC
O
O
S
S
0
Gráfico 17
Todas las hipotermias fueron revertidas con medios
físicos,
ya sea con medios ambientales o con manta
térmica
no
siendo
necesario
en
ningún
caso
el
calentamiento de líquidos intravenosos con microondas.
Manta térmica
66
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
5.- ALTERACIONES ENDOCRINAS
Las principales alteraciones endocrinas que aparecen tras producirse la
muerte encefálica son:
o Diabetes insípida
o Hiperglucemias
o Alteraciones del equilibrio ácido – base
Diabetes insípida neurogénica:
Es la principal y se debe al edema y necrosis de la pituitaria
localizada en el hipotálamo caracterizándose por la falta de la secreción
de hormona antidiurética (ADH).
La diabetes insípida de detecta por la aparición de poliuria
hipotónica, que consiste en:
o Diuresis > 4 cc/Kg/h
o Densidad < 1005
o Osmolaridad en sangre < 300
o Hipernatremia.
Hiperglucemia.
Es una alteración muy frecuente y su origen suele ser
multifactorial como:
o Liberación de catecolaminas en la fase de la
tormenta simpática.
o Administración de catecolaminas IV.
o Administración de líquidos glucosados
o Tratamiento con corticoides
o Hipotermia.
67
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
Las consecuencias de esta hiperglucemia son:
o Acidosis metabólica
o Cetoacidosis
Si ésta va asociada a glucosurias originan diuresis osmótica
contribuyendo a la deshidratación e hipovolémia.
Alteraciones del equilibrio ácido – base
Las principales alteraciones son:
o Acidosis metabólica. Se debe al metabolismo
anaeróbico por la hipoperfusión periférica.
o Alcalosis
respiratoria.
Debida
a
la
hiperventilación terapéutica.
En las alteraciones endocrinas registradas en el estudio vemos que
aparecen en 56 casos representando el 80% de los donantes y entre las mas
frecuentes están:
◊
La Diabetes Insípida neurogénica que se da en 20 casos, el 36%,
todas ellas tratadas con desmopresina,
◊
La Hiperglucemia en 12 casos (21%) tratándose todos ellos con
insulina intravenosa.
◊
La hiperglucemia con la diabetes insípida en 22 casos que
representa el 39% de los donantes.
◊
La alteración del equilibrio ácido base en 2 casos, (4%) siendo
suficiente para su tratamiento la modificación de los parámetros
respiratorios y la administración de bicarbonato 1 molar.
68
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
ALTERACION
Nº
%
DIABETES INSIPIDA
20
36%
HIPERGLUCEMIA
12
21%
22
39%
2
4%
DIABETES INSÍPIDA +
HIPERGLUCEMIA
ALT Ac -Bas
Tabla 18
ALTERACIONES ENDOCRINAS
ALT Ac -Bas
4%
DIABETES
INSIPIDA
36%
DI +
HIPERGL
39%
HIPER
GLUCEMIA
21%
Gráfico 18
6.- ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS
Los trastornos hidroelectrolíticos que aparecen tras la instauración de la
muerte encefálica son principalmente las alteraciones del sodio, potasio,
magnesio, calcio y fósforo.
La mayoría de las alteraciones hidroelectrolíticas se deben a la diabetes
insípida neurogénica.
69
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
Hipernatremia.
Sodio, Na > 100 mEq/l.
Es la alteración más frecuente y de consecuencias mas graves.
Las causas son:
•
Diabetes insípida neurogénica
•
El uso de diuréticos
•
La restricción hídrica previa a la ME.
Hipocalemia o hipopotasemia
Potasio, K < 3.5 mEq/l.
Es frecuente y puede producir alteraciones del ritmo cardiaco e
incluso asistolia si no se corrige.
Hipocalcemia.
Es una alteración poco frecuente y suele estar asociada a la
sobrecarga de volumen.
Hipomagnesemia.
Se asocia a la hipopotasemia debido a la pérdida de potasio por
vía renal y al uso de diuréticos.
Hipofosfatemia.
Produce depresión cardiaca y se asocia a la expansión de
volumen, hiperventilación, diuréticos y glucocorticoides
70
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
Aparecen alteraciones hidroeletrolíticas en 41 donantes, es decir, en el
59%. Entre las que destaca como la más frecuente la hipernatremia en 21
casos, (51%) teniendo especial relación con el tratamiento hiperosmolar de la
hipertensión endocraneal, seguido de la hipopotasemia en 10 donantes (11%).
Cabe destacar también la aparición de otras alteraciones en menor frecuencia
como son la hipercalcemia en 7 casos (17%) y la hipermagnasemia en tan solo
3 casos (7%).
ALTERACION
Nº
%
HIPER Na
21
51%
HIPO K
10
24%
HIPO Ca
7
17%
HIPO Mg
3
3%
Tabla 19
7%
17%
HIPER Na
HIPO K
51%
24%
HIPO Ca
HIPO Mg
Gráfico 19
Todas estas alteraciones son tratadas etiologicamente y con tratamiento
intravenoso.
71
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
7.- ALTERACIONES HEMATOLOGICAS
Las alteraciones hematológicas que pueden aparecer en los donantes
de órganos tras establecerse la muerte encefálica son:
a.- Las coagulopatias . Se originan por la liberación de tromboplastina
procedente del tejido lesionado.
Las coagulopatias mas frecuentes son:
Coagulación intravascular diseminada CID
Coagulopatia por consumo.
b.- Las anemias. Se relacionan con el sangrado por la coagulopatias y
por la hemodilución.
Estas alteraciones se ven favorecidas por las politrasfusiones y la
hemodilución, agravándose por la hipotermia.
Generalmente estas alteraciones aparecen en los casos en los que la
muerte encefálica ha sido consecuencia de un traumatismo craneoencefálico
(TCE) y más si ha estado acompañado de un traumatismo torácico, abdominal
u ortopédico.
En cuanto a las alteraciones hematológicas encontradas vemos que
éstas aparecieron en 20 casos, (29%) y las mas frecuentes fueron las
coagulopatias en 14 casos, representando un 70% de los donantes, estando la
mayoría asociadas a pacientes con traumatismos craneoencefálico y las
anemias en 6 donantes (30%) asociadas a sangrados.
ALTERACIÓN
Nº
%
COAGULOPATIAS 14
70
6
30
ANEMIAS
Tabla 20
72
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
ALTERACIONES HEMATOLOGICAS
30%
70%
Gráfico 20
COAGULOPATIAS
ANEMIAS
8.- ALTERACIONES DE LA FUNCION RENAL
Las alteraciones de la función renal que pueden aparecer son:
Poliuria. Diuresis > 200 cc/h.
Puede dar lugar a una situación de hipovolemia.
La causa mas frecuente es:
Diuresis osmótica por hiperglucemia y diabetes
insípida neurogénica.
Oliguria. Diuresis < 50 cc/h.
A pesar de mantener una presión arterial (PA) y una
presión venosa central (PVC) adecuada que garantice la
presión de perfusión renal y una volemia correcta.
Nos hemos encontrado este tipo de alteraciones en 67 donantes de los
70 estudiados, representando un 96% y entre las alteraciones vemos que
aparece poliuria en 60 casos (90%) y oliguria en 7 (10%).
73
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
ALT RENAL
Nº
%
POLIURIA
60
90%
OLIGURA
7
10%
Tabla 21
ALTERACIONES RENALES
10%
POLIURIA
OLIGURA
90%
Gráfico 21
Las oligurias fueron tratadas en el 80% de los casos con diuréticos tipo
seguril y el 10% restante con expansión.
Las poliurias, que fueron mas frecuentes, estaban
aparición de diabetes insípida
asociadas a la
en el 87% de los casos y el 13% a la
expansión de volumen, utilizado para en el tratamiento.
9.- ALTERACIONES DEL TEJIDO CORNEAL
Esta alteración se produce como consecuencia de la imposibilidad de
cerrar los párpados, ocasionando
sequedad de la conjuntiva corneal y
apareciendo úlceras corneales.
74
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
Tan solo en dos casos, que representan un 2’8% de los pacientes
estudiados presentaron alteraciones cornéales de tipo ulceroso y fueron
tratadas con pomada epitelinizante, ambos casos presentaban traumatismo
facial.
10.- RIESGO DE INFECCIÓN
Los pacientes que se encuentran en muerte encefálica presentan
múltiples factores que pueden determinar la aparición de infección o sepsis
Estos focos susceptibles de producir infección son:
Ventilación mecánica con riesgo de broncoaspiración.
Traumatismos.
Riesgo potencia de úlcera por presión.
Inserción de catéteres y sondas.
Por todo ello algunos centros utilizan de forma sistémica la antibioterapia
profiláctica, pero no existen datos que demuestren su eficacia.
El método más eficaz para combatir la infección seria la profilaxis de los
factores de riesgo.
Revisando todos los donantes reales de órganos que entraron en el
estudio hemos encontrado que en 23 casos, es decir, en el 33% se les añadió
al tratamiento antibioterapia sin determinar si era con carácter terapéutico o
profiláctico.
Tratando adecuadamente todas las alteraciones descritas, que son
características del donante potencial de órganos en situación de muerte
encefálica conseguiremos el objetivo final del proceso de donación- trasplante
que
es
conseguir
un
ENFERMO
CON
ORGANO
TRASPLANTADO
FUNCIONANTE.
75
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
ALTERACIONES FISIOPATOLOGICAS DEL DONANTE
ALTERACION
FISIOLOGICA
ETIOLOGÍA
OBJETIVO
TERAPEUTICO
TRATAMIENTO
Hipovolemia, colapso
PAS ≥ 100 mmHg
vasomotor, disfunción
PVC 8 – 10 mmHg
miocárdica
Alteración hidroelectrolitica,
hipotermia, aumento de
Profilaxis
catecolaminas
Tratamiento etiológico.
Bradiarritmias con dopa o isoproterrenol,
NO ATROPINA
HIPOXEMIA
Hipovolemia, EAP
PaO2 ≥ 100 mmHg
FiO2 y PEEP
RENAL
POLIURIA
Diabetes insípida.
Utilización de agentes
osmótico para el Tto de
HIC, hiperglucemia
Diuresis 1-2 cc/Kg/h
Desmopresina
Corregir la hiperglucemia
ACIDO-BASE
ACIDOSIS
Hipovolemia
Ph 7’35 –7’45
HIPERNATREMIA
Diabetes insípida
Na < 160 mEq/l
HIPOKALEMIA
Poliuria
K > 3’5 mEq/l
ClK
HIPOTERMIA
Disfunción hipotalámica
Central > 35 ºC
Abrigar al donante
Reposición de suero tibio
Temperatura ambiente
COAGULOPATIA
Liberación de
tromboplastina
TP > 60 %
Reposición con plasma fresco, protomplex
PLAQUETOPENIA
Sangrado, hemodilución
PLT > 20000 / mm3
Reposición de plaquetas
ANEMIA
Sangrado, hemodilución
Hb ≥10 gr
Hto 30 – 35 %
Reposición con concentrados
HIPOTENSION
CARDIOVASCULAR
ARRTITMIAS
RESPIRATORIA
Aporte de líquidos
Inotrópicos dopamina o Noradrenalina
Suprimir la hiperventilación
Bicarbonato si ph < 7’2
Aporte basal con SG y SF
Agua destilada por SNG
MEDIO INTERNO
TEMPERATURA
HEMATOLOGICA
76
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL
MANTENIMIENTO DEL DONANTE
DE ORGANOS
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE
Una vez confirmado el diagnostico de muerte encefálica el paciente deja de
serlo y nos encontramos ante un cadáver cuyo soporte orgánico es exclusivamente
externo por lo que tenemos que centrar nuestros esfuerzos y cuidados en conseguir
la viabilidad de los órganos que vayan a ser trasplantados.
Esto supone realizar un gran esfuerzo a nivel asistencial y emocional.
Los cuidados de enfermería que se realizan en un donante de órganos son
primordiales para el mantenimiento del mismo y para la posterior utilización de los
órganos destinados a trasplante en las mejores condiciones posibles
La importancia de realizar un correcto mantenimiento del donante radica en
dos puntos fundamentales:
Evitar la pérdida del donante por parada cardiorespiratoria PCR
antes de la extracción, no apareciendo ningún caso en nuestra
unidad durante el periodo de estudio.
La estrecha relación que existe entre el mantenimiento realizado
y la función primaria del trasplante.
78
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
Los cuidados pueden ser
estructurados en base a
seis de las catorce
necesidades del modelo de Virginia Henderson, cinco orientados al donante potencial
(respiración, eliminación, temperatura, alimentación e hidratación y seguridad) y una
sexta orientada hacia la familia del donante (creencias).
Respiración. Vigilancia de la alteración en el intercambio
gaseoso y permeabilidad de las vías aéreas.
Eliminación. Controlar las alteraciones en la eliminación urinaria
y cuidados de la misma. Diuresis.
Mantenimiento de la temperatura corporal. Control de la
hipotermia y la hipertermia. Administración de antitérmicos y
medidas productoras de calor.
Necesidad de alimentación e hidratación. Debemos controlar el
déficit de volumen de líquidos y las alteraciones de la perfusión
tisular. Sondajes, presión venosa central (PVC).
Necesidades de seguridad e infección. Vigilar la integridad de
la piel, manipulación de catéteres.
Necesidades de creencias.
Dirigidas a la familia. Debemos
controlar el duelo disfuncional y el sufrimiento
En general los cuidados y precauciones no son diferentes de los que precisa
un paciente ingresado en cuidados intensivos (UCI)
A continuación se describen los diferentes cuidados que se aplican y que son
necesarios, para el mantenimiento del donante. Estos cuidados se realizan en base a
las alteraciones fisiopatológicas encontradas en los pacientes en situación de muerte
encefálica.
79
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
1.- CUIDADOS GENERALES
Los cuidados generales van encaminados a cubrir las necesidades
fisiológicas. Las psicológicas se centrarán en la familia.
El donante recibirá los mismos cuidados que un paciente de cuidados
intensivos.
A.- HIGIENE GENERAL
Se realizará la higiene corporal del donante, aseo general, higiene
bucal, higiene ocular, cuidados e hidratación de la piel.
B.- CUIDADOS DE LA PIEL
Se tratará como un paciente mas de UVI, se realizarán los cuidados
necesarios con el objetivo de que no aparezca la lesión cutánea para evitar así
posibles infecciones.
Los cuidados van dirigidos a la prevención y a la curación.
Para la prevención utilizaremos medidas preventivas con son:
o Hidratación de la piel
o Protección de puntos de apoyo
o Utilización de colchones especiales
para el manejo de la presión.
o Cambos posturales si están indicados
La curación. Se realizarán según el protocolo
de la Unidad y con los diferentes medios de los
que disponemos según se trate de una ulcera
por presión de 1º, 2º o 3º grado.
En general en estos pacientes la incidencia de úlceras por presión es
muy baja, casi nula, debido a que la estancia media en la unidad es muy
corta, aunque se dan factores de alto riesgo como son la baja perfusión tisular
por el deterioro hemodinámico y el uso de drogas vasoactivas que producen
vasoconstricción periférica.
80
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
2.- MONITORIZACIÓN DEL DONANTE.
Para poder llevar a cabo un correcto mantenimiento, es imprescindible
conocer las constates vitales del donante. El registro de las mismas debe ser
frecuente, al menos horario. Las constantes a registrar serán las siguientes:
Frecuencia cardiaca (FC)
Tensión arterial (TA)
Presión venosa central PVC
Saturación de Oxigeno Sat O2
Parámetros del respirador
Diuresis horaria
Temperatura central
Swan-ganz. En caso de difícil manejo hemodinámico
El objetivo de la monitorización es conseguir unos parámetros que nos
aseguren una buena perfusión tisular y una adecuada oxigenación y para ellos lo que
pretenderemos es conseguir los siguientes valores:
Frecuencia cardiaca. FC ≥ 100 latidos por minuto.
Tensión arterial sistólica TAS ≥ 100 mmHg
Tensión arterial media. TAM ≥80 mmHg
Presión venosa central. PVC entre 8 – 10 mmHg
Presión de enclavamiento pulmonar PCP 8 – 14 mmHg
Diuresis > 1 cc/Kg /h, entre 50 – 100 cc / h
Temperatura > 35 ºC
Hematocrito > 30 %
Gasometría arterial
o
PO2 ≥100 mmHg
o PCO2 35 –45 mmHg
o Ph 7’35 – 7’45
81
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
3.- CUIDADOS EN EL MANTENIMIENTO DE LAS ALTERACIONES DEL SISTEMA
AUTÓNOMO.
En la fase de enclavamiento cuando se origina la “Tormenta simpática” o
reflejo de Cushing debemos prestar especial interés al electrocardiograma
y la
tensión arterial
El reflejo de cushing cursa con hipertensión y bradiarritmias transitorias que
no suelen producir un gran deterioro hemodinámico.
Manejo de la Tormenta Simpática.
Ante esta situación podemos actuar de dos formas:
No tratándola debido a la escasa afectación hemodinámica.
Realizando tratamiento.
o Hipertensión
arterial.
El
tratamiento
se
realiza
con
antihipertensivos de acción corta como son el nitroprusiato y
los Betabloqueantes. Se administrarán según el protocolo de
la unidad, siempre por vía intravenosa y con el paciente
monitorizado para poder cesar la administración de los
mismos en el momento que queramos. Hay que tener
especial cuidado con el nitroprusiato cuya acción es muy
rápida pudiendo ocasionar efectos indeseables como es la
hipotensión arterial.
o
Taquiarritmias.
Generalmente
se
controlan
con
los
Betabloqueantes. En caso de no controlarse se añadirá
antiarrítmicos de corta duración.
Debemos recordar que la atropina no tiene efecto sobre las
bradiarritmias debido a la abolición del tono vagal por la isquemia cerebral
producida durante la fase de enclavamiento.
Esta fase de hiperactividad simpática es de corta duración. Los niveles
de catecolaminas séricos descienden notablemente en pocos minutos y son
normales o inferiores a los basales a los pocas horas.
82
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
4.- CUIDADOS EN EL MANTENIMIENTO DE LA FUNCION CARDIOVASCULAR
Los objetivos del mantenimiento vienen fijados para conseguir:
Frecuencia cardiaca < 100 latidos por minutos
PAS ≥ 100 mmHg
PVC 10 – 12 mmHg
Diuresis > 1 ml / Kg /h que indica un GC adecuado
A medida que el deterioro de la función cerebral avanza y se completa la
herniación cerebral se afectan los centros reguladores troncoencefálicos de la
circulación y se produce un deterioro de la hemodinámica.
Las principales alteraciones hemodinámicas son la hipotensión y las
arritmias en las que actuaremos de la siguiente manera.
A.- Hipotensión arterial.
Esta se produce por destrucción del centro vasomotor.
Los cuidados irán encaminados al aporte de líquidos que dependerá de:
Las pérdidas que las controlamos por la diuresis,
sudoración, débitos de drenajes y por el cálculos de las
pérdidas insensibles.
Del ionograma y de los valores del hematocrito y de la
hemoglobina que se monitoriza con analíticas realizadas
cada 4 horas.
Inicialmente el aporte de líquidos se realizará con cristaloides, coloides y se
usará plasma o sangre si el hematocrito es < 30 % o hemoglobina < 10 g o si
existen alteraciones en la coagulación.
La expansión de volumen se realizará siempre bajo el control de la presión
venosa central PVC ya que el exceso en volumen y en velocidad de administración
de líquidos administrados puede ocasionar un edema agudo de pulmón (EAP)
83
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
A parte de las mediciones de la presión venosa central para determinar las
necesidades de líquidos se tendrán en cuenta otros signos clínicos como la
sequedad de piel y mucosas y el signo del pliegue cutáneo.
Para la expansión rápida se utilizarán vías de gran calibre 14 – 16 G o
periféricas que son las idóneas para dicho fin.
Si la hipotensión persiste tras la expansión y la presión venosa central está en
10 –12 mHg se pasará al tratamiento con inotrópicos, drogas vasoactivas, de la
siguiente manera:
Dopamina. Es la droga de primera elección. La dosis no debe
sobrepasar los 10 µgr/Kg/min. Tiene un efecto alfa y beta
adrenérgico y presenta un efecto beneficioso sobre el flujo renal.
Noradrenalina. Se utiliza solo cuando la dopamina no es efectiva,
su efecto es más alfaadrenergico, es decir produce más
vasoconstricción. Generalmente se usa asociada a la dopamina a
dosis bajas para proteger el flujo renal, y tiene como desventaja la
producción de vasoconstricción arterial, por lo que empeora la
perfusión-oxigenación de hígado, páncreas y riñones.
Las drogas vasoactivas siempre se administrarán
Por vías venosas centrales y vigilando la permeabilidad de las
mismas debido a que la extravasación de estas podría ocasionar
necrosis tisular.
En perfusión continua, así podremos controlar en todo momento
su acción a través de la monitorización pudiendo modificar en
todo momento la dosis.
Las diluciones de las drogas se realizarán según los protocolos
establecidos en la unidad.
84
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
B.- Arritmias.
Es la otra gran afectación hemodinámica que aparece.
Estas arritmias se tratarán actuando sobre los factores de riesgo que
las producen: hipovolemia, hipotermia y alteraciones hidroelectrolíticas y si
persisten se tratarán con los antiarrítmicos habituales.
Las causas mas frecuentes son las alteraciones hidroelectrolíticas y por
ello se e realizará balance hídrico cada 6 horas así como controles analíticos
de iones en sangre cada 4 horas.
El control del balance hídrico es importante porque un exceso de
volumen puede conducir a una sobrehidratación y un defecto favorecer el fallo
renal.
En caso de bradicardia hay que saber que la atropina no es efectiva
por haberse destruido el núcleo ambiguo desapareciendo el
tono vagal
durante la fase de la tormenta simpática siendo por ello la dopamina y el
isoproterrenol las drogas de elección.
5.- CUIDADOS EN EL MANTENIMIENTO DE LA FUNCION RESPIRATORIA
En la muerte encefálica se produce la destrucción del centro respiratorio
bulbar por lo que la ausencia de respiración espontánea es denominador común en
todos los donantes de órganos siendo necesario en todos, la ventilación mecánica
para mantener la oxigenación y la ventilación.
El objetivo es mantener los siguientes parámetros respiratorios
Ph 7,35 – 7,45
PaO2 ≥ 100 mmHg
PaCO2 35 – 45 mmHg
Sat O2 95 – 100 %
85
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
Se ventilará al paciente con una fracción inspiración de oxígeno
FiO2 < 60%
y un volumen corriente de 10 – 12 ml / Kg
La hipoxia se corrige aumentando la FiO2 o con presión espiratoria final
positiva, (PEEP) pero no es aconsejable una PEEP > de 5 cmH2O por la repercusión
hemodinámica que tiene por disminuir el retorno venoso y por el deterioro del
parénquima pulmonar que produce.
Cuidados de enfermería
Asegurar la oxigenación y la ventilación mediante el control de los
parámetros del respirador y vigilando la monitorización respiratoria
como la saturación de oxígeno, capnografía y gasometría arterial.
Garantizar la permeabilidad de la vía aérea evitando:
o La obstrucción del tubo o cánula de traqueostomía.
o Acodamiento de las tubuladuras
o Acodamientos de los drenajes pleurales si los tiene.
Aspiración de secreciones traqueobronquiales con una técnica aséptica
para evitar atelectasias e infecciones (cuya presencia impedirá realizar
trasplantes pulmonares) valorando la cantidad y aspectos de las
mismas. Se aspirarán secreciones como mínimo cada 6 h y siempre
que sea necesario.
Vigilar la presión del neumotaponamiento con el esfingomanómetro
cuyo valor de estar entre 10 – 20 mmHg para evitar fugas aéreas y
posibles broncoaspiraciones.
Elevar la cabecera 30º para evitar broncoaspiraciones.
Fisioterapia respiratoria. Clapping, siempre que esté indicada.
86
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
Colocar nariz artificial entre el paciente y el respirador para humidificar,
calentar y purificar, realizando también una función bactericida. Este
filtro se debe cambiar cada 24 h.
20 minutos antes de trasladar al donante al quirófano para realizar la
extracción se hiperoxigenará con una FiO2 al 100 %
6.- CUIDADOS EN EL MANTENIMIENTO DE LA TEMPERATURA CORPORAL
En situación de muerte encefálica se produce una destrucción del centro
regulador y por tanto aparece la hipotermia TªC < 35 ºC.
La hipotermia puede ocasionar graves trastornos como:
Alteración en el funcionamiento cardiaco
o Trastornos del ritmo
o Disminución de la contractilidad cardiaca.
Alteraciones renales. Falta de concentración de la orina
Alteraciones en la coagulación
Alteraciones en la glucemia (Hiperglucemia)
El objetivo para el mantenimiento de la temperatura corporal es el de
conseguir una temperatura > 35 ºC siendo la ideal la de 37ºC.
Los cuidados que se realizan para conseguir el objetivo pueden ser:
Preventivos
o Mantener la temperatura ambiente entre 22 –24 ºC
o Control horario de la temperatura mediante termómetros
centrales (rectal)
87
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
Paliativos
o Mantas térmicas
o Mantas de aluminio
o Soluciones endovenosas calientes
Manta de aluminio
Manta térmica
7.- CUIDADOS EN EL MANTENIMIENTO DE LAS ALTERACIONES ENDOCRINAS
Las alteraciones mas frecuentes son la aparición de la diabetes insípida
neurogénica y la Hiperglucemia.
Las actuaciones para abordar dichas alteraciones serán alas siguientes.
Diabetes insípida. (Por déficit de hormona antidiuretica, ADH)
o Control horario de la diuresis. Alarma cuando es < 50 cc /h
ó > de 200 cc/h
o Reposición de la diuresis con líquidos
o Administración de desmopresina para conseguir diuresis
entre 100 cc/h – 200 cc/h
o Vigilar cambios electrocardiográficos
o Monitorización exhaustiva de iones en sangre.
88
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
Hiperglucemia.
El objetivo es mantener la glucemia < 150 mg/dl
o Glucemias pautadas c/4h
o Administración de la pauta de insulina
o La hiperglucemia se controla con insulina rápida (Actrapid)
según la pauta establecida en perfusión continua o bolos.
8.-
CUIDADOS
EN
EL
MANTENIMIENTO
DE
LAS
ALTERACIONES
HIDROELECTROLITICAS.
Las alteraciones hidroelectrolíticas que aparecen son consecuencia de alguna
alteración fisipatológica (diabetes insípida neurogénica, Hiperglucemia) que se
produce en los pacientes en muerte encefálica.
Las actuaciones para corregirlas consisten en:
Realizar ionogramas cada 4 h.
Reposición hidroelectrolítica por vía endovenosa.
El tratamiento tras la reposición hidroelectrolítica es tratar la causa que
lo ha desencadenado.
9.- CUIDADOS EN EL MANTENIMIENTO DE LAS ALTERACIONES
HEMATOLOGICAS
Las actuaciones frente a las coagulopatias que aparecen en situación de
muerte encefálica son:
Monitorización de la coagulación
Vigilar puntos de sangrado
Se administrará el producto deficitario, hematíes, plasma,
plaqueas, fibrinógeno..
Previamente a la extracción de órganos se trasfundirán hematíes
si el hematocrito es < 35 % y palquetas si son < de 50.000
/mm3
Verificación del grupo sanguíneo.
89
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
10.- CUIDADOS EN EL MANTENIMIENTO DE LA FUNCION RENAL
El objetivo es mantener una diuresis horaria entre 60 – 100 cc, o de
1 a 3 cc/Kg/h.
Las actuaciones frente a estas alteraciones serán:
Sondaje vesical y los cuidados del mismo
Control horario de la diuresis
Notificar las situaciones de oliguria y poliuria
Administración de diuréticos
Sistema de diuresis horaria
11.- CUIDADOS EN EL MANTENIMIENTO DEL TEJIDO CORNEAL
Las corneas es un tejido que se extrae en la mayoría de los casos.
El objetivo es que no se lesionen las corneas por sequedad de las mismas y
aparezcan ulceras cornéales.
Las actividades a realizar serán:
Lavado ocular con suero fisiológico
Mantener cerrados los párpados con apósitos húmedos
Lubricación de las corneas mediante colirios o soluciones
lubricantes como las lagrimas artificiales.
Aplicación de pomada epitelinizante si existiera lesión corneal.
Suero fisiológico y colirio humectante
Oclusión ocular
90
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
12.- CUIDADOS EN LA PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN
En la situación de muerte encefálica existen muchos factores que predisponen
la aparición de infección, para evitar que surgan éstas se realizan una serie de
actividades como:
Higiene diaria del paciente
Cuidados de catéteres venosos y arteriales
o Se realizará la manipulación de los mismos con técnicas
asépticas para evitar infecciones.
o Se pautarán las curas y cambio de sistemas de perfusión
según protocolo hospitalario, normalmente cada 48 h.
o Se utilizarán los de gran calibre para la expansión de
líquidos y se retirarán aquellos que son innecesarios
o Utilizaremos los catéteres centrales para la perfusión de
drogas vasoactivas.
o Los catéteres arteriales para la medición de la TA y toma
de
muestras
se
colocarán
preferiblemente
en
las
extremidades superiores ya que en las inferiores se
pierden durante la extracción debido al camplaje de la
aorta abdominal.
Cuidados de sondas y tubos
Cura de heridas
Aspiración de secreciones
SNG para el vaciamiento gástrico
Cuidados para evitar la broncoaspiración
o Cama elevada
o Neumotaponamiento
o Sonda nasogástrica a bolsa o aspiración
Cuidados de drenajes urinarios
o Sistema cerrado
o Evitar desconexiones
Administración de medicamentos
91
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
Prevención de la aparición de úlceras por presión.
o Cuidados de la piel.
o Protección de puntos de apoyo.
o Cambios posturales pautados.
Toma de cultivos siempre que exista sospecha de infección
o Hemocultivos
o Cultivo de secreciones. BAS
o Urinoculltivo
o Cultivo de catéteres
o Cultivo de líquidos corporales
En definitiva realizar todas las manipulaciones del donante con una técnica lo
mas aséptica posible.
13.- APOYO PSICOLÓGICO A LA FAMILIA
El soporte psicológico del donante va dirigido al apoyo familiar y lo podemos
estructurar en los siguientes puntos:
Transmitir información honesta clara y directa identificando y aceptando
los sentimientos y comportamientos del familiar con el fin de estimular
un proceso de duelo adaptativo.
Disminuir el impacto y daño potencial de la muerte directa.
Posibilitar una pérdida realista. Animarle, si se considera conveniente, a
que vea al ser querido y se despida de él. La realidad es más
manejable que la fantasía y libera de imágenes extrañas y
desesperantes.
Ayudar a que tome sus decisiones para que recupere las habilidades
para afrontar la crisis.
92
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
Dar información detallada, sólo si tiene claro que el familiar quiere oirla
en aquel momento. El enfermero estará preparado para responder a las
preguntas que se le formulen.
Asegurarse que el familiar más directo es capaz de verbalizar sus
deseos. A veces se sienten cohibidos ante una atmósfera extraña como
la de cuidados intensivos llena de aparataje.
El papel de ayuda permite que el familiar haga frente a la muerte, saliendo del
shock inicial. Los profesionales de enfermería
se comportarán con TACTO,
RESPETO, EMPATÍA, usando un lenguaje sencillo, claro y directo. Los familiares
necesitan sentir que estamos ahí verbalizando las necesidades que ellos no pueden
expresar. Ello les permitirá manifestar su duelo. Si la familia decidiera no donar,
respetar su opinión y continuar el apoyo emocional.
La protocolización de los Cuidados del Donante es la base para:
La obtención de una mayor calidad asistencial.
La unificación de criterios y cuidados de los pacientes que evolucionan
a muerte encefálica, mejorando el estado de los órganos en el momento
del trasplante.
93
CONCLUSIONES
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
CONCLUSIONES
1. En la actualidad y en todos los casos para la realización del diagnóstico de
muerte encefálica se realiza una exploración clínica neurológica, siempre
acompañado de un método de diagnóstico instrumental, que en nuestra
unidad normalmente es el eco-doppler o la angiografía con tomografía axial
computarizada.
2. El perfil del donante estudiado es de un hombre de 60 años diagnosticado de
accidente cerebrovascular agudo y que se encuentra ingresado en la unidad
de cuidados intensivos durante un periodo inferior a 24 horas donando mas de
un órgano.
3. El órgano mas donado en porcentaje es el hígado, seguido del riñon, debido a
que la donación de estos órganos no está limitada por la edad.
4. Las alteraciones detectadas en los donantes de nuestra unidad coinciden con
las detectadas en otros hospitales según la bibliografía consultada, siendo las
mas frecuentes las alteraciones respiratorias seguidas de las hemodinámicas,
concretamente la hipotensión arterial.
5. La enfermería juega un papel importantísimo en el mantenimiento del donante
gracias a su capacidad para establecer unos cuidados y afrontar las diversas
alteraciones fisiopatológicas que aparecen; que son detectadas gracias al
conocimiento de las mismas y a una rigurosa vigilancia y monitorización,
siendo las mas importantes las hemodinámicas por su brusca aparición y por
el riesgo vital que conllevan, precisando una actuación rápida para su
reestablecimiento, garantizando así la viabilidad de los órganos a trasplantar y
asegurando la perfusión de los mismos.
95
BIBLIOGRAFÍA
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS
BIBLIOGRAFIA
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Transplantes. Banco Nacional de Órganos y Tejidos. Facultad de Medicina
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Hospitalario Juan Canalejo, A Coruña 2001
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VIII curso sobre proceso de donación y trasplantes. Libro de ponencias.
Coordinación autonómica de trasplantes Gerencia regional de salud de
Castilla y León. Marzo 2007.
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98
ANEXOS
ALGORITMOS DE ACTUACION
MANEJO DE LA POLIURIA
POLIURIA
> 3 ml/Kg/h
DENSIDAD DE ORINA BAJA
OSMOLARIDAD SERICA ALTA
OSMOLARIDA EN ORINA BAJA
HIPERGLUCEMIA
GLUCOSURIA
INSULINA
NORMOGLUCEMIA
EDEMAS
PVC > 12 CM h2o
PAS > 100 mmHg
DIABETES
INSIPIDA
SOBRECARGA
HIDRICA
VIGILAR
Y
CONTRO
DESMOPRESINA
MANEJO DE LA OLIGURIA
OLIGURIA
< 1 cc/Kg/h
PAS <100 mmHg
MEJORAR
PA
PAS > 100 mmHg
PVC < 12
cmH2O
VOLUMEN
PVC > 12
cmH2O
DIURETICOS
CONTROL DE LA PRESION ARTERIAL
TAS < 100 mmHg
PVC > 10 mmHg
PCP > 14 mmHg
PVC > 10 mmHg
PCP < 14 mmHg
DOPA < 12 µ/Kg/min
COLOIDES
Y
CRISTALOIDES
NO
INICIAR
NORADRENALINA
Y DOPA < 5 mmHg
GASES ARTERIALES
Y
EQUILIBRIO ACIDO – BASE
GASES ARTERIALES
HIPOXIA
HIPOCAPNEA
ALCALOSIS
RESPIRATORIA
AUMENTAR
FiO2 Y PEEP
DISMINUIR
VOLUMEN
MINUTO
ACIDOSIS
METABOLICA
TRATAR LA CAUSA
CO3H- SI Ph < 7’2 y/o
CO3 H SERICO < 15
Anexo I
Protocolos de diagnóstico y certificación de la muerte
para la extracción de órganos de donantes fallecidos
Real Decreto 2070/1999, de 30 de diciembre (2)
1. Diagnóstico y certificación de muerte
El diagnóstico y certificación de muerte de una persona se basará en la confirmación del cese
irreversible
de las funciones cardiorrespiratorias (muerte por parada cardiorrespiratoria) o de las funciones
encefálicas
(muerte encefálica) conforme establece el artículo 10 del presente Real Decreto.
2. Criterios diagnósticos de muerte encefálica
1. Condiciones diagnósticas. Coma de etiología conocida y de carácter irreversible. Debe haber
evidencia clínica o por neuroimagen de lesión destructiva en el sistema nervioso central compatible
con la situación de muerte encefálica.
2. Exploración clínica neurológica.
1.º El diagnóstico de muerte encefálica exige siempre la realización de una exploración
neurológica que debe ser sistemática, completa y extremadamente rigurosa.
2.º Inmediatamente antes de iniciar la exploración clínica neurológica hay que comprobar si el
paciente presenta:
a) Estabilidad hemodinámica.
b) Oxigenación y ventilación adecuadas.
c) Temperatura corporal superior a 32 °C.
d) Ausencia de alteraciones metabólicas, sustancias o fármacos depresores del
sistema nervioso central, que pudieran ser causantes del coma.
e) Ausencia de bloqueantes neuromusculares.
3.º Los tres hallazgos fundamentales en la exploración neurológica son los siguientes:
a) Coma arreactivo, sin ningún tipo de respuestas motoras o vegetativas al estímulo
algésico producido en el territorio de los nervios craneales; no deben existir posturas
de descerebración ni de decorticación.
b) Ausencia de reflejos troncoencefálicos (reflejo: fotomotor, corneal, oculocefálicos,
oculovestibulares: nauseoso y tusígeno) y de la respuesta cardíaca a la perfusión
intravenosa de 0,04 mg/kg de sulfato de atropina (test de atropina).
c) Apnea, demostrada mediante el test de apnea: comprobando que no existen
movimientos respiratorios torácicos ni abdominales durante el tiempo de desconexión
del respirador suficiente para que la PaCO2 en sangre arterial sea superior a 60
mmHg.
4.º La presencia de actividad motora de origen espinal espontánea o inducida, no invalida el
diagnóstico de la muerte encefálica.
5.º Condiciones que dificultan el diagnóstico clínico de muerte encefálica. Determinadas
situaciones clínicas pueden dificultar o complicar el diagnóstico clínico de muerte encefálica al
impedir que la exploración neurológica sea realizada de una forma completa o con la
necesaria seguridad. Tales condiciones son:
a) Pacientes con graves destrozos del macizo craneofacial o cualquier otra
circunstancia que impida la exploración de los reflejos troncoencefálicos.
b) Intolerancia al test de la apnea.
b) Hipotermia (temperatura central inferior a 32 °C).
d) Intoxicación o tratamiento previo con dosis elevadas de fármacos o sustancias
depresoras del sistema nervioso central.
e) Niños menores de un año de edad.
3. Período de observación. El período de observación debe valorarse individualmente,
teniendo
en cuenta el tipo y gravedad de la lesión causante, así como las pruebas instrumentales
realizadas. Siempre que el diagnóstico sea únicamente clínico se recomienda repetir la
exploración neurológica según los siguientes períodos:
a) A las 6 h: en los casos de lesión destructiva conocida.
b) A las 24 h: en los casos de encefalopatía anóxica.
c) Si se sospecha o existe intoxicación por fármacos o sustancias depresoras del
sistema nervioso central el período de observación debe prolongarse, a criterio
médico, de acuerdo a la vida media de los fármacos o sustancias presentes y a las
condiciones biológicas generales del paciente. Los períodos de observación
reseñados pueden acortarse a criterio médico, de acuerdo con las pruebas
instrumentales de soporte diagnóstico realizadas (ver apartado 4).
4. Pruebas instrumentales de soporte diagnóstico. Desde un punto de vista científico no son
obligatorias excluyendo las siguientes situaciones:
1. Las referidas en el apartado 2.5.º
2. Ausencia de lesión destructiva cerebral demostrable por evidencia clínica o por
neuroimagen.
3. Cuando la lesión causal sea primariamente infratentorial. Sin embargo, con el fin de
complementar el diagnóstico y acortar el período de observación, sería recomendable
la realización de alguna prueba instrumental. En el caso particular de que la etiología
causante del coma sea de localización infratentorial, la prueba instrumental a realizar
debe demostrar la existencia de lesión irreversible de los hemisferios cerebrales
electroencefalograma o prueba de flujo sanguíneo cerebral).
1.º El número y tipo de tests diagnósticos instrumentales a utilizar debe
valorarse de forma individual, atendiendo a las características particulares de cada
caso y a las aportaciones diagnósticas de las técnicas empleadas. Las pruebas
instrumentales
diagnósticas son de dos tipos:
a) Pruebas que evalúan la función neuronal:
1.ª Electroencefalografía.
2.ª Potenciales evocados.
b) Pruebas que evalúan el flujo sanguíneo cerebral:
1.ª Arteriografía cerebral de los 4 vasos.
2.ª Angiografía cerebral por sustracción digital (arterial o venosa).
3.ª Angiogammagrafia cerebral con radiofármacos capaces de
atravesar la barrera hematoencefálica intacta.
4.ª Sonografía Doppler transcraneal.
En un futuro, podrán añadirse aquellas pruebas instrumentales de
soporte diagnóstico que acrediten absoluta garantía diagnóstica:
2.º Diagnóstico de muerte encefálica no complicado.
Ante un coma de causa conocida y una vez excluida la existencia de situaciones que
pudieran dificultar el diagnóstico clínico (apartado 2.5.º), un paciente que presente una
exploración clínica de muerte encefálica y una prueba instrumental de soporte
diagnóstico concluyente puede ser diagnosticado de muerte encefálica sin ser preciso
esperar el período de observación a que hace referencia el apartado 3.
3.º Diagnóstico de muerte encefálica en situaciones especiales.
En aquellas condiciones clínicas en las que existen circunstancias que dificultan o
complican el diagnóstico clínico (apartado 2.5.º), cuando no haya lesión destructiva
cerebral demostrable por evidencia clínica o por neuroimagen y cuando exista una
lesión causal que sea primariamente infratentorial, además de la exploración
neurológica deberá realizarse, al menos una prueba instrumental de soporte
diagnóstico confirmatoria.
4.º Recién nacidos, lactantes y niños:
a) El diagnóstico clínico de muerte encefálica en recién nacidos, lactantes y
niños se basa en los mismos criterios que en los adultos, aunque con algunas
peculiaridades. La exploración neurológica en neonatos y lactantes pequeños debe
incluir los reflejos de succión y bús- queda. En neonatos, especialmente los
pretérmino, la exploración clínica debe repetirse varias veces, ya que algunos reflejos
del tronco pueden no haberse desarrollado o ser de incipiente aparición, lo que hace a
estos reflejos muy vulnerables.
b) El período de observación varía con la edad y con las pruebas
instrumentales realizadas:
1.ª Neonatos pretérmino: aunque no existen recomendaciones
internacionalmente aceptadas, deben realizarse 2 exploraciones clínicas y 2
electroencefalogramas separados por al menos 48 h. Este período de
observación puede reducirse si se realiza una prueba diagnóstica que muestre
ausencia de flujo sanguíneo cerebral.
2.ª Recién nacidos a término hasta 2 meses: 2 exploraciones clínicas
y 2 lectroencefalogramas separados por al menos 48 h. Este período de
observación puede reducirse si se realiza una prueba diagnóstica que muestre
ausencia de flujo sanguíneo cerebral.
3.ª Desde 2 meses a 1 año: 2 exploraciones clínicas y 2
electroencefalogramas separados por al menos 24 h. La segunda exploración
clínica y el electroencefalograma pueden omitirse si se demuestra por medio
de una prueba diagnóstica la ausencia de flujo sanguíneo cerebral.
4.ª Entre 1 y 2 años: 2 exploraciones clínicas separadas por 12 h (en
presencia de lesión destructiva) o 24 h (cuando la causa del coma es
encefalopatía anóxica isquémica).
Estos períodos de observación pueden reducirse si disponemos de una
prueba diagnóstica adicional.
3. Diagnóstico de muerte por parada cardiorrespiratoria
1. Diagnóstico.
1.º El diagnóstico de muerte por criterios cardiorrespiratorios se basará en la
constatación de forma inequívoca de ausencia de latido cardíaco demostrado por la ausencia
de pulso central o por trazado electrocardiográfico, y de ausencia de respiración espontánea,
ambas cosas durante un período no inferior a 5 min.
2.º La irreversibilidad del cese de las funciones cardiorrespiratorias deberá constatarse
tras el adecuado período de aplicación de maniobras de reanimación cardiopulmonar
avanzada. Este período así como las maniobras a aplicar se ajustará dependiendo de la edad
y circunstancias que provocaron la parada cardiorrespiratoria. En todo momento deberán
seguirse los pasos especificados en los protocolos de reanimación cardiopulmonar avanzada
que periódicamente publican las sociedades científicas competentes. 3.º En los casos de
temperatura corporal inferior a 32 °C deberá recale ntarse el cuerpo antes de poder establecer
la irreversibilidad de la parada y, por lo tanto, el diagnóstico de muerte. 2. Maniobras de
mantenimiento de viabilidad y preservación. El equipo encargado del procedimiento de
preservación o extracción sólo iniciará sus actuaciones cuando el equipo médico responsable
del
proceso de reanimación cardiopulmonar haya dejado constancia escrita de la muerte,
especificando la hora del fallecimiento.
En los casos que sea necesaria la autorización judicial según lo especificado en el artículo 10
del
presente Real Decreto, se procederá como sigue:
a) Se podrán reanudar las maniobras de mantenimiento de flujo sanguíneo a los órganos y se
realizará la oportuna comunicación al Juzgado de Instrucción sobre la existencia de un
potencial
donante.
b) Tras la respuesta positiva del Juzgado o bien transcurridos 15 min sin respuesta negativa
del mismo podrá procederse a la extracción de una muestra de sangre de 20 ml y si fuera
posible de 20 ml de orina y 20 ml de jugos gástricos (según el protocolo adjunto de cadena de
custodia), que quedarán a disposición del Juzgado de Instrucción. Posteriormente se
procederáa iniciar las maniobras de preservación.
c) Una vez obtenida la correspondiente autorización judicial, según lo establecido en el artículo
10 de este Real Decreto, podrá procederse a la extracción de órganos.