La desatención en el error

Espacio Editorial
Este artículo debería citarse como: Agrest, Alberto “La desatención en el error”. Disponible en World
Wide Web:
http://www.errorenmedicina.anm.edu.ar Noviembre 2007. IIE. Academia Nacional de Medicina,
Buenos Aires.
La desatención en el error
Acad. Alberto Agrest
Academia Nacional de Medicina, Buenos Aires
Los errores que amenazan la seguridad de los pacientes se agrupan en los que se deben a
ignorancia o falta de destreza y eso depende la formación de los médicos, de la desorganización
que depende de gerentes, de la estupidez y de la desatención.
La formación deficiente de los médicos es producto de mala práctica docente y de falta de
evaluación y controles adecuados. Esto es problema de las Escuelas de Medicina, de los
Ministerios o Secretarías de Salud Pública y de los Colegios Médicos.
La desorganización es producto de incapacidad de los gerenciadores y déficit de recursos. Esto
depende de decisiones políticas, designaciones de los más capaces y distribución en la asignación
de los recursos
La estupidez, omnipresente, es problema para psicoeducadores o filósofos...
La desatención, no darse cuenta, información y errores que no penetran a la conciencia es, a mi
parecer, la causa más frecuentes de daños o casi daños en los pacientes. A ello me referiré.
Mirar sin ver y oír sin escuchar constituyen importantes contribuyentes a la producción de errores
a lo que hay que agregar las ambigüedades del lenguaje que exigen que el médico deba aclarar
la significación de expresiones que puedan resultar ambiguas. Estas ambigüedades ocurren en el
lenguaje oral y también en el escrito.
El paciente es una suerte de imagen especular del observador y eso explica la frecuencia de los
errores de confusión de lado en cirugía. Como es de imaginar amputar el lado equivocado es una
tragedia.
No se ve lo que no se busca salvo cuando se está dispuesto a ver lo inesperado, esto exige
combatir un hábito de negación que descalifica la significación de lo que no se entiende. “No es
nada” es la respuesta habitual más común a una pregunta cuya respuesta se desconoce. Esta
respuesta está más influida por la necesidad e de tranquilizarse el médico que por la necesidad
de tranquilizar al paciente.
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No ver lo que no se prevé y la elección de una interpretación sobre otras interpretaciones
posibles parece estar condicionada porque la atención es atraída por expectativas.
La semiología desde la historia clínica, al examen físico y los exámenes auxiliares exigen que no
sólo se busquen datos, datos que son expectativas que genera el conocimiento, sino que también
se mantenga la capacidad de sorprenderse ante lo inesperado. Pareciera que se hace necesaria
una cierta ingenuidad paranoide, algo aparentemente contradictorio de aceptar todo lo que se ve
y se oye y pensar ¿donde está la trampa? Una suerte de lucha permanente contra la inercia
mental, inercia de una información que transcurre a través de los vacíos de la mente que son los
canales de la desatención. El error parece así transcurrir por las brechas de la conciencia.
Cabe considerar cuáles son los factores que activan estos canales de desatención, me parece que
la más común es la premura, pero también lo son la falta de tiempo exigida por factores externos
o internos, el agotamiento de la capacidad de atención por la cantidad de tiempo en que la
atención es exigida en forma continua sin recreos, y por considerar que la magnitud del error que
significaría la desatención es menor que el equivocarse en una acción. Todo esto refleja una
incertidumbre difícil de tolerar y, una sensación de frustración provocada por la desvalorización
económica, la desvalorización de la rutina o la desvalorización de desarrollar una tarea inferior a
las propias capacidades. Finalmente contribuye a la desatención considerar una revisión como
una expresión de desconfianza y falta de lealtad.
La desvalorización económica se combate con mejores honorarios o sueldos, la desvalorización de
la rutina se logra con tareas nuevas periódicas, y con tareas de un rango superior al que se
detenta.
La desatención y la ignorancia en cada uno de los eslabones de la cadena de la prestación médica
desde la recepcionista hasta el mismo paciente son fuentes de error en medicina.
La desatención se combate con una información llamativa y protegiendo los recursos de atención,
la ignorancia se combate con el aprendizaje. La ambigüedad exige precaución con lo que se cree
entender.
Para llamar la atención no es lo mismo una indicación indiferente a una de la cual depende la
producción de efectos adversos graves. Subrayar, cambiar de color la escritura aclarar el peligro
del error, o en la indicación oral hacer repetir la orden y transcribirla reducen las probabilidades
que se filtren errores
La ley de Murphy nació en un taller de aviones en el que un ingeniero, el capitán Edward A.
Murphy, al referirse a uno de los técnicos sentenció: “si hay algún modo por más remoto que sea
de hacer esto mal este hombre lo encontrará” y lo maldijo. Desde entonces el contratista
convirtió esta frase en ley. Esta ley se ha mantenido incólume en todas las actividades del
hombre y han proliferado ejemplos para demostrar esta ley que demuestra una compulsión a
cometer errores. No obstante todavía no nos hemos rendido, preferimos hacer más difícil el errar.
Conscientes de que el azar es implacable y a pesar de esto no claudicaremos en la lucha contra el
error.
Los objetivos de esta lucha se logran recolectando datos de errores, admitiendo la hipótesis que
los errores son por desatención o ignorancia, concluir si esta hipótesis es cierta o no, si lo es
diseñar los recursos para corregirlos. Todo esto expresado con una capacidad narrativa capaz de
modificar hábitos de conductas en todo el personal asistencial.
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