fracaso secundario a hipoglicemiantes orales

Dos tercios de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) conocida y en tratamiento no
logran un adecuado control de sus glicemias, principalmente por un conocimiento
insuficiente del cuerpo médico acerca de los mecanismos fisiopatológicos que la provocan y
por la falta de un adecuado arsenal farmacológico que permita actuar sobre todos ellos.
Además esto se debe también en parte, a que se considera que la DM2 es una enfermedad
“suave”, no tan seria como la diabetes mellitus tipo 1 (DM1), ignorando que la DM2 puede
tener complicaciones mucho más graves que la DM1 principalmente por su asociación con
múltiples factores de riesgo cardiovascular y acelerada ateroesclerosis, lo que la hace ser
una enfermedad metabólica y vascular.
La resistencia a la insulina es una de las más precoces e importantes causas de hiperglicemia
y otras anormalidades metabólicas en la DM2. La hiperglicemia en la DM2 frecuentemente
coexiste con otras severas anomalías metabólicas, tales como obesidad, hipertensión
arterial, dislipidemia y un estado procoagulante, todos los cuales requieren de un
diagnóstico precoz y un tratamiento agresivo. Esta situación complica aún más el adecuado
manejo terapéutico de la DM2, pues éste debe contemplar además de la regulación de sus
glicemias, el control de todos los factores de riesgo cardiovascular asociados, y por ende
aumenta más el fracaso terapéutico en estos pacientes.
Por otro lado, la prolongada hiperglicemia lleva a un empeoramiento de la resistencia a la
insulina y de la secreción endógena de insulina (glucotoxicidad), que contribuye a la falla
primaria (falta de respuesta hipoglicemiante adecuada ante un primer intento terapéutico) y
secundaria (buena respuesta inicial pero pérdida de ésta en el tiempo) de los
hipoglicemiantes orales. El manejo agresivo para reducir la hiperglicemia, el cual en algunos
casos puede requerir incluso de tratamiento insulínico temporal, de modo de revertir
rápidamente el estado tóxico de esta hiperglicemia prolongada, ha demostrado tener un
importante impacto en la futura evolución de la enfermedad (principalmente si se realiza en
forma precoz).
Actualmente se habla del octeto fisiopatológico en la génesis de la DM2, ya que son 8 los
mecanismos fisiopatológicos que en la actualidad se conoce están involucrados:
1. RESISTENCIA INSULINICA (DISMINUCION EN LA CAPTACION PERIFERICA DE GLUCOSA)
2. DISMINUCION PROGRESIVA DE LA SECRECION DE INSULINA POR EL PANCREAS (NO
EXISTE DM2 SIN ESTE MECANISMO, QUE EN EL LARGO PLAZO LLEVA AL AGOTAMIENTO
DE LA CELULA BETA)
3. AUMENTO EN LA PRODUCCION HEPATICA DE GLUCOSA
4. SOBREEXPRESION EN LA PRODUCCION DE GLUCAGON (LAS CELULAS ALFA NO SE
ALTERAN EN SU PRODUCCION DE GLUCAGON EN DM2)
5. DISMINUCION DEL EFECTO INCRETINA
6. AUMENTO DE LA LIPOLISIS (CON AUMENTO DE LA LIPOTOXICIDAD)
7. DISFUNCION DE NEUROTRANSMISORES A NIVEL CENTRAL
8. AUMENTO EN LA REABSORCION TUBULAR DE GLUCOSA
En estricto rigor, el adecuado manejo terapéutico fisiopatológico de la DM2 debiera
contemplar el intento de restablecer la falla en todos estos mecanismos causantes de la
patología, para lo cual aún no contamos con el arsenal terapéutico adecuado, pero han ido
apareciendo nuevos fármacos que de alguna manera nos permiten ir mejorando en este
aspecto.
Con fines pedagógicos, podemos considerar a 4 de estos mecanismos como básicos en la
génesis de la DM2, sobre los cuales podemos actuar con fármacos que se comercializan en la
actualidad:
1. Resistencia insulínica periférica, principalmente en el músculo esquelético pero
también en el hígado y en el tejido adiposo
2. Excesiva producción de glucosa hepática
3. Insuficiente secreción de insulina por el páncreas (no existe diabetes sin insuficiencia
pancreática)
4. Niveles subnormales de insulina
La hiperglicemia en ayunas y postprandial varía considerablemente en distintos individuos,
dependiendo de la extención, la severidad y la expresión única de cada uno de estas
anormalidades metabólicas, y estas diferencias también juegan un rol en la variedad de
respuesta a las diferentes clases de hipoglicemiantes orales. Tales diferencias se ven
ejemplificadas en las variedades de DM2 delgado y obeso, que comparten el mismo
mecanismo fisiopatológico pero difieren en el porcentaje en que cada anormalidad
contribuye al desarrollo de la hiperglicemia. En los DM2 delgados, el defecto predominante
es una insuficiente secreción de insulina, siendo la insulino resistencia menos severa que en
el DM2 obeso, en el cual la insulino resistencia y el hiperinsulinismo secundario es de gran
importancia, por lo que en ellos los hipoglicemiantes orales que no estimulan la secreción de
insulina son tan efectivos como los secretagogos, y mucho más seguros (al no provocar
hipoglicemia de importancia), siempre que sean usados tempranamente en el curso de la
enfermedad, cuando la deficiencia de insulina no es un trastorno de importancia aún (existe
reserva pancreática).
Frecuentemente la primera anormalidad clínica es el aumento de las glicemias
postprandiales, capaces de aumentar la hemoglobina glicosilada A1C e involucrada en el
desarrollo de enfermedad cardiovascular y otras complicaciones de la DM2, por lo que
debemos preocuparnos de corregirla además de corregir la glicemia en ayunas o preprandial,
considerando la diferente acción sobre ambas glicemias de los hipoglicemiantes orales.
TRATAMIENTO INTENSIVO EN DM2
Varios estudios han demostrado que el mantener las glicemias lo más cercanas al valor
normal puede prevenir y retrasar la aparición de complicaciones crónicas microvasculares,
además de reducir la dislipidemia y cardiopatía coronaria. En relación a enfermedad
macrovascular, no solo el manejo de la glicemia importa, sino que debe manejarse todos los
factores de riesgo cardiovascular. para lo cual resulta muy importante que los
hipoglicemiantes orales al menos no signifiquen un aumento de riesgo cardiovascular, siendo
ideal que tengan una acción positiva en este aspecto. Con este fin, la FDA obliga a todos los
fármacos a ser utilizados en el manejo de la DM2, a tener investigación clínica en relación a
riesgo cardiovascular.
FRACASO SECUNDARIO A HIPOGLICEMIANTES ORALES
En USA aproximadamente dos tercios de los adultos con DM2 usan terapia oral durante los
primeros 5 años posterior al diagnóstico de la enfermedad, porcentaje que cae a un tercio
después de 20 años de diagnosticada la enfermedad. Una de las explicaciones para esto es la
progresión de la enfermedad, disminuyendo la producción endógena de insulina, expresión
de un deterioro progresivo de la función de la célula beta, existiendo fundamentos de que el
temprano control intensivo de la hiperglicemia, el uso de hipoglicemiantes orales no
secretagogos, y el uso de estimulantes de incretina (que en modelos animales han
demostrado inhibir la apoptosis de las células beta y permitir la regeneración de éstas)
enlentecerían el deterioro de la célula beta.
HIPOGLICEMIANTES ORALES
Dada la importancia que tiene el que los fármacos secretagogos sean capaces de provocar
hipoglicemias importantes (limitante de gran importancia en el logro de hemoglobina
glicosilada más cercana a la normalidad), es que suele clasificarse a los hipoglicemiantes
orales en: Secretagogos y No secretagogos, existiendo un tercer grupo que lo conforman los
estimulantes de incretina, que si bien estimulan la secreción de insulina, esta secreción es
glucosa dependiente, lo que significa que se activa solo ante niveles de glicemia elevada,
por lo que no generan hipoglicemias de importancia. Dentro de estos grupos analizaremos los
aspectos más importantes a considerar en cada uno de los hipoglicemiantes orales:
1. Como funciona: mecanismo fisiopatológico sobre el cual actúa y efecto que produce.
2. Reducción de HbA1c esperada: que nos permite estimar de forma aproximada la
disminución a obtener en la Hba1c (debemos si considerar que ésta dependerá de la
HbA1c basal, esperándose mayor disminución mientras más elevado sea el valor basal
de HbA1c. En este contexto, cabe destacar que ante una HbA1c basal superior a
8,5%, se recomienda la insulinización precoz transitoria, intentando posteriormente
el uso de hipoglicemiantes orales (solo una vez que hayamos actuado efectivamente
sobre la glucotoxicidad con insulina).
3. Eventos adversos: importante aspecto a considerar en cualquier fármaco y que puede
limitarnos su uso.
4. Efectos sobre el peso: Dada la gran importancia que tiene el intentar conseguir y
mantener un peso normal en el paciente con DM2.
5. Efectos cardiovasculares: Por la importancia vital de la enfermedad macrovascular en
el paciente diabético. La Federación de Drogas Americana (FDA), obliga desde
diciembre de 2008 a evaluar el riesgo cardiovascular en todas las nuevas drogas para
tratamiento de la DM2.
6. Dosis máxima y fraccionamiento (número de dosis diaria, relacionado con la adhesión
al tratamiento.
7. Relación riesgo / beneficio en el corto y largo plazo (largo plazo no evaluable en
nuevas drogas).
8. Costo (que también debe evaluarse a la luz de la relación costo / beneficio).
Considerando todos los aspectos ya expuestos, revisaremos la actual terapia para el manejo
de la hiperglicemia de la DM2:
1. No Secretagogos:



BIGUANIDAS: METFORMINA (®: GLUCOPHAGE – GLAFORNIL – GLIFORTEX – HIPOGLUCIN
– GLICENEX – FINTAXIM – OXEMET – DIAGLITAB – GLIDANIL – NIVALIN).
TIAZOLODINEDIONAS O GLITAZONAS: PIOGLITAZONA (®: ACTOS - TIAZAC) Y
ROSIGLITAZONA (® AVANDIA).
INHIBIDORES DE LA ALFA GLUCOSIDASA: ACARBOSA (®GLUCOBAY) Y MIGLITOL (en
chile
no
se
comercializa).
* La metformina y las glitazonas, son también conocidas como sensibilizadores de
insulina, pues mejoran significativamente la sensibilidad periférica a la insulina,
mecanismo fisiopatológico que siempre debe intentar mejorarse en un paciente con
DM2.
2. Secretagogos


SULFONILUREAS (SU): DE PRIMERA (TOLBUTAMIDA) Y SEGUNDA GENERACIÓN
(GLIBENCLAMIDA (DAONIL), GLIPIZIDA (MINIDIAB – XIPRINE), GLICLAZIDA
(DIANORMAX), GLIMEPIRIDA (AMARYL- GLEMAZ)).
MEGLITINIDAS O GLINIDAS: NATEGLINIDA (STARLIX) Y REPAGLINIDA. (NOVONORM)
3. Otros

ESTIMULANTES DE INCRETINAS: INCRETINO MIMÉTICOS EXENATIDE (BYETTA) INHIBIDORES DE LA DIPEPTIDIL PEPTIDASA IV : SITAGLIPTINA (JANUVIA®) Y
VILDAGLIPTINA (GALVUS®).
1. No Secretagogos:
1.1. BIGUANIDAS: METFORMINA
COMO FUNCIONA



↓ DE HbA1C ESPERADA
EVENTOS ADVERSOS Y
CONTRAINDICACIONES
APROX. 1,5%



EFECTOS SOBRE PESO
EFECTOS
CARDIOVASCULARES
DOSIS MAXIMA Y Nº DOSIS
DISMINUYE PRODUCCION DE GLUCOSA HEPATICA
AUMENTA UTILIZACION PERIFERICA DE GLUCOSA
REDUCE ABSORCION INTESTINAL DE GLUCOSA
ACIDOSIS LACTICA (RARA Y SE EVITA RESPETANDO CONTRAINDICACIONES)
INTOLERANCIA DIGESTIVA
CONTRAIND.: HIPOXIA TISULAR – INS. RENAL (*)
EFECTO BENEFICIOSO NO CONFIRMADO


DEMOSTRADO EN ESTUDIO UKPDS
MEJORA LIPIDOS (↓TGC Y LDL + HDL)


MAXIMO. 3000 mg./d., IDEAL NO < 1000 mg/d Nº DOSIS 2 – 3 v/d CON LAS COMIDAS POR TOLERANCIA DIGESTIVA (FOR
LIBERACION PROLONGADA = DOSIS UNICA / CENA).
PRESENTACIONES: 500 – 850 – 1000 mg. LIBERACION PROLONGADA 500 – 7
Y 1000 mg
INICIAR DOSIS BAJA CON AUMENTO GRADUAL (MEJORA TOLERANCIA)


RIESGO / BENEFICIO
EXCELENTE EN CORTO Y LARGO PLAZO


COSTO
BAJO
EXCELENTE COSTO / BENEFICIO
(*) CONTRAINDICACIONES: insuficiencia renal (creatinina > 1,5mg/dl hombres / 1,4 mujeres
y en > 80 años medir clearance) - hepatopatía importante – insuficiencia cardiaca – abuso
alcohol – cualquier condición de hipoxia tisular – debe suspenderse transitoriamente ante
cirugía y uso de medios yodados.
Dado todos los beneficios de la droga y considerando el mal resultado de las medidas no
farmacológicas en el corto y largo plazo, todos los algoritmos actuales de manejo de la DM2
consideran su uso desde el momento del diagnóstico en todos los pacientes, salvo
contraindicaciones o intolerancia.
1.2. TIAZOLODINEDIONAS O GLITAZONAS
COMO FUNCIONA
AUMENTA SENSIBILIDAD DEL MÚSCULO, GRASA E HIGADO A INSULINA ENDOGENA Y EXOGENA
AL ESTIMULAR RECEPTORES PPAR GAMMA
↓ DE HbA1C ESPERADA
0,5 – 1,4 %

EVENTOS ADVERSOS Y
CONTRAINDICACIONES
EFECTOS SOBRE PESO
EFECTOS CARDIOVASCULARES
DOSIS MAXIMA Y Nº DOSIS
RIESGO / BENEFICIO
COSTO

AUMENTO
DE
PESO
Y
RETENCION
(PUEDE DESCOMPENSAR INSUF. CARDIACA)
RIESGO DE FRACTURAS (OSTEOPOROSIS EN SITIOS ATIPICOS)



AUMENTA ADIPOSIDAD SUBCUTANEA
REDISTRIBUYE DEPÓSITOS VISCERALES
AUMENTO DE PESO 3 A 6 KGS.



DUPLICA RIESGO INSUF. CARDIACA CONGESTIVA
PIOGLITAZONA: MEJORA LIPIDOS (ACCION PPARα) Y POSIBLE ↓ IAM Y ↓ ENF. C.V.
PREMATURA
ROSIGL: POSIBLE RIESGO IAM Y PERFIL LIPIDOS ATEROGENICO (SIN ACCION PPARα)


PIO: 15 A 30 mg/d. / 1 VEZ / DIA
ROSI: 4 A 8 mg/d / 2 VECES / DIA




EVALUAR MUY BIEN BENEFICIOS DADO ALTO RIESGO
BENEFICIOSO EN HIGADO GRASO
OPCION AL NO PODER USAR METFORMINA
PIO PUEDE USARSE ANTE INSUFICIENCIA RENAL
ALTO
DE
LIQUIDOS
Dada las controversias existentes en la actualidad con Rosiglitazona y riesgo cardiovascular,
se recomienda (hasta no aclarar dudas) usar solo Pioglitazona entre las glitazonas.
1.3. INHIBIDORES DE LA ALFA GLUCOSIDASA:
COMO FUNCIONA
↓ DIGESTION DE POLISACARIDOS EN INTESTINO DELGADO PROXIMAL (↓
PRINCIPALMENTE GLICEMIA POST PRANDIAL SIN HIPOGLICEMIAS)
↓ DE HbA1C ESPERADA
0,5 A 0,8 %
EVENTOS ADVERSOS Y
CONTRAINDICACIONES
SINTOMAS GASTROINTESTINALES MUY FRECUENTES (PROVOCA MALA
ABSORCION DE H. DE CARBONO) PRINCIPALMENTE FLATULENCIA. Y SE
EVITA EN PARTE CON GRADUAL MUY LENTO DE LA DOSIS
EFECTOS SOBRE PESO
NEUTRO
EFECTOS
CARDIOVASCULARES
REPORTE SIN CONFIRMAR DE ↓ RESULTADOS GRAVES ANTE EVENTO CV
DOSIS MAXIMA Y Nº DOSIS
50 A 200 MG ANTES DE DESAYUNO, ALMUERZO Y CENA
RIESGO / BENEFICIO
BAJO EN CORTO Y LARGO PLAZO
COSTO
ALTO
2. Secretagogos
2.1. SULFONILUREAS
COMO FUNCIONA
AUMENTAN LA SECRECION DE INSULINA DE FORMA NO GLUCOSA DEPENDIENTE,
ESTIMULANDO RECEPTORES ESPECIFICOS EN CELULA BETA
↓ DE HbA1C ESPERADA
APROX. 1,5 %
EVENTOS ADVERSOS Y
CONTRAINDICACIONES


EFECTOS SOBRE PESO
EFECTOS
CARDIOVASCULARES
HIPOGLICEMIAS (SEVERIDAD DEPENDIENTE DE VIDA MEDIA Y DOSIS)
CONTRAIND.: INSUFICIENCIA RENAL Y HEPATICA.
AUMENTO APROX. DE 2 KGS COMUN AL INICIAR TERAPIA
MUY DISCUTIDO. EL UGDP SUGIERE
RESPALDADO x UKPDS
MORTALIDAD x PROBLEMAS C.V., NO
DOSIS MAXIMA Y Nº DOSIS
VER TABLA SIGUIENTE COMPARATIVA DE DIFERENTES SULFONILUREAS
RIESGO / BENEFICIO
BUENO AL CORTO Y LARGO PLAZO SIENDO CAUTOS CON CONTRAINDICACIONES
– HIPOGLICEMIAS Y DISCUTIDO > RIESGO C.V.
COSTO


PRIMERA GENERACION BAJO
SEGUNDA GENERACION ALTO (excepto glibenclamida)
TABLA COMPARATIVO SULFONILUREAS:
NOMBRE GENERICO
DOSIS INICIO /
PRESENTACION
DOSIS MAX. DIARIA
FRECUENCIA DE
DOSIS
TOLBUTAMIDA
250 mg / 500 mg
3000 mg
3 VECES AL DÍA
GLIBENCLAMIDA
2,5 mg / 5 mg
20 mg
2 VECES AL DÍA
GLIMEPIRIDA
1 mg/ 2 y 4 mg
8 mg
1 VEZ AL DÍA
GLICLAZID
GLICLAZIDA XR*
40 mg / 80 mg
30 mg / 30 mg
320 mg
120 mg
2 VECES AL DÍA
1 VEZ AL DÍA
GLIPIZIDA
2,5 mg / 5 mg
30 mg
2 VECES AL DÍA
* XR = EXTENDED RELEASED = LIBERACION PROLONGADA
Para el buen uso de las sulfonilureas, resulta muy importante conocer su vida media (que se
relaciona con la prolongación de las hipoglicemias que pueden provocar) y su vía de
metabolización y de eliminación, lo que nos permite elegir ante algún grado de disfunción
renal o hepática leve a moderada. Todas contraindicadas ante insuficiencia renal o hepática
grave.
2.2. MEGLITINIDAS O GLINIDAS:
COMO FUNCIONA
AUMENTAN SECRECION INSULINA PRINCIPALMEN-TE POST PRANDIAL, DE
FORMA NO GLUCOSA DEPENDIENTE, ESTIMULANDO RECEPTORES ESPECIFICOS
EN CELULA BETA (DIFERENTES A S.U.)
↓ DE HbA1C ESPERADA
APROX 1,5% (REPAGLINIDA)

EVENTOS ADVERSOS Y
CONTRAINDICACIONES


HIPOGLICEMIAS (MENOS FRECUENTE Y SEVERAS QUE
SULFONILUREAS)
PUEDE USARSE EN INSUF. RENAL x SU METABOLISMO HEPATICO
CONTRAIND.: INSUFICIENCIA HEPATICA SEVERA
EFECTOS SOBRE PESO
AUMENTO APROX. DE 2 KGS COMUN AL INICIAR TERAPIA (MENOS CON
NATEGLINIDA)
EFECTOS
CARDIOVASCULARES
NINGUNO MENCIONADO HASTA EL MOMENTO


DOSIS MAXIMA Y Nº DOSIS
RIESGO / BENEFICIO
RPG: 0,5 A 4 MG PREPRANDIAL 2 – 4 V/D
NTG: 60-120 MG PREPRANDIAL 2 – 4 V/D
BUENO
AL
CORTO
Y
LARGO
PLAZO
CONTRAINDICACIONES – HIPOGLICEMIAS
COSTO
3. Estimulantes de Incretinas:
CON
ALTO
SIENDO
CAUTOS
CON
3.1. INCRETINOMIMETICOS: EXENATIDE:



COMO FUNCIONA
ESTIMULA SECRECION DE INSULINA GLUCOSA DEPENDIENTE + INHIBE
CELS. ALFA (GLUCAGON)
USO SUBCUTANEO (SE DEGRADA VIA ORAL)
EN ANIMALES ↓APOPTOSIS + NEOGENESIS CELS. β
↓ DE HbA1C ESPERADA
- 0,5 - 1,0 %
EVENTOS ADVERSOS Y
CONTRAINDICACIONES
GASTROINTESTINALES (NAUSEAS – VOMITOS – DIARREA)
EFECTOS SOBRE PESO
SE HA DEMOSTRADO DISMINUCION DE 2 A 3 KGS EN 6 MESES Y SE MANTIENE
EN EL TIEMPO
EFECTOS
CARDIOVASCULARES
PROBABLE EFECTO BENEFICIOSO SOBRE RIESGO C.V.CON EXENATIDE

DOSIS MAXIMA Y Nº DOSIS
RIESGO / BENEFICIO

EXENATIDE: 5 µg 2 V/D S.C. x 1 MES Y LUEGO 10 µg 2 V/D (MEJORA
TOLERANCIA DIGESTIVA).
LIRAGLUTIDE: 1 VEZ AL DIA


BAJO EN CORTO PLAZO
NO PUEDE EVALUARSE EN LARGO PLAZO
COSTO
MUY ALTO
3.2. INHIBIDORES DE LA DPP-4: SITAGLIPTINA Y VILDAGLIPTINA:

COMO FUNCIONA

ESTIMULA SECRECION DE INSULINA GLUCOSA DEPENDIENTE +
INHIBE CELS. ALFA (GLUCAGON)
↓ APOPTOSIS + NEOGENESIS CELS. β EN ANIMALES
↓ DE HbA1C ESPERADA
EVENTOS ADVERSOS Y
CONTRAINDICACIONES
0,5 – 1,0 %


SITA: NASOFARINGITIS – INFECCIONES URINARIAS
VILDA: INFECCIONES URINARIAS –CEFALEA- MAREOS – ALT YAST
(CONTROLAR P.HEPATICAS C/3 MESES)
EFECTOS SOBRE PESO
EFECTO AL MENOS NEUTRO SOBRE PESO CORPORAL
EFECTOS
CARDIOVASCULARES
HAN APARECIDO PUBLICACIONES DE EFECTO BENEFICIOSO SOBRE RIESGO
C.V.CON SITAGLIPTINA (MEJORA FEVI Y PERFIL LIPIDOS + ↓ P. ARTERIAL +
¿EFECTO PLEIOTROPICO?)
DOSIS MAXIMA Y Nº DOSIS


SITA: 100 mg/d. DOSIS UNICA. AJUSTAR DOSIS CON VFG < 50 ml/h
VILDA: 50 – 100 MG/D (50 MG/D O 50 MG 2 VECES / D)
RIESGO / BENEFICIO

BAJO EN CORTO PLAZO

COSTO
NO PUEDE EVALUARSE EN LARGO PLAZO
ALTO
ALGORITMO DE MANEJO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2:
El algoritmo de manejo de la DM2 de la ADA / EASD (American Diabetes Association/
European Association for the Study of Diabetes), plantea tratar desde el diagnóstico al
paciente con intervención en el estilo de vida (dieta y ejercicio) más metformina,
considerando el elevado fracaso que ocurre en el corto y principalmente en el largo plazo al
iniciar el manejo solo con cambios en el estilo de vida, y eligiendo como droga inicial la
metformina, por su importante rol en la mejoría de la insulino resistencia (fenómeno
fisiopatológico de gran relevancia en DM2), la amplia experiencia en su uso, su efecto al
menos neutro sobre el peso, sus beneficios en el riesgo cardiovascular, su uso seguro de no
existir contraindicaciones y su relativo bajo costo. De no lograr objetivo terapéutico, a esta
terapia de cambios en el estilo de vida y metformina se le agregaría otro medicamento que
idealmente mejore el control metabólico con el menor riesgo posible de hipoglicemia,
ganancia de peso y reacciones adversas a medicamento, que no signifique un aumento en el
riesgo cardiovascular (idealmente que signifique un beneficio en este aspecto) y que
idealmente sea de bajo costo y fácil dosificación.
Se plantea como objetivo terapéutico una HbA1c ≤ 7 %, pero lo ideal sería lograr cifras de
HbA1c ojalá en rango de normalidad, siempre y cuando utilizáramos fármacos que no
produjeran hipoglicemia (el objetivo de HbA1c debería idealmente ser individual,
dependiendo de las características del paciente y el riesgo de hipoglicemia de los
medicamentos a utilizar.). Al momento de integrar a la terapia fármacos que provocan
hipoglicemia, el objetivo terapéutico será una HbA1c ≤ 7 %. Este nuevo planteamiento en el
manejo terapéutico de la DM2 ha hecho considerar en el algoritmo el uso de terapias menos
validadas, como el añadir a metformina estimulantes de incretinas y/o Pioglitazona, previo a
decidir el agregar medicamentos que puedan provocar hipoglicemia (insulina, sulfonilureas).