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Capítulo 4
PRINCIPIOS BÁSICOS DEL TRATAMIENTO Y ALGORITMO
TERAPÉUTICO EN LAS UVEÍTIS ENDÓGENAS AUTOINMUNES
Rosalía Méndez Fernández, David Díaz Valle
INTRODUCCIÓN
PRINCIPIOS BÁSICOS DEL TRATAMIENTO
El primer hecho que hemos de destacar para comprender la importancia del tratamiento de las enfermedades inflamatorias del ojo es que la uveítis es una causa
frecuente de pérdida visual irreversible. Para valorar la
magnitud del problema debemos recordar algunos datos
ya vistos en el primer capítulo de esta monografía. La
incidencia de uveítis se sitúa entre 17 y 52 casos por
100.000 habitantes y año, siendo su prevalencia del 0,10,73% (1-4). Se estima que la uveítis supone el 10% del
total de las causas de ceguera en países desarrollados y
que más del 35% de los pacientes con uveítis presentan
pérdida visual importante en al menos un ojo (4-7). El
problema se agrava si tenemos en cuenta que la uveítis
afecta generalmente a adultos jóvenes, es decir, a la
población activa (4). Además, algunos estudios sugieren
que la incidencia de uveítis está creciendo, quizá reflejando el aumento experimentado por las enfermedades
autoinmunes en general (1).
Por otro lado, contrariamente a lo que ocurre con otras
entidades causales de ceguera, como puede ser la degeneración macular asociada a la edad; la mayoría de los
pacientes con uveítis pueden alterar favorablemente y de
manera significativa el curso de su enfermedad si reciben
el tratamiento adecuado de forma precoz (8).
Si unimos estos dos hechos, estamos ante una causa
frecuente de ceguera evitable con un tratamiento
correcto. Aquí surge la pregunta: si es evitable ¿por qué
continúa siendo la uveítis la 3.ª causa de ceguera en
países desarrollados? La respuesta es clara: porque una
elevada proporción de oftalmólogos no recomienda
terapia inmunomoduladora ni siquiera ante pacientes
con pérdida visual importante y progresiva debida a
enfermedad inflamatoria ocular. Esto es así, en gran
parte, por falta de conocimiento. Los oftalmólogos, en
general, tenemos un miedo desproporcionado a los
inmunosupresores porque recordamos los riesgos y
efectos secundarios del tratamiento oncológico y desconocemos la proporción riesgo/beneficio en el tratamiento de la uveítis (9). Es decir, existe una laguna en la formación oftalmológica respecto a la relativa seguridad
(siempre que sea manejada correctamente) y alta eficacia de la terapia inmunomoduladora en las enfermedades inflamatorias oculares.
Lo primero que debemos tener claro antes de iniciar el
tratamiento es que realmente nos encontramos ante una
enfermedad inflamatoria ocular de origen autoinmune. Las
uveítis infecciosas, neoplasias malignas y otros síndromes
mascarada deben ser siempre considerados en el diagnóstico diferencial del paciente con uveítis (10).
— Muchas infecciones pueden causar uveítis. Entre
ellas destacamos la toxoplasmosis y las infecciones herpéticas por su elevada frecuencia, la sífilis y la tuberculosis
por poder simular cualquier forma de uveítis y la endoftalmitis (postquirúrgica, traumática o endógena) por su extrema gravedad y necesidad de tratamiento urgente. Podemos
citar otras infecciones, ya sean bacterianas (lepra, enfermedad de Lyme, enfermedad por arañazo de gato, enfermedad
de Whipple...), víricas (CMV, VIH, virus de Epstein-Barr,
rubéola, sarampión...), fúngicas (cándida, aspergillus, histoplasma, criptococo...) o parasitarias (toxocara, cysticercus,
onchocerca, acanthameba...) como causa de uveítis (11).
— Entre las enfermedades malignas debemos destacar
el linfoma del SNC, pero también la leucemia y otras neoplasias como el retinoblastoma, melanoma o metástasis
pueden, ocasionalmente, simular una uveítis.
— También debemos descartar uveítis traumáticas
(incluídas las postquirúrgicas) e inducidas por drogas,
entre ellas: cidofovir, ácido alendrónico, ácido pamidrónico, cobalto, dietilcarbamacepina, anticonceptivos orales,
quinina, rifabutina, estreptoquinasa y sulfonamidas (12),
así como tratamientos oftalmológicos como las prostaglandinas tópicas.
— Finalmente deben considerarse en el diagnóstico
diferencial otras patologías que pueden simular uveítis,
como son el desgarro y/o desprendimiento de retina, cuerpo extraño intraocular, hemovítreo y glaucoma de células
fantasma, síndrome de dispersión pigmentaria, etc.
Una vez descartadas todas estas entidades, el diagnóstico
continúa buscando la asociación con alguna enfermedad
autoinmune sistémica o encuadrándolo en alguno de los cuadros exclusivamente oftalmológicos conocidos. De todas formas, seguiremos teniendo un grupo relativamente importante
(30-40%) de pacientes con uveítis para los que no conseguimos encontrar un diagnóstico específico, por lo que calificaremos la enfermedad como idiopática, aunque suponemos
que tiene una base inmune y como tal será tratada (13).
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4. Principios básicos del tratamiento y algoritmo terapéutico en las uveítis endógenas autoinmunes
Un segundo aspecto que debemos tener en cuenta es
conocer por qué se quedan ciegos los pacientes con uveítis y, de esta forma, poder tratarlos mejor.
— En algunas formas de uveítis posterior o panuveítis,
la inflamación y la cicatrización resultante afectan directamente áreas visualmente importantes de la retina (particularmente la mácula) o del nervio óptico produciendo una
gran pérdida visual, a menudo irreversible, aunque controlemos el proceso.
— En el resto de los casos, es decir en todas las uveítis anteriores e intermedias y en gran parte de las uveítis
posteriores y panuveítis, la uveítis no afecta directamente a
ninguna de estas dos estructuras sino que es la inflamación
mantenida y repetida la que dará lugar a una alteración
progresiva de diversas estructuras oculares, con la consiguiente pérdida de función visual. Entre estas alteraciones
secundarias podemos destacar:
Maculopatía:
• Edema macular quístico (EMQ), es la causa más frecuente de disminución de AV en el paciente con inflamación ocular y puede estar asociado a cualquier tipo de uveítis (14).
• Membrana epirretiniana.
• Membrana neovascular subretiniana.
• Maculopatía isquémica.
Neuropatía óptica.
Catarata.
Glaucoma.
Hipotonía.
Tracciones vítreo-retinianas, desgarros, desprendimiento de retina.
Isquemia retiniana, neovascularización, hemovítreo (15)...
Por tanto es muy importante no descuidar ninguno de
estos aspectos, ya que puede darse el caso, por ejemplo,
de que estar tratando adecuadamente una uveítis pero que
el paciente se esté quedando ciego por un glaucoma
secundario no controlado. Por otro lado, deberemos ser
cautos a la hora de indicar un tratamiento inmunosupresor
por su iatrogenia potencial en situaciones en las que no
existe posibilidad de recuperar función visual alguna.
Uniendo con lo anterior, un tercer punto a considerar
es que no se debe permitir ningún grado de inflamación
mantenida, aunque sea mínimo, ya que puede derivar en
un daño permanente de estructuras oculares críticas para
mantener una buena visión; podemos volver a recordar el
EMQ, el desarrollo de una membrana ciclítica que conduzca a la hipotonía o un daño trabecular que conduzca a
un glaucoma de difícil control (9).
Ahora que ya sabemos que lo que tenemos que tratar
es una enfermedad autoinmune, que no debemos permitir
ningún grado de inflamación activa mantenida y que tenemos que vigilar y tratar, si fuese necesario, las alteraciones
secundarias que pueden ir apareciendo; nos enfrentamos
al problema de con qué tratar.
— Debido a su alta e inmediata eficacia, los corticoides continúan siendo la primera opción terapéutica en la
mayoría de la patología inflamatoria ocular, ya sea por vía
tópica, periocular, intraocular o sistémica según el tipo de
uveítis. Sin embargo, muchas veces no son suficientes para
controlar la inflamación o dicho control no se mantiene al
intentar reducir la dosis o los efectos secundarios derivados
del tratamiento no son tolerables. En cualquiera de estos
supuestos nos vemos obligados a asociar uno o más fármacos para el control de la inflamación.
— Actualmente existen muchas opciones terapéuticas
que debemos conocer y saber sus posibilidades. Además de
los inmunosupresores clásicos, manejados desde hace tiempo en el tratamiento de la inflamación ocular, en los últimos
años han surgido nuevos fármacos que ofrecen grandes
expectativas en el tratamiento de las uveítis (tabla 1).
Podríamos decir que el tratamiento de las uveítis endógenas no infecciosas incluye dos fases: la fase aguda en la
que se emplean corticoides y la fase crónica o de mantenimiento, en la que son necesarios agentes inmunosupresores. La rapidez y el mecanismo de acción de los esteroides los convierte en el agente terapéutico de elección para
suprimir la respuesta inflamatoria en la fase aguda. La fase
crónica, a la que afortunadamente muchas formas de uveítis no llegan por tener un curso agudo y responder adecuadamente al tratamiento corticoideo, incluye el empleo
de uno o más agentes inmunosupresores para evitar la toxicidad a largo plazo de los esteroides (16).
Al hablar de inmunosupresión entramos en un terreno
poco familiar para la mayoría de los oftalmólogos y, es
aquí, cuando volvemos a destacar la importancia de las
Tabla 1. Inmunosupresores
Grupo farmacológico
Inhibidor de células T
Antimetabolitos
Alquilantes
Biológicos
Otros
Fármacos
Ciclosporina A (CyA)
(Sandimmum®)
Tacrolimus (Prograf®)
Sirolimus (Rapamune®)
Azatioprina (AZA) (Imurel®)
Metotrexato (MTX)
Micofenolato Mofetilo (Cellcept®)
Leflunomida (Arava®)
Ciclofosfamida(Genoxal®)
Clorambucilo (Leukeran®)
Anti-TNFα
• Infliximab (Remicade®)
• Etanercept (Enbrel®)
• Adalimumab (Humira®)
Anti-IL1: Anakinra (Kineret®)
Anti-IL2: Daclizumab (Zenapax®)
Agentes frente a linfocitos
• Alemtuzumab (Campath 1H):
anti-CD52 linfos T
• CM-T412: anti-CD4
• Rituximab: anti-CD20
linfocitos B
Inmunoglobulinas EV
Interferon α
Sulfasalazina (Salazopyrina®)
Dapsona (Sulfona®)
4. Principios básicos del tratamiento y algoritmo terapéutico en las uveítis endógenas autoinmunes
unidades multidisciplinares de uveítis. En el capítulo 3 veíamos su valor a la hora del diagnóstico y ahora queremos
señalar su papel fundamental en el tratamiento (17-22).
Decíamos al inicio del capítulo que la inmunosupresión
«asusta» a muchos oftalmólogos, hablábamos de un miedo
injustificado que conduce a no tratar al paciente que lo
necesita. Esto no debe ser así, el paciente tiene que ser tratado, pero eso no quiere decir que el oftalmólogo tenga
que asumir el control de dicha medicación, sino que consideramos que existen especialistas (reumatólogos, internistas...) mucho mejor preparados que nosotros en este
aspecto y son ellos quienes mejor pueden realizar dicho
control. Muchas veces resulta difícil implicar a un especialista ajeno al mundo de la oftalmología en el tratamiento
de una patología que él no puede controlar y que, habitualmente, infravalora por falta de conocimiento, de ahí la
importancia del trabajo conjunto en unidades multidisciplinares. En la Unidad de Uveítis del Hospital Clínico de
Madrid, el reumatólogo es el que establece la dosis del tratamiento inmunosupresor y los controles que debe seguir
el paciente para evitar posibles efectos secundarios; además, si existe alguna enfermedad sistémica asociada, es
también el encargado de vigilar y valorar la respuesta al
tratamiento a otros niveles. El oftalmólogo es la pieza clave
a la hora de valorar la actividad inflamatoria a nivel ocular
y, de esta forma, orientar al reumatólogo sobre cómo
modificar la medicación en función de la respuesta obtenida. Además, el hecho de estar físicamente en la misma
consulta hace que todo funcione de manera más ágil,
resolviendo las dudas en el momento en que se plantean y
ahorrando el tiempo que se pierde en interconsultas o llamadas telefónicas.
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más frecuente de UA es la UAA HLA B27 +, asociada o no
a artropatía seronegativa: espondilitis anquilosante (EA),
artritis reactiva, artropatía psoriásica o artritis asociada a
enfermedad inflamatoria intestinal (EII) (26). Otras etiologías relativamente frecuentes, además de la UA idiopática no
asociada a HLA B27, son la ciclitis heterocrómica de
Fuchs, la asociada a AIJ, sarcoidosis, enfermedad de Behçet, EM o síndrome TINU. En este capítulo tratamos sólo la
uveítis endógena, por lo que damos por supuesto que previamente hemos descartado otras causas de uveítis como
puede ser la UA herpética.
Independientemente de la causa, en cualquier UA de
origen inmune iniciaremos el tratamiento de forma tópica
con corticoides y ciclopléjico-midriáticos. La mayoría de
los casos, responden bien y tienen un excelente pronóstico siempre que se instaure el tratamiento adecuado de
forma precoz (figs. 1 y 2). Excepciones a esta regla son la
artritis idiopática juvenil (AIJ) y la enfermedad de Behçet,
en las que la uveítis generalmente indica actividad severa
y suele requerir inmunosupresión sistémica asociada al tratamiento tópico (27).
ALGORITMO TERAPÉUTICO EN UVEÍTIS ENDÓGENAS
Determinar el tratamiento adecuado para cada tipo de
uveítis suele ser considerado como una difícil decisión
terapéutica, ya que no solemos encontrar recomendaciones claras en la literatura sobre cuál es el tratamiento idóneo en cada caso. Esto refleja la baja cifra de ensayos clínicos aleatorizados publicados sobre el tema, probablemente debido a que se trata de un grupo muy heterogéneo
de enfermedades (17).
Lo primero que vamos a tener en cuenta a la hora de
tomar una decisión terapéutica es si la inflamación de origen afecta exclusivamente a la úvea anterior (uveítis anterior) o si involucra a úvea intermedia o posterior (uveítis
intermedia, posterior o panuveítis), ya que el abordaje terapéutico será completamente diferente en uno u otro caso.
Fig. 1: UAA muy severa con abundantes mallas de fibrina en
cámara anterior en paciente con espondilitis anquilosante.
Algoritmo terapéutico en uveítis anterior (UA) endógena
La UA es la forma más frecuente de uveítis, suponiendo cerca del 90% del total de uveítis en atención primaria
y el 50-60% en un centro de referencia (23-25). La forma
Fig. 2: Mismo paciente de la figura anterior tras dos semanas de
tratamiento intensivo con esteroides y midriáticos tópicos.
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4. Principios básicos del tratamiento y algoritmo terapéutico en las uveítis endógenas autoinmunes
El tratamiento de la UA debe ser precoz y agresivo, es
una verdadera urgencia médica, ya que diferir el tratamiento puede dar lugar a complicaciones, a veces irreversibles, entre ellas sinequias anteriores y posteriores, glaucoma secundario, catarata, EMQ... que convierten una
enfermedad teóricamente de buen pronóstico en un cuadro de difícil tratamiento y, en ocasiones, con muy mala
función visual final.
Control de la inflamación
El tratamiento se iniciará siempre con corticoides tópicos, habitualmente en colirio durante el día y en pomada
justo antes de acostarse. Recientemente han aparecido formulaciones en monodosis sin conservantes que pueden ser
útiles, sobre todo cuando necesitamos una instilación frecuente y existe enfermedad de la superficie ocular asociada (ojo seco, por ejemplo).
El corticoide que utilicemos debe tener alta potencia
antiinflamatoria y fácil penetración intraocular. Así los
principios activos más utilizados son la dexametasona y la
betametasona (potencia antiinflamatoria: 25-30), pero también la prednisolona (potencia antiinflamatoria: 4) ya que,
al ir esta última formulada en acetato su penetración
intraocular es mayor que la de las dos anteriores que van
formuladas en alcohol o fosfato (el acetato tiene mayor
penetración intraocular, después el alcohol y finalmente el
fosfato), compensando así su menor potencia antiinflamatoria. En nuestra Unidad de Uveítis, empleamos con más
asiduidad la dexametasona alcohol porque consideramos
que reúne las mejores características de penetraciónpotencia antiinflamatoria.
La frecuencia de instilación dependerá de la intensidad
de la reacción inflamatoria, pero, en general, el tratamiento inicial debe ser agresivo para conseguir controlar el proceso lo antes posible. De esta forma, la dosis inicial suele
estar entre una gota cada 1-3 horas, pero existen casos en
los que la inflamación es tan intensa que puede requerir
instilación más frecuente (una gota cada 15 minutos o
pauta de las 90 gotas) o tan leve que puede controlarse con
pautas más espaciadas. Es muy importante utilizar la dosis
adecuada, ya que muchas veces el utilizar una pauta poco
agresiva puede llevar a considerar erróneamente que esa
uveítis es refractaria al tratamiento (27).
Cuando el proceso inflamatorio comienza a remitir, se
debe ir bajando el corticoide gradualmente, de forma lenta
y siempre en función de la evolución del paciente. Aunque
la respuesta al tratamiento sea muy buena y la inflamación
se controle fácilmente, la retirada del corticoide no debe
ser nunca excesivamente rápida (no menos de 4-6 semanas) porque puede predisponer a un rebote de la inflamación (13). Cuanto más recurrentes hayan sido los episodios
anteriores de uveítis más lentamente debemos ir bajando
el tratamiento. Existen pacientes que precisan dosis mínimas de corticoides tópicos durante largos períodos de
tiempo para mantener el ojo sin inflamación.
Durante la fase activa el paciente debe ser revisado
semanal o bisemanalmente (27) para controlar la evolución de la inflamación y vigilar posibles efectos secundarios del tratamiento con corticoides tópicos (hipertensión
ocular, catarata, mayor susceptibilidad a infecciones...).
Ocasionalmente podemos recurrir a la infiltración
periocular de corticoides, la situación más frecuente es
ante un EMQ asociado a la UA, pero también en casos de
incumplimiento terapéutico por parte del paciente o en
brotes muy severos de inflamación con ineficacia o respuesta lenta al tratamiento tópico intensivo.
Excepcionalmente pueden estar indicados los corticoides sistémicos para controlar el proceso inflamatorio. Ya
hemos mencionado anteriormente que la UAC asociada a
la AIJ y la UAA asociada a la enfermedad de Behçet suelen
requerir inmunosupresión sistémica asociada al tratamiento tópico (27).
Además del corticoide tópico para el control de la
inflamación, en el tratamiento de la uveítis anterior debemos asociar un colirio ciclopléjico-midriático para control
del dolor producido por espasmo del músculo ciliar y para
prevenir la formación de sinequias posteriores o romper las
ya presentes (13,27,28). Los ciclopléjico-midriáticos más
utilizados, de mayor a menor potencia y duración de
acción, son la atropina, homatropina, ciclopentolato y tropicamida. La atropina nos interesa en inflamaciones intensas, con fuerte dolor asociado, porque es la que mejor va
a controlar dicho dolor. La tropicamida, por el contrario,
nos interesa para mantener cierto juego pupilar cuando la
inflamación ya ha disminuido o en uveítis más leves desde
el inicio para no interferir la visión diurna. Según la intensidad de la inflamación utilizaremos uno u otro y en pauta
más o menos frecuente. Inicialmente debe mantenerse una
midriasis máxima hasta que se controle la inflamación,
aunque ocasionalmente en inflamaciones intensas pueden
producirse sinequias en midriasis que debemos vigilar y,
en estos casos intentar mantener cierto juego pupilar.
Generalmente se comienza con un ciclopléjico de acción
prolongada (atropina) en pauta de una gota cada 8-12
horas que se va disminuyendo a medida que se controla el
proceso, pasando posteriormente a un midriático de
acción corta (tropicamida, homatropina), en pauta descendente hasta una administración única por la noche, lo que
permite la acomodación durante el día para interferir
menos la visión diurna y retirándose completamente bastante antes de finalizar el tratamiento corticoideo. Para
intentar romper sinequias en la consulta podemos asociar
fenilefrina en colirio, pero no se suele indicar como tratamiento ambulatorio por los riesgos asociados al uso de la
misma. Para más información, véase capítulo 6.
Aunque la UA tiene buen pronóstico, si se dan varias
recidivas al año tendremos una enfermedad ocular que,
aunque benigna, produce gran incomodidad al paciente
por el dolor, disminución de AV y molestias asociadas a la
midriasis farmacológica. Además la inflamación ocular
repetida, así como el tratamiento con corticoides tópicos
puede ir dejando secuelas en el ojo como catarata, sine-
4. Principios básicos del tratamiento y algoritmo terapéutico en las uveítis endógenas autoinmunes
quias, glaucoma, etc. Por ello, se han evaluado distintos
tratamientos con el ánimo de disminuir la frecuencia de
recidivas (13,27,28).
En el caso de UAAUR asociada a HLA B-27 existe la
evidencia de que la administración crónica de sulfasalazina (SSZ) reduce la frecuencia y severidad de los episodios
recurrentes de UA (8,29-32). Aunque se trata de una medicación generalmente bien tolerada, hay que tener en cuenta el riesgo de posibles complicaciones del tratamiento
como reacciones dérmicas, discrasias sanguíneas o síndrome de Stevens-Johnson (13). Así, episodios aislados de
uveítis no justificarían su uso, podría considerarse razonable utilizarlo cuando se han constatado tres o más brotes
de UAA en el último año (27,32). La dosis utilizada de SSZ
se sitúa entre 1,5 y 3 gr/día divididos en tres tomas (27). Por
otra parte, se está evaluando la utilidad del tratamiento con
metotrexato para prevenir las recidivas de las UA (tabla 2).
Recientemente se ha visto que la incidencia de UA en
pacientes con EA tratados con anti-TNF es menor que en
pacientes no tratados, siendo inferior en el grupo que recibió infliximab que en el tratado con etanercept (33). Esto
ha llevado a postular la posibilidad del uso de anti-TNF,
especialmente el infliximab, en UA refractaria asociada a
EA (27).
Algoritmo terapéutico en uveítis intermedia (UI), uveítis
posterior (UP) y panuveítis endógenas
La mayoría de las UI, incluyendo la pars planitis, son
Tabla 2. Algoritmo terapéutico en UA endógena
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idiopáticas, pero también son formas relativamente frecuentes las asociadas a esclerosis múltiple y a sarcoidosis.
Dentro de las UP y panuveítis destacan la enfermedad de
Behçet, uveítis posteriores oftalmológicas (retinocoroidopatía en pedigonada, coroidopatía serpiginosa y otros síndromes de manchas blancas), sarcoidosis, VKH y formas
idiopáticas (7,23). Damos por supuesto que estamos
hablando sólo de uveítis endógenas, es decir, que previamente hemos descartado otras causas de uveítis, especialmente las infecciosas y, en concreto, la toxoplasmosis
como causa más frecuente de UP.
Cuando la inflamación afecta a la úvea intermedia o
posterior los corticoides locales no van a modificar significativamente el curso de la misma, por lo que será necesario recurrir a otras formas de administración para controlar
la uveítis.
En la UI unilateral el esquema terapéutico seguido
difiere un poco del resto, puesto que generalmente iniciamos el tratamiento con corticoides perioculares en lugar ir
directamente a la administración sistémica. Se han utilizado diferentes técnicas para la administración periocular,
incluyendo las inyecciones subconjuntivales, subtenonianas, transseptales, en suelo orbitario o retrobulbares (8).
Las vías más empleadas son la subtenoniana, la transseptal
y en suelo orbitario; la vía subconjuntival es poco efectiva
a la hora de tratar UI y/o UP. Una pequeña cantidad (1 ml)
de una preparación depot de un corticoide se coloca en la
órbita, habitualmente a través de la piel palpebral, ya sea
vía superior o inferior. La opción más popular es el acetónido de triamcinolona, pero se pueden utilizar otros corticoides como la solución de acetato de betametasona + fosfato sódico de betametasona que, al presentar una formulación de acción rápida y otra de acción retardada, se
supone que puede hacer efecto de forma más precoz que
el acetónido de triamcinolona. Las inyecciones se pueden
repetir cada 4-6 semanas según la evolución clínica. Si tras
3 inyecciones no hay respuesta, se considera que no son
efectivas y se debe de pasar a otra forma de tratamiento.
Generalmente las inyecciones perioculares son bien toleradas y minimizan los efectos secundarios del tratamiento
sistémico, pero pueden existir complicaciones derivadas
de la inyección (perforación ocular, hemorragia, herniación grasa, ptosis, atrofia de la grasa orbitaria...) y especialmente el riesgo de HTIO inducida por el corticoide que
ocurre hasta en el 27% de los pacientes tratados (34,35).
Dicho riesgo es mayor en niños y en pacientes con historia previa de respuesta hipertensiva al corticoide tópico,
presentando un riesgo más elevado los pacientes con uveítis que los tratados por otras causas (34). La HTIO suele
controlarse bien con colirios hipotensores, aunque no
siempre, siendo la historia previa de elevación de la PIO
inducida por corticoides una contraindicación relativa
para su uso. Otro efecto secundario es la progresión de la
catarata hasta en el 31% de los tratados (35).
El tratamiento con inyecciones perioculares de corticoides también estará indicado en otras formas de uveítis,
especialmente si existe EMQ asociado y en determinadas
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4. Principios básicos del tratamiento y algoritmo terapéutico en las uveítis endógenas autoinmunes
formas de UP o panuveítis ante brotes unilaterales o muy
asimétricos y, generalmente asociado al tratamiento sistémico. La respuesta clínica al tratamiento depende de la
indicación del mismo, así se han publicado respuestas
positivas en el 96% de las vitritis tratadas, el 82% de los
EMQ y sólo del 33% de las vasculitis posteriores (35).
Si la administración periocular es inefectiva o insuficiente deben considerarse otras formas de administración,
como la intraocular o el tratamiento sistémico. La vía intravítrea es una forma muy atractiva de administración ya que
proporciona una concentración máxima del corticoide a
nivel de segmento posterior (donde queremos el efecto) con
absorción sistémica mínima. El tratamiento de la uveítis y/o
del EMQ uveítico con inyecciones intravítreas de acetónido
de triamcinolona es un tema de gran interés en la literatura
reciente (36-38). La efectividad del tratamiento intravítreo
es muy alta pero limitada en el tiempo, por lo que es necesario repetir las inyecciones. Con el fin de evitar este inconveniente, se idearon dispositivos de liberación lenta que
permiten mantener niveles efectivos de corticoides intravítreos durante largos periodos de tiempo, reduciendo las
complicaciones de las inyecciones múltiples. El más utilizado es el acetónido de fluocinolona (39). La administración
intravítrea de corticoides es un tratamiento muy eficaz en el
manejo de la uveítis endógena que permite disminuir de
forma importante la medicación sistémica necesaria para el
control de estos pacientes y, por tanto, sus efectos secundarios. Por ahora, dado al corto seguimiento de que disponemos y debido a los riesgos asociados al procedimiento
(endoftalmitis, DR, hemovítreo, HTIO, catarata...), suele
reservarse para uveítis que comprometan seriamente la
visión y en las que tanto el tratamiento periocular como sistémico haya fracasado o no sea bien tolerado.
El tratamiento sistémico es el habitualmente utilizado
como primera opción en la mayoría de las UP, panuveítis
y UI bilaterales.
Los corticoides constituyen el tratamiento inicial para
la mayoría de las enfermedades autoinmunes. Proporcionan un alivio espectacular de los signos y síntomas inflamatorios y constituyen el arma terapéutica más eficaz frente a la mayoría de las uveítis endógenas. Utilizados adecuadamente pueden controlar los efectos dañinos de la
inflamación y constituir la diferencia entre la preservación
de la visión o su pérdida.
La prednisona oral es el corticoide más utilizado. En
pacientes con disfunción hepática suele prescribirse prednisolona (forma activa de la prednisona). La dosis inicial de
prednisona oral es de 1 mg/kg/día que se mantiene hasta
obtener una respuesta antiinflamatoria satisfactoria, habitualmente entorno a 1 mes. En este momento comienza la
pauta de descenso según el régimen señalado en la tabla
3. En casos de necesitar un control inmediato de la enfermedad, puede recurrirse a la administración en pulsos o
bolos intravenosos de metilprednisolona a dosis de 5001.000 mg/día en tres días consecutivos, seguida por la
pauta de corticoides orales antes mencionada (40). Debe
realizarse una determinación de iones (sodio y potasio)
Tabla 3. Pauta de tratamiento con prednisona oral
Dosis inicial de prednisona 1 mg/kg/día hasta conseguir
una respuesta satisfactoria (1 mes)
Pauta de descenso:
— Por encima de 40 mg/día, descender 10 mg/día cada
1-2 semanas
— Entre 20-40 mg/día, descender 5 mg/día cada 1-2
semanas
— Entre 10-20 mg/día, descender 2,5 mg/día cada 1-2
semanas
— Por debajo de 10 mg/día, descender 1-2,5 mg/día cada
1-4 semanas
antes de la infusión y asegurarse que ésta se realice de
forma lenta (en más de 1 hora).
Siempre que utilicemos corticoides debemos estar
atentos a la aparición de posibles efectos secundarios derivados del tratamiento, recomendándose realizar controles
trimestrales de peso, tensión arterial y sistemático de sangre (glucemia). Un efecto secundario que hay que tener en
cuenta es la desmineralización ósea inducida por el corticoide, para intentar minimizarla asociamos siempre calcio
(500 mg/12h) y vitamina D (400UI/12h) al tratamiento corticoideo (8,40,41).
Existen determinadas entidades en las que, desde el
momento del diagnóstico, sabemos que el corticoide solo
Tabla 4. Algoritmo terapéutico en UI, UP y panuveítis
endógena
4. Principios básicos del tratamiento y algoritmo terapéutico en las uveítis endógenas autoinmunes
no suele ser suficiente y, por tanto, generalmente asociamos
un inmunosupresor desde el inicio del tratamiento. Estamos
hablando de cuadros como la enfermedad de Behçet, la
retinocoroidopatía en pedigonada, la coroidopatía serpiginosa o la coriorretinitis multifocal con panuveítis. También
otras enfermedades inflamatorias oculares como el penfigoide de membranas mucosas o la escleritis necrotizante
deben tratarse con inmunosupresores desde el momento
del diagnóstico, aunque, al no tratarse de uveítis propiamente dichas, no serán objeto de esta monografía (40).
En el resto de situaciones solemos iniciar el tratamiento
exclusivamente con corticoides, pero muchas veces, en
cualquier momento a lo largo del tratamiento, por diferentes
motivos, podemos plantear asociar un inmunosupresor (40):
— En ocasiones ya desde el inicio del tratamiento
esteroideo vemos que éste no es suficiente para controlar
el proceso inflamatorio:
• Si la enfermedad empeora a pesar de las altas dosis
de prednisona (previamente replantear el diagnóstico).
• Si la respuesta no es clara tras 2-4 semanas de tratamiento.
• Si tras 1 mes de tratamiento persiste cierta actividad
inflamatoria.
— Otras veces la inflamación se controla bien inicialmente, pero dicho control no se mantiene al descender la
dosis siguiendo una pauta adecuada. Si necesitamos dosis
mayores de 10 mg/día de prednisona, debemos asociar un
inmunosupresor como agente ahorrador de corticoides.
— En cualquier momento a lo largo de la terapia esteroidea nos plantearemos añadir un inmunosupresor si aparecen efectos secundarios derivados del tratamiento con
corticoides.
Hasta hace poco tiempo, los agentes utilizados para el
tratamiento a largo plazo de la inflamación ocular han sido
los inmunosupresores clásicos y, dentro de éstos, fundamentalmente la ciclosporina (42-46), la azatioprina (47,48)
y el metotrexate (49-51). Los fármacos inmunosupresores
clásicos pueden agruparse en tres grandes grupos: antimetabolitos (azatioprina, metotrexato, micofenolato de mofetilo y leflunomida), inhibidores de células T (ciclosporina,
tacrolimus y sirolimus) y agentes alquilantes (ciclofosfamida y clorambucilo). Todos estos fármacos serán expuestos
detenidamente en el capítulo 7 de esta monografía (tabla 1).
Los recientes avances en las técnicas de biología molecular han permitido la identificación de una serie de citoquinas que intervienen directamente en la respuesta inflamatoria. Así, se han identificado citoquinas proinflamatorias como el factor de necrosis tumoral-alfa (TNFα) y las
interleuquina 1 y 2 (IL-1 e IL-2) cuyo bloqueo produce un
efecto antiinflamatorio, y citocinas antiinflamatorias como
la interleuquina 10 (IL-10) o el interferón alfa (INFα). Por
otra parte, otras opciones terapéuticas incluirían la administración de inmunoglobulinas intravenosas, el bloqueo de
los antígenos de superficie de los linfocitos T con anticuerpos monoclonales o la inducción de un estado de tolerancia oral tras la introducción de antígenos a través del tubo
digestivo que inducirían una supresión de la respuesta
45
inmune (8,16). Estos tratamientos son los conocidos como
«biológicos» y se emplean en el tratamiento de la uveítis
como terapias de uso compasivo, aunque de muchos de
ellos existen resultados preliminares altamente prometedores (52-57). Todos estos fármacos serán expuestos detenidamente en el capítulo 8 de esta monografía (tabla 1).
En la actualidad, dentro de los tratamientos biológicos,
los más utilizados son los inhibidores del TNFα, especialmente, el infliximab. El infliximab es un anticuerpo monoclonal quimérico contra el TNF que se administra por vía
intravenosa y del que existe ya una cierta experiencia en el
tratamiento de la inflamación ocular. Se han publicado
series cortas no controladas de pacientes tratados con infliximab con evidente mejoría sobre todo en las formas de
uveítis que cursan con vitritis, edema macular y vasculitis
(52,58-60), presenta además una rápida y potente acción
antiinflamatoria desde las 24 h de la infusión.
Cuando nos encontramos ante una UI, UP o panuveítis
endógena en la que, por cualquiera de los motivos antes
señalados, debemos asociar un segundo fármaco al corticoide, ante tan larga lista de posibilidades podemos sentirnos desorientados y no saber por dónde empezar a tratar.
Debemos de tener en cuenta que los inmunosupresores
con los que existe una mayor experiencia en uveítis son la
ciclosporina (CyA), la azatioprina (AZA) y el metotrexate
(MTX) y, últimamente, se están publicando resultados muy
buenos con terapias biológicas y, en particular, con el infliximab. Estos son los fármacos empleados habitualmente
en nuestro servicio y en los que nos basaremos para desarrollar el esquema terapéutico que seguimos a la hora de
tratar este tipo de uveítis (tabla 3).
Habitualmente la CyA es la primera droga que asociamos al corticoide, aunque, dependiendo del diagnóstico,
puede ser otro el fármaco de elección. La dosis inicial
suele ser de 5 mg/kg/día repartido en dos tomas (se puede
subir hasta un máximo de 10 mg/kg/día), observándose
respuesta generalmente al cabo de pocas semanas. Mantenemos esta dosis hasta que consideramos que la enfermedad está controlada y posteriormente comenzamos a descender el corticoide hasta una dosis aceptable (siempre
menor de 10 mg/kg/día), seguidamente iniciamos el descenso de la CyA de forma gradual un 10% cada mes hasta
el mínimo eficaz. Esta dosis se mantiene un periodo variable de tiempo en función del diagnóstico y la evolución
del paciente, en principio, no menos de un año.
Si la CyA tampoco es suficiente asociaremos un tercer
fármaco, habitualmente AZA o MTX. Otros grupos prefieren, en lugar de asociar, sustituir la CyA por uno de estos
dos inmunosupresores. En el tratamiento con AZA comenzamos con 50 mg/día y vamos incrementando la dosis hasta
2,5 mg/kg/día. Con MTX el tratamiento se inicia con 7,5-10
mg/semana subiendo la dosis mensualmente y en función
de la respuesta hasta un máximo de 25 mg/semana, administrando 5 mg de ácido fólico al día siguiente al MTX.
Si estos tratamientos son ineficaces introducimos infliximab a dosis de 5mg/kg las semanas 0, 2 y 6 repitiendo
después la dosis, en función de la evolución, aproximada-
46
4. Principios básicos del tratamiento y algoritmo terapéutico en las uveítis endógenas autoinmunes
Fig. 3: Panuveítis con vitritis intensa, vasculitis oclusiva y edema
macular en paciente con enfermedad de Behçet que ha presentado una recidiva inflamatoria a pesar del tratamiento con dosis
medias de prednisona (20 mg/d) y de ciclosporina (3 mg/k/d).
mente cada 8 semanas. Cuando iniciamos el tratamiento
con infliximab retiramos el resto de los inmunosupresores,
dejando únicamente el MTX y dosis mínimas de corticoides (figs. 3 y 4).
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