El juicio ético para que tenga validez deber ser coherente, razonado

El juicio ético para que tenga validez deber ser coherente, razonado. No basta
consultar las normas de moral vigentes y ceñirme ciegamente a ellas para aceptar
que voy a actuar éticamente. Por su propia naturaleza, la ética – ha dicho Gracia
Guillén – es un saber ordenado a la actuación, por lo tanto, un "saber actuar". En
otras palabras, no es lo mismo conocer la ética, que actuar éticamente. En el
ejercicio de la medicina hay situaciones morales que no pueden ser dilucidas sólo
con normas objetivas, sino que su respuesta adecuada requiere además el concurso
de la virtud y el carácter del médico, vale decir de su propia conciencia.
Recordemos a Kant: "Al hacer algo guiado por un buen sentimiento, lo hago por
deber y la acción es ética, pro si lo hago únicamente por coacción, la acción sólo es
correcta jurídicamente".
Conocer los Códigos, Juramentos y Declaraciones relativos al que hacer médico es
muy importante para el profesional que desee actuar correctamente, entendiendo
lo correcto como lo moralmente bueno. Sin embargo, ello no basta para que en
todas las situaciones de la vida práctica los preceptos consignados en esos
documentos le proporcionen la respuesta justa, precisa. Para algunos etecista, el
Juramento hipoc rático y la Decla ración de Ginebra, por ejemplo, han recibido
injustificada reverencia, dado que no encierran el más alto patrón ético. Esta
afirmación, de gran significado para la fundamentación de la neoética, permite
inferir que el sumum de la moral médica no reside exclusivamente en la norma
escrita, que sucede ser rígida, inflexible. Sucede que las decisiones éticas en el
campo de la salud a menudo están influenciadas más por hechos prácticos (por ej.:
intereses personales del paciente, recursos disponibles, prioridades sanitar ias) que
por losa mismos principios morales. Por eso se considera que no hay patrones
éticos incontrovertibles y que, por lo tanto, los principios pueden ser interpretados
de diferentes maneras (pluralismo moral). Aquí es donde se pone a prueba el buen
juicio del médico. Dado que en el ejercicio de la medicina están en juego cuestiones
tan trascendentes como la vida, la salud y la felicidad de los individuos, además de
intereses comunitarios, para poder actuar éticamente se hace obligatorio aguzar la
racionalidad, ref lexionar con coherencia y sapiencia. Sin duda, en ética las buenas
razones son de capital importancia práctica.
Siguiendo el propósito que encierra este libro de motivar a los médicos a la
reflexión ética y de facilitar la misma, voy a detenerme en al análisis práctico de los
principios morales que han de invocarse y utilizarse en la consideración ética de
una situación dada.
En primer término, el principio de autonomía, que como ya vimos, hace referencia
al derecho moral que asiste al paciente para tomar sus propias determinaciones en
relación con su vida, su salud y su felicidad. Todo médico debe conocer el "código
moral" que para tal efecto ha aprobado la sociedad, y que contiene normas de
obligado cumplimiento, es decir, deberes
prima facie, o como diría
Kant,
"imperativos categóricos".
Entre estos códigos, la Constitución Nacional de 1991 en sus artículos 15 y 18
ampara, como vimos atrás la autonomía y la intimidad de la persona. Asimismo,
tanto la Ley 23 de 1981 como la Resolución 13437 de 1991 y la Ley 100 de 1993
dictan normas pertinentes. En efecto, la primera prescribe lo siguiente :
"Artículo 4º. La asistencia médica se fundamentará en la libre elección del médico,
por parte del paciente. En el trabajo institucional se respetará en lo pos ible este
derecho.
Artículo 8º. El médico respetará la libertad del enfermo para prescindir de sus
servicios.
Artículo 15. El médico no expondrá a su paciente a riesgos injustificados. Pedirá su
consentimiento para aplicar los tratamientos médicos y quirúrgicos que considere
indispensables y que puedan afectarlo física o síquicamente, salvo en los casos en
que ello no f uere posible, y le explicará al paciente o a sus responsables de tales
consecuencias anticipadamente.
Artículo 20. El médico tratante garant izará al enfermo, o a sus allegados inmediatos
responsables, el derecho de elegir al cirujano o especialista de su confianza.".
Por lo anterior, puede observarse que a los redactores de la Ley 23 les faltó poner
mayor énfasis en el principio de autonomía, considerado como la piedra angular de
la neoética médica. La Resolución 13437 de 1991, emanada del Ministerio de Salud,
en algo enmienda esa< debilidad. Se trata de la disposición que conforma los
Comités de Etica Hospitalaria y adopta el Decálogo de los Derechos del Paciente. En
lo relativo a la autonomía prescribe los siguientes derechos:
1. Su derecho a elegir libremente al médico y en general a los profesionales de
la salud, como también a las instituciones de salud que le presten la
atención requerida, dentro de los recursos disponibles del país.
2. Su derecho a disfrutar de una comunicación plena y clara con el médico,
apropiadas a sus condiciones psicológicas y culturales, que le permita
obtener toda la información necesaria respecto a la enfermedad que padece,
así como a los procedimientos y tratamientos que se le vayan a practicar y
al pronóstico y riesgos que dicho tratamiento conlleve. También su derecho
a que él, sus familiares o representantes, en caso de inconsciencia o minoría
de edad consientan o rechacen estos procedimientos, dejando expresa
constancia ojalá escrita de su decisión.
1. Su derecho a recibir o rehusar apoyo espiritual o moral cualquiera que sea el
culto religioso que profese.
2. Su derecho a que se les respete la voluntad de particular o no en
investigaciones realizadas por personal científicamente calificado, siempre y
cuando se haya enterado acerca de los objetivos, métodos, posibles
beneficios, riesgos previsibles e incomodidades que el proceso invest igativo
pueda implicar.
3. Su derecho a que se le voluntad de aceptar o rehusar la donación de sus
órganos para que éstos sean trasplantadas a otros enfermos.
4. Su derecho a morir con dignidad y a que se le respete su voluntad de
permit ir que el proceso de la muerte siga su curso natural en la fase
terminal de su enfermedad".
Al igual que la Ley 23, la Resolución 13437 otorga al paciente el derecho de
autonomía para elegir el médico que deba tratarlo, condicionado a los recursos
disponibles. La plenitud de este derecho, dentro de la concepción actual de la
medicina colectivizada, adquiere, pues, una vigencia teórica. En la Ley 100 de
1993, o Ley de Seguridad Social, en su artículo 153 se les asegura libertad a los
usuarios para escoger entre las Entidades Promotoras de Salud y las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud, "cuando ello sea posible según las condiciones
de oferta de servicios".
Hasta aquí el "código moral de la sociedad" en relación con el principio de
autonomía. Viéndolo bien, es "minimalista", si se valora en todo su significado ese
principio. Por eso queda a juicio del médico interpretarlo y aplicarlo. Grave
responsabilidad ésta, dado que la interpretación de la autonomía puede inclinarse
hacia la inmoralidad o hacia la moral autoritaria.
"El médico – dice Pellegrino – debe ser una persona que tenga la virtud de la
integridad, una persona que no sólo acepte el respeto de la autonomía de otros
como principio o concepto, sino también en la que se pueda confiar para que
interprete su aplicac ión con la máxima sensibilidad moral". ¿Cómo debe, entonces,
interpretar el médico el principio de autonomía del paciente? En primer término,
aceptando que la autonomía de éste exige como requisito la integridad de su
capacidad decisoria. Por lo tanto, carece de validez si se trata de personas con
inmadurez
(por ej:
niños)o
con deterioro
mental (por ej:
enfermedad de
Alzheimer). Estando en sus cabales el paciente, el médico ineludiblemente tendrá
que respetar sus valores y principios. Sucede, sin embargo, q ue por circunstancias
explicables el paciente carece de los conocimientos médicos necesarios para tomar
una determinación respecto a los que más convenga a su salud y a sus otros
intereses relacionados con ésta. Siendo el acto médico un intercambio de conf ianza
mutua, el paciente espera que su curado, le suministre la información requerida,
suficiente y veraz, que le facilite decidirse por lo que de verdad sea bueno. Así las
cosas, el médico, actuando honestamente, va a incidir en las decisiones de su
paciente, es decir, va a influir sobre su autonomía. Razón asiste a Malherbe cuando
afirma que toda autonomía supone una forma de heteronomía. Claro que el médico
no impone su criterio pero sí señala el curso
de la acción, consciente o
inconscientemente. Con frecuencia el paciente deja en manos de su médico la
decisión, circunstancia que hace aún más delicada la misión y la responsabilidad de
éste. Por eso en la neoética médica la información médico – paciente ha llegado a
constituirse en la mayor prueba de honestidad profesional, como que de ella
depende el consentimiento para la culminación del acto médico con preservación de
la autonomía moral del paciente.
El conse ntimiento informado
El "consentimiento informado" es un término nuevo que traduce un derecho d el
paciente dentro de la neoética médica. Su principal objetivo, y tal vez el único, es
proteger la autonomía del paciente. Este término comenzó a circular en los Estados
Unidos de Norteamérica en 1957 en un sonado proceso legal : el "caso Salgo"
Como resultado de una ortografía translumbar, Martín Salgo sufrió una parálisis
permanente, por lo cual demandó a su médico con el cargo de negligencia. La Corte
encontró que al médico le asistía el deber de revelar al paciente todo aquello que le
hubiera permitido dar su consentimiento inteligente en el momento que se le
propuso la práctica de la ortografía. Desde entonces comenzó a contemplarse la
posibilidad de que el consentimiento informado fuera considerado como un derecho
del paciente. Así, del campo jurídico pasó al campo de la ética médica.
Ref iriéndose a este hecho, Jay Katz escribe: "Es un giro irónico de la historia que el
consenso informado, tan amargamente combatido por la mayoría de los médicos,
haya sido soñado por abogados que la hacían de médicos" .
Un paso más en el desarrollo de la doctrina del consenso o consentimiento
informado se dio en 1969, también en los Estados Unidos, con el juicio Nata nson
v. Kline. Después de una mastectomía, la señora Natarson fue sometida a terapia
con cobalto, a consec uencia de la cual sufrió profunda y extensa quemadura en el
hemitórax izquierdo, peligro que no le había sido advertido por su médico. Se trató
de una situación en la que el médico, actuando de buena fe y buscando el benef icio
para su paciente, violó la ut odeterminación de éste. Al magistrado que tuvo a su
cargo el proceso se pronunció en términos que hicieron carrera: "El derecho anglo norteamericano se basa en el supuesto amplísimo de la autodeterminación. De él se
sigue que todo el mundo es dueño de su propio organismo, y que por tanto puede,
si se halla en sus cabales, oponerse y prohibir expresamente la ejecución de
operaciones quirúrgicas o cualquier tratamiento, aun cuando tengan por f in
salvarse la vida. Un médico puede creer que una operación o al guna forma de
tratamiento pueden ser deseables o necesarias, pero la ley no le permite sustituir
con su propio juicio el del paciente mediante ninguna forma de artificio o engaño".
Pero, ¿qué y cuanto debe saber el paciente acerca de su enfermedad, en part icular
de su pronóstico y tratamiento? La respuesta depende del tipo de paciente: será
amplia y franca si está intelectual y emocionalmente preparado para conocer y
afrontar la realidad de su situación; si se trata de alguien con un cuociente cultural
y me ntal bajo, la información será más restringida. De todas maneras, el médico
debe procurar hablar siempre en términos sencillos, claros: más sencillos y claros
cuanto menos culto sea su paciente. Aspirar a ser exhaustivo en la información no
traería mejores resultados. "Ni el paciente tiene que saberlo todo, ni el médico
tiene que decirlo todo", han aconsejado Lara y De la Fuente. La inteligencia, es
decir, el buen juicio del médico, será encargada de determinar el "que" y el
"cuánto" en cada caso particular, de manera tal que el paciente, mediante esa
información, pueda hacer uso de su autodeterminación al tenor de sus mejores
intereses.
En la práctica el médico se encuentra con pacientes que no preguntan nada, sin
saberse si son indiferentes a lo que les pueda ocurrir o si su silencio expresa el
temor de conoce la verdad.
A ellos bastará decirles lo estrictamente necesario, lo que a juicio del médico
contribuya a su mejoría y a su tranquilidad, o si la enfermedad es de pronóstico
incierto o fatal, lo que les permite entender que su situación es delicada.
Contrariamente, se da el caso del paciente que quiere saberlo todo, curiosidad que
muchas veces desborda los conocimientos del médico o su intuición pronóstica. De
ordinario se trata de enfermos que aman la v ida y que desean estar absolutamente
seguros de que su padecimiento no irá a causarles la muerte. No obstante lo
exhaustivo y categórico que sea el médico en su información, buscan la opinión de
un segundo y un tercero. Un gran escrito, sensitivo como ning ún otro ante la suerte
del hombre adolorido, atormentado, dejó una página hermosa, por lo humana, que
describe muy bien la situación mencionada arriba. Me refiero a León Tolstoi y a La
muerte de Iván Ilich, un juez de providencia, oigámoslo:
"El doctor dec ía: "Esto y esto indica que dentro de usted hay esto y esto: pero si
esto no se ve confirmado por los análisis de lo otro y lo otro, entonces habrá que
suponer que usted padece esto y esto, etc". Para Iván Ilich había una sola pregunta
importante: ¿Era o no grave lo suyo? Ahora bien, el doctor no quería detenerse en
una pregunta tan fuera de propósito. Desde su punto de vista, era superflua y no
debía ser tomada en consideración, lo único que existía era un cálculo de
probabilidades: el riñón flotante, el c atarro crónico y el intestino ciego. No existía el
problema de la vida de Iván Ilich, de lo que se trataba era de un conflicto entre el
riñón flotante y el intestino ciego. Y este conflicto lo resolvió brillantemente el
doctor, ante Iván Ilich, el favor de l intestino ciego, con la reserva de que el análisis
de orina podía ofrecer nuevas pruebas, y entonces habría que revisar el asunto. Lo
mismo, punto por punto, que Iván Iliach había realizado mil veces con los
procesados y con idéntica brillantez. No menos brillante fue el resumen del doctor,
quien, con la mirada triunfante y hasta alegre, contempló al "procesado" por
encima de la gafas. De este resumen, Iván Iliach dedujo que su asunto presentaba
mal cariz y, por mucho que dijesen el doctor y todos, la cos a era grave. Esta
conclusión produjo en Iván Iliach gran lástima hacia su propia persona y gran
cólera hacia el doctor, que tal indiferencia mostraba en tal trascendental problema.
Pero no dijo nada de esto, sino que se levantó, puso el dinero sobre la mes a y,
exhalando un suspiro, se interesó una vez más:
Nosotros, los enfermos, les hacemos muy a menudo preguntas inoportunas.
En general, ¿es peligroso lo mío?...
El doctor se le quedó mirando severamente con un ojo a través de las gafas, como
si dijera: "Procesado, si no se ciñe a contestar las preguntas que se le hacen, m e
veré obligado a hacer que lo saquen de la sala".
Ya le he dicho lo que consideraba necesario y oportuno – replicó -. Lo demás
nos lo indicará el análisis. –El hizo una inclinación en señal de despedida.
Iván Ilich salió con paso lento, se acomodó abatido en el trinco y se dirigió a casa.
Durante todo el camino no cesó de dar vueltas a lo que el doctor había dicho,
tratando de traducir sus confusas y nebulosas palabras científicas al lenguaje
común y leer en ellas la respuesta a la anterior pregunta: " ¿Es grave es muy grave
lo mío, o no es nada todavía?". Le pareció que el sentido de cuanto el doctor había
dicho era que lo suyo resultaba my grave. En las calles todo le pareció triste. El
dolor, aquel dolor sordo que no cesaba ni un solo segundo, parecía adquirir,
después de las confusas palabras del doctor, un sentido distinto, más serio. Iván
penoso".
El derecho legal de autonomía, a la vez principio moral de la nueva Etica Médica, da
la sensación de que no diera cabida al paternalismo médico heredado de la Escuela
hipocrática y del Cristianismo. En efecto, existe la tendencia a desalojar por
completo de la relación médico - paciente el sentimiento paternalista que durante
siglos acompañó al curador y que, de seguro, ocasionó mucho bien, como también
mucho mal. Es política excluyente ha venido de los filósofos, y en especial de los
filósofos no médicos, lo cual es explicable. Una muestra, dada por Priscilla Cohn:
"Considero que todo paternalismo, incluyendo el que parece dictado por las razones
más humanitarias y generosas, implica el inaceptable supuesto de que nuestro
juicio sobre lo que es bueno para alguno de nuestros prójimos es el mejor juicio.
Me parece que el mejor juicio es el de la propia persona, porque es un juicio que
formula acerca de sí misma" .
En virtud del paternalismo médico promulgado por el Jurame nto hipoc rático, el
paciente fue considerado durante muchos siglos como un incompetente mental y,
por lo tanto, excluido de las determinaciones médicas a que hubiera lugar en el
proceso terapéutico. Ese paternalismo desmedido era dogmático y autoritario. El
moralista Séneca recomendaba a los de su época: "No desesperes de poder sanar
aun a
los
enfermos
antiguos
(crónicos)
si te
mantiene
firme
contra
sus
intemperancias y les fuerzas a hacer y soportar muchas cosas contra su voluntad" .
En esa tónica, contra la voluntad del enfermo, se ejerció la medicina hasta cuando
se estableció que la autodeterminación era un derecho moral que el médico debía
respetar sopena de ser enjuiciado legalmente. No obstante ese cambio radical, en
el ejercicio diario el médico no puede adoptar siempre una posición tan dura en
relación al paternalismo como la señala por Priscila Cohn. En el coloquio que el
médico debe sostener con su paciente, además de informar con honestidad, puede
orientar o aconsejar si así se lo solicita éste o si, a la luz de la lógica científica, la
determinación que ha tomado es equivocada. Hacer recapacitar paternalmente a un
enfermo empecinado, de seguro que ha curado a muchos. El reconocimiento
posterior
de
gratitud
demostrará
en
estos
casos
que
no
siempre
la
autodeterminación es la mejor consejera, en tratándose de asunto s médicos.
El filósofo español Ferrater Mora, especulando con la idea de paternalismo , plantea
seis tipos o grados: un asomo, una dosis abundante, el meramente implícito, el
franco y declarado, el ocasional (ejercido sólo de vez en cuando, y en cada caso de
mayor o menor duración) y, por último, el paternalismo constante. Por supuesto
que para Ferrater ningún grado de paternalismo, ni siquiera el asomo de él, es
válido éticamente. Es
mi concepto, para el médico el paternalismo
puede
considerarse un recurso lícito, siempre y cuando no se utilice de manera constante
y radical, pues sería aceptar que todos los pacientes carecen de razón. Si el médico
–cualquiera médico- careciera siquiera de un asomo de paternalismo, dejaría de ser
médico, en el sentido más noble y trascendente de la palabra: en el humanitario.
No debe olvidarse que de ordinario el enfermo es un sujeto en inferioridad de
condiciones, físicas y anímicas, que requiere comprensión, orientación y apoyo. Al
ofrecerle el médico su ayuda ya está compo rtándose paternalmente. Puede
suceder, sí, que en el fondo esa ayuda no sea todo lo noblemente paternalista que
aparenta, sino que oculte alguna intención proclive a favor de los intereses
económicos o profesionales del médico. Sería ésta una forma desprec iable de
paternalismo, descalificada éticamente, por supuesto.
El respeto absoluto por la autodeterminación del paciente puede tener, viéndolo
bien, una buena dosis de paternalismo, pero de un paternalismo negativo,
perjudicial. Si el médico acata de entrada la decisión de su paciente, a sabiendas de
que ella va a ser más perjudicial que beneficiosa, está siendo complaciente, a la
manera del "buen padre" que permite a su hijo consumir marihuana para no
violentar su derecho a la autonomía. La tesis universal de que la autonomía de la
persona
debe tutelarse
mientras no
perjudique a
otro, es válida
moral y
legalmente.
Me pregunto: ¿En medicina tendrá constante validez, o habrá circunstancias en que
el médico puede hacer abstracción de ella invocando otro principio moral? El "yo
soy dueño de mi cuerpo y de mi vida y por lo tanto puedo hacer de ellos lo que a
bien tenga", ¿debe ser aceptado así porque sí por el médico, aun sin existir un
tercero perjudicado? Si previa información suf iciente y veraz el paciente ins iste en
que se le haga esto o aquello, o en que no se le haga nada, el médico, consciente
de que esa determinación irá a ser perjudicial, ¿no puede moralmente apelar al
principio de benef icencia a través del paternalismo, con miras a ver de cambiarla?
No me refiero, por supuesto, a situaciones como la planteaba por los testigos de
Jehová, en la que la ciega convicción religiosa conduce a una forma de suicidio –
amparada por la ley- al rechazarse la aplicación de sangre. ¿Formular en voz alta
un concepto adverso f rente a una persona empecinada que ha decidido tomar un
camino equivocado a la luz de la lógica, es lícito moralmente? Para algunos no lo
es, pues es una forma de paternalismo que, por lo tanto, va a coercer el derecho de
autonomía. Para otros, como el citado Ferrater, sí lo es, pues la censura es un juicio
y no una prescripción. Sea lo que fuere, el médico puede y debe manifestar su
desacuerdo cuando lo asista la certeza de que el paciente se ha decidido por algo
que no lo va a favorecer. Pretender ac abar con el paternalismo médico –de tajo y
en todos sus grados- es pretender acabar con el papel humanitario del médico.
El consentimiento informado fue tenido en cuenta en La Ley 23 de 1981 de la
siguiente manera: "Artículo 12. El médico solamente empleará medios diagnósticos
o terapéuticos debidamente aceptados por las instituciones científicas legalmente
reconocidas.
Parágrafo.
Si
en
circunstancias
excepcionalmente
graves
un
procedimiento experimental se ofrece como la única posibilidad de salvación, ést e
podrá utilizarse con la autorización del paciente o sus familiares responsables y, si
fuere posible, por acuerdo en Junta médica ". "Artículo 14. El médico no intervendrá
quirúrgicamente a menores de edad, a personas en estado de inconsciencia o
mentalme nte incapaces, sin la previa autorización de sus padres, tutores o
allegados, a menos que la urgencia del caso exija una intervención inmediata".
"Artículo 15 (citado atrás). El médico no expondrá a su paciente a riesgos
injustificados. Pedirá su consentimiento para aplicar los tratamientos médicos y
quirúrgicos
que
considere
indispensables
y
que
puedan
afectarlo
física
o
síquicamente.}, salvo en los casos en que ello no fuere posible y explicará al
paciente o a sus responsables de tales consecuencias antic ipadamente".
Puede advertirse que el consentimiento informado directo –es decir, el que se
obtiene del paciente mismo- es registrado en la Ley 23 sólo como registro previo al
empleo de procedimientos experimentales y a tratamientos médicos y quirúrgicos
que
eventualmente
pueda
derivar en complicaciones
o
efectos
secundarios
negativos. No queda obligado el médico, por lo tanto, a tener en cuenta el
consentimiento informado de manera rutinaria. Sin embargo, la prudencia hace
recomendable que siempre el paciente conozca por boca del médico cuáles son sus
condiciones de salud y reciba de él su autorización para adelantar cualquier
procedimiento , hasta el más simple, como serían un tacto vaginal o una dilatación
de la pupila. El consentimiento informado indirect o, que es el comprendido en el
artículo 14, no sólo debe ser tenido en cuenta cuando se trata de intervención
quirúrgica,
como
señala
la
ley,
sino
también cuando
se
van a
adelantar
procedimientos diagnósticos invasivos o no , o se va a utilizar recursos he roicos, tal
como la respiración asistida en un paciente en estado terminal. Piénsese que
además del riesgo físico o psíquico eventual, los costos económicos que aparejan
los exámenes para clínicos o la permanencia en una unidad de cuidados intensivos
comprometen los intereses del paciente y de sus familiares. Al respecto, si el
paciente tuvo autonomía en algún momento de su vida, los familiares o el médico
pueden basarse en lo que, en las circunstancia presente, hubiera querido aquél que
se hiciera. Es un vestigio de autonomía, pero digno de tenerse en cuenta.
Para efecto de la toma de decisiones, no todos los pacientes hacen uso de su
derecho
de
autonomía:
unos
por incapacidad absoluta
(neonatos,
ancianos
incompetentes mentalmente, pacientes en estado comat oso), otros por incapacidad
relativa (pacientes confianza de su propia determinación, pese a la información
suministrada por su médico). Tanto en una como en otra circunstancia la
autonomía puede ser delegada en el médico: era la primera por los familiares , en la
segunda por el mismo paciente. En esta última, el paciente se pone en manos del
médico, "se entrega a él", quiere se manejado de manera paternalista. Se trata,
indudablemente, de casos en los que –como dicen Lara y De La Fuente- "para ellos
el ejercicio de la autonomía es más una fuente de frustración y de ansiedad que de
satisfacción". Grave responsabilidad para el médico en ambas circunstancias. Entra
entonces en juego, de manera dominante, el principio de beneficencia, la defensa
de los mejores intereses de su enfermo.
La mentira piadosa
Desde mi posición de médico he advertido que el paternalismo en medicina ha sido
analizado por algunos teorizantes de la Etica Médica con criteriois "deontológicos",
que aparejan dogmatismos amasados con una buena dosis de frialdad, con
ausencia de calor humano, quizás por no haber vivido la intimidad de un ejercicio
profesional que no permite el sometimiento a normas rígidas, exactas, dado que el
comportamiento de los actores que en ella intervienen –el médico y el pacienteestá sujeto al vaivén de los fenómenos biológicos y de las circunstancias externas,
que son asuntos cambiantes, impredecibles. Por eso es tan dif ícil juzgar los actos
de los médicos a la luz de códigos de comportamiento que, por más perfectos que
sean, no cubren el espectro total de posibilidades, entre éstas las que tienen que
ver con el estado anímico del paciente o con la intención del médico.
Al haberse descalificado moralmente el paternalismo, ha quedado descalificada
asimismo la llamada "mentira piadosa". Hemos visto que la autonomía del paciente
está influida por la información que el médico suministre en relación con su salud,
pues de aquéllas depende el consentimiento o la negativa para que se adelanten los
procedimientos diagnósticos o curativos propuestos. Sujetándose la determinación
del paciente o de sus allegados a la honestidad del médico al brindar la
información, la verdad debe ser la virtud que acompañe a ésta. El derecho de
autonomía en Etica Médica, viéndolo bien, es dependie nte del médico, pues se
supedita al criterio suyo, que puede ser recto o pude ser mal intencionado. La
rectitud en la información se supone que irá a favorecer al paciente, en tanto que la
mala intención se encaminará a favorecer los intereses del médico. Sin embargo,
aun cuando parezca paradójico, la rectitud en términos de veracidad puede en
ocasiones lesionar o afectar los intereses del paciente. La verdad escueta es a
veces más dañina que la verdad velada, sutil, o que la mentira piadosa.
Yo creo que "e l mentir es malo o por eso debe ser moralmente prohibido", es una
proporción que no se conduele con la condición humana. En efecto, muchos actos
de
los
hombres
tenidos
por la
moral deontológica
como
malos,
aparejan
consecuencias buenas, que neutralizan, y superan a veces, el componente malo. La
mentira es útil –decía Platón- cuando nos servíamos de ella como de un remedio.
Don Gregorio Marañón pensaba igual: "El médico –digámoslo heroicamente- debe
mentir. Y no sólo por caridad, sino por servicio de la salu d". En efecto, no son pocas
las ocasiones en que una mentira surta efecto salutíferos y una verdad agrave la
situación. El médico, en su inteligente criterio, sabrá cuándo mentir y en qué
cantidad.
Si el ideal de la verdad es para él superior al de la compasión, deberá decir la
verdad; en caso contrario deberá mentir. Así opina Hans Kelsen. Si da la vida que
le resta al paciente es corta en concepto de su médico y decirle la verdad sobre su
situación puede apabullarlo anímicamente, no falta a la ética si guarda silencio, que
a veces es una forma de mentir, o habla ocultando el diagnóstico y el pronóstico
ciertos: claro que se podrá dar la circunstancia de que el silencio del médico
contribuya al desamparo o soledad que experimentan los pacientes moribundos y
conscientes. La verdad sobre la proximidad de la muerte puede en muchos casos
aliviar el transito, si el médico es humano y comparte, en cierta forma, esa dura
prueba con el paciente. Insisto, el comportamiento del médico no debe ser
uniforme, sistémico: el silencio o la verdad espuria, es decir, la falsa verdadera, en
cambio, deberá brillar sobare todo cuando el enfermo tenga que hacer uso de su
autonomía, como sería la de tomar una decisión relacionada con el tratamiento. Si
él no está en condiciones mentales de tomarla por sí mismo, serán sus tutores de
depositarios de la verdad.
Nuestro Código de Etica Médica –la Ley 23 de 1981- registra dos artículos al
respecto: "Artículo 11. La actitud del médico ante el paciente será siempre de
apoyo. Evitará todo c omentario
que despierte su preocupación y
no hará
pronósticos de la enfermedad sin suf icientes bases científicas". Como puede verse,
la actitud de apoyo, que es paternalismo puro, da cabida al silencio y a la verdad
espuria. El otro artículo es el 18: "Si la situación del enfermo es grave, el médico
tiene la obligación de comunicarla a sus familiares o allegados, y al paciente en los
casos en que ello contribuya a la solución de sus problemas espirituales y
materiales". Adviértase que la comunicación de la verdad al enfermo la condiciona
nuestro Código de Moral a que vaya a favorecer sus intereses espirituales y
materiales. Es lógico, pero habrá circunstancias en que la verdad a medias, o su
ocultamiento, o la mentira, estén encaminados a favorecer también s us intereses.
El secreto profesional
El ocultismo de la verdad toca directamente con otras normas de Etica Médica,
consagrada ya en el Juramento hipocrático: me refiero a la reserva o secreto
profesional. En efecto, el Juramento prescribe: "Lo que en el tratamiento, o
incluso fuera de él, viere u oyere en relación con la vida de los hombres, aquello
que jamas deba trascender , lo callaré teniéndolo por secreto" . Por su parte, la Ley
23 se ocupa con especial atención del asunto, así: en el juramento (que es el
aprobado por la Convención de Ginebra de la Asociación Médica Mundial en 1948)
obliga a "guardar y respetar los secretos a mí confiados".
En el articulado siguiendo la ley es más explícita: " Artículo 37. Entiéndase por
secreto profesional médico aquello que no es ético o lícito revelar sin justa causa. El
médico está obligado a guardar el secreto profesional en todo aquello que por razón
del ejercicio de su profesión haya visto, oído o comprendido, salvo en los casos
contemplados por disposiciones legales. "Artículo 38. Teniendo en cuenta los
consejos que dicte la prudencia la revelación del secreto profesional se podrá
hacer:
a. Enfermo en aquellos que estrictamente le concierne y convenga.
b. A los familiares del enfermo, si la revelación es útil al tratamiento.
c. A los responsables del paciente, cuando se trate de menores de edad o de
personas mentalmente incapaces.
d. A las autoridades judiciales o de higiene y salud, en los casos previstos por
la ley.
e. A
los
interesados,
cuando
por
efectos
físicos
irremediamente
o
enfermedades graves infecto - contagiosas o hereditarias, se ponga en
peligro la vida del cónyuge o la de su descendencia"
"Artículo 39. El médico velará
por que sus auxiliares
guarden el secreto
profesional". Finalmente, la ley 23 recoge en su Artículo 1° (Declaración de
principios) el siguiente enunciado: "La relación médico - paciente es elemento
primordial en la práctica médica. Para que dicha relación tenga pleno éxito, debe
fundarse en un compromiso responsable, leal y auténtico, el cual impone la más
estricta reserva profesional".
La confidencialidad o secreto profesional ha dejado de tener la importancia que
tuvo en tiempos pasados. En efecto, la medicina moderna, pragmática, la que se
dispensa de manera colectivizada y se almacena en computadores, riñe con lo
secreto y confidencial y saca de circulación el precepto ético. Por lo menos lo deja
en condición de rezago de la medicina romántica.
Dice la Ley 23 que secreto profesional es aquello que no es ético lícito revelar sin
justa causa. Pero ¿quién y con qué criterio establece lo que es ético o es lícito?
Muchas veces lo que es lícito para las autoridades judiciales, no lo es para el criterio
del médico o del paciente. El c oncepto del intimidad o privacidad (si se me permite
el término), tutelado por la ley, con frecuencia es desvirtuado, dando al traste con
el manido secreto profesional. Es cierto que hoy no existe la "enfermedad
vergonzante" o "secreta", aquella que pueda causarle pena moral a quien la padece
frente a la familia y a la sociedad.
Quizás el sida tenga algo de tal: sin embargo, cada vez va perdiendo más esa
condición, lo cual es favorable, pues su clandestinidad hace mucho más daño al
enfermo y a la comunidad.
En mi concepto, la verdadera reserva profesional no debe quedar al criterio del
médico sino, en particular, al del paciente. Este, haciendo uso del derecho de
autonomía, suele escoger al médico –cuando su situación económica se lo permitey en un acto de confianza deposita en él, le confía, sus problemas de salud, y aun
de otro tipo. Si en este coloquio el paciente solicita la reserva de algún asunto
determinado, el médico está obligado a hacerlo, siempre y cuando su ocultamiento
no perjudique a terceros. Así debe advertirlo éste para que aquél no se llame a
engaño ni se vaya a sentir defraudado. Como la historia clínica ya no es un
documento absolutamente privado, el médico se abstendrá de registrar en ella lo
que el paciente le ha confiado como secreto. Siendo así, me parece que la Ley 23
se excedió al prescribir que el médico debe callar "todo aquello que por razón del
ejercicio de su profesión haya visto, oído o comprendido". Más de acuerdo con la
lógica y la realidad está el precepto registrado en el Juramento o Declaración de la
Convención de Ginebra, el cual se reduce al compromiso de "guardar y respetar los
secretos a mí confiados". En 1968, en la enmienda introducida en Sydney a esa
Declaración, la reserva se hace aún más exigente al comprometer al médico a
mantenerla "aun después de fallecido mi paciente" .
Interpretada y cumplida así la reserva profesional, confiere al médico la virtud de
ser confidente, vale decir, de comportarse como un amigo del alma de su paciente,
pues sólo la amistad elevada a tan alta categoría, da lugar a la confidencia. Esta
virtud se relaciona en muchos con el principio de beneficencia.
Me he ocupado atrás, y en primer lugar, del principio de autonomía como
orientador en la ref lexión ético - médica. Pero ¿es acaso tal principio la base moral
de la Etica Médica? Dado que todo período histórico trae cambios, el actual está
dominado por la vigencia plena de los derechos del hombre, cada vez más
hipertrofiados, quiero decir ampliados y tutelados. En particular, el derecho de
autonomía ocupa lugar de privilegio en la respectiva escala y, por eso, ha incidido
en el campo de la medicina. Vale decir, en la relación médico - paciente. En esta
relación el médico era autónomo en otra época: Ahora su autonomía es relativa,
pues no sola mente está supeditada a la autonomía del paciente sino también a la
del empleador.
Elevada a la categoría de derecho legal y moral, el médico, para no exponerse a
sanciones, se ha visto obligado a considerar la autonomía del otro como su primer
deber, de deber prima facie, aunque haya otro que tiene más tradición y
fundamento moral: el de beneficencia – no malef icencia, razón por la cual en la
práctica suelen presentarse choques o colisión de principios.
En principio de beneficencia es inherente a la medicina como profesión. Para eso
nación ésta: para beneficiar al hombre. Contribuir, propiciar el bienestar y la
felicidad del paciente, es atender al principio de benef icencia. Es, por lo tanto, la
principal responsabilidad moral del médico. Ref iere R.E. Smith que San Benito tenía
como consigna esta: "La cura del enfermo debe ser puesta por encima de cualquier
otro deber" . Precisamente por eso la labor del médico es tan delicada, tan
comprometedora
moral y legalmente. No obstante que la
meta sea curar,
alcanzarla siempre no es posible pero siempre debe intentarse. Aquí radica el
actuar ético del médico, para lo cual, además de la intención, debe poseer
preparación. Recuérdese que para Escuela hipocrática el médico virtuoso era el
médico técnico. No virtuosidad del curador. La ciencia sin conciencia puede se,
quizás, más peligrosa que la conciencia sin ciencia. La posesión de las dos, sin
duda, hará el médico el profesional ideal, el verdadero médico virtuoso.
El fin moral último del principio de beneficencia es, como ya dije, promocionar los
mejores intereses del paciente desde la perspectiva de la medicina. Esos intereses
no son otros que su vida, su salud y su felicidad. El benef icio positivo que el médico
está obligado a alcanzar es curar la enfermedad y evita r el daño, cuando haya,
claro está, esperanza razonable de recuperación. Al médico, en principio, le está
vedado hacer daño, a no ser que éste sea la vía para llegar a la curación. La
beneficencia, entonces supone la obligación de balancear el daño que se va a infligir
y los benef icios que se van a recibir. Es cumplir con el principio de beneficencia a
través del principio del doble efecto.
Princ ipio del doble e fecto
La iglesia católica en algunas circunstancias invoca como lícito este principio, que
consiste en hacer moral una acción que aparentemente no lo es, por cuanto el
efecto dañino es considerado como un efecto indirecto, sin intención. Un ejemplo
típico es la extirpación ola irradiación del útero grávido afectado de cáncer. El daño
al feto es indirecto, pues la primera intención es suprimir el cáncer en procura de
salvar la vida de la madre. De todas maneras, es un principio muy discutido. Para
que tenga validez moral se requiere cuatro condiciones:
1. La acción en sí misma debe ser buena, o por lo me nos moralmente
indiferente.
2. La agente debe mirar sólo el efecto bueno y no el malo.
3. El efecto malo no puede ser el medio para alcanzar el efecto bueno. Esto no
puede ser el medio para alcanzar el efecto inmediato de la misma acción.
4. Debe haber proporcionalidad o balance favorable entre los efectos bueno y
malo de la acción.
El principio que requerimos invocar para que el balance entre daño y benef icio se
incline a favor de este último, tiene que ver con el de utilidad, si se entiende la
búsqueda del beneficio como un acto utilitarista. Pesando riesgos (daños) y
beneficios podemos maximizar éstos y minimizar aquéllos. Tal reflexión ética es
muy útil en las investigaciones que vayan a adelantarse sobre sujetos humanos.
Cuando un acto beneficente supone riesgos, son inevitables las consideraciones de
no maleficencia. Según Beauchamp y Childress, si los riesgos del procedimiento son
razonables respecto a los beneficios esperados, la acción es moralmente permit ida.
Para evitar la no malef icencia se requiere que el médico esté atento y actúe
cuidadosamente. El deber moral –y legal- de evitar el daño puede ser violado sin
que actúe con malacia, como también por omisión. Infortunadamente no existe una
regla moral contra la negligencia como tal. Para los profesionales de la salud, las
normas legales y morales del cuidado debido, incluyen conocimiento, destrezas y
diligencia. Actuar sin tener en cuenta esas normas es actuar negligentemente.
Vemos cómo la capacidad técnica del método está implicada en el principio d e la
beneficencia. De ahí que las escuelas de medicina, con la calidad de sus programas
de pre y postgrado, asuman una inmensa responsabilidad frente a la Etica Médica.
Lanzar a ejercer a profesionales pobremente capacitados es un asunto que deja en
entre dicho la contextura moral de quienes lo permiten. De otra parte, el médico
que no esta en permanente disposición para mantenerse actualizado en cuestión de
conocimientos y experiencias propias de su profesión, queda expuesto a contrariar
el principio moral de beneficencia. Así lo señala ya la Escuela hipocrática: E.... el
caso es que sufren las consecuencias los enfermos que no tienen culpa, o los que la
violencia de la enfermedad no se les había manifestado en grado suficiente, si no se
hubiera añadido a la inexperiencia del médico".
Los conocimientos de la medicina actual, teóricos y prácticos, es imposible que sean
del dominio de una sola persona. Querer ejercerla con criterio de "sabelotodo", es
atentar contra la integridad del paciente, vale decir, cont rarias el principio de no
maleficencia.
Es un deber moral del médico tener conciencia de sus propias limitaciones. Por eso,
siendo él el único profesional disponible es una localidad, medirá su capacidad y
experiencia frente a una situación dada y juzgará si su intervención es prenda de
garantía, mejor que la que pudiera brindar un colega. Es, indudablemente, pesar
riesgos y beneficios, cuyo signif icado ético quedó registrado arriba. Cuando en el
Juramento hipoc rático se había de que "no haré uso del bisturí ni aun con los
que suf ren del mal de piedra: dejaré esa práctica a los que la realizan" , se hace
referencia, sin duda, a la prudencia que debe acompañar al médico en su ejercicio
profesional. En los Preceptos se amplia este concepto y se pone de presente la
humildad que ha de asistir al curador: "No carece de decoro un médico que, al
encontrarse en apuros con un enfermo en un momento dado y quedarse a oscuras
por su inexperiencia, solicite que vengan otros médicos para conocer lo referente al
enfermo en una consulta en común y para que sean sus colaboradores en procurar
ayuda". Esos son el origen y signif icado de las llamadas "juntas médicas".
Varios de los artículos de la Ley 23 hacen referencia al principio de be neficencia.
Revisémoslos:
En el artículo 2°, que es el Juramento, establecer que el médico deberá ejercer la
profesión dignamente y a conciencia y que velará solícitamente, y ante todo, por la
salud de su paciente. Otros artículos con prescripción más espe cífica son los
siguientes: "Artículo 3°. El médico dispensará los benef icios de la medicina a toda
persona que los necesite, sin más limitaciones que las expresamente señaladas en
esta ley". "Artículo 10. El médico dedicará a su paciente el tiempo necesario para
hacer una evaluación adecuada de su salud e indicar los exámenes indispensables
para precisar el diagnóstico y prescribir la terapéutica correspondiente. Pa rágrafo.
El médico no exigirá
la paciente exámenes innecesarios, ni lo someterá a
tratamientos médicos o quirúrgicos que no se justifiquen". "Artículo 13. El médico
usará los métodos y medicamentos a su disposición o alcance, mientras subsista la
esperanza de aliviar o curar la enfermedad. Cuando exista diagnóstico de muerte
cerebral, no es su obligación mantener el funcionamiento de otros órganos o
aparatos por medios artif iciales", "Artículo 16. La responsabilidad del médico por
reacciones adversas, inmediatas o tardías, producidas por efecto del tratamiento,
no irá más allá del riesgo previsto. El médico advertirá de él al paciente o a sus
familiares o allegados", "Artículo17. La cronicidad o incurabilidad de la enfermedad
no constituye motivo para que el médico prive de asistencia a un paciente",
"Artículo 19. Cuando la evolución de la enfermedad así lo requiera, el médico
tratante podrá solicitar el concurso de otros colegas en Junta Médica, con el objeto
de discutir el caso del paciente confiado a su asistencia.
Los integrantes de la Junta Médica serán escogidos, de común acuerdo, por los
responsables del enfermo y el médico tratante". El parágrafo tercero del artículo 54
toca con el principio de no maleficencia deliberada: "El médico no deberá favorecer,
aceptar o participar en la práctica de la tortura o de otros procedimientos crueles,
inhumanos o degradantes, cualquiera sea la ofensa atribuida a la víctima, sea ella
acusada o culpable, cualesquiera sean sus motivos o creencias y en toda situación,
conflicto armado y lucha civil, inclusive".
Para Cicerón la beneficencia y la justicia son virtudes o cualidades que contribuyen
a mantener la sociedad y a fomentar la unión entre los hombres. Cosas curiosa,
para él la justicia impone el deber de no causar daño a nadie, " a no ser que se
cause para rechazar una agresión injusta", en tanto que la bene ficencia "ordena
usar en común de los bienes comunes". Digo curiosa por cuanto el significado de
una y otra en al fundamentación de la nueva Etica Médica es contrario al que les da
el autor del Tratado de los deberes. Lo que para él es justicia, para la ét ica es
beneficencia; lo que para la ética es justicia para Cicerón es beneficencia. Es
importante
no
desdeñar
esta
aparente
contradicción
conceptual,
pues,
en
tratándose de Etica Médica, ella les da mayor fuerza moral a esos dos principios. No
obstante haberse protocolizado el signif icado de justicia como la repartición
equitativa de los recursos sanitarios disponibles en la comunidad, yo creo que debe
también mantenerse vigente el concepto de que es moralmente justo evitar el daño
y hacer el bien a la persona, al paciente. Asimismo, debe aceptarse como consigna
moral que distribuir los bienes comunes según las necesidades, es un acto de
beneficencia.
Lo trascendente que tiene la inclusión del principio de justicia a la nueva Etica
Médica con el significado que desde Aristóteles se le diera, es decir, que lo justo es
lo proporcional, le quita al ejercicio profesional de la medicina la dimensión
tradicional de ser un compromiso entre dos (médico - paciente) para ampliar el
escenario y los actores. De biperso nal se convierte en pluripersonal, pues interviene
ahora la comunidad. La ética individual se trueca en ética social. Además del
médico aparece en escena el Estado, con sus agencias y sus representantes: esto
conduce a que en los asuntos sanitarios no sólo el médico sea el sujeto susceptible
de ser juzgado éticamente –como lo fue hasta hace poco tiempo -, sino también los
funcionarios que tienen la obligación de ser justos con quienes necesitan la
protección del Estado.
La circunstancia de comprometer éticamente al médico funcionario y al funcionario
no médico que manejan recursos destinados a la salud, el principio de justicia se ha
constituido en un verdadero dilema para ellos. El asunto de las prioridades en
medicina, que pareciera justo, en la práctica adquiere visos de injusticia. Destinar
recursos para pacientes terminales podría parecer insólito cuando los recursos para
atender una unidad de recién nacido son escasos; es preocupante gastar en diálisis
para ancianos con insuficiencia renal crónica cuando faltan recursos en el servicio
de urgencias. Como éstos pueden ser muchos los ejemplos que se prestan para un
choque de principios de carácter ético. Derechos que han sido otorgados por medio
de disposiciones legales –como el derecho a la salud- han alcanzado a la vez la
condición de derechos morales, pues la Ley lo que pretende es el imperio de la
justicia. Cuando ese compromiso de prometer la salud no se cumple, se establece
una injusticia pues se está conculcando un derecho de tipo legal y de tipo mora l.
Claro que en lo atinente a la medicina, quienes cometen la injusticia son los que
crearon las expectativas consciente y voluntariamente y no los que por razón de su
oficio deben sedrvir de instrumentos para darle cumplimiento. Según el utilitarista
John Stuart Mill, en circunstancias tales la injusticia radica en hacer faltado a la
palabra dada. Para Mill, la justicia, por ser un derecho moral de alguna persona
individual, nos puede ser exigida, y será incorrecto no suministrarla. La esencia de
la justic ia la constituye el derecho que posee un individuo. "La justicia –dice- en el
nombre de ciertas clases de reglas morales que se refieren a las condiciones
esenciales del bienestar humano de forma más directa y son, por consiguiente, más
absolutamente obligatorias que ningún otro tipo de reglas que orienten nuestra
vida" .
La Ley 23 de 1981 no hace referencia alguna al principio de justicia. La Constitución
Nacional de 1991, en cambio, dice en su artículo 13 que el Estado promoverá las
condiciones para que la igualdad sea real y efectiva, y en artículo 48 garantiza a
todos los habitantes el derecho irrenunciable a la Seguridad Social. Por su parte, la
Ley 100 de 1993 en su artículo 53 compromete al Estado a que provea
gradualmente servicios de salud de igual calidad a todos los habitantes en
Colombia, independientemente de su capacidad de pago.
Re flexión final
Tal como está concebida y sustentada la neoética médica –valores, principios,
normas- pareciera fácil su aplicación. Sin embargo, en la práctica no oc urre así.
Los valores, los principios y las normas pueden ser interpretados de diferentes
maneras, pues los encargados de hacer claridad sobre ellos no llegan siempre a un
acuerdo. Aún más, el pluralismo moral da derecho a la interpretación autónoma por
parte del sujeto actor. Por eso, el médico, para actuar dentro de una línea correcta,
además de poseer claridad acerca de los valores y principios morales que la ética
normativa ha prescrito para ser tenidos en cuenta en el espíritu profundamente
humanitario. Es que la ética médica obliga al desarrollo de la vida interior del
médico mediante el cultivo de las virtudes. A ello me refiero más adelante, cuando
hablo de "como debiera ser el médico". Acertadamente han dicho Seedhouse y
Lovett que un buen análisis de los problemas humanos en medicina tiene más
relación con el uso sistémico de la lógica y la razón que con la invocación de
principios morales. Sucede que los principios éticos son normas abstractas, de
carácter general, que no se acomodan siempre con facilidad a las situaciones
reales, en las que hay que tener en cuenta –como anota Katz - las capacidades
psicológicas, humanas, para ejercer derechos.
El médico habrá de familiarizarse con las situaciones de conflicto en que entran a
veces los principios morales. Sólo su buen juicio le señalará cuál de ellos debe ser
tenido como deber prima facie, sin olvidar –así lo advierte Toulmin- que no es
digno de confianza como prueba universal el apelar a un solo principio corriente,
aunque esto sea la prueba primaria de la rectitud de una acción. De otra parte, la
ética apareja el compromiso de cumplir las leyes y normas que la sociedad ha
impuesto, pero el interés central de la ética médica no es resolv er o evitar
conflictos de carácter legal o jurídico. Invoco nuevamente a Kant: La ética atañe a
la bondad intrínseca de las acciones; quien ejecuta leyes coactivas no es por ello
virtuoso. "La moralidad –dice- sólo es precisada por las leyes éticas, pues aun
cuando las leyes jurídicas tuviesen una necesidad moral su motivación seguiría
siendo coacción y no la intención".
IV.PROPUESTA DE UNA NUEVA "PROMESAS DEL MEDICO"
En 1991, el Ministerio de salud dictó la Resolución 13437, contentiva de los
Derechos del Paciente, que tocan directamente con los principios y normas que
sirven de guías a la nueva Etica Médica, y que he analizado en páginas
precedentes. La promulgación de tales derechos se constituye en un compromiso
legal y moral del personal sanitario con los pacientes, particularmente de parte de
los médicos.
Aún cuando se trata de una disposición oficial con categoría de ley moral y que, por
eso, crea derechos, quienes están obligados a darles vigencia a buena parte de
ellos – es decir, los profesionales de la medicina – no han adquirido de manera
formal un compromiso con quienes habrán de reclamarlos. Claro que el compromiso
ético que obliga al médico a actuar correctamente en el ejercicio de su profesión es
de carácter tácito. No obstante, para darles fuerza de ley, de compromiso formal,
desde los orígenes de la medicina occidental se ha acostumbrado que losa nuevos
iniciados en la profesión juren o prometan públicamente ceñir su actuar a los
preceptos mínimos aprobados por las autoridades respectivas. Mientras que quien
debe dar no lo prometa a quien debe recibir, el derecho es aún inexistente; al
protocolizarse la promesa se crea la expectativa de que efectivamente hay que
cumplirla.
Para realizar mi tesis, me parece conveniente recordar cómo y por qué nació el
Juramento hipocrático. Hace veinticinco siglos, en la época de Hipócrates, ese
ejercicio de la medicina no estaba reglamentado en Grecia. Cualquiera podía
desempeñar el papel de curador; por eso el arte estaba asaz desprestigiado. Los
médicos de escuela, los formados al lado de Hipócrates, elaboraron y suscribieron
un documento que pasó a la posteridad con el nombre de Jurame nto hipoc rático,
mediante el cual se comprometían con la sociedad a cumplir una serie de requisitos
mínimos, que garantizaran su actuar. Tómese nota que el compromiso de ejercer
siguiendo una línea determinada de conducta – correcta – no fue impuesta por
autoridad alguna, sino que fueron los mismos médicos , motu proprio, quienes
llevaron la iniciativa. Creo que actitud similar no sido vista en ninguna otra
profesión. Para darle mayor credibilidad a la promesa, aquellos médicos helenos
pusieron como testigos a sus dioses, elevando con ello el compromiso a la categoría
de juramento, época se les ha relacionado con el Jurame nto y se les ha exigido a
hacerlo. Se da por descontado que quien recibe el título de "Médico " está obligado
moralmente a seguir el ejemplo de los curadores hipocráticos.
Entre nosotros, la Ley 23 de 1981 (código de Etica Médica) recogió, con carácter de
obligatorio para todo médico, el llamado "Juramento " aprobado por la Convención
de Ginebra de la Asociación Médica Mundial en 1948, que a la letra dice así :
"Prometo solemnemente consagrar mi vida al servicio de l a humanidad.
Otorgar a mis maestros el respeto, gratitud y consideración que merecen.
Enseñar mis conocimiento médicos con estricta sujeción a la verdad científ ica y a
los más puros dictados de la ética.
Ejercer mi profesión dignamente y a conciencia.
Velar solidariamente y ante todo, por la salud de mi paciente.
Guardar y respetar los secretos a mí confiados.
Mantener incólumes, por todos los medios a mi alcance, el honor y las nobles
tradiciones de la profesión médica.
Considerar como hermanos a mis colegas.
Hacer caso omiso de las diferencias de credos políticos y religiosos, de nacionalidad,
razas, rangos sociales, evitando que éstos se interpongan entre mis servicios
profesionales y mi paciente.
Velar con sumo interés y respeto por la vida humana, desde el momento de la
concepción, y aún bajo amenaza, no emplear mis conocimientos médicos para
contravenir las leyes humanas.
Solemne y espontáneamente, bajo mi palabra de honor, prometo cumplir lo antes
dicho".
A pesar de tener carácter de ley y por lo tanto ser de obligado cumplimiento,
algunas de las
muchas escuelas de
medicina que hay en Colombia hacen
abstracción de la toma del Juramento.
En tratándose de una profesión de tanta trascendencia, ala sociedad hay que darle
garantías acerca de la idoneidad técnica y la honestidad moral de quienes van a
responder por la salud y la vida de sus componentes. En principio, esas garantías
están representadas en el título que otorgan las escuelas de medicina y que
refrendan los ministerios de Educación y de Salud. Sin embargo, no todas las
escuelas formadoras de médicos inspiran confianza ni son prenda de garantía. Por
eso es necesario que individualmente los que se inician en el ejercicio del arte de
curar hagan una promesa pública que los comprometa en el cumplimiento de
aquello que se considere trascendente para los intereses de las dos partes
involucradas : el paciente y el médico, o como se dice hoy, el consumidor y el
proveedor.
La promesa – que no el juramento – para que sea digna de crédito y de evidente
cumplimiento, tiene que estar concebida en términos precisos e inteligibles.
Además, debe ser a fin con la concepción y posibilidades de la medicina actual.
Dado que la promesa es de naturaleza moral, ética, por cuanto fija pautas para el
cumplimiento del deber, lo consagrado en ella ha de compaginarse con lo s
principios y normas de moralidad que sustentan el actuar correcto del médico.
Sabemos bien que la Etica Médica se fundamenta en la defensa de la vida y la
salud, condición dada a su vez a la autonomía del paciente, al espíritu de
beneficencia del médico y al deber de justicia del Estado.
Quienes revise con detenimiento la Ley 23 de 1981, y en particular el "Juramento
de Ginebra" , podrá advertir que son disposiciones un tanto desfasadas con la
realidad del ejercicio médico actual y con los precepto que gu ían a la neoética
médica. Es evidente que ambos conservan principios intemporales, de valor moral
permanente, pero mantiene así mismo otros que, no obstante ser hermosos,
pertenecieron a la época de la medicina romántica, lamentablemente sustituida por
la medicina pragmática.
Pero como la costumbre es la que hace ley e impone las normas de conducta, el
médico de hoy debe ajustar su actuar a las leyes que dicte las costumbre de hoy.
En los días que corren, cuando los actos profesionales del médico están expuestos
al juzgamiento de distintos tribunales (éticos o disciplinarios, civiles penales,
administrativos y eclesiales), se hace indispensable prescribir normas claras,
precisas, que la sociedad conozca y que el médico, al momento de recibir su título,
se comprometa públicamente a cumplir. Así el nuevo médico protocoliza el derecho
que tienen los pacientes de reclamar lo que se les ha ofrecido.
Habida cuenta de los anterior, se hace necesario remozar los términos de la
promesa que hagan los neófitos en el art e de curar, promesa que sería el "Decálogo
del médico" y que podría servir de hilo conductor y de arbotante para una eventual
reforma de la ley 23 de 1981.
PROMESA DEL MEDIC O
1. Protegeré la vida de mi paciente.
2. Cuidaré solícitamente su salud.
3. Respetaré su autonomía en tanto haga uso de ella con estera competencia
mental. Cuando carezca de ésta, respetaré asimismo la autonomía de
aquellos en quienes legalmente recaiga la delegación de la suya.
4. Le suministraré de manera clara y veraz la informac ión pertinente a su
estado de salud, la suficiente como para defensa de sus mejores intereses.
5. Guardaré en secreto aquello que el la relación médico – paciente él me
hubiere referido con carácter confidencial, en tanto no vaya en contra del
bienestar de otro.
6. Contribuiré a los que los recursos que el Estado y la sociedad destinen al
cuidado de su salud se utilicen de manera correcta y se distribuyan
equitativamente.
7. Ejerceré mi profesión de
manera solidaria y humanitaria, propiciando
siempre el bienestar de la persona y la comunidad. Del daño les preservaré.
8. Propenderé a que lo que se me retribuya por ejerce mi profesión sea
equitativo. Desdeñaré el afán de lucro.
9. Actuaré siempre de acuerdo a mis capacidades y conocimientos.
10. Procuraré
mantenerme
actualizado
en
las
cuestiones
propias
de
profesión.
Solemne y libremente, bajo mi palabra de honor, prometo cumplir lo antes dicho.
mi