LA PERSONA HUMANA ES MÁS QUE SI MISMA Más que su sentir, su dolor y su muerte LA PERSONA HUMANA ES MÁS QUE SI MISMA Más que su sentir, su dolor y su muerte © Ángel Rodríguez Guerro Diseño e impresión: Ediloja Call Center: 593-7-2588730, Fax: 593-7-2585977 C.P.: 11-01-608 www.utpl.edu.ec San Cayetano Alto s/n Loja - Ecuador ISBNReservados todos los derechos conforme a la ley. No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, ni su tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito de los titulares del Copyright. Diciembre 2012 LA PERSONA HUMANA ES MÁS QUE SI MISMA Más que su sentir, su dolor y su muerte “Mi carne me duele, mi espíritu sufre” Ángel Rodríguez Guerro PRÓLOGO..................................................................................................11 Introducción................................................................................................13 CAPÍTULO PRIMERO LA PERSONA HUMANA: “Dimensión trascendental del hombre” 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Alguna nota histórica sobre el concepto dignidad ......................19 La dignidad es constitutiva hasta el final de nuestros días..........21 Dignidad del embrión humano.........................................................23 Dignidad de la familia y Derechos Humanos................................31 La dignidad desde la filosof ía y la fe................................................38 Algunas notas sobre la definición de la persona humana en la historia del pensamiento occidental................................................42 Persona y valores.................................................................................56 CAPÍTULO SEGUNDO HUMANIZACIÓN EN SALUD EN LA RELACIÓN MEDICO-PACIENTE 1. Concepto e importancia de la relación médico-paciente y su carácter humanizador......................................................................... 75 2. Fuentes históricas de la relación médico-paciente.......................80 3. El amor como modelo de la relación médico-paciente............... 97 4. Principialismo: teorías morales comunes en la relación médico paciente norteamericana. .................................................................98 5. Fundamentación ontológica de la ética.......................................... 146 6. Tipología y evaluación de los modelos de relación médico paciente...................................................................................................147 7. Relación entre modelos y principios.................................................182 8. Humanización de la medicina............................................................187 9. Deshumanización de la medicina......................................................193 CAPÍTULO TERCERO ENFERMEDAD, DOLOR Y SUFRIMIENTO 1. Dolor y sufrimiento humanos: Un desaf ío a Dios y un desaf ío al hombre..............................................................................................205 CAPÍTULO CUARTO LA MUERTE EN LA CULTURA CONTEMPORANEA 1. La Muerte digna...................................................................................227 2. Como acompañar en el sufrimiento................................................242 CAPÍTULO QUINTO LA PERSONA HUMANA EN EDAD EMBRIONARIA 1. El embrión humano: uno de nosotros.............................................258 2. ¿Qué clase de fenómeno o acontecimiento es el embrión humano?: La vida un proceso continuo................................................260 3. ¿Cuándo el embrión es considerado un ser humano?...................266 4. La anidación, un ser humano de 16 días de vida ...........................274 5. Totipontencialidad e individualidad humana.................................277 6. El cigoto como individuo humano y persona humana .................284 7. Algunas notas sintéticas .....................................................................289 8. Cigoto y persona humana desde una perspectiva metaf ísica .....291 9. Alguna conclusión ...............................................................................298 2El aborto en el Derecho de la Iglesia...............................................301 1. Algunas noticias históricas anteriores al CIC de 1917..................302 2. Código de Derecho Canónico de 1917.............................................309 3. Concepto de aborto en la doctrina post codicial de 1917............310 4. Magisterio de la Iglesia desde el CIC de 1917.................................311 5. Delito canónico de aborto en el CIC de 1983.................................312 6. El aborto en el Magisterio de la Iglesia Católica a partir del Vati­cano II..............................................................................................325 7 Conclusiones...........................................................................................331 3. La Divina Presencia Constitutiva hace imposible la justificación del aborto provocado.............................................................................. 333 1. Introducción......................................................................................... 333 2. En las Sagradas Escrituras................................................................. 336 3. Indicios en la historia del pensamiento occidental de la presencia de Dios inhabitando al ser humano.......................................................337 4. Concepción de la divina presencia constitutiva en Fernando Rielo.............................................................................................................340 5. Conclusiones..........................................................................................342 CAPÍTULO SEXTO ENVEJECIMIENTO Y HUMANISMO 1. ¿Qué es la vejez?..................................................................................349 2. Cuidado del adulto mayor.................................................................360 3. La soledad en los mayores.................................................................384 CAPÍTULO SÉPTIMO CUIDADOS PALIATIVOS 1. Cuidados paliativos: necesidades del enfermo terminal al fina de su vida...............................................................................................397 PRÓLOGO La medicina contemporánea ha tenido profundos logros, en la misma medida del avance extraordinario de las ciencias experimentales, particularmente las ciencias de la vida. Sin embargo el ser humano se encuentra, hoy como siempre, enfrentado en la medicina a sus límites formal y trascendental, manifestados en la paradoja del dolor, el envejecimiento y la muerte, que nos recuerdan tres de las contradicciones que aparecen en la leyenda de Buda, y que fueron origen de su búsqueda espiritual. Hoy el mundo desarrollado trata de ocultar esos límites tras una densa cortina de cientificismo, mientras que en los países en vías de desarrollo la pobreza genera toda una serie de disfunciones sociales impensables, muchas de las cuales están directa y dramáticamente relacionadas con la salud. Los estudios de humanización de la medicina, en universidades y centros de investigación de todo el mundo, tratan de resolver todas estas contradicciones situando la ciencia médica en su contexto sociocultural más amplio. Pero pocas veces se logra descender a la raíz antropológica y aun metaf ísica del problema. El autor científico y sacerdote, miembro de la institución religiosa católica de los Misioneros Identes, se atreve a conectar la cultura médica contemporánea a las más hondas raíces humanas, de la mano del pensamiento original de Don Fernando Rielo Pardal, Fundador de los Misioneros Identes, cuya inspiración ha guiado sus vidas profesionales en el campo de la medicina y las ciencias biomédicas, hasta el ideal religioso de sus vidas. El pensamiento de Don Fernando Rielo, Doctor Honoris Causa de nuestra universidad de Loja, que partiendo de la concepción genética del principio de relación, a nivel metaf ísico, aboca a una antropología deitática en el que el ser humano es definido por la divina presencia constitutiva de Dios en su naturaleza y experienciales hayan su síntesis enormemente fructífera en el campo de la medicina, donde el ser humano doliente encuentra maravillosos destellos de grandeza, tantas veces hurtados por una ciencia y un pensamiento a la deriva, en nuestra cultura contemporánea. El autor rinde homenaje a este libro, no sólo a los planteamientos antropológicos de su Fundador, sino a las tantas orientaciones que de él ha recibido como maestro. Pensamiento, vida y dolor, tantas veces paciente de hospitales, se funden en su magisterio, como se funden y entreveran en las páginas de este libro excelente, que servirá de inspiración trascendente a generaciones de profesores y estudiantes de medicina de muchas universidades. El Dr. Ángel Rodríguez Guerro es actualmente profesor principal de la Titulación de Medicina de la Universidad Técnica Particular de Loja, en la que desarrolla su labor en el Programa de Bioética y Humanización de la Medicina. Es un honor para nuestra universidad publicar la primera edición de una obra de tanta riqueza, en el que las dimensiones más actuales de la ciencia y del que hacer médico en toda su amplitud entran en sintonía con un ser humano que reclama personal y socialmente horizontes plenos de sentido. Es una oportunidad para nuestra Universidad, abordar la ciencia médica desde la integralidad que necesita para ser verdadera ciencia la ciencia de un ser humano que hunde sus raíces en el cielo. La inspiración de Cristo mismo, médico de cuerpos y almas, es perenne teoría de la medicina, el autor la desarrolla con sorprendente riqueza, para provecho de todos. Muchas gracias. Dr. Luis Miguel Romero EX RECTOR UNIVERSIDAD TÉCNICA PARTICULAR DE LOJA (La Universidad Católica de Loja) Ecuador, diciembre 2012 INTRODUCCIÓN En esta obra, el primer capítulo va dirigido fundamentalmente a esclarecer lo mejor posible la dignidad de la persona humana, la concepción ontológica o mística del ser humano desde el punto de vista del pensamiento cristiano y guiados de la mano del pensamiento de Fernando Rielo, quien al parecer de muchos, tiene actualizadas, por mística experiencia con Las Personas Divinas, las claves de interpretación del sufrimiento, el dolor y la muerte. Los capítulos del II al VII están dedicados a temas comola humanización de la salud, el dolor, la muerte, el aborto, el envejecimiento y a como éstos, sobre todo el dolor y la muerte, son vividos por los enfermos en fin de vida. Con todas las connotaciones con los que estos se nos presentan hoy. La idea de fondo, palpitante en cada una de sus páginas es la de pasar transversalmente, una vez aclarado en que consiste la definición mística del hombre, con esta honda concepción de la persona humana, a través del tejido más doloroso de nuestra carne, nuestra alma y nuestro espíritu, con la pretensión de recuperar, para la Humanización de la Salud, los valores y potencialidades espirituales que le están siendo arrebatados. En la mayoría de los temas se toma de nuevo la concepción mística del hombre con la que hemos empezado en el primer capítulo a efecto de facilitar al lector una comprensión más acabada de los mismos. Esta concepción antropológica aplicada a cada tema, da significado, dirección y sentido a dicho tema, poniéndolo en relación con su fundamentación ontológica y su apertura metaf ísica al Modelo Absoluto quien como verdadero axioma explique los postulados tratados. CAPÍTULO I La Persona Humana “Dimensión trascendental del hombre” LA DIGNIDAD DE LA PERSONA HUMANA1 Desde la fecundación hasta su muerte 1. Alguna nota histórica sobre el concepto dignidad2 Lo que se entiende por dignidad ha tenido un cambio substancial desde que este valor surgió en la sociedad de la antigua Roma hasta que fue incorporado en la cultura cristiano-occidental: pasó de una conquista individual a ser inherente a la condición humana. En la sociedad romana preimperial, la dignidad respondía a méritos en una forma de vida que estaba ligada, por una parte, a la esfera política y por otra a una recta moral. En Roma, la condición principal para adquirir dignidad es la acción política, la pertenencia al Senado, junto a la integridad moral. El pertenecer a la nobleza romana, el tener entre los antepasados héroes troyanos, reyes, o –como Cesaruna diosa confiere más brillos a esa dignidad. El romano defendía su dignidad, luchaba por ella, la asentaba y la lucía. Esta no tenía un orden rígido: podía aumentarse, rebajarse, perderse, restituirse. La dignidad 1 2 VIAL CORREA, J. DE DIOS y RODRÍGUEZ GUERRO, A. La dignidad de la persona humana, desde su concepción hasta su muerte en Actas de Bioética de la OPS, noviembre- diciembre 2008. Santiago de Chile RODRÍGUEZ GUERRO A. Y BENEDICTO CHUAQUI, Notas sobre la evolución del concepto de dignidad en “Ars Medica” Vol. 4, nº 6 PUC Santiago de Chile, 2002. La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte era un logro personal que, por un lado, daba derecho a un poder y, por otro, por el impulso interior a ser moralmente intachable, exigía un deber. La dignidad obliga, y lo hace más cuanto más alto es su grado. A esa forma de vida pertenecían la magnanimidad, disciplina, austeridad, moderación, serenidad de mente. La dignidad era elitista, no todos los ciudadanos gozaban de las condiciones para llevar esa forma de vida portadora de dignidad y ésta, además, no se concebía sin libertad; era por tanto incompatible con la condición de esclavo. Según Cicerón autor, del concepto romano de vida con dignidad, ésta, ha de apoyarse en el dominio sobre sí mismo, el abandono de toda liviandaz y del actuar impulsivo. Para el cristiano la dignidad del hombre tiene el triple fundamento en su origen divino, en su calidad de imagen y semejanza a Dios y en su finalidad en el Creador mismo. La dignidad queda así definida, para todos los hombres por igual, en relación directa con Dios, con independencia de toda otra condición: raza, nacionalidad, sexo, edad, creencias, condición social. Esa dignidad dota al hombre de ciertos derechos inalienables y de ella nacen las tareas de protección y respeto. La evolución de este concepto a través de la historia del pensamiento occidental lleva a la conclusión de que la dignidad humana no puede ser fruto de una conquista, pues serían muchos los que conforme al parámetro establecido de dignidad no la alcanzarían. La dignidad le es intrínseca a la persona humana en razón de lo que es específico de su naturaleza: su ser espiritual3. Esta dignidad es más que moral, más que ética, más que psicológica, esta dignidad le es al ser humano constitutiva, su naturaleza es ontológica. Esta dignidad ontológica no se la puede dar él a sí mismo, ni podemos hacerla depender 3 20 “El concepto que está más cerca de dignitas y que es una idea central también en la cultura griega, es el honor (timé); también en latín honor y dignitas suelen competir. Pero desde el punto de vista de la formación del vocablo, los conceptos derivados de áxios (digno) son los que se acercan más a dignitas, como axía y axíoma en el sentido de dignidad, valor, prestigio, aunque tampoco son comparables a dignitas en contenido, brillo y frecuencia”. (B. CHUAQUI, ob. Cit pp 23,24. La Persona Humana de su vida moral, tampoco se la puede dar el Estado –como sucedía en Roma- o la sociedad, aunque a éstos les corresponda reconocerla y vigilar para que no haya violaciones. 2. La dignidad es constitutiva hasta el final de nuestros días En el lenguaje habitual, “dignidad” es un atributo o condición propia del ser humano. Sólo las personas tienen “dignidad”. Forzando la expresión, se podría preguntar si obras de arte, u obras del espíritu en general, o asociaciones humanas determinadas no tienen también “dignidad”. Es fácil ver que en cualquiera de esos casos, el término “dignidad” se estaría aplicando como una derivación o extensión de la dignidad que es atributo de los seres humanos que dieron origen a la obra o a la asociación. Siempre se ve que son las personas las que tienen dignidad, y no sus obras o sus asociaciones. Si miramos las cualidades que poseen los hombres o las cosas, nos encontramos con que ellas pueden hallarse en mayor o menor grado. Así, por ejemplo, las magnitudes: hay cuerpos más grandes o más pequeños, más livianos o más pesados, más veloces o más lentos. Pero también nos parece que colores, olores o sabores pueden ser más o menos intensos. En alguna forma toda la naturaleza sensible está sujeta a medida, sus propiedades son cuantificables. En otro orden de cosas, que no son propiamente medibles, también reconocemos una suerte de magnitud: nos parece que el talento matemático, el talento musical, el literario, etc., pueden ser mayores o menores, aun cuando su estimación se parece muy poco a una simple medición. En el ámbito de las cosas morales, también reconocemos gradación: hay personas más o menos valerosas o verídicas. Incluso frente a un complejo conjunto de cualidades morales, podemos decir que hay personas que nos parecen más respetables que otras. A primera vista entonces, todo parece susceptible de gradación, cualquier condición que conozcamos se puede mostrar o poseer en grados diversos. 21 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte Pero cuando hablamos de la “dignidad humana”, nos parece que hay un elemento central que no puede ser sometido a comparación, que no reconoce propiamente gradación. Esto es lo que expresaría la intuición de Kant de que hay algo que es lo propio, lo íntimo de cada hombre/mujer, y es que no puede ser utilizado como medio, como instrumento, sino que es siempre un fin en sí. Hay algo que provoca una profunda repulsión, en el intento de poseer integralmente a un hombre como esclavo, a un niño como objeto de placer, o a un organismo humano como dador de órganos. Todas las formas de relación humana comprenden servicios, remuneraciones, organización, limitaciones o especificaciones de la libertad de los individuos. Pero siempre – en casos de duda - percibimos un límite que no es franqueable, en el que la relación cuestionable se transforma en “usurpación”, en explotación del otro. Ningún ser humano puede estar sometido a nuestro arbitrio. Hay algo en mí y en cada uno de los hombres y mujeres, que le es propio, y de lo cual nadie puede disponer. Nadie puede estar a disposición de otro como lo está el instrumento a la del operario. Esa condición del ser humano, es su dignidad. Todas las cosas pueden ser transables. Todas las cosas tienen precio; pero el hombre tiene dignidad. Esa dignidad propia del hombre no existe en grados diversos. Sería absurdo decir que los hombres son más o menos explotables, más o menos usables, como se pueden usar las cosas en general. Esa dignidad “nuclear” o fundamental, se tiene o no se tiene. No puede haber hombre que no la tenga. Ella se adquiere con la existencia y se pierde con la muerte. Ser persona no es algo agregado, no es una cualidad o característica del ser humano: es la manera que tiene el ser humano de existir, de ser. La dignidad no está pues ligada a las cualidades morales, f ísicas o intelectuales del ser humano, sino simplemente a que este es, al hecho de que como individuo de la especie humana tiene un lugar absolutamente especial en la creación. La condición de la persona humana de ser un organismo biológico la sujeta a leyes de origen, desarrollo y decadencia. Durante todo este 22 La Persona Humana trayecto es válido que ella no puede ser usada como instrumento, y que es digna de acogida y de respeto. Desde el primer instante de su existencia la persona es con otros, los otros son responsables ante ella, deben acogerla, no pueden manipularla como si fuera un instrumento. Es en sí misma un fin y demanda de todos la acogida, la protección. Es el deber humano más elemental el de ayudar al hermano a vivir la última llamada que recibe en esta tierra. Si la vocación personal tiene un sentido central en nuestras vidas, ella lo tiene máximamente en el tiempo en que la vida camina a apagarse. Allí cuando no quedan casi los rasgos de las cualidades que le han dado relieve al individuo, es donde resplandece más la pura dignidad. Allí donde se hace enteramente pasivo, es donde resplandece el valor de la acogida como condición fundamental del trato de las personas. Allí donde el hombre se hace impotente para reivindicar su derecho, resplandece la fuerza de nuestra responsabilidad hacia él. Acogida y responsabilidad son dos pilares de la sociedad humana. La muerte de cada ser humano nos trae una lección de esas virtudes. 3. Dignidad del embrión humano Vamos a ordenar esta exposición de acuerdo a las siguientes preguntas: 1.- ¿Qué cosa es un embrión humano? A lo que adelantamos la respuesta que propondremos: es un organismo perteneciente a la especie humana. 2.- ¿Qué trato corresponde darle a ese organismo? A lo que responderemos: el que es debido a una persona humana. 3.- ¿Qué se puede inferir de una sociedad que le niega ese trato? A lo que responderemos, que ella no alberga un respeto cabal a la persona humana. 23 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte 3. 1. ¿Qué cosa es un embrión humano? Queremos intentar una respuesta muy parcial, muy limitada, pero que no recurra todavía a nociones filosóficas que hoy día son compartidas sólo por algunos, y que se apegue (la respuesta) en este apartado, más bien al lenguaje de las ciencias naturales. Creemos que esta manera de proceder presenta algunas ventajas en cuanto ella busca algún terreno en el cual el diálogo pueda ser más realizable. La respuesta a la pregunta ¿qué es un embrión humano?, es casi engañosamente simple. Es un organismo de la especie humana. Pero para entender esta respuesta en sus implicaciones hay que clarificar los términos. ¿Organismo animal? ¿Cuándo decimos que estamos frente a un organismo? Pensemos en cualquier clase de organismo, desde un protozoo a un verme (gusano), o a un mamífero (gato). Un organismo es una unidad discreta, una entidad biológica que se distingue claramente de su medio, del cual lo separa una capa más o menos complicada de estructuras que vienen a constituir el límite o borde del organismo. Para una ameba, serán la membrana celular y el glicocalix, para un mamífero, el revestimiento de piel y de mucosas. Todo organismo tiene un borde, y a través de este borde el organismo intercambia con el medio materia y energía. El borde que delimita la unidad discreta circunscribe un sistema termodinámico, que recibe del medio materia y energía y se las entrega transformadas a él, o sea delimita lo que se podría llamar un sistema dinámico f ísico químico abierto y de composición muy compleja. Lo que es fundamental tener en cuenta es que todos los organismos se caracterizan por una trayectoria de desarrollo, de complicación, de autoorganización, la cual sigue un curso que es perfectamente previsible. Si observo un organismo de una especie determinada en un momento dado de su vida, puedo prever cuál será su estado en un instante posterior. Nos interesa destacar que este fenómeno universal 24 La Persona Humana en los organismos animales de autoorganización ordenada y de curso predictible deriva directamente de que sus componentes químicos tienen formas y propiedades que están especificadas con alta precisión, poseen entonces lo que se llama un “alto grado de información”, y desenvuelven sus reacciones de interacción química dentro de los límites establecidos por un borde. Todas estas propiedades son comunes a los organismos desde el primer instante de su constitución hasta la disolución del sistema termodinámico en la muerte. Claramente este sistema empieza con la penetración del espermatozoide en el oocito. Es en ese instante en el que se generan en el espacio confinado por la membrana celular, las cadenas continuas de reacciones químicas coordinadas entre los componentes paterno y materno que caracterizan el desarrollo. Inmediatamente antes de ese instante, hay dos células independientes, el espermatozoide y el óvulo, que no están circunscritas por un borde común y que tienen destinos o trayectorias propias, enteramente distintas de la que se hará presente en el óvulo al ser fertilizado. Inmediatamente después tenemos un organismo en evolución. Pero además, e insistiendo un poco sobre el desarrollo del huevo fecundado, él es claramente un organismo de la especie humana. El más simple de los estudios de sus cromosomas así lo acredita, y más todavía lo acredita su trayectoria normal de desarrollo que a través de distintas etapas lo lleva a la adultez y la muerte. Además, cada embrión es un sistema dinámico en el cual se combinan de manera única por lo menos dos tipos de componentes: los que constituyen sus genes, y los que forman el resto de los componentes celulares, en el caso del zigoto, el citoplasma. Por razones que se entienden bien desde el ángulo f ísicoquímico, estas peculiaridades determinan trayectorias de desarrollo diferentes, aun en el caso de los gemelos univitelinos. Por eso, en cualquier estado de su desarrollo el embrión es un organismo humano único, distinto de todos los otros de su especie que se hallen en estado comparable de evolución. 25 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte Todo esto vale entonces desde el momento de la fecundación. Desde luego que no hay ninguna razón sólida para pensar que un embrión es menos un organismo humano antes de la implantación en el útero que después de ella: los famosos catorce días del informe Warnock son un plazo absolutamente convencional y dictado por razones más bien interesadas, pero sin base conceptual que resista el análisis. Los eventos de la fecundación son muy rápidos; a los pocos minutos de penetrado el espermatozoide, se inicia un juego recíproco entre sus componentes y los del óvulo para dar inicio a un proceso enteramente nuevo: así, el centriolo del espermatozoide gobierna los movimientos de la primera división del huevo, los productos del citoplasma ovular ayudan a descondensar la cromatina del espermio, la síntesis de ADN y la transcripción de genes aportados por el espermatozoide pueden comenzar antes de que se fusionen los pronúcleos, etc. etc. Los componentes de las que fueron dos células trabajan ahora armoniosamente como partes de una sola: se ha iniciado la trayectoria (en el sentido de trayectoria en el espacio de fases de un sistema f ísico-químico), propia de un organismo. 3.2 Nuestra segunda pregunta era: ¿qué trato merece un organismo humano? Desde cuál momento merece el trato debido a una persona? Puesto de otro modo, ¿desde cuál momento tiene el mínimo derecho, que es el derecho a la vida? Pensemos por un momento en este concepto tan peculiar de “derecho a la vida”... La propia existencia no es una cosa a la que uno tenga un derecho que sea de la misma especie que todos los demás. No tengo derecho a la vida en el mismo sentido en que tengo derecho a ser propietario o a expresarme libremente. El “derecho a la vida” es más bien el fundamento o condición de todos los posibles derechos y bienes. Ahora bien, ciertamente que cuando morimos de muerte natural, no está violado nuestro derecho a la vida, como en cambio lo estaría si nos asesinaran. Por eso preferiríamos ahora hablar, más que de mi derecho a vivir (que puede ser una expresión vacía de contenido), del deber que tienen todos de respetar y aun de promover mi vida. Y 26 La Persona Humana entonces la pregunta es: ¿Desde cuándo existe ese deber respecto del embrión? Dicho de otro modo ¿desde cuándo hay que tratarlo como a una persona? Para responder, hay que cambiar de modo de aproximación. Hemos presentado un esbozo o atisbo de definición o descripción f ísicoquímica de un organismo. Es obvio que no existe una definición f ísicoquímica, ni siquiera técnico-científica de la persona. Muy habitual es que se recurra a una caracterización empírica basada en el desarrollo de las funciones de relación, de la inteligencia, del habla, etc.. Pero ello no es tan simple. Se ha argumentado - y por mucho que el argumento suene horrible, no se le puede negar su coherencia - que las funciones de relación de un feto de término, de un recién nacido, de un infante mentalmente enfermo, son muy imperfectas y no pueden compararse a las de una persona propiamente tal, que habla y se conecta con su medio, y ni siquiera con las de muchos animales, de modo que estos podrían tener incluso mayores derechos que aquellos. Pero las funciones de relación humanas aparecen también gradualmente, en trayectorias de desarrollo, y no está nada de claro por qué - si el organismo es un sistema en desarrollo, (y eso lo es siempre) se habría de preferir algún momento especial de madurez funcional y no por ejemplo el de algún fenómeno de determinación que sea irreversible. Se ha hablado entonces del instante de la aparición de las primeras neuronas, pero no queda claro qué cosa podría tener de especial este último fenómeno para darle la preferencia sobre la aparición del primer esbozo del sistema nervioso en el tubo neural el cual aparece como una diferenciación en un organismo humano ya constituido y que se halla irreversiblemente comprometido al desarrollo de un sistema nervioso humano, y cuyo origen primero hay que buscarlo en último término mucho más atrás en el mismo comienzo de la evolución del embrión. Uno puede decir con perfecta propiedad que - desde el momento en que existe un organismo humano - se hallan en alguna fase de su desarrollo las funciones de relación que le son propias. Da la impresión de que cualquier punto que se escoja para decir “aquí - en este momento – se inicia el desarrollo de las funciones de relación” es completamente 27 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte arbitrario, y refleja el deseo de encontrar un punto de discontinuidad más bien que la existencia de la tal discontinuidad. Haciendo una brevísima incursión en un terreno de filosof ía que hemos evitado hasta ahora, diríamos que la persona humana existe en un cuerpo y que es propio de ese cuerpo hallarse siempre en algún estado de desarrollo. Entonces, reformulando la pregunta: ¿Cuál es el trato debido a un organismo que tiene tantas probabilidades de ser efectivamente una persona? Cuando hay algo muy grave que está en juego - como ser la vida de alguien - la menor incerteza plantea un problema moral, y por eso respondemos que ante cualquier mínimo grado de incertidumbre, se le debe al embrión el respeto que se le debe a una persona. Yo puedo afirmar claro está que el embrión es siempre un organismo humano y me parece entonces que no hay ninguna evidencia científica que sea suficiente para negarle la condición de persona. Y eso tiene una importancia práctica decisiva para decidir sobre el trato que le debo dar. Permítannos una comparación. Si estoy en la duda sobre si una figura que se mueve en la penumbra es un ser humano o no lo es, y sin embargo disparo un balazo en su dirección, lo que estoy poniendo en evidencia es que desprecio la condición humana. Si la tuviera en alta consideración, en la incerteza, yo estaría obligado a abstenerme de hacer fuego. Eso es lo que afirma de modo rotundo la Encíclica Evangelium Vitae: “Algunos intentan justificar el aborto sosteniendo que el fruto de la concepción, al menos hasta un cierto número de días, no puede todavía ser considerado una vida personal. Está en juego algo tan importante que, desde el punto de vista de la obligación moral, bastaría la sola probabilidad de encontrase ante una persona para justificar la más rotunda prohibición de cualquier intervención destinada a eliminar un embrión humano...” (Evangelium Vitae 60). Pero la observación del mundo biomédico de hoy muestra un creciente desarrollo de acciones destructivas contra embriones y fetos: la manipulación embrionaria, el aborto, para no hablar del infanticidio, muestran a las claras que estos organismos humanos son tratados como cosas, y de ningún modo como personas. Si no hubiera otras pruebas, la 28 La Persona Humana atroz injusticia legal de la destrucción reciente de tres mil organismos humanos en Gran Bretaña, serviría para ilustrar cómo el desdén por las personas se ha hecho parte de nuestras legislaciones. 3.3La tercera pregunta que nos hacíamos era ¿Qué significado tiene que se le niegue al embrión el derecho a vivir? Contestamos: en el estado actual de nuestros conocimientos, no significa tanto que se pueda estar seguro de que el organismo embrionario no es una persona, cuanto que no existe un respeto adecuado a la persona humana. No significa tanto que hayan dudas sobre el “status” del embrión, como que hay desdén por el hombre. La postura tolerante frente al aborto o a la experimentación o manipulación de embriones, no sería pues posible sin un trasfondo de menosprecio a la persona humana en general. Es paradójico que esa postura sea muy dif ícil de conciliar con las principales corrientes en las que se nutre la ética contemporánea. Estas necesitan en realidad de la persona humana. Es el testimonio involuntario que aportan sistemas éticos rígidamente racionalistas, y aun ateos. En efecto, podemos mirar una ética radicalmente utilitarista como la bioética que preconiza Singer, o bien la llamada “pragmática trascendental” de K.O. Appel o el “velo de la justicia” de que habla Rawls para no mencionar sino unos pocos. Todos ellos tienen como punto de partida el carácter universalmente obligatorio de la ética, y - por lo tanto - la condición única de la persona humana, capaz de formular principios de comportamiento libre, que le sean universalmente obligatorios. Así se responde en el fondo a la exigencia de Kant, pero ninguna de estas posturas le da una respuesta satisfactoria a una cuestión que es lógicamente previa que es la de por qué habría yo de sujetarme a normas de racionalidad, por qué habría yo de considerar que la persona mía es algo cualitativamente diferente de todo el resto de la realidad. Carecería de sentido una ética racional que no le concediera a la persona humana un sitio propio y previo a su formulación, pero en alguna forma ese 29 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte sitio está necesitado de justificación. La ética no es un caso cualquiera dentro de las ciencias del comportamiento. Su verdadero problema no es el de determinar cuál sea la conducta más racional, sino establecer por qué habría ella de ser seguida. Es un problema de sentido. Esta perplejidad emerge en un mundo práctico, racional, inspirado por el positivismo y las ciencias naturales, para el cual la realidad es en cierto modo homogénea, y no presenta por supuesto elementos dotados de una peculiar dignidad. En otra parte hemos señalado cómo el propio conocimiento científico de la psique humana ha erosionado la experiencia del “yo”, al subsumirla en el juego de las leyes naturales, y ha contribuido a desplazar el yo “fuerte” del hombre para reemplazarlo por un “yo” débil, del estilo postmoderno, el que ya no dice “yo pienso” sino “se piensa”. Sin embargo, esa visión no escapa al juicio implacable formulado hace ya un siglo por Nietzsche. Esa realidad homogénea, manipulable según las leyes que la razón descubre en ella, es en realidad un mundo sometido a la voluntad de poder. No podemos vivir en un mundo en el que nos neguemos a conferirles valor a las cosas que nos rodean. Si esos valores no están arraigados en el ser mismo de las cosas sino que son creaciones nuestras o que son evidenciadas a través de nosotros sin referencia a la verdad, ellos pasan a ser simplemente la expresión de la voluntad de poder, y cada hombre organiza el pedazo de mundo que le corresponde, con arreglo a ella. En un mundo así, hasta los consensos pierden toda significación trascendental de acuerdos entre seres libres, y se transforman en una manera de convivencia que persigue evitar peores conflictos. Por eso tenemos una especie de necesidad moral de las personas. Se da hoy día una misteriosa nostalgia de la persona sentimos que sin ella no podemos vivir humanamente. Pero eso no es suficiente. “El origen y el fundamento del deber de respetar absolutamente la vida humana están en la dignidad propia de la persona, y no simplemente en el instinto natural de conservar la propia vida f ísica” (Veritatis Splendor 50) dice el Papa en Veritatis Splendor. Y el Concilio 30 La Persona Humana Vaticano II enseña que el fundamento de la dignidad de la persona humana es la vocación de Dios (Gaudium et Spes). Estas palabras abren una perspectiva grandiosa, porque, como enseña el mismo Concilio, este misterio del hombre se aclara sólo en el misterio del Verbo Encarnado (Gaudium et Spes). La Revelación nos enseña pues que es en esta carne perecedera, en nuestra humilde y concreta vida temporal donde se manifiesta la gloria de Dios. Es la enseñanza de San Pablo cuando les recuerda a los cristianos de Corinto que “vuestros cuerpos son miembros de Cristo”. Y el Verbo de Dios que se hizo carne y en cuya luz existimos es también Aquel “por quien Dios hizo el mundo” (Hebr.). Más allá de los horizontes accesibles a la pura razón, se nos muestra que la más humilde de las personas humanas tiene - en Cristoun significado cósmico. Y toda persona humana es, existe, en y por un organismo de la especie humana que se halla siempre en algún punto de su trayectoria de desarrollo. La relativización y la trivialización de la vida humana, la reducción de la persona a la categoría de objeto entre los objetos, la supresión de su carácter único e intangible, es en realidad la supresión de la manifestación por excelencia de Dios a los hombres y por lo tanto, una verdadera negación de Dios. No es entonces de extrañar que ese llamado vehemente a una conversión social que es la Encíclica Evangelium Vitae, se encuentre como centrada en el mandamiento de “no matarás”. Este marca ciertamente la cota mínima del amor cristiano. Pero allí donde se lo ignora y desprecia, toda vida espiritual y social termina por corromperse. 4. Dignidad de la familia y Derechos Humanos La Declaración de los Derechos Humanos no respondió a ninguna postura filosófica o religiosa determinada, sino que apareció como provocada por los grandes horrores de la Segunda Guerra Mundial. Como el articulado de la Declaración hace prescripciones bastante precisas sobre régimen político, no sería tampoco lógico, si 31 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte no se quiere caer en un raciocinio circular, buscar el fundamento de la Declaración en el propio ideal político que ella propone. Sin embargo, a pesar de esta forma de “neutralidad ideológica”, ya la primera mirada al texto revela algunos supuestos del documento. El primero de ellos es su pretensión de ser universalmente vinculante. La Declaración es presentada como “ideal común por el que todos los pueblos y naciones deben esforzarse” (proclamación). Ella aspira entonces a darle una forma jurídica a un sentido moral de la humanidad, sentido moral que no se entiende si es que no pretende a la universalidad, lo cual se manifiesta explícitamente desde luego en el propio título de “Declaración Universal” que encierra una propuesta de mucha trascendencia. A continuación, el escrito apunta hacia principios que se suponen reconocidos por todos los seres humanos, hasta el punto de que no requieren de mayor justificación. Así, empieza con la afirmación de que “la libertad, la justicia y la paz en el mundo tienen como base el reconocimiento de la dignidad intrínseca y de los derechos iguales e inalienables de todos los miembros de la familia humana” (considerando Nº 1) Y afirma además ( art. 1) que “todos los seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y derechos”, y luego que “toda persona humana tiene todos los derechos y libertades proclamados en esta Declaración, sin distinción alguna....” Si se los mira de cerca, “dignidad” y “derechos” configuran una condición especial y única, que es propia de las personas en las cuales se aúnan la condición de sujetos con la apertura a una verdad que las trasciende. La Declaración supone la noción del hombre como un ser responsable, y sometido a exigencias morales objetivas, que se pueden codificar. Aún más ella supone la universalidad de una ley que ha de regir a muchos pueblos, de historias, costumbres y culturas diferentes y que por lo tanto debe haber persistido a través de evoluciones culturales divergentes. El hecho de que conserve una vigencia universal manteniéndose siempre válida para todos, sugiere un fuerte grado de inmutabilidad: los derechos humanos serían no sólo universales 32 La Persona Humana sino también permanentes. En esta forma los derechos propuestos configuran un conjunto de bienes objetivos que son importantes para el hombre. Es posible que prescripciones éticas o jurídicas de carácter universal y perdurable reflejen alguna forma de experiencia ética básica de la humanidad. Porque cuando el hombre aprueba, reprueba o regula una conducta dada, ello acontece en primer término porque la siente conforme o disconforme con lo que su propio modo de ser le impone. La aprobación es una suerte de adhesión práctica al objeto propuesto para la conducta, una verdadera con naturalidad entre el objeto propio de la acción y su agente Se verifica un juicio de inclinación que se refiere directamente a lo concreto de la situación propuesta y que debe ser posterior mente ratificado por la razón. El acuerdo que se exige y proclama en la Declaración no pretende fundarse en ninguna concepción particular del hombre que se halle explícitamente reconocida en ella. Sin embargo, es dif ícil eludir la impresión de que la aceptación de la Declaración supone un grado de acuerdo sobre lo que se ha llamado desde antiguo la “naturaleza humana”. Tal vez por eso mismo ella fue aceptada como proyecto por pensadores como Jacques Maritain, sostenedores de la noción de una “naturaleza humana” de la cual fluyen derechos y obligaciones. En cambio, filósofos como Croce, afectos a una interpretación historicista de los humano relativizaban o cuestionaban su valor. Creemos que este es el punto en que se articula la relación de los problemas de la familia y bioética con la Declaración de Derechos Humanos. Desde 1948 hasta hoy se ha ido produciendo una deriva en la concepción misma del hombre la que viene a encontrarse con la revolución en la biomedicina. Si se miran los contenidos de la Declaración se observa que disposiciones como las del derecho a la libertad del artículo 3, y a las libertades sociales fundamentales (arts. 18 a 20), así como a la seguridad social (22), al trabajo (23), se han interpretado en clave cada 33 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte vez más individualista, como derechos que no tienen otro límite que el ejercicio del derecho ajeno, mientras que la definición de la familia como el elemento natural y fundamental de la sociedad con derecho a protección por parte de la sociedad y del estado, se ha visto debilitada por una concepción nuevamente individualista de los derechos de los niños y su contraposición a los derechos de los padres. Recuérdese que en la Declaración son los padres los que tienen derecho preferente a elegir la forma de educación que recibirán sus hijos. Si se contrasta este enunciado con el artículo 13 de la Declaración de los Derechos del Niño, veinte años posterior, se percibe lo que ya anotábamos, o sea una deriva hacia la interpretación de los derechos en clave de autoafirmación individual. Una de las derivaciones más espectaculares y socialmente más relevantes ha sido la reivindicación de una llamada libertad reproductiva y de una concepción torcida de libertad de la mujer para disponer de su propio cuerpo que conduce en su curso lógico a la plena justificación del aborto provocado La noción de libertad reproductiva ha sido incluso exaltada por importantes juristas como Robertson, quien la considera un derecho preeminente de la mujer. La lectura en clave individualista de la realidad social se percibe aun en pronunciamientos que buscan defender el orden natural en casos puntuales. Recordemos el argumento del Presidente Clinton frente al anuncio de la de una oveja: “muchos de nosotros se sentirían muy perturbados al pensar que podrían ser clonados”. Pero junto a una antropología creciente y desbordadamente individualista, ha sobrevenido un desarrollo espectacular de tecnologías médicas y biológicas que tocan directamente a la vida personal y social de multitudes de seres humanos. Este impacto, que es en último término lo que justifica traer a estos temas en conjunto con una Declaración Universal de Derechos, se debe a que las intervenciones biomédicas tienen por naturaleza una tendencia a multiplicar sus efectos y a acarrear consecuencias múltiples y de rápida difusión. 34 La Persona Humana Pensemos en el impacto que ellas han tenido sobre la familia. La introducción de los contraceptivos hormonales no sólo ha determinado graves crisis demográficas sino que por otro lado ha desencadenado la revolución sexual al independizar en máxima medida el impulso genético de las responsabilidades de la procreación. Pero por otro lado, la familia afronta radicales cambios de concepto emanados de la fertilización “in vitro”. Esta ha introducido la posibilidad de reemplazo de la procreación por la fabricación de seres humanos. Ya se dan autores que piensan como Silver quien sostiene que la fertilización “in vitro” inaugura una nueva rama de la tecnología, la “reprogenética” que permitirá a la larga regular todo lo concerniente a la procreación, por medio de una combinación de técnicas de fertilización y de intervención sobre el genoma. Los avances registrados este año en la clonación por transferencia nuclear en Mamíferos pondrán luego en el tapete a esta técnica aplicada al ser humano como sistema de intervención sobre las células germinales. ¿Qué tiene este conjunto que ver con la familia? La sustitución de la procreación por fabricación, la puesta en cuestión de todos los lazos de parentesco, consanguinidad y filiación por el reemplazo de gametos, y en forma más radical aún por la clonación, la intervención genética y la selección de embriones, son acciones que llevan a la validación social práctica y eventualmente a la aceptación legal de formas de cohabitación y de procreación que niegan hasta los supuestos de la familia humana. Piénsese por ejemplo que aunque no hubieran de tener otro efecto, los anuncios sobre clonación han puesto en evidencia que la milenaria superposición entre relación genética, lazos sociales y lazos afectivos, debe ser revisada para los millares de individuos que cada año son fabricados con gametos distintos de los de sus padres “sociales”. Por supuesto que este complejo formado por las leyes de la descendencia, por los afectos y por la sociabilidad humana cuya unidad es la familia, es puesto en duro trance para mantenerse. La familia que es según la Declaración “el elemento natural y fundamental de la sociedad” necesita de redefinición, con lo cual se le está negando su condición de “elemento natural y fundamental” En efecto ¿cómo podría redefinirse algo que tiene esas características? Lo que significa que habría que reformular la 35 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte Declaración, y se percibe que en aquellos países que tienen verdadera influencia en las cosas internacionales, esta redefinición no podría hacerse sin un sesgo enteramente individualista. Pero además, cuando hay campañas de contracepción que recurren hasta a las mutilaciones, cuando los embriones sobrantes de fecundación in vitro son utilizados como objetos experimentales en investigaciones orientadas a lo que se llama el bien de la humanidad, no hay duda de que la “dignidad” del ser humano está siendo sacrificada a la disposición de él como objeto de la técnica., y los objetos no son sujetos de derechos como lo son las personas. Existe una tendencia invasora de la técnica a tomarlo todo, literalmente todo como objeto posible de su acción y a actuar como si todo lo que le es posible fuera lícito. Y aquí se produce esa peculiar contradicción de nuestro tiempo por la que el ser humano autoafirmándose por el ejercicio de las armas poderosas de la técnica se entrega a sí mismo como objeto de ellas. En la práctica esto significa que la pregunta que fue eludida en la Declaración de ¿Qué es el hombre? ¿De dónde emanan sus derechos?, viene a ser sustituida por una pregunta más limitada y práctica ¿Quién es hombre? ¿Quién puede invocar esos derechos? Los que darán la respuesta serán los que por sus conocimientos, sus riquezas, su posición estratégica puedan determinar quiénes son efectivamente seres humanos en plenitud. No pretendemos hacer aquí una exposición crítica del llamado orden mundial, sino restringirnos sólo al campo de la bioética. Para el pensamiento establecido en muchas partes del mundo no basta con ser un organismo individual de la especie “homo sapiens”. Los tales son sacrificados por millones cada año en forma de abortos o de experimentación embrionaria. Ellos están excluidos de la “familia humana” de la que habla la Declaración, y hay bioéticos connotados que excluyen también a los recién nacidos enfermos del “cuidado y asistencia especiales” que se deben a la infancia (art. 25 N 22), al mismo tiempo que las prácticas eugenésicas, en otro tiempo escándalos de la humanidad, se van introduciendo subrepticiamente en 36 La Persona Humana nuestra escena médica. Como en el chiste de Orwell, “aquí somos todos iguales, pero hay algunos más iguales que otros.” Estas son sólo unas pinceladas para acentuar la urgencia de ocuparse del conjunto ético y jurídico de los derechos humanos, enfrentados a una manera nueva de concebir el hombre, demasiado cargada a un aspecto tecnológico. Cuando se formuló la Declaración, en 1948, estaban frescos en la memoria crímenes atroces como el de Auschwitz, y existía conciencia clara del horror del Gulag por ejemplo. Creemos sin embargo que nadie se habría ocupado de hacer una Declaración como esta, si no hubiera existido una convicción profunda de que en medio de tantos horrores, el ser humano se sentía efectivamente llamado a actuar bien, y de que era posible iluminar su camino y fortalecer su voluntad. Centenares de millones de hombres eran pacíficos y aun en medio de terribles dolores guardaban la esperanza y el respeto por lo humano. Hoy día, frente a las plagas del aborto y la contracepción, frente a la minusvaloración de lo humano en la persona y en la familia, no podemos olvidar ni por un momento a los centenares de millones que anhelan una vida verdaderamente humana, a los que se entregan en la vida familiar, en el cuidado de los enfermos, en todas las actividades públicas y privadas, con una esperanza al menos inmanente de que podrán desplegarse a la plenitud de una vida humana. Entre ellos actúa el “pueblo de la vida” del que habla el Papa Juan Pablo II en Evangelium Vitae, que aporta el Evangelio de la Vida para la ciudad de los hombres, cuyo núcleo es el anuncio de un Dios vivo y cercano que nos llama a una profunda comunión con El. Aunque no se pueda esperar que la plenitud de ese Evangelio sea universalmente aceptada de un momento a otro, lo ocurrido con la Declaración de Derechos Humanos sugiere que la edificación de los monumentos fundamentales del Derecho no puede llevarse a cabo sin darle en ellos espacio a lo más fundamental del ser humano. El intento del secularismo contemporáneo de eliminar a Dios de la vida pública, ha conducido, como no podía menos que hacerlo, a borrar también de ella al hombre 37 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte concreto y reemplazarlo por una abstracción jurídica que se disuelve ante el análisis y la crítica. Es bien dudoso que el ser humano pueda darse un código que efectivamente proteja su vida y sus derechos, si se echa al olvido lo más fundamental de esa vida, que es que ella es un don, no un bien cualquiera disponible, y que el hombre no es amo del universo sino ser contingente y creatura. 5. La dignidad desde la filosof ía y la fe El ser humano ha hecho un gigantesco esfuerzo intelectual, a través de toda su historia, para encontrar una definición del hombre que fuera capaz de dar sentido, dirección y significado a su dolor, su sufrimiento y su muerte. Esta ha sido una constante histórica en toda religión y en todo credo. Muchas han sido las definiciones filosóficas del ser humano: animal racional, político, social, de trabajo, lingüista, estructural, proletario, técnico y algunas más. Lo cierto es que ni una sola ni todas juntas dan todavía razón del ser humano, todas dejan fuera un inmenso campo de valores sin definir. Todas estas definiciones son aspectuales, esto es, recurren a un aspecto del ser humano para definirlo y el ser humano no es que no quiera entrar dentro de ninguna de estas definiciones es que para entrar dentro, aunque fuera sólo de una, tendría que renunciar a su estatuto trascendental, tendría que dejar de ser persona. Se produciría un reduccionismo de tal naturaleza que el ser humano quedaría reducido a uno de los aspectos que lo componen. El ser humano, entonces, es más que todas estas definiciones. Este (+) ha escapado a toda definición porque pertenece al carácter trascendental de todo ser humano, es su esencia, su constitución. En ninguna de estas definiciones mencionadas se contempla este hondo carácter trascendental del mismo ser humano. Este ser más que su biología, más que su psicología, más que sus facultades y por tanto más que su razón y que su voluntad es el punto de apoyo de su dignidad. 38 La Persona Humana Una mirada medianamente honesta intelectualmente hablando, nos dice que este estatuto trascendental no puede dárselo el ser humano a sí mismo. La inhabitación de este Alguien en el espíritu humano hace al ser humano abierto, abierto al Absoluto por el mismo Absoluto y de consecuencia abierto a los demás. Es esta divina presencia en el espíritu de todo ser humano, lo que constituye la conciencia, el poder del ser humano, la razón de ser de toda su dignidad. Algo hay en la persona que es irreducible a ser manipulada por leyes f ísicas y químicas: este “algo” es lo que hace a la persona “más que materia.” El ser humano es incomparablemente muchísimo más que el contenido de la información genética de sus 30.000 genes, estimados por el proyecto del genoma. No existe el ser persona clausurada en sí misma. Es seguramente esta, la razón por la cual ninguna definición aspectual del ser humano, en el orden que queramos, biológico, psicológico, cualitativo o facultativo puede ser punto de apoyo para la dignidad humana, por la sencilla razón de que todos estos estratos, parte constitutiva del ser humano, son distintos e incluso antitéticos de unos seres humanos a otros. La constitución biológica, sicológica, así como las capacidades facultativas, varían de unos seres humanos a otros. El estado de consciencia del ser humano, nos dice F. Rielo, no acaece con el tiempo, ni con el desarrollo o madurez biológicas, ni con el cúmulo de experiencias; antes bien, la persona humana es un ser consciente, intelectivo, volitivo y libre desde el primer momento de su concepción. Otra cosa es el ejercicio experiencial de la consciencia y de la libertad con sus dos funciones de la inteligencia y de la voluntad en su complejidad sicosomática sometida al desarrollo y madurez en el tiempo biológico. El ser humano posee, no obstante, vivencia primordial de su consciencia y de todo lo que le constituye como persona desde el momento de su concepción, y es esta vivencia primordial, trascendente, la que está presente en toda experiencia vivencial y experiencial en el desarrollo integral durante su vida en este mundo.4 4 Cfr. RIELO, F. Mis meditaciones desde el modelo genético. Ob. cit. pp 134-135 39 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte El “yo inhabitado por Dios”, nos sigue diciendo F. Rielo, contiene en sí estos factores determinantes de unidad mucho antes de las primeras experiencias fácticas que acuden a nuestro recuerdo, pues nuestro “yo genetizado” es antes que nuestra efectiva capacidad del recuerdo, de nuestra memoria, de nuestra imaginación, de nuestros sentimientos, de nuestros afectos, y, cómo no, de nuestra cultura, de nuestra educación, de nuestras formas de pensar y de actuar, de nuestros conocimientos científicos5 Las funciones sicosomáticas, sus contenidos de experiencias acumuladas, su objetivación en la historia y en la cultura, están sometidas al proceso del conocimiento, cuya experiencia se obtiene a la par que se da el desarrollo y madurez de su función biológica, de su función sicológica, de su función social, en las que intervienen las circunstancias educacionales y ambientales. El “yo” no surge con la experiencia, ni con el razonamiento, ni con el lenguaje, ni con la cultura; antes al contrario, es esto lo que, en el proceso viador, surge de un yo sicosomatizado que, genetizado por la divina presencia del Sujeto Absoluto, está capacitado para ello, dentro de un límite formal abierto al límite trascendental. El valor de la vida humana no deriva de aquello que un sujeto hace o realiza, sino simplemente de su existencia con su ser constituido en relación con Dios; la raíz del valor de la inviolabilidad de toda vida humana está últimamente en Dios. En consecuencia, sea joven o adulto, sano o enfermo, embrión o neonato, genio o idiota; el valor de todo ser humano es totalmente independiente de la cualidad de sus prestaciones y de su vida; lo que verdaderamente cuenta es su ser en relación con Dios6. 5 6 40 Cfr. RIELO, F. (Ibid) FAGGIONI, M. La qualità della vita e la salute alla luce dell’antropologia cristiana en “Qualità della vita ed etica della salute. PAV Ed. Librería Editrice Vaticana 2006, p. 28. Ver también B. DE ANGELIS, La divinizzazione dell´uomo in Massimo il Confessore. En “Divus Thomas” nº 42, 3/2005-Año 108º; La dignità della persona umana e l´ambiente divino. Ed. Studio Domenicano. Bologna 2005, pp 65-80 La Persona Humana Mientras que toda relación con el otro es reveladora de mi ser persona, la relación con Dios es constitutiva de mi ser persona. Cada uno de nosotros existe como persona porque su ser está en relación con el misterio trascendente del Ser. Si bien es verdad que cada uno de nosotros se humaniza en el momento en que viene acogido en una red de relaciones interhumanas, es también verdad que la acogida por parte del otro no constituye a la persona en su ser y en su valor. El otro no me atribuye ser y valor, sino que lo reconoce, porque mi ser y mi valor están constituidos por mi relación con la alteridad fundante, con Dios7. Cristo da del ser humano la más hermosa definición que jamás se halla dado de la persona y su dignidad: Dioses sois (Jn 10,32) No divinidades, Divinidad es Él, el ser humano es una deidad, debido a la divina presencia del Sujeto Absoluto en el espíritu de todo ser humano, de ahí su linaje, su dignidad: hijo de Dios y si hijo también heredero. Todo hombre, entonces, es sagrado para todo hombre, pues todos, sin excepción tienen la misma dignidad. Aparece claro entonces, que la dignidad humana, desde lo experimental, lo cuantificable, esto es, contemplada desde la ciencias de la naturaleza no puede derivarse de ninguno de los órganos, tejidos, miembros, cualidades o capacidades mayores o menores del cuerpo humano, pero tampoco la podemos derivar, en el ámbito experiencial o vivencial, de la mayor o menor inteligencia que pudiera llevar a un ser humano a ejercer un rol más elevado en la pirámide del poder en la sociedad, como, tampoco la podemos deducir de la riqueza o de la pobreza en que viven los seres humanos. Más allá de ser hombre o mujer, blanco o negro, rico o pobre, intelectual o ignorante, más allá de cualquier otra cualidad o defecto los seres humanos tienen todos, sin excepción, la misma dignidad. Esta dignidad les viene no de aquellos aspectos biológicos, psicológicos o sociales que precisamente diferencian unos seres humanos de otros, sino de aquello que les es común y constitutivo, su filiación divina. 7 Cfr. FAGGIONI, M. La qualità della vita e la salute alla luce dell’antropologia cristiana en “Qualità della vita ed etica della salute. PAV Ed. Librería Editrice Vaticana 2006, p. 28. 41 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte 6. Algunas notas sobre la definición de la persona humana en la historia del pensamiento occidental a. Presupuestos greco-romanos del concepto de persona El origen de este vocablo, persona, es discutido. Autores romanos como Aulo, Gelio y Boecio, piensan que provenía del uso teatral, porque la máscara servía para hacer resonar la voz, personare, pues tenía una concavidad como los intrumentos musicales8. Esta es la palabra griega que tiene el mismo significado de máscara teatral. Esta era obligatoria para todos los personajes en la escena. Está compuesta de dos vocablos: el rostro y lo que está delante del rostro, la máscara. Así lo afirma Boecio (475/480-526), “Graeci has personas, prosopa vocant, ab eo quod ponantur in facie atque ante oculos obtengan vultum”9 La máscara ha sido un ingrediente de las fiestas de todos los pueblos primitivos. En la máscara el hombre asume las diversas figuras, gratas o terribles, de dioses, de animales, de espíritus y se los apropia para infundir en los espectadores sentimientos diversos. En el s. II a.C., Polibio designa ya por persona un individuo que ejerce una función en un grupo, y finalmente una dignidad moral10. Son los estoicos los que han dado un significado más concreto a la palabra, que llega a significar el sujeto responsable de sus acciones, capaz de dominio, con una interioridad, dignidad y autonomía, en la cual se implica una participación en el logos, y por ello la inteligencia de la realidad. 8 9 10 42 Cfr. BOECIO, S. Contra Eutychen, 3. BOECIO, S. Liber de Persona, PL, 64, col. 1343 D. NEDONCELLE, M. Prosopon et personne dans l’antiquité classique, en “Rev. des sciences religieuses”, 22-23 (1948-1949) p. 281. La Persona Humana b. Hombre y alma en la filosof ía griega Bastaría leer algunos versos del himno de Cleante di Asso, de la Escuela de Zenón (331/30-231 a.C.) para entender como lo decisivo del pensamiento griego es el logos, la confianza en la razón para conocer la realidad. ¿Pero qué es el alma para los griegos? El concepto de alma deriva, según los filólogos, o del griego anaigma (sin sangre) o de anemos (soplo, viento). El término, universalmente, significa el principio primero de la actividad de todos los seres vivientes, con particular referencia al hombre. Los problemas mayormente debatidos en la filosof ía griega en torno al alma humana, han sido cuatro: su naturaleza, su origen, sus relaciones con el cuerpo y su inmortalidad o sobrevivencia después de la muerte del cuerpo. En cuanto a su naturaleza, para Platón el alma es totalmente de naturaleza espiritual, mientras que para Aristóteles es de naturaleza espiritual solamente la función del intelecto agente. En cuanto a la sobrevivencia después de la muerte, para Platón toda el alma es inmortal y vuelve al mundo de las Ideas; sin embargo para Aristóteles es divina e inmortal solamente la función del intelecto agente. En cuanto a las relaciones con el cuerpo, según Platón el alma está unida accidentalmente al cuerpo: el cuerpo es la cárcel del alma, lugar de espiación de sus culpas. Para Aristóteles, por el contrario, el alma y el cuerpo constituyen una única substancia y son por tanto indisolubles: están unidos entre ellos substancialmente. En cuanto al origen, Platón creee que el alma tiene origen fuera del cuerpo y antes que él; Aristóteles piensa que el alma tiene origen junto con el cuerpo. Ésta viene inmersa en el cuerpo cuando éste ha conseguido ya una estructuración suficiente, esto es, 40 días después de ser concebido. Platón es el primero, que purificando la idea del alma, de toda la cultura antigua precedente, defendió en El Fedón, un dualismo 43 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte casi radical del cuerpo y del alma; el alma era para él una realidad esencialmente inmortal y “separable”. La aspiración del alma es la de poderse separar del cuerpo para regresar a su origen divino. Esto es, al mundo del olimpo, donde el Demiurgo las habría producido antes de su encarnación en este mundo: vivir entre las ideas en el mundo inteligible. Aun dentro del cuerpo el alma puede recordar las ideas que había contemplado puramente en su vida anterior. La teoría del alma pura, en Platón, es el fundamento de su teoría del conocimiento verdadero y a la vez constituye una prueba de la existencia del alma pura. Aristóteles dice que el alma es en algún sentido el principio de la vida animal, en cuanto vida que se mueve a sí misma espontáneamente. Las teorías sobre el alma aristotélicas se hallan formuladas preferentemente desde un punto de vista biológico u orgánico. El cuerpo es la materia y el alma la forma. El sentido de la unidad del cuerpo y del alma es la relación de una actualidad con una potencialidad. Para Aristóteles el alma no es propiamente una substancia, como lo había concebido Platón, sino como parte formal de aquella substancia que es el cuerpo vivo: el acto (entelequia) primero, substancial de un cuerpo natural que es capaz de las funciones de la vida. Precisa Aristóteles, que no es el cuerpo el que contiene el alma, sino el alma la que contiene al cuerpo. El cuerpo vive por el alma y el hombre ejerce todas sus funciones en la corporeidad por el alma, que es principio de vida. Con la llegada del cristianismo se produce una osmosis entre las culturas griega y romana, se puede hablar de una helenización y romanización del cristianismo y de una cristianización de estas dos culturas. El cristianismo asume dos filosof ías foráneas, primero el platonismo y mas tarde el aristotelismo. No obstante los beneficios recibidos de estas dos corriente filosóficas, habría que preguntarse hoy mirando con objetividad el camino recorrido si el idealismo platónico y el naturalismo aristotélico convenían realmente al cristianismo. 44 La Persona Humana c. Persona y cristianismo Ha sido Tertuliano (160-220) el iniciador del uso del vocablo persona en teología. Es el creador de un nuevo lenguaje cristiano, el primero en emplear la palabra trinitas y en aplicar la palabra persona al misterio trinitario. En su obra se hace frecuente el uso de la palabra persona. Se cuentan más de 300 veces que la utiliza con el significado ya corriente en el pueblo. En pos de Tertuliano el término persona en teología fue aplicado por Novaciano, el primer teólogo romano. En el Nuevo Testamento persona no significa máscara, sino individuo humano (2 Cor, 1,11). La palabra prosopon ha sido evitada en teología porque llevaba una cierta marca sabeliana. Por ello no tiene un itinerario como persona entre los latinos. En vez de ese término se recurrió al vocablo hypostasis, de mayor tradición filosófica. Hay que esperar a los Concilios I de Constantinopla, 381; de Calcedonia, 451, II de Constantinopla, 553, para que la fe de la Iglesia acepte la equivalencia entre prosopon e hypostasis. La palabra hypostasis recibe un significado especial en la mentalidad cristiana. El primero en emplearlo en teología es Orígenes (185-254). Para él los tres en la trinidad se pueden designar como hypostaseis11. La iglesia de Roma y la de Constantinopla tenían la misma fe, pero la expresaban en lenguas diversas. Los latinos han preferido la palabra persona, los griegos han recurrido a la hypostasis. El primer examen en profundidad del concepto de persona fue hecho por San Agustín (354-430) en el De Trinitate. Su esfuerzo iba dirigido, por un lado a encontrar un término que se pudiera aplicar indistintamente a las tres personas divinas sin caer en el error de convertirlas en tres dioses y, por otro lado, evitar aquél de la disolución de su individualidad en cuanto tres personas distintas. San Agustín hace ver aquí como los conceptos de “esencia” y “substancia” no poseen esta doble virtud por cuanto que se refieren a aspectos comunes a los 11 ORIGENES, In Ioan. 2,10 45 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte tres miembros de la Trinidad. Ésta, es competencia del término griego “hypostasis” y su equivalente latino “persona”, la cual no significa una especie sino algo singular e individual (Cfr. De Trinitate VII, q. 6, a. 11). Con la definición de Boecio definitivamente entra el concepto de persona humana en la historia. Tres de sus cinco opúsculos tratan sobre la persona. En uno de estos opúsculos escribe: “La persona es una substancia individual de naturaleza racional” (persona est rationalis naturae in individua substantia)12. Boecio nos dice que la persona no se obtiene uniendo la substancia, la natura y la individualidad, todavía no tendríamos una persona, estos elementos son comunes a toda la creación. Tenemos que añadir el elemento racional, que es, al parecer de Boecio, lo que hace, por diferencia específica con los animales, que el ser humano sea persona. A partir de la definición de persona en Boecio, la escolástica del Medioevo elaborará tres definiciones de persona que son como una continuación. 1) Persona est intellectualis naturae incommunicabilis existencia13. 2) Persona est existens per se solum, iuxta singularem existentiae modum14. 3) Persona est hypostasis proprietate ad dignitatem pertinente.15 Santo Tomás prefiere la definición de Boecio, entre todas las que le ofrece la tradición, pero la somete a un riguroso examen: la substancia a la que hace referencia la definición no es el sujeto de los accidentes, sino la subsistencia o substancia primera que ya no tendría que decirse individua. La palabra natura no puede aplicarse a physis, ni a esencia, porque en estos casos no se puede decir de Dios. Y rationalis hay que ampliarlo a las subsistencias espirituales.16 La subsistencia excluye estar en otro sujeto y al mismo tiempo tener el ser en sí de modo absoluto. 12 13 14 15 16 46 Cfr. BOECIO, S. Contra Eutychen, 3-4 RICARDO DE S. VICTOR, De Trinitate, 4,22 RICARDO DE S. VICTOR, De Trinitate, 4,22 ALEJANDRO DE HALES, Glossa, 1,23,9. Cfr. LOBATO, A., Obr. cit. pag. 20 La Persona Humana Para Santo Tomás, la palabra persona significa lo que hay de más perfecto en toda naturaleza, es decir, lo subsistente en una naturaleza racional. Ahora bien: como todo lo que sea perfección debe atribuirse a Dios, puesto que su esencia contiene en sí toda perfección, es conveniente adoptar esta palabra, hablando de Él, aunque no del mismo modo que se aplica a las criaturas, sino de otro mucho más excelente. (S. Th. De Trinitate, c. 29, a. 3.). Se sigue preguntando Santo Tomás, ¿si el nombre “persona” significa relación?. Santo Tomás responde que la persona, atribuida al hombre significa: “substancia individual de naturaleza racional” (Ibid. a.1), pero aplicada a la persona divina significa una relación como subsistente. d. De Descartes (1596-1650) a Kant (1724-1804) El paso de la Edad Media a la Edad Moderna, renacimiento, humanismo y revolución científica fue doloroso y lento. Teología, filosof ía y ciencia con sus propias metodologías, toman caminos distintos. La vía del ser dejó paso a la vía del conocer. Se observa mucha prisa en los pensadores en olvidar la Edad Media que viene calificada de teocentrista, se observa también una renuncia explícita a la metaf ísica. Lo que interesa de Dios es aquello que hace referencia al hombre. Estamos en el Humanismo con dirección hacia el antropologismo. Se elige la subjetividad ahondando en la conciencia y en la libertad para obtener una definición del ser humano. Para Descartes, el punto de partida no será, como en la escolástica, el ser o la substancia sino el cogito: Je pense, donc je suis. A Leibniz (1646-1716) le preocupa el dinamismo propuesto por Descartes y busca la solución en la mónada: la identidad en el cambio. En Locke el hombre se define por la conciencia y no por la substancia que es inalcanzable: sin conciencia no hay persona. En su obra sobre la teoría del conocimiento, queda claro que el ser humano es un ser inteligente y pensante dotado de razón y reflexión con conciencia de sí en diferentes tiempos y lugares. Para Hume, el yo o la persona es un haz de percepciones en constante movimiento. Con Kant se da el salto de la conciencia empírica a la conciencia trascendental, el a priori de toda experiencia particular. En el racionalismo y empirismo inglés se da la identificación de la conciencia con la persona, llegando 47 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte al extremo de la exaltación. El hombre se encuentra a sí mismo como un yo pensante. e. Definición del hombre de Hegel a J. P. Sartre17 Hegel, como resultado de su dialéctica, identifica la idea teológica con la idea antropológica y ésta con la idea de la historia y de la cosmología. Desde esta perspectiva, este filósofo se convierte en padre del existencialismo contemporáneo. Para Hegel el hombre es finito y temporal, completa y solamente histórico en cuanto a que vive y existe como libre individuo histórico, y esto en cuanto que vive y actúa en el mundo. La identidad que Hegel hace entre Espíritu y Naturaleza es absoluta. En este concepto no hay ningún lugar para Dios y el único lugar para el hombre es el de su finitud temporal. Para Feuerbach hace tiempo que la teología se ha convertido en antropología. De esta forma la historia ha convertido en objeto de la conciencia lo que era en sí la esencia de la teología. Para Marx, por el contrario, no se trata de entender el proceso histórico sino de transformarlo. En 1845, escribe en las “Glosas a Feuerbach”: Hasta aquí los filósofos han interpretado el mundo, ahora se trata de cambiarlo”. Para Marx, el ser humano es esencialmente un animal de trabajo, la esencia del ser humano no está en lo que piensa sino en lo que hace, en la praxis. Esta praxis lo pone en relación con la naturaleza y con los demás y así deviene un animal social. En Nietzsche18 Dios muere en el hombre, hace del hombre su sepulcro. Los atributos de este Dios muerto, deben ser restituidos al hombre, han sido siempre suyos: así aparece el concepto de “superhombre”. Al provocar la muerte de Dios se provoca la muerte de cuanto de divino hay en el hombre, el hombre ya no es imagen 17 18 48 RODRIGUEZ GUERRO, A. Dimensión natural y sobrenatural del humanismo en “Ars Medica” vol. 1. nº 1 Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago. 1999. Cfr. NIETZSCHE, F. El gay saber. Introd. trad. y notas de JIMENEZMORENO, L. col. Austral, Madrid, Espasa Calpe, pag 125. y Umano Troppo umano. Introduc. di BERTIN, G. María. Ed. Newton Roma, 1996. nº 40, pag. 56. La Persona Humana de Alguien, sino de sí mismo. El hombre de Nietzsche no es ya una persona, sino sólo un “homínido”, un ser con una biología y una sicología muy desarrollada, pero nada más. En consecuencia el antropologismo absoluto o superhumanismo, tanto de Feuerbach como de Nietzsche, el Absoluto realizado en el hombre mismo, que va contra su verdadera naturaleza, es negación del hombre y de su verdadera esencia, porque se realiza más allá del mismo hombre existente, en su no-ser. El humanismo que niega a Dios, constituye la negación también del hombre, hace de Dios un imposible y del hombre una bestia. Para Heidegger19 la existencia humana es toda temporal y nada más que temporal, con lo cual se produce una identificación de su ser con la muerte y con la nada. La muerte es pues, el final y la finalidad de lo existente, no es ruptura con el espacio o con el tiempo, es lo constitutivo de la vida misma. Es decir, la muerte no viene desde afuera a aniquilar la existencia de ese ser, existente ahí, arrojado en el mundo, sino que coincide con el ser de la existencia misma. Sartre, con su obra “El Ser y la Nada”, ratifica la posición de Heidegger. El hombre es esencialmente un ser-para-el-otro, y el otro es-para-si. El para-sí en la relación concreta con el para-el-otro, trata de dominarlo, como objeto y como libertad, esto aparece evidente en el amor sexual; típico, según Sartre, del amor como forma de posesión. El amor es una prueba de fuerza: el uno quiere poseer y dominar al otro en cuanto otro, y no sólo como cuerpo o por placer. El hombre quiere devenir un en-sí-para-sí, el proyecto fundamental de la realidad humana es que el hombre es el ser que intenta ser Dios... Ser hombre sería tender a ser Dios o, si se prefiere, el hombre sería fundamentalmente deseo de ser Dios. Para Sartre, esta es una pasión mal gastada: la idea de Dios es contradictoria, el en-sí-para-sí es un absurdo y el hombre es una pasión inútil. ¿Qué hacer entonces? Nada. No tomarse nada en serio, no apoyarse en nada, esforzarse, pero no comprometerse. 19 Cfr. HEIDEGGER, M. Ser y Tiempo. Trad. Prol. y notas de RIVERA C., JORGE EDUARDO. Colec. El Saber y La Cultura. Ed. Universitaria, Santiago de Chile 1997. pag. 79-86. 49 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte f. La persona en la concepción filosófica de Max Scheler Max Scheler, considerado seguramente, el autor más importante de la corriente del Personalismo del siglo XX y fundador de la Antropología Filosófica moderna, en su obra: El puesto del hombre en el cosmos, hace un profundo análisis acerca del hombre. Scheler sostiene que la esencia del hombre y lo que podíamos llamar su puesto singular, está muy por encima de lo que llamamos inteligencia y facultad de elegir y no podrían ser alcanzados aunque imaginásemos esas inteligencias y facultad es de elegir acrecentadas cuantitativamente hasta el infinito. El nuevo principio que hace del hombre un hombre, es ajeno a todo lo que podemos llamar vida, en el más amplio sentido, ya en el psíquico interno o en el vital externo. A esta palabra Scheler la llama espíritu: “Y llamaremos persona al centro activo en que el espíritu se manifiesta dentro de las esferas del ser finito, a rigurosa diferencia de todos los centros funcionales “de vida”, que considerados por dentro, se llaman también “centros anímicos”. ¿Pero qué es este espíritu, este nuevo principio tan decisivo? Notas esenciales de la naturaleza del espíritu son la libertad, la objetividad, la conciencia de sí mismo. El espíritu hace al hombre abierto. El espíritu, para Scheler, posee este acto de amor de participación del núcleo esencial de la persona en el Sujeto Absoluto o Esencia Originaria, el que hace que el filósofo se dirija a la esencia de las cosas por el amor de participación en lo esencial en todas las cosas posibles.20 Dos son los sistemas antropológicos contemporáneos que dan razón de la persona en los términos indicados, el existencialismo y el personalismo. El primero la hace consistir en la conciencia que se construye al hilo de sus actos en diálogo permanente con el mundo y con los demás hombres. Dota de sentido a las cosas y hace suyos los valores que descubre en ellas. Conferir sentido y promover valores es su función específica. En este sentido puede decirse que la persona es proyecto de sí misma; un ir a más en la línea del ser. Unos, como Sartre, Merleau-Ponty, Jeanson, limitan 20 50 RODRIGUEZ GUERRO, Angel, Fenomenología y Gnoseología en Max Scheler, Roma, 1987, pag. 179. La Persona Humana su realización y plenitud al área de lo fáctico e instrahistórico. Otros, en cambio, como Jaspers, Lavelle, Marcel e incluso Heidegger, la abren a la trascendencia y la orientan a un valor supremo allende el tiempo y el espacio. En cualquier caso es siempre un ser que tiene que llegar a ser con otros en el mundo. El hombre no es se hace. El hombre deviene persona por el libre ejercicio de dar norma y dirección a su vida21. Los textos que citamos a continuación expresan convenientemente la idea expuesta: “El hombre no es, otra cosa que lo que él se hace.... Es ante todo un proyecto que se vive subjetivamente... Será ante todo lo que habrá proyectado ser.... El destino del hombre está en él mismo”22. “Pujamos por ir más allá, y nos hacemos crecientemente nosotros mismos con la hondura de nuestra conciencia de Dios, mediante la cual nos volvemos a la vez transparentes para nosotros mismos en cuanto ser nada.... La divinidad viene hacia nosotros bajo su aspecto de ser personal, a la vez que nosotros nos elevamos a la altura de un ser capaz de hablar con este Dios... Ser hombre es llegar a ser hombre”23. “La existencia personal es, pues, la conciencia que cobramos de nuestra libertad en cuanto inserta en ciertas circunstancias en el seno de las cuales está obligada a ejercerse... Es una posibilidad que a cada instante le toca actualizar”24. El personalismo, por su parte, ha acentuado el encuentro con el otro viendo en esto una dimensión constitutiva de la persona. El hombre Se hace persona en la relación vital del yo con el tú, porque sólo en ella encuentra cumplida satisfacción a sus requerimientos específicos. “La existencia del yo, escribe F. Ebner, no radica en su relación consigo mismo, sino en su relación con el tú”25. Corroborando esta idea, M. Buber añade lo siguiente: “Sólo el hombre con el hombre es la imagen cabal del hombre”, y 21Cf. Copleston, F., Filosof ía contemporánea, Barcelona 1959, 163-194. 22 Sartre, j. P., El existencialismo es un humanismo, Buenos Aires 1972, 18,31. 23 Jaspers, K., La filosof ía, México 1953, 54, 59-61. 24 Lavelle, L., Introducción a la ontología, México 1966, 101. 25 Citado por A. López Quintás, La antropología dialéctica de F. Ebner, en J. De S. Lucas (ed), Antropologías del siglo XX, Salamanca 31983, 162. 51 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte “cada hombre puede decir tú y es entonces yo”26. En términos semejantes se expresaron G. Bachelard y M. Nédoncelle, para quienes “el yo se despierta por la gracia del tú”, de forma que “el yo y el tú son uno para el otro, a la vez, causa y efecto”27. E. Mounier, representante del personalismo ofrece esta descripción del hombre como persona: “Persona es un ser espiritual constituido como tal por una forma de subsistencia y de independencia en su ser; mantiene esta subsistencia con su adhesión a una jerarquía de valores libremente adoptados, asimilados y vividos en un compromiso responsable y en una constante conversión, unifica así toda su actividad en la libertad y desarrollo por añadidura, a impulsos de actos creadores, la singularidad de su vocación”28. En esta concepción de la persona se advierte un cambio notable respecto de otras concepciones. Se abandona la categoría objeto y se asume la intersubjetividad como aspecto fundamental, a la vez que se insiste vehementemente en la singularidad (“incomunicabilidad”) frente a lo universal y genérico de los clásicos. En una palabra, la persona es el hombre total en cuanto que supera su fragmentariedad objetiva y no queda supeditado a nada ni a nadie. Su autoposesión y dominio excluyen cualquier pretensión a pertenencia ajena. Es propiedad suya, porque, como enseña Zubiri, es “suidad” que se traduce en “mismidad”, “autopertenencia” e “insistencia”. El individuo racional de Boecio, el supuesto “subsistente” de la escolástica, el sujeto ético de Kant, el núcleo de espiritualidad de Scheler, lo mismo que el centro de relaciones de Buber y Mounier apuntan indudablemente en esta dirección. g. La persona en el pensamiento de Fernando Rielo Ya he tratado en apartados anteriores algunos aspectos del 26 27 28 52 Buber, M., ¿Qué es el hombre?, 150. Nédoncelle, M., La reciprocité des consciences, París 1942, 320. Mounier, E., Manifiesto al servicio del personalismo, en Obras completas I, Salamanca 1992, 625. La Persona Humana pensamiento filosófico y metaf ísico de F. Rielo; en el contexto de la historia de la filosof ía en el que hemos avanzado con la definición de persona humana considero muy valiosa su aportación mística y metaf ísica de la misma, y mucho más, en un momento en el que la ciencia trata de reducirla al contenido exclusivo de la información contenida en alrededor de los 30.000 genes que componen su genoma. 1. Ruptura del principio de identidad La novedosa visión del pensamiento de F. Rielo consiste esencialmente, a mi parecer, en haber encontrado la razón del fracaso de la metaf ísica histórica que por fuerza de cosas ha naufragado en un existencialismo y antropologismo tan radicales que haciendo de Dios un sentido, sumergen todo lo existente en un estado de desesperación, sin dirección ni sentido. Esta depresión ontológica produce seres enfermos. El “yo soy yo” imagen y semejanza del “ser es el ser” parmenídeo, nutrido por el principio de identidad, encierra y clausura al ser humano de tal manera que hace del amor un acto involutivo que nace y termina en el mismo yo. La identidad ha inoculado su enfermedad a cada uno de los sistemas filosóficos haciendo de la persona un servidor de la identidad. En lo que se refiere a la definición de persona, en el pensamiento de F. Rielo, nos dice J.M. López Sevillano: “La respuesta a “qué es persona” es otra persona: una persona se define por otra persona... No existe persona única en soledad absoluta: la metaf ísica del “quién” es un “alguien” que da razón de otro alguien”. En el campo revelado son tres seres personales”.29 Comenta el mismo Rielo este atestado con estas palabras: “La inhabitación ontológica es de necesidad para que la antropología y la ética sean dignas del hombre... La negación de esta inhabitación genética frustra al hombre en tal grado que, cerrado en sí mismo, se erige en degenerada identidad que la muerte se encarga mentir”30. En palabras de E. Rivera de Ventosa, nos hallamos, 29 30 LOPEZ SEVILLANO, J. M., La nueva metaf ísica de F. Rielo, en aportaciones de filósofos españoles contemporáneos. Colección de Filosof ía 3, Fundación Fernando Rielo, Constantina (Sevilla) 1991. pag. 87. RIELO, F. Hacia una nueva concepción metaf ísica del ser en ¿Existe una filosof ía española?. Colección de Filosof ía, 1. Fundación Fernando Rielo (Sevilla 1988, pag 118. 53 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte verdaderamente distanciados de la metaf ísica clásica de la persona, ante esta otra visión de Rielo, que subraya, la inhabitación en la misma del Sujeto Absoluto, que viene a ser su razón constitutiva. 2. Metaf ísica genética y concepción genética del principio de relación El término “genético” es, en F. Rielo, un concepto abierto que significa “transmisión hereditaria de valores” se refiere “per communicationem et non per analogiam”, no solo al ámbito biológico, antes bien, al psicológico, moral, ontológico, metaf ísico. El ámbito metaf ísico es el que recibe la definición suprema de lo genético: transmisión de todo el carácter hereditario de [P1] a [P2], de [P1 con P2] a [P3], de [P3] a [P1 con P2]. Los demás grados de geneticidad, ontológico, moral, psicológico, biológico, son, supuesta la creación, imagen y semejanza de la geneticidad metaf ísica.31 F. Rielo, por su parte, piensa que la congenitud, inserta constitutivamente en el principio de relación, hace inútiles estos razonamientos en torno al pseudoprincipio de identidad, al declarar que el ser no es algo en sí, sino que se halla constitutivamente abierto a otro ser. J.M. López Sevillano, expone con nitidez el pensamiento de Rielo contra el principio de identidad en este texto: “La concepción genética del principio de relación destruye por sí misma la posible identidad... El enunciado rielano es “concepción genética del principio de relación”. Dentro de esta concepción genética de la metaf ísica, la relación lejos de ser categorial o extracategorial, es principio, y sólo genéticamente puede ser formado como tal principio... El pensamiento de F. Rielo representa el hallazgo de una teología pura estructurada por una metaf ísica pura que sustituya la identidad absoluta por la congenitud absoluta. La vaciedad relacional de la identidad comporta la negación de todo rigor científico y se opone a una cultura auténtica. 31 54 RIELO PARDAL, F. Definición mística del hombre y el sentido del dolor humano. Roma 1996, pag. 3 La Persona Humana La congenitud rieliana suple con mucha ventaja al vacío principio de identidad, así como, a todos los inaceptables conceptos usados en la metaf ísica histórica, como esencia, substancia, causalidad y otros. Ni la persona humana ni las Personas Divinas de Rielo, aceptada la congenitud, hallarán su constitutivo en la subsistencia tomista de la que ya hemos hablado anteriormente y de la que tanto se sirven los teólogos, sino en esta congenitud, en virtud de la cual dos personas se definen genéticamente entre sí. Hay, pues, para Rielo falsedad en la definición boeciana de persona. La noción de persona se presenta a la razón definida por otra persona, en ningún caso bajo la razón de “substancia”. Esta reflexión filosófica rechaza la definición boeciana: persona est naturae rationalis individua substantia. Si cada una de las personas {P1=P2}, a cuyo valor absoluto se refiere Rielo, fueran definidas en términos boecianos, se habría establecido, dentro del campo de la razón, dos substancias absolutas. Estas dos substancias absolutas introducirían entre ellas una distancia en tal grado que no se encontrarían nunca.32 A nivel absoluto o metaf ísico, la persona es la expresión suprema del ser, por tanto no puede haber algo superior o inferior al concepto de persona; en este sentido es en el que dice Rielo que una persona se define por otra persona, por tanto la conclusión es que las personas divinas se definen entre sí constituyendo única naturaleza absoluta. A nivel ontológico o místico, supuesta la libre creación por Dios de la naturaleza humana, la persona humana consiste en una naturaleza inhabitada por la divina presencia constitutiva ad extra del Sujeto Absoluto. La persona humana posee, pues, dos elementos: increado la divina presencia constitutiva del Sujeto Absoluto; creado, la naturaleza humana. ¿Qué añade la persona humana a su naturaleza?. La respuesta es sencilla: la divina presencia constitutiva. Hay por tanto, distinción entre “naturaleza” y “persona” como reza también en el Magisterio. 32 RIELO, F. Concepción genética de lo que no es el Sujeto Absoluto y Fundamento Metaf ísico de la Ética en Raíces y Valores Históricos del Pensamiento Español Ed. FFR, 1990, pag. 114 55 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte En conclusión: si las personas divinas se definen entre sí; la persona humana se define por la presencia inhabitante (constitutiva o santificante) de las personas divinas; por lo tanto permanece intacta la definición, diríamos general, de que una persona se define por otra persona: en Dios las personas divinas se definen entre sí; en el ser humano se define por la presencia inhabitante de las personas divinas. 7. Persona y valores 1. ¿Qué son los valores?. En la filosof ía griega, los primeros filósofos buscan una noción suprema que sirva de principio, capaz de explicar toda la naturaleza que observaban a su alrededor y en un primer momento eligen un principio material, más tarde buscarán un principio que sea capaz de dar razón de lo material y lo inmaterial que existe en el universo. Además de la realidad material y de la realidad ideal, existe también el mundo psíquico-espiritual. Es decir, además de los objetos materiales, los animales vivos, los números y las relaciones, existen también “mis propias vivencias”: mis afectos, emociones, dolores, alegrías, mis percepciones, mis recuerdos, etc. Según la analogía de Locke el espíritu se volcó primero hacia fuera y, una vez maduro, se replegó sobre sí mismo. La filosof ía ha desarrollado el tema de los valores de modo definitivo con Max Scheler, en la primera mitad del siglo pasado; hasta ese momento todo lo que era valor venía entendido como una cualidad del ser. Así, desde este punto de vista, para muchos, toda la filosof ía era una axiología, y para otros era simplemente el poner nombre nuevo a cualidades del ser ya conocidas. En un primer momento el intento fue reducir los valores a estados psicológicos. El valor equivale para unos a lo que me agrada, para otros a lo deseado, y para otros, el objeto de nuestro interés. El placer, el deseo 56 La Persona Humana y el interés son estados vivenciales, estados psicológicos; el valor para estos filósofos se reduce a meras vivencias. Nicolai Hartmann, en su “Axiología de las costumbres”33 es del parecer contrario, e identifica los valores con las esencias. La supuesta intemporalidad del valor ha dado pie a una doctrina que incluye a los valores entre los objetos ideales. Por otro lado, los valores no existen por sí solos, sino que descansan en algún depositario, no son etéreos, sino que están incorporados en alguien o en algo. La necesidad de un depositario en quien descansar, nos dice Risieri Frondizi, en su obra ¿Qué son los valores?34, da al valor un carácter peculiar, le condena a una vida parasitaria, pero tal idiosincrasia no puede confundir lo sostenido con el sostén. Es conveniente no confundir valores con bienes en nuestro trabajo. Una estatua, por ejemplo, terminada de esculpir por un escultor, es un trozo de mármol con un peso, constitución química, dureza, etc., al que se le ha incorporado un bien, sin embargo, la estética, la belleza de esa estatua es un valor no pesable. Los valores, entonces, no son ni cosas ni vivencias, ni esencias: son valores. Ahora bien, ¿qué son los valores? Si necesitan de alguien o de algo como depositario en que descansar, entonces se nos aparecen como cualidades de esos depositarios: la belleza de una mujer, la elegancia de un traje etc. Estos valores tienen existencia real, no virtual. No hay que confundir, pues, la belleza con la idea de belleza, la belleza es real, se capta también por la vía emocional, mientras que la idea de belleza es un objeto ideal y se capta intelectualmente. Los valores están además ordenados jerárquicamente, esto es, hay valores inferiores y superiores. Se dan en un orden jerárquico o 33 34 Hartmann, N., Axiología de las Costumbres. (A cura di Filippone Thaulero, vol. II) Risieri Frondizi, ¿Qué son los valores? Ed. Fondo de Cultura Económica. Santiago de Chile, 1995. 57 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte tabla de valores. Al enfrentarse a dos valores, el hombre prefiere comúnmente el superior, aunque a veces elija el inferior por situaciones circunstanciales. No hay ninguna tabla fijada de una vez por todas. Max Scheler en el cap. IV de su obra “El formalismo en la ética y la ética material de los valores”35 expone una tabla que ha sido tomada por algunos como un modelo que, sin embargo, está muy lejos de ofrecer seguridad y consistencia. 1a. Los valores, ¿objetivos o subjetivos? Con palabras de Risieri Frondizi, ¿tienen las cosas valor porque las deseamos o las deseamos porque tienen valor? ¿Es el agrado, el deseo, o el interés lo que confiere valor a una cosa, o por el contrario sentimos tales preferencias debido a que dichos objetos poseen un valor que es previo y ajeno a nuestras reacciones psicológicas u orgánicas?. En síntesis, ¿los valores son objetivos o subjetivos? Aclaremos esta terminología: El valor será objetivo si existe independientemente de un sujeto o de una conciencia valorativa; a su vez, será subjetivo si debe su existencia, su sentido o su validez a reacciones, ya sean fisiológicas o psicológicas, del sujeto que valora. Tomemos el ejemplo de la belleza: ¿Se aproximará a cualidades como la extensión que no dependen del sujeto? ¿O será más bien como el olor que para existir necesita de la presencia de un sujeto que lo perciba, puesto que un olor que nadie puede percibir carece de sentido? En este mismo ejemplo estoy seguro de que en algún momento nos hemos inclinado por el subjetivismo, y en otro momento nos ha parecido que los valores son realidades objetivas. ¿Cuántos seres humanos se rinden ante la creación de un poema, o de un cuadro, simplemente porque no logran plasmar en ellos la belleza qué contemplan? Vamos a dar un paso más, ¿existen el valor subjetivo y el valor objetivo puros con independencia el uno del otro? Max Scheler intentó, 35 58 ScheleR, M., El formalismo en la ética y la ética material de los valores. Trad. De A. Lambertino. Parma. La Persona Humana aplicando el método fenomenológico, elaborar una tabla de valores materiales u objetivos, esto es, sin nada de conciencia. Pero lo cierto es que las cosas tienen valores y que los seres humanos tienen valores, y que solo el ser humano es capaz de reconocerlos y servirse de ellos para ir educando su sensibilidad o, si prefiere, su éxtasis. Son muchas las situaciones en que el ser humano en la contemplación de un paisaje o un cuadro, proyecta sobre ellos sus valores personales y los recoge de nuevo más enriquecidos después de haberlos paseado por estos objetos. El hombre que vive y se mueve dentro del valor, crece en el valor y comunica valor. No existe, pues, un valor sin algo de conciencia. Decir que los valores son objetivos o subjetivos es darles fundamentación material o psicológica. Si definiéramos la psicología como un complejo de funciones variables, casi todas, sujetas a la necesidad de cambio, no se ve como una psicología, pueda servir de soporte a los valores, que por su naturaleza son transcendentales. Se observa, pues, la necesidad de una definición antropológica del ser humano, más allá de lo subjetivo y lo objetivo que dé razón del carácter trascendental de los valores y su fundamentación ontológica. Fernando Rielo36 nos diría en su “Teorema maestro”: “Cuando dos nociones son distintas e irreductibles entre sí necesitan de una tercera, que, trascendental a las dos, verifique la síntesis”. Aquí nos parece que se encuentra la solución a un constante fracaso de la antropología. La filosof ía, a través de la historia, se ha visto constreñida a tener que elegir la posibilidad psicológica y la objetiva para definir al hombre. En muchos casos hemos caído en el mentalismo o racionalismo y en otros, como en el presente siglo, en el materialismo, al que contribuye la actitud de una parte de la ciencia con su pragmatismo o inductivismo, cuando estos se usan con carácter absoluto. La razón de lo que estamos afirmando es sencilla, el hombre es mas que su biología y más que su psicología; este “más que”, no queda sujeto a la génesis de estas otras dos formas. La biología y la psicología se pueden explicar evolutivamente en el ser humano, sea en su parte hereditaria que en 36 RIELO, F., Concepción genética de lo que no es el Sujeto Absoluto. Madrid, 1985. 59 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte la adquirida, pero “él más que” escapa a estos dos términos. Esto es lo que Cristo llama filiación divina, hijo de Dios, imagen de las Personas Divinas, es el espíritu del hombre, o presencia constitutiva del acto de Dios en el hombre. O, como nos refiere el mismo Cristo, en San Juan, 10,32: “Dioses sois”. Esta filiación divina, ciertamente, no queda sujeta a ningún tipo de experiencia inductiva. Si escogiéramos como ejemplo el arte y la obra de arte, la primera cosa que habría que hacer es distinguir entre estas dos nociones. La función del arte es la obra de arte y la obra de arte es la realidad objetiva de un sujeto. Ahora bien, ¿cuál sería la función específicamente estética de la obra de arte? ¿Producir placer? Nuestra experiencia nos dicta que una misma obra de arte puede producir sentimientos antitéticos según el estado de ánimo, comportamiento ético, condiciones psíquicas o intelectuales del observador. Será entonces ¿el arte por el arte? Esta sería una noción abstracta que tiene larvado dentro un nihilismo teórico y existencial, y nadie puede recibir eso. La obra de arte, por otro lado, puede sugerir al observador las más variadas pasiones humanas. ¿A qué conclusión queremos llegar? Primero, que la obra de arte se refiere siempre a un sujeto, el artista, que por medio de la inspiración concibe una obra de arte –su arte- y no una obra técnica o de ingeniería. Lo segundo es que el arte hay que mirarlo con los ojos del espíritu no de la carne ni de la psicología, que se muestra incapaz de captar los valores genéticos que revela el objeto artístico y valora como feo, indiferente, irreal, en cuanto no logre provocar su sensualidad, esa sensualidad que corrompe la representación estética con las proyecciones instintivas. Fernando Rielo concluye diciendo que “la legalidad o tendencia del arte es obtener de una fisis su metafisis, que debe ser para el crítico la aureola que esplende en la obra artística más que el análisis obsesivo de aquellos elementos infraestructurales propios de la ciencia, cuya misión es hallar definiciones y de la técnica cuya misión es operar y producir objetos”37. 37 60 RIELO, F., Pasión y Muerte, Prólogo de José Maria Lopez Sevillano, Ed. Ornigraf, Madrid 1979. Pag. 12-13. La Persona Humana 1.b Los valores en el humanismo del siglo XX Este siglo se ha caracterizado por un antropologismo absoluto o psicologista, donde, cuanto hay de conciencia moral, naufraga en la psicología del hombre y, desde el punto de vista de las neurociencias, en el cerebro. Un humanismo que se confunde con el existencialismo y viceversa. Después de la proclamación de la muerte de Dios con Nietzche y la consiguiente muerte de todo aquello que de valor trascendental hay en el hombre, los valores han hecho, por fuerza, referencia solamente a lo contingente existencial y estos, vistos a su vez desde un ángulo de visión puramente psicologista. Los valores, en este siglo XX, para la mayor parte del pensamiento filosófico y de los seres humanos en general, se han convertido en bienes. En un humanismo o antropologismo absoluto, como el nuestro, los valores que hay en las cosas se compran no por lo que tienen de valores sino porque se consideran un bien en el que hay que invertir pensando en el futuro. Es decir son valores porque se quieren y no se quieren por ser valores. 2. Ámbito natural y sobrenatural de los valores. ¿Cuál es la diferencia entre un valor laico y un valor cristiano? En otras palabras, aquellos que no tienen una fe, un credo. ¿son capaces del valor, de valores como la honestidad, la sinceridad, la no-divisibilidad, la no doblez, hombres íntegros que no se compran ni se venden? Estos hombres ¿son capaces de virtudes morales y no solo sino también teologales, como el amar, creer, y esperar?. ¿Si estas preguntas tienen respuesta positiva en todos nosotros, entonces, cuál es la diferencia entre el valor vivido por uno de estos hombres sin credo y el valor vivido por un católico? Para dar una respuesta objetiva hay que aclarar antes algunos puntos. El primero es que todos los seres humanos somos hijos de Dios. El segundo, que esta filiación divina no es el producto de la evolución biológica ni histórica ni tampoco social, sencillamente porque estos son los ingredientes 61 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte de la psicología humana, una parte heredada y otra adquirida o educacional. Es decir, todo esto es un complejo de funciones variables: lo necesariamente sujeto a cambio. Frecuentemente es lo que a través de la vida tenemos que cambiar y, por tanto, no puede ser la esencia del ser humano. Por otro lado, el ser humano es más que su biología y que su psicología. No agotamos la definición del hombre ni leyendo todos sus genes ni definiéndolo como un ser en sí, consigo, para sí o para la sociedad. El hombre no es solo ser: el hombre es “ser más”. Todos los seres humanos tienen valores espirituales, en razón de la presencia del espíritu de Dios en ellos y razón también por la que incluso los ateos creen, aman y esperan aunque estas virtudes se manifiesten en el orden natural o de la razón. Esto se explica porque, independientemente de que profesen un credo y antes de que lo puedan profesar, son hijos de Dios. El hombre, al ser imagen de Dios, o al poner Dios su imagen, su presencia en el hombre, esta se convierte en el acto más elevado, la esencia, la persona o el espíritu con el que el hombre ejerce su poder sobre sí mismo y sobre todo lo creado. Es la estructura esencial que hace del hombre lo que es: persona. Esta presencia constitutiva de Dios en el hombre hace del hombre una deidad, capaz no solo de los valores, sino también de la fe, la esperanza y el amor, aunque estos encuentren su explicación en el ámbito natural o de la razón, como decíamos anteriormente. Hipócrates (460 o 450 – 377 a.C.), médico griego, que no conoció a Jesucristo dice en su Juramento, que lo cumplirá con lo mejor de sus fuerzas y de su inteligencia, y que esta misma fuerza e inteligencia la aplicará a sus pacientes: “El sistema que adopto es para beneficiar a los pacientes con todas mis fuerzas y con lo mejor de mi inteligencia, y no para perjudicarles ni para ninguna finalidad injusta. No daré a ninguno una droga mortal, aunque se me pida, ni mostraré el camino de tal designio; asimismo no daré a ninguna mujer un pesario para provocar el aborto”38 38 62 Hipócrates, Juramento, en Ouvres Completes: Ed. J.B. Gardell.París 1810.). La Persona Humana ¿Cómo podemos interpretar estas frases del mismo Juramento hipocrático, escrito cinco siglos antes de la venida de Cristo, donde se nos habla no solo del valor, sino de lo excelso del valor?: “Mantendré mi vida y mi arte con pureza y santidad. Cualquiera que sea la casa en que entre, entraré para beneficiar al enfermo, absteniéndome de todo daño y corrupción voluntario, especialmente de la seducción del varón o de la mujer, siervo o libre. Cualesquiera de las cosas que vea u oiga referentes a la vida de los hombres, en mi asistencia al enfermo, e incluso fuera de ella, que no deben ser referidas en otras partes, “guardaré silencio, considerándolas como secretos religiosos”39. Veinte siglos más tarde, Paracelso (1493-1541), nos dice: “Solo al médico le está reservado dar a conocer las obras de Dios, la nobleza del mundo y la nobleza aún mayor del hombre, así como, demostrar de qué modo procede uno del otro. Y os digo que nadie que ignore estas cosas debe glorificarse con la Medicina”... “Resulta milagroso ver cómo la verdadera ciencia forma, ordena, deduce y especula todo en el hombre, pues, -y esto es algo sobre lo que deberíamos pensar con más frecuencia- nada existe verdaderamente en el cielo ni en la tierra que no esté en el hombre”40. “De ahí resulta la mudez de las virtudes celestes. Y ello se explica porque Dios, que está en el cielo, está a la vez en el hombre. ¿Dónde está el cielo, sino en el hombre? Lo cierto es que la mejor manera que podemos tener de servirnos del cielo es tener el cielo en nosotros mismos. Gracias a ese cielo que tan íntimamente nos conoce, puede Dios saber directamente nuestros deseos y llegar así más cerca de nuestros corazones, de nuestros pensamientos y de nuestras palabras... Con ello impregnará nuestro cielo con su cielo, haciéndolo según su semejanza, más espacioso, agradable, noble y excelente; ya que no hay duda de que Dios está en el cielo y por ende, en el hombre”41. 39Ibidem. 40 Paracelso Theophrastus Bombastus von Hohenheim. Obras completas. Libro IV. Opus Paramirum. Ed. Kier. Trad. Estanislao Lluesma-Uranga. Buenos Aires, 1945. 41Ibidem. 63 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte “Él dijo que moriría en nosotros y entre nosotros y que nosotros seríamos su propio templo. Roguémosle, pues, allí donde se encuentre, es decir, en el cielo... y en el hombre... Pese y examine el médico con la mayor atención lo que tiene en sus manos. Y sepa, que en su poder está la más alta y noble de las causas”42. 2.a Filiación divina y cristianismo ¿Cuál sería la diferencia entre estos dos grandes hombres al proyectar sobre el enfermo los valores de su propio humanismo? El hecho de que Hipócrates, sin haber conocido a Cristo, nos hable incluso de una vida de santidad nos está diciendo que en la estructura antropológica de todo hombre y de toda época, está comprendido un espíritu que hace del hombre un ser con un cielo dentro, una presencia de Dios en el hombre que lo convierte en deidad. Una deidad herida por una soberbia de la vida; herida que Cristo sana, como nos refiere San Juan de la Cruz43 con “su presencia y su figura”. Hipócrates sabía por experiencia íntima que en el amor de su prójimo encontraba la plenitud del amor que encontraba en él mismo. No sabemos si tuvo conciencia de su filiación divina pero vivió con coherencia aquello que la misma filiación significaba. En este ámbito natural o de la razón, el amor al prójimo tiene un modelo o un parámetro, esto es, el amor de sí mismo: amar a los demás como a sí mismo. Cristo nos enseña que hay que amar al otro más que a sí mismo. Cristo revela al hombre y al cristiano en particular que es hijo de Dios, y que la primera cosa es ser hijos adorables de nuestro Padre Celestial. La primera cosa es vivir conforme con esa impresión genética puesta por el Padre en el hombre. Esto es, primero hay que ser hijos, para después, ser buenos cristianos. Cristo construye el edificio del cristianismo sobre los cimientos de una filiación divina maravillosamente vivida: sobre la base de los valores con los que llega todo hombre a este mundo en cuanto hijo de Dios. 42Ibidem. 43 San Juan de la Cruz, Noche oscura, en Obras completas. Ed. Paulinas. 64 La Persona Humana ¿De qué serviría un cristiano deshonesto, o no íntegro, que se compra o se vende al mejor oferente? ¿De qué serviría que el cristiano llene la vida de sacramentos si los valores más elementales, como es por ejemplo el de la buena educación, que es el primer escalón de la buena caridad, no se viven? El cristiano no es él mismo el modelo del amor a los demás, Cristo lo deja bien claro: “Amaos unos a otros como yo os he amado”. Entonces, allí donde no hay amor a Cristo y unión real con Él, no hay cristianismo, porque el cristiano está llamado a amar a los demás con el amor divino y no ya con su pobre amor humano. Cristo enseña al hombre que hay valores en él, que forman parte constitutiva de su filiación divina y que sólo si estos están sanos se puede construir encima el gran edificio del cristianismo o de la vida: un médico, un ingeniero ect. 2.b. Cristo y los valores Ahora bien, ¿cuál es el ámbito específico de la Iglesia Católica, cuál es la dimensión o el estado al que Cristo llama a vivir a sus cristianos? El ámbito específico de la Iglesia Católica es el ámbito sobrenatural. Cristo quiere, con fundamento en su Persona, darle al hombre la gracia santificante para que viva sobrenaturalmente, esto es, para que viva sobre su propia naturaleza, sobre toda pasión, imperfección, pulsión o disfunción. Este estado no es un conjunto de mandamientos éticos pues estos ya existían en el Antiguo Testamento. Si fuera posible una delimitación matemática, habría que decir que donde la filiación divina bien vivida termina, allí empieza el cristianismo. Un amor nuevo, que por tener su parámetro en Cristo mismo, hace del amor cristiano un amor divino. Basta al hombre un poco de honestidad intelectual para reconocer que su amor es enormemente imperfecto y necesita del amor divino para su perfección. Cristo, en su paso por este mundo, nos curó con inmenso amor y ternura. Se puede decir que es el Amor que curaba, el Amor que corregía. Frente a los muchos errores y desviaciones, por graves que estas fueran, Cristo tuvo solo palabras de consuelo. Se podría hasta decir que por la misericordia con que trató todos los casos que se 65 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte le presentaron, que ante el error o la desviación de nuestra carne, la trató como una inocente carne. Nunca, frente a su sabiduría, quedó humillado su prójimo. Desde esta perspectiva, el ser humano es un ser maravillosamente abierto, abierto a los demás, abierto al infinito y abierto al Sujeto Trascendental de su destino. Esa apertura es acto comunicante y acto que lo constituye en lo que es como ser espiritual, hijo de Dios o persona. Nada más lejos de un ser en el ser o por el ser, un ser en sí, para sí o para la sociedad, sino de un ser para Alguien. El ser humano no tiene capacidad para definirse a sí mismo, tiene necesidad de que Alguien trascendental a él le dé razón de su destino. El hombre no es, como afirmará Hobbes: “homo hominis lupus”, sino un “homo hominis sacralitas”, como nos refiere F. Rielo. Cristo lanzó su mensaje sobre las arterias de un Imperio, cuya característica, muy marcada en sus soldados y habitantes, era el honor, la dignidad. Con el mismo honor y dignidad que iban a morir en la guerra por su Patria, fueron a morir al Circo por su fe. ¡Con cuánto honor y dignidad vivió Cristo cada una de sus situaciones, en su paso por este mundo!. F. Rielo dice lo siguiente del honor: “El honor es, dentro del ámbito de las virtudes morales, la extática constante que, con las virtudes teologales, constituye la voz inefable de la regia oración... el honor es la esencialidad mística de la caridad. Hay que decir entonces del honor una verdad hermosa. El honor es el esposo de la caridad. Este honor de amor es auréola que circunda el corazón de los justos”. Cristo da sentencia sobre el honor: “Yo honro a mi Padre” (Jn, 8-49)44. “El honor es cualidad moral que inclina a quien lo posee a ejercitar la virtud, exigida por el cumplimiento más severo del deber, consigo mismo y con el prójimo: la severidad incluye el heroísmo. La carencia del sentido del honor, explica, ciertamente que se pueda decir de alguien: la causa de que no cumplas con tu deber está en que eres un hombre sin dignidad. La persona sin honor oculta una perversa 44 66 Fernando Rielo, Formas vitales, Inédito. Madrid 1987. La Persona Humana inclinación que deshonra a su prójimo. La persona de honor viste con su honor la desnudez ajena, con especial cuidado la del desvalido. La sentencia de este amante de Dios, entonces, es clara: ¡el honor honra, el deshonor deshonra!.”45 45Ibidem 67 CAPÍTULO II Humanización de la salud en la relación Médico-Paciente Humanización de la salud en la relación médico-paciente Introducción Este capítulo tiene cuatro apartados: el primero es el concepto e importancia de la relación médico-paciente y su carácter humanizador, dejando claro que esta es una relación entre personas de igual dignidad y que ser persona no es algo agregado, no es una cualidad o característica del ser humano: es la manera que tiene el ser humano de ser y de existir. La dignidad no le deriva al ser humano de lo que hace o realiza, ni de sus cualidades morales, f ísicas o intelectuales, sino simplemente de su existir con su ser constituido en relación con Dios. El segundo apartado analiza las fuentes históricas de la relación médico paciente y el surgimiento de los distintos modelos de relación. Se observa como las mentalidades médicas y su persistencia histórica delinean mejor la historia de la relación médico-paciente que las simples etapas cronológicas. Así se llega al concepto de amor cristiano como el modelo central, que trata integralmente al paciente y protege la identidad del médico, pues los dos están bajo el influjo del mismo amor cristiano. A este modelo se acerca el modelo de alianza, así llamado desde el punto de vista laico. En este apartado se hace también un estudio sobre la influencia que tanto la medicina española, en tiempos de la Colonia, como las medicinas europeas y norteamericana han tenido y tienen en Chile a efecto de centrar bien el origen de los modelos de los que nos serviremos en la investigación y que están de acuerdo con el influjo que, desde hace más de 30 años, ha tenido la medicina norteamericana en la 73 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte medicina chilena y en particular en los campos clínicos y hospitales de la Pontificia Universidad Católica de Chile. Y finalmente se analizan en este apartado los principios aceptados universalmente en bioética como fuente que da origen a los distintos modelos de relación entre el médico y el paciente. Estos principios han dado origen a una corriente llamada principalísimo que ya empieza a tener sus críticas, también a nivel universal, en razón de los conflictos frecuentes entre los mismos principios y también por el hecho de que alguno de ellos, llevado al extremo ha dado origen a una serie de modelos de relación médico-paciente que dejan fuera de la misma el aspecto verdaderamente humano de la relación. En el tercer apartado se analiza la tipología y evaluación de los modelos de relación médico-paciente, aclarando, en primer lugar, que cualquier tipo de relación entre personas tiene que hacer cuentas con las características de las personas mismas, edad, sexo, contexto cultural, grado de conocimiento, posición socio-económica y en general aspectos afectivos, religiosos, estado de ánimo, dolor etc. Lamentablemente estas tipologías o modelos no respetan siempre el carácter humano de la relación, muchas de ellas atentan a la función humanizadora de la misma. Se analizan entonces cinco modelos, aquellos que tienen mayor acuerdo o coincidencia en la revisión del estado del arte y que permiten una caracterización más adecuada de la relación médico-paciente. Se aborda cada modelo: Paternalista, Tecnológico, Legal o Contractual, Comercial y de Alianza, haciendo alusión a la trayectoria filosóficohistórica y antropológica, sus virtudes y especialmente, según sea, sus vicios. Se analizan también otros modelos de relación médico-paciente, como los modelos interpretativo y deliberativo; el modelo moral de Carol Taylor; modelos desde una visión pastoral como los de J.C. 74 Humanización de la salud en la relación médico-paciente Bermejo y A. Brusco; modelos desde una perspectiva ética como los de S. Spinsanti y finalmente los modelos sociales de F. Lolas desde una visión diagnóstica. Este segundo apartado termina con un análisis de la relación entre principios y modelos. El apartado cuarto se dedica al análisis de la humanización versus deshumanización: polos de la relación médico-paciente, donde se ve como, a la luz de lo desarrollado, la relación médico-paciente puede verse reducida a cuestiones aspectuales no humanas, por el desplazamiento de la persona humana –del médico y del paciente- a los márgenes de la misma. En el apartado quinto se analizan los antecedentes internacionales y nacionales sobre la relación médico-paciente. Se recogen los resultados de tres estudios hechos en Canadá, cuyo objetivo era ver como perciben los médicos docentes la relación médico-paciente y como se ven a sí mismos como modelos de aprendizaje de esta relación. También se analizan dos investigaciones conjuntas entre Méjico y los Estados Unidos dirigidas fundamentalmente al “consentimiento informado” y al “principio de autonomía”, apareciendo la autonomía del paciente, en estos estudios, como el derecho básico del individuo de elegir por sí mismo su tratamiento médico. Y finalmente se recogen los resultados de una investigación hecha en Chile sobre la relación médico-paciente, desde una perspectiva sicológica en los que se llega a la conclusión de que la tecnificación y especialización de la medicina por una lado, la introducción de variables económicas en la profesión, la judicialización de la medicina y finalmente los cambios sociales en Chile por otro, han provocado una mutación fundamental y masiva en el nivel de exigencia y expectativas del paciente. 1. Concepto e importancia de la relación médico-paciente y su carácter humanizador La relación médico-paciente es aquella que se establece entre dos seres humanos: el médico que aporta sus conocimientos para ayudar al enfermo y el enfermo que entrega su humanidad sufriente al médico 75 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte para ser asistido. Parece que esta relación, entre el médico y el paciente, que nace para generar salud, esté ella misma enferma. Si quisiéramos hacer un diagnóstico de esta enfermedad encontraríamos que el ser humano está enfermo en el amor, hay una falta de reconocimiento generalizado de la sacralidad de todo ser humano para todo ser humano. Si es así, entonces, toda relación humana está enferma, no sólo la relación médico-paciente, también hay enfermedad en la relación entre el alumno y el profesor, entre los padres y los hijos, entre el marido y la mujer y me atrevería a decir, también la relación con Dios. El hombre de hoy, en términos generales, está demasiado entretenido en dar gusto a sus sentidos como para poder gozar de esa visión del espíritu que le permita ver con claridad la dignidad y sacralidad intrínseca de todo ser humano. El virus que lleva dentro esta visión tan reductiva del hombre se ha inoculado también en la relación médico-paciente, empobreciendo dicha relación y reduciéndola, en muchos casos, a su aspecto más cuantificable o matematizable, aquello que en fin de cuentas deja la huella más débil y balbuciente en el espíritu humano: puro contrato comercial, o interés del médico sólo por la enfermedad y no por el enfermo que la padece. Lo anterior podría hacernos comprender el por qué en este momento, como nunca, se ha hablado y escrito tanto sobre la dignidad de la persona humana. Efectivamente, la dignidad de la persona humana es el fundamento de cualquier tipo de relación entre personas, y sin embargo, esta realidad es muy poco comprendida y sobre todo, muy poco vivida. Debemos reconocer que hay algo en cada uno de los seres humanos que le es propio y de lo cual nadie puede disponer. Nadie puede estar a disposición de otro como lo está el instrumento al servicio del obrero. Esa condición del ser humano, es su dignidad. Todas las cosas pueden ser transables. Todas las cosas tienen precio; pero el ser humano tiene dignidad. Esa dignidad propia del hombre no existe en grados diversos. Sería absurdo decir que los hombres son más o menos explotables, más o menos usables, como se pueden usar las cosas en general. Esa dignidad “nuclear” o fundamental, 76 Humanización de la salud en la relación médico-paciente se tiene o no se tiene. No puede haber hombre que no la tenga. Ella se adquiere con la existencia y se pierde con la muerte. Ser persona no es algo agregado, no es una cualidad o característica del ser humano: es la manera que tiene el ser humano de existir, de ser. La dignidad no está pues ligada a las cualidades morales f ísicas o intelectuales del ser humano, sino simplemente a que este es, al hecho de que como individuo de la especie humana tiene un lugar absolutamente especial en la creación46 Si nos referimos al valor de la vida humana, tampoco ésta deriva de lo que un sujeto hace o realiza; sino simplemente de su existencia con su ser constituido en relación con Dios. De ahí que, la raíz del valor de toda inviolabilidad de cualquier vida humana, está últimamente en Dios. En consecuencia, sea joven o adulto, sano o enfermo, embrión o neonato, genio o idiota, el valor de todo ser humano es totalmente independiente de la cualidad de sus prestaciones y de su vida; lo que verdaderamente cuenta es su ser en relación con Dios. Mientras que toda relación con el otro es reveladora de mi ser persona, la relación con Dios es constitutiva de mi ser persona47. “Cada uno de nosotros existe como persona, porque su ser está en relación con el misterio trascendente del Ser. Si bien es verdad que cada uno de nosotros se humaniza en el momento en el que viene acogido en una red de relaciones interhumanas, es también verdad que la acogida por parte del otro no constituye a la persona en su ser y su valor. El otro no me atribuye ser y valor, sino que lo reconoce, porque mi ser y mi valor están constituidos por mi relación con la alteridad fundante, con Dios”48. 46 J. DE DIOS VIAL CORREA y A. RODRÍGUEZ GUERRO. La dignidad de la persona humana. Desde la fecundación hasta su muerte en ACTA BIOETHICA, Fundamentación de la bioética. Organización Panamericana de la Salud, año XV, Nº 1, 2009. Santiago de Chile, p. 57. 47 Cfr. FAGGIONI, M. La qualità della vita e la salute alla luce dell’antropologia cristiana en “Qualità della vita ed etica della salute. PAV Ed. Librería Editrice Vaticana 2006, p. 28. Ver también B. DE ANGELIS, La divinizzazione dell´uomo in Massimo il Confessore. En “Divus Thomas” nº 42, 3/2005-Año 108º; La dignità della persona umana e l´ambiente divino. Ed. Studio Domenicano. Bologna 2005, pp. 65-80. 48 Ibid., p. 28. 77 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte Desde esta fundamentación de toda relación humana y, por tanto de la relación médico-paciente, podemos decir, que no se trata de una relación dual, entre dos seres humanos para obtener algo, como serían los beneficios de un negocio o un contrato, sino de una relación que se fundamenta en otra de naturaleza más profunda, a nivel ontológico y que existe en el ser humano con causa en la inhabitación o presencia constitutiva del Sujeto Absoluto en el espíritu49 de todo ser humano. Esta presencia del Sujeto Absoluto en el ser humano no solo es relación ontológica sino que además –por ser constitutiva– dice al ser humano el modo en que esta relación tiene que realizarse. Si el ser humano está hecho a imagen y semejanza del Sujeto Absoluto –para los católicos tres Personas Divinas–, también las relaciones humanas y el lenguaje que estas conllevan tienen que ser a imagen y semejanza de la relación y del lenguaje de dicho Sujeto Absoluto, esto es, de las Personas Divinas entre sí. Cuando decimos que las relaciones humanas –entre ellas la relación médico-paciente– están perdiendo valores, a causa de la deshumanización de la medicina, lo que estamos diciendo es que se está perdiendo la estimación del carácter sagrado de todo ser humano para todo ser humano. Se está produciendo un estrabismo en la visión de los demás. Es así entonces que los contenidos del diagnóstico del médico no pueden ser nunca el conocimiento de un objeto pasivo por una mente activa, sino el resultado de una conjunción entre el espíritu activo del médico y una realidad, de igual dignidad, la del enfermo, dotada de libertad como la del médico. En esta relación interpersonal, marcada por el respeto de la dignidad por el que sufre, el primer acto diagnóstico de un médico no es echar mano del fonendoscospio sino echar mano de una silla y sentarse 49 La definición del ser humano que se maneja aquí es la de “un ser místico” y la concepción de su estructura antropológica también refleja la concepción de Teresa de Ávila, Juan de la Cruz y Fernando Rielo en nuestros días, esto es, la de un cuerpo, una psicología y un espíritu, este último infundido por Dios en el instante mismo de la fecundación e inhabitado por la divina presencia constitutiva de Dios mismo. Esto es lo que realmente le hace al ser humano ser imagen y semejanza de Él. 78 Humanización de la salud en la relación médico-paciente al lado del paciente después de haberle dado la mano. El tratamiento así iniciado no representa sólo el fiel cumplimiento por parte del paciente de las indicaciones del médico, sino que los dos, como una única empresa dedicada a curar el mal del enfermo establecen una relación interpersonal. De la naturaleza de esta relación va a depender el buen éxito del tratamiento. El enfermo se presenta ante el médico con una historia y biograf ía personal que reflejan su personalidad, desde su nivel cultural hasta el posible orden o desorden afectivo que puedan padecer sus facultades. El enfermo, como del resto sucede a todo ser humano, está sumergido en una red de relaciones, familia, religión, grupos sociales, profesión y amigos. Es bueno y correcto que en los hospitales se pregunte al enfermo por su religión sin temor alguno, más de una vez hemos hecho morir a un hebreo como católico por no preguntarle antes. El médico tiene que ayudar al enfermo en fin de vida a morir como ha vivido siempre su espiritualidad, lo contrario provoca mucha angustia en el paciente. El tratamiento médico, teniendo que obedecer muchas veces a los ordenamientos legales, en lo que se refiere a la prescripción de unos medicamentos y no otros, así como al tiempo de consulta con cada paciente, impuesto en muchos casos por el Estado, se convierte también en un acto social y político, donde se mira más a la justicia distributiva, al hecho de que a todos llegue algo y deja de lado la relación humana entre estos dos actores. El paciente pone afectivamente también su confianza en la conciencia del médico, respondiendo este último afectivamente con su ayuda técnica y con una cierta misericordia y compasión anteponiendo este hecho a su posible apetito visible o secreto de lucro y prestigio. De todo lo expuesto, se desprende que la esencia o naturaleza de la relación médico-paciente no puede ser sino ética. Si aceptamos que toda la ética tiene su fundamento en la ontología, esto es, descansa en el espíritu humano, entonces dicha relación tendrá que hallarse siempre, más o menos implícitamente, arraigada en el espíritu humano 79 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte y su carácter religioso. Las virtudes que necesariamente tiene que vivir el médico en la clínica le imponen una purificación religiosa de aquellas disfuncionalidades y patologías presentes en su espíritu y que son contrarias a las virtudes que tiene que ejercer en su profesión. Qué duda cabe que la sociedad le exige al médico un comportamiento ético que ninguna otra profesión le exige a sus especialistas. Por tanto, así como se advierten modelos de relación médicopaciente poco o del todo deshumanizados que llaman a la preocupación y reflexión más profunda para describir y explicar dichas situaciones, también existen muchos modelos no sólo en la teoría, fruto de la lectura atenta de los estudiosos de la bioética, sino también en la praxis en centros de salud y/u hospitales, donde hay médicos y pacientes que demuestran una forma de vinculación humana y humanizadora; donde cada miembro de la relación actúa por encima de su “amor enfermo” y restaura la esperanza. De ahí que sea interesante la aproximación a la relación médico-paciente, para describirla y caracterizarla, lo que habilite el manejo de insumos y conocimientos rigurosos que puedan proveer de herramientas para su mejora y actualización. 2. Fuentes históricas de la relación médico-paciente y el surgimiento de los distintos Modelos de Relación La relación médico-paciente es tan antigua cuanto el dolor del hombre; el hombre nace con dolor y éste en un modo u otro lo acompaña a través de la vida hasta la hora de su muerte. La enfermedad y el dolor existen mucho antes de que el hombre apareciera sobre la tierra. Antes del periodo glacial ya hay restos fósiles de grandes dinosaurios con fracturas y contusiones, e incluso hay pruebas de que ya existían las infecciones50. A ninguno falta su dolor; parafraseando a F. Rielo habría que decir que al ser humano hay días que le duele todo, le duele hasta 50 Cfr. A. LAMA TORO, Historia de la medicina, hechos y personajes. Ed. Mediterráneo. Santiago de Chile, 2004, p. 15. 80 Humanización de la salud en la relación médico-paciente su propio dolor y hasta el amor es dif ícil de concebir sin una lágrima dentro: amarse cuesta. El dolor y el sufrimiento no llaman a la puerta del espíritu humano, entran y antes de que puedas darte cuenta ya se han instalado. Este hecho encuentra su afirmación en el Antiguo Testamento, en el libro de Job, en el que se define muy bien la realidad del ser del hombre: “nacido de mujer, corto de días y harto de tormentos”. El pueblo de Israel en su lengua hebraica no tenía un concepto para definir el dolor o el sufrimiento, para este pueblo todo era “bien” o “mal”, como Dios no podía hacer el mal, entonces todo lo que provocaba dolor o sufrimiento en el hombre había que interpretarlo como venido del diablo o producto de los pecados de quien lo padecía. Si el mal que le aquejaba, como es la ceguera desde su nacimiento, entonces habían pecado sus padres, pero alguien tenía que haber pecado. La pobreza, la invalidez, la esterilidad y la enfermedad en general eran vistas como una maldición, mientras que la riqueza y la buena salud eran signos de la benevolencia de Dios, eran una bendición. Este modo de interpretar el dolor que queda desmentido por Cristo y tiene su origen en el Antiguo Testamento, va de la mano con el concepto de enfermedad en la medicina mesopotámica. “Para los mesopotámicos, la enfermedad era una maldición, un castigo de los dioses que podía recaer en forma individual o sobre toda una familia y sobre sus descendientes. Tenían ellos, sin embargo, aunque en forma imprecisa, una idea de causa no sobrenatural de la enfermedad y por eso se recomendaba a los médicos que efectuaran algunos tratamientos”51. 51 Ibid., p. 17. 81 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte Los métodos de tratamiento más destacados eran la adivinación y los ritos. Los sanadores mesopotámicos usaban la adivinación para descubrir los pecados cometidos por los enfermos y conocer el modo de espiar lo que los dioses deseaban52. El método más importante de la adivinación podríamos llamarlo hepatoscopía porque consistía en un examen muy detallado del hígado y de otras vísceras de animales sacrificados a los dioses. El por qué del hígado es porque consideraban que era el centro de la vida pues de él procedía la sangre. Se han encontrado varios hígados hechos en arcilla para instruir a los neófitos en el arte de la adivinación. El médico mesopotámico era un mago llamado a individuar la presencia de los demonios que se encontraban en el origen de la enfermedad. Existían dos tipos de adivinos, o magos, uno el ashipu que ya hemos relatado y cuya misión era la de adivinar cuáles pecados habían sido cometidos por el enfermo y el asu, médico o mago que curaba a los pacientes con hierbas medicinales. Los dos se sostenían mutuamente, porque por un lado la causa religiosa de la enfermedad era insuficiente para la curación y, por otro, tampoco las hierbas medicinales eran suficientes a la sanación de la misma. Evidentemente aquí jugaba un papel importante el efecto placebo: al paciente le bastaba ir al médico para sentirse psicológicamente bien, sentirse en un estado de sanación y bienestar53. Hecho el diagnóstico, ahora se trataba de dar un tratamiento al enfermo y éste consistía en una serie de técnicas dentro de las cuales estaban las ceremonias, plegarias, ritos y salmodias a los dioses54 y de 52 Cfr. G. RUSSO. Il medico, identità e ruoli nella società di oggi. CIC Ediz. Internazionali. Roma, 2004, pp. 13-14. 53 Cfr. Ibid., pp. 13-14. 54 Cfr. A. LAMA TORO, Historia de la medicina, hechos y personajes. Ed. Mediterráneo. Santiago de Chile, 2004, p 15. p 18. Los mesopotámicos tenían numerosos dioses y uno de ellos, Ninib, era el dios de la salud. Marduk fue el dios de todos los deberes, incluido el médico; en honor de él se erigió un templo en el que se creó una escuela de medicina. El dios sanador se le representaba con una serpiente de doble cabeza como emblema, que sigue siendo utilizado hasta hoy como símbolo médico. La serpiente como símbolo de la muerte que renace se conservará más tarde en el famoso Caduceo –símbolo de la medicina– consistente en una vara de olivo, rodeada por una o dos serpientes. Había también muchos demonios dañinos que 82 Humanización de la salud en la relación médico-paciente una serie de infusiones de hierbas medicinales. Los dos terapeutas estaban llamados al ejercicio ético y responsable de la práctica sanitaria. 2.1. Las mentalidades médicas y su persistencia histórica en la obra de Pedro Laín Entralgo55 Seguiremos en este apartado las ideas de Laín Entralgo y Armando Roa por la proximidad de pensamiento entre ellos en torno a la concepción de las épocas, o más bien mentalidades, como ellos las llaman, de la historia de la medicina. La costumbre inveterada de preferir lo disímil en la historia hace casi natural la división tajante de los tiempos en antiguos, medios, modernos y contemporáneos, a la que se adhiere sin mayores problemas la medicina entera.56 Sin embargo, parece interesante la idea de P. Laín Entralgo, quien escapa a ese esquema fundado en supuestas divisiones trazadas por ciertos avances científico- técnicos, pues no ve en esos avances modos radicalmente diversos de percibir la realidad, sino novedosas consecuencias de adelantos en tendencias de pensamiento siempre similares venidas desde muy atrás y que forzosamente, si llenaban el mundo sobrenatural de manera que cada uno causaba una enfermedad diferente: Nergal, la fiebre; Tin, el dolor de cabeza y Namtaru, el dolor de garganta; especialmente peligroso era el séptimo espíritu, por cuya causa los médicos no trataban a los enfermos en los días divisibles por siete. 55 Publicado en las Segundas Jornadas de Historia de la Medicina. Academia de Medicina. Instituto de Chile. Ed. Universitaria 1989. Citadas por ARMANDO ROA, Ensayos sobre historia de la Medicina. Medicina Universal y Medicina Chilena. Ed. Academia Chilena de Medicina, Santiago, Chile 2001, pp. 151-162. 56 Marcaría a la Edad Antigua la transformación de la medicina desde mera empiria en técnica o arte, o sea, en actividad preocupada de saber rigurosamente qué es la enfermedad, el porqué de su origen y las causas de sus posibles líneas de término. Fiel a ese horizonte de trabajo, pasada la Edad Media, la Edad Moderna se abre con el redescubrimiento del cuerpo anatómico por Vesalio y de la circulación de la sangre por Harvey, y la Edad Contemporánea o modernidad tardía vendrán con retraso tras la puesta a la vista del subconsciente, de la subjetividad y del valor creativo de la palabra por Janet y Freud. 83 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte eran trabajadas, debían conducir a eso. Se dan de hecho, según él, dos grandes modos invariables de aprehensión de nuestra ciencia: el personalístico propio de los pueblos semíticos y el cosmopatológico, propio de griegos y occidentales. A estas dos vertientes separadas e invariables, Laín las llama mentalidad57; hay la mentalidad semítica y la mentalidad helénico-occidental.58 Son formas de hacer medicina que han traspasado muchos siglos. Para la primera: caldeos, asirios, hebreos, la enfermedad es consecuencia del pecado y su curación exige un examen de conciencia y una purificación. La segunda aparece en Grecia: para los griegos, el hombre es la expresión máxima de armonía en la physis, o sea de la armonía de los cuatro elementos: tierra, fuego, agua y aire con sus respectivas cualidades: seco, húmedo, ácido, amargo, dulce, insípido; la enfermedad sería aquí exceso o merma de alguno de ellos, por mala dieta, climas desfavorables, reglas higiénicas mal llevadas. La salud restablece la armonía. Hay males curables e incurables, según lo dicta la ley de la necesidad común a todos los seres; cuando el daño proviene no de la mera desarmonía sino que de esa obscura ley, el médico debe abandonar resignado toda lucha.59 Siempre citado por Laín en su obra El médico y el enfermo: “Nada más significativo a este respecto que la definición de la tékhne iatriké en el escrito hipocrático 57 P. LAÍN ENTRALGO, Enfermedad y Pecado. Ed. Toray, Barcelona, 1961, p. 103: refiriéndose en este caso al siglo XX dice “Impera entonces sobre toda la medicina científica una mentalidad que en otro lugar he llamado cosmopatológica, consistente en explicar –o tratar de explicar– la enfermedad humana mediante los métodos y conceptos de la Ciencia Natural” Respecto de las definiciones de “mentalidad anatomoclínica”; “mentalidad fisiopatológica”; “mentalidad biopatológica”; “mentalidad antropopatológica” ver P. LAÍN ENTRALGO, La Historia Clínica. Salvat Editores, 2ª Ed. Barcelona, 1961. Pp. 299-309; 364-371; 489-500; 589-625. 58 Se habla, por cierto, de las mentalidades médicas cercanas a nosotros no de las del Extremo Oriente u otras partes del mundo. 59 Cfr. A. ROA, Ob. Cit., p. 152. 84 Humanización de la salud en la relación médico-paciente De arte: ‘Pienso que la medicina tiene por objeto librar a los enfermos de sus dolencias, aliviar los procesos graves de la enfermedad y abstenerse de tratar aquellos enfermos que ya están dominados por la enfermedad, puesto que, en tal caso, se sabe que el arte no es capaz de nada” (L. VI. 4-6); agrega más adelante Laín Entralgo: “Regido por sus tendencias acerca de la naturaleza, el hombre y el arte, el médico griego entendió como un deber suyo abstenerse de tratar a los incurables, a los desahuciados; mejor dicho, a los enfermos en que su discriminación entre “enfermedad forzosa” (nosos kat´anánken) y “enfermedad por azar” (nosos kata tykhen), hacía considerar incurables o desahuciados por un inexorable mandato de la Divina Naturaleza”.60 El médico griego divisa en el hombre un trozo purificado de la naturaleza, algo cosmológico, y su mentalidad será naturalística cosmopatológica; Platón y Aristóteles, igual que Hipócrat es, sienten esa naturaleza como divina, animada por un alma, y susceptible incluso de ser influenciada a través de la palabra; en cuanto divina e influenciada por la palabra alcanza también una realidad social: “Todos los griegos pensaron que la particular physis del individuo humano se relaciona con la materna physis universal, tanto directamente (generación, alimentación, respiración, etc.) como a través de la sociedad o koinomía en que, por naturaleza, el hombre se halla inscrito; por tanto, a través de la polis”.61 Fernando Pascual nos da una visión parecida sobre la salud y la medicina en Platón. Ve que en Platón la salud va siempre sometida e incluso sumisa a valores superiores, es considerada un bien, pero siempre de menor importancia que otros bienes62. En el Timeo Platón habla de una salud integral, que no se limita ni a la salud corpórea ni 60P. LAÍN ENTRALGO El médico y el enfermo. Ed. Guadarrama, Madrid, 1969, p. 46; Ver también A. ROA en Ob. Cit., pp. 152-153. 61 P. LAÍN ENTRALGO. Ob. cit., p. 40. 62 Cfr. F. PASCUAL, Modelli di bioetica. Ed. Ateneo Pontificio Regina Apostolorum. Roma, 2005, p. 47. 85 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte a la psicológico-espiritual. Siempre según Pascual, la salud en Platón hay que verla como la armonía entre el alma y el cuerpo, de tal manera que para obtenerla integralmente habría que “no poner en movimiento el alma sin el cuerpo, ni el cuerpo sin el alma para que defendiéndose mutuamente cada uno de ellos llegue a un estado de equilibrio y salud”63. También en Los Diálogos se ve a la salud y a la fuerza f ísica como el resultado del orden en el cuerpo humano64. Estas afirmaciones, sigue diciendo F. Pascual, hay que verlas dentro de una visión dinámica, donde la vida es un continuo movimiento que implica una constante renovación del hombre sea en el cuerpo que en el alma65. Según A. Roa, “para Laín Entralgo, la mentalidad cosmopatológica, al igual que la personalística semítica, sería una constante no alterada por el curso de los tiempos y bajo apariencias diversas, seguirá siendo siempre la misma. Hasta hoy se ha expresado de preferencia de tres maneras: la fisiopatológica, la anatomopatológica y la etiopatológica, y trátese de cualquiera, no abandonará la creencia de que el problema de la salud y de la enfermedad reside exclusivamente en conocer las leyes de la normalidad o anormalidad del soma; ahora, que se vea en el soma un armonioso ritmo de los cuatro elementos, un juego de humores, un conjunto de tejidos, células, genes o reacciones bioquímicas, de todos modos serán cosas que, directa o indirectamente, caen bajo el poder de lo susceptible de mirarse, mensurarse o reducirse a leyes científiconaturales.66 “La mentalidad médica pareciera ser entonces una especie de “inmutable” sensibilidad peculiar de ciertos pueblos, en cuya virtud sólo se manejan con original habilidad dentro de un área de fenómenos 63 Timeo 88b. Citado por F. PASCUAL, Ibid., p. 48. 64 Cfr. Gorgias 504bc y Repubblica 444d. Citados por F. PASCUAL, Ob. Cit., p. 48. 65 Cfr. Simposio 207de. y F. PASCUAL, Ibid. 66 Cfr. A. ROA, Ob. Cit., pp. 153-154. 86 Humanización de la salud en la relación médico-paciente relativamente precisa, y que para griegos y occidentales, coincide con el área de lo f ísico, lo concreto, lo visual”.67 La mentalidad sería, pues, algo similar a una fascinada atracción por un cierto modo de aprehender la realidad y en el caso de la medicina occidental lo sería por lo mensurable, objetivable, transformable. Ello daría cuenta de la ceguera de los médicos para dar su verdadera importancia a los aspectos sicológicos y morales, de cuyo influjo en el enfermar se daban cuenta, pero que dejaban de lado en el momento de tratar con lo morboso mismo. Una serie de grandes figuras del siglo dieciocho y diecinueve declararon la importancia del hombre moral para el hombre f ísico, pero desdiciéndose, a la hora de enfrentar el mal, declaraban inútil en la terapia toda intromisión de lo sicológico o lo ético. Por eso afirma Laín que la medicina ha sido siempre psicosomática, pero la patología lo ha sido sólo en época muy reciente, después de Freud. 2.2. Amor cristiano y amistad griega en la relación médicopaciente: Laín Entralgo y Armando Roa68 Seguramente en las notas que siguen, extraídas de varias obras de A. Roa y Laín Entralgo, encontraremos un modelo integral de relación médico-paciente que hace lo posible por no dejar fuera de dicha relación absolutamente nada que sea esencial a la misma: un amor que ahonda sus raíces en lo más constitutivo del ser humano, su proximidad a Dios, y que se traduce en una verdadera amistad con el paciente. La vía de accesibilidad a lo real a través del tipo de mentalidad se limita, según Laín Entralgo, sólo a las investigaciones científicotécnicas de la salud y de la enfermedad, pues lo obtenido puede ser utilizado de modo similar por la universalidad del género humano; no ocurre lo mismo en el trato personal médico-enfermo; éste, por 67 Ibid., p. 154. 68 Cfr. ARMANDO ROA, p. 155-160, y P. LAÍN ENTRALGO, El médico y el enfermo. Ed. Guadarrama, Madrid, 1969, pp. 54-106. 87 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte ir dirigido a individuos o grupos precisos, debe especificarse en cada caso y dependerá enormemente de lo que se crea de la naturaleza del hombre y su poder y de la mayor o menor cercanía a Dios. Algo hay, sin embargo, de común a toda la medicina: el ver en la original vinculación médico- paciente, lo previo a toda prevención o tratamiento. Cuando la vinculación no se establece en acuerdo a lo que el médico y el paciente esperan de ella, viene el fracaso.69 Entre los griegos libres, la amistad médica era un fundamento de partida; la amistad venía de la confianza del paciente en el arte del médico y de la voluntad de éste por esmerarse en llevar todo el proceso hacia una solución feliz. El amor en aquel pueblo se ha expresado en dos formas primordiales: eros y philía; el eros como lo dijo Platón aspira a la íntima comunión con el Bien y la Belleza. La philía, la amistad en el sentido ordinario de la palabra, es un deseo de darse al otro, de participarle lo que se tiene, con lo cual se unen en el goce común del dar y del recibir recíproco. “Al amor de amistad, a la philía, incorporaron la amistad médica, forma helénica, entonces, de la relación médico-paciente”.70 Mientras el eros es la apetencia de seres donde se refleja más vivamente la imagen de las ideas supremas, la philía o amistad es más bien un amor entre iguales.Por lo mismo, no se da casi en la relación entre el médico y el esclavo, que es una especie de subhombre incapaz de recibir dones desajustados a su naturaleza. La curación de esclavos se hace en silencio y sólo con remedios, después de un breve examen. La curación de los libres exige exámenes prolongados y largas conversaciones, en las cuales se crea la amistad y la confianza a través de la explicación circunstanciada que hace el médico sobre la naturaleza de la enfermedad, su origen y su pronóstico; el éxito de la 69 Cfr. A. ROA, Ensayos sobre historia de la Medicina. Medicina Universal y Medicina Chilena. Ed. Academia Chilena de Medicina, Santiago, Chile 2001, pp. 155-156. 70 Ibid., p. 156. 88 Humanización de la salud en la relación médico-paciente terapia depende de esta educación técnica y de su asimilación por parte del paciente; son los bellos discursos tan eficaces como los fármacos mismos, dice Platón. El enfermo mejora en cuanto sabe qué es su mal y por qué lo tiene; en cierto modo, y mientras se mantiene bajo tratamiento, es alumno del médico. En la Edad Media, sigue diciendo A. Roa, el hombre es un ente realísimo, pero su dignidad consiste en ser hecho a imagen y semejanza de Dios, por lo cual ninguno es inferior a otro y todos son prójimos igualmente necesitados de la misericordia y de la gracia. Surge el ágape, que es amor fraterno, amistad. A esta concepción le viene al encuentro Laín Entralgo quien nos dice que, “junto a la concepción griega del amor (el amor como eros), surge ahora complementariamente una concepción nueva (el amor como ágape). El eros es el universal impulso ascendente de la naturaleza a su perfección. El ágape o caritas es la libre y activa efusión de la persona hacia la realidad y el menester de las demás personas, sean estos verdaderos amigos o simples prójimos; efusión que será formalmente cristiana cuando el amante actúe personalmente instalado en Dios; cuando se halle de algún modo “deificado”.71 Con esto se ha transformado radicalmente la relación médicopaciente; ya no se dirige hacia un amigo conseguido a través de la labor técnica y la palabra persuasiva, sino hacia un prójimo dado de partida y también hacia el amigo: todavía más, se trata de un prójimo necesitado, y el amor de caridad al enfermo, al pobre, al miserable, es lo propio del cristiano; la plegaria substituye al discurso griego pedagógico; se conforta en todo instante, preocupa la salvación del cuerpo y del alma. La división entre la atención a ricos y pobres procura eliminarse –aunque en la práctica domine siempre–, y ya no cabe separar a los enfermos en curables e incurables, abandonando a los últimos a su suerte como en Grecia, pues el incurable es todavía más acreedor a la conmiseración y al cuidado solícito; no es la ley de la necesidad, la ananké, la determinante de la incurabilidad, sino la voluntad de Dios; la muerte no es una desgracia cuyo porvenir sea el Hades, sino un llamado solemne a comparecer. 71 P. LAÍN ENTRALGO, El médico y el enfermo. Ed. Cit., p. 54. 89 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte En el enfermo se ve a Jesucristo según lo mostrado en la Parábola del Buen Samaritano y en la del rico Epulón y Lázaro, y la relación médico-paciente es entonces no sólo amor humano, sino amor traspasado por la gracia donde también hay merecimiento, purgación de pecados. Ese amor no se acompaña, generalmente, de interés por el progreso médico, salvo en la Baja Edad Media, cuando aparecen la Escuela de Salerno y otras escuelas médicas, y entre las figuras, Arnaldo de Vilanova y algunos notables contemporáneos; sólo compensa el olvido de la ciencia, el esfuerzo en abrir paso a tan novedosísima manera de relación personal médico-paciente, como es la efectuada entre prójimos considerados hermanos. Esta aproximación entre dos poseedores de idéntica fe, confundidos en igual esperanza, es tan estrecha que se podría hablar, usando la feliz expresión de Laín Entralgo, de dos en uno, de una díada. En cierto modo también fue díada la relación médico-paciente en Grecia, cuando logró crearse una verdadera amistad. La relación médico-paciente experimenta una nueva transformación radical; ya no rige tanto el ágape cristiano medieval como la ayuda recíproca en busca de un fin común, la salud, obra de una acción puramente científico-técnica, que operará con toda su eficacia haya o no amistad. La ayuda del enfermo es someterse rigurosamente a las indicaciones médicas y las del médico, escuchar a la ciencia. Es, como lo señala Laín, una relación de camaradería, un dúo y no una díada; “dos marchando juntos es tal vez la más acabada definición de camaradería. En ella no se procura en bien del camarada por el camarada mismo, sino tan sólo en cuanto éste es copartícipe en la conquista del bien objetivo hacia el cual la cooperación camina.”72 El hombre-fábrica de esta modernidad cada vez más secularizada se justifica únicamente por sus productos; en sí no es nada, o a lo más, cosa para estudio biológico. Por eso, el cuerpo de un enfermo carente de privilegios, rango, dinero, es objeto de tratamiento a fin de que vuelva luego al trabajo, pero también algo anónimo, servidor de la 72 P. LAÍN ENTRALGO, El médico y el enfermo. Ed. Cit., p. 106. 90 Humanización de la salud en la relación médico-paciente ciencia. Laín Entralgo hace hincapié en esa conversión del cuerpo en cosa pública y así se desnuda al paciente ante médicos y alumnos, ante auditorios enteros sin necesidad de excusa alguna. Espíritus generosos, médicos, entre otros, harán llamados al amor al hombre –la filantropía moderna–, y algo mejorará el cuidado de los enfermos; San Vicente de Paul y grandes figuras religiosas lucharán por lo mismo con cierto éxito, aunque aquello será insuficiente frente a la tendencia general a despersonalizar al hombre, a alejar a Dios, a adorar la técnica. Hemos pasado de la amistad griega y del amor al prójimo medieval a la camaradería moderna, separando con ello tres épocas, pues en cada una se ve al hombre de manera bien distinta, y esto –el modo humano de figurarse su propia naturaleza y destino– en última instancia induce a dividir la historia, sea la política o la científica. Tal división, no lograda en la medicina por el desarrollo científico-técnico, la obtiene el largo camino de la relación médico-paciente, o sea no aquello venido de la sabiduría, sino del amor. Así logra A. Roa darle todo su alcance a las teorías de Laín Entralgo sobre las mentalidades médicas y las formas de vinculación concreta médico-paciente. En resumen, de la dinámica de la nueva relación personal médico-paciente surge un mundo subjetivo desconocido, obligando a la medicina a incorporar, además de lo cosmopatológico, lo antropológico; la relación médico- paciente será en lo sucesivo no sólo el punto previo para la acción científica32 técnica curativa. La cura abarca lo psicosomático y lo personal, aquello en virtud de lo cual se es dueño de una libertad y un destino; así se marca otra escisión del tiempo histórico y nace una nueva época de la historia médica. Lo que viene por delante con la tecnologización acelerada de la medicina, la masificación, la burocratización, y el grito desesperado del enfermo exigiendo su derecho a ser tratado como alguien, es, usando el lenguaje de Laín Entralgo, algo que los médicos, pese al descubrimiento de la subjetividad personal, aún no acaban de resolver y, por lo tanto, no cae todavía bajo la mirada del estudio de la historia. 91 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte En suma, una de las ideas fundamentales en el conocimiento de la historia de nuestra ciencia, según Laín Entralgo y A. Roa, es que el progreso inmerso en el desarrollo científico-médico puede marcar etapas, pero no épocas históricas, sí en cambio, las formas del amor del médico, formas que han dividido para siempre al tiempo. 2.3. Influencia de la medicina española y europea (francesa y alemana) y norteamericana en la medicina chilena “Siempre nos ha parecido atractivo investigar en la influencia de la medicina española en la medicina chilena y sobre todo investigar en qué medida esa medicina ha contribuido a dar identidad a nuestro ser chileno. La tarea, como se comprende, no es fácil y sólo queda esbozada. Ya a simple vista la medicina chilena en los tiempos de la República parece más influida por la francesa, la inglesa, la alemana y desde la mitad de este siglo en adelante por la norteamericana. Sin embargo, pese a todo, hay en el modo de pensar médico de Chile, algo inconfundible que viene de la herencia hispánica y que se advierte incluso en el modo de acoger lo venido de fuera como propiamente nacional”.73 La historia de la medicina chilena se puede dividir, en forma algo arbitraria, en los siguientes capítulos: 1.-Prehistoria o medicina indígena, especialmente araucana, al sur, por cuanto la de los pueblos situados al norte se confunde con la de los países altiplánicos. 2.-Medicina colonial, de los siglos XVI, XVII, XVIII, prevalentemente española. 3.-Medicina de la República, la que se inicia en el siglo XIX y adquiere una fisionomía propia con la creación de la Escuela de 73 ARMANDO ROA, Ensayos sobre historia de la Medicina. Medicina Universal y Medicina Chilena. Ed. Academia Chilena de Medicina, Santiago de Chile 2001, p. 124. 92 Humanización de la salud en la relación médico-paciente Medicina de la Universidad de Chile, si bien por la gran cantidad de médicos venidos del extranjero, ingleses, franceses y alemanes, dicha fisionomía está fuertemente teñida por el modo de hacer medicina en Francia y en Europa en general, esta situación dura hasta mediados del XX. 4.- La Medicina Contemporánea que inicia a partir de los años 60 se caracteriza por ser ya una medicina norteamericana, los becados de las dos Universidades más prestigiosas la Chile y la Católica empiezan a enviar sus médicos a hacer la especialización prevalentemente a los Estados Unidos, aunque algunos, los menos, se especialicen en Europa.74 El siglo XIX es para Chile el siglo de oro de la medicina, en éste irrumpe la antisepsia con Lister, la bacterología con Pasteur y Koch y la anestesia con Log, con lo que la cirugía, la cenicienta de la historia de la medicina, irrumpe gloriosa en la escena. Con razón a este siglo se le ha llamado “el siglo de los cirujanos”. La historia de este siglo no gira en torno a uno u otro médico, sino en torno a una pléyade que hace imposible el análisis individual, ya que depende más bien de la consolidación de instituciones, como la Escuela de Medicina de la Universidad de Chile, la fundación de establecimientos, hospitales75, asilos, cementerios, construcciones y sociedades. Recordemos que en Chile la enseñanza de la medicina se inicia en la Universidad de San Felipe en el mes de julio de 1756, fecha en que abre sus puertas la primera escuela de su género en el país. El 17 de abril de 1833 se inauguró con toda solemnidad la Escuela de Medicina de la 74 Cfr. S. DE TEZANOS-PINTO SCH., Breve historia de la medicina en Chile. ED. Universidad de Valparaiso. Valparaiso, Chile, 1995, p. 49. 75 En la ciudad de Santiago: El Hospital San Francisco de Borja que, después de algunas vicisitudes de Calos III con los jesuitas, (a quienes se les encomendó en un principio) se llamó hospital de mujeres y se entregó a las Hermanas de la Caridad en 1844. El Hospital San Vicente de Paul, que empezó a funcionar con enfermos en 1874, el Dr. Manuel Barros Borgoño, lo convertirá en el hospital clínico de la Escuela de Medicina de la Universidad de Chile. Hospital El Salvador, este hospital se fundó en la misma fecha que el de San Vicente de Paul y se administraron en conjunto. Ver S. DE TEZANOS-PINTO SCH. Ed. Cit. pp. 214-217. 93 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte Universidad de Chile. El patrono de la Universidad era el Presidente de la República y el primer Decano fue el Dr. Lorenzo Sazié que fue contratado en Francia para que se radicara en Chile por sus relevantes méritos, y el primer director de la Escuela fue el médico inglés, nacido en Irlanda y radicado en Chile, el Dr. Guillermo Blest. El Dr. Tomás Armstrong, un médico escocés, titulado en la ciudad de Edimburgo reemplazó a Blest en calidad de profesor de Prima de Medicina. Hombre de gran cultura, dominaba el griego y el latín. Fue médico en la India, Italia y Chile. –Se piense que en esta época, los médicos graduados en Chile eran denominados “médicos indígenas” para diferenciarlos de los “médicos latinos” graduados en Europa. Podríamos seguir citando a doctores como Nataniel Miers Cox nacido en Inglaterra y formado en la Universidad de Oxford, quien formó parte del Consejo de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile en 1843. El Dr. Rodulfo Armando Philippi, graduado en la Universidad de Berlín y que siguió la senda de las ciencias naturales bajo la tutela de Humboldt. Su muerte ocurrida en 1904, provocó un duelo nacional. El Dr. José Joaquín Aguirre Campos es, quizás, el primer chileno que se destacó en la mencionada Escuela de Medicina con estatura comparable a los extranjeros que tanto colaboraron en ella. Se sabe que se le rechazó como representante de Chile ante el gobierno de los Estados Unidos por su tez morena. En su defensa se recitaban en Chile los siguientes versos: El ser negro no es afrenta Ni es color que quita fama Un zapato negro luce En el pie de cualquier dama El prestigio de todos estos médicos extranjeros, caballeros y con el señorío del doctor francés Nevín y los ingleses Blest y Cox había alejado aún más a los médicos nativos. El doctor Javier Tocornal, hijo del presidente Prieto, junto con Mackenna y Ballester crearon la nueva escuela con el propósito de mejorar la calidad social de los médicos chilenos. Tocornal, como todos los compañeros de su promoción 94 Humanización de la salud en la relación médico-paciente tardaron ocho años en recibirse. Pero luego tuvo que viajar a Europa a especializarse y terminó en París, que en la época era el centro más brillante. El Dr. Raimundo Charlín que se formó en las clínicas europeas y fundó la primera clínica privada de Santiago, fue el mago de la cirugía, así se le llamaba en los ambientes médicos. Fue quien inauguró la cirugía abdominal en Chile, falleció el 7 de marzo del 1903. El dr. Jorge Hércules Petit, nació en las Antillas, colonia francesa, hizo sus estudios en París y fue discípulo de Trouseau y Claude Bernard, a través del cual, por amistad, filtró todas las novedades de la medicina francesa y europea a la medicina chilena. Dirigidos por estos grandes médicos extranjeros se fueron formando las nuevas generaciones de médicos chilenos, como Puelma Tupper quien se graduó de doctor en medicina en Berlín; el doctor Aureliano Oyarzun que si bien se formó en la Escuela de Puerto Montt, siguió para sus enseñanzas los textos de Trousseau, el gran clínico francés y el texto de Pidoux, éste último menos seguido por los estudiantes. Esta escuela de medicina francesa se perpetuará todavía a través de médicos chilenos como Barros Borgoño, quien se graduó de médico en París y de otros como Thevenot a quien el gobierno contrató en Europa en 1868. Los dos introdujeron la antisepsia en Chile. Como resulta evidente de lo expuesto la inspiración de toda la medicina chilena hasta mediados del siglo XX nació de las clínicas francesas, alemanas e inglesas. Hay que decir todavía a favor de la escuela alemana de medicina en Chile, que el Dr. Mauricio Brockmann, al ocupar la cátedra de clínica médica, introdujo, como novedad, en la organización docente y asistencial, las normas de la escuela alemana, que terminaría por imponerse claramente a la francesa, que hasta ese momento, era el modelo predominante en Chile. Brockmann falleció en 1933. 95 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte En las décadas de los 40 y de los 50 los vientos renovadores empiezan a soplar fuertemente y se proponen grandes cambios en la docencia. Era la Época de la II Guerra Mundial y el mundo tenía que salir renovado de la gran catástrofe. Se rumoreaba de muchos progresos que eran secretos de guerra, entre ellos la penicilina. Era la medicina contemporánea que aparecía como más brillante que la que terminaba su ciclo y que se denominó la Edad de Oro de la Medicina Chilena. Era el traspaso de la medicina de corte europeo, que sin perder nada de ella, abría las puertas a la medicina norteamericana, que tantos avances tecnológicos había conquistado.76 “En este periodo de grandes cambios no se alteraron los fundamentos de lo que tiene que ser un médico integral por su formación y su desempeño. No se destruyó la imagen del médico tradicional que aún persiste en la mente de la sociedad. Se mantuvieron con mucha fuerza el decoro, la honestidad y los principios éticos que informan la profesión, desde los tiempos del postergado juramento hipocrático: dignidad personal y de la profesión, hoy muy deteriorados. Fueron las grandes figuras de la época las que lograron este triunfo, por encima de lo que se obtiene hoy con cursos teóricos sobre la materia, ya que ello se trasmite fundamentalmente con el ejemplo, en una convivencia estrecha del maestro con sus discípulos, y no con un desfile de especialistas muy técnicos, pero de paso”.77 Sigue diciendo en páginas posteriores Tezanos-Pinto que “este desarrollo médico-científico que alcanzó tan elevado grado de excelencia en Chile estuvo siempre unido a un respaldo humanístico extraordinario, que esperamos que nunca se pierda de las aulas, pues es el componente que constituye el verdadero arte de la medicina. Si se 76 Para este breve resumen de historia de la medicina de Chile en estos dos últimos siglos, sobre todo en el siglo XIX, ver S. TEZANOS-PINTO SCH., Ob. Cit. de pag. 205 a 348. 77 S. TEZANOS-PINTO SCH. Ob. Cit., p. 334. 96 Humanización de la salud en la relación médico-paciente ha perdido, debemos luchar por recuperarlo, pues ello no significa un retroceso científico-tecnológico, como algunos pretenden insinuar”78 3. El amor como modelo en la relación médico-paciente El modelo del amor, tan exaltado por Laín Entralgo en páginas anteriores, es, qué duda cabe, el modelo por excelencia en la relación médico-paciente. En nuestra investigación está sustituido por el modelo de alianza, que si bien no recoge toda la dimensión de este modelo del amor de Laín Entralgo, recoge, desde una visión laica, las notas esenciales e indispensables de dicha relación. Hay que añadir que hemos usado el término “alianza” para seguir la corriente de una forma de hacer medicina y bioética norteamericana, vigente en este momento en Chile. El concepto de “alianza” para definir el modelo integral e ideal de la relación médcico-paciente lo usan los bioeticistas de la Georgetown University, sobre todo E. Pellegrino. Nosotros siguiendo el modelo norteamericano, debido a la fuerte influencia que tiene en la bioética de Chile, lo hemos usado también en nuestra investigación, pero nos parece que es un concepto que tiene usos más profundos y distintos en teología. Juan Pablo II hablando de la relación médico-paciente dice que es una confianza en una conciencia. Creemos que el concepto de alianza, como modelo de la relación médico-paciente, supere –por la significación histórica que este concepto ha tenido sobre todo en teología– las necesidades reales de la mencionada relación. En teología, este concepto ha tenido una significación muy honda, por ejemplo: “Cristo modelo de la Nueva Alianza”; “la alianza de Dios con su pueblo”; la alianza nupcial o matrimonial”, etc. Haciendo el parangón con lo que tiene que ser la relación del médico con el paciente, poniendo en los dos platos de la balanza el peso de las significaciones de estos idénticos conceptos, 78 Ibid., p. 336. 97 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte se observa cómo el plato sobre el cual hemos puesto la alianza con significación teológica se inclina ciertamente más. En otras palabras, a nuestro parecer, se está usando el concepto de “alianza” en modo impropio para significar la relación del médico con su paciente. Sería mejor en adelante usar el concepto de confianza en lugar del modelo de alianza y se dejara este concepto para las significaciones que ha tenido y tendrá a lo largo de toda la historia de la teología. 4. Principialismo: teorías morales comunes en la relación médico paciente norteamericana Una teoría moral común toma sus premisas básicas de la moralidad compartida en común por los miembros de una sociedad: sentido común, no filosófico y tradición. El principialismo enfatiza el uso de los principios de obligación. Mientras que el utilitarismo y la ética de Kant parten de un único principio, las teorías de moral común son pluralistas, parten de varios principios. Los principios no son absolutos, sino prima facie y son aceptados en la mayoría de las teorías éticas, son universales. La idea de “principios intermedios” (prima facie) viene del filósofo de Oxford W. D. Ross79 y fue aceptada en diversas variantes por los escritos fundacionales del movimiento bioético norteamericano. Prima facie se refiere a que se trata de una guía normativa, a que los principios por sí mismos establecen condiciones de permisividad y obligatoriedad, nos ayudan a discernir si la acción es correcta o incorrecta. La ética moral común se basa en creencias morales compartidas más que en la pura razón, un sentido especial moral o ley natural. Existe un consenso social mayor acerca 79 W.D. ROSS, The Right and the Good, Oxford University Press, 1930, pp. 19 y ss. Algunas advertencias valiosas sobre la interpretación del concepto de Ross de “deberes prima facie” se encuentran en JOHN SEARLE, Prima Facie Obligations en Joseph Raz. Ed. Practical Reasoning, Oxford, Oxford University Press, 1978, pp. 81-90; y también en JOHN ATWELL, Ross and Prima Facie Duties, en Ethics, 88 (1978), pp. 240-249. 98 Humanización de la salud en la relación médico-paciente de los principios y normas extraídos de la moral común que acerca de teorías. Los principios de nivel intermedio son reducibles a normas de conducta y éstas a casos y situaciones. Pero los principios no pueden indicar cuándo ni cómo se aplican. No se encuentran entre las grandes generalizaciones y las reglas de conducta, de modo que su interpretación y aplicabilidad dependen de factores que no se encuentran en ellos mismos. Se desarrolla a través de la especificación, interpretación, ponderación de principios y coherencia. Para Beauchamp y Childress, como iremos viendo, la jerarquización de los principios cuando entran en conflicto, depende del contexto; los principios son deberes primarios que hay que ponderar en cada situación concreta. Para Diego gracia existe una jerarquía entre los principios, hay dos niveles: el primero es el propio de lo correcto, en el que están la no maleficencia y la justicia, estos pertenecen al campo del derecho, de la universalización o ética del deber; el segundo es el propio de lo bueno o lo malo, en el que están el respeto a la autonomía y la beneficencia; estos pertenecen al campo de la moral, de la particularización o ética de la felicidad. El principialismo es deductivo. La teoría justifica los principios, los principios justifican las normas morales y las normas justifican los juicios morales en casos determinados. Pero se acude a los principios porque, aunque no tengan un carácter absoluto o metaf ísico, tienen un carácter básico en el que suelen estar de acuerdo todos los grupos culturales y religiosos que conviven en el mundo occidental y desde los que es posible llegar a conclusiones prácticas moralmente aceptables para todos. Se trata de principios básicos de moral civil. Los principios para W.D. Ross son los siguientes: obligación de superarse, justicia, beneficencia y no maleficencia; el principio de no maleficencia tiene precedencia sobre el de beneficencia cuando entran en conflicto. A diferencia de Ross, para Tom L. Beauchamp y James 99 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte Childress los principios son: respeto de la autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia. (Estos son los principios de uso más universal en el diálogo bioético).80 El ejercicio de la medicina consiste en una continua toma de decisiones, tanto diagnósticas como pronósticas, terapéuticas y morales. La lógica interna de todos estos momentos decisorios es siempre la misma, aunque los juicios en los que se exprese sean distintos. El cuarto de los citados, el juicio moral, se enseña hoy en una asignatura íntimamente unida a las citadas, que suele llevar el nombre de Ética Clínica, Bioética o Ética Médica. El ejercicio de la medicina se realiza en condiciones de incertidumbre o probabilidad más que de certeza. La certidumbre no caracteriza adecuadamente las condiciones normales de la actividad clínica, sino que debe ser considerada más bien como una excepción, es decir, como un caso límite en el proceso lógico de la toma de decisiones, que en sí es probabilístico. Pero los pacientes no presentan sólo problemas biológicos sino también éticos; pocas veces se presenta la enfermedad con problemas biológicos solamente. La decisión de una joven de ser esterilizada, por medio de la ligadura de las trompas; la decisión de retirar o no un respirador de un enfermo terminal sometido a cuidados intensivos; la decisión de operar o no de corazón a un anciano de 85 años a sabiendas de que sólo ésta le puede salvar de una muerte inminente. Éstas son sólo algunas de las múltiples situaciones en que el profesional tiene que hacer cuentas con el aspecto ético del caso. Por otro lado, también en estas cuestiones de carácter moral hay que aprender a tomar decisiones en condiciones de incertidumbre. La vieja idea de que estas cosas no necesitan ser aprendidas, que pertenecen al sentido común y al buen hacer, para lo que basta un pequeña dosis de prudencia, vemos hoy que carece de fundamento. El proceso de toma de decisiones éticas en el ámbito sanitario es enormemente complejo 80 Cfr. A. RODRÍGUEZ GUERRO y E. RODRÍGUEZ YUNTA, Antropología y cultura médica contemporánea, Ed. de la Universidad Técnica Particular de Loja (Ecuador) Loja, 2004 pp. 431-432. 100 Humanización de la salud en la relación médico-paciente y necesita de un entrenamiento específico. A esto hay que añadir que las sociedades europeas y norteamericanas se caracterizan por ser marcadamente seculares y pluralistas de corte democrático. Sociedades donde conviven tanto católicos como protestantes, musulmanes, ateos, agnósticos y últimamente, sobre todo en Italia, indúes y chinos. Los Estados Unidos, más que en ninguna otra nación, son un ejemplo paradigmático de esto. Cuando las personas que forman parte de un mismo grupo social tienen creencias distintas, es muy dif ícil ponerlas de acuerdo en temas morales, sobre todo si el acuerdo se quiere hacer consistir en la aceptación de unos mismos criterios. Partiendo de las distintas creencias, es muy dif ícil poner de acuerdo a los seres humanos en, cuestiones morales.81 El intento de establecer unos principios que pudieran ser aceptados por la mayoría a efecto de regular la conducta ética del profesional sanitario, pero sobre todo que aconsejara al Congreso en cómo proteger los derechos y bienestar de las personas incluidas en ensayos clínicos y en experimentos biológicos y médicos, fue de la National Commission for Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research creada por el Congreso de los Estados Unidos. Estos principios fueron dados a conocer en el famoso “Informe Belmont” (The Belmont Report: Ethical Principles and Guidelines for the Protection of Human Subjects) publicado el año 1978. A partir de entonces toda la bioética norteamericana se ha construido en torno a ellos. Autores norteamericanos, en especial Beauchamp y Childress, y McCullough, basándose en el mencionado informe Belmont82 y 81 Cfr. TOM L. BEAUCHAMP y LAURENCE B. McCULLOUGH, Ética médica. Las responsabilidades morales de los médicos. Ed. Labor Universitaria. Barcelona, 1987. Prólogo de D. GRACIA, pp. 7-12. 82 Cfr. The Belmont Report: Ethical Principles and Guidelines for the Human Subjects of Research, Dhew Publication No. (OS) 78-0012, Wahington, 1978. Una traducción del documento en italiano se puede encontrar en S. SPINSANTI, Bioetica e sanità, 101 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte siguiendo a Kant y a W.D. Ross, han empezado por postular un cambio en la relación médico-paciente, estableciendo un entramado fundamental, que si no se respeta, transforma dicha relación en algo arcaico. Ese entramado lo forman, según ellos, el principio de autonomía, el de beneficencia, el de no maleficencia y el de justicia. En nuestra investigación hemos seguido los conceptos de “modelo” y “principio” que adopta la bioética norteamericana por ser la concepción existente actualmente en Chile y sobre todo en los hospitales de la Pontificia Universidad Católica, donde hemos hecho la investigación. Desde hace unas décadas la medicina chilena sigue muy de cerca a la medicina norteamericana en todas sus manifestaciones. Queda de todas formas una reflexión abierta para futuros trabajos sobre si no sean los principios los que están en función del modelo, esto es, que sea el modelo el que dé forma, modele a los principios que se encuentran activos dentro del mismo modelo. Los mismos Beauchamp y McCullough, manifiestan una cierta confusión al usar en muchos momentos en toda la obra indistintamente la palabra modelo o principio83. Si escogiéramos los ejemplos puestos por Thomas Szasz y Marc Hollender84 en su clásico artículo, o el modelo “biosicosocial” propuesto por el Dr. Geroge Engel,85 tan de moda en este momento en Chile, se percibe en el ámbito clínico como tenga mucha más fuerza el modelo que los principios. En otras palabras, un modelo biosicosocial, La Nuova Italia Scientifica, Roma 1993 pp 243-254. (Este documento ha sido elaborado por la Comisión Nacional para la Protección del Sujeto Humano de la Investigación y Comportamiento Biomédicos en Wahington, Estados Unidos en 1978). 83 TOM L. BEAUCHAMP y LAURENCE B. McCULLOUGH, Ob. cit. pp 29-30 84 THOMAS S. SZASZ y MARC H. HOLLENDER: “A Contribution to the Philosophy of Medicine: The Basic Models of the Doctor-Patient Relationship”, Archives of Internal Medicine, 97 (1956), 585-592. 85 GEORGE L. ENGEL. “The Need for a New Medical Model: A Challenge for Biomedicine” en Science, 196 (1977), 129-136; “The Biopsychosocial Model and the Education of Healt Professionals” en Annals ot the New York Academy of Sience, 310 (1978), 169-181; y “The Clinical Application of the Biopsychosocial model” en American Journal of Psychiatry, 137 (1980), 535- 544. 102 Humanización de la salud en la relación médico-paciente impuesto, aunque sea indirectamente, por el Gobierno en el ámbito de las relaciones humanas presupone haber asumido ya un sistema filosófico que lo alimenta y en el cual la definición del ser humano con la que se están produciendo las relaciones no es integral, esa definición de ser humano tiene el “handicap” de haber sido reducido a sólo alguno de los aspectos de su constitutividad: un ser en sí, psicológico y al límite para la sociedad, pero nunca un ser trascendente. Este modelo biosicosocial en Chile viene alimentado, “detrás de las quintas”, por un existencialismo de carácter socialista cuya tendencia es la de no contemplar el carácter trascendente del ser humano y sus valores. Hay que hacerle entonces la misma pregunta a los principios de Beaucamp y Childress: ¿Desde qué modelo están siendo fundamentados los así llamados cuatro principios de la bioética norteamericana? ¿En cuál definición de ser humano se fundamentan? ¿Es una definición integral o parcial, en la que el ser humano queda reducido o sometido a uno de los aspectos que lo componen? ¿Es el modelo el que da fundamento a los principios éticos o al contrario? Si llegáramos a la conclusión de que los principios de Beauchamp y Childres, para no caer en la tautología del “principialismo” en cuanto “principialismo”, tuvieran necesidad de un modelo trascendente en el que encontrar su fundamento, entonces los así llamados modelos de relación médico-paciente quedarían restaurados por el Modelo, pues dicho Modelo estaría presente en éstos con toda su fuerza. En otras palabras, la fundamentación ontológica de los principios mejoraría la calidad de los modelos de relación médico-paciente y haría que no surgieran aquellos modelos que no contemplan la relación médicopaciente de forma integral y que no reflejan el hondo carácter trascendente de los dos términos de la relación. Seis años después del Informe Belmont, en 1984, Beauchamp y McCullough, publicaron la obra Medical Ethics. The Moral Responsabilities of Physicians, un estudio clínico aplicable a las responsabilidades morales de los médicos. En este estudio aparecen sólo dos modelos de responsabilidad moral en medicina, el modelo 103 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte de beneficencia y el modelo de autonomía que en ocasiones llaman principios y que en las obras posteriores aparecerán como tales. Hay que añadir que si en la primera edición de Principles of Biomedical ethics, hablan –esta vez Beauchamp y Childress– de los cuatro principios que enunciábamos anteriormente, en las siguientes ediciones hablarán de tres, beneficencia, autonomía y justicia. Tom L. Beauchamp y James F. Childress con su obra Principles of Biomedical Ethics (1.979), recogieron y desarrollaron los principios formulados en el Informe Belmont, dándoles fundamentación filosófica. El componente negativo del principio de beneficencia viene extraído y convertido en un principio en sí, principio de no maleficencia que viene colocado por estos autores en el segundo lugar después del de autonomía. Lo que demuestra que el mismo Beauchamp le da un valor secundario a este principio está en el hecho de que en las siguientes ediciones propone tres principios y no cuatro, como ya hemos referido86 La obra de Beauchamp y Childress87 parece confirmar el inesperado auge de estos principios, por lo menos en Occidente. Muy valiosos en sí, el entusiasmo que ha provocado responde a que parece como si bruscamente hubiese aparecido una luz que despeja un camino pedregoso, como es la ética en la medicina contemporánea. Tales principios, muy conocidos hoy, se repiten mecánicamente y se mencionan en todas partes, como si fueran una varita mágica que entrega soluciones claras a los múltiples problemas que plantean la fecundación asistida, el aborto, la manipulación genética y tantos otros. Investigadores más críticos, que no se han dejado seducir por su apariencia de orden y claridad, los han motejado irónicamente “la mantra de Georgetown”. 86 L. CICCONE, Bioetica, Storia, principi, questioni. Ed. Ares, Milano, 2003, pp. 3387 104 34. Ver T. BEAUCHAMP y J. CHILDRESS, Principles of Biomedical ethics, Oxford University Press, 4ª Ed. New York, 1994. Humanización de la salud en la relación médico-paciente Antes de entrar en la descripción de los cuatro principios aceptados comúnmente en bioética queremos hacer una síntesis esquemática con las limitaciones y fortalezas de estos. a) Limitaciones Falta una teoría sistematizadora de los principios. Falta de fundamentación sobre la base de la realidad del ser humano. No existe un procedimiento de decisión para resolver conflictos entre principios. Falta de jerarquía entre los principios. La especificación de los principios puede ser o muy abstracta o demasiado concreta. Se necesita interpretación para ser usados. Dificultad de lograr coherencia. Deja a un lado principios importantes. Otros principios propuestos: Sacralidad de la vida humana. Dignidad. Universabilidad (conformidad incondicional con todos los seres racionales). Universalidad (un acto no es moral si no respeta a todos los seres humanos). Reciprocidad (el agente se pone en el lugar del sujeto). b) Fortalezas En la práctica de la moral común convergen las diferentes teorías éticas. La ventaja de usar principios es que uniforman las bases desde las que partir en el análisis de los casos concretos. Ayudan a formular los problemas. Se pueden comunicar miembros de distintas comunidades morales. 105 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte Es el método más usado en el diálogo bioético y en los comités de ética. 4.1. Descripción de los cuatro principios generalmente aceptados en bioética 4.1.1. Beneficencia La palabra beneficencia se usa mucho. Entre sus acepciones se encuentran la caridad interna y externa, la amabilidad, la compasión, la misericordia, en síntesis, la realización y la promoción del bien. Está claro que el principio de beneficencia no está limitado en su aplicación, dentro de la ética médica, a la relación médico-paciente: “La pregunta fundamental sobre la beneficencia en el contexto de la relación médico-paciente es: ¿qué quiere decir, para el médico, buscar el mayor predominio del bien sobre el mal en la asistencia a los pacientes? El modelo de beneficencia responde a esta pregunta desde lo que piensa la medicina que son los mejores intereses del paciente”.88 La moralidad requiere también que contribuyamos al bienestar del otro. La beneficencia consiste en la obligación de prevenir el no infligir daño, remover el daño o promover el bien. La regla de conducta es proteger y defender los derechos de otros, ayudar a los discapacitados, colaborar en alejar los peligros que amenazan a otros. Se trata de obligaciones positivas, de un máximo moral deseable. El término connota misericordia, amabilidad y caridad. El principio de beneficencia se refiere a la obligación moral de actuar para el beneficio de otro (promover intereses legítimos e importantes); potencialmente demanda más que el principio de no maleficencia ya que el agente debe tomar acciones positivas para ayudar al otro, no meramente evitar actos que dañen. 88 TOM L. BEAUCHAMP y LAURENCE B. McCULLOUGH, Ética médica. Las responsabilidades morales de los médicos. Ed. Labor Universitaria. Barcelona, 1987, pp. 30-31. 106 Humanización de la salud en la relación médico-paciente Beneficencia positiva (requiere la provisión de los beneficios). La benevolencia es virtud que dispone a actuar en beneficio de otros. El acto puede ser obligatorio o ideal (altruismo). El paternalismo, por el contrario, tan antiguo cuanto la medicina occidental, genera conflictos entre la Beneficencia y la Autonomía. Normas: 1. Proteger y defender los derechos de los otros. 2. Prevenir de daños que puedan ocurrir a otros. 3. Eliminar condiciones que puedan causar daños a otros. 4. Ayudar a personas con discapacidad. 5. Rescatar personas en peligro. Las normas de beneficencia presentan requisitos positivos de acción, no siempre necesitan ser obedecidas imparcialmente y raramente proporcionan razones para castigo legal cuando uno no las sigue. La obligatoriedad depende de: Riesgo de pérdida significativa o daño a la vida o salud de la persona que se ayuda. La acción de la persona que ayuda es necesaria para que no ocurra daño. La acción de la persona que ayuda tiene una alta probabilidad de éxito. La acción de la persona que ayuda no provocará riesgos, costos o perjuicios significativos para sí misma. El beneficio que se espera de la acción sobrepasa cualquier daño que pueda causarse. Utilidad: Requiere un balance de beneficios y perjuicios. La obligación de proveer un beneficio médico se cancela cuando se trata de un tratamiento considerado inútil. Un procedimiento es inútil cuando: 107 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte No puede ser llevado a cabo a causa de la condición biológica del paciente. No producirá el efecto fisiológico intencionado. No puede producir el beneficio que se busca. Generalmente la decisión de que un tratamiento sea considerado inútil requiere consenso entre los médicos y una alta probabilidad de inutilidad en casos previos. La utilidad o inutilidad también dependen de las metas que se busquen. La idea de que la beneficencia expresa la obligación primaria en salud es antigua. Las obligaciones y virtudes de los profesionales de la salud han sido interpretados como compromisos de beneficencia. Tradicionalmente los médicos eran capaces de basarse casi exclusivamente en sus propios juicios acerca de las necesidades de tratamiento, información y consulta de los pacientes. Los modelos de beneficencia incluyen el respeto a la autonomía del paciente como parte del deber de beneficencia. Pero en los últimos treinta años esta práctica se ha tenido que enfrentar con el reclamo de los pacientes a su derecho de tomar decisiones independientemente, sobre la condición médica (principio de autonomía). El problema del paternalismo es que restringe benevolamente la libertad de decisión del sujeto. El paternalismo en medicina significa que el profesional de la salud tiene superior entrenamiento, conocimiento y visión y por tanto tiene la posición autorizada de determinar el interés mejor para el paciente en cuanto a evitarle daño o seguir un procedimiento de tratamiento. El paternalismo envuelve alguna forma de interferencia o negativa a conformarse con las preferencias de la otra persona con respecto a su bien, limitando su capacidad de tomar decisiones. Un acto paternalista típicamente significa formas de coerción o engaño, manipulación de la información o el no proporcionar la información. “En el Informe Belmont, este principio se expresa en dos reglas que se complementan entre sí: no producir daños, maximizar los beneficios, 108 Humanización de la salud en la relación médico-paciente las ventajas y minimizar los riesgos”89. El principio de beneficencia atañe fundamentalmente al médico, que debe cuidarse de poseer una preparación científico-técnica excelente y elevados principios con el fin de proporcionar al enfermo la mejor atención posible, sin caer, por falta de preparación clínica, en diagnósticos errados, petición de exámenes innecesarios u omisión de los que fueran útiles, y sin caer tampoco en actitudes arrogantes o cobardes, como sería no llamar en consulta a otro médico cuando se es sobrepasado por el caso o no derivarlo hacia profesionales más aptos para sanarlo. “Los principios de beneficencia y autonomía, completamente distintos, dan lugar a modelos que, a primera vista, podría parecer que están en un enfrentamiento desesperado, obligando al médico a elegir uno rechazando al otro. Si se estudia más detenidamente esta conclusión se demuestra que no es justificable. Es mejor considerar que cada modelo ofrece una perspectiva válida, pero parcial de las responsabilidades de los médicos, al igual que una teoría de la vida moral se vería empobrecida si solo contuviese un principio como el de beneficencia o el de respeto a la autonomía, también se empobrecería una teoría sobre las responsabilidades morales de los médicos si un único modelo fuese aceptado como autoridad exclusiva. Ambos potencian y dignifican a la medicina, aunque como los principios morales, los dos modelos pueden entrar en frustrantes conflictos”.90 Las fuentes históricas del modelo de beneficencia, como lo llama Beauchamp, son dos y se encuentran en la ética médica desarrollada en Occidente a lo largo de estos dos mil quinientos años comenzando, la primera en la Grecia Antigua con los médicos hipocráticos que representan la tradición de códigos y juramentos y la segunda en la medicina contemporánea. La primera referencia a la beneficencia 89 C. VIAFORA, I principi Della bioetica, en “Bioetica e Cultura” II (1993) pp. 3 y 12. 90 TOM L. BEAUCHAMP y LAURENCE B. McCULLOUGH, Ética médica. Las responsabilidades morales de los médicos. Ed. Labor Universitaria. Barcelona, 1987, p. 26. 109 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte se encuentra en los influyentes escritos hipocráticos cuyos rasgos distintivos son influyentes incluso en el momento actual, presentes sobre todo en el modelo paternalista. El juramento hipocrático, por otro lado, no dice nada de lo que hoy consideramos temas éticos fundamentales en la relación médico-paciente, como por ejemplo “el decir la verdad al paciente” o “el consentimiento informado”, que pertenecerían ya al principio de autonomía, traído a la superficie en estas últimas décadas. El Juramento Hipocrático por sí solo, analizado desde la concepción de la medicina moderna hoy, aparece como el armazón desnudo del modelo de beneficencia de responsabilidad moral, aporta poca luz sobre los conceptos que definen lo que significa “el bien de los enfermos”. Hay que ir a algún pasaje de otras obras como por ejemplo Sobre el Arte donde se expresa lo siguiente: “Voy a definir lo que considero que es la medicina: el apartar por completo los padecimientos de los que están enfermos y mitigar los rigores de sus enfermedades, y el no tratar a los ya dominados por las enfermedades, conscientes de que en tales casos no tiene poder la medicina”.91 Los elementos del principio de beneficencia que proceden de la antigua Grecia serían en síntesis los siguientes: a) El modelo construye su esquema de responsabilidades morales de los médicos en términos del objetivo o fin moral de la medicina: procurar los mejores intereses del paciente tal y como los entiende la medicina. b) Aporta significados a los conceptos clave del principio de beneficencia (el “bien” y el “mal”); significados específicos de la medicina. c) Usa este principio para demostrar que la obligación primaria, aunque prima facie, del médico 91 HIPÓCRATES, “The Art” en Hipócrates (trad. Jones), vol. II, 193 (Cfr. Tratados hipocráticos Ed. Carlos García Gual, vol. 1, p. 111. También Cfr. Ippocrate, Aforismi e Giuramento, (trad. di Marco T. Malato) Ed. Tascabili Economici Newton. Roma 1994, p. 84: “Quelle malattie che i medicamenti purgativi non curano , le cura il ferro, quello che il ferro non cura, le cura il fuoco, quello che il fuoco non cura, debono essere considerate incurábili”. 110 Humanización de la salud en la relación médico-paciente es beneficiar al paciente, siendo la condición limitante la prevención del mal innecesario.92 En cuanto a las fuentes modernas del principio de beneficencia, observamos cómo las fuentes de la ética médica hipocrática, aunque con carácter parcial, fueran religiosas. Esta influencia, según nos resulta de la historia de la medicina examinada, ha durado hasta la era moderna en que las influencias religiosas empezaron a substituirse por influencias más bien filosóficas o laicas. Tanto en Europa como en los Estados Unidos surgen en el siglo XIX y XX obras sobre ética médica, escritas por médicos que bebieron en estas fuentes filosóficas. Seguramente una de las primeras obras fue la del doctor inglés John Gregory, profesor de práctica médica en Edimburgo y que tanto ha inspirado a Beauchamp y McCullough en el establecimiento de los principios de beneficencia y autonomía. Gregory comienza su tratado de ética médica con la siguiente definición de medicina: “El arte de conservar la salud, de prolongar la vida y de curar las enfermedades”93. Sin duda que estas tres oraciones hacen referencia a los mejores intereses del paciente, tal y como la medicina los entiende hoy. De igual manera que los médicos hipocráticos, Gregory mantiene en la medicina un fin moral intrínseco. Usa el concepto de “simpatía” para establecer el puente entre “los mejores intereses del paciente” y las “obligaciones y virtudes concretas” del médico, como por ejemplo la veracidad en la información. A propósito de ésta escribe en la obra mencionada: 92 Cfr. TOM L. BEAUCHAMP y LAURENCE B. McCULLOUGH, Ética médica. Las responsabilidades morales de los médicos. Ed. Labor Universitaria. Barcelona, 1987, p. 33. 93 JOHN GREGORY, Lectures on the Duties and Qualifications of a Physician, Londres W. Strahan, 1772. (Trad. española: Discurso sobre los deberes, cualidades y conocimientos del médico), Imprenta Real Madrid, 1803. La cita está tomada de la edición de 1817 publicada por M. Carey & Son de Filadelfia, p. 4. 111 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte “Con frecuencia un médico está desorientado al hablar con sus pacientes de su situación real si ésta es peligrosa. En este caso desviarse de la verdad es, a veces, tanto justificable como necesario. A menudo sucede que una persona esté extremadamente enferma, pero aún pueda recuperarse si no es informada de su peligro. A veces sucede, por otro lado, que un hombre se ve atrapado por una enfermedad peligrosa y no haya solucionado sus asuntos; e incluso que la futura felicidad de su familia dependa de que él solucione dichos asuntos. En este caso y en otros similares puede que la conducta adecua- da de un médico sea, de la forma más prudente y atenta, darle una pista sobre su peligro real, e incluso pedirle que cumpla con este deber necesario”.94 Aquí, como recuerdan Beauchamp y McCullough, el resultado de aplicar el principio de beneficencia es que el médico tiene la obligación prima facie de ser veraz con el paciente. En el texto citado, Gregory está afirmando intrínsecamente que en todos los casos de conflicto entre los intereses personales del médico y sus obligaciones con los pacientes, la virtud requiere que se dé prioridad a las últimas.95 Todo médico sabe que decir la verdad a un paciente, aun con la máxima delicadeza, es siempre dif ícil, sobre todo si éstos son terminales, opinión fácil de compartir e incluso Gregory la comparte, pero, no obstante, él mantiene que la obligación moral de beneficiar a los pacientes supera la molestia que supone para el médico la abnegación de tener que violentarse íntimamente y decirle a un paciente que su muerte es inminente: “Para los hombres con compasión y sentimientos, este deber [la revelación honesta] es uno de los más desagradables de la profesión; pero es indispensable. La forma de hacerlo requiere partes iguales de prudencia y humanidad. Lo que debe ayudarles a cumplir más fácilmente esta dolorosa función es pensar que si el paciente se 94 J. GREGORY, Ob. Cit. (Trad. españ. pp. 43-44). 95 Cfr. TOM L. BEAUCHAMP y LAURENCE B. McCULLOUGH, Ética médica. Las responsabilidades morales de los médicos. Ed. Labor Universitaria. Barcelona, 1987, p. 36. 112 Humanización de la salud en la relación médico-paciente recupera ello supondrá una sorpresa agradable para sus amigos y, si muere, suavizará el impacto que dicha muerte les producirá”.96 En el caso de la veracidad, la virtud de la prudencia le es necesaria al médico para evitar el mal que pueden producir revelaciones inoportunas y la humanidad le recuerda al médico la importancia que tiene el estilo con que se trasmitan al paciente las noticias desalentadoras o trágicas. A la vez, el médico no debe ser excesivamente simpático con el paciente, pues esto invitaría a la indecisión y al error en los juicios. En su lista de virtudes no sólo están la paciencia, el buen temperamento, la generosidad y la compasión, sino también la firmeza y el vigor.97 Este razonamiento es también aplicable a los conflictos entre los profesionales de la salud cuando se apartan de la atención y el cuidado de los pacientes: “Con frecuencia hay tristes envidias y enemistades entre miembros de la profesión, que pueden producir sufrimientos a sus pacientes. [...] Los médicos [...] deben olvidarse de las nimiedades, y no pensar en nada que no sea el cómo contribuir de la forma más eficaz posible a aliviar a los que se encuentran bajo su asistencia”.98 En la historia de la medicina el médico ha desempeñado fundamentalmente las funciones de asistencia y consuelo. En el siglo XX la medicina con la llegada de la ciencia y de la técnica se ha hecho más técnica y se podría pensar que este cambio ha transformado el papel del médico despojándolo de su responsabilidad moral, dejando a la medicina como una materia completamente técnica. Sin embargo, esta hipótesis, para Beauchamp y McCullough, es engañosa. La intervención benéfica sigue siendo, como siempre, la base 96 J. GREGORY, Ob. Cit. (Trad. españ. pp. 44-45). 97 Ibid., J. GREGORY, Ob. Cit. (Trad. españ. pp. 13-14). 98 Ibid., pp. 46-47. 113 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte moral del papel del médico, papel que la ciencia y la tecnología médicas han potenciado.99 4.1.2. No maleficencia Es la obligación de no infligir daño de forma intencionada. Esto lo encontramos en el Juramento Hipocrático. La regla es no matar, no causar sufrimiento a otros, no ofender. Las normas derivadas son: - No causar dolor o sufrimiento a otros. - No incapacitar a otros. - No causar ofensa a otros. - No privar a nadie de los bienes de la vida. Las normas de no maleficencia son prohibiciones negativas de no actuar; deben ser obedecidas imparcialmente y proveen razones para prohibiciones legales de ciertas formas de conducta. En su forma positiva la no maleficencia consiste en tratar la vida biológica de todo ser humano con igual consideración y respeto. Negligencia: Descuido del estándar de cuidado debido a otros, fallo en proteger contra riesgos de daño a otros. El daño es causado por el incumplimiento de un deber (mala práctica profesional). El profesional tiene la responsabilidad de tener entrenamiento, capacidades y diligencia adecuadas. Incluye imponer riesgos intencionados no razonables y también imponer riesgos por descuido pero sin intención. Distinción entre omisión y comisión: No hay diferencia moral entre no iniciar y parar un tratamiento considerado como una carga innecesaria para el paciente. No hay mayor responsabilidad por detener 99 Cfr. TOM L. BEAUCHAMP y LAURENCE B. McCULLOUGH, Ética médica. Las responsabilidades morales de los médicos. Ed. Labor Universitaria. Barcelona, 1987, p. 38. 114 Humanización de la salud en la relación médico-paciente el tratamiento como si se estuviera infligiendo la muerte. Los dos son formas de permitir morir no de eutanasia. Sí habría responsabilidad moral si el parar el tratamiento o el no iniciarlo fuera por omisión negligente y había obligación médica de actuar. No hay obligación de continuar un tratamiento si éste es inefectivo. Distinción entre tratamiento obligatorio y opcional: Un tratamiento es opcional si es moralmente neutral si lo provee o no el médico o si lo autoriza o no un apoderado. También es opcional el hecho de si aplicar el tratamiento pueda ser loable, por lo que el no hacerlo no es moralmente inapropiado. También puede ser obligatorio no tratar cuando se inflige dolor y restricciones f ísicas severas que sobrepasan los beneficios anticipados, como por ejemplo: la breve prolongación de la vida. Condiciones que justifican decisiones de omitir un tratamiento: 1. Futilidad: El tratamiento no es obligatorio cuando no ofrece beneficio al paciente porque es fútil (situaciones en que el paciente irreversiblemente va a morir y cualquier tratamiento no provee ningún beneficio, aunque intervenciones paliativas puedan continuarse). 2. Perjuicios del tratamiento superan los beneficios. 3. Medida de la calidad de vida. Un tratamiento es opcional cuando la calidad de vida es tan baja que una intervención produciría más daños que beneficios para el paciente. Distinción entre matar y dejar morir: Matar es causar directamente la muerte de otro; puede tener lugar por comisión o por omisión (requiere intención). Dejar morir representa evitar intervenciones de forma que una enfermedad o condición causa una muerte natural. No se mata o se comete eutanasia cuando se remueve justificadamente un tratamiento de sostenimiento vital o cuando justificadamente se omite un 115 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte tratamiento. No debe imponerse a un médico sanción legal a menos que tenga obligación de proveer o continuar un tratamiento.100 El principio de no maleficencia supone justamente no hacer daño al enfermo, por respeto a la dignidad de la persona humana. Incluye la preocupación por la relación costo-beneficio, teniendo en cuenta el nuevo concepto bioético de la calidad de la vida y el interés vital por la salud pública y por la prevención de enfermedades. Este principio queda bien expresado dentro de los escritos hipocráticos en los conceptos básicos que dan cuerpo al principio de beneficencia en medicina y que son los siguientes: 1) el beneficio positivo que el médico se ve obligado a buscar es la curación de la enfermedad o de la lesión, si existen esperanzas razonables de curación. 2) los daños que deben ser evitados, prevenidos o alejados son el dolor y el sufrimiento de las lesiones y de las enfermedades. Además también se le prohíbe al médico hacer daño. Esta consideración debe ser, asimismo incluida en el modelo de beneficencia, pues las mismas intervenciones médicas pueden producir daños y dolores innecesarios a los pacientes. Los textos hipocráticos mantienen que el producir daño y sufrimiento es permisible en los casos en que el médico esté intentando revertir una amenaza a la salud (por ej. la administración de un emético tras la ingestión accidental de un veneno). El dolor y el sufrimiento producido a un paciente con el fin de eliminar una substancia mortal de su cuerpo está justificado porque, en conjunto, se beneficia al paciente. Cuando el paciente no reciba más beneficio de nuevas intervenciones, el daño y sufrimiento producidos son innecesarios y tienen que ser evitados.101 100 Cfr. A. RODRÍGUEZ GUERRO y E. RODRÍGUEZ YUNTA, Antropología y cultura médica contemporánea Ed. UTPL, Loja, Ecuador, 2004, pp. 440-442. 101 Cfr. TOM L. BEAUCHAMP y LAURENCE B. McCULLOUGH, Ética médica. Las responsabilidades morales de los médicos. Ed. Labor Universitaria. Barcelona, 1987, p. 32. 116 Humanización de la salud en la relación médico-paciente 4.1.3. Autonomía El concepto de autonomía proviene del griego autós (propio, por uno mismo) y nomos (regla, gobierno, ley). Se usó primero para referirse al gobierno propio de las ciudades-estado independientes de Grecia. El concepto se ha extendido al individuo y ha adquirido diversos significados: gobierno personal, derechos, privacidad, elección individual, libertad de la voluntad, direccionar el comportamiento, ser persona.102 El concepto de autonomía norteamericano tiene carácter más bien empírico y es la capacidad de tomar decisiones con conocimiento y sin coacción. Por el contrario, el concepto de autonomía europeo tiene carácter más bien trascendental, esto es, autolegislador de la razón humana. Está también el concepto –vamos a llamarlo– de autonomía personal y que está significando gobierno personal de uno mismo libre de interferencias por control de otros y de limitaciones personales que impidan significativamente el poder elegir, como el entendimiento inadecuado o la incapacidad de razonar. En la capacidad de tomar decisiones informadas son esenciales tres condiciones: 1) libertad (independencia de influencias controladoras o coacción); 2) agencia (capacidad de acción intencional); 3) entendimiento. Se juzga el grado de intencionalidad de los actos, la comprensión que de ellos tiene el agente y la ausencia de coerciones o limitaciones. No se opone el respeto a la autoridad ni a la obediencia a la norma social. Es inapropiado identificarlo con el individualismo. Hay que distinguir entre: 1) personas que tienen la capacidad de independencia y control y 2) las acciones que reflejan el ejercicio de esas capacidades. 102 DICCIONARIO MANUAL ILUSTRADO DE LA REAL ACADEMIA DE LA LENGUA ESPAÑOLA (4ª edic.). Ed. Espasa Calpe, S. A. Madrid 1989, p. 166. 117 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte El respeto de la autonomía consiste en: el reconocimiento del derecho de la persona a mantener sus puntos de vista, a tomar decisiones, a actuar basada en valores y creencias personales. Tratar a las personas permitiéndoles actuar de forma autónoma. Las acciones autónomas no deberían ser sujetadas a restricciones controladas por otros. Se deben respetar los puntos de vista y derechos del individuo mientras no dañen seriamente a otros. Kant argumentó que el respeto de la autonomía fluye del reconocimiento del valor incondicional inherente a las personas, cada una con la capacidad de determinar su propio destino. Violar la autonomía de una persona es tratarla meramente como medio: J. S. Mill argumentó que se debería permitir el desarrollo de las personas de acuerdo a sus convicciones personales en la medida que no dañen la libertad de los otros. “La única parte del comportamiento de alguien por la que se es responsable ante la sociedad es aquella que afecta a los demás. En la parte que le afecta sólo a él su independencia es, de derecho, absoluta”.103 En esta afirmación de J. S. Mill, muy típica de las filosof ías laicas del siglo pasado y del actual, se observa una verdad lógica que desde una razón puramente psicosomática parece tener su verdad y sin embargo carece de verdad ontológica. Esta última exige una visión bien formada por un compromiso más hondo que lo puramente psicosomático. “A diferencia del modelo de beneficencia, el modelo de autonomía considera los valores y creencias del paciente como la principal consideración moral en la determinación de las responsabilidades morales del médico en la asistencia a los pacientes: si los valores del paciente se enfrentan directamente con los de la medicina, la responsabilidad fundamental de los médicos estriba en respetar y facilitar una autodeterminación del paciente en la toma de decisiones sobre su destino médico. Las obligaciones y virtudes del médico brotan, por tanto, del principio de respeto a la autonomía”.104 103 JOHN STUART MILL, On Liberty. Ed. Gertrude Himmelfarb, Nueva York; Penguin Books, 1974, pp. 68-69 (Trad. españ.: Sobre la libertad, Ed. Alianza, Madrid, 1981. 104 TOM L. BEAUCHAMP y LAURENCE B. McCULLOUGH, Ética médica. Las 118 Humanización de la salud en la relación médico-paciente Sin embargo, el modelo de beneficencia igual que el modelo de autonomía se originan en el imperativo moral de procurar los mejores intereses del paciente. La diferencia está sólo en la insistencia del modelo de autonomía en la importancia que tiene el punto de vista de cada paciente concreto sobre sus mejores intereses. El modelo de autonomía insiste en el respeto a las decisiones del paciente en cuestiones de asistencia. La autonomía supone un derecho a determinación propia, a la privacidad y a la confidencialidad. Esto supone competencia, esto es, capacidad de tomar decisiones que es lo que hace que un individuo sea autónomo y se puedan respetar sus decisiones. Cuando hay incapacidad se debe buscar consentimiento informado de un apoderado o persona próxima. El apropiado nivel de competencia requerido para una decisión particular debe ajustarse a las consecuencias de la acción de tal decisión, de acuerdo al riesgo que involucre. Por incompetencia entendemos: - Incapacidad de expresar o comunicar una preferencia o elección. - Incapacidad de entender la situación y sus consecuencias. - Incapacidad de entender información relevante. - Incapacidad de dar una razón. - Incapacidad de razonar. - Incapacidad de razonar diferencias entre riesgos y beneficios. - Incapacidad de alcanzar una decisión razonable según estándares. responsabilidades morales de los médicos. Ed. Labor Universitaria. Barcelona, 1987, p. 45. 119 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte Normas derivadas del principio de respeto a la autonomía (especificaciones): - Decir la verdad. - Respetar la privacidad. - Proteger la confidencialidad. - Obtener consentimiento informado (asegurar entendimiento y voluntariedad de la decisión). - Ayudar a otros a tomar decisiones importantes. La fuente –nos dice Beauchamp en otro apartado de su obra– de derechos y deberes apropiada para el modelo de autonomía es el respeto del médico hacia los valores y creencias del paciente. Como el principio de autonomía expresa la significación moral de respetar los valores y las creencias de otras personas, llamamos a este el modelo de autonomía de responsabilidad moral en medicina”.105 El principio de “autonomía” o de respeto de la persona humana: substancialmente es la exigencia de asegurar el efectivo respeto de la libertad de participar o no en investigaciones clínicas experimentales. Así lo expresa Beauchamp: “El principio de respeto a la autonomía requiere que consideremos que las demás personas se autogobiernan correctamente (son autónomas) tanto en sus eleccionescomo en sus actos, mientras que el de beneficencia requiere que proporcionemos cosas beneficiosas y prevengamos o suprimamos las perjudiciales”.106 Así resumen Beauchamp y McCullough los elementos del modelo de autonomía correctamente: 105 Cfr. TOM L. BEAUCHAMP y LAURENCE B. McCULLOUGH, Ética médica. Las responsabilidades morales de los médicos. Ed. Labor Universitaria. Barcelona, 1987, p. 26. 106 TOM L. BEAUCHAMP y LAURENCE B. McCULLOUGH, Ibid., p. 14. 120 Humanización de la salud en la relación médico-paciente 1. “El fin moral de la medicina: El fin de la medicina es promover los mejores intereses del paciente, tal y como vienen determinados por las decisiones autónomas de cada uno de ellos. 2. Principio moral básico: El principio de respeto a la autonomía es el único principio fundamental. Dispone que el médico respete las decisiones y acciones autónomas del paciente concernientes a la asistencia médica. 3. Obligaciones morales derivadas: Las obligaciones del médico relacionadas con su papel derivan del principio de respeto a la autonomía: revelación de la información médica, confidencialidad, fidelidad”... 4. Virtudes morales derivadas: Las virtudes del médico relacionadas con su papel derivan del principio de respeto a la autonomía: veracidad, ecuanimidad, fidelidad...107 La autonomía está muy vinculada a la libertad, a la cual todo ser humano tiene derecho a efecto de poder formar la propia personalidad mediante el conocimiento y entendimiento apropiados, sin ser controlado o interferido por otros contra su propia voluntad. La libertad de poder elegir hace posible el ejercicio de la moral personal y asumir la responsabilidad de los propios actos. En el Informe Belmont, que tanto ha servido de referencia a estos dos autores, vienen dadas las normas para obtener un consentimiento informado.108 Se fundamenta en que el enfermo no es un simple ente, sino una persona dotada de razón para entender y de voluntad para decidir; cuando hay consentimiento informado, por su parte, debe ser bastante explícito respecto del diagnóstico y las diversas posibilidades de tratamiento y es obligatorio adecuarlo al grado de cultura de la persona. Desde este punto de vista, la relación médico-paciente no 107 TOM L. BEAUCHAMP y LAURENCE B. McCULLOUGH, Ética médica. Las responsabilidades morales de los médicos. Ed. Labor Universitaria. Barcelona, 1987, p. 53. 108 Cfr. T. L. BEAUCHAMP, Principles and “Principlism”, en E. SGRECCIA et al., Le radici della bioetica, vol. I, Vita e Pensiero, Milano 1998, p. 48. 121 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte es de autoridad docta frente a un lego, o de paternidad al modo de la medicina hipocrática, sino de igualdad de derechos y deberes. La aplicación más persistente del modelo de autonomía en medicina se ha hecho en las normas que regulan el consentimiento informado. “Autonomía del paciente para aceptar o rechazar lo propuesto por el médico no significa, sin embargo, arbitrariedad en el sentido de que pueda exigir conductas que violen la autonomía del médico, como ocurrirá si el paciente solicita un aborto o una eutanasia franca o disimulada, o si rechaza el único tratamiento capaz de salvarle la vida; tales conductas podrían no concordar con la conciencia del médico, en cuyo caso éste puede imponer su voluntad a través del llamado Comité de Ética del hospital respectivo. En cambio no constituye eutanasia disimulada el rechazo de un tratamiento que se debe a principios superiores, como ofrendar la vida por amor a Dios o la salvación del alma según las creencias de las personas como ocurre con los Testigos de Jehová; ese rechazo debe darlo a conocer el paciente en forma convincente y expresa. Si se trata de niños o de personas impedidas de razonar, se respeta la autonomía consultando a la familia”.109 Dentro de la autonomía cabe el rechazo del enfermo a tratamientos muy molestos y económicamente gravosos que le den escasas seguridades de mejoría pues sólo él está en condiciones de evaluar cuál es su verdadero bien al respecto. La medicina anterior, nos recuerda Diego Gracia,110 situaba lo axial de la relación médico-paciente y del tratamiento no en la autonomía, sino en la idea griega del orden. La enfermedad era un desorden de las estructuras y funciones y el papel del médico consistía en devolverlas a un desempeño ordenado; orden equivalía a bien. El médico era quien conocía el método para restablecer el orden y era su deber hacerlo sin esperar la opinión del paciente. En suma se ha introducido un cambio en la cosmovisión de lo patológico que substituye la idea de orden por 109 A. ROA, Ética y bioética, ob. cit. pp. 164-165. 110 Ver D. GRACIA, Fundamentos de bioética, Ediciones Eudema, Madrid 1989. 122 Humanización de la salud en la relación médico-paciente la de autonomía como configuradora de la dinámica de la relación médico-paciente; se sitúa el ejercicio de la autonomía en el centro de la vida sana. Sin embargo, toda enfermedad es una pérdida mayor o menor de autonomía. Precisamente por eso muchos autores se muestran renuentes a dotar de autonomía absoluta al enfermo ya cercenado en su libertad y a ello se deben las nuevas investigaciones iniciadas, entre otros, por los propios norteamericanos, para precisar qué se entiende por autonomía en un enfermo y si es necesario complementar dicho principio con otros. En todo caso se lo juzga insuficiente para fundamentar la medicina actual, o por lo menos para proporcionar una tranquilidad similar a la que exhibían los médicos anteriores por la vieja idea de orden que rigió desde Hipócrates hasta no hace mucho tiempo. a) Consentimiento informado Médicos e investigadores deben obtener consentimiento informado de pacientes y sujetos de investigación antes de efectuar cualquier intervención sustancial. Para que haya consentimiento informado se necesita buen entendimiento por el paciente o sujeto de la materia en la que se tiene que tomar una decisión y ausencia de coerción por otros. El paciente o sujeto intencionalmente autoriza al profesional a ejercitar una acción determinada. En un segundo sentido el consentimiento informado se analiza en términos de las normas sociales de consentimiento en instituciones que deben obtener consentimiento válido legal para pacientes o sujetos antes de iniciar una intervención. En este sentido se le da primacía al dar la información. El primer reconocimiento del derecho de determinación del paciente y del deber del médico de proporcionar toda la información relevante se dio en el caso Cobbs versus Grant, del que emergen los siguientes elementos, justificaciones y excepciones:111 111 Estos esquemas se encuentra en mi obra, A RODRIGUEZ GUERRO y E. RODRÍ- GUEZ YUNTA, Antropología y cultura médica contemporánea. Ed. Universidad 123 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte Elementos: 1) Competencia. 2) Dar la información (exigencia: estándar del profesional, estándar de la persona razonable, estándar subjetivo de la persona individual). 3) Recomendación de un plan. 4) Comprender la información (naturaleza de la acción y consecuencias). 5) Actuar de forma voluntaria (sin coerción o manipulación externa o incentivo indebido). 6) Consentir: (decisión en favor de un plan y autorización). Justificación: -Minimizar el potencial de daño al paciente o sujeto. -Reducción de riego, evitar injusticias y explotación. -Protección de elección autónoma. Valor independiente de la autodeterminación,, al menos con respecto a importantes decisiones. Las personas desean el derecho o libertad de tomar sus propias decisiones. Esto permite el desarrollo de su creatividad única que genera nuevos valores. -La presunción de que la persona es la que mejor juzga sus propios intereses, que pueden depender de valores personales conocidos sólo por ella misma. Excepciones: Privilegio terapéutico (evitar daño potencial por condiciones anímicas del paciente). Casos de emergencia. Incompetencia. Renuncia. Técnica Particular de Loja, Loja, (Ecuador) 2004, p 436. 124 Humanización de la salud en la relación médico-paciente El engaño puede ser permitido en la investigación sólo si es necesario para obtener información vital: no significa un riesgo sustancial para los sujetos, se informa a los sujetos de que el engaño es parte del estudio y los sujetos consienten participar en estas condiciones. b) Consentimiento informado por apoderados o tutores El apoderado decide en lugar de un paciente o sujeto no autónomo (incompetencia) o que esté en duda su autonomía. Estándares de decisión: Mejor interés (maximizar beneficios, decidir de acuerdo a lo que es considerado mejor en el momento de acuerdo a como es la persona) Juicio sustitutivo (tomar la decisión de la persona incompetente como si hubiera sido competente). Condiciones de la persona elegida como apoderada: habilidad de razonar y tomar decisiones, tener adecuado conocimiento e información, estabilidad emocional, compromiso en buscar el interés del paciente. Autonomía pura, respetar decisiones o preferencias autónomas previas (directivas escritas u orales, testamentos vitales, poder notarial) c) Las objeciones de los médicos paternalistas al consentimiento informado: 1. Es una injerencia intolerable de la sociedad en la actividad médica profesional. 2. Los pacientes no desean ni ser informados, ni participar en el proceso de toma de decisiones. 3. Los pacientes no comprenden la información que es compleja y técnica y que no pueden valorar. 4. Se genera ansiedad en el paciente. 5. Consume mucho tiempo. 125 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte 6. Puede llevar a que los pacientes rechacen tratamientos y pongan en peligro su vida. d) Respeto a la privacidad El derecho a la privacidad protege la libertad para delinear un área de la vida privada que por su naturaleza es protegida de la intrusión del Estado (el primer caso de protección legal fue el uso de anticonceptivos). Es un derecho de limitada inaccesibilidad f ísica e informacional. Está justificado por el principio de respeto a la autonomía y es una especificación del mismo. Un paciente en el hospital da consentimiento explícito e implícito para pérdidas limitadas de privacidad, pero ello no implica acceso ilimitado. Ocurre conflicto con la privacidad en el caso de pruebas mandatorias para detectar positividad de enfermedades transmisibles (SIDA, tuberculosis). La justificación de hacer la prueba depende de las circunstancias en cuanto al riesgo que se impone a otras personas. Se discute si se puede forzar a alguien a la prueba o sólo persuadir. e) Respeto a la confidencialidad La norma de respetar la confidencialidad existe desde el tiempo de Hipócrates. Se rompe la norma de confidencialidad cuando se transmite información privada dada en confidencia por el paciente al profesional sin el consentimiento de éste. Por la confidencialidad, cuando el paciente da información al médico, sea por palabras o por un examen o prueba, el médico que recibe la información se compromete a no divulgarla a un tercero sin el permiso del confidente. Argumentos que apoyan la norma de confidencialidad son: 126 1. Las consecuencias que ocurrirán por no haber confidencialidad. Sería más dif ícil para el paciente tener confianza en dar datos privados o autorizar exámenes médicos; esto llevaría a dificultar el proceso de diagnóstico y pronóstico. 2. Derecho basado en el respeto de autonomía y privacidad. Humanización de la salud en la relación médico-paciente 3. Fidelidad en la relación médico-paciente, especialmente la fidelidad a promesas implícitas o explícitas. Excepciones: Los profesionales de la salud tienen el derecho de dar información confidencial en circunstancias en que una persona no tenga derecho a la confidencia como el caso de abuso de niños o intento de asesinato. Existe la obligación de romper la confidencialidad en casos de serio peligro para terceros. A mayor probabilidad de daño, mayor es la obligación de romper la confidencialidad. Generalmente el profesional está en la obligación de buscar alternativas de prevenir el daño antes que romper la confidencialidad. f ) Veracidad En los códigos médicos tradicionales existen incertidumbres y ambigüedades significativas acerca de la naturaleza y normas a implementar sobre decir la verdad. La obligación de veracidad se entiende mejor como especificación de varios principios. No se trata de un absoluto sino de un principio prima facie. El no informar, el engaño o la mentira puede estar justificado ocasionalmente cuando hay conflicto con otras obligaciones (por ejemplo, el uso de placebo en la investigación). A veces hay conflicto entre la obligación de confidencialidad o privacidad y la obligación de decir la verdad. Al discutir con el paciente su condición, el médico se da cuenta de que hay algunas circunstancias en que no puede decirle al paciente la verdad completa por su propio bien. Sin embargo, hay otras circunstancias en que los amigos y parientes quieren que la verdad completa no se diga al paciente, cuando es mucho mejor para el paciente que el médico sea franco con él. 127 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte Aunque la familia requiera que no se dé al paciente información sobre un diagnóstico o pronóstico, ello no libera al médico de la obligación de comunicarlo al paciente. El médico tiene la obligación moral de reportar actos de mala práctica a la víctima o a la familia. Se ha de comunicar la verdad al paciente en el momento oportuno y en la forma adecuada al modo de ser de esa persona.112 g) Argumentos sobre la obligación de veracidad 1. Respeto a la autonomía del otro. Importancia del consentimiento informado. 2. Obligación de fidelidad y de mantener promesas: no engañar. 3. Relación de confianza para que haya cooperación fructífera. 4. Engaño benevolente: cuando al dar la información viola la obligación de beneficencia y no maleficencia ya que causaría al paciente ansiedad, retardaría o impediría un resultado terapéutico, llevaría a cometer suicidio. Una objeción a este argumento se basa en la incertidumbre en predecir consecuencias y en minar la relación fiduciaria con los médicos. 5. El profesional de la salud no puede saber la verdad completa y aunque pudiese, muchos pacientes y sujetos no comprenderían el alcance e implicaciones de la información. Lo que se requiere no es dar la información completa sino un estándar realista y apropiado. 6. Algunos pacientes no quieren saber la verdad de su condición. Esto depende de contextos socioculturales. La persona tiene derecho a no saber a menos que ponga en riesgo a otros. En cuanto a las fuentes del principio de autonomía hay que decir que son tanto legales, como filosóficas. 112 Cfr. PAOLO CATTORINI, Bioética. Metodo ed elementi di base per affrontare problema clinici. (terza edizione aggiornata ed ampliata) Ed. Masson, Milano 2006, pp. 35-37. 128 Humanización de la salud en la relación médico-paciente La fuente de la autonomía antigua es un legado de la Grecia antigua. Sin embargo no sucede con la autonomía como nos sucedió con la beneficencia, que nos fue fácil encontrar sus raíces en la medicina hipocrática. En efecto sus formulaciones más destacables y que han influido más en la historia de la medicina son del siglo XVII y XVIII con las filosof ías de J. Locke y E. Kant. A Locke le preocupaba el poder del Estado y la protección de los derechos individuales. Hay para Locke, en todo individuo, un conjunto de derechos básicos no interferibles, previos a la formación del orden político: los derechos a la vida, la salud, la libertad y la propiedad. Kant, por ejemplo, estaba más interesado en las condiciones necesarias para establecer una comunidad moral cuyo rasgo definitorio fuera el mutuo respeto. Para él es fundamental el requisito de que consideremos a los demás libres para elegir. Hay, de todas formas, en toda la historia de la filosof ía muchos rasgos de este principio de autonomía. Las fuentes de la autonomía moderna hay que encontrarlas en el derecho, en los medios jurídicos. El principio de autodeterminación alude a que se tiene soberanía sobre la propia vida; una soberanía que protege la intimidad y también los derechos de controlar lo que le sucede a cada persona y sus bienes. En el seno de la ley se encuentra la valía intrínseca, constitutiva, del sujeto y ésta nace, precisamente para limitar, poner un freno a la soberanía del Estado o de cualquier otro sujeto: “La soberanía individual precisa protección por dos motivos. Primero, existe el riesgo de un desequilibrio de poder entre el individuo y el Estado (u otras partes) a favor de éste. Los derechos individuales aportan un correctivo a este desequilibrio al asegurar que los individuos, en cuanto tales, recibirán la consideración y el respeto debidos. Segundo, aparecen conflictos entre el concepto que tiene un individuo de sus mejores intereses y el que tienen otros. Los derechos de soberanía individual protegen la libertad del individuo de elegir sus mejores intereses. El principio legal del respeto a la autodeterminación se aplica a los asuntos concernientes a la responsabilidad del médico porque los pacientes y los médicos no son iguales en cuanto a su posesión 129 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte de información ni a su capacidad de controlar las circunstancias en que se encuentran”.113 También se encuentran conflictos entre lo que la medicina entiende sean los mejores intereses para el paciente y lo que el paciente entiende sean sus propios intereses; un ejemplo cada día más frecuente es el caso de los Testigos de Jehová en materia de transfusión de sangre: “Todo ser humano con edad adulta y mente clara tiene el derecho a decidir qué se hará con su propio cuerpo; y un cirujano que realiza una intervención sin el consentimiento de su paciente comete un atropello”.114 La ley, ve la relación entre médicos y pacientes como un contrato, la ve en términos contractuales y fiduciarios. Este será uno de los frutos de la acentuación del principio de autonomía, el resurgimiento de un modelo de carácter legal o jurídico que alejándose cada vez más del principio de beneficencia dará a la luz un modelo de carácter puramente comercial. Si el principio de autonomía se convierte en absoluto es fácil desembocar en estos modelos, legal y comercial, desencarnados de la beneficencia. Por otro lado, el médico no debe suponer sencillamente que porque alguien esté a su cuidado es libre (como el fiduciario) para perseguir los mejores objetivos del paciente tal y como podría entenderlos la medicina. h) Crítica al principio de autonomía El imperativo categórico de Kant es un mandato que surge del propio yo y se presenta intuitivamente y de inmediato como lo que 113 TOM L. BEAUCHAMP y LAURENCE B. McCULLOUGH, Ética médica. Las responsabilidades morales de los médicos. Ed. Labor Universitaria. Barcelona, 1987, pp. 45-46. 114 Schloendorff v. Society of New York Hospitals, 211 N. Y. 125-127; 105 N.E. 92 (1914). V. cap. 5, pp. 63-64. Citado por TOM L. BEAUCHAMP y LAURENCE B. McCULLOUGH, Ética médica. Las responsabilidades morales de los médicos. Ed. Labor Universitaria. Barcelona, 1987, p. 47. 130 Humanización de la salud en la relación médico-paciente cualquiera desearía como un bien para sí. La autonomía de Beauchamp y Childress, en cambio, es la capacidad del sujeto para deliberar de acuerdo con la información empírica que le entrega el médico, eligiendo el tratamiento que le parezca más conveniente según su situación presente y futura, pero sin obtener nunca la certeza absoluta de que lo que escoge es lo mejor. Por eso mismo se le puede convencer para que cambie su elección si se le entrega, preferentemente por parte del médico, nueva información u otras perspectivas referidas a su conveniencia. En suma a fuerza de abarcar tanto el principio de autonomía resulta en la práctica poco iluminador o coincide con lo que el sentido común pide a cualquier médico de hoy, esto es, antes que nada escuchar y dar razones suficientes al paciente de lo que se le propone, para que éste elija con plena intencionalidad, con conocimiento y ajeno a control externo o interno, como sería cuando es víctima de obsesiones, compulsiones o manipulaciones indebidas. Es lo que exige el amor al enfermo. Por otra parte los principios de no maleficencia y de beneficencia de Beauchamp y Childress, de larga tradición en la medicina, podrían ser utilitaristas pero también deontológicos, si se piensa que indican no hacer a otro un mal que no se quisiera le hicieran a uno mismo; forman parte de la ética hipocrática, caben en una ética de la virtud de tipo aristotélico y de tipo cristiano y quizá en toda ética, en el sentido más racional y ecuménico de la ética. Es dif ícil pensar que algún médico no se haya atenido siempre a ellos. La mayor crítica que hacer a tales principios es su carencia de contenido frente a las situaciones médicas concretas que son precisamente, las que hay que resolver. Son conceptos prescriptitos, demasiado generales, sin una dirección determinada: una persona puede tener el criterio de que será benéfico provocarle un aborto y en consecuencia maléfico lo contrario; a otra puede resultarle benéfico el suicidio asistido o la eutanasia ante situaciones aflictivas que, sin embargo, no estiman suficientes ni siquiera los médicos que defienden el derecho a tales prácticas. 131 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte Con respecto al consentimiento informado ¿será capaz el paciente apremiado de alcanzar una comprensión suficiente de las ventajas de tal o cual conducta terapéutica y de elegir, cuando el propio médico ha necesitado años de estudio y de experiencia para formarse su opinión? En el fondo, frente a cada caso concreto la conducta del médico dif ícilmente se verá iluminada por estos cuatro principios. Con razón Ezekiel J. Emmanuel dice, comentando la cuarta edición del libro de Beauchamp y Childress: “Paradójicamente, una de las principales razones por las cuales los análisis de Beauchamp y Childress son tan instructivos es porque no se adhieren en forma rígida a los mismos principios que proponen. Muchos eticistas médicos parecen ver una dislocación entre los análisis de los casos en el libro (e incluso en los sutiles análisis presentados por los autores en conferencias y reuniones), y la demasiado simplicista metodología del principialismo articulada en los capítulos 1 y 2 de las tres primeras ediciones115 […] la fuerza del trabajo de Beauchamp y Childress radica en que en los casos reales no ponen en práctica lo que predican. En realidad ellos sostienen que jamás propiciaron esta aplicación deductiva simplicista de los principios a los casos, aunque esa es claramente la forma en que el libro ha sido interpretado”.116 El consentimiento informado es el pilar del principio de autonomía: establecidos con claridad los límites del consentimiento informado quedan establecidos los límites del paternalismo. Giovanni Russo habla de tres límites al principio de autonomía: “1. Límites contextuales: situaciones de urgencia. 2. Límites existenciales: estos están unidos a la condición subjetiva del paciente y a su patología [...] la enfermedad altera profundamente la personalidad del paciente y por tanto su misma autonomía. 115 T. BEAUCHAMP y J. CHILDRESS, Principios de Ética Médica, Ed. Labor, Barcelona, 1987, 3ª Ed. (capítulos 1 y 2). 116 E.J. EMANUEL, The Beginning of the End of Principlism, Hastings Center Report, 1995; 25 (4ª Edición), pp. 37-38. 132 Humanización de la salud en la relación médico-paciente 3. Límites conceptuales: el concepto de autonomía nace en un contexto de reivindicación, de adversidad [...] nada que ver con la práctica del cuidado de la salud”.117 Sigue diciendo G. Russo: “El ejercicio ordinario de la medicina no es una reivindicación del principio de autonomía. Al paciente generalmente no le interesa una relación con el médico de tipo extrínseco y formal, que respete los cánones jurídicos de la autonomía: eso no pertenece a la psicología del enfermo… Un médico correcto y un paciente confiado no tienen necesidad de la afirmación de una recíproca autonomía. La relación terapéutica no es un ejercicio de tipo contractual o comercial sino un encuentro entre personas. Por tanto, la afirmación de la autonomía nace de la reivindicación de los derechos que presumiblemente han sido violados”.118 [...] La profesión médica no puede ser un contrato como si fuera una mera transacción comercial, porque está al servicio de situaciones, que por su naturaleza están cargadas de elementos humanos. De frente a varias tragedias humanas debidas a epidemias, a situaciones de gran necesidad de salud, en el trabajo con pacientes afectados por enfermedades raras, de las cuales nadie quisiera ocuparse, hablar de contrato es un contrasentido. Ningún contrato podría cubrir situaciones de este tipo”.119 Hay todavía alguna limitación más en el principio de autonomía. (a) Hay varios argumentos que esgrimen los defensores de la eutanasia, entre ellos el respeto a la autonomía del enfermo en fin de vida. Lo que hace referencia al principio de autonomía, por el que el paciente tiene derecho a decir la última palabra y a decidir libremente, sin presiones, sobre qué hacer con su vida. 117 G. RUSSO, Il Medico, identità e ruoli nella società di oggi. CIC Ed. Internazionali, Roma 2004, pp. 149-150. Lo destacado es mío. 118 Ibid. Pp. 148, 149. 119 Ibid., p. 173. 133 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte 134 (b) Lo anterior incluye naturalmente el proceso de la muerte y la elección sobre su propio destino; de tal forma que se propone el derecho para unos de no tener que soportar un sufrimiento intolerable y, para otros, de no tener que pasar ni siquiera por él. En definitiva, lo que está en juego –juego, a veces, éticamente “sucio”– es el ejercicio de una libertad absoluta que le permita a la persona tomar las decisiones que quiera respecto de su vida y de su muerte. (c) Cuando un principio como el de autonomía se convierte en absoluto, todos los demás principios se convierten en relativos y entonces se dan estas situaciones límite. Dos cosas llaman nuestra atención al reflexionar sobre este principio: La primera es que se supone al paciente con una autonomía tal capaz de tomar decisiones libremente como la del propio suicidio, sea este realizado por uno mismo o asistido por otro (suicidio asistido) cuando la realidad nos dice que en esas condiciones un paciente puede estar pidiendo la muerte por una deficiente atención médica y paliativa en general. Es dif ícil tener una conciencia clara en estas condiciones para tomar decisiones justas. (d) La segunda, es que no existe en la realidad una autonomía absoluta hasta el punto de no considerar la opinión de mis seres más queridos, por ejemplo, como tampoco existe una autonomía que me convierta en propietario comercial de mi vida rechazando mi constitutividad espiritual por la que Dios definiéndome se convierte en depositario último de mi destino. Si este hecho no se diera, aunque fuera en forma elemental en la conciencia humana, poco importaría el esfuerzo que estamos haciendo, unos por promover la vida y otros por procurarse la muerte. (e) Tampoco puede el paciente terminal en razón de su supuesta autonomía absoluta convertir en asesino a su médico tratante, pues también este tiene una conciencia tan frágil como la del paciente que tiene que ser respetada y que seguramente, de ceder a las presiones y propuestas del paciente, le será muy dif ícil, por no decir imposible, anestesiar su conciencia hasta tal punto de no tener que hacer cuentas con el hecho real –ya irreversible– de haber matado a su paciente. Humanización de la salud en la relación médico-paciente 4.1.4. Justicia Se trata de buscar equidad en el acceso al cuidado de la salud y tratamiento apropiado en base a lo que es debido a las personas; que cada uno reciba proporcionalmente lo que es, lo que merece, a lo que tiene derecho. Una situación de justicia se presenta cuando se debe algo a la persona por su particular propiedad o circunstancia. Alguien que tiene una demanda válida basada en la justicia tiene un derecho. Una injusticia, por tanto, involucra un acto equivocado u omisión que niega beneficios a los que uno tiene derecho o no se distribuyen los perjuicios de forma justa. Reglas prácticas: - Dar a cada persona según su necesidad. - Dar a cada uno según se merece. - Tratar a cada uno de la misma forma. Desde un punto de vista deontológico, lo justo es lo que está de acuerdo con la norma. “Este tercer principio de justicia indica el criterio en base al cual repartir riesgos y beneficios”120 con imparcialidad. El principio de justicia involucra al médico y al paciente, pero sobre todo a la sociedad o al Estado, cuya obligación es procurar los recursos suficientes para que todos tengan acceso fácil a la salud, cualquiera sea su situación social o económica o el lugar en que se encuentre. Este principio justifica la necesidad de destinar dinero para adquirir tecnología de avanzada y para facilitar la investigación científica médica. Desde Aristóteles la justicia se ha dividido en cuatro: Justicia general: Se refiere a la relación de los miembros de una comunidad con la comunidad total. 120 C. VIAFORA, I principi Della bioetica, en “Bioetica e Cultura” II (1993) pp. 3 y 12. 135 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte Justicia distributiva: Distribución ponderada, equilibrada y apropiada de los bienes y cargas sociales basada en normas legítimas que detallan el sentido y fin de la cooperación social. Se refiere a lo que la comunidad debe a sus miembros de acuerdo a necesidad y mérito. La justicia distributiva se refiere a la distribución de recursos de forma apropiada y equitativa en la sociedad, determinado por normas justificadas que estructuren los términos de la cooperación social. Surgen problemas de justicia distributiva en condiciones de escasez de recursos y por competición. Justicia conmutativa: Se refiere a lo que los miembros de la comunidad se deben el uno al otro en sus relaciones individuales. Justicia rectificadora: Se refiere a lo que la comunidad debe a sus miembros cuando las reglas de intercambio entre unos y otros no han sido justas.121 Es dif ícil, de todas formas, equilibrar en la sociedad el acceso equitativo, la libertad de elección y la eficiencia social. Teorías de justicia: Existe un debate al respecto entre las escuelas igualitarias, liberales y utilitaristas, que son partidarias, respectivamente, de un acceso a la salud socializado, liberal o mixto. No se discute como principio de justicia el derecho a la salud, que es una conquista definitiva, sino cuál es el mejor sistema para obtenerlo. Como se comprende, la demanda de salud es cada vez mayor y los Estados se encuentran con frecuencia en crisis respecto a esa demanda. Ello obliga a profundas reflexiones teóricas sobre los sistemas sociales y sus alcances filosóficos y a la vez a un análisis pragmático de la realidad en que se vive. Se han desarrollado varias teorías sistemáticas para determinar cómo distribuir los beneficios, cargas y servicios, incluyendo el cuidado de la salud. 121 A. RODRÍGUEZ GUERRO y E. RODRÍGUEZ YUNTA, Ob. Cit., p. 446. 136 Humanización de la salud en la relación médico-paciente Existe la dificultad de que toda teoría de justicia se ha de justificar: utilitarista (maximizar la utilidad pública), liberal (derecho a libertad social y económica), comunitarista (apropiación del pasado común en una sociedad), igualitarista (distribución uniforme de bienes y beneficios).122 Utilitarismo: Enfatiza una mezcla de criterios con el propósito de maximizar la utilidad pública. Las obligaciones utilitarias de la justicia son correlativas a los derechos de los individuos que deben ser protegidos por la ley si es necesario. Estos derechos dependen de la forma de organización social que maximice la utilidad neta, social en la circunstancia actual. El principio utilitario de justicia tiene un papel importante en la formación de políticas de distribución de recursos, pero no protege suficientemente el derecho individual al cuidado de la salud. Teorías libertarias: Enfatizan los derechos a la libertad social y económica, invocando procedimientos justos, más que la justa distribución de recursos. Parte del concepto de justicia como libertad contractual de John Locke (siglo XVII): todos los hombres son iguales. Para que sea posible respetar los derechos de cada uno es necesario contar con un contrato social: una ley establecida, aceptada, conocida y firme que sirva por común consenso de norma de lo justo y de lo injusto. Este pacto sólo tiene por objeto proteger los derechos naturales de los individuos. El Estado tiene como principal obligación velar porque estos derechos sean respetados. La distribución de honores y riquezas se rige por principios como la justa adquisición o la justa transferencia y termina resultando injusta, ya que algunas personas pueden acabar sin derecho a contar con asistencia. 122 Cfr. PAOLO CATTORINI, Bioetica. Metodo ed elementi di base per affrontare problema clinici (terza edizione aggiornata ed ampliata). Ed. Masson, Milano 2006, pp. 170-172. 137 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte Se permite a las personas mejorar sus circunstancias por propia iniciativa. Se acepta el mercado libre en la distribución de los servicios de salud. El acceso depende de la capacidad de pagar por el servicio. El cuidado de la salud no se considera un derecho y la privatización del sistema de salud es un valor protegido. El acceso a la salud depende de contratos realizados. Se protege el derecho a la libertad y a la propiedad privada. Se protegen los derechos individuales pero no la justa distribución social de recursos. Los libertarios consideran que todos los derechos a bienes sociales basados en forzar la beneficencia, violan el principio de respeto a la autonomía. Teorías comunitarias: Enfatizan los principios y prácticas de la justicia que provienen de tradiciones en la comunidad. El principio de justicia es pluralista, deriva de diferentes concepciones de bien dependiendo de cada comunidad moral. Se opone a la distribución de la salud por contratos individuales. Teorías equitativas: Es la postura del socialismo democrático. Al mismo tiempo que se respetan los derechos naturales de los individuos, se considera que la atención a la salud es un derecho positivo, colectivo exigible al Estado,mque debe procurarlo. Enfatizan acceso equitativo a los bienes en la vida que toda persona valora (criterio de la necesidad e igualdad). Proponen que se provea una distribución igual de atención a la salud pero evitan que el compartir todos los posibles beneficios sociales sea un requisito de justicia. Sólo ciertas igualdades básicas son requeridas, la salud entra dentro del criterio de necesidad. Se reconoce la obligación social positiva de eliminar o reducir barreras que impiden la igualdad de oportunidades, la obligación se extiende a programas que corrijan o compensen por desventajas como puede ser la enfermedad y la discapacidad. La alocación de recursos de atención a la salud debería asegurar la distribución justa de igualdad de oportunidades. Todo miembro de la sociedad independientemente de su status social, tendría igual acceso a un adecuado, aunque no máximo, nivel de cuidado de la salud. Mejores servicios podrían ser obtenidos mediante pago o seguro privado. Se enfatiza la igual dignidad de las personas y la regla de la justa oportunidad. 138 Humanización de la salud en la relación médico-paciente Teorías igualitarias: Es la posición marxista. La propiedad privada no debe existir: No es posible apelar a la justa adquisición ni siquiera de honores o reconocimiento. La atención a la salud debe ser otorgada por el Estado en forma global y gratuita. Regla de la justa oportunidad: No deberían otorgarse a ninguna persona beneficios sociales sobre la base de propiedades ventajosas no merecidas porque no son responsables de tenerlas y a ninguna persona debería negársele beneficios sociales sobre la base de desventajas no merecidas por no ser responsables de ellas. Propiedades sociales y biológicas distribuidas en la lotería de la vida no pueden ser base de discriminación entre personas. La regla de la justa oportunidad requiere que a las personas se les dé una oportunidad justa en la vida cuando sus desventajas no son de su responsabilidad. Esta regla dirige nuestra atención al impacto de la discriminación potencial de normas y prácticas que distribuyen el cuidado de la salud sobre la base del género, la raza o la edad. Derecho a un mínimo decente de atención de salud: Los seguros privados con frecuencia usan cláusulas de exclusión para varios tipos de tratamiento y excluyen el cubrir enfermedades específicas o condiciones preexistentes, lo que puede resultar en discriminación. El derecho a un mínimo decente de atención a la salud sugiere que el Estado tiene la obligación de proveer el mínimo de servicios de salud. Hay dos argumentos que apoyan el derecho a la atención en salud: 1) Protección social colectiva: la asistencia al cuidado esencial de la salud en respuesta a desaf íos para la salud debería ser una responsabilidad colectiva. 2) Regla de la justa oportunidad: Hay que ver los límites y el alcance que son obligatorios para la sociedad. Distribución de recursos para la atención en salud a). Se necesita decidir sobre: 139 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte 1. ¿Qué servicios de atención de salud han de existir en una sociedad?. 2. ¿Quién los recibirá y en qué base? 3. ¿Quién los llevará a cabo? 4. ¿Cómo se distribuirán los costos de financiación? 5. ¿Cómo se distribuirán el poder y el control de estos servicios? b). Criterios de selección: - Características de la persona (nacional, geográfica, capacidad para pagar). - Progreso del conocimiento científico. - Perspectivas de éxito. - Utilidad médica - Mecanismos impersonales como una lista de espera o por azar. - Utilidad social, de acuerdo al valor social comparativo de las personas. - Por elección (“triage”)123 de acuerdo a necesidades (utilidad médica) y perspectivas futuras. c) Sistemas de salud: 1. Sistema unificado: Acceso universal para todos los ciudadanos sin diferencias de edad, estado de salud, condición médica o tipo de empleo. Sólo el Gobierno puede proveer acceso universal y acomodar los gastos en salud con el ingreso nacional. 2. Sistema pluralista: Permite diversos planes de salud públicos y privados funcionando al mismo tiempo. Generalmente se basa en 123 Esto se observa sobre todo en los centros de diálisis y en las salas de UTI/UCI. Para distribuir esos recursos escasos se usa la estrategia del triage, que divide a los enfermos en graves, medianos y leves y se da preferencia a los medianos que son quienes obtendrían los mayores beneficios, pues los muy graves tal vez no logren nada o casi nada y los leves mejorarán solos. 140 Humanización de la salud en la relación médico-paciente seguros provistos por empresarios para los trabajadores y alguna forma de asistencia pública. d) Crítica al principio de justicia ¿Qué es lo justo en la distribución de dinero destinado a la salud, casi siempre insuficiente en relación con las necesidades? ¿Cuánto dedicar a medicina preventiva y a medicina curativa? ¿Se debe privilegiar radicalmente la atención primaria sobre la secundaria y terciaria, por ejemplo? La atención terciaria con sus altos costos, ¿debe destinarse sólo a los que pueden pagarla? ¿Es justo? ¿Con cuál definición de justicia estaremos de acuerdo? El sentido común afirma, por ejemplo, que es justo que la medicina preventiva esté a cargo del Estado y que éste dicte y haga aplicar normas precisas para su cumplimiento, aunque restrinjan la libertad individual y vayan en contra del principio de autonomía, pues por respetar este principio propuesto no se puede tolerar que se extienda una epidemia de cólera, de difteria, de tifus exantemático, influenza porcina; deben tomarse y aceptarse todas las medidas que sugiera la medicina al respecto para detener y erradicar dichas epidemias. En la medicina curativa, las diversas escuelas éticas coinciden en considerar justo que todo el mundo tenga acceso a cuidados médicos mínimos; la discusión empieza con la intensidad de esta atención, sobre todo cuando se trata de enfermedades largas, con tratamientos caros y escasez de recursos por parte del Estado o de la persona. Esto se observa sobre todo en los centros de diálisis y en las salas de UTI/ UCI. Para distribuir esos recursos escasos se usa la estrategia del triade, ya mencionado. Otros medios de elección pueden ser la edad, el estado civil, que haya o no una familia que dependa del paciente, su categoría y eficiencia en el trabajo, el orden de inscripción o simple azar, medios que pueden escogerse siguiendo criterios utilitaristas, 141 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte pero que dudosamente cumplen con el principio de justicia, sobre todo si se parte de que toda existencia humana, sana o enferma tiene un valor sumo, y que los pronósticos son solo probabilísticos; un enfermo muy grave suele mejorar y otro leve puede agravarse y morir. Insistiendo en el principio de justicia es obvio que la persona tiene derecho a que la sociedad se preocupe de mantener las condiciones necesarias para que su salud sea cada vez mejor y para que de un modo u otro le facilite las posibilidades de obtener mejoría o por lo menos alivio cuando está enferma. El Estado y toda sociedad humana tienen como mandato de justicia el velar por ello, porque es un bien básico, el origen de los demás bienes. En pleno siglo XXI la salud y la educación son el sustento de la posibilidad de existencia de cualquier grupo humano. “Es de justicia atender a un herido que se encuentra en el camino, aunque sea un desconocido y no pueda pagar, porque, como dijo San Agustín, “la justicia es el orden en el amor” y donde no hay amor al prójimo dif ícilmente puede haber justicia. No es lo que piensan Beauchamp y Childress (1994) quienes presentan una serie de consideraciones restrictivas frente a situaciones como la descrita. Ello muestra que en su obra, la justicia no es verdaderamente un principio, aunque afirmen lo contrario, sino sólo un postulado, un anhelo. Un principio haría evidente en ese caso la necesidad inmediata de socorrer al herido pues de ello depende su posibilidad de vivir o morir. El principio de justicia de estos autores no es tan nítido y hace pensar, por ejemplo, que rige para el caso de un amigo o un conocido y no para un enemigo”.124 4.2. Principialismo y personalismo en los Estados Unidos Con ocasión del primer Congreso Internacional de Bioética Personalista en la UCA, Buenos Aires, Bochatey 125 hace la siguiente pregunta a Edmund Pellegrino: 124 A. ROA, Ética y bioética, Ob. Cit., pp. 171-172. 125 Alberto G. Bochatey era Director del Instituto de Bioética de la Pontificia Universidad Católica de Argentina en el año 2004. 142 Humanización de la salud en la relación médico-paciente “Durante varias décadas hemos tenido a la Bioética de los principios como la única forma de pensar en Bioética, ahora en muchas áreas del mundo, también en América Latina, surgen voces críticas y propuestas de otras posibilidades para entender la Bioética. ¿Según su punto de vista, cómo es la situación del principialismo en el mundo actualmente?” y Pellegrino responde: “El principialismo se ha extendido en todo el mundo. En lo que se refiereal futuro yo pienso que está perdiendo alguno de sus atractivos, en primer lugar, no tiene una base fuerte para esos principios, se entienden a partir de la moralidad común, eso significa que se construyen socialmente, que se pueden cambiar con el tiempo y con la moral. Por lo tanto, el principialismo debería distinguirse del uso de principios, porque los principios van a estar siempre con nosotros. Por ejemplo, el principio de la autonomía, como todos sabemos ha estado muy enfatizado y promocionado y actualmente hace falta reevaluar y analizar las limitaciones de la autonomía. Por consiguiente el principialismo está siendo muy analizado y yo creo que los principios van a sobrevivir, pero no la teoría del principialismo, por las bases metaf ísicas u ontológicas”.126 Al final de la entrevista le pregunta de nuevo Bochatey a Pellegrino: “Cómo podemos construir un puente en el diálogo en esta sociedad del postmodernismo especialmente entre la bioética norteamericana y la bioética latinoamericana? ¿Tenemos algún punto en común? ¿Podemos compartir alguna manera para construir algo para toda América?” y Pellegrino responde: “Realmente no conozco cómo es la Bioética en América del Sur, yo fui muy pocas veces por allí, por lo tanto no soy un experto, pero creo que lo que nos une debería ser la tradición que tenemos y la Iglesia Católica. La idea de persona, toda la Bioética se retrotrae 126 Alberto G. Bochatey era Director del Instituto de Bioética de la Pontificia Universidad Católica de Argentina en el año 2004. 143 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte a muchos años y esa tradición es el punto en común. Tenemos que garantizar que todos entendemos cuáles son esos puntos en común y entender cada vez más cuál es nuestra tradición, de dónde viene y cómo ha evolucionado. En referencia al mundo contemporáneo y a la biotecnología, creo que hay muchos debates sobre este tema, pero lo más importante para mí y para todos los que comparten el mismo punto de vista es que tenemos bases dentro de la Iglesia Católica y la Tradición que el mundo contemporáneo tal vez no tiene, por ejemplo, que todos los debates están sentados sobre la base de lo que dice la moral. Tenemos que aprender cómo tener un enfoque para poder defender nuestras creencias, independientemente de lo que diga la ciencia moderna”.127 Esta respuesta de Pellegrino es muy acertada, el principialismo pasará porque tiene mucho de consensual, a los cuatro principios les falta orden, jerarquía y fundamento, es muy fácil que entren en conflicto al aplicarlos al caso concreto en clínica, pero la ética, la moral y la ontología o mística son constitutivas del cristiano en el orden de la gracia santificante y del ser humano en general en el orden ecuménico. El Código de Ética del Colegio Médico de Chile A.G. define como cuatro enfoques racionales de comportamiento ético a la deontología, el consecuencialismo, el principialismo y la ética de las virtudes. El consecuencialismo, por ejemplo, basa la toma de decisiones éticas en un análisis de las consecuencias o resultados probables de las distintas opciones y acciones. La acción correcta sería la que produce los mejores resultados, lo que pasa es que no es fácil estar de acuerdo sobre lo que se considera un buen resultado. Una de las formas más conocidas del consecuencialismo es el utilitarismo que usa “la utilidad” como medida y la define como “el mayor bien para la mayor cantidad”. Otras medidas 127 Ibid., p. 63. 144 Humanización de la salud en la relación médico-paciente de resultado, utilizadas en la toma de decisiones en salud, incluyen la rentabilidad y la calidad de vida que se miden en años de vida de calidad y años de vida de discapacidad. Por lo general los defensores del consecuencialismo no usan mucho los principios porque son muy dif íciles de identificar, dar prioridad y aplicar y en todo caso no consideran, lo que en su opinión interesa realmente en la toma de decisiones morales: los resultados.128 El principialismo, como su nombre lo indica, utiliza principios éticos como base para tomar decisiones morales. Aplica estos principios a casos o situaciones particulares para determinar qué es lo correcto, tomando en cuenta las reglas y las consecuencias. El principialismo ha influido mucho en debates éticos recientes en especial en los Estados Unidos. La elección de estos cuatro principios, en especial la prioridad que tiene el respeto por la autonomía sobre los otros, es una reflexión de la cultura liberal occidental y no es necesariamente universal. Por otra parte, estos cuatro principios entran en conflicto en situaciones particulares haciendo necesarios ciertos criterios o procesos para solucionarlos.129 La ética de las virtudes se centra menos en la toma de decisiones y más en el carácter de los que las toman, como se refleja en su conducta. Una virtud que es importante para el médico es la compasión. Otras incluyen la honestidad, la prudencia y la dedicación. Es más probable que el médico que posee estas virtudes tome buenas decisiones y las implemente de buena manera. Sin embargo, sigue diciendo el Código, las personas virtuosas frecuentemente no están seguras de cómo actuar en situaciones particulares y pueden tomar decisiones equivocadas.130 128 Cfr. CÓDIGO DE ÉTICA 2007. Colegio Médico de Chile A.G., pp. 85-86. 129 Cfr. Ibid., p. 86. 130 Cfr. CÓDIGO DE ÉTICA 2007. Colegio Médico de Chile A.G., p. 87. 145 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte Ninguno de estos enfoques ha logrado un consenso universal, cada uno de ellos tiene sus fortalezas y sus debilidades, cada uno de ellos deja fuera un campo de valores que son necesarios a una relación integral entre el médico y el paciente y a la toma de decisiones. 5. Fundamentación ontológica de la ética Nos dice F. Rielo que “las ciencias positivas parten de la sola experiencia sensible o matematizable. La experiencia no cuantificacional es sin embargo mucho más rica porque incluye los resultados de la experiencia matematizable en la motivación que le ofrece el vasto horizonte de la intimidad existencial. La forma de experiencia, matematizable o no matematizable, determina, con sus métodos propios, el umbral de las ciencias positivas y ciencias del espíritu. Las dos formas tienen carácter inverso: reductivo o experimental, la experiencia matematizable; potenciante o experiencial, la experiencia no matematizable”.131 “La experiencia humana no se agota en lo sensible: bastante más cúmulo de experiencia hay en lo no cuantificable, y es esta la razón por la que lo no matematizable es más valioso y vital para el ser humano. El influjo que deja en la conciencia lo matematizable es espontáneo y pasajero”.132 Hay que tener en cuenta también “que el ser humano no puede definirse por alguna de sus notas específicas: animal locuaz, político, simbólico, científico… o por una supuesta facultad como la razón o la capacidad de libre decisión…Tampoco puede definirse al ser humano por lo que sería tan sólo una de sus dimensiones, porque este reduccionismo habría excluido o solapado, atentando contra su unidad integral, los demás componentes de su naturaleza: no puede circunscribirse toda la riqueza del hombre a su dimensión social, con pretensión de la sola adaptación al medio; ni a su dimensión psicológica, constreñida a la psicoterapia o al psicoanálisis; ni a su dimensión ética que con su exceso 131 F. RIELO, Mis meditaciones desde el modelo genético. Ed. F.F.R. Madrid, 2001, pp. 123-124. 132 Ibid., p. 129. 146 Humanización de la salud en la relación médico-paciente de norma puede cercenar los más altos valores espirituales y morales; ni a su dimensión biológica o f ísica que se conforma con la cura del cuerpo. Una definición “bien formada” del hombre debe contener, por potenciación, en ningún caso por reducción, la información o lectura genética que determine la integración y desarrollo adecuado de todas las estructuras humanas sin exclusión de ninguna de ellas… La persona humana es intimidad, que exigencialmente abierta al sujeto absoluto y constituida genéticamente por la divina presencia de éste, no es identificable con lo ético, con lo psíquico y con lo orgánico. Mi concepción genética del espíritu humano, lejos del marceliano espíritu encarnado, es más bien un espíritu sicosomatizado que se encuentra en abierta tensión de dos límites: formal, la finitud del sicosoma; trascendental, la infinitud del sujeto absoluto”.133 Otro hecho a tener en consideración y que atañe a la definición de la ética es que ésta sin la psicología se manifiesta vacía y la psicología sin la ética, ciega. La psicoética resultante de la imbricación de estas dos ciencias descansa en la ontología, que, como hemos visto, también necesita fundamentación trascendental. Si así no fuera toda ética caería por fuerza de cosas en el consensualismo, sea éste social, político o profesional. Éticas que estarían al servicio de alguno o varios de los intereses de los mismos, perdiendo su fundamento y estatuto trascendental. 6. Tipología y evaluación de los modelos de relación médico paciente Como se puede advertir, cualquier tipo de relación entre personas ofrece diversidad de modalidades y tipos según la condición y características de las personas mismas. Cuestiones de edad, sexo, profesión, contexto, grado de conocimiento, dominio del lenguaje y posibilidades expresivas, posición socioeconómica y sociocultural, manejo de la toma de decisiones y el poder en general, aspectos 133 Cfr. F. RIELO, Mis meditaciones desde el modelo genético. Ed. F.F.R. Madrid, 2001, pp. 125-126. 147 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte afectivos y religiosos, estado anímico e impacto en el paciente del dolor y sufrimiento que padece, entre otras, son factores que enmarcan –y a veces determinan fuertemente una relación humana– la relación entre personas. En el caso de la relación médico-paciente, como relación eminentemente humana –entre personas–, también se ve afectada o condicionada por muchos de los factores enunciados anteriormente. Y, de hecho, la predominancia de aquéllos, en conjunto o en parte, han generado modelos o tipologías de la relación médico-paciente desde los tiempos inmemoriales en que se ejerce la medicina como arte, oficio o disciplina científica. Lamentablemente, no siempre estos modelos o tipologías respetan el carácter humano de la relación e incluso muchos de ellos atentan a su vez a la función humanizadora de toda relación entre personas. Para que un modelo de relación médico-paciente se acerque más a una relación de equilibrio entre la confianza que el paciente otorga al médico tratante y su capacidad de tomar decisiones tras haber sido informado, ha de proveer las bases para que se establezca un diálogo entre el médico y el paciente y una relación de mutua confianza, desinteresada. En circunstancias ordinarias, el tomar decisiones es tarea de ambos, médico y paciente, respetando siempre la integridad de la persona. El médico toma decisiones por y con el paciente, no en lugar del paciente.134 6.1. Cinco modelos de relación médico-paciente para nuestra investigación En esta sección presentaremos en profundidad cinco modelos de relación médico- paciente que aparecen como aquellos que concitan mayor acuerdo y/o coincidencia en la revisión del estado del arte y que a mi juicio permiten una caracterización más adecuada de la relación médico-paciente. En consecuencia, se aborda cada modelo de la relación médico-paciente haciendo alusión a la trayectoria filosófico134 Cfr. E. RODRÍGUEZ YUNTA, Relación médico-paciente y práctica médica, en Diálogo y cooperación en salud, diez años de bioética en la OPS. Ed. Andros, Santiago, Chile, 2004, p. 65. 148 Humanización de la salud en la relación médico-paciente histórica y antropológica, sus virtudes y especialmente, según sea el caso, sus debilidades y vicios. 6.1.1. Modelo Paternalista o Hipocrático ¿Qué es el paternalismo? “La sociedad moderna parece aceptar que el paternalismo lo impregne todo. En el ámbito de la medicina hay ejemplos como la asistencia a los suicidas cuando éstos se resisten, la reanimación de pacientes que han solicitado la no realización de dichas maniobras, el control de la información, diversas técnicas de ocultamiento en la psicoterapia, ordenar transfusiones de sangre a pacientes que se han negado a recibirlas, la invasión forzosa del cuerpo mediante la cirugía y las pequeñas mentiras o engaños destinados a animar a los pacientes. Hay quien ha defendido que algunos de los mencionados ejemplos desenmascaran el carácter básicamente paternalista de las interacciones médico-paciente”.135 El aumento de la intensidad del dolor o de la gravedad de la enfermedad y la ignorancia sobre las intervenciones médicas puede potenciar la dependencia del paciente respecto de su médico. Esto ha hecho pensar a algunos autores que los hospitales en general y toda la profesión médica sean instituciones paternalistas. Pero ¿qué es el paternalismo del que tanto se discute en este momento en las aulas de bioética? La palabra paternalismo la usan Beauchamp, Childress, McCullough, y en general la mantra de Georgetown University, como se les ha llamado tradicionalmente, para referirse a la práctica de tratar a las personas como un padre trata a sus 135 TOM L. BEAUCHAMP y LAURENCE B. McCULLOUGH, Ética médica. Las responsabilidades morales de los médicos. Ed. Labor Universitaria. Barcelona, 1987, p. 96. 149 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte hijos. En su aplicación a los médicos, esta analogía alude a dos rasgos del papel paterno: 1) la beneficencia del padre (es decir, su actuación en la defensa de los mejores intereses de sus hijos), y 2) la legítima autoridad del padre (es decir, su posición en una actitud autoritaria que le permite tomar ciertas decisiones en nombre de sus hijos, anulando los deseos o decisiones de éstos). Para Diego Gracia, por ejemplo, el paternalismo, que ejerce una parte de la clase médica, se parece al modo que tiene un padre de familia de tratar y gobernar a sus hijos menores y adolescentes. Cuando el médico ejerce la profesión como monarca paterno, trata a sus súbditos, los enfermos, como a seres pasivos a los que se les procura el bien como si fueran niños; cuando el médico, sin renunciar a su rol de monarca, olvidara el paradigma de padre, caería en la peor relación que se pueda pensar: la del tirano.136 En filosof ía moral el término paternalismo se ha usado en modo más restringido, refiriéndose a las prácticas que prohíben o restringen la autonomía de algunas personas sin su consentimiento explícito. Para Beauchamp y McCullough: “El paternalismo es: 1) la limitación intencionada de la autonomía de una persona por parte de otra, 2) cuando la persona que limita la autonomía apela exclusivamente a motivos de beneficencia hacia la persona cuya autonomía está limitada”.137 “La esencia del paternalismo, por lo tanto, es dejar de lado el principio de respeto a la autonomía apoyándose en el principio de beneficencia”.138 136 Cfr. D. GRACIA, Fondamenti di Bioetica. Sviluppo storico e metodo. San Paolo. Torino, 1993, pp. 30, 127, 137. 137 Ibid., p. 98. 138 Este esquema es desarrollado sistemática y detalladamente, aplicándolo a la ética médica, por TOM L. BEAUCHAMP y JAMES F. CHILDRESS, Principles of Biomedical Ethics. Nueva York, Oxford University Press, 1979, cap. 5, y en ROBERT M. VEATCH: A Theory of Medical Ethics, Nueva York, Ed. Basic Books, 1982, pp. 195 y ss. No todo el mundo está de acuerdo, sin embargo, con que el paternalismo siempre implique una violación de autonomía. Véanse, por ejemplo, las condiciones 150 Humanización de la salud en la relación médico-paciente Aplicando esta tesis a la medicina aparece el presupuesto de que en muchos casos el médico tiene mayor capacidad para determinar cuáles son los mejores intereses del paciente: puede limitarse la autonomía del paciente con el fin de protegerle de consecuencias cuyo significado completo él podría no poder apreciar. En el caso del ciudadano anciano, por ejemplo, puede darse que no siempre se dé cuenta de lo que constituye su propio interés, pero de cualquier manera sólo él puede valorar desde dentro sus deseos, miedos, necesidades y puntos de vista. “El médico hipocrático era claramente paternalista al considerar a los enfermos como incapacitados morales y por tanto como personas que no pueden ni deben decidir sobre su propia enfermedad. Se consideraba que el médico participaba de un cierto sacerdocio gnoseológico y sociológico, estando en contacto con el mundo de los dioses. Se caracteriza por tener tres actitudes: paternal (impidiendo que el paciente decida sobre su propia enfermedad), maternal (haciendo lo más grata posible la enfermedad al enfermo) y sacerdotal (actuando como mediador con la divinidad y teniendo poder sobre la vida y la muerte). Esto da lugar a una concepción del paternalismo médico como una dominación señorial de carácter moral”.139 Hoy día, en general, se considera que un médico tiene actitud paternalista cuando utiliza sus capacidades para determinar la condición del paciente y su estado en el proceso de la enfermedad e atenuantes en JAMES CHILDRESS: Who Should Decide?: Paternalism in Health Care, Nueva York, Oxford University Press, 1982, pp. 13 y 237 ss., y de CHARLES CULVER y BERNARD GERT: Philosophy in Medicine, Nueva York, Oxford University Press, 1982, pp. 130-145. 139 A. RODRÍGUEZ GUERRO y E. RODRÍGUEZ YUNTA, Antropología y cultura médica contemporánea, Ed. UTPL Loja, Ecuador, 2004, p. 453. Ver también A. RODRÍGUEZ GUERRO, Modelos de la relación médico-paciente. Reflejo de la deshumanización de la salud. En “Ars Medica” Nº 12, PUC, Santiago de Chile, 2006, pp. 101-102. 151 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte identifica las pruebas y tratamiento que más probablemente restauren la salud del paciente o disminuyan el dolor; presenta la información seleccionada y exhorta al paciente a consentir en la intervención que él considera mejor. Al extremo, el médico simplemente informa al paciente de cuando se iniciará la intervención. Se asume que hay criterios objetivos compartidos para determinar lo que es mejor. Se acepta el mentir y guardarse cierta información en beneficio del paciente. Desconsidera o restringe los derechos o libertades de los individuos por su propio bien. En este modelo, la participación del paciente es limitada. El paciente debe estar agradecido aún cuando no esté de acuerdo en el momento. El médico actúa como tutor del paciente. La obligación del médico es poner los intereses del paciente por encima de los propios. La autonomía del paciente consiste en su asentimiento. El paternalismo es una mezcla de beneficencia y poder. Se asume que la salud y la prolongación de la vida tiene prioridad sobre otros valores, ya que son condiciones necesarias para la realización de cualquier otro valor. Decirla verdad completa puede hacer más daño que bien en algunas circunstancias, puede provocar el aceleramiento de la muerte, deprimir al paciente o conducir a elegir el tratamiento equivocado. El médico sabe más lo que le conviene al paciente de acuerdo a su rol. El médico cuida las necesidades del paciente no sus preferencias. “El modelo paternalista se basa en el principio de beneficencia que ejerce el médico con el paciente y por el que el médico, buscando el bien del paciente y considerando que éste no posee conocimientos para juzgar lo que más le conviene, ni capacidad para hacer un diagnóstico correcto de su enfermedad, prescinde de la opinión y participación del paciente. Este modelo asume que el médico se encuentra en posesión de criterios objetivos para hacer la mejor elección, que el paciente acepta la propuesta (aunque no le agrada), y finalmente que en la relación 152 Humanización de la salud en la relación médico-paciente entre autonomía y bienestar, elección y salud, la autonomía del paciente queda colocada en un segundo plano”140. El modelo paternalista tiene como foco central el esfuerzo que hace el médico por determinar lo que es lo mejor para el paciente, su salud y su bienestar prescindiendo del paciente mismo, esto es, sin que éste intervenga en la decisión. El médico presuponiendo que es quien más sabe sobre la enfermedad del paciente, entabla con él una relación paternalista en la que implícitamente re tiene que lo mejor para el paciente es que no intervenga en la toma de decisiones, debido a su ignorancia sobre su caso. El médico, por otro lado, y aquí está el carácter paternalista, determinará las mejores pruebas y tratamientos que restaurarán la salud del paciente o aliviaran su dolor e incluso le informará para que acepte pero prescindiendo de su consentimiento. Asimismo, en este modelo de relación desaparece el principio de autonomía del paciente. Al paciente se le trata como a alguien que no tiene capacidad de autonomía en lo que se refiere al uso de su razón para tomar decisiones. Se tiene en cuenta la vulnerabilidad del paciente en sentido equivocado, en vez de ayudarle para que tome decisiones se prescinde de él por creer que en medicina quien más sabe es el médico y que la opinión del paciente es superflua. Sus opiniones no cuentan y peor aún, no cuenta lo que está detrás de esas opiniones: sus motivaciones, lo que es importante para él, sus temores y frustraciones. Para Childress, el paternalismo no siempre usa la fuerza, es más bien no querer aceptar o consentir deseos, elecciones o actos de otra persona, por el bien de la persona misma141. 140 E. SGRECCIA, Manuale di Bioetica I. Fondamenti ed Etica biomedica. Vita e Pensiero. Milano, 1999. p 212. Traducción hecha por mí del italiano. 141 Cfr. T.L.BEAUCHAMP Y J.F. CHILDRESS, Paternalism: Conflicts between beneficence and autonomy In: Principles of Biomedical Ethics, Oxford University Press 5 th Edition New York, 2001 pp. 176-191. 153 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte Una visión también moderada es la de Cesare Rusconi, para quien el objetivo del paternalismo ha sido asegurarse de que el paciente recibiera las atenciones e intervenciones que según el médico, promueven mejor su bienestar. Existen criterios condivididos para determinar aquello que es considerado lo mejor para el paciente, pero quien posee estos conocimientos, mejor que nadie, es el médico. El médico, por tanto puede discernir cual sea el mejor interés del paciente, a quien retiene no estar en grado de dar un consentimiento libre y verdaderamente informado a causa de su condición psicológica y falta de una adecuada cultura sobre el argumento. El paciente generalmente reconoce la bondad de la elección hecha por el médico, aunque algunas veces no la condivide142. También la información que el médico suministra al enfermo, o mejor dicho, la manera de entregarla puede variar notablemente dependiendo del modelo de relación médico-paciente que se siga. En el modelo paternalista, por ejemplo, la relación médico-paciente es prácticamente unidireccional. El médico proporciona al enfermo la información que él cree apropiada para conducirle a consentir la opción terapéutica que considera óptima desde su posición de experto. Es, por tanto, una información en la que no cabe tener en cuenta los valores del enfermo. Se puede asumir que este modelo puede ser válido en ciertos casos de urgencia en los que es de vital importancia actuar sin dilación para evitar daños irreversibles en el paciente, pero en general no es aplicable, por ejemplo, en casos de enfermedades neurológicas crónicas, en las que la relación entre el médico y el paciente se prevé prolongada en el tiempo.143 La idea de que la beneficencia expresa la obligación primaria en salud es antigua. Las obligaciones y virtudes de los profesionales 142 Cfr. C. RUSCONI, Le nuove responsabilità del médico in: Etica, risorse economiche e sanità, a cura di Carlo Bresciani. Giuffrè Editore, Milano 1998, p. 226. 143 Cfr. A. FRANK, La información en la relación médico-paciente, en Rev. de Neurología (Suplem.) Vol. 4 Nº 2-3, Madrid 2005, p. 18. 154 Humanización de la salud en la relación médico-paciente de la salud han sido interpretadas como compromisos de beneficencia. Tradicionalmente los médicos eran capaces de basarse casi exclusivamente en sus propios juicios acerca de las necesidades de tratamiento, información y consulta de los pacientes. Los modelos de beneficencia incluyen el respeto a la autonomía del paciente como parte del deber de beneficencia. Pero en los últimos treinta años esta práctica se ha tenido que enfrentar con el reclamo de los pacientes a su derecho de tomar decisiones independientemente sobre la condición médica (principio de autonomía). El problema del paternalismo es que restringe benévolamente la libertad de decisión del sujeto. El paternalismo en medicina significa que el profesional de la salud tiene superior entrenamiento, conocimiento y visión y por tanto tiene la posición autorizada de determinar el interés mejor para e lpaciente en cuanto a evitarle daño o seguir un procedimiento de tratamiento. El paternalismo envuelve alguna forma de interferencia o negativa a conformarse con las preferencias de la otra persona con respecto a su bien, limitando su capacidad de tomar decisiones. Un acto paternalista típicamente significa formas de coerción o engaño, manipulación de la información o el no proporcionar la información. Un paternalismo débil puede estar justificado en casos de protección en contra de decisiones que envuelven daño por incompetencia del sujeto (por ejemplo: hallarse con depresión que impide razonar o bajo la influencia del alcohol). En el paternalismo débil se puede y se debe actuar a fin de que una persona no se haga daño a sí misma siempre que no sea (momentánea, temporal o permanentemente) competente o capaz, o no posea la información necesaria para tomar decisiones razonables. El paternalismo justificado por consentimiento o beneficio se justifica si: 155 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte Los daños que se evitan o los beneficios que se producen sobrepasan la pérdida de independencia y el sentido de invasión causadas por la intervención. La condición de la persona limita seriamente su habilidad de tomar decisiones autónomas. La intervención está universalmente justificada en circunstancias similares. El beneficiario de las acciones paternalistas ha consentido, consentirá o consentiría en condiciones de autonomía. Justificar intervenciones paternalistas por consentimiento armoniza los principios de beneficencia y respeto de la autonomía. Según incrementan los beneficios para la persona y disminuye el interés en la autonomía, crece la justificación del paternalismo. En algunas circunstancias se justifica una intervención de paternalismo fuerte. Las condiciones son: El paciente se halla en riesgo de daño significativo que se puede evitar. La acción paternalista tiene alta probabilidad de evitar el daño. Los beneficios de la acción paternalista proyectados para el paciente sobrepasan los riesgos. Se toma la alternativa que restrinja menos la autonomía, asegure los beneficios y reduzca los riesgos. La acción paternalista no reduzca sustancialmente la autonomía. El paternalismo fuerte: Puede y debe evitar que las personas adultas atenten contra sí mismas, aunque se sepa que poseen adecuada información y suficiente capacidad o competencia. 156 Humanización de la salud en la relación médico-paciente Cuadro comparativo Argumentos de justificación y refutación al Paternalismo JUSTIFICACIÓN −El revelar la información al paciente incrementa la posibilidad de producir depresión y deterioro f ísico o resulta en elegir el tratamiento médico menos óptimo. − A veces la persona no actúa de acuerdo a sus propios valores y preferencias por miedo, ignorancia, por motivación irracional o por no sobrepesar bien las probabilidades de riesgos. − Un paciente actúa de acuerdo a sus valores sólo cuando su decisión es calmada, sin presión e informada. −El revelar la información es algunas veces perjudicial para la salud del paciente, quizás acelerando la muerte. −Se asume que la salud y la prolongación de la vida tienen prioridad sobre preferencias del paciente. −El empeorar la salud o acelerar la muerte se puede asumir que es contrario al ordenamiento de valores del paciente”. REFUTACIÓN −Los valores son relativos. No es correcto asumir que la salud o el prolongar la vida deben tener absoluta prioridad. −La autodeterminación o libertad de elección es un valor independiente. La autonomía personal sobre importantes decisiones de la vida es tan importante que normalmente ningún otro bien, placer o evitar males tienen preferencia. −El valor más fundamental es el derecho a controlar el curso de la vida propia ya que expresa la dignidad e inviolabilidad del ser. − Sólo es válido en situaciones de emergencia, cuando el tiempo que se tomaría en obtener consentimiento informado dañaría al paciente. 6.1.2. Modelo tecnológico El llamado modelo tecnológico tiene mucho que ver con la tecnificación del acto médico a través de los avances de herramientas de apoyo informáticas, digitales y de diversa índole que en la actualidad 157 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte facilitan tanto la diagnosis como las formas de curación y/o paliación de las enfermedades de los pacientes. Más allá de cualquier ponderación, es un hecho objetivo: la técnica ha invadido fuertemente el clásico arte médico, la medicina ha sido cada vez más, sustituida por la técnica y por las demandas económicas que esto ocasiona. “El enorme avance de la tecnología médica, trae consigo, adaptándola, la tentación de reducir la interpretación del cuerpo humano y de sus malestares al solo campo de las ciencias naturales. El cuerpo humano viene a ser cada día más una afirmación del individuo biológico, un ulterior elemento dentro de la realidad descrita, de la tecnociencia: fundamentalmente una máquina termodinámica abierta al intercambio de la materia y la energía, dotada como tal de la capacidad de autoorganizarse”. Ante la tendencia a resolver la relación médico-paciente en términos de una intervención científica o reparatoria, se puede entender el por qué siendo hoy las terapias en general tan eficaces, la acción personal del médico y su relación con el enfermo sean cada vez menos eficaces. “La evolución de la medicina, cada vez más tecnificada y especializada, los giros cada vez más rápidos en torno a los pies del enfermo, la ojeada a la cartilla clínica, sustituyen cada vez más el tocar con la mano y el entrar en relación con el enfermo. Según advierten quienes escriben sobre la relación médico- paciente, mientras toda la atención va a su hígado, a sus pulmones, a sus riñones, a su corazón, se abandona a la persona en su totalidad. De este modo, la relación médico-paciente definida como una relación pura de persona a persona se ha transformado al interior de la evolución de la medicina en un acto social organizado donde el médico se caracteriza por ser quien da un servicio, hace una prestación, expresando con estos términos un empobrecimiento de la relación”. 158 Humanización de la salud en la relación médico-paciente Como se ha dicho, en este modelo se acentúa el carácter “científico” del médico quien se interesa en el paciente en cuanto a un “caso”, ignorando completamente los aspectos humanos de la relación con el enfermo que tiene en cura. La interacción científica se ha hecho prevalente desde que la medicina se ha transferido a los laboratorios. Si esto se generaliza crea grandes frustraciones para el enfermo y desnaturaliza el rostro de la medicina como empresa terapéutica al servicio de todo hombre. Entonces, hay otras dos interacciones: una de tipo reparador en la que el médico toma en consideración solamente el órgano enfermo, un cuadro agudo que requiere una intervención de cirugía, un tratamiento farmacológico, una terapia de urgencia; y otra de tipo terapéutico en la que el médico se acerca al paciente detrás de la pantalla y de las distorsiones que provoca la enfermedad sin tratar de comprender lo que está viviendo el enfermo (su seguridad, sus miedos, sus ansias) y sus preocupaciones unidas a su propia historia particular y todo en la unidad de su persona. Podríamos concluir, de este modo, que el modelo analizado surge del poder tecnológico de la biología y medicina moderna. Se ve al paciente solo desde el punto de vista de su carne como si fuera solo un conjunto de órganos, tejidos, huesos, nervios etc. y no una persona, un ser espiritual. Se conf ía todo al poder de la técnica y se deja a un lado a la persona. En este modelo, los médicos están más entrenados para hacer preguntas, que para escuchar al paciente. El médico se enfoca más en la enfermedad o psicopatología que en la persona que la tiene. Al médico le resulta hasta irrelevante escuchar y recoger la historia personal del paciente; mientras que los datos obtenidos por la tecnología médica le resultan claros y objetivos. Por su parte, el paciente llega a la consulta premunido de tantos exámenes y documentos que vuelven casi innecesaria su presencia e inútil la propia experiencia del mal que le aqueja. Existen también otros factores que hacen que esto sea así: la poca habilidad comunicativa del médico para hacer las preguntas oportunas, la falta de confianza del 159 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte paciente en el médico para poder revelar problemas íntimos, tendencia del médico a dejarse llevar por sus propias expectativas sin escuchar lo suficiente al paciente. Aquí se miran sólo los aspectos fisiológicos del problema y se ignoran las personas con todos sus valores psicológicos y espirituales. En este modelo se observa claramente la tiranía del médico, sólo que, a diferencia del paternalismo clásico se busca sólo el bien de su carne no el bien personal, con otras palabras, al médico le interesa la enfermedad, pero no el enfermo. 6.1.3. Modelo Contractual Este modelo se caracteriza, porque el médico y el paciente firman un contrato legal de común acuerdo, que limita la naturaleza de la relación. Este modelo tiene su origen en el carácter legalista de la sociedad en que vivimos. Está sujeto a disputas sobre su cumplimiento. Se pasa a una situación de contrato legal en la que el paciente puede demandar al médico al interpretar que este no está siguiendo el contrato. Cuando no hay confianza, la relación médico-paciente queda circunscrita al campo de lo jurídico, cumplir un contrato y protegerse de conflictos legales, dejando a un lado la relación de persona a persona. En este modelo el médico debe presentar la información necesaria con respecto a las opciones del tratamiento y el paciente toma sus decisiones de acuerdo a sus valores sobre qué tratamiento a seguir. Se determina por contrato la conducta que se espera por acuerdo común. Al tratarse de un contrato legal se asume una igualdad de condiciones entre los agentes que interactúan. Un contrato legal se basa en una falta de confianza que requiere que las obligaciones sean expuestas en detalle. Obliga al médico a cumplir sólo lo que está escrito. El médico debe presentar información fáctica experta. El médico no pierde su integridal moral y si no está de acuerdo en como toma decisiones el paciente, puede renunciar a la relación. 160 Humanización de la salud en la relación médico-paciente Se podría llegar a la situación absurda de no intervenir en una situación de urgencia y gravedad por no tener conocimiento cierto de la póliza de aseguración del paciente a efectos del contrato legal para dicha intervención. La falta de confianza entre el médico y el paciente es mutua. La pérdida de confianza en el médico y el distanciamiento de éste para con el paciente constituyen la razón fundamental por la que se habla hoy día de deshumanización de la medicina y de la relación médico-paciente. Objeciones al modelo de contrato: Se trata de una concepción legalista e impersonal. No fomenta la confianza. 6.1.4. Modelo comercial o consumista En este modelo, el médico es un agente comercial, el paciente es un consumista de la medicina cuya autonomía en esta relación es absoluta, y la medicina, como consecuencia, queda sujeta a la economía de mercado. Este modelo es llamado también, informativo, científico o consumista. Aquí el médico proporciona al paciente toda la información relevante para que el paciente seleccione la intervención médica que desee de acuerdo a sus valores y el médico la ejecuta. El médico informa al paciente de su estado de salud, diagnóstico e intervenciones terapéuticas, la probabilidad de riesgos y beneficios e incertidumbres. La salud se ve como un servicio que debe ser pagado en el mercado en términos de la decisión que tome el consumidor sobre el tratamiento a tomar, sus costos, beneficios y riesgos. Se asume una distinción entre hechos y valores. Los valores del paciente están bien definidos y son conocidos por él mismo. De lo que el paciente carece es de hechos. El médico proporciona los hechos y los valores del paciente determinan la decisión. El papel del médico queda reducido a informar. Se legitima el papel del médico primariamente como hombre de negocios o empresario. Se asegura la competencia 161 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte médica por miedo a posible demanda judicial. Los deberes del médico entran en competencia con el interés económico. El mercado no se mueve por la ética sino por fuerzas económicas. El médico está sujeto a los deseos del paciente, no hay lugar para sus valores ni para el entendimiento del médico de los valores del paciente y su juicio sobre ellos. El médico es sólo un experto técnico. Su obligación es proporcionar información veraz, mantener competencia en su área de experto, consultar a otros médicos cuando carece de conocimiento o capacidades. La concepción de la autonomía del paciente es el control sobre la decisión médica. Si en el modelo anterior el acento estaba puesto en el carácter legal de la relación, en el modelo comercial el acento está puesto en la absoluta autonomía del paciente a la hora de tomar decisiones y consumir medicina. El médico es solo un asistente técnico que proporciona todos los detalles posibles de las alternativas de tratamiento, pero es el paciente el que con sus valores y sus juicios toma las decisiones, sin que importe el juicio del médico. La competencia del médico se asegura, porque se trata de un buen negocio. Una medicina que se guía por la economía de mercado difícilmente se sujeta a las reglas de la ética sino más bien a las fuerzas que regulan la economía. Se asume que el paciente siempre sabe exactamente lo que siente y lo que quiere, aun en circunstancias enormemente complejas o que dejan al paciente en una situación de enorme vulnerabilidad emocional. El sistema de salud se ve como un servicio que debe ser pagado en el mercado en términos del consumidor, en términos de la decisión que tome el paciente como consumidor sobre el tratamiento a seguir, sus costos, beneficios y riesgos. Objeciones al modelo contractual o consumista: Carece de preocupación por el paciente y por el entendimiento de sus valores. El médico es incapaz de dar recomendaciones. Acentúa el camino hacia la especialización y hacer de la relación algo impersonal. Además las personas generalmente no tienen valores fijos o no se conocen lo suficiente. Puede no haber reflexión o deliberación suficiente por parte del paciente. 162 Humanización de la salud en la relación médico-paciente Estos tres modelos expuestos anteriormente, Tecnológico, Contractual y Comercial, se apoyan en el principio de autonomía llevado al extremo, hasta tal punto que introducen algunos elementos externos a la relación médico-paciente que la dañan. Quién puede dudar de la necesidad que tiene el médico de usar toda la tecnología a su alcance para curar a su paciente e incluso de ganar el dinero suficiente en relación con el tipo de trabajo que hace, o de tener una buena aseguración para cubrirse de las posibles acusaciones de sus pacientes, pero cada una de estas posiciones, llevadas al extremo y no dejándolas en su justo lugar dentro de la relación médico-paciente, termina dañándola seriamente; en el Tecnológico el paciente se convierte en objeto, en los otros dos es el médico el objeto del paciente. 6.1.5. Modelo de Alianza El Modelo de alianza es un paradigma tan antiguo como la tradición hipocrática. Indica el tipo de relación que se instaura entre el médico y el paciente, una relación de colaboración y de acuerdo recíproco sobre cuestiones que respectan a la cura de la salud. La alianza médico-paciente indica un pacto, un acuerdo sobre aspectos de la medicina que son todo menos que extrínsecos respecto a las dimensiones humanas. Es más una concordancia, una convergencia de corazón necesaria que un pacto legal (y mucho menos un contrato económico). Los aspectos legales o contractuales se exigen por el hecho de que la relación médico-paciente está dentro de un contexto de relaciones públicas, pero que no constituyen la base de aquellas cosas que vienen antes y que se retienen más importantes. El médico tiene en cuenta la vulnerabilidad en que se encuentra el paciente. No se trata de una relación de igual a igual. La relación se basa en el voto de confianza que el paciente le da al médico. El médico actúa por beneficencia buscando el bien del paciente. El principio arquitectónico de la medicina es el bien del paciente. El bien es una idea compuesta consistente en el siguiente orden jerárquico: 1) Lo que es médicamente bueno. 2) Lo que es definido como bueno por el paciente en términos de lo que él percibe. 3) Lo que es bueno para los seres humanos en general. 4) Lo que es bueno para los seres humanos como seres espirituales. 163 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte La beneficencia y el respeto por las personas, que es la fundación moral de la autonomía, son congruentes, no antitéticos. El médico tiene la obligación de proveer al paciente de la información sobre la naturaleza de su condición y de los riesgos y beneficios de posibles intervenciones y de asistir al paciente en la elucidación y articulación de sus valores y en determinar la intervención médica que se adecue a esos valores. La justicia es un deber porque debemos al paciente fidelidad a la confianza depositada. La obligación primaria es la beneficencia El médico actúa como consejero, el paciente es el que toma la decisión. Se valúa la autonomía del paciente como un sujeto en proceso de conocerse a sí mismo y capaz de tomar decisiones médicas compartidas. Se necesita un médico capaz de interpretar valores, con experiencia, con visión intuitiva de las necesidades del paciente y sensibilidad espiritual. El médico ha de desarrollar la sensibilidad que le haga capaz de entrar en comunicación de espíritu a espíritu con el paciente y de apreciar detalles íntimos de la vida del paciente y respetar sus emociones. Se requiere el arte de la escucha, que envuelve todos los sentidos, no solamente los oídos. El médico debe estar atento al lenguaje del cuerpo no verbal, como el gesto que esté en contradicción con lo que se está diciendo, o movimientos que hablen de un estado interior de estrés o angustia. Esquema de la Relación Médico-Paciente en el Modelo de Alianza ACTO MÉDICO MÉDICO PACIENTE CONCIENCIA Se hace cargo de su necesidad para, asistirlo, curarlo y sanarlo CONFIANZA Signado por sufrimiento y enfermedad ALIANZA 164 el la Humanización de la salud en la relación médico-paciente El médico no puede manipular, forzar o engañar al paciente en la toma de decisiones. Hay que entender tanto el problema médico como la persona que se halla detrás de los síntomas, con su carácter, su tipo de educación y sus características familiares. Este método tiene aún mayor relevancia cuando el paciente tiene deficiencias comunicativas por cultura o por carácter. El paciente debe ser exhortado a tomar sus propias decisiones, pero si este las deriva al médico, este no puede negarse a ayudarle, y debe poner su esfuerzo en encontrar lo mejor para el paciente de acuerdo con sus características personales. Por otra parte, el médico se encuentra muchas veces con pacientes que han de enfrentarse a pérdidas y sufrimientos que afectan su valor existencial y esto puede comprometer al médico en su propia vulnerabilidad. En ocasiones, la naturaleza del problema del paciente requiere establecer un nivel de confianza en que el médico sea capaz de soportar emociones fuertes para que sea efectivo y promueva la salud en la comunicación. Se requiere que el médico dé de sí mismo, abierto a lo que el paciente tenga que decir y a encontrarse con el sufrimiento que el paciente esconde de su propia vida. Además el médico debe evitar con su lenguaje herir al paciente o violar su integridad. Cessare Rusconi, inspirándose en los criterios que Parmley, escribió en 1995 las siguientes notas como las fundamentales de una verdadera alianza terapéutica: - Considerar al paciente como un amigo. - Tener profundo respeto por la dignidad, libertad, elección y autodeterminación del paciente. - Poseer una elevada competencia, una particularcomprensión y humanidad. - Dedicar mucho tiempo al paciente. - Realizar con él una plena comunicación. - Adoptar comportamientos transparentes y visiblemente correctos. - Anteponer siempre los intereses del paciente. - Mantener una actitud positiva. 165 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte En conclusión, para Rusconi, la alianza médico-paciente implica comprender más que prescribir, escuchar más que hablar, estar presente más que hacer, sentir más que actuar. Son estas, en síntesis, las condiciones que dan a la relación médico-paciente un real valor de alianza con carácter terapéutico. Podríamos decir, entonces, que los dos mejores instrumentos de un médico son un estetoscopio y una silla, para con esta última dedicarle tiempo al paciente. Deberes del médico en el modelo de alianza Dar la información necesaria para tomar decisiones, decir la verdad acerca de la condición del paciente, no hacer daño, mantener promesas, ayudar al paciente a tomar una decisión que sea libre, ayudar al paciente a discernir e identificar los valores en juego antes de tomar una decisión que sea libre, ayudar al paciente a enfrentarse o a ajustarse a la enfermedad. Deberes del paciente en el modelo de alianza “Ahora bien, en toda alianza terapéutica interviene también el paciente. Y ser un buen paciente hoy requiere inteligencia, voluntad y un cierto número de virtudes. Por eso, cuando se está enfermo, es necesario recordar que:Un buen médico no existe sin un buen paciente. El buen paciente no es aquel que soporta y calla. Hablar de la propia enfermedad no es solamente un derecho sino un deber. No dejarse intimidar por los aparatos diagnósticos y por las máquinas. Incluso el médico más orientado en sentido tecnológico tiene necesidad de la exposición del paciente para entender qué significa la enfermedad para él.144 - Objeciones al modelo de alianza A veces por beneficencia se actúa en contra de los valores del paciente sin justificación. Fácilmente se pueden sustituir los valores del médico por los del paciente. 144 S. SPINSANTI, Le ragioni della bioetica. Edizione CIDAS. Roma, 1999, p. 42. 166 Humanización de la salud en la relación médico-paciente TECNOLÓGICO Modelos impersonales y extrinsecos Modelos personales e intrinsecos Técnicas e instrumentos COMERCIAL Oferental consumidos LEGAL Contrato PATERNALISTA Sin el consentimiento del paciente ALIANZA MODELOS Confianza Médico / Paciente En primera instancia, podemos afirmar que de los 5 modelos, hay 3 que plantean una relación médico-paciente impersonal y extrínseca que son el tecnológico, comercial y el legal. Básicamente, porque todos desplazan a la persona humana y ponen el acento en cuestiones aspectuales de la relación (la tecnología, la oferta/demanda, el contrato). Y 2 modelos que plantean una relación personal e intrínseca, ya que el foco de la relación está puesto en la persona humana, aunque en el caso del paternalista el parecer del paciente no está considerado. Por eso, aparece en la figura, a la base de la pirámide, el modelo de alianza, porque de los cinco es el que ofrece la más razonable, humana, equilibrada y plena vinculación humanizadora entre el paciente y el médico. Otros modelos de relación médico-paciente En esta segunda sección, se abordan otros modelos de relación médicopaciente, alguno de ellos con menos protagonismo. Algunos de estos modelos han quedado en la literatura y otros están funcionando circunscritos en el área reducida de un grupo de hospitales o de una institución. Pero hay otros como los que exponemos a continuación que, aunque no han sido utilizados en nuestra investigación por no ser vigentes en Chile, sí tienen una cierta vigencia en Norteamérica. 167 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte 6.2. Modelos Interpretativo y Deliberativo Estos dos modelos, como decíamos, tienen una cierta vigencia en la practica norteamericana y no han formado parte de nuestra investigación por no tener vigencia en Chile y porque el modelo deliberativo se acerca mucho en su carácter y naturaleza al modelo de alianza. De todas formas exponemos de ellos las características más esenciales. 6.1.1.- Modelo Interpretativo Aquí la meta es elucidar los valores del paciente y lo que éste quiere y ayudar al paciente a seleccionar la intervención médica de acuerdo a sus valores. Enfatiza la naturaleza problemática de descubrir los valores del paciente y cuales son realmente sus preferencias. El médico proporciona al paciente información sobre la naturaleza de la condición y los riesgos y beneficios de posibles intervenciones. El médico actúa como consejero y trabaja con el paciente en el esfuerzo de entender cuales son realmente los valores del paciente y discernir la intervención médica que mejor responda a esos valores. Los valores no necesariamente son conocidos y fijos para el paciente. El médico no dicta al paciente. El médico no juzga los valores del paciente sino que ayuda al paciente a entenderlos en el contexto del problema médico. Se requiere un esfuerzo compartido de elucidación además de informar. El paciente tiene la decisión final sobre qué valores y curso de acción es mejor. La autonomía del paciente consiste en conocerse a sí mismo y determinar que opciones médicas congenian con su identidad. Objeciones al modelo Interpretativo: La especialización técnica milita en contra de que el médico adquiera la habilidad y talentos necesarios. Hay poco tiempo también para dar al paciente. Puede ocurrir que el médico termine imponiendo sus propios valores. 168 Humanización de la salud en la relación médico-paciente 6.1.2. Modelo Deliberativo145 La finalidad que tiene este modelo es ayudar al paciente a determinar y elegir, entre aquellos valores que están vinculados con su salud, aquéllos que sean los mejores, o sea, los que tengan una eficacia más probada, los que tengan menos reacciones adversas, los que tengan menos riesgos, etc. De este modo, el profesional le comunicará sobre su situación clínica, lo que conlleva a notificarle qué patología padece, como también sus posibles terapéuticas o intervenciones. Al informarle sobre su tratamiento, el médico debe de persuadirle, no imponerle, sobre cuál es la mejor opción, lo que supone comentar qué podría hacer y qué decisión es la más adecuada. Para ello, se debe establecer un diálogo entre ambos, decidiendo de manera conjunta, concibiéndose bidireccionalmente aún en las pequeñas cosas.146 La meta de la relación, en este modelo, consiste en ayudar al paciente a determinar y elegir los mejores valores relacionados a la salud en una situación clínica determinada. El médico recomienda que el paciente elija la mejor intervención. El médico debe delinear la información clínica y ayudar a elucidar los tipos de valores incorporados en las diferentes opciones. Entre los objetivos del médico está sugerir por qué ciertos valores son más apropiados. El médico y el paciente deliberan acerca de los valores que el paciente debería perseguir. Sólo se discuten valores relacionados con la salud. El médico busca la persuasión moral, evita la coerción. El papel del médico es de profesor y amigo o guía moral que recomienda la mejor elección. El paciente debe definir su vida y ordenar sus valores. La concepción de autonomía del paciente consiste en su desarrollo personal moral; el paciente tiene el potencial no sólo para seguir preferencias o examinar valores sino para considerar, a través 145 Ver EMANUEL, E.J., y EMANUEL, L.L. Cuatro modelos de la relación médico- paciente en Couceiro, A.,(ed.) Bioética para clínicos. Madrid. Triacastela, 1999. 146 Cfr. S. RAMOS POZÓN, El modelo deliberativo en psiquiatría, en Bioética y Debates, Barcelona, 2008, p. 1. 169 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte del diálogo, valores alternativos relativos a la salud, su valor y sus implicaciones para el tratamiento. El ideal es que la decisión entre el médico y el paciente sea compartida. La autonomía no consiste simplemente en tener libertad y control sobre las decisiones médicas. La autonomía requiere que el individuo evalúe críticamente sus propios valores y preferencias, determine si son deseables, afirme después de reflexionar los valores que justifican la acción a tomar y ser libre para iniciar la acción que realice los valores. Un proceso de deliberación es necesario. El ideal de un médico es el de alguien que se preocupa por el paciente. El médico recomienda, tras de persuadir, no de imponer. Los valores del médico son relevantes para el paciente, de hecho muchas veces el paciente selecciona a un tipo de médico. En este tipo de relación la información es bidireccional entre el paciente y su médico. Aquí más que consejero el médico podría ser considerado como amigo de su paciente y desde esa posición va a tratar de ayudarle a elegir entre todos los aspectos relacionados con salud, aquellos que mejor se ajusten a sus circunstancias. Posiblemente este sea uno de los tipos más adecuado, cuando ambas partes, tanto médico como paciente, están dispuestas a involucrarse de verdad en el proceso terapéutico.147 Objeciones al modelo Deliberativo: Los médicos no poseen privilegiado conocimiento de la prioridad de valores relativos a la salud. El paciente generalmente va al médico para recibir atención de salud, no para deliberar moralmente. 6.2. Paternalismo del Estado El modelo paternalista estatal es un modelo muy actual, sobre todo en Europa, que no ha sido introducido entre los modelos con los que hemos hecho nuestra investigación por no tener vigencia, en este momento, en los hospitales de la Pontificia Universidad Católica de Chile. Dado el sistema de usufructo de la salud en Chile, esto es, a 147 A. FRANK, Ob. Cit., p. 19. 170 Humanización de la salud en la relación médico-paciente través de las llamadas ISAPRES o aseguraciones (una estatal y las demás privadas) todavía no ha adquirido raíces profundas el paternalismo del Estado/providencia o Estado benefactor, aunque debido a la constante mirada hacia Europa antes o después lo asumirá también. La llamada era del paternalismo consistía en el interés principal por la salud del paciente, individuado por el médico bajo su propia responsabilidad. En la sucesiva era de la autonomía, dicho bien se ha contrabalanceado dando relevancia en primer lugar a la libertad del paciente y a su derecho de autodeterminación. En la edad de la parsimonia o del paternalismo estatal el bien del paciente está colocado en uno de los platos de la balanza y en el otro plato hay bienes muy distintos, como son las necesidades del hospital, las necesidades de aquellos que trabajan en él (incluidos obviamente los médicos y las necesidades de la sociedad). El paternalismo médico y la autonomía del paciente, en relación con las decisiones médicas, terminan siendo substituidas por la eficiencia y la conveniencia de las instituciones y la sociedad, basadas abundantemente en las valoraciones de los costos, problema cada vez más central. En el ambiente médico europeo, “el médico actúa como doble agente, tiene dos contratos: uno con el Estado que lo asume y lo paga y otro, con el paciente. El riesgo es que la relación de alianza, de confianza y de asistencia que debe existir entre el médico y el paciente se convierta en secundario. Las razones del Estado y las del enfermo parecen estar en conflicto […] porque los médicos no serían ya los agentes de los propios pacientes sino que serían dobles agentes que tendrían que valorar si los beneficios de los tratamientos hacia sus pacientes están en relación con los costos sociales”.148 “La situación for-profit de la sanidad ha convertido al médico en un agente comercial, capaz de producir para la empresa para la que 148 E. SGRECCIA, Manuale di Bioetica II. Aspetti medico-sociali. Vita e Pensiero. Milano, 1996, p. 503. 171 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte trabaja. Tal distorsión de la profesión médica ha alterado y degradado profundamente la relación médico-paciente que es el elemento central de la estructura de la curación y de la salud”.149 Este modelo se sitúa por encima de la misma relación médicopaciente, imponiendo a los dos el principio de justicia distributiva. En este modelo, tanto el médico como el paciente padecen la dictadura del Estado. El principio de beneficencia que en el paternalismo clásico se centraba en el paciente ha dado un giro de 180 grados y ahora se dirige hacia el Estado. El médico teniéndose que preocupar por los intereses del Estado está obligado a disminuir su atención a los intereses del paciente. El paciente tiene que mostrarse agradecido porque le viene suministrada gratuitamente la medicina y en parte los medicamentos al costo de no saber nunca si al médico le interesa él como paciente o sólo su enfermedad, ni poder participar nunca en la toma de decisiones sobre su tratamiento. 6.4. Modelo de Ayuda en la Clínica de Carol Taylor El modelo moral de Carol Taylor150 establece seis dimensiones: afectivo, cognitivo, volitivo, imaginativo, motivacional y expresivo. Cada uno de estos elementos corresponde a una acción necesaria y positiva moralmente en la relación con el paciente: a) Afectivo. Experimentar un sentimiento positivo hacia el paciente tiene necesidad de virtudes como: el respeto, la compasión, la atención terapéutica y de obligaciones morales como: estar abierto a los sentimientos del paciente. b) Cognitivo. Ser capaz de ver intelectualmente lo que es esencial para el bienestar del paciente tiene necesidad de virtudes como: la honestidad, la humildad intelectual, y la sabiduría práctica y 149 G. RUSSO, Il Medico, identità e ruoli nella società di oggi. CIC Ed. Internazionali, Roma 2004, pp. 172-173. 150 Ver C. TAYLOR, C. LLILLIS, P. LEMONE, Fundamentals of Nursing: The Art & Science of Nursing Care, Philadelphia: Lippincourt, 2001. 172 Humanización de la salud en la relación médico-paciente de obligaciones morales como: la responsabilidad profesional, buscar asistencia cuando la competencia personal no es suficiente, criticar los avances científicos, evaluar los regímenes de tratamiento y los sistemas de cuidado y política de salud, siempre en la búsqueda del bienestar del paciente. c) Volitivo. Comprometerse con todas las energías y capacidades técnicas a asegurar el bienestar del paciente, requiere virtudes como: ser digno de confianza, ser cumplidor y responsable y de obligaciones morales como: buscar el bienestar y responder a las necesidades del paciente. d) Imaginativo. Ser capaz de relacionarse empáticamente con el paciente. Aquí puede aparecer un exceso cual es el sobre-identificarse con el paciente y ser incapaz de mantener una postura reflexiva y crítica. Necesita de virtudes y de obligaciones morales como la caridad con el paciente. e) Motivacional. Motivado a ayudar al paciente por el compromiso de asegurar su bienestar, que el bienestar del paciente no se encuentre comprometido por otras motivaciones del profesional. Aquí puede aparecer un exceso, cual es, el quemarse al asumir responsabilidades no realistas y desconsiderar otras responsabilidades personales, como la responsabilidad familiar o social. Requiere virtudes como el altruismo (subordinación del interés personal al del paciente) y obligaciones morales como hacer del bienestar del paciente la principal preocupación profesional. f ) Expresivo. La expresividad en la acción consiste en los comportamientos verbales y no verbales usados para comunicar la ayuda. Aquí se puede dar un exceso, que el paciente se sienta sobreprotegido. Una virtud fundamental es el cuidado y la obligación moral es la de relacionarse también con la familia del paciente y con los colegas de una forma que se perciba como respetuosa de la dignidad humana. Este modelo, de carácter moral reclama, por un lado, un cierto ambiente de salud para poderlo ejercer; y por otro, que tanto el médico 173 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte como el agente de salud estén en posesión de una honda y cultivada vida espiritual. Este modelo involucra todas las facultades humanas en su función psicoespiritual y por tanto es patrimonio común a todo ser humano y como tal puede y debe ser ejercido en cualquier ambiente de salud, sin embargo, es compleja su universalización porque requiere, sobre todo por parte del médico, una vida profundamente virtuosa. 6.5. Modelos desde una visión pastoral Bajo esta denominación se agrupan básicamente dos propuestas: una de J. C. Bermejo y la otra de A. Brusco. En el primer caso, se trata de una que está orientada más bien por la pastoral católica en la relación médico paciente: es la “Relación de Ayuda”. Hablando de la relación de ayuda al enfermo, Rogers hace esta hipótesis general: “Si puedo crear un cierto tipo de relación, la otra persona descubrirá en sí misma su capacidad de utilizarla para su propia maduración y de esa manera se producirán el cambio y el desarrollo individual”.151 Lo primero que salta a la vista, nos dice Bermejo, es que “estamos ante una persona que está viviendo una situación de necesidad y de inseguridad, que desea ser comprendida antes que confrontada o iluminada para encontrar alternativas a su problema”.152 Complementando lo señalado por Bermejo, Luciano Cian señala que el enfermo necesitado de ayuda se encuentra en esta dinámica: a) Está viviendo una situación que le supone una dificultad concreta. b) El conflicto que está experimentando genera sufrimiento. c) El sufrimiento se expresa en diferentes sentimientos: inseguridad, miedo, ansiedad, culpabilidad, confusión… 151 C. R. ROGERS, El proceso de convertirse en persona, Barcelona, Ed. Paidós 1986, p. 40. 152 J.C. BERMEJO HIGUERA, Apuntes de relación de ayuda. Centro de Humanización de la Salud, Madrid, 1996, p. 13. 174 Humanización de la salud en la relación médico-paciente El enfermo que se encuentra en este estado de sufrimiento, según Cian, está necesitando de este proceso que: a) el ayudante comprenda ante todo los sentimientos que está viviendo, que acepte su confusión, su incertidumbre y su miedo. b)el ayudante-asesor participe de alguna manera del sufrimiento que está experimentando, que se ponga en su lugar con actitud empática y que vibre con él. c) el ayudante que examine con él las dificultades y que busque el sentido de su problema, sin juzgar. d) el ayudante le ayude a buscar pistas vitales para salir de tal situación, para tomar una decisión o para vivir de otra manera aquello que no parezca tener solución.153 En la segunda perspectiva pastoral, Ángelo Brusco154 nos indica que los estilos en la relación de ayuda al enfermo, con sus defectos y virtudes, nacen de que la disposición del ayudante esté centrada en el problema o centrada en la persona. De este hecho nacen los siguientes estilos: a) Estilo autoritario (Manager): Se da cuando el ayudante se centra en el problema del ayudado y quiere ayudarle a resolverlo de manera directiva. Centrándose más en los propios recursos que en los del interlocutor; tiende a establecer con él una relación de dominiosumisión. La persona ayudada es considerada como un simple ejecutor de un proyecto que posee bien claro el ayudante: “Tú escúchame a mí. Tómate una semana de descanso”. “Ya te había dicho yo que si no cambias estilo de vida llegarías inevitablemente a este punto”. 153 Cfr. L. CIAN, La relación de ayuda, Madrid CCS, 1994, pp. 138-140. Cit. Por BERMEJO HIGUERA, J.C. obra cit., p. 14. 154 Cfr. A. BRUSCO, Relazione pastorale di aiuto, Torino, Camilliane, 1993, pp. 129- 137. 175 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte 176 b) Estilo democrático-cooperativo: También el que usa este estilo se centra en el problema del interlocutor. La actitud que adopta, sin embargo, es facilitadora; es decir, tiende a implicar a la persona encontrada en la solución del problema. En lugar de imponerlas, el ayudante propone las soluciones: “Ante el problema que estás viviendo, son diversas las soluciones que se presentan; tú encuentra una. Sería oportuno ver si es la única. ¿Qué te parece?”, o bien, “Tu pregunta es dif ícil y yo no me siento capaz de responderla. Me gustaría no obstante, trabajar contigo para profundizar este tema de manera que tú puedas encontrar la mejor solución para ti”. c) Estilo paternalista: En este estilo, el ayudante se centra en la persona del interlocutor, es decir, tiene en cuenta “cómo vive él su problema”. Su modo de intervenir es directivo y tiene varias formas de manifestarse. El paternalismo implica un acercamiento al ayudado pero no conf ía en él, sino que se siente responsable de realizar la salvación del otro: “Veo que estás viviendo un momento dif ícil, tú conf ía en mí y verás que te haré salir de este túnel” o bien: “Venga, hombre, no es para desanimarse tanto. Conozco a muchos que viven situaciones dif íciles como la tuya y han conseguido siempre liberarse de sus angustias”. d) Estilo empático-participativo: El ayudante se centra en la persona y sus intervenciones se inspiran en la actitud facilitadora. Atento a la experiencia del interlocutor, se interesa de que éste tome conciencia profundizando así el conocimiento de sí mismo, de sus dificultades y de sus recursos. e) Estilo centrado en la persona, consideración holística: Centrarse en la persona para tener buenos resultados significa superar la tentación de captar una sola de las dimensiones del hombre, corporal, intelectual, emotiva, social o espiritual religiosa. Nunca tanto como hoy se habla de la interrelación entre las diferentes dimensiones de la persona. Por todos es sabido cómo influye la dimensión emotiva en el sistema inmunitario, cómo influyen los valores personales en el cuidado de la propia salud y de la de los demás y en el modo de afrontar la crisis, cómo influye el tejido de las relaciones sociales en la capacidad de resolver o vivir sanamente las situaciones de dificultad. Humanización de la salud en la relación médico-paciente Para A. Brusco, en realidad todos los estilos pueden tener su lugar en la relación de ayuda al que sufre, sabiéndolos usar con flexible selectividad y teniendo en cuenta los distintos elementos de la situación concreta, si bien considera que el estilo empático-participativo debiera constituir el fondo del ser del ayudante. La tendencia empáticoparticipativa lo que hará será impedir que la respuesta de valoración se transforme en una actitud moralizante, la interpretativa en incomprensión, la de apoyo en minimización de la experiencia del ayudado, la investigación en un interrogatorio exasperado, la respuesta de solución inmediata en intervención mágica. 6.6. Modelos desde una perspectiva ética He aquí algunos ejemplos de Sandro Spinsanti, bioético y médico antropólogo, sintetizados por P. Magliozzi155. Así como cambiando el modelo cultural, cambia la visión de la salud y el estilo de cuidado de ella, del mismo modo se puede observar una correspondencia entre los modelos éticos de referencia y las maneras de ver la salud y de protegerla. a) Modelo naturalista (del helenismo): physiophilia La figura de referencia es la de Hipócrates. Existen límites a la acción terapéutica establecida por la naturaleza (physis); la naturaleza puede ser leída e interpretada por el médico que, en base a ésta, prevé cómo ella actuará en el enfermo (pronóstico). En su acción de médico no se opondrá a ella, ni la engañará, sino la respetará y la seguirá (physiophilia). Es una medicina paliativa que acepta el límite del moribundo, del frágil, del anciano; es la medicina preventiva que enseña a vivir una vida sana. 155 Cfr. P. MAGLIOZZI, De la salud biológica a la salud biográfica. Ed. PUC. Santiago de Chile, 2006, pp 68-69 y S. SPINSANTI, Curare e prendersi cura, Ed. Cidas, Roma 2000, pp. 53-83. 177 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte En esta Bioética premoderna, al centro está el principio de beneficencia, el sujeto del sistema es el médico, mientras que, el paciente ideal es aquél que le obedece, y el fin es prevenir la enfermedad y la muerte precoz. b) Modelo mesiánico (del cristianismo): filantropía divina Figura de referencia es aquella del Christus medicus. Al médico se le pideejercitar su profesión con desinterés y espíritu de servicio. La deontología médica del mundo clásico, que excluía del tratamiento al incurable, los esclavos, los enfermos pobres y desamparados, no puede ser aceptada por el cristianismo; el cuidado de los enfermos más abandonados es por esto un signo característico de la carita cristiana y de la misión de la Iglesia. Tal modelo se caracteriza por el alto nivel afectivo y espiritual del cuidado. En esta Bioética personalista, al centro está el respeto de la sacralidad de la vida humana, el sujeto del sistema es el hombre como persona, sea el enfermo, sea el agente sanitario (imagen de Dios) y el fin es ofrecer salud como mensaje de salvación y sanación como percepción del reino de Dios. c) Modelo del liberalismo: individual (capacitación del sujeto) Según el movimiento liberal, desarrollado en Europa en los siglos XVIIIXIX, el individuo es el único artífice de su propio destino; tiene que serle garantizada por tanto su libertad especialmente en el ámbito político y cultural. El liberalismo se enfrenta al Estado en actitud de desconfianza y cualquiera sea su intervención, aunque sea para el beneficio del sujeto, es considerada una injerencia. En tal sistema el instrumento más eficaz para la distribución de los bienes es el sistema económico del libre mercado, así como la libertad de investigación es básica para el progreso médico-científico y para una buena organización del sector socio-sanitario. Tal modelo ético ha desarrollado una medicina de alta 178 Humanización de la salud en la relación médico-paciente tecnología y con altos costos y ha desarrollado el sistema sanitario como empresa. En esta Bioética moderna, al centro está la autonomía. El sujeto del sistema es el paciente, con poder económico que participa en el procedimiento del cuidado (con el consentimiento informado) y el fin es el control de la propia salud. d) Modelo del Estado de bienestar social: Welfare state Según el modelo ético del “Estado de bienestar social”, la respuesta a las diversas formas de fragilidad viene confiada a la intervención activa de la administración pública. En lo referente a la salud, esto ha llevado a un modelo de tutela universal. Pero hoy el modelo de un Estado que responda a todas las necesidades de los ciudadanos está en crisis. Ésta es la interrogante: ¿Necesita responder a las necesidades de salud de todos? ¿De algunos? ¿A las necesidades prioritarias, verificando los gastos y la calidad de las prestaciones? Se impone la necesidad de tomar decisiones. En esta Bioética postmoderna, al centro está la justicia, la igualdad en el derecho a la salud, el sujeto es la salud global a través de una adecuada distribución de los recursos y el fin es promover una sociedad saludable en la que el paciente esté satisfecho y los gastos sean prudentes. Esta descripción cronológico-histórica de los distintos modelos de relación médico-paciente que hace Spinsanti es del todo exacta. Estos modelos nacen en relación directa con el ambiente cultural y social de la época, fundamentados por los principio de beneficencia, autonomía y justicia respectivamente. Estas últimas décadas, por ejemplo, se han caracterizado por una acentuación de los derechos humanos, vistos a la luz de estos tres principios naturales, acentuándose sobre todo la libertad y con ella la autonomía y la justicia distributiva que han dado origen a los modelos liberales, contractuales, legales etc. 179 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte ¿Qué ha sucedido con el principio de beneficencia que tanto ha profesado el paternalismo? En América Latina todavía está vigente, en Europa, como ya hemos mencionado, se ha transformado en la beneficencia del Estado, pasando los dos, médico y paciente a depender del paternalismo estatal. 6.7. Fernando Lolas: Cinco Modelos sociales de relación médicopaciente desde una visión diagnóstica. Fernando Lolas, presenta cinco modelos que nacen de la relación de la medicina con la sociedad, desde una visión diagnóstica. Desde Hipócrates, médico y enfermo se asocian y forman una alianza para combatir al enemigo común: la enfermedad. En esta situación el médico es el experto y sabe más del enfermo que este mismo. Sin embargo a lo largo de la historia, la díada médico-paciente ha cambiado de apariencia. Se han formulado distintos modelos y en ellos se ha destacado al menos un rasgo por sobre los demás: que el individuo no es una “isla”, sino que se encuentra en una malla de relaciones e influencias múltiples, que implican la exigencia de un diálogo y el respeto a las racionalidades diferentes. Lo cierto es que hoy más que nunca el acto médico está imbuido de actos sociales, sea el médico que el paciente. La relación entre el médico y el paciente está especialmente cualificada por lo que está alrededor, que provee el contexto de interpretación de los actos. Una circunstancia, por ejemplo, es la enfermedad: puede distinguirse la de todos los días, la aguda, la crónica, la que amenaza la vida. Otra circunstancia es la relación económica entre los interlocutores. El médico y el paciente son papeles sociales (roles), cada uno con su guión predeterminada. La diferencia entre la etiqueta diagnóstica y otras es estar basada en unconocimiento extenso y profundo, a través del cual se atisba una realidad que trasciende a la persona misma y apunta a la enfermedad. Desde esta angulacióndiagnóstica, esto es, centrada en la enfermedad 180 Humanización de la salud en la relación médico-paciente más que en el enfermo, F. Lolas156 establece cinco modelos en la relación médico-paciente: contractual, amical, magisterial-pastoral, tecnocrático, taumatúrgico. Cada uno de estos modelos condensa una faceta o aspecto del encuentro entre el médico y el paciente, por definición asimétrico entre un profesional que sabe y un profano que ignora. Esta verticalidad de los discursos técnicos, clave de la modernidad, ha sido recientemente “horizontalizada” gracias a la influencia de las formas dialógicas de ética, especialmente la bioética. Así el modelo contractual destaca la dimensión del acuerdo o del contrato, el amical, la benevolencia y beneficencia que siempre se predica del oficio médico, el magisterial y el pastoral la expectativa de que los doctores enseñen y prediquen sobre la salud y el bienestar, el tecnocrático la pureza de la intervención ajustada a reglas precisas y el taumatúrgico la esperanza en situaciones de riesgo y desesperación de que los médicos obren milagros. Si algo justifica la existencia de la medicina como práctica social, es su esperado impacto sobre el bienestar y la vida de las personas. La eficacia y la eficiencia se han convertido en sus atributos más preciados. Durante la mayor parte de su historia registrada, la medicina ha sido terapéuticamente ineficaz. Prácticas que hoy consideraríamos nocivas eran usadas con certidumbre. Prácticas inútiles constituyeron poco más que rituales de sanación. La paradoja más notable de la medicina es que nunca puede ser por completo exitosa. De serlo se aniquilaría como práctica socialmente apreciada. Si todas las personas estuvieran sanas como consecuencia de la acción médica esta sería innecesaria.157 Aunque los nombres son distintos, estos modelos de Lolas hacen referencia de una manera u otra a los modelos que ya hemos analizado, llama la atención que no haga mención ni al principio de justicia ni al modelo paternalista estatal. Por otro lado, estos modelos 156 Cfr. F. LOLAS, Aspectos Bioéticos de la decisión terapéutica, en Boletín Científico. Año 3, nº 5-6 2001, pp. 41 43. 157 Cfr. Ibid., p. 45. 181 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte son vistos desde un sincretismo (horizontalismo de la medicina actual) cuyo resultado es un modelo liberal que da origen a otros submodelos, pero donde todos ponen el énfasis en la enfermedad y no en la persona enferma. 7. Relación entre modelos y principios De todo lo expuesto, se deduce que los modelos paternalista, liberal y burocrático han adoptado un principio cada uno: el paternalista ha adoptado el principio de beneficencia, el liberal el principio de autonomía y el burocrático, el principio de justicia. El principio de no maleficencia se encontraría en el centro del triángulo de estos tres principios anteriores, haciendo imposible que ninguno de ellos busque hacer el mal al paciente, sin por eso conseguir que le hagan todo el bien que es posible y necesario hacerle. Hay que decir que ninguno de estos principios se encuentra en estado puro dentro de cada respectivo modelo; de ser así, tendríamos un paternalismo absoluto que haría imposible la relación con el paciente y, de la misma manera, un liberalismo absoluto haría imposible la relación del paciente con el médico o un paternalismo estatal que hiciera absoluta su preocupación por la distribución económica convertiría la relación en fría y deshumana, la desencarnaría de su humanismo. Habría que preguntarse si existe realmente una conflictualidad entre estos principios o más bien una precariedad, pues todos están, lo quieran o no, en principio de complementariedad, no pudiendo ser ninguno de ellos fundamento de los otros. Estos modelos reclaman, por un lado, la dignidad del médico como persona, que se resiste a ser manipulado por la pretendida autonomía del paciente; por otro, la dignidad del paciente que como persona se resiste al paternalismo del médico, y finalmente el Estado quien prescinde de los conceptos de persona y dignidad y se preocupa solamente de que los recursos lleguen allí donde hay una enfermedad. Hay límites reales a la absolutización del paternalismo como a la de la autonomía y, mucho más, al frío paternalismo estatal. 182 Humanización de la salud en la relación médico-paciente G. Russo se hace las siguientes preguntas respecto del conflicto entre autonomía y paternalismo: “¿La autonomía del paciente libera o coarta la acción del médico?, ¿es sólo una cuestión de respeto por la privacy del paciente?, ¿qué tipo de relación confiada puede existir cuando las reivindicaciones de la autonomía parecen poner en discusión las buenas intenciones del médico hasta tal punto de no poder tutelar los verdaderos intereses del paciente?, ¿por qué hablar de autonomía en un ámbito de relación entre personas?”.158 “Las limitaciones de la autonomía del paciente no deben ser un pretexto para el paternalismo. La autonomía absolutizada en un paciente gravemente probado desde el punto de vista emotivo o de la conciencia, constituirá una especie de abandono moral. El paciente sería abandonado en manos de sus propias elecciones y consignado al destino que en esas condiciones ha querido. El médico, no sin la desestabilización de su rol, se quitaría de encima la incomodidad del paciente”.159 Para D. Gracia, la ética moderna difiere de la ética clásica no porque se basa en la autonomía en vez de en la beneficencia, sino porque el médico no puede, no debe ni quiere ejercitar tal beneficencia en sentido paternalista y absoluto. No se le pide al médico que renuncie a su criterio moral de hacer el bien, sino que lo interprete como un principio moral que tiene que ser articulado con los principios propios de las otras partes de la relación médico-paciente: la autonomía del paciente y el criterio de justicia de la sociedad.160 158 G. RUSSO, Il Medico, identità e ruoli nella società di oggi. CIC Ed. Internazionali, Roma 2004, pp. 147-148. 159 G. RUSSO, Il Medico, identità e ruoli nella società di oggi. CIC Ed. Internazionali, Roma2004, p. 150. 160 Cfr. D. GRACIA, Fondamenti di Bioetica. Sviluppo storico e metodo. San Paolo. Torino, 1993, pp. 127-137. 183 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte “El viejo principio de beneficencia médica (ayudar o al menos no hacer daño) no ha desaparecido ni puede desaparecer pero sí, tiene que asumir nuevas connotaciones para poderse expresar en términos no paternalísticos. Una beneficencia no paternalística es aquella que busca hacer el bien o ayudar al paciente en sus necesidades, siempre que dicha ayuda sea pedida o aceptada. Cuando el consentimiento informado es imposible, entonces el imperativo moral de beneficencia tiene que llevar al médico a buscar siempre el mayor bien para el paciente”161 Para D. Callahan, si queremos que exista una buena relación entre el médico y el paciente, no podemos reducir esta relación exclusivamente a términos de derecho en particular a los derechos del paciente, porque una de las consecuencias sería poner en riesgo el rol del médico como agente moral. El desaf ío consiste en reconocer que cuando los doctores y los pacientes entran en relación crean una especie de comunidad o almenos una relación profunda, que el lenguaje de los derechos no describe de manera adecuada. Es necesario pues, un lenguaje mucho más rico que aquel que está encerrado en el lenguaje de la autonomía y de los derechos162. Cuál puede ser la conclusión de este apartado, sino que cada uno de estos modelos, en relación con los principios que los sustentan, tienen su verdad, pero no esa verdad satisfactoria que necesita una relación hondamente humana entre una confianza dolorida y una conciencia que se hace cargo de ella. Cada uno de estos principios nutriendo a sus propios modelos deja fuera de la relación un inmenso campo de valores. Tampoco la suma de ellos nos arroja todavía una verdad satisfactoria, todos en 161 Ibid. p. 30 162 Cfr. D.CALLAHAN, Beyond Individualism. Second Opinion: Health, Faith and Ethics, 9, 1988, p. 60. Y CHARLESWORTH, Max. L`etica della vita. I dilemi della bioetica in una società liberale. Donzelli Editore, Roma, 1996, p. 85. 184 Humanización de la salud en la relación médico-paciente cuanto aspectos éticos de la persona humana, tienen necesidad de fundamentación ontológica. Es verdad que uno de los aspectos de la naturaleza humana es la relación, pero todos entendemos que no podemos relacionarnos de cualquier manera, que relacionarme con el otro prescindiendo de su aporte en esa relación es un comportamiento dictador que humilla al más débil y sufriente, lo elimina de la relación para no tener que enfrentarse con la biograf ía, la historia y los valores del otro. Puede haber circunstancias en que pueda ser un verdadero fastidio estar atento a los valores y la biograf ía del otro pero lo peor del paternalismo, por ejemplo, es que este fastidio es “a priori”, es ya norma de conducta. Los modelos liberales apoyados en el principio de autonomía, llevan la relación al otro extremo, se destruye la confianza que es valor indispensable a la relación. Es el mismo paciente quien exime al médico de actuar por beneficencia. El paciente sin darse cuenta hace que su dolor sea objeto de comercio y de contrato legal, ahora bien, como sucede en toda relación comercial hay una oferta y una demanda y si esto se extiende a modo de conducta a nivel nacional se puede dar el absurdo de que una persona se enferme en la calle y nadie lo cure, porque no está en condiciones de responder al hecho de si tiene una aseguración que pueda pagar su dolor. Y sin embargo en estas situaciones, más que en ninguna otra, tenemos imperiosa necesidad de la bondad de los demás. La relación médico-paciente es una relación, antes que nada, entre personas y por tanto, la solución de sus problemas está en el ámbito antropológico y metaf ísico. Mejorar la relación implica mejorar a las personas, mejorar la calidad de la vida interior, adquirir las virtudes y los valores que concurren en dicha relación tales como la humildad, la buena educación y el buen gusto, el respeto, la escucha activa, la comunicación empática y tantos otros. Parafraseando a F. Rielo, se requiere mucho amor para posarse en las almas con la misma ternura que el pajarillo se posa en la rama y mucho más si esa alma está acorralada por su dolor y su sufrimiento. 185 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte Humanización versus Deshumanización: Polos de la relación médico-paciente De lo anteriormente expuesto, queda zanjado que una relación médico-paciente es ante todo una relación entre personas. Sin embargo, esta condición de los participantes no necesariamente asegura el carácter humano y la función humanizadora de la misma. Como hemos visto, existen diversas causas o factores que pueden deshumanizar la relación médico-paciente e incluso hay varios modelos descritos con diferentes nombres y según varios autores que lamentablemente perpetúan esta negativa tendencia. Por ello, se presentará una discusión teórico-empírica sobre estos dos polos donde suele darse la relación médico-paciente, humanización y deshumanización, y su vinculación con los modelos desarrollados, que corresponden a los estudiados en la investigación que dio origen a esta tesis. A la luz de lo que se ha desarrollado, se tiene la firme presunción de que la relación médico-paciente se puede ver reducida a cuestiones aspectuales no humanas, precisamente por el efecto del desplazamiento de la persona humana –del médico y del paciente– a los márgenes de la misma. De ahí que podrían cobrar mayor preponderancia lo tecnológico, lo contractual, lo comercial en la relación médico-paciente por encima del paternalismo o del modelo de alianza. Aunque no pueda establecerse una vinculación causal absoluta de la deshumanización y los modelos recién aludidos, sí resulta muy oportuno reflexionar sobre sus primeras manifestaciones o síntomas, no sin antes hacernos cargo del interrogante capital que viene acompañando esta exposición, ¿qué significa humanización en la relación médico-paciente? 186 Humanización de la salud en la relación médico-paciente 8. Humanización de la medicina El término “humanización” de la medicina lo define J. C. Bermejo como “hacer la realidad sanitaria más digna del ser humano mejorando la calidad humana de la relación con el enfermo”.163 Considerando que la “persona” humana es la realidad más elevada de toda la creación hay que situar cualquier realidad a la altura de la persona. Todo lo que en la relación médico-paciente aleje a uno del otro (intereses económicos, asistencia parcializada, indiferencia, incomunicación, interés sólo por la enfermedad o por el órgano enfermo, etc.), es una falta de respeto a la dignidad humana a la cual todo ser humano tiene derecho. “Cualquier elemento que tienda a agrandar esta distancia, creando una situación de insuficiente dignidad y valor dado a la persona (enferma o que trabaja con enfermos), actúa deshumanizando. Humanizar es por lo tanto un camino que lleva al hombre-sujeto hacia una realidad de alta dignidad y valor”.164 J. de D. Vial Correa nos ofrece una definición que mira a la más profunda relación ontológica: “Humanización significa, por lo menos, el acto de compenetrarse, de que los seres humanos ocupamos un sitio especial en este universo y de que somos las únicas criaturas terrestres capaces de entenderlo. Una mirada sobre la persona humana me dice que ella es de una condición distinta de los objetos: es un sujeto que me enfrenta”.165 163 Cfr. J.C. BERMEJO, Humanizar la salud, Ed. San Pablo, Madrid 1997, p. 30. 164 P. MAGLIOZZI, De la salud biológica a la salud biográfica: humanización en salud. Ed. Univ. Católica de Chile. Santiago de Chile, 2006, p. 29. 165 J. de D. VIAL CORREA, Conocimiento, especialización y humanización en salud en Palabras, Ed. Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago de Chile, 2003, p. 245. 187 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte Del mismo parecer es F. Rielo cuando dice que la esencia del ser humano es la transverberación.166 Para Rielo, la persona humana es alguien con conciencia de Alguien. El ser humano es definido por ese Alguien que lo constituye y lo hace abierto y compenetrante con los demás y con el mismo Sujeto Absoluto.Esta divina presencia constitutiva se convierte en el verdadero y ontológico estatuto estructural y operacional del ser humano.167 En este mismo sentido M. Faggioni dice que la relación del hombre con Dios “es absolutamente única, porque es una relación constitutiva y exclusiva, una relación personal que hace del hombre una persona, una realidad abierta a la Alteridad en un modo dinámico que lo conduce siempre a una mayor actuación y completitud definitiva”.168 Considerando que lo verdaderamente humano es este vivir trascendental, esto es, lo sobrenaturalmente humano, habría que preguntarse si la razón de la deshumanización de la relación médicopaciente no se encuentre en el hecho de que la humanidad vive y presta más atención a lo infrahumano169 –lo cuantificable, lo matematizable–170 166 El término “transverberación” lo usó por primera vez el biógrafo de Santa Teresa de Avila para explicar la compenetración a nivel de esencia entre Dios y ella, hecho que sucedió en la visión que tuvo en el Monasterio de La Encarnación, en Ávila, en la que un serafín le lanzó una flecha desde la cruz y la traspasó el corazón. El mismo Bernini representó este hecho en un conjunto escultural que se conserva en Roma en la Iglesia de Santa María de la Victoria. Ver también F. RIELO, Mis meditaciones desde el modelo genético. Ed. Fund. F. Rielo, Madrid, 2001, pp. 172- 176. 167 Cfr. F. RIELO, Mis meditaciones desde el modelo genético. Ed. Fund. F. Rielo, Madrid, 2001, pp. 135 136. 168 M. FAGGIONI, La qualità della vita e la salute alla luce dell’antropologia cristiana en “Qualità della vita ed etica della salute. PAV Ed. Libreria Editrice Vaticana 2006, p. 28. Esta cita es ampliada en el siguiente apartado. 169 Ver A. RODRÍGUEZ GUERRO, Ámbito natural y sobrenatural del humanismo en “Ars Medica”, Vol. 1 nº 1, 2ª edición, Ed. Color Impresores, 2001, PUC. Santiago de Chile, pp. 47-57. 170 “¿Hasta dónde es posible que algo pueda ser cuantificado? ¿Qué clase de validez corresponde a lo que no es matematizable? La experiencia humana no se agota en lo sensible: bastante más cúmulo de experiencia hay en lo no cuantificable, y es esta la 188 Humanización de la salud en la relación médico-paciente que a lo verdaderamente experiencial, vivencial y específicamente humano. Basta analizar algunas afirmaciones del Juramento Hipocrático: un modo de vida dedicado a la beneficencia y no maleficencia, evitar el aborto y la eutanasia, protección de la confidencialidad, la promesa de no aprovecharse sexualmente de la vulnerabilidad de pacientes y familias, así como la invocación a los dioses por su poder de curación, para darse cuenta que desde sus inicios al médico se le ha pedido un profundo respeto por la dignidad de la persona humana, así como, un fuerte compromiso ético por el cuidado del enfermo. La relación médico-paciente es relación entre dos personas con la misma dignidad ontológica, donde una, enferma, deposita su confianza en la conciencia de la otra, el médico. El deterioro de este acto en cualquiera de los dos degenera en deshumanización Con la venida de Cristo, aparece una honda misericordia por el que sufre, nadie es curado parcialmente. El dolor del hombre le duele tanto a Cristo, que no pudiéndolo quitar del mundo lo crucifica en su carne, elevándolo al orden sobrenatural y dándole valor de redención, desde ese instante todo el dolor humano grande o pequeño que sea tiene valor de redención. Parece como si Cristo, a través de la historia, haya ido trasvasando a manos del hombre el poder taumatúrgico con el que Él curaba, con la condición de que nos ocupemos del dolor de nuestro prójimo. Es desde este ángulo de visión que nos surge la pregunta: ¿influye la concepción que tenga del ser humano el agente sanitario y sobre razón por la que lo no matematizable es más valioso y vital para el ser humano. El influjo que deja en la conciencia lo matematizable es espontáneo y pasajero. La mayor parte de las vivencias, el origen de las diversificadas formas de comportamiento…, exceden al método matemático, porque pertenecen a la “complejidad siconeumática” de la experiencia sensible… La experiencia cuantificacional se refiere, no obstante, a aquel momento de la sique que Rielo denomina “complejidad sicosomática” o sicobiológica; en ningún caso a su “complejidad siconeumática” o sicoespiritual”. Cfr. F. RIELO, Filosofía sicoética en “Mis meditaciones desde el modelo genético”. Ed. Fundación F. Rielo, Madrid, 2001, pp. 128-129. 189 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte todo el médico, si lo que queremos es humanizar? Si consideramos la deshumanización de la relación médico-paciente, como una pérdida de valores necesarios para esa relación, entonces el problema es de carácter eminentemente antropológico. ¿Qué tipo de esperanza puede dar al enfermo aquél médico o aquél agente de salud cuya vivencia se fundamente en un sistema filosófico puramente existencial, en un modelo biosicosocial - tan de moda hoy en Chile- o en último análisis, en una visión reductiva, biologista y matematizable de la vida? El enfermo, y principalmente el enfermo terminal, tiene verdadera necesidad intrínseca de fe y de esperanza, pero no todas las concepciones antropológicas o filosóficas del ser humano, imperantes hoy en nuestro mundo, poseen esa capacidad. La presunción y la desesperanza son como los dos límites dentro de los cuales se encuentra la esperanza. La presunción nos lleva a desestimar los impedimentos que existen para obtener el bien que deseamos. La esperanza nos lleva a usar cualquier medio que Dios nos ha puesto a disposición para alcanzar nuestro propósito. Ante la adversidad, la esperanza motiva la sanación. Por eso engendrar poca esperanza induce al paciente a la desesperanza, o engendrar demasiada, induce al paciente a falsas expectaciones. De ahí que, por la esperanza trascendental, se puede aceptar la injusticia de la enfermedad, el sufrimiento y la muerte, aunque esta esperanza trascendental, por la experiencia que exige de Dios mismo, resulta más dif ícil de proyectar sobre el paciente, por el profesional de la salud. Muchas enfermedades solo pueden ser entendidas y resueltas en el contexto de una estable y adecuada relación médico-paciente. No basta que el médico conozca de la persona sólo su enfermedad: tanto el médico como el paciente deben saber lo que está ocurriendo. La relación se basa en el voto de confianza que el paciente le da al médico. Por otra parte, una de las tareas del médico es establecer un puente entre la medicina como ciencia objetiva y el paciente como individuo único y sujeto a vulnerabilidad. El paciente deposita su fe en las capacidades del médico de actuar de la mejor forma en la recuperación de la salud y de consecuencia el médico debe actuar con beneficencia buscando el bien del paciente. 190 Humanización de la salud en la relación médico-paciente La naturaleza de la enfermedad, el carácter social del conocimiento médico y la fidelidad a las necesidades del paciente; generan un fuerte lazo moral y una responsabilidad. El médico tiene la obligación moral de dirigir el proceso para alcanzar una decisión sobre el tratamiento más adecuado, de forma que las capacidades que tenga el paciente para tomar una decisión, sean aumentadas en el grado que la enfermedad lo permita. Debe preocuparse, entre otras cosas, de dar la información necesaria para tomar esta decisión, decir la verdad acerca de la condición del paciente, no hacer daño, mantener promesas, ayudar al paciente a tomar una decisión que sea libre, no manipulada y auténticamente suya. Se hace muy necesario evaluar la autonomía del paciente como un ser espiritual capaz de establecer una alianza en términos de un voto de confianza. Cada paciente es diferente y el médico debe discernir la manera de dar la información que mejor se adapte, actuando en el mejor interés y de acuerdo como lo defina el paciente. Hay pacientes que prefieren encarar el problema gradualmente y otros que prefieren saberlo todo de una vez. Para aquel que crea en un milagro, hay que esperar con él, pero presentar la realidad gentilmente, reconociendo que la bondad y solicitud de Dios existen independientemente de la concesión del milagro. Cuando la salud no se puede restaurar, la esperanza lleva a aceptar la muerte y el proceso de la misma. O sea, aquí se sana la psicología y el espíritu, ya que el cuerpo no puede sanar: Así el paciente se libera de la angustia que generalmente provocan las enfermedades incurables. La Carta a los Operadores Sanitarios precisa cuál sea la naturaleza sobre la que se funda la relación interpersonal en la actividad sanitaria: “Se trata de un encuentro entre una confianza y una conciencia. La confianza de un hombre signado por el sufrimiento y la enfermedad y por tanto necesitado, quien se conf ía a la conciencia de otro hombre que puede hacerse cargo de su necesidad que le viene a su encuentro para asistirlo, curarlo y sanarlo”. 171 171 CARTA DEGLI OPERATORI SANITARI, Città del Vaticano 1994, p. 9. 191 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte La relación médico-paciente encierra toda la complejidad del acto médico. Es resultado al mismo tiempo del encuentro entre personas, confrontación entre la naturaleza sufriente y el arte de la medicina en lucha contra la enfermedad y, sobre todo, manifestación privilegiada de la humanidad del hombre. Hay una ética de la responsabilidad, porque la salud es también un deber, además de un derecho, por cuanto que se refiere al valor de la persona. “Por tanto la salud moral resulta ser el primero y mejor remedio para la promoción de la salud pública. El tipo de relación que se tenga con el paciente, la enfermedad, la prevención y la terapia dependen del cuadro de valores en los cuales se inspiran los diversos protagonistas de la salud y por tanto es inevitable la referencia a la dimensión ética”.172 Entonces, al considerar la medicina desde el punto de vista de la asistencia y de la organización sanitaria, el factor ético se hace todavía más relevante y la integración entre saber científico y norma ética de comportamiento resulta todavía más evidente. “La incidencia del factor personal, psicológico y espiritual en todo el ámbito de la existencia es el elemento decisivo, no solamente en la valoración del bienestar del enfermo, sino también en la valoración del agente de salud”.173 Otro elemento que ha incidido, ha sido la contraposición entre la calidad de vida y la sacralidad de la misma. Hoy el concepto de sacralidad de la vida ha sido ideológicamente contrapuesto al de calidad de vida, pasando de un concepto ético a un concepto médico social.174 El concepto de calidad de vida tampoco es ya un concepto unívoco sino más bien equívoco. Si contraponemos los dos conceptos 172 E. SGRECCIA, y A.G. SPAGNOLO, Giustificazione dell´etica nel mondo della salute, en Bioetica: Manuale per i Diplomi Universitari della Sanità. Ed. Vita e Pensiero, Milano 1999, pp. 3-7. 173 Ibid., p. 12. 174 Cfr. Ibid., pp. 12-13. 192 Humanización de la salud en la relación médico-paciente observamos cómo se subordina la sacralidad de la vida a la calidad de la misma. Se habla de calidad de vida a propósito del diagnóstico prenatal, finalizado a dar, con la prevención, una mejor calidad de vida al nascituro. Pero hacer prevención con diagnóstico prenatal significa usarlo frecuentemente en sentido selectivo. Impedir el nacimiento de seres humanos, reconocidos como portadores de una patología que podría ser signo de una mala calidad de vida. El juicio en términos de calidad de vida tiene un cierto significado cuando se trata de valorar el justo abandono de intervenciones desproporcionadas que configuran un inaceptable encarnizamiento terapéutico. Otro ejemplo puede ser extraído de las técnicas de reproducción asistida. Una vez abatida la barrera de la concepción humana, entendida como una relación de amor entre dos personas, se han abierto todas las posibilidades técnicas de las cuales todos los días tenemos noticias a través de los medios de comunicación.175 9. Deshumanización de la medicina Por deshumanización entendemos cualquier forma de menoscabo a la dignidad humana de la persona del médico y del paciente. De esta manera, se podría sostener que la causa mayor de la deshumanización de la salud parece encontrarse en la no buena relación entre el médico y el paciente. La persona del médico y del paciente, como cualquiera de nosotros, son “hijos de nuestro tiempo” y, en consecuencia, la relación que establecen se ve afectada por muchas presiones externas a la relación misma de carácter psicológico, social, cultural, económico y, más que nada, la fuerte globalización a la que estamos asistiendo; de tal manera que hace necesario lo innecesario y siembra sueños virtuales en el espíritu humano imposibles de realizar. Qué duda cabe: en este sentido, también la medicina es “hija de su tiempo”. 175 Cfr. Ibid., pp. 13-15. 193 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte Es demasiado evidente el inmenso bien que la ciencia y la tecnología puestas al servicio de la medicina han hecho al ser humano. Es justo reconocer, entonces, que el siglo pasado ha desarrollado y ofrecido medios excepcionales, casinprodigiosos, al servicio de la vida humana, que han dado nuevas oportunidades a la humanidad entera. Baste pensar en dos hechos: el progreso de las ciencias biomédicas y, en forma más general, el progreso tecnológico. El progreso de la medicina experimental, por ejemplo, nos permite hoy, entre otras cosas, alargar la vida alrededor de 25 años. La medicina actual ha abreviado y hecho más soportables numerosas enfermedades y ha abierto una consoladora esperanza que abarca lo somático y lo psíquico, aún cuando en este aspecto es imposible soslayar algunas perspectivas sombrías abiertas por la civilización. La incomunicación cada vez mayor entre los seres humanos, el aprecio excesivo de lo útil y lo placentero, la disminución de la capacidad de sufrir por beneficios más altos; el vivir en el aquí y ahora, la competitividad despiadada, el rechazo de la condición de mortal; la pérdida progresiva de la interioridad y del sentido real de la vida hacen olvidar el verdadero alcance del estar en este mundo, con su secuela de enervamiento, de desagrado, de disconformidad consigo mismo. A menudo se llega a un estado límite de desencanto, subdepresión o depresión para el cual se busca muchas veces, refugio en el placer sexual desenfrenado, el alcohol, las drogas o la delincuencia enmascarada. En casi toda la historia de la medicina –incluidas las magias primitivas - se ha postulado que la enfermedad la causa algo externo al hombre, que puede hallarse en el espacio, en la sucesión temporal o en la herencia; alimentación, clima, traumatismos, microorganismos, la idiosincrasia, la herencia genética. En años recientes se ha postulado una especie de evolución inacabada o de complejidad inédita debida al reemplazo en el hombre de los instintos por pulsiones, de la existencia natural por la cultura, lo que por su misma originalidad en la casi infinita variedad de la vida no habría alcanzado todavía la armonía psicosomática y originaria, en consecuencia una vulnerabilidad especial. 194 Humanización de la salud en la relación médico-paciente La gran dificultad de la relación médico-paciente no reside sólo en la fascinación de unos y otros por la técnica y su supuesta o real precisión diagnóstica – en virtud de la cual es dif ícil visualizar el cuerpo del enfermo tras los aparatos-, sino más allá en el respeto absoluto, casi exclusivo, por lo objetivo y el menosprecio y descrédito de lo subjetivo en el mundo occidental postmoderno. Esta actitud es algo así como un constitutivo de nuestra cultura. Una postura que es legítima e indispensable en el ámbito de las ciencias naturales se ha extendido difusamente a toda la realidad, como si lo subjetivo, lo experimentado como absolutamente íntimo y personal no fuera real, y sólo lo fuese lo analizable, mensurable y verificable por cualquiera. Estamos de acuerdo con A. Roa en que el problema es antropológico, va más allá, no son las ciencias naturales las causantes directas de esta desubjetivización o despersonalización del hombre, sino más bien el reemplazo del hombre-persona por el hombre masa, de Ortega y Gasset176. Para el hombre masa, nos sigue diciendo A. Roa, “no cuenta la realidad íntima, sino coincidir con los demás en opiniones, juicios, diversiones y modas, y ello se mide en tener y hacer lo mismo que los otros, o sea en lo objetivable y placentero que pueda proporcionar el ámbito en que se vive. Esto ha destronado al sujeto que, por definición, no es un observador imparcial de lo que sucede, una máquina de registro o un simple imitador, sino más allá de eso un ser subjetivo, una persona, alguien que reflexiona, desea, ama, cavila, decide, sufre, goza y solidariza con los goces y sufrimientos de los otros. El sujeto es el ser íntimo que le otorga sentido crítico a la realidad, tanto a la objetiva como a la subjetiva, suya y de los demás”.177 Hay una diferencia substancial, entonces, entre el sujeto y el hombre-masa. El hombre masa, a diferencia de la persona, se ha hecho puramente exterior –vive más que en lo auténticamente humano, en lo infrahumano– y en consecuencia sólo es sensible a cuanto es exterior. 176 Ver J. ORTEGA Y GASSET, La rebelión de las masas. ED. De Thomas Mermall, 1998. 1º ED. 1937 y ED. Electrónica 2004. 177 A. ROA, Ética y bioética. Ed. Andrés Bello. Santiago de Chile, 1998, pp. 145-146. 195 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte Esta despersonalización del hombre no depende sólo de la técnica, como se cree, sino de los distintos sistemas filosóficos que se encuentran larvados en el interior de los distintos modelos políticos que dan origen a tantos otros modelos de vida. Aquí, tanto la medicina como la educación, las modas y en general la conformación de las sociedades están sujetas a los diversos sistemas filosóficos. De esta despersonalización del hombre contemporáneo no sólo es responsable la técnica, lo son, sobre todo, las corrientes de pensamiento como por ejemplo el estructuralismo, que ahonda sus raíces en el existencialismo y que ven en el hombre la simple realización de una especie de organización lingüística completamente objetivable y que se concreta a diversos niveles, siendo lo demás algo como un simple epifenómeno. Lo ilustramos con dos fragmentos de dos representantes del estructuralismo, Claude Lévi-Strauss y Michel Foucault, trozos que por sí mismos revelan la tendencia a la demolición de toda interioridad. Dice Lévi-Strauss, escribiendo sobre el existencialismo de Sastre: “En el vocabulario de Sartre, nosotros nos definimos, pues, como materialistas trascendentales y como estetas. Materialistas trascendentes puesto que la razón dialéctica no es para nosotros otra cosa que la razón analítica: la condición requerida para que se atreva a emprender la resolución de lo humano en lo humano. Estetas, puesto que Sartre aplica este término a quienes pretenden estudiar a los hombres como si fuesen hormigas. Pero aparte de que esta actitud nos parece ser la de todo hombre de ciencia en cuanto es agnóstico, casi no es comprometedora, pues las hormigas con sus cultivos de hongos, su vida social y sus mensajes químicos ofrecen ya una resistencia suficientemente coriácea a las empresas de la razón analítica […] Por tanto, aceptamos el calificativo de estetas, por cuanto creemos que el fin último de las ciencias humanas no es constituir al hombre sino disolverlo”.178 178 LÉVI-STRAUSS, C., El pensamiento salvaje. Traducción de Francisco González Aramburu, México, Buenos Aires, Ed. Fondo de Cultura Económica, 1964, p. 357. 196 Humanización de la salud en la relación médico-paciente Foucault, por su parte, dice: “En todo caso, una cosa es cierta: que el hombre no es el problema más antiguo ni el más constante que se haya planteado el saber humano. Al tomar una cronología relativamente breve y un corte geográfico restringido –la cultura a partir del siglo XV– puede estarse seguro de que el hombre es una invención reciente […] el hombre es una invención cuya fecha reciente muestra con toda facilidad la arqueología de nuestro pensamiento. Y quizás también su próximo fin”.179 […] En nuestros días –y Nietzsche señala aquí también el punto de inflexión–, lo que se afirma no es tanto la ausencia o la muerte de Dios sino el fin del hombre (este desplazamiento mínimo, imperceptible, este retroceso hacia la forma de identidad que hacen que la finitud del hombre se haya convertido en su fin); se descubre entonces que la muerte de Dios y el último hombre han partido unidos; ¿acaso no es el último pensamiento, su risa en el espacio del Dios ya muerto, pero dándose también como aquel que ha matado a Dios y cuya existencia implica la libertad y la decisión de este asesinato? Así, el último es a la vez más viejo y más joven que la muerte de Dios; dado que ha matado a Dios, es él mismo quien debe responder de su propia finitud; pero dado que habla, piensa y existe en la muerte de Dios, su asesino está abocado él mismo a morir; dioses nuevos, los mismos, hinchan ya el océano futuro; el hombre va a desaparecer.180 Estas corrientes de pensamiento llevan larvada consigo la muerte de Dios y con ésta cuanto de Dios hay en el hombre; el hombre se convierte en el sepulcro de Dios. Se comprende que si el ser humano, la persona, ha abdicado del carácter trascendental de su esencia, que consiste en estar dotado de un espíritu psicosomatizado, inhabitado 179 FOUCAULT, M., Las palabras y las cosas. Una arqueología de las ciencias humanas. Trad. de Elsa Cecilia Frost, México, Argentina, España. Ed. Siglo XXI, 1968, p. 375. 180 Ibid., p. 373. 197 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte por la divina presencia constitutiva que le otorga una intimidad, un mundo interior afectivo, racional, libre e individualísimo es dif ícil darle vida a la relación médico-paciente y por esa vía eliminar no sólo la enfermedad del momento sino restablecer la unidad psíquica interior para evitar la aparición de otras enfermedades. Estas concepciones filosóficas dejan, por su naturaleza, un inmenso campo de valores sin atención, en la relación médico paciente. Desde la angulación que prospecta el estructuralismo, por ejemplo, es imposible el tratamiento y la cura integral del paciente, algo del paciente, se queda fuera de esa relación. Para establecer una verdadera y eficaz relación médico-paciente, que dé sentido a la enfermedad y además la ahuyente debemos transformar –junto con la ciencia– la cultura, restituyendo al hombre el carácter de persona única e irrepetible. Eso supone darle paso al humanismo, en cuanto estudio del hombre no sólo como ser natural –por supuesto indispensable– sino también y sobre todo como ser psicoespiritual, esto es, en su totalidad de ser cultural trascendente. El verdadero humanismo es aquel que no sólo tiende a conocer sino a comprender al hombre en su realidad más íntima. Dice Armando Roa: “El humanismo supone una conciencia ética predominante en cada tiempo, pues el hombre es humano por ser cultural y sin ética no habría cultura, puesto que la ética es el último asiento de lo humano”.181A esta afirmación habría que añadir que el hombre integral del que venimos hablando, es más que animal cultural y más que animal ético, es animal místico u ontológico, como ya hemos dicho anteriormente, un ser inhabitado por el Sujeto Absoluto que hace de éste mística deidad, divina presencia constitutiva en el espíritu humano. Por otro lado, la medicina no ha aceptado ninguna disciplina que desde fuera de ella misma le impusiera alguna metodología con la que 181 ARMANDO ROA, Ética y bioética. Ed. Cit. p. 149. 198 Humanización de la salud en la relación médico-paciente contemplar al paciente desde el ámbito experiencial o vivencial en el que, sin duda, se mueve la vida entera de todo ser humano médico o paciente que sea. Ahora bien, una vez contestada la interrogante sobre qué es la deshumanización, nos formulamos otra que es consecuencia de aquélla. ¿Por qué nos llama tanto la atención el hecho de la deshumanización de la medicina? Porque la Medicina, como ya se ha intentado exponer en las secciones anteriores de este capítulo, por constitución está llamada a ser humana. Ciertamente, la medicina le exige al médico lo que ninguna otra disciplina le exige al profesional que la ejerce. Y la razón es sencilla: la conciencia ética universal no acepta que el sufrimiento y dolor humanos, objetivo fundamental del trabajo del médico, sean objeto de comercio, en las distintas formas en que este se pueda ver. Por tanto, la más elemental conciencia, no enferma, aceptaría que todo ser humano tiene derecho a que su dolor sea curado, sea este rico o pobre, de uno u otro color, sea éste un genio o un idiota, e incluso aquél que pudiera no ser un buen ejemplo de vida ética para la sociedad. En todo lo expuesto, hay un hecho innegable que ha ido produciendo una progresiva deshumanización en la relación médicopaciente: el reduccionismo, entre otros, al que la medicina, prestando fe sólo a su método experimental, ha sometido poco a poco al paciente que cuida. La medicina se ha dedicado a curar el dolor de los tejidos, huesos, nervios y órganos del ser humano y ha olvidado frecuentemente el sufrimiento del espíritu o persona que los sostiene. El método experimental concede sólo a los primeros, derecho de ciudadanía; dejando fuera a la persona. El reductivismo al que la ciencia ha ido sometiendo cada vez más al ser humano, la falta de una definición filosófica capaz de dar razón del mismo integralmente, la libertad política y social tan exaltada por las democracias que ha llevado al ser humano, como consecuencia, a un individualismo que hace muy compleja la convivencia humana en 199 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte todos los sectores de la relación, han sido un intento de negar el espíritu humano, -la dimensión trascendente del hombre- siendo este el único elemento que puede dar dignidad a la persona humana, hacer que la tenga en sí y no que se la dé el Estado, cuando decide que alguien es persona a los 7 o 14 de días después de la concepción. En el ámbito de la ciencia y en particular de la medicina, se ha acentuado la lejanía entre el ámbito experimental y el ámbito experiencial, con la consiguiente idolatrización de la ciencia en general y de la medicina en particular. Este ambiente, ha influenciado a la medicina, dando como resultado, que la relación médico-paciente sea cada vez más “instrumental y objetiva”, es decir, mediada por instrumentos y dirigida a un objeto de estudio. La enfermedad se ha convertido en un “problema” que se puede conocer por datos técnicos y cuantitativos, con la razón. El diagnóstico y tratamiento se han transformado en acciones tecnológicas. El enfermo no es visto como una persona, sino como un caso clínico y el médico actúa más de manera técnica, pasando de cama en cama, para descubrir donde está la avería y repararla. “Cuando con tal método analítico, llevado al extremo, el hombre es considerado un “trozo de naturaleza” se opera una mutilación antropológica, la que en términos éticos es llamada deshumanización de la medicina”.182 En palabras de H. Giannini, suena así lo que hemos ido exponiendo: “La relación médico-enfermo se ha vuelto endeble, superficial, mediatizada. Nosotros los enfermos llegamos al médico después de recorrer largos pasillos por los pisos de ostentosos edificios, símbolos de poder y de impersonalidad. Llegamos premunidos de exámenes y documentos que vuelven casi innecesaria nuestra presencia, inútil nuestra propia experiencia del mal que nos aqueja. En la especialización salvaje hay algo tan feo como la pornograf ía: se exhiben unos trozos de nuestra humanidad y 182 P. MAGLIOZZI, De la salud biológica a la salud biográfica: humanización en salud. Ed. Univ. Católica de Chile. Santiago de Chile, 2006, p. 35. 200 Humanización de la salud en la relación médico-paciente sólo a ellos parece volverse la mirada interesada del especialista. Y ya nos hemos acostumbrado a esta suerte de lejanía, de ser los ausentes en la consulta en la que estamos”. 183 No obstante estas afirmaciones de H. Giannini –que son verdad en una parte de la medicina chilena– en los hospitales de la UC existe todavía un modo verdaderamente humano de hacer medicina, según arroja nuestra investigación.1. 183 A. GOIC GOIC, Grandes médicos humanistas. Ed. El Saber y la Cultura, Santiago de Chile. 2004. Prefacio de Humberto Giannini, pp. 9-10. 201 Capítulo III Enfermedad, Dolor y Sufrimiento 1. Dolor y sufrimiento humanos: Un desaf ío a Dios y un desaf ío al hombre 1. Sufrimiento dolor y enfermedad Si hay algo que no tiene necesidad de ser probado, es el sufrimiento, ni siquiera hay que ir a buscarlo, es él quien puntualmente en uno u otro ángulo de la vida, viene a nuestro encuentro, y frecuentemente, antes de que podamos tomar conciencia de él, se instala en nuestra casa sin que podamos hacer nada para echarlo fuera o quitárnoslo de encima. Este dolor puede ser acogido o rechazado, los frutos serán ciertamente muy distintos, pero de cualquier manera condiciona la vida humana y a veces la imposibilita. Es por esto que el hombre de todo tiempo y lugar lo ha convertido en una meta principal y a veces en una conquista desesperada, en una carrera contra reloj con la pretensión de que ni él ni los seres que ama sufran, y sobre todo, que no se le mueran nunca. El sufrimiento es una de las realidades más conflictivas de la experiencia humana ya que desaf ía nuestro sentido de búsqueda de paz y felicidad. Su impacto es tan grande que sólo cobra significado en lo más profundo del ser humano, el espíritu, el cual queda desvelado y al descubierto al encontrarse la persona en situación límite. Al hablar de sufrimiento hay que distinguirlo del dolor, el sufrimiento contiene una dimensión psicológica y espiritual que se añade al dolor f ísico. El dolor ha sido definido por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) como “una sensación La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte desagradable y una experiencia emocional asociados con una lesión tisular, actual o potencial o descrita en términos de dicha lesión”184 Si bien el dolor tiene origen f ísico, el sufrimiento atraviesa toda la estructura antropológica del ser humano, con causa en la interrelación psicof ísica y psicoespiritual existente en la dimensión integral del ser humano185. Después de la última guerra mundial, escenario del dolor por antonomasia, el hombre ha empleado todas sus energías, tanto en el ámbito de la ciencia de la salud como de la técnica, para eliminar la mayor cantidad de dolor posible alcanzando vetas muy altas. Estas mismas conquistas han puesto un exceso de luz en las pupilas humanas, lo cual más bien ha cegado que iluminado al hombre, y ha creado, en el proceso de sus mismas conquistas, desórdenes que son nuevas y peligrosas fuentes de dolor. La ciencia ha ganado importantísimas batallas contra el dolor y el sufrimiento en general, pero de ahí a su eliminación total, no sólo queda mucho camino por delante, sino que parece haber un trecho imposible de recorrer; y aunque esto un día fuera posible, nos quedaría siempre la muerte, que es la principal fuente de sufrimiento, porque ante ella el hombre se encuentra completamente impotente. Por otro lado el dolor humano se presenta con una infinidad de formas de martirio, existe un dolor f ísico, el dolor de nuestra carne, que posiblemente un día, no muy lejano, podamos eliminar, o por lo menos controlar; pero existe también el dolor moral, un dolor que ya no depende tanto de nuestra carne, aunque ésta pudiera estar implicada, cuanto de nuestra libertad, de una libertad no formada por el amor y en El Amor. Es ese dolor intencional el que todos los días unos seres humanos infligimos a otros, ignorando, la mayoría de las veces, por qué lo hacemos. ¿Cómo eliminar este dolor de este mundo, si para poder hacerlo, tenemos sólo dos opciones, que se nos quite la libertad, con 184 REICH, W.T. Encyclopedia of Bioethics. ed. Simon & Schuster MacMillan, New York1995, pag. 1897 y ss. 185 Cfr. RODRIGUEZYUNTA, E. Espiritualidad del sufrimiento del enfermo de cáncer, pag. 1. P.U.C 206 Enfermedad, Dolor y Sufrimiento lo cual ya no seríamos personas; o que ejercitemos una misericordia sin medida unos con otros, hasta el punto de que enjuguemos todas las lágrimas provocadas en el ojo de nuestro prójimo? De cualquier manera se advierte la necesidad de vivir en un estado de tal naturaleza, que nos permita, no ya enjugar la lágrima del ojo de mi prójimo, sino de no hacérsela verter. Aquí la pregunta no se hace esperar: ¿Cuántos seres humanos están dispuestos a vivir de tal manera que el dolor intencional, culpable o no, infligido al prójimo sea mínimo? ¿Y el dolor que infligen los demás, que serían la mayoría, que no tienen ningún interés en modificar sus malas conductas, cómo lo quitamos del mundo? ¿Cómo lo puede quitar Dios del mundo sin provocarnos un daño peor aun: quitándonos la libertad? Pero todavía hay dolores de naturaleza muy distinta, como por ejemplo el dolor metaf ísico, el dolor de la ausencia de Dios, el dolor del amor y hasta el dolor del propio dolor. Al ser humano le duele todo, le duele su cuerpo, le duele su alma, y le duele su espíritu, le duele su pueblo y le duele su prójimo, le duele la vida y le duele la muerte, le duele el amor y hasta le duele Dios. El dolor impregna de tal manera el tejido de la vida humana, que nos hace pensar que pertenece a la vida humana. Este dolor parece como si hubiera configurado en uno u otro modo el devenir de los pueblos.186 De una u otra forma, el sufrimiento parece ser, y lo es, casi inseparable de la existencia terrena del hombre. La vida humana aparece impensable sin el sufrimiento. “El sufrimiento parece pertenecer a la trascendencia del hombre; es uno de esos punto en los que el hombre, está en cierto sentido “destinado” a superarse a sí mismo, y de manera misteriosa es llamado a hacerlo”.187 Cabe preguntarse entonces, si, en la hipótesis de que quitáramos el dolor f ísico del mundo esta misma noche, seríamos mejores mañana, o por el contrario, la soberbia humana subiría de grado y magnitud en tal modo, que terminaríamos devorándonos unos a otros. ¿Si este dolor y el sufrimiento que lo acompaña, que tanto nos humilla, no 186 RIELO, F. Definición mística del hombre y sentido el dolor humano. Roma, 1997. 187 JUANPABLOII, Salvíci Doloris, Introd. 2, pag. 2. 207 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte nos cambia, qué sería de nuestra convivencia si no estuviera presente? Es probable que de no existir el que ahora tenemos, tendríamos otro mucho mayor, aunque fuera sólo en el ámbito de la malicia intencional. Esta ansia moderna y narcotizante de una vida sin dolor, que es lo que a la mayoría de los seres humanos les preocupa, no sólo hace al hombre sordo y ciego ante todo aquello que no sea autoplacer, sino que además le cierra la vía que tendría que llevarle a una más plena y completa realización. Este hecho, si en otros momentos de la historia ha tenido su gravedad, en el nuestro, en esta lucha casi desesperada por obtener una vida sin dolor, está produciendo sociedades formadas por hombres cuya característica es el individualismo, cada vez mas egoístas y menos solidarios. Este tipo de hombre, al convertir la vida en el axioma de su existencia, ésta se le convierte en tautológica: la vida en cuanto vida. Para este tipo de hombre de la postmodernidad, el dolor y la muerte se le convierten en un dolor por el dolor y una muerte por la muerte, esto es, en una tragedia, que por no poderse desconectar en ningún momento de la vida, termina en drama. El hombre sufre de modos diversos, no siempre considerados por la medicina, ni siquiera en sus más avanzadas ramificaciones. El sufrimiento es mucho más amplio que la enfermedad, más complejo y aun más profundamente enraizado en la humanidad misma. La Sagrada Escritura es un gran libro sobre el sufrimiento.188 Al hombre se le presenta el sufrimiento y la muerte como un misterio que la mayoría no quiere tocar, ni siquiera con el intelecto: mientras sigue siendo misterio, no ahoga mi esperanza. El problema que se le pone al hombre al entrar en este enmarañado misterio de su dolor y su muerte, es que al entrar frecuentemente solo, no sepa salir, añadiendo un nuevo sufrimiento: el del sentimiento de la ausencia o el silencio de Dios frente a su misterio. 188 JUAN PABLO II, Salvifici Doloris, art. II, 5. pag. 3. 208 Enfermedad, Dolor y Sufrimiento El concepto de dolor como distinto del sufrimiento, si bien pueden usarse como sinónimos y muchas veces van juntos, el sufrimiento f ísico se da cuando de alguna manera duele el cuerpo, mientras que el sufrimiento moral es dolor del alma. Se trata en efecto del dolor de tipo espiritual, y no sólo de la dimensión psíquica del dolor que acompaña tanto el dolor moral como el f ísico.189 Juan Pablo II, hablando de la relación del paciente con el médico dice: “Ella es un encuentro entre una confianza y una conciencia”190. La confianza de un hombre marcado por el sufrimiento y la enfermedad, y por tanto necesitado, el cual se conf ía a la conciencia de otro hombre que puede hacerse cargo de su necesidad y que lo va a encontrar para asistirlo, cuidarlo y sanarlo: “Tratáis con la misteriosa y grande realidad de la vida de un ser humano con su sufrimiento y su esperanza”.191 La pregunta del “¿por qué? y del ¿para qué? del sufrimiento y del dolor es tan dif ícil de responder como la pregunta del ¿por qué del mal en el mundo?. Es dif ícil de responder cuando el hombre se la hace al hombre pero lo es también cuando es el hombre quien se la hace a Dios. “Es bien sabido que en la línea de esta pregunta se llega no solo a múltiples frustraciones y conflictos en la relación del hombre con Dios, sino que sucede incluso que se llega a la negación misma de Dios. En efecto si la existencia del mundo abre casi la mirada del alma humana a la existencia de Dios, a su sabiduría, poder y magnificencia, el mal y el sufrimiento parecen ofuscar esta imagen, a veces de modo radical, tanto más en el drama diario de tantos sufrimientos sin culpa y de tantas culpas sin una adecuada pena”192: hay un grito del hombre y un silencio de Dios y un grito de Dios y un silencio del hombre. 189 190 191 192 Cfr. Ibid. JUAN PABLO II, Carta del Pontificio Consejo de la Pastoral para los agentes sanitarios, pag. 9 JUAN PABLO II, A los participantes de un Congreso de Cirugía, 19 de febrero 1987. JUAN PABLO II, Salvifici Doloris, art. 3, 9 209 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte 2. Dolor y sufrimiento en el Antiguo Testamento La concepción hebrea del hombre no es dicotómica, cuerpo y alma, sino como un conjunto psicof ísico que une frecuentemente los dolores f ísicos a los dolores morales. Efectivamente, hoy nos resulta cada vez más clara la interrelación que existe entre algunos dolores morales y su incidencia en la biología humana, y viceversa. De todas formas estos dos tipos de dolores pueden tener explicaciones separadas y no por fuerza explicarse uno como causa del otro. La enfermedad y el sufrimiento nos aparecen como los dos brazos de una misma cruz, donde uno puede ser la continuación del otro. Hay enfermedades biológicas que generan enfermedades de carácter psicológico y viceversa, hay pues, una interrelación psicof ísica entre el dolor biológico y el dolor psicológico. Un análisis bien hecho nos dice que: “enfermedad y sufrimiento son fenómenos que escrutados a fondo, plantean siempre interrogantes que van más allá de la misma medicina para tocar la esencia de la condición humana en este mundo”.193 El vocabulario del A.T. no poseía un término para definir el sufrimiento, por ello, definía como mal, todo aquello que era sufrimiento. La relación entre sufrimiento y mal se pone en evidencia como identidad. El mal era inseparable del tema del sufrimiento. El dolor y la muerte entran en el mundo como consecuencia de una desobediencia consistente en que nuestros primeros progenitores comieron del árbol de la ciencia del bien y del mal. En el pueblo hebreo no hay creencia en la resurrección de los muertos. Se habla de este tema por primera vez en el libro de La Sabiduría y en el libro de Los Macabeos. Esto es, después del exilio en Babilonia, entre 180 y 150 años antes de la venida de Jesucristo. Todo, absolutamente todo, tenía que quedar explicado en esta vida, y Dios no podía haber creado el mal ni querer el mal. “Y Dios vio que cuanto 193 JUAN PABLO II, Motu Proprio, en Dolentium Hominum, 11 de febrero 1985. 210 Enfermedad, Dolor y Sufrimiento había creado era bueno”194. Es decir, los seres humanos sufrían por causa de sus pecados (el caso del paralítico en el Evangelio) o de los pecados de sus padres (el caso del ciego de nacimiento, a quien Cristo da la vista), o simplemente porque eran malos (el caso de la Torre de Siloé, que cayó sobre aquellos catorce y los mató). Con mucha precisión se encuentra explicado este hecho en el libro de Job. El sufrimiento para los tres amigos de Job puede tener sentido exclusivamente como pena por el pecado y por tanto, solo en el campo de la justicia de Dios, que paga bien con bien y mal con mal. Otros libros del Antiguo Testamento nos muestran también el sufrimiento como una pena infligida por el Legislador y Juez, en una medida tal que ninguna autoridad temporal puede hacerlo. Al mal moral del pecado corresponde el castigo, que garantiza el orden moral en el mismo sentido trascendente.195 Esta opinión de los amigos de Job, está todavía muy arraigada en la mentalidad de muchas gentes: en lo que se refiere a ley del talión, baste mirar a la justicia en la sociedad Norteamericana respecto a la pena de muerte, así como en las sociedades islámicas y todavía mucho más extendida es la creencia de que las cosas nos suceden porque algo lo estamos haciendo mal. Hay algunos casos en los que hay una relación directa entre lo que hacemos y el mal que más tarde padecemos, pero la misericordia de Dios, la que Cristo como Dios tuvo pasando por el sufrimiento y dolor humano, nos hacen entender que para el cristiano esto tiene otra explicación. Esta concepción del sufrimiento como un mal, así como la pena del talión, expresada en “el ojo por ojo”, nos hacen pensar que la religión hebrea se mueve en el ámbito natural, el ámbito de la razón. Desde luego, si hay algo que no merece la pena tratar desde el punto de vista de la razón, es el tema del dolor humano, tratando de justificar al mismo tiempo la misericordia divina: Dios sale siempre mal parado. 194 Cfr. Gen, 1,3 195Cfr. Salvifici Doloris art. 3, 10 211 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte Job sin embargo, contesta esta concepción de sus amigos, en la que identificaban el sufrimiento con el castigo por el pecado. Dicho de otra manera, a Job le acaecían todos estos males, según sus amigos, porque él era una pecador. Job era consciente de no haber hecho nada malo en su vida y por tanto de no merecer ningún castigo, más aún, expone todo el bien que ha hecho a lo largo de toda su vida. Al final es Dios quien defiende a Job y reprocha a sus amigos las acusaciones que le hacían. Como veremos más adelante, el libro de Job no es la última palabra de la Revelación sobre este tema, pero es, en cierto modo, un anuncio de la Pasión de Cristo. Entonces en el mundo hebreo: ¿Quién o cuál es la causa del mal en el mundo y en la vida del hombre?. ¿Es posible eliminarlo completamente? ¿Tiene en sí una finalidad positiva que justifique su existencia? ¿Por qué no eliminas el mal del mundo o, por lo menos, de tus fieles servidores? Si no eres capaz de librar ni siquiera a los tuyos del sufrimiento; para qué sirve la religión, si ni siquiera puedo esperar en una vida eterna? ¿Si es cierto que nos amas, por qué nos abandonas en manos del dolor? ¿Vale la pena ser tu amigo, si no extraigo ningún provecho de esta amistad contigo? Estas y otras muchas, son las preguntas que la razón le ha puesto a Dios en todo tiempo. El problema del pueblo hebreo era cómo hacer compatible la existencia de un Dios omnipotente, misericordioso y activo en el mundo, con la presencia del mal y del sufrimiento en la vida de los hombres. En el libro de Job se observa como el creyente bíblico tenía la impresión de que a Dios no le interesan los sufrimientos del hombre y de que no venía en su ayuda a darle ninguna solución. No obstante, el israelita no duda de la misericordia y de la bondad de Dios, y esto es lo que hace que no se plantee ni siquiera el problema de cómo soportar el dolor, o cómo pueda sacar algún provecho de él; lo único que le interesa es justificar a Dios y hacer ver cómo el sufrimiento no procede de El ni es algo creado por El. El responsable de su dolor es siempre el hombre mismo. El mal, el sufrimiento no forman parte de lo creado por Dios, el mal entra en el mundo por causa del pecado del hombre. 212 Enfermedad, Dolor y Sufrimiento La causa por la cual el hombre es pobre, leproso, ciego, paralítico etc. es debido al pecado original, origen de todo pecado, pero nunca de Dios. Este dolor se encuentra tan arraigado en el hombre, es tan universal, que el pueblo hebreo pensó que debía ser tan antiguo como la creación misma. Es tan sólida la fe que manifiesta este Pueblo, que no le permite dudar ante ningún acontecimiento, por muy grave que sea, como por ejemplo los terremotos, los diluvios, los cataclismos, las guerras, los exilios etc. Estos podían producirle incertidumbres y oscuridades en la comprensión del mundo, pero todo tenía que explicarse salvando la bondad, misericordia y omnipotencia de Dios, esto es, a la luz de le fe en El. Dios, cuanto ha creado, es bueno, y el hombre no tiene ningún motivo para lamentarse de él. 3. ¿Dolor y pecado? Según el Génesis, la obra de Dios era impecable. Dios puso al hombre en el paraíso y le dio una compañera para que viviera feliz. Cada tarde bajaba a dialogar con ellos, era un verdadero estado de amistad. Esta amistad era para ellos la garantía de su seguridad, al lado de El no tenían nada que temer. El era la fuente de todos sus bienes y la garantía de que, si seguían junto a él, no habrían perdido ninguno. El mal entonces, no viene de Dios, sino de fuera de El, del diablo. Aquí aparece ya la raíz del mal, el diablo proyectó sobre ellos el mismo pecado que él había cometido, puso una ilusión, un espejismo en sus mentes: ser como Dios. En este punto son muchos los teólogos que no dudarían en identificar este acto de rebelión o de soberbia con lo que la Biblia llama pecado original. Todos los indicios lo hacen pensar, pues a ninguno falta su soberbia original, ¿pero habría sido suficiente un pecado moral para que Dios condenara a la humanidad entera a padecer tan atrozmente el sufrimiento y la muerte, dado que ésta entra en el mundo por causa del pecado original? Si nos atenemos a lo que dice el Génesis “Hagamos al hombre a nuestra imagen y semejanza” y a lo que dice el Salmo 82,6: “Yo he dicho: vosotros sois dioses, sois todos hijos del Altísimo”, cita recogida por Cristo y referida en el Evangelio 213 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte de San Juan en el capitulo 10,34, pudo ser un enfrentamiento entre esta deidad que es el hombre, y la divinidad de Dios, porque, habría que preguntarse, si era suficiente un pecado psicológico o moral, por muy grave que fuera, para que Dios interrumpiera el diálogo con el hombre y esto le produjera la muerte. Cristo, perdonó todo a su paso por este mundo, incluso las blasfemias. La gravedad, pues, del pecado original, habría que verla en la deidad humana, de la que Cristo nos habla y que por ser presencia constitutiva del Acto de Dios en el hombre, lo que nos constituye como personas, estaría, más que en el hecho antropológico de una voluntad de desobedecer, en el enfrentamiento entre esta deidad humana y la Divinidad de Dios. 4. Dimensión fenomenológica y ontológica del pecado Fernando Rielo en un texto, todavía inédito: Formas Vitales196 hace un estudio sobre esta doble dimensión del pecado humano y cuya síntesis exponemos a continuación. No se puede perder de vista lo que ya nos ha dicho en anteriores trabajos sobre la estructura antropológica del ser humano, esto es, un tejido en el cual encontramos tres estratos: uno biológico, uno psicológico y otro espiritual. El hombre es, pues, sujeto de dos tipos de actos, espiritual y psíquico porque es un complejo con dos realidades: espíritu y alma. La duplicidad de estos actos posee la unidad propia de un único sujeto: la persona. El pecado fenomenológico no es de naturaleza espiritual, sino psicológica: el patrimonio espiritual lo es de las virtudes, el pecado, de las pasiones, y cuyo instrumento es el alma. El carácter de este pecado, no obstante ser fenomenológico, hay que atribuirlo a la persona. Es ésta la que utiliza el alma, en virtud de su unidad ándrica, para cometerlo. El pecado fenomenológico es: en ontología contra la gracia actual, en moral contra un precepto. El valor relativo de este pecado común es debido al hecho de que aparece instrumentalizado por las coaciones 196 RIELO, F. Formas Vitales, Madrid, 1986 214 Enfermedad, Dolor y Sufrimiento apetitivas del alma. El pecado fenomenológico es, pues, un vulgar, que Cristo perdona por medio de su nombre: “A quien hablara contra el Hijo del Hombre le será perdonado “ (Mt 2,32). Según lo que Cristo mismo nos revela, existe un pecado con valor absoluto. El pecado, que, ontológico, hace de Dios su objeto absoluto. Este pecado no tiene causa en la instrumentalización coactiva del alma: “Pero el que blasfeme contra el Espíritu Santo, no tendrá perdón nunca, antes bien, será reo de pecado eterno”(Mc. 3,29). Este pecado consiste en la absoluta oposición irreversible del pecador al autor de la gracia. En los dos tipos de pecado hay una “adversio”, sólo que mientras en el pecado fenomenológico ésta es negativa porque hace referencia al proceso penitencial que Dios exige para recibir la gracia perdida, siendo redimible, en el pecado ontológico esta adversión a Dios es positiva y no es redimible, porque siendo un atentado al autor de la gracia ya no se puede recibir ninguna gracia. Esto nos lleva a hacer la distinción entre pecador e inicuo; son distintos, el pecador no es su pecado, el inicuo es su inicuidad. La diferencia reside en el hecho de que el pecador es estado fenomenológico, el inicuo es estado ontológico. Si el pecador y su pecado no son rechazados por Dios, el inicuo es, contrariamente, rechazado por su inicuidad. Efectivamente, Cristo muere por el pecador y su pecado, revelando al mismo tiempo que el hombre no ve con claridad el pecado en aquello que hace: “Padre, perdónalos, porque no saben lo que hacen” (Lc. 23,34). 5. Cristo, el dolor y la muerte a) Cristo: dolor y sufrimiento asumidos por el amor Dentro del sufrimiento, la enfermedad juega un papel importante, sobre todo en aquellos casos en que ésta lleva al ser humano irremediablemente a la muerte. La enfermedad, como la define Bermejo, J.C., en su obra “El Cristiano y la enfermedad”, es un huésped incómodo que provoca toda una serie de reacciones en la 215 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte persona enferma y frecuentemente también, en aquellos familiares más cercanos: La rebeldía en la enfermedad: “A Dios no le interesa la enfermedad de mi hija, la ha introducido en este mundo y después la ha abandonado”. La tristeza: “Me has alejado de mí a mis conocidos, me has hecho para ellos un horror, cerrado estoy y sin salida, mi ojo se consume por la pena “(Salmo 88, 8a). El rechazo de Dios: “Me resulta imposible creer en un Dios infinitamente misericordioso que no escucha mi grito de dolor y el de tantísimos seres humanos, sobre todo el de tantos niños inocentes”. El fatalismo: “Te lo dije, que antes o después te pasaría”. “Todos los males me tocan a mí”. “¿Qué he hecho para que todo me toque a mí ?” El comercio con Dios: “Si me concedes la salud y salgo bien de ésta, te prometo no fumar más en toda mi vida e iré a misa todos los domingos”. Otros, por el contrario, ven una gracia en la desgracia: “Desde que tengo todo este dolor, mi vida cambió positivamente, para mí y para los míos; esta enfermedad ha sido una bendición de Dios, a todos nos ha hecho madurar, en casa reina la paz”. Ni qué decir hay que la vida da a todos una infinidad de formas de martirio, y frecuentemente la gran protagonista es la enfermedad, en su pluralidad de formas y facetas. “La enfermedad -y la muerte que ésta anuncia- es un huésped incómodo, que nos revela, como un signo inequívoco, la radical pobreza: somos vulnerables...la enfermedad viene a recordarnos que estamos hechos de barro, que necesitamos de los demás, que somos limitados y finitos”197 En un intento de explicar todo este dolor y sufrimiento, hemos visto como en el Antiguo Testamento aparece una fórmula “El hombre sufre porque es pecador, tiene que pagar por sus pecados”. Es decir, en la intención de Dios nunca estuvo el crear un hombre sufriente, pero los primeros padres pecaron y este pecado originante del dolor y de la muerte se ha trasmitido a todos los seres humanos; es decir, los hijos pagan por lo que cometieron los padres, cosa que Cristo desmiente: “Ni él ni sus padres pecaron, esto es así para que se manifiesten en él las obras de Dios “(Jn 9,2). 197 Cfr. BERMEJO, J.C. El cristiano y la enfermedad, pag. 7). 216 Enfermedad, Dolor y Sufrimiento Que el hombre sea culpable de algunos dolores que padece debido a sus malos hábitos y costumbres, es comprobable. También es comprobable que sufre dolor moral por la gran cantidad de pensamientos inútiles que deja entrar en su mente cada día, y que por ser inútiles producen un sufrimiento también inútil. Cristo da al hombre una metodología, para librarse de lo inútil, consistente en un estado orante –diálogo de amor- que por la naturaleza misma del amor impone una conducta, un modo de estar, en las facultades: en la mente y en la imaginación el recogimiento, y en la voluntad la paz. Este estado orante requiere fidelidad y constancia, así como una buena dosis de silencio. Este silencio no es un “silencio por el silencio”, tendencia de las religiones orientales, sino más bien un silencio a todo pensamiento inútil, obsesivo, inoportuno, perverso y en general, un silencio interior que nos permita oír con mayor nitidez la voz de Dios y con ella ir poniendo orden al desorden mental y afectivo que padece nuestra alma. Pero hay mucho dolor que nace de enfermedades que nada tienen que ver con sus malos hábitos; hay mucho dolor que nace sencillamente de sus limitaciones, a veces por el solo hecho de que yo sea blanco y el otro negro; hay mucho dolor que nace de la mala intención de unos para con otros, por causa del desorden mencionado que padecen nuestras facultades con origen en nuestras pasiones. Estas pasiones desvirtúan la libertad, del ser humano. Por causa de estas pasiones y defectos que le dominan, actúa frente al prójimo con una libertad deformada o mal formada, produciéndole sufrimiento. Y la pregunta que nos surge es: ¿Puede el ser humano ser culpable ante Dios de todo este mal, a veces intencional, otras producto de las propias limitaciones, si una buena parte de este patrimonio ha sido heredado, otra, adquirido, otra, impuesto por la familia, la sociedad y a veces hasta la propia religión? ¿Hasta qué punto fue libre el ser humano de escoger el espermatozoo o el óvulo del que nacer, la familia en la que nacer y vivir, la sociedad en que crecer, la religión que abrazar? ¿Y no es verdad que todas ellas han forjado de un modo u otro mi psicología, en cuanto formante un complejo de funciones, todas variables, donde muchas de ellas limitan el ejercicio a mi persona y por tanto de mi libertad? 217 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte b. Valor del dolor humano redimido por Cristo ¿Qué es lo que hizo Cristo con los enfermos?. Él mismo se declara médico: “He venido por los enfermos no por los sanos” (Mt 9,13) y a sus discípulos les recomienda, entre otras cosas: “sanad a los enfermos, gratis habéis recibido gratis dad”. Pero nunca descuida la recomendación final: tu fe te ha salvado y también, tú crees que yo puedo hacer lo que me pides. Cristo busca la curación integral del ser humano. Al paralítico que llevaba 38 años esperando en la piscina le dice: “Hijo, tus pecados te son perdonados... pues para que veáis que el Hijo del Hombre tiene poder para perdonar los pecados: ¡álzate, coge tu camilla y vete a tu casa!” (Mt 9, 6-7) La afirmación que Cristo hace de su divinidad, desde el punto de vista teórico, podría considerarse todavía la de un Dios infinitamente misericordioso, pero desde el punto de vista vital, en la vida concreta, esta afirmación se llena de todo el dolor humano. De aquí que Cristo recogiera todo el dolor humano, y de un modo muy vital y concreto pasara por él. Cristo sabía que no era posible quitar el dolor de este mundo, hay una imposibilidad real para ello, pero hizo algo mucho más grande: darle valor de redención, elevarlo al orden sobrenatural. No pudo hacerse con nuestro amor, pero se hizo con nuestro dolor. Esta redención es universal, pues, desde el punto de vista del dolor, todos los seres humanos son cristianos. ¿Qué valor posee entonces el dolor del ser humano? Cristo da al sufrimiento y dolor humanos valor universal elevándolos al orden sobrenatural. F. Rielo, en una de sus obras inéditas:198, lo expresa así: El dolor humano puede tener dos valores: 1) Ex opere operato: el dolor que por el hecho de ser tal tiene ya valor sobrenatural porque es Dios mismo el que le da este valor. Aquí no tiene importancia la disposición o indisposición de los hombres en tanto que todos son iguales frente al dolor, por el hecho mismo de que todos han sido redimidos por Cristo. Es esta dimensión del dolor la que hace que en ella todos los 198Cfr. RIELO, F. El humanismo de Cristo, Madrid 1974 218 Enfermedad, Dolor y Sufrimiento seres humanos sean cristianos, porque todos, sin exclusión alguna, participan de la redención de Cristo. Es, pues, un valor que Cristo concede independientemente de la persona y sus méritos. 2) Ex opere operantis: es el valor que el hombre da al dolor con su propia respuesta. Aquella abnegación con la cual el hombre se pone frente a su dolor, es la ofrenda que el hombre hace de su dolor a Cristo, movido por el amor a El y a su obra redentora. Movido por este amor y por ninguna otra razón que nos llevara lejos de este acto corredentor, con el cual el amante quiere completar en su carne aquello que falta a la redención del Amado, como nos refiere San Pablo: “Ahora me alegro de mis padecimientos por vosotros y suplo en mi carne lo que falta a las tribulaciones de Cristo por su cuerpo, que es la Iglesia”.199 Este amor amante puede llevarnos a decirle a Cristo: Señor, que tu muerte no sea la última, también yo tengo derecho a morir por Ti, como Tú lo has hecho por mí, déjame también a mí morir por amor a nuestro Padre, pues Tú me enseñas con tu pasión y tu muerte, que el amor vale más que la vida. Algunos han desarrollado más que otros este valor, son los santos aquellos que se llevaron consigo el gran mérito del dolor que habían sufrido. Todo el dolor que se ha producido desde el inicio del mundo hasta hoy, ha sido elevado por Cristo al orden sobrenatural. La única objeción que se le puede hacer a Cristo, en cuanto Dios, es que en vez de librarnos del dolor para demostrarnos su misericordia y su omnipotencia, nos revela la forma sobrenatural de su misericordia elevando el dolor a un orden sobrenatural completamente nuevo. Es como si Cristo nos estuviera diciendo: no puedo quitaros el dolor, porque, en último análisis, es la única cosa que es vuestra, es la única que podéis ofrecerme, y es muy importante para vuestra eternidad. ¡Qué triste sería si el hombre no sintiera dolor por las ofensas que hace a los demás y a Dios mismo! Ese dolor es acto legítimo que, como lágrima surcando el alma, va lavando al hombre de su misma impiedad y lo va predisponiendo para que cada vez haga verter menos lágrimas a su prójimo. 199 Col 1,24 219 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte Esto puede aparecer piadoso a la razón humana, pero, nos diría Cristo, si yo elevo vuestro dolor al ámbito sobrenatural, éste entra a formar parte de vuestra vida eterna.” ¿No es ésta misericordia?. Si Cristo se hubiera librado del dolor, su mensaje habría sido ambiguo, sin embargo Él ha querido sumergirse plenamente en el dolor del hombre, hasta el punto de rechazar cualquier tipo de anestesia en el momento de su muerte en la Cruz. El dolor y el sufrimiento nos van educando a morir. Aquellos que pasaron con dignidad por el dolor, no obstante, terminen con el alma hecha jirones, han adquirido esa madurez que les permite ir muriendo a la muerte, porque han tenido la gran oportunidad de ir muriendo progresivamente a sí mismos, y, no hay resurrección allí donde antes no se ha producido la muerte moral en todo aquello que nos aleja del amor divino. Cristo nos dice que no hay amor mayor del de aquel que da la vida. En nuestro caso se está refiriendo a la cantidad de vida que somos capaces de ir dejando en el camino por amor a los demás y sobre todo por amor a El. Muy significativas son estas palabras de Cristo en la resurrección de Lázaro: “Yo soy la resurrección y la vida. El que cree en mí, aunque muera, vivirá, y todo el que vive y cree en mí no morirá jamas.” (Jn 12,25-26). En el Cantar de los Cantares encontramos este verso: “Fuerte como la muerte es el amor.” F. Rielo en su obra Transfiguraciones nos dice: “el amor no cura las heridas, pero vence a la muerte” y también : “sólo el amor sobrepasa las fronteras del llanto. “En el Evangelio encontramos estas frases de Cristo: “Jesús andaba por todas las ciudades y poblados, enseñando en sinagogas, predicando el Evangelio del Reino y curando todo dolor y enfermedad” (Mt 9,10) y también: “Curad a los enfermos, resucitad a los muertos, sanad a los leprosos, expulsad a los demonios. Gratuitamente habéis recibido, gratuitamente dad “(Mt 10, 7). Cristo cura, y muchas veces en sábado, con el escándalo de los doctores de la Ley. Este comportamiento nos hace entender que la ley no pone freno al amor, sino que lo empuja a actuar. Llama la atención el modo especial que Cristo tiene de curar a los leprosos. El los toca para romper su marginación social, liberándolos de la sospecha muy generalizada de 220 Enfermedad, Dolor y Sufrimiento que estuvieran, así, castigados por Dios, por causa de sus pecados; y así, también, empezará diciéndole al paralítico: “Tus pecados te son perdonados”, y después le curará. No todos los enfermos, ni siquiera aquellos que conf ían ciegamente en El, obtendrán la curación; pero todos aquellos que se donan a Dios en la fe, tienen una participación en la victoria de Cristo sobre el reino del mal. La tendencia del cristiano, entonces, tiene que ser la misma de Cristo: hacer con cada ser humano, enfermo o sufriente, lo mismo que Cristo hubiera hecho con él: “Cuanto habéis hecho a uno de estos mis hermanos más pequeños, a mí lo habéis hecho”. (Mt ). 221 CAPÍTULO IV “La Muerte en la Cultura Contemporánea” 1. La muerte digna200 Como hemos mencionado ya anteriormente, la dignidad intrínseca e inmutable de las personas no depende del estado del ciclo vital en el que se encuentran, ni de las características morfológicas y funcionales que pueden adquirir o perder durante este ciclo. Desde una perspectiva cristiana el morir con dignidad no significa otra cosa que el reconocimiento que toda persona merece vivir con dignidad hasta que su vida concluye. Por lo tanto, ayudar a morir dignamente no es otra cosa que “respetar la dignidad de una persona que se encuentra en el proceso de morir”201. Es necesario también, mencionar aquí, la influencia negativa que sobre una muerte digna suele tener la decisión del médico de renunciar a su papel de tratante cuando la ciencia no tiene más terapias específicas que ofrecer al enfermo. Esta es una deformación profesional muy frecuente, producto de una enseñanza médica centrada fuertemente en paradigmas científico-naturalistas. La actitud mencionada priva al médico de la posibilidad, igualmente importante, de asumir un papel “asistencial”, en el sentido más genuino y solidario del término. Asistir a un enfermo “terminal” consistiría entonces en acompañarlo en lo que solía llamarse “bien morir” y que hoy denominamos “medicina paliativa”. Se trata de aportar al enfermo cuidados médicos básicos, como el alivio del dolor u otras molestias 200 RODRÍGUEZ GUERRO, A. “Antropología y Cultura Médica Contemporánea” Ed. UTPL, Loja (Ecuador) 2004, pag. 155 201 ROSSO ROSSO, P., Morir en forma digna, en “Ars Médica” nº 2, pag. 21 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte específicas; cuidados habituales de enfermería y un acompañamiento solícito y empático. A lo puramente paliativo y empático se puede agregar un intento de “sanación”, mediante el apoyo psicológico o religioso que le permitan al enfermo descubrir en su situación oportunidades de crecimiento espiritual. Esto último implica aportar los medios para que el enfermo encuentre en sí mismo los recursos que le permitan recuperar la autonomía espiritual perdida y usar ese espacio íntimo para un ejercicio final de auténtica libertad, para muchos en profunda comunión con Dios. Esto significa la posibilidad de morir en paz, esperanzado y amando, en oposición al morir angustiado, desesperado y odiando. Es decir, la diferencia entre morir con plena dignidad o exhalando el grito silencioso común a toda criatura acorralada y moribunda”.202 La conciencia del hombre se acrecienta al reconocer este su prestancia. Dice Cicerón: Quien se reconoce a sí mismo sentirá que posee algo divino, y siempre hará y sentirá algo que es digno de tan gran regalo de los dioses (De leg. 1,59). Reconocimiento de sí mismo es reconocimiento de lo divino en nosotros (Aristóteles: to théion en hemín). Las dignidad del hombre, para los cristianos, se fundamenta en su semejanza a Dios. El concepto moderno de dignidad humana, nos sigue diciendo B. Chuaqui, se encuentra por primera vez en Kant, a saber, en las Observaciones sobre el Sentimiento de lo Bello y Sublime, en que al principio fundamental de la moral denomina sentimiento de la belleza y dignidad de la naturaleza humana. En la Metaf ísica de las costumbres la dignidad de la naturaleza humana es deducida de la autodeterminación moral del hombre. Pero el hombre no aparece aquí dentro de un gran orden cósmico ni tampoco en una comunidad nacional ni social, sino que cada uno lucha por su dignidad interior, 202 ROSSO ROSSO, Pedro, Morir en forma digna, en “Ars Médica” nº 2, pag. 21 228 La Muerte en la Cultura Contemporánea y el hombre f ísico se somete al moral. “Con respecto a la posibilidad de adquirir dignidad interior, según Kant y la idea cristiana todos los hombres son iguales”203. Así, para la filosof ía del absurdo de A. Camus, por ejemplo, la realidad de la muerte presenta uno de los principales polos en la insolubre contradicción inherente a la vida humana. Tenemos ansias de inmortalidad y, sin embargo, sabemos que inevitablemente vamos a morir. Nuestra naturaleza racional se resiste frente a esta certeza. En un mundo en el estamos destinados a morir, la dignidad humana se nos presenta como algo muy frágil o incluso como un absurdo. Por el contrario el acto de morir es considerado como un “acto humano”, es decir, como un acto libre y meritorio: podemos morir bien o mal, en sentido moral. Y como la moral cristiana postula que existe una estrecha relación entre el obrar moral y la vida eterna, se comprende la importancia capital que tiene para los cristianos el vivir y morir “bien”. De ahí la tradicional práctica piadosa de rezar por una “buena muerte”. Pero ¿qué es para un cristiano una buena muerte? La respuesta no puede venir sino de la contemplación del único modelo válido para el cristiano: la Persona de Cristo. Debemos fijarnos, entonces, en la muerte de Cristo para aprender cuál ha de ser nuestra actitud ante la muerte inminente. La estructura de las siete palabras de Cristo en la Cruz nos revelan lo que es la buena muerte cristiana (Lc. 23,33 - 46; Jn. 19,25-30). Las tres primeras describen la necesidad de Cristo de morir derramando luz en torno a sí. En ellas pide perdón para los que le crucifican, abre las puertas de la Salvación a uno de los crucificados con El y entrega a los hombres el regalo de su Madre. Con su muerte confirma y da testimonio personal de lo que ha sido su forma de vida y su doctrina: olvido de sí y entrega a hacer el bien a los demás, incluso a los que se presentan a sí mismos como sus enemigos. A esas palabras 203 CHUAQUI JAHIATT, Benedicto. El concepto de dignidad en la Antigua Roma, en “Ars Medica” nº 2, pags, 23 a 25 y 27 a 29. 229 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte siguen otras dos que describen sus sufrimientos en esa hora: el vestigio moral de su desgarradora soledad y el sufrimiento de la sed. Finalmente, las dos últimas palabras, que preceden inmediatamente a su muerte y describen la total paz que le habita. Después de haber experimentado la soledad más radical, puede, por fin, volver al diálogo con su Padre, diálogo que fue siempre el centro absoluto de su vida. Si la capacidad de trascendencia es una característica esencial de la persona humana, Cristo nos da ejemplo de que la muerte puede ser vivida como el más sublime acto de entrega de sí mismo, es decir, como la máxima manifestación de trascendencia, que es el amor. Pero solo puede entregarse algo que se posee. Como ha dicho, entre otros, Laín Entralgo, la muerte no es primariamente un evento médico o científico, sino un evento personal, cultural y religioso. Las convicciones morales y religiosas determinan lo que se considere el comportamiento adecuado frente a la muerte, tanto para el que está muriendo, como para los que lo atienden. La expresión “derecho a morir con dignidad” -como dice Marciano Vidal204 - “no ha de entenderse como una formulación de un derecho, en el sentido preciso del ordenamiento jurídico; más bien, tiene una referencia al universo ético, es decir, expresa una exigencia ética. Por otra parte, la expresión no se refiere directamente al “morir” sino a la “forma de morir”. Así en la situación del ser humnano muriente, el alcance de la expresión “morir con dignidad” supone una serie de exigencias por parte de la sociedad. Blanco señala las siguientes como las más decisivas:205 a. “Atención al moribundo con todos los medios que posee actualmente la ciencia médica: para aliviar su dolor y prolongar su vida humana; 204 VIDAL, M. Bioética. Estudios de bioética racional. Ed. Tecnos, Madrid, 1999, pag. 76 205 BLANCO, L. G. Muerte digna. Consideraciones bioético - jurídicas. Ad Hoc. Buenos Aires, 1997 pag. 51. 230 La Muerte en la Cultura Contemporánea b. No privar al moribundo del morir en cuanto “acción personal”: morir es la suprema acción del hombre; c. Liberar a la muerte del “ocultamiento” a que es sometida en la sociedad actual: la muerte es encerrada actualmente en la clandestinidad; d. Organizar un servicio hospitalario adecuado a fin de que la muerte sea un acontecimiento asumido conscientemente por el hombre y vivido en clave comunitaria; e Favorecer la vivencia del misterio humano-religioso de la muerte; la asistencia religiosa cobra en tales circunstancias un relieve especial. Para ello es necesario tener presentes aquellos principios éticos que resguardan la dignidad de las personas, incluso en condiciones de extrema debilidad, como suele ser la etapa final de la vida, y que pueden resumirse en dos actitudes fundamentales: respeto por la dignidad de la persona y aceptación de la finitud de la condición humana. Pienso que estas actitudes son hoy necesarias para transformar nuestros estándares de atención médica”206. El gesto de solidaridad que se pide a las personas que acompañan al enfermo es liberarlo de presiones extras, ya tiene suficiente con la enfermedad. Ayudar a descubrir, a través del sufrimiento, el significado de la vida en su condición presente, puede liberar al enfermo del sentimiento de abandono y desesperación que significa encarar la muerte. Para que un enfermo se sienta tratado con dignidad, debe tener confianza en que las personas que lo acompañan van a estar con él hasta el final y proteger su derecho a la vida. El hombre de hoy tiene muy poca tolerancia ante el dolor, más bien lo teme. Este temor se debe a poner una excesiva preocupación en 206TABOADA RODRIGUEZ, P. Dimensión ética del morir, en “Ars Medica”, nº 2, pags. 39,40. 231 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte el cuerpo, olvidándose del ser espiritual, a poner como meta placeres momentáneos de la vida, y al progreso de la técnica en que gracias al tratamiento del dolor por analgésicos y por el uso de la anestesia, el hombre hoy está mucho menos familiarizado con el dolor que sus antecesores y, por lo tanto, le teme más. Ha llegado a rechazarse tanto el dolor, que se acepta más la muerte que el dolor o el sufrimiento. El proceso contemporáneo de no aceptación del sufrimiento está dando como resultado la aceptación social de la eutanasia. “El sufrimiento, sin embargo, da lugar a una experiencia espiritual y se puede encontrar significado a la vida que queda cuando uno se enfrenta a una enfermedad que no tiene curación. La espiritualidad fortifica a la persona que sufre y la capacita para aceptar la condición en que se encuentra. El dar sentido al sufrimiento da sentido a una vida sufriente que tiene poca capacidad para relacionarse”207. El enfermo que se muere no es tan solo un organismo en crisis, próximo al desenlace. O, por lo general, no cree serlo. Él piensa, sabe o cree que es más que eso. Próximo a la muerte oye la voz de su conciencia, voz que tal vez lo intranquiliza; renace en él la voz acallada pero persistente de la fe que tuvo de niño y que tal vez se fue apagando a lo largo de la vida; se aferra a una esperanza tal vez dormida, que lo ayude a desprenderse de todo aquello que, lo quiera o no lo quiera, está a punto de dejar para siempre. Y puede ser también un hombre de fe inalterada que quiere morir tal como ha vivido, fiel a sus creencias. En Chile se vive un cambio cultural acelerado. En los últimos años existe una contradicción entre nuevos modos de vida (y de muerte) y antiguas tradiciones. Poco a poco se le encarga a la medicina correr un tupido y púdico velo sobre la muerte y sustituirse a los ritos funerarios. La disimulación de la muerte podría ser ligada a una creciente imposibilidad de asumir lo “inobservable”, un rechazo de lo que parece cada vez más intolerable, incomprensible, porque invisible e inasequible. La muerte ya no es más que un fracaso de la ciencia médica. Sin embargo permanecen en Chile redes de solidaridad familiar que asumen el acompañamiento de los pacientes hasta el último 207 RODRÍGUEZ YUNTA, E. La eutanasia y sus argumentos, en “Ars Medica” nº 2, pags. 55,56. 232 La Muerte en la Cultura Contemporánea momento de su vida. Ritos como el velatorio expresan la presencia de la comunidad en el proceso de duelo.208 No obstante, cualquiera sea el contexto cultural, la única experiencia de la muerte que podemos hacer es la de la muerte del otro, experiencia que nos afecta en lo más profundo de nuestra identidad, provocando lo que Emmanuel Lévinas llama la “fisión del Yo” por la ruptura de la relación con el otro. Esta experiencia es también la colusión del presente con el “no presente”, la irrupción de una “desmedida” más allá de toda comprensión. La muerte del otro se encuentra mucho más allá del ver y del saber, y es seguramente esto lo que se ha hecho insoportable para el hombre moderno, un sentimiento que Emmanuel Lévinas llama “la inquietud en lo desconocido”, desposeída de toda intencionalidad: La muerte - escribe Emmanuel Lévinas- no es más que un punto en el horizonte, irreductible al poder de nuestro dominio, inaccesible a la ambición conquistadora de nuestra curiosidad”209. Nuestra experiencia de la muerte del otro nos enseña que la muerte es frontera, porque su realidad no se agota en lo que experimentamos de ella y nos exige pasar por alto la prohibición del tabú moderno de la muerte, nos invita a dar un sentido a este punto de interrogación puesto en el horizonte de la vida. En la última etapa de la vida, la necesidad de intercambiar con otros aumenta el poderoso movimiento. Mientras el cuerpo debe abandonarse a otras manos, la energía psíquica busca cómo y dónde invertirse: últimas palabras, últimos intercambios, últimos pensamientos, últimas sensaciones hacen de este tiempo un “paso” con particular densidad. Tiempo de intercambio y reconciliación, en el cual se elabora el duelo, se tejen los recuerdos compartidos por el paciente y sus seres queridos, se hace memoria y se abre la posibilidad de perdón. 208 PIÑERA CARVALLO, B. El médico y la muerte, en “Ars Medica”, nº 2, pags. 59 a 62 209 BOUËSSEAU, M. CH. G. La muerte como frontera de sentido en “Ars Medica”, No. 2 pag. 67-72. P.U.C. Chile, 2a. Ed. 2003 233 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte La compasión (cum passio) es, entonces, la capacidad del ser humano de escapar a su narcisismo para acoger algo inasequible, imposible de dominar y ni siquiera de comprender: el sufrimiento del otro. Tiene aplicaciones importantes en la relación con el paciente terminal: puedo tener dificultad para entender su agresividad o su depresión; el sufrimiento siempre es suyo y lo percibo solo a través de mediaciones que constituyen como un velo entre él y yo; sin embargo, puedo manifestar mi deseo de acompañarlo, un deseo nunca plenamente satisfecho. La compasión abre a un conocimiento distinto del conocimiento del dominio representado por la tecnociencia. La compasión reconoce la dignidad de la persona en su máxima vulnerabilidad y no solo es su fuerza. La muerte como frontera de sentido es el lugar de paso entre el conocimiento “conquistador” y el conocimiento “sin dominio”. El primero puede llevar a decisiones radicales como son la eutanasia o el suicidio asistido, puede explicar actitudes de ensañamiento terapéutico tratando de afirmar el dominio de la voluntad humana y el poder científico. “El conocimiento orientado a la creación de sentido y por lo tanto a la afirmación de la dignidad humana como principio absoluto se fundamenta en la primacía de la alteridad, base de la identidad, base de la identidad humana y expresión máxima de una libertad responsable. La muerte puede ser entonces un espacio en el cual se revela la trascendencia del otro en su entonces espacio en el cual se revela la trascendencia del otro en su vulnerabilidad y en cual se convoca nuestra responsabilidad humana”210. Allí donde el individuo dispone de su vida, muy pronto surge la tentación de que la familia asimismo disponga en su representación y cuando no hay familia o esta no se interesa en el caso, el Estado rápidamente asume el mando de las decisiones, arrogándose el más absoluto derecho de determinar lo que el individuo hubiese querido o el tipo de vida que hubiese estado dispuesto a tolerar. 210 BOUESSËAU, Marie - Charlotte G. La muerte como frontera de sentido, en “Ars Medica” nº 2, pags 67,68, 70-72. 234 La Muerte en la Cultura Contemporánea De esta forma, va tomando cuerpo esa curiosa alquimia jurídica, que se inicia con las pócimas de la libertad, la autonomía y la ética individual, y que termina transformando al individuo de la especie humana en una cosa, disponible primero por él y luego por otros, en una criatura que se transforma en indigna si su calidad de vida no es buena - como si de lo externo al ser humano dependiera su dignidad intrínseca -, en una no persona cuando pierde contacto con los demás, queda postrada o su salud empeora, en un objeto sobre el cual los demás hacen valer los derechos de los que ella - en tiempos mejoresfue titular”211. Durante la V Asamblea General de la Pontificia Academia por la Vida, Mons. Elio Sgreccia, afirmó que: “alrededor de un moribundo se juzga una civilización, se juzga el valor de la familia, se enriquece el contenido humano de las relaciones entre los vivientes. En realidad, nuestra civilización se está dando a conocer y quitar la máscara de su hipócrita y prepotente autosuficiencia en la deshumanización con la que acompaña este supremo y dramático momento humano. Nuestra civilización, esencialmente dominada por la técnica, lo único que puede ofrecer frente a la muerte es, a menudo, una invasión tecnológica que humilla la dignidad del moribundo o, a lo máximo, una ‘ética utilitarista” que regula nuestras sociedades sobre la base del criterio de producción, eficiencia y bienestar. Esta cultura dominante advierte la muerte como un sin sentido y lo enfrenta o borrando la dramaticidad de la pregunta o provocando su anticipación sin dolor. Sin embargo, por debajo de cualquier transformación ligada al proceso de civilización, las dificultades fundamentales que se contraponen a una muerte con calidad humana se reducen a dos polos: la miseria de morir en soledad y la miseria de no tener espacio de soledad necesario para morir. 211 VIVANCO MARTÍNEZ, Angela, 0 en “Ars Medica”, pag. 97 235 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte En la propuesta de una nueva cultura del morir, el P. Baldo Santi con su equipo de la Fundación “Pro dignitate hominis” abrió el camino a la creación de un verdadero “santuario del dolor”. La Clínica Familia ha nacido como un espacio donde, juntamente con los necesarios cuidados médicos, se garanticen, sin ahogarlas, las necesidades emocionales del enfermo212, la participación activa de sus familiares en la gestión de la última parte de su vida, la presencia enriquecedora de las relaciones sociales del voluntariado y la permanente ayuda espiritual. La Clínica Familia, única en su género en América Latina, privilegia una participación amplia y capaz de verificar que el proyecto de “humanización de la Medicina” no abarca solo la relación médico paciente, sino la de paciente -médico-familia-iglesia-sociedad. “Cuando todos estamos conscientes que frente al hombre que sufre nadie escapa al deber de una específica e insustituible presencia, ese es el momento extraordinario en el cual todos los que rodean al enfermo se vuelven expresión de una pastoral de la salud”213. Hay una tendencia generalizada a ver en el progreso científico, tecnológico, económico etc. un enemigo que ha deshumanizado al hombre. La noción de progreso está escrita en el espíritu de hombre con tal fuerza que es la que generalmente preside todos sus actos, todo ser humano quiere ser más, tener más, aspirar al más y nunca al menos. Esta noción de la perfección, de aspirar a lo más perfecto, forma parte esencial de la conducta del espíritu humano. Así oímos decir a Cristo: “Sed perfectos como vuestro Padre Celestial es perfecto” (Mt 5,48). ¿El progreso humano, entonces, es bueno o es malo, está en principio de complementariedad con el humanismo o es antitético al mismo? 212 Se tiene la impresión de que la vida interior, espiritual del ser humano esté medida por la presión y depresión sicológica o así llamada “emocional”. Lo emocional se inscribe en la psicología, lo espiritual se inscribe en el espíritu. 213 PETRILLO SPAGONE, F., Acompañamiento espiritual a los portadores del virus HIV y enfermos terminales del SIDA, en “Ars Medica” nº 2, pags. 99 y 106. 236 La Muerte en la Cultura Contemporánea El progreso económico no puede que ser bueno, lo malo, lo vano, lo vacío de sentido, es convertir un medio en un fin. Digo lo vano porque, al convertir el dinero en fin, desplazo cualquier otro valor convirtiéndolo en el ídolo o en el dios que tiene que librarme del dolor y empujarme la muerte lo más lejos posible, esto es, elevo en mi corazón a absoluto este bien, convirtiéndose Dios mismo en relativo. No hay entonces, carreras universitarias áridas, hay hombres áridos y mujeres áridas. El problema de la humanización de la que tanto se habla hoy, sea esta en su dimensión natural o sobrenatural, es siempre de carácter antropológico y tiene que ver con la concepción antropológica que tengamos y vivamos del ser humano. ¿Cómo negar que el progreso tecnológico y científico han ayudado a quitar el dolor y a aligerar el sufrimiento humano? “Nunca la filosof ía ha tratado esta postrimería tan profusamente como las concepciones existencialistas del siglo XX214. Desde Jaspers, que 214 En este siglo encontramos definiciones sobre la muerte como la de Wittgenstein, L. Tractatus Philosophicus, 6. 43,11:”La muerte no es un acontecimiento de la vida. No se vive la muerte”.Karl Rahner en “Sentido teológico de la muerte”, pag. 24 dice: “El homo viator termina, con la muerte, su carácter de ser itinerante. Si en mi proyecto vital no está incluida la muerte, ese proyecto es falso, inauténtico”. C. Geffrè en La morte comme necessitè et comme libertè dice “el valor de una antropología se verifica en el modo con que da cuenta de esa situación límite que es la muerte. J. Gevaert en El problema del hombre, pag. 310 refiere lo siguiente: “No es solamente en cuerpo que muere, es el hombre que muere. Todo el hombre, cuerpo y alma, inteligencia y libertad, compromiso y amor, se ve arrastrado y llevado por la muerte”. “El morir permite el final ejercicio de la libertad. Podemos morir en paz, esperanzados, amando o angustiados, desesperados y odiando. En gran medida lo anterior depende de que la muerte tenga o no un sentido. Ortega y Gasset dice: Yo no he podido sentir nunca hacia los mártires admiración sino envidia. Es más fácil lleno de fe morir que esento de lla arrastrarse por la vida “. Pascal en (“Pensèe) dice: “No habiendo podido encontrar remedio a la muerte, a la miseria, a la ignorancia, los hombres, para ser felices, han tomado la decisión de no pensar en ello”. Estamos genética y culturalmente programados para morir, y al mismo tiempo mantenernos y querer estar vivos.- Neruda define a la muerte de esta manera: “Es como ahogarnos en el corazón. Como irnos cayendo desde la piel al alma”. G. Marcel en (“Presence et inmortalitè”) escribe: Lo que importa no es mi muerte ni la suya, sino la muerte de las personas que amamos”. Si me refiero a la Muerte Digna es ayudar al que muere, es decir, ayudarle a vivir mientras se muere. Ese cuidado incluye: alivio del dolor, compañía y ayuda espiritual. De este parecer es también D. Gracia. 237 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte plantea la muerte como “situación límite”, situación decisiva e inherente a nuestra naturaleza, hasta Heidegger, que desarrolla la concepción del ser humano como “ser -para-la-muerte”. ¿Qué pensador no aspira a dar significación más honda a un hecho, la muerte, que no quiere quedarse reducida al simple fenómeno biológico del fallecimiento? Si la muerte consistiera en cesación de la vida como algo puramente f ísico, el ser humano seguramente no se preocuparía ni se angustiaría por ello, como acontece en los seres irracionales. Solo una concepción superficial o sesgada de la muerte procuraría enmascarar o evadirse de esta angustia atribuyéndosela a otros orígenes de carácter sicológico o sociológico. Debemos desprendernos del temor de la muerte - dirían unos- porque mientras se vive no se tiene sensación de la muerte y, cuando se está muerto, no se tiene sensación alguna; esta es la sof ística de Epicuro cuando, nos dice: “mientras existimos nosotros, no existe la muerte; y cuando existe la muerte, ya no existimos nosotros“215. “Debemos aprender a aceptar la muerte - dirán otros- porque es un hecho natural que entra dentro de una racionalidad capaz de combatir las fuerzas pasionales que nos producen la angustia; esta que la sof ística de un estoicismo dispuesto a abrir los ojos ante la muerte antes de que esta los cierre. La actitud de Wittgenstein, por el contrario, sería la de cerrar los ojos con uno de sus seductores sofismas: “la muerte no es un acontecimiento de la vida, pues no vivimos la muerte”. Es cierto que no existe un universal abstracto llamado muerte, y la sof ística juega con abstractos. Y es que, ante un abstracto, todos pasamos olímpicamente indiferentes. No. La muerte no es una abstracción. ¿No asistimos acaso, con aquella especie de temor y temblor que sacude nuestro ánimo, a la muerte singular de este o de aquel ser humano? No podemos negar, si permanecemos en nuestro sano juicio, la existencia de la muerte, a no ser que queramos evadirnos de la realidad. ¿No asistimos cada día en nuestro mundo a miles de defunciones que nos tocan de cerca o de lejos? ¿Quién es capaz de admitir que la muerte no es un acontecimiento de la vida cuando, más próxima o más lejana, la estamos viviendo a nuestro alrededor? Y es que ninguna concepción, inclusive los diversos materialismos, puede negar nuestra propia 215 LOPEZ SEVILLANO, J. M. El tema de la muerte en la poesía de Fernando Rielo. en “Ars Medica“ No. 2 pag. 111 238 La Muerte en la Cultura Contemporánea muerte como existencia o como acontecimiento, puesto que, si no existe o no es un acontecimiento para ti o para mí - al no tener tiempo de vivirla cuando esta llegue -, existirá de todos modos, y será vivida, en mayor o en menor grado, por los que son mis allegados. La muerte, ciertamente, mal que le pese a Epicuro o a Wittgenstein, existe y es un acontecimiento de la vida. Otro es el asunto de la definición, de la pregunta esencial por la muerte, que intentará afrontar, sobre todo, el lenguaje estético”216. “La muerte asumida por la persona humana, viene a coronar las distintas opciones de nuestra existencia. Es situación límite que ilumina el sentido de la vida: desde la intramundanidad, como quiere el ideario agnóstico y ateo (Heidegger, Sartre); o desde la transmundanidad, como confiesa el ideario cristiano (Marcel Lavelle). Lo que sí es cierto es que el hombre contemporáneo es muy sensible a cualquier referencia que se haga de la muerte; posiblemente, exhiba una sensibilidad que, por defecto o por exceso, raya a veces en lo enfermizo. La desmesurada locuacidad o verborrea de la filosof ía, la literatura y la religión, que han convertido el tema en una especie de thanatolatría, ha hecho que una parte notable de la conciencia moderna haya preferido olvidar la muerte como problema, o elegido, en su lugar, una concepción intramundana capaz de dar respuesta al sentido de la vida haciendo posible cualquier referencia al más allá. Una visión materialista y pragmática del vivir humano reduce la preocupación por la muerte al estado de una sicología débil que puede desembocar en dos actitudes enfermizas: moral, la desesperación; psiquiátrica, la depresión. Los que definen esta postura agradecen a Epicuro haberles enseñado a desprenderse del temor a la muerte como uno de los obstáculos que impiden la felicidad del individuo y de la sociedad”217. “Para Fernando Rielo, “la muerte no tiene nombre: solo palabra”. No es un nombre que deba absolutizarse o divinizarse: no existe el dios o la diosa muerte. Pero la palabra “muerte” denota más que un simple hecho natural: demasiado es el peso espiritual, sicológico, emocional 216 Ibidem pag. 112 217 Ibidem. 239 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte con el que vivimos la muerte para quedarnos en torpes superficialidades. No. La muerte del ser humano y su dolor - viene a decir Rielo- son asumidos a tal grado por la muerte y el dolor de Cristo que la enorme carga negativa que portan estos conceptos cambia por completo de signo. La muerte y el dolor, el dolor y la muerte, quedan, de este modo, abiertos por la victoria del dolor y la muerte de Cristo al más allá, a lo sobrenatural, transformados, definitivamente, en acontecimientos de amor, de gloria, de resurrección”218. “Esta significación rieliana de la muerte incluye aquella santa simplicitas de Bernanos y Chantal adobada con la ansiosa espera de San Juan de la Cruz y Santa Teresa por una total liberación coronada por la visión beatífica: “la muerte en sí misma - señala Rielo- es liberación, disfrute, éxtasis, ascensión. Es, en definitiva, ver cara a cara al Padre, al Hijo, al Espíritu Santo y a todos los bienaventurados que moran en esa peana ingrávida que es el cielo”. De aquí que nuestro poeta exclame en el poema que abre su obra, Los hijos del encuentro: “¡Dichosa muerte la vuestra con la mía!”219. “La muerte es, sin duda el signo de una negatividad que puede ser elocuente: es el lugar existencial donde se ha debatido el siempre pendiente problema del alma, es el acontecimiento que, evocado por el propio transcurrir de la vida, genera la reflexión que causa la angustia, la inseguridad, la duda, el sufrimiento provocados por la “sucesión de muertes con que se borda la vida”220. “Tengámoslo en cuenta. El poeta místico da una dimensión mucho más amplia a la muerte que el resto de los poetas. La muerte viene a significar, entre otras cosas, la síntesis de la abnegación, del sufrimiento, del peso del tiempo y de todo aquello que condiciona o impide la consumación total de su unión de amor con lo divino, y lo que es más, del temor a perder, por la posibilidad de pecar en esta vida, 218 Ibidem pag. 113 219 Ibidem pag. 113 220 Ibidem pag. 113 240 La Muerte en la Cultura Contemporánea la unión mística ya conquistada. Así lo poetizan Santa Teresa de Jesús y San Juan de la Cruz en una estrofa de la copla “Vivo sin vivir en mí”221. “También Fernando Rielo nos lleva por estos derroteros de la “muerte mística” en todos sus poemarios en consonancia con su concepción genética del principio de relación. Para él, la muerte es un concepto abierto que, rota la identidad “muerte es muerte”, o muerte simpliciter, se llena de nuevos simbolismos con sus místicos sentires. Por eso, Rielo huye siempre de reduccionismos: no restringe la muerte al solo hecho del fenecer biológico en el universo, ni siquiera al hecho moral de una transgresión más o menos grave de la Ley de Dios, tampoco la restringe a esquemas éticos o ascéticos de abnegación y renuncia, ni a otras instancias o formas de cesación. Va mucho más allá. La muerte es episodio diario que, llenándose de toda suerte de significaciones que integran el universo semántico generado por la existencia de unión con lo divino, dignifica en la más profundo al ser humano”222. “Pocos conceptos como el de la muerte sirven tanto al poeta de acicate que, sacándole de sí, le incite a adentrarse otra vez en sí, en continuo suceder de idas y venidas, con el objeto de poner en claro ante sí mismo y ante el otro su visión estética de Dios, del hombre y del mundo. En la poesía rieliana, contrariamente, no asoma el pesimismo, no aparece la angustia, no cabe la incertidumbre. Es cierto que está presente el dolor con sus ansiadas muertes, pero a estas se le une la vida y la resurrección”. La fe cristiana atribuye la muerte al pecado, pero este, junto con la muerte, ha sido vencido por Cristo; por tanto, en su victoria sobre la muerte va unida la universalidad de nuestra resurrección: una resurrección que ya acontece, de alguna manera, en esta vida porque “Cristo siembra, con su cuerpo resucitado, en nuestro cuerpo y sangre la semilla de su resurrección”. Es la “resurrección mística”. A cada muerte mística, corresponde, asimismo, una resurrección mística, como nos deja entrever Rielo en el poema “Resurrecciones pequeñas” de su obra “Pasión y muerte:”223 221 Ibidem pags. 116-117 222 Ibidem pag. 118 223 LÓPEZ SEVILLANO, José María. El Tema de la muerte en la Poesía de Fernando Rielo. 241 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte Déjame, Señor, morir un rato. Lo que tarda mi reloj en dar “y cuarto”. Que una resurrección pequeña vale ya más... que haber vivido siempre”. 2. Como acompañar en el sufrimiento El problema más importante que se plantea el hombre durante el curso de su existencia, es la búsqueda del sentido de su vida. Esta búsqueda puede transformarse en el motor que impulsa nuestro actuar y nuestro querer vivir. Nuestra sociedad ha confundido el sentido trascendente que se esconde en el origen de la felicidad, remplazándolo con la búsqueda incesante del placer como respuesta a todos los problemas y como evasión a todo tipo de cuestionamientos existenciales. Para conseguir esto ha intentado negar el dolor y el sufrimiento, ocultándolos o disfrazándolos. Es así como evitamos hablar de experiencias dolorosas e incluso tratamos de evitar al que sufre. Entonces, como “nadie ve lo que no conoce”, y hemos crecido en un ambiente que nos ha ocultado lo que significa el sufrimiento; cuando inevitablemente nos abraza, no sabemos cómo reaccionar, y cuando debemos acompañar y consolar al que sufre, no sólo no sabemos cómo hacerlo sino que lo evitamos224. Una de las quejas más frecuentes de los pacientes que tienen una enfermedad incurable o que ven la muerte como una realidad inminente, es que son abandonados por sus médicos que no son capaces de colmar sus expectativas. Un atenuante a este accionar es el que si es dif ícil acompañar a un enfermo que sufre transitoriamente por una enfermedad curable, lo es aún más hacerlo cuando ya hemos agotado en “Ars Medica” nº 2, pag. 132. 224 NERVI, B. Como acompañar en el sufrimiento, en Ars Medica n. 6. Pontificia Universidad Catòlica de Chile. Santiago. pags. 233-241. 242 La Muerte en la Cultura Contemporánea todas las alternativas terapéuticas y “sólo” nos queda acompañarlo en su proceso de muerte. Como médicos somos entrenados en una medicina exitista que ve la muerte como una derrota, y es por esto que menosprecia la importancia de prepararse para ser profesionales efectivos en mejorar la “calidad de muerte” de nuestros pacientes. Aprendemos a minimizar las señales del sufrimiento ajeno porque nos lleva inevitablemente a exponernos y a admitir nuestros propios temores. Es inaceptable en nuestro rol de omnipotencia el no poder curar, el demostrar comprensión o tristeza. Probablemente para el paciente que enfrenta su propia muerte y para su familia, estos últimos momentos serán cuando más necesiten y demanden nuestra compañía y nuestro saber actuar. 1. Como acompañar a la familia del paciente que enfrenta su muerte La familia está confundida, quiere ocultar información al paciente para que no sufra y hacer como si no ha pasado nada y todo va a continuar igual. Teme que si sabe se desmoralice y no quiera luchar. A la familia también le asusta estar con alguien que sufre, no sabe cómo enfrentarlo. Si caemos en este juego de mentira lo único que causaremos es postergar que el paciente entienda lo que pasa, cosa que inevitablemente pasa al avanzar la enfermedad; aumentaremos la ansiedad generada por sentirse mal y no saber por qué, y lo peor de todo, que el paciente no sólo no se prepare sino que pierda la confianza en su médico y en su familia. Nunca se repara esta pérdida de confianza. Es parte de nuestro rol el acompañar a la familia cercana en el duelo que significa el perder de a poco a un ser querido. Hay que dedicar tiempo a anticipar los problemas, a asegurar que estaremos presentes en los momentos dif íciles, que “quedan muchas cosas por hacer” en lugar de lo que se acostumbra decir, que “ya no hay nada que hacer”. Hay que reforzar el gran rol que tiene la familia en todo este tiempo y ayudarlos a reconocer los logros en mejorar la calidad de vida del paciente. Cuando hemos hecho un “buen trabajo “ con la familia es importante hacerlo explícito. Siempre está el temor de los cercanos de 243 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte no haber hecho lo suficiente, o sentimientos de culpa infundados que pueden a veces ser liberados disminuyendo el dolor del duelo. Es importante acompañar al paciente y la familia en el proceso de compartir las experiencias de dolor y de pérdida. Es común que el paciente que ya conoce la noticia finja que todo está bien para no angustiar a la familia, y que ésta haga lo mismo. Esta situación sólo consigue aislar más al paciente en su angustia y aumenta la carga de “mentira colectiva” en torno al paciente, que cada vez se va haciendo más dif ícil de reparar. Otra gran preocupación de la familia es cuánto dolor o sufrimiento va a tener su ser querido, qué va a ir pasando, cómo va a ser su muerte. Si bien es cierto que una respuesta sensata es que no lo sabemos, en la práctica esto es eludir un tema doloroso. Es importante reforzar que habitualmente podemos mitigar el dolor y la disnea si existiera, explicar que si en algún momento esto es intolerable utilizaremos la sedación. Es bueno anticipar complicaciones si son probables de acuerdo al caso particular de cada paciente, sobre todo con relación a hemoptisis, cambios conductuales y otras complicaciones que desfigurarán la imagen que se tiene del familiar. 2. Apoyo espiritual y religioso Muchas veces tememos abrir temas de conversación que consideramos privados del paciente, como por ejemplo cómo está viviendo la posibilidad de su muerte, si tiene cosas pendientes por realizar, si necesita apoyo religioso del culto que practique. Si pensamos por un momento en la posibilidad de nuestra propia muerte, tal vez querríamos haberle dicho a algunos de nuestros seres cercanos que los quisimos mucho, haberle pedido perdón a otros. Si creemos en Dios nos gustaría morir arrepentidos de nuestros errores. Tal vez querríamos la compañía de un sacerdote, pastor, rabino o guía espiritual. Hay ritos, símbolos o signos que rodean la muerte 244 La Muerte en la Cultura Contemporánea que son muy importantes para algunos credos. Incluso respetar que nadie interrumpa en la habitación durante una sesión de raqui o de “operación” por brujos brasileños. Nuestro objetivo es mejorar la calidad de la muerte particular de nuestro paciente y no que muera bajo las condiciones que a mí me gustarían. Nos sigue diciendo el Dr. Bruno Nervi: Acostumbro preguntar a todos mis pacientes que enfrentan una enfermedad tan agobiante como el cáncer, sobre todo si enfrentan su muerte próxima, si son religiosos. Nunca se ha molestado alguno, siempre el paciente agradece la oportunidad de reflexionar con su tratante en torno a la trascendencia, y muchas veces es el primer paso de una conversión o de un fortalecimiento de su propia experiencia religiosa. Todo esto, además de ser muy importante en términos religiosos para los creyentes, es de gran ayuda en términos psicológicos para disminuir la vivencia de sufrimiento. Trae consuelo, alivio y paz. Por supuesto es imprescindible ser tremendamente respetuosos de la propia vivencia religiosa del paciente”225. Para la familia también es de gran alivio el ayudarlos a descubrir o reforzar la importancia de la oración, si es que han manifestado ser creyentes. Lo entienden como otra forma de poder ayudar y acompañar a su familiar enfermo. En resumen, la peor actitud en este tema, aunque fuéramos agnósticos, es no explorar el aspecto religioso que va a ser de gran importancia y ayuda para muchos de nuestros pacientes, independiente de su credo. También aparece como lógico que en la medida que desarrollo mi propia espiritualidad y religiosidad puedo ser capaz de ser más efectivo en manejar el sufrimiento de mi paciente desde este aspecto. 225 144 Ibidem 245 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte La primera pregunta que tenemos que hacernos antes de acompañar a un paciente que enfrenta su muerte es si queremos hacerlo. Esto que puede parecer obvio me parece que es crucial, sobre todo si la frecuencia con la que enfrentaremos el problema va a ser alta según nuestra especialidad. El primer paso entonces es estar seguros que queremos hacerlo. Sobre las motivaciones para esto, me parece que sólo pueden darse en el marco de una vocación particular. De no existir ésta, probablemente la magnitud del sufrimiento que podría significar esta experiencia sería insostenible. Esta vocación no nace del querer estar junto al que sufre, sino por el contrario, de saber que con nuestra intervención médica podemos mejorar su calidad de vida y de muerte. Esta experiencia puede ser tan satisfactoria en cuanto a la propia realización personal, que es en sí misma el motor que ayuda a salvar los momentos personales más dif íciles. Hay que conocer cómo vamos a reaccionar nosotros mismos ante el dolor y ante distintas situaciones de conflicto. Tengo que resolver cómo veo mi propia vida y cómo enfrento mi propia muerte antes de poder acompañar efectivamente a otro. Luego hay que tener claro dónde comienza y dónde termina nuestro rol. Hay que desarrollar una actitud empática con el paciente de tal manera que inevitablemente se forman lazos humanos intensos, pero hay que tener claro también que si nos hundimos con el paciente no le servimos de nada. De nosotros se espera la objetividad para poder tomar decisiones, y no que nos sentemos a llorar junto al paciente. Yo lo llamaría un “compromiso controlado”, donde el paciente sabe de nuestra cercanía permanente y que no lo abandonaremos, pero sin permitir que nos dañe a nosotros al punto de impedirnos ser un sostén, la experiencia del dolor ajeno. Hay que conocer las situaciones que nos hacen daño y debemos evitar llegar a ellas. Si pensamos en nuestra presencia en un funeral de 246 La Muerte en la Cultura Contemporánea alguien no tan cercano, puede que descubramos momentos en que nos quebramos y sentimos angustia. Si lo analizamos bien, muchas veces se debe a que habíamos proyectado en nuestra propia persona lo que sufriríamos si hubiéramos perdido a ese ser cercano, o hubiéramos dejado sus hijos, etc. Esta preocupación puede ayudarnos a controlar nuestros sentimientos y a protegernos de sufrimientos inútiles. Es fundamental respetar los espacios personales fuera de la vida hospitalaria. El hogar se transforma en un refugio sagrado donde no debemos llevar nuestra experiencia médica. Hay que preocuparse, como vimos, de nuestro crecimiento espiritual. Hay que desarrollar una conciencia de equipo en nuestro grupo multidisciplinario, donde cada rol es irremplazable, desde el portero que los recibe, las secretarias, las auxiliares, las enfermeras, los kinesiólogos, los compañeros de trabajo. Además de que cada uno tiene su rol en acoger al paciente, el equipo es el que bajo ciertas condiciones de estrés podría marginar de la atención de un paciente al que se ha comprometido emocionalmente más de lo adecuado. Se nota la diferencia de un equipo consolidado en el manejo del dolor, angustia y otros problemas del paciente. Hay que reconocer juntos los “triunfos” de una buena compañía, y meditar sobre los errores que cometimos en cada rol. Hay que evitar quedarse con problemas no resueltos que tienden a acumularse y a aumentar ese sufrimiento innecesario. Si luego de la muerte de un paciente tenemos la duda de si la familia no está satisfecha con nuestra acción, es bueno no desperdiciar los momentos de encuentro con ellos, ya que la mayoría de las veces están lejos del agradecimiento de las familias cuando hemos hecho todo lo posible. 247 CAPÍTULO V La Persona Humana en edad embrionaria La Persona Humana en Edad Embrionaria “La genética moderna se resume en un credo elemental que es este: en el principio hay un mensaje, este mensaje está en la vida y este mensaje es la vida” (Jerôme Lejeune). Introducción El 3 de febrero del 2003, salía a la luz pública en Italia una declaración hecha por 12 docentes de varias universidades del territorio italiano, sobre “El embrión como paciente”, que se desarrolló en la Universidad de la Sapienza de Roma. Esta declaración dará origen a no pocas polémicas en Italia; entre otras en un Congreso que realizó el 14 de octubre del 2004 sobre el “Feto come paciente”. La nota que más interesa a nuestro estudio es la siguiente: “La formación del embrión desde la fecundación hasta el nacimiento y en todo el proceso de crecimiento y desarrollo sucesivo, es un proyecto finalizado. Su ciclo vital y su desarrollo están caracterizados por tres propiedades biológicas bien conocidas: la coordinación, la continuidad y la graduación: La coordinación es un proceso donde existe una secuencia e interacción coordinada de actividades moleculares y celulares bajo el control de un nuevo genoma, que está modulado por una cascada ininterrumpida de señales, trasmitidos de célula a célula y desde el ambiente al interno y externo de la célula. La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte La continuidad permite al nuevo ciclo vital de proceder por acontecimientos sucesivos , el uno al otro se sigue sin interrupción. La graduación es una propiedad que implica y exige una regulación que tiene que ser intrínseca a cada embrión singular y permite alcanzar, gradualmente la forma final”226 Efectivamente, cuando se trata el tema del embrión como paciente se tiene la impresión de que tenga que ser tratado aparte, fuera del tema de la relación médico-paciente. Y la razón se encuentra en que, en esta “relación”, en muchos casos no tiene un médico sino simplemente un técnico de laboratorio. Aparte que respecto del otro miembro de la “relación”, se tiene más bien la concepción de que no es una persona humana. El hecho que el embrión no sea tenido en esta relación como persona encuentra sustento en que se le exige, ya desde sus primeros estadios de vida, un estado de perfección f ísica de tal naturaleza que dif ícilmente se encontraría esa perfección f ísica en la persona ya nacida y crecida. Habría que decir, en todo caso, que aún encontrándole toda esa perfección, desde que ve la luz en este mundo nadie puede garantizarle que la conservará hasta su muerte. Es precisamente en esta especie de búsqueda de una salud “absoluta” que el embrión se convierte en un paciente del todo particular, “alguien” a quien si se le encuentra por medio del diagnóstico prenatal, no digo ya alguna enfermedad congénita, si no algún gen que en su desarrollo futuro pudiera dar lugar a alguna enfermedad grave o menos grave, este “paciente-embrión” será eliminado, cosa que no sucede con una persona adulta, pues sería penalizado por la ley. En la mayoría de los casos, viene tratado no como un paciente a quien haya que ayudar y curar sino como un objeto, un cúmulo 226 DICHIARAZIONE DEI DOCENTI DELLE 5 FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA, DELLE UNIVERSITÀ DI ROMA: L´embrione come paziente. in Ateneo Pontificio Regina Apostolorum. Facoltá di Bioetica, Febbraio 2002 254 La Persona Humana en la Edad Embrionaria de células que en sus primeros estadios de desarrollo manifiestan su carácter totipotencial e indiferenciado y pueden servir para la reproducción de órganos o para las distintas formas de reproducción artificial. Lamentablemente no se le reconoce el carácter de persona y, por tanto, tampoco goza de dignidad alguna. Frecuentemente, es sólo materia que sirve para el capricho del investigador en el laboratorio. Por ejemplo, a un niño apenas nacido sus padres lo llevan al pediatra; en cambio, el embrión a veces no tiene ni siquiera un padre que lo reconozca y, cuando ya se lo reconoce, muchas veces es hijo del deseo o del capricho de alguien. De este modo el hijo cuando se lo deja nacer no es un don, sino un deseo al cual –yo adulto- tengo derecho. ¿Existirá, me pregunto, un solo adulto en el mundo que no haya sido alguna vez una sola y única célula de la especie humana? La congelación de los embriones para que sirvan como materia de estudio lleva a la consideración del embrión como “cavia di laboratorio”. La ley 40 en Italia ha tenido el mérito de parar el masacro silencioso de tantos embriones que no pueden gritar “¡quiero vivir!”. Se vuelve a la esclavitud, a considerar a los embriones como esclavos. Aquí el problema está más allá de si la vida inicia o no en el acto mismo de la concepción, sino si esa vida humana sea una persona. Esto trae consigo aceptar que existe un tipo de vida humana que no es persona y como tal puede ser sacrificada. Este elemento discriminatorio, curiosamente, se encuentra en todas aquellas culturas que han considerado la esclavitud como práctica corriente del todo lícita. Es un ser humano, pero no es una persona. Esta es una actitud racista extremadamente peligrosa.227 En el tiempo presente, estamos asistiendo a una revolución en el campo de la biología que ha llevado a un mayor conocimiento de cómo ocurren los procesos biológicos sobre todo en la primera edad 227 VESCOVI, A. y MARRONE, T. Le regole non bloccano la ricerca in 30 GIORNI, Maggio, 2005 Italia 255 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte embrionaria lo que abre las puertas a un gran campo de investigación para beneficio del embrión humano; pero también posibilita toda una serie de manipulaciones que afectan a la protección de su vida, que especialmente se haya amenazada ya desde su inicio; esta situación demanda una reflexión ética. Los recientes avances tecnológicos como la secuenciación del genoma, la clonación de mamíferos usando células adultas como donantes de núcleos y el establecimiento de líneas celulares embrionarias han llegado tan rápidamente; que no se ha reflexionado suficientemente sobre los aspectos éticos, sociológicos y morales que entrañan. Particularmente, usar embriones humanos para la investigación y para uso terapéutico en adultos plantea una serie de dilemas éticos que parten del supuesto de cuál estatuto antropológico ha de darse al embrión. La manipulación afecta también a la selección de embriones en los procesos de fecundación in vitro con la consiguiente eliminación de los embriones no elegidos, y también a la práctica del aborto en estados posteriores del desarrollo. Las relaciones ambiguas que se han instaurado entre ciencia y poder, a partir del Renacimiento, encuentran hoy un momento de particular densidad crítica ante las nuevas posibilidades de manipulación de la vida humana mediante las biotecnologías. El señorío sobre la vida puede llegar a ser un instrumento radical de dominio sobre los hombres. De esta manera el problema ético tendrá que ver también con la dimensión biopolítica228. El así llamado dato científico no nos llega nunca neutro, sino siempre injertado en el interior de un proyecto que se acredita a sí mismo y que adquiere una notoriedad implícitamente normativa. Incluso, se habla a propósito de imperativo tecnológico: todo aquello que es posible experimentar desde el punto de vista técnico-científico 228 MEDINA, L. Questioni epistemologiche relative allo statuto dell’embrione umano in Identità e statuto dell’embrione umano. Pontificia Academia pro Vita. Librería Editrice Vaticana, 1998, p 85 256 La Persona Humana en la Edad Embrionaria hay que realizarlo para no frenar el progreso de la humanidad que tiene su motor principal en la ciencia229. El resultado de este método reductivo de la ciencia, aplicado al embrión humano, tampoco nos llega neutro. En estos temas referentes a la vida, la ciencia abandona frecuentemente su método y da un salto que podríamos llamar ilegítimo, definiendo su objeto desde el ámbito y metodología experiencial que no es el propio. La vida es mucho más que los componentes f ísico-químicos que la componen; se escapa, por tanto, a lo cuantificable objeto específico del método experimental. Se puede decir con razón que el método experiemental, aplicado a la vida de un embrión, por ejemplo, es enormemente reductivo; además, está obligado a la consideración solamente de algunos aspectos de la realidad de ese embrión, dejando fuera otros, -sin duda los más importantes-. Y para los que no está autorizado a hablar, tendría que dar un salto ilegítimo a las ciencias del espíritu. Razón por la cual la biología no puede reducirse a una matematización del mundo de la vida. La vida humana no pertenece solamente al saber de la biología230. Este reductivismo, por otro lado, sumerge al ser humano desde su concepción hasta su muerte en un materialismo de tal naturaleza que hace imposible cualquier definición de valor, cosa que queda desmentida por el hecho comprobado de que toda persona es + que todo objeto, + que todo método y + que toda ciencia. No la ciencia y sí el ser humano que la produce, es quien ejerce el señorío sobre lo cuantificable, sobre la naturaleza. Se hace necesario, pues, desprenderse del prejuicio tan generalizado de aquello que no es probado científicamente no es considerado verdad universal. Por lo tanto, en el reductivismo del método experimental, hay un materialismo implícito, por cuanto que para él sólo existe lo 229 Cfr. Ibid p 85. Ver también GOTTIER G., Critères de jugement ethique sur la tecnologie in Nova et vetera, 1, 1998 pp 22-43 230 SERRA, A. Y COLOMBO, R. Identità e statuto del’embrione umano: il contributo della biología in Identitá e statuto dll’embrione umano ob cit p 109 257 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte “cuantificable”, “la cantidad medible”, existe sólo la materia231. La naturaleza ya no es mater, más bien sólo materia con la cual el ingenio humano tratará de multiplicar indefinidamente sus invenciones232. Todo viene concebido como contingente, casual para que pueda ser libremente manipulable. 1. El embrión humanos: uno de nosotros 1.1 Algunas notas históricas sobre el embrión y feto humanos Algunas notas históricas referidas por Carrasco de Paula.233. Está probado históricamente que en el mundo clásico, especialmente en la Roma Imperial, el recién nacido no gozaba de gran consideración. La actitud en relación con el infanticidio y el aborto era muy permisiva234. Se destruía el feto o se asesinaba a una criatura apenas nacida por diversas razones: para encubrir relaciones sexuales ilegítimas, para eliminar una complicación o para salvaguardar la belleza del cuerpo. No obstante, el sentimiento de que el apenas nacido mereciese un mínimo de respeto era bastante común, en especial entre la gente sencilla. Ni siquiera en los momentos de mayor relajación moral, la muerte del niño, antes o después del nacimiento fue considerado una práctica banal o indiferente. Ovidio refiere un comentario espontáneo del pueblo durante los funerales de una mujer que murió por causa de un aborto voluntario: ¡Se lo ha merecido! 231 MEDINA, L. ob cit p 86 232 Cfr. JONAS, H. Dalla fede antica all’uomo tecnologico. Ed. Il Mulino, Bologna, 1991, pp 262-263 en Identitá e statuto dell’embrione umano, ob cit p 86 233 Cfr. CARRASCO de PAULA, I, Il rispetto dovuto all¨embrione umano: prospectiva stórico-dottrinale en Identitá e Statuto dell¨embrione umano. Librería Editrice Vaticana, Citta del Vaticano, 1998, pp 9-13 234 Ver E. NARDI, Procurato aborto nel mondo greco-romano, Giuffrè, Milano 1971 258 La Persona Humana en la Edad Embrionaria Platón (427-347 a.C.), por ejemplo sostenía que en una república ideal, los hombres y las mujeres que hubieran superado respectivamente los 55 y 40 años podían tener relaciones sexuales libres con la condición de que no procrearan hijos. Por lo tanto si hubiera sido necesario tendrían que recurrir al aborto e incluso al infanticidio.235 El mismo Aristóteles (384-322 a C.) no era contrario a la eliminación de los apenas nacidos minusválidos. Admitía también el aborto con la única limitación de que fuera practicado antes de que el feto tuviera sensibilidad.236 La tesis de Ulpiano había sido propuesta en el siglo V a.C. por Empédocles. Este autor retenía que el embrión recibía el aliento vital en el momento del nacimiento. La tesis no fue acogida en los medios médicos, donde por la evidencia de los datos embriológicos, entonces conocidos, dominaba la doctrina de Hipócrates, según la cual el feto se desarrollaba en cuatro etapas morfológicamente diferenciadas. Aristóteles elaboró una teoría comúnmente aceptada por muchos siglos, sobre la base a un esquema con tres niveles de vida: un alma vegetativa, un alma sensitiva y, finalmente, un alma racional, propia del ser humano. La infusión del espíritu en los hombres ocurría a los 40 días de la concepción mientras que en las mujeres era más tarde, alrededor de los 90 días. Con el advenimiento del cristianismo, se aceptó la tesis de Empédocles. Según esta opinión, el feto está en el útero como el fruto en la planta; mientras está unido a la planta, no tiene una existencia propia; igualmente el feto, antes de nacer, no debería ser considerado un sujeto moralmente significativo. 235 Cfr La República 4 460-1 236 Cfr Politica, 7. ; Hipócrates en el Juramento dice: Nunca sugeriré a una mujer prescripciones que puedan hacerla abortar”. En “Documenti di deontología ed etica medica” SPINSANTI, S., ed. Paoline, Milano 1985, pag. 19. y RODRIGUEZ GUERRO, A. , La persona humana frente al dolo, la vejez y la muerte ob cit pp 75-76 259 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte En la sociedad greco-romana no había medida alguna penal que protegiera al apenas nacido. Pero cuando en el siglo III, se debilitó la autoridad paterna, aparecieron algunas medidas penales. Se trataba de leyes que imponían penas severas tanto a mujeres casadas y divorciadas que abortaban contra la voluntad del marido. Estas leyes no miraban a la protección del feto, sino más bien a tutelar los derechos del padre sobre la prole y a salvaguardar la incolumidad f ísica de la madre. Precisamente, en la Didaché encontramos “no matarás al niño con el aborto y no lo suprimirás apenas nacido”. Ésta introduce un argumento importante: los hijos son obra de Dios, por tanto tienen un dignidad particular y no pueden ser considerados propiedad de los padres. 1.2.¿Qué clase de fenómeno o acontecimiento es el embrión humano?: la vida un proceso continuo En el contexto intelectual y académico chileno, es Juan de Dios Vial Correa237 quien se hace esta pregunta sobre un tema que se ha hecho polémico, y en el que para calificar al embrión se recurre a términos muy diferentes, según el gusto o la convicción de la persona que los emplea. Se dice que es un “ser”, una “vida”, un “individuo”, hasta una “persona”. Y cada uno de estos términos puede ser justificado dentro de algún contexto. Pero, en la práctica, ocurre que “persona”, “individuo”, “vida” o “ser” son palabras que tienen significados distintos para distintos hablantes, según la posición filosófica que ellos tengan. Para darnos una respuesta preliminar, parte del contexto, reconózcase con toda honestidad que nuestros conocimientos sobre 237 VIAL CORREA, J.de D. El embrión humano en “Ars Medica” vol. 4 nº 6 ob. cit. 2002 Santiago de Chile (Ex Presidente de la Pontificia Academia para la Vida). “Presentación hecha también en el panel sobre anticoncepción de emergencia. Pontificia Universidad Católica de Chile, junio 27, 2001.” 260 La Persona Humana en la Edad Embrionaria el embrión se obtienen por métodos científicos. Con esta mirada, podemos llegar muy lejos antes del momento en que tengamos que recurrir a disciplinas distintas de la Biología. De ahí que todas las reflexiones sobre este interrogante, hacen referencia al hecho de que el embrión humano es un organismo perteneciente a la especie humana. Una afirmación así, está diciendo que el embrión es uno de nosotros, se parece a cualquiera de nosotros, en el hecho de que ambos somos organismos pertenecientes a la especie humana. Lo primero es explicar por qué un cigoto238 es un organismo. Para eso se detiene en dos rasgos fundamentales de cualquier organismo: Todo organismo sigue un camino de desarrollo “robusto” y prescrito por la especie: o sea su estado en cualquier instante de su vida puede ser predicho con razonable exactitud, y el trayecto es regulado contra perturbaciones externas. (Trayectoria de desarrollo no es pues un término vago, ni extra-científico). La evolución de estos caminos de desarrollo tiene lugar dentro de un espacio delimitado f ísicamente. Comentando el requisito de un camino de desarrollo predictible recuerda que éste se relaciona con el hecho de que los organismos son reactores químicos que operan en puntos distantes del equilibrio termodinámico y en los cuales son prominentes los procesos de 238 El cigoto está formado por una célula única provista de una copia maestra de genes, los cuales además de su capacidad de replicación son capaces de controlar, en interacción con moléculas reguladoras presentes en el citoplasma del cigoto, la formación del cuerpo a través de la generación de proteínas, las cuales no solamente forman parte de la estructura del cuerpo sino que además controlan el cómo y el dónde ocurren los procesos químicos dentro de las células del organismo. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la fecundación es un proceso, no un instante, que dura de 18 a 24 horas. Después de la unión del espermatozoide y el ovocito se genera el cigoto con la formación de los pro-núcleos masculino y femenino, que poseen los complementos cromosómicos respectivos que juntos restauran el número diploide de cromosomas que hace del cigoto una célula con toda la información para ser un ser humano. 261 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte autocatálisis. Sistemas químicos con esas características tienden a la autoorganización. Pero en sistemas f ísico-químicos “inanimados” que tengan esas características, no encontramos nada de la estabilidad y autorregulación que son prominentes en los sistemas vivos. Interesa entonces mostrar que estas propiedades se relacionan estrechamente con las bases de la Bioquímica. “Saunders ha resumido estas últimas características de un modo bastante adecuado al decir: “Una de las características más llamativas del proceso de desarrollo es que es estable... Lo que es estable no es el estado del embrión en un momento dado sino su camino de desarrollo”. (…) Ahora bien, parece razonable pensar que una trayectoria estable de desarrollo corresponde a una dinámica f ísico-química que sea ordenada-no caótica. Y al pensar en las condiciones necesarias para generar una dinámica de ese tipo, uno se encuentra con algunas que dan una luz interesante. Es relativamente fácil simular la evolución de redes muy complejas de reacciones químicas con tal que cada una de estas reacciones tenga una alta especificidad o sea que cada una de las especies químicas pueda reaccionar sólo con un número limitado de las otras que están presentes en el sistema. Kaufmann lo expresa señalando la necesidad de redes de baja conectividad, o lo que es lo mismo de reacciones de alta especificidad en las que intervienen moléculas de alto contenido informacional.”239 Lo anterior sugiere que -al menos en parte- la presencia de trayectorias de desarrollo homeorréticas, robustas y predecibles es una expresión de que el sistema es un sistema dinámico complejo formado por moléculas de alto contenido informacional -respecto de las reacciones en las que participan. Un testimonio “experimental” de la robustez de las trayectorias es la FIV. Comentando el requisito de unidad discreta o sistema f ísicamente circunscrito, habría que decir que él se establece en un momento preciso, cuando de dos células, se hace una sola, al fusionarse las membranas del espermio y el óvulo en la fecundación. Allí se establece un sistema de macromoléculas de composición 239 VIAL CORREA, J. De D. Ibid. p 16 262 La Persona Humana en la Edad Embrionaria enteramente nueva: el proteoma del zigoto es obviamente distinto del de los gametos, aunque se lo considera (hipótesis perfectamente legítima como una suma de ellos). Este proteoma es el punto de inicio de la trayectoria de desarrollo de un nuevo organismo. “La vida es un fenómeno altamente dinámico que puede ser descrito e interpretado a través del estudio de los procesos vitales y de sus interacciones”240. Para Polanyi, sin embargo un organismo viviente es igual que una máquina, es un sistema f ísico controlado por dos principios generales distintos. Uno superior: la estructura biológica en todos sus niveles y uno inferior, esto es, los procesos f ísico-químicos mediante los cuales el organismo cumple sus funciones metabólicas y fisiológicas241 El segundo punto de la caracterización que hace Vial Correa es: organismo de la especie humana. El sello de la pertenencia a la especie es de nuevo la trayectoria previsible del zigoto, la cual se puede corroborar con estudios cromosómicos. Conviene hacer una breve descripción del comportamiento del proteoma del zigoto en las horas que siguen a su constitución por la penetración del espermio. Recuérdese que en la génesis de estos cambios, participan elementos de origen tanto paterno como materno los que ahora entran al diseño de una trayectoria conjunta. La penetración del espermio trae eventos inmediatos que bloquean la polispermía, reforzando así la condición de “unidad discreta” que tiene el zigoto. Son ellos, los cambios electroquímicos en la membrana. Los componentes de la cabeza espermática sufren cambios importantes: la envoltura nuclear se desintegra; se observa un decondensación de la cromatina cuyos correlatos bioquímicos son la reducción de los grupos disulfuro de las protaminas, y el reemplazo de éstas -proteínas características del espermio- por histonas de origen ovular. (Mientras esto ocurre, la cromatina materna pasa a interfase). Luego se desarrolla la envoltura nuclear en torno a la cromatina de 240 SERRA, A. Y COLOMBO, R. Identità e statuto del’embrione umano: il contributo della biología in Identitá e statuto dll’embrione umano ob cit p 119 241 POLANYI, A., life’s irreducible structure, Science 1968, 160: 1308-1312 263 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte origen espermático. La síntesis de ADN empieza entre 8 y 14 horas después de constituidos los pronúcleos, obviamente con participación de especies químicas de ambas procedencias.242 Tenemos así por ejemplo, que en el llamado “pronúcleo masculino” la mayor parte de sus componentes (con la fundamental excepcion de la mitad del ADN) son de origen ovular. El proceso hasta aquí es una línea de desarrollo en la que intervienen cooperativamente biomoléculas de origen espermático y de origen ovular. Los pronúcleos se ubican luego en el centro del zigoto y los centríolos provenientes del centríolo del espermio únicamente se ubican hacia los polos, con lo cual se puede iniciar la fase “M” de la primera división de segmentación. De este modo, todos los procesos que llevan a ella requieren de la acción cooperativa de biomoléculas paternas y maternas entrelazadas en una única línea de desarrollo. Hasta la etapa de cuatro blastómeros, el desarrollo del embrión se opera en un proteoma peculiar, frente a un genoma silencioso. Lo único que se puede colegir es que hay una etapa de la vida individual en la cual la trayectoria de desarrollo se prosigue sin intervención del genoma y por la interacción de otras biomoléculas.243 Vale la pena recordar aquí dos cosas: a) veíamos que la mantención de una dinámica ordenada requiere el desarrollo de reacciones altamente específicas entre moléculas de alto contenido informacional: no está entre los requisitos que entre ellas deban figurar ininterrumpidamente los ácidos nucleicos; y b) hay hipótesis sobre biogénesis que postulan la mantención prolongada de fenómenos vitales sin presencia necesaria de ácidos nucleicos. Cuando se habla aquí de “trayectoria”, se está aludiendo a un proceso que es continuo. Lo que significa que cualquier evento visible o detectable, se inicia realmente con antelación. Por ejemplo con la síntesis de las especies químicas que participarán en él: es evidente, tanto en las ciencias experimentales como en las experienciales que 242 VIAL CORREA, J. DE D. ob cit p 17 243 Ibid. 264 La Persona Humana en la Edad Embrionaria toda variable, en un proceso de desarrollo, se apoya necesariamente en una constante que la da dirección y sentido, sin la constante la variable sería verdaderamente caótica. En otras palabras, el individuo humano se constituye por la interrelación integrada de todo lo que él es y no sólo por su DNA. En la actualidad, sabemos que los genes son los elementos que definen la herencia. Sin embargo, como hemos visto recién, existen muchos elementos celulares citoplasmáticos que contienen las informaciones que dirigen, reprograman e incluso interpretan la información contenida en los genes. No heredamos solamente genes, sino una amplia gama de flujos moleculares que modulan y dirigen la información genética. Estos flujos son capaces de hacer que un núcleo de célula somática con cierta diferenciación terminal pueda direccionarse a otro estado. Más aún, nos dice Rodrigo Guerra: “Existen elementos maternos que influyen en la determinación de los fenotipos. De ahí que exista en la actualidad la opinión generalizada respecto a lo que no son sólo las informaciones del cigoto las que lo “constituyen”, sino que durante un cierto tiempo se despliega un proceso en el que los elementos, provenientes de la madre colaboran a la constitución de lo que eventualmente será propiamente el programa de desarrollo. Un ejemplo a este respecto es la función de la hormona T4. Esta hormona regula la expresión de los genes del embrión que son esencialmente para el desarrollo del sistema nervioso. Sin ella, por más que se tenga un código genético completo, éste no se expresa de la manera adecuada y por ende no cumple su función plena de programa de desarrollo244 En otras palabras, el DNA del embrión no transporta toda la información programática necesaria para el desarrollo. La información está contenida en una red compleja de interacciones del conjunto celular que incluyen al genoma pero que no están limitadas por él. Así por ejemplo, la llamativa “compactación” (en la etapa de 8-16 blastómeros del ratón) está marcada por la aparición de “tight junctions” 244 GUERRA LOPEZ, R. Hacia una ontología del embrión humano. En Biofilosof ía, Biología del desarrollo e Individuación humana, versión 2. Congreso Internacional en Ciudad del Mexico, 2005. Art. publicado por La Asociación Española del Personalismo, pp 3. 265 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte y “gap junctions” algunos de cuyos componentes (conexinas 43 y 201) se están expresando desde el estado 4; lo que no es sorprendente. Pero si se lo mira desde el punto de vista de la trayectoria, significa que los eventos de cualquier instante que se tome son parte de la realización de algún evento posterior. Y esto no es ninguna forma de “teleologismo”, sino la expresión del hecho de que la trayectoria con sus diversas fases está inscrita en las características de la especie animal de que se trate245. Cada uno de nosotros pasó por ahí en un momento de su vida, porque cada uno de nosotros es un organismo de la especie humana, tal como lo fue desde la fecundación. La trayectoria que conduce hasta nosotros es perfectamente continua. No ha tenido interrupciones. Si se quiere se pueden introducir etapas para su estudio o análisis, pero en todas esas etapas estamos hablando de un organismo de la especie humana En especial, nunca fuimos una “célula” -a secas como cualquiera- porque no hay ninguna célula a secas que tenga una trayectoria predictible en la que haya de devenir un organismo adulto. En cuanto a verdaderas discontinuidades en la trayectoria no hay más que dos: la iniciación del nuevo sistema dinámico con la fertilización, y su término con la muerte.246 1.3. ¿Cuándo el embrión es considerado un ser humano? Hay, como veremos, quien argumenta que el embrión no se es ser humano integralmente hasta que no se posee las características de autoconciencia, intuición, pensamiento, memoria e imaginación y, por tanto, en las etapas iniciales del desarrollo no hay un deber de protección de esa vida. Ante ésta argumentación, hay que decir que aunque tales características no están todavía desarrolladas en el cigoto, están 245 Ibid p 18. Ver SERRA, A. Y COLOMBO, R., en ob. cit. pp 127-133. Ver también, SERRA, A., Per un’analisi integrata dello “satatus” dell’embrione umano. En Ed. Biolo, S, Nascita e morte dell’uomo, Marietti, Genova 1993, pp 76-78. 246 Ibd p 18 266 La Persona Humana en la Edad Embrionaria presentes los genes para su desarrollo en interacción con el ambiente. Desde un punto de vista biológico el principio generativo se encuentra en los genes de tal forma que el programa fisiológico y psicológico del cigoto está ya predeterminado por su constitución genética desde la fecundación, aunque en la determinación definitiva intervengan factores ambientales.247 Uno de los primeros interrogantes: ¿Cuándo se inicia la vida humana? O más precisamente ¿cuándo empieza a existir un ser humano? Parece una respuesta descontada a primera vista: la vida del ser humano empieza biogenéticamente en el momento de la concepción, de la fecundación (o como se prefiere en el lenguaje científico: la fertilización). Científicamente, se habla de “fertilización” para indicar la unión de los gametos, el masculino y el femenino. El término “concepción” se usa a veces para indicar la implantación del embrión en el útero. Por otro lado, el término “concepción” tiene una fuerte connotación teológica poniendo mayor atención en la “animación”248. Investigar sobre el inicio biológico o genético de la vida del ser humano significa individuar el momento preciso en el cual los gametos humanos (el óvulo y el espermatozoide) son un embrión humano. Antes de ir adelante hay que hacer esta aclaración y precisión: las células germinales humanas son “vida humana” si bien no todavía vida de un nuevo ser humano. Terminada esta aclaración volvamos a la pregunta ¿Cuándo los dos gametos son un ser humano? en otras palabras. ¿ Cuándo los gametos cambian su naturaleza? O también: ¿cuándo se constituye biológicamente y genéticamente el ser humano? La respuesta: “en el momento de la fertilización es fuertemente rechazada” a la luz de las nuevas concepciones científicas. Particularmente, a la luz de los últimos descubrimientos demuestran que la fecundación no es un 247 Ver RODRIGUEZ GUERRO, A. Y RODRÍGUEZ YUNTA, E. Antropología y cultura médica contemporanea. “El estatuto del preembrión en perspectiva biológica” Ob. Cit pp 251-282 248 Cfr. PALAZZANI, L. Il concetto di persona tra bioética e diritto Ed. G. Giappichelli, Torino, 1996. pp 41 267 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte acontecimiento simple, instantáneo o estático, sino un proceso dinámico y complejo que se desarrolla en el tiempo (alrededor de 24 horas), desde el momento de la penetración del espermatozoide en el óvulo hasta cuando alcanza el estadio de “singamia” (o sea, el momento de la fusión completa de todos los cromosomas de las células germinales).249 Las preguntas que se nos hacen son ¿la célula en “presingamia” es ya un ser humano genéticamente y biológicamente? ¿la fertilización coincide con la penetración del espermatozoide en el óvulo o con la singamia (es decir, con el inicio y el final de ese proceso)? Es una cuestión relevante en bioética porque se trata de valorar la importancia ético-jurídica de la fertilización. Dos son las tesis contrastantes: 1) La tesis de quien sostiene que el ser humano sea ya bio-genéticamente constituido desde el momento de la penetración del gameto masculino en el gameto femenino y la tesis opuesta. 2) Quien argumenta la presencia del ser humano solo desde el momento de la singamia. Esta última tesis representa ya un intento de postergación del inicio de la vida del ser humano respecto el momento inicial de la vida humana, o sea el momento del inicio del proceso de la fertilización.250 Los principales argumentos a favor de la tesis que sostiene el inicio del ser humano en el momento de la penetración del gameto masculino en el gameto femenino se pueden resumir en las siguientes consideraciones: - La pérdida de la identidad separada del espermatozoide en el momento en que es incorporado en el óvulo constituyendo una única célula singular unificada (en el momento de la penetración las membranas de las respectivas células se abren y ponen en 249 Ibid. Pag. 43. :“Va dicho que en la literatura en general (y también en la literatura científica) no hay acuerdo sobre el modo de entender la singamia: para algunos esta coincide con la alineación de los cromosomas, para otros cuando inicia y termina la fusión del material genético y para otros cuando tiene inicio la división mitótica”. 250 Cfr. Ibi. Pag. 44. Ver también RODRIGUEZ YUNTA, E. El estatuto del preembrión humano en “Ars Medica”, vol. 1 nº 1 PUC Chile, pp 98-108. 268 La Persona Humana en la Edad Embrionaria común el material genético, iniciando una intensa actividad de mezcla y de interacción). - La observación científica del inicio de la constitución y de la determinación de la identidad genética. - Y finalmente, la adquisición por parte de la célula huevo fertilizada, de la “nueva capacidad” de organizar todas las fases del desarrollo sucesivo de la vida humana251. En este sentido, la singamia no constituiría nada nuevo (por lo que se refiere a la estructuración genética). Sería sólo un momento más del proceso ya iniciado anteriormente. Sabemos con certeza, nos dice Jerôme Lejeune, que toda la información que definirá a un individuo, que le dictará no sólo su desarrollo, sino también su conducta ulterior; de ahí que sabemos que todas esas características están escritas en la primera célula. Y lo sabemos con una certeza que va más allá de toda duda razonable, porque si esta información no estuviera ya completa desde el principio, no podría tener lugar. Efectivamente, ningún tipo de información entra en un huevo después de su fecundación (...) Esa pequeña “mora” que anida en la pared del útero, es ya diferente de la madre, ya tiene su propia individualidad y, lo que es dif ícil de aceptar, ya es capaz de dar órdenes al organismo de la madre. Este minúsculo emnbrión, al sexto o septimo día, con tan sólo un milímetro y medio de tamaño, toma inmediatamente el mando de las operaciones. Es él y solo él, quien detiene la menstruación de la madre, produciendo una nueva sustancia que obliga al cuerpo amarillo del ovario a ponerse en marcha, fuerza a su madre a conservar su protección. Ya hace de ella lo que quiere ¡y Dios sabe que no se privará de ello en los años siguientes!252 251 L. PALAZZANI. Ob. cit pp 44-45. 252 C. LEJEUNE y J. LEJEUNE, El amor a la vida. Ed. Palabra, Madrid 1999, pp. 47-48 269 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte En contra de esta posición hay algunas objeciones teóricas y prácticas por parte de G.R. Dunstan253, S. Buckle, K. Dawson y P. Singer254 que ponen en duda la identidad genética y biológica del ser humano en la primera fase de la formación del zigoto. Las argumentaciones se pueden sintetizar de la siguiente manera: Del proceso del fenómeno se deduce la no identificabilidad de la existencia de un individuo (o de una identidad humana). De la posibilidad de distinguir el material genético del espermatozoide en el óvulo (aunque la cola y la membrana del espermatozoide son absorbidos), se infiere la negación de la unidad de la célula en pre-singamia255. Esto es, se trata del fenómeno del zigoto (en esa fase) con 69 cromosomas, en vez de 46 cromosomas (número característico de la especie humana) cuando son dos los espermatozoos que fecundan el óvulo y es posible un rechazo por parte del material genético. La capacidad de desarrollar características humanas, como pensar, querer, amar etc. (en el texto se añade “llegar a ser un ser humano consciente” o “una persona”) no significa ser ya aquello para lo que se está capacitado llegar a ser: la posesión de una capacidad no coincide con el ejercicio actual. A la luz de cuanto se ha dicho, muchos más autores han avanzado la tesis de que la célula en presingamia no posee una identidad genética 253 G.R. DUNSTAN, The ethical dilemmas, en COMMONWEALTH OF AUSTRALIA, Senate selec Committee on the Human Embryo Experimentation Bill 1985 (official Hansard Report), Commonwealth Government Printer, Camberra 1986, pag. 635. Las palabras de Dunstan son las siguientes: “if conception is a process, not an event (…) then one cannot assume the existence of an individual, a human identity, at this stage”. Citado por PALAZZANI L. Ob. Cit. pp 44-45. 254 S. BUCKLE, K. DAWSON, P. SINGER, The syngamy debate: when precisely does a human life begin?, en P. SINGER (Edic.), Embryo experimentation. Ethical, legal and social issues, Cambridge University Press, Cambridge 1990, pp 213-225. Citado por PALAZZANI, L. Ibd pp 45 255 Ibid. pp 218-219. 270 La Persona Humana en la Edad Embrionaria ya que los constituyentes genéticos no están todavía unificados y determinados. No obstante, el que exista un proceso no significa la negación de la presencia de un individuo y de un sujeto con su propia identidad. Por ejemplo, la infancia es también un proceso y todo el ser humano hasta su muerte es un proceso, basta mirar las fotograf ías de la propia historia. Las siguientes características fundamentan el hecho de que desde la fecundación existe un individuo de la especie humana: 1) Novedad biológica, al unirse la información de las dos células germinales para dar lugar al cigoto como ser biológicamente único e irrepetible (hay que decir a este respecto que incluso los gemelos no son exactamente iguales biológicamente). 2) Unidad, ya que el genoma actúa como centro organizador del desarrollo del nuevo ser. 3) Continuidad, siendo el proceso de desarrollo un continuo desde la fecundación a la muerte. 4) Especificidad, ya que el genoma del cigoto pertenece a la especie homo sapiens. 5) Autonomía, ya que el genoma del embrión actúa de forma autónoma para dirigir el desarrollo (se entiende que la autonomía no es absoluta, hay interacción con el útero de la madre). 6) Capacidad de relacionarse y unirse, que varía con el desarrollo: interacción con el útero, comunicación, sexualidad. En este sentido se ha creado, socialmente, una gran confusión sobre el estatuto del embrión. Para distanciar conceptualmente el 271 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte aborto y la selección con la eliminación de embriones respecto de la muerte de un ser humano; se ha introducido la idea de que el embrión no es un individuo humano y además se ha realizado una clasificación entre embrión y preembrión para justificar la manipulación de los primeros días del desarrollo, cuando en realidad se trata del mismo ser, con la única diferencia de su estado de desarrollo. Se cuestiona particularmente la unidad (ser uno solo) y unicidad del embrión (ser único e irrepetible). El argumento que niega que el preembrión (los primeros 14 días del desarrollo) sea ser humano está basado en los siguientes hechos biológicos: 1) La dificultad del proceso de implantación, crítico para el desarrollo; la división celular del cigoto no siempre resulta en un embrión viable, hay un alto porcentaje que no se desarrolla por causa de fallos en el proceso de implantación. 2) El preembrión se encuentra en estado de dependencia genética, necesita de información externa para poder desarrollarse. 3) Las células del preembrión poseen plena capacidad de desarrollo debido a que no están diferenciadas y son capaces de desarrollarse tanto como células fetales como extraembrionales, dependiendo de información externa, de tal manera que no todas las células se convierten en el embrión. Se plantea a su vez la cuestión de si las células totipotentes del embrión pueden ser manipuladas, ya que puede ocurrir que no tengan aun definido su destino en cuanto a ser precursoras del embrioblasto que formarán las células de la masa interna o del trofoblasto (placenta); así mismo, las células de la masa interna, unas dan lugar al epiblasto y éstas al disco embrionario o embrión propio y otras originan el hipoblasto que producirá las estructuras extraembriónicas (saco vitelino, etc). 4) La posibilidad de formación de gemelos antes de la implantación o de quimeras postcigóticas por unión de embriones, lo que pone en cuestión la individualidad del preembrión; de esta manera se trata de decir que no es un ser humano individual256. Cabe señalar, respecto de estos cuestionamientos, que el proceso de desarrollo de toda vida humana, se dan con la misma necesidad 256 Ver BEDATE, C.A. Y CEFALO, R.C., “The Zygote: To Be or not Be a Person,” Journal of Medicine and Philosophy, nº 14, 1989 pp 641-645. 272 La Persona Humana en la Edad Embrionaria una constante y una variable, esto es un canon y un régimen de vida. La constante está definida por el hecho de que la persona es siempre la misma, no tiene muchos “yos” a lo largo de toda su vida, existe un único “yo” o persona, no obstante las inclemencias a las que el tiempo somete a la carne humana. La variable lo constituye el proceso de desarrollo biológico que desde que inicia camina hacia su muerte, por lo tanto, no hay nada más que dos interrupciones en dicho proceso, la fecundación en cuanto inicio y la muerte en cuanto fin. En palabras de la Palazzani: “el proceso no anula la individualidad ni la identidad del ente que forma parte del proceso: el proceso indica la sucesión secuencial de estados de desarrollo en el tiempo…”257 De este modo y contra el argumento que niega la unificación de la célula zigótica, es suficiente la observación factual de la intensidad de la actividad de interacción entre los cromosomas de las células germinales, inmediatamente después de la penetración del espermatozoide.258 Es un dato de hecho que los dos gametos, cogidos singularmente, no tienen las mismas capacidades que el ovulo fertilizado, esto es, no pueden empezar ni organizar un proceso de desarrollo si no interviene una causa externa que los haga encontrar.259 El conocimiento científico nos lleva a la consideración de que la “fertilización” no es “un evento”, o sea, un suceso “estático” e “instantáneo” en un determinado espacio y un preciso momento sino más bien “un proceso”260 257 PALAZZANI, L. Ob. Cit. p. 45 258 SERRA, A. Per un´analisi integrata dello “status” dell´embrione umano en BIOLO, S. pags. 59 y ss y.“Va resaltado que la expresión, frecuentemente presente en la literatura, “fusión” genética de los pronúcleos es referida impropiamente a la “fertilización”. Desde el punto de vista científico es más correcto decir “puesta en común” del respectivo material genético de los gametos humanso, de “alineación” y “distribución” del patrimonio genético, o también de “mescolanza”. Y A. SERRA Quando é iniziata la vita umana?, La Civiltà Cattolica, 4, 1989 pp 575-585. 259 PALAZZANI, L. ob. cit. p 48 260 Hay que precisar que la tesis del inicio del ser humano en el momento de la singamia es aceptada incluso por autores para los cuales el ser humano coincide con la persona y 273 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte 1.4. La anidación, un ser humano de 16 días de vida Si la discusión sobre el proceso de fertilización, como hemos visto, es una discusión sobre todo científica que involucra solo marginalmente la reflexión filosófica, el debate sobre las fases sucesivas de desarrollo del embrión debiera involucrar, además de las argumentaciones biológicas, la reflexión antropológica, ética y jurídica. En cuanto al problema de la implantación, se sabe que una tercera parte de los embriones no llegan a implantarse naturalmente261. La alta frecuencia de fallos en la implantación se debe a la dificultad fisiológica del proceso o a que el embrión es anormal en algunos casos, pero no indica un cambio de estatuto. No hay ningún nexo lógico que permita decir que el embrión es menos ser humano que el embrión, porque haya un alto riesgo de eliminación. Un primer “conf ín postzigótico” del ser humano y de la persona ha sido individuado por algunos autores en el momento de la implantación del embrión en la pared uterina (para algunos individuado entre el 5º y 7º día desde la fertilización, momento en el cual tiene inicio la primera fase de la implantación, dicho también anidación del blastocisto, para otros el 14º día, momento del completamiento de la implantación. La razón principal, sea biológica que filosófica, que dan estos autores está estrechamente unida a la observación factual del inicio de la estrecha comunicación intercelular entre el embrión y el organismo materno. F. Abel262 afirma que la identidad genética del embrión, si sin embargo aceptan que este inicia con el completamiento del proceso de fertilización. Este es un punto de discusión incluso en el interior de la perspectiva personalista. PALAZZANI, L. ob. cit. p. 50 261 Ver WILCOX, A.J., “Incidence of Early Loss of Pregnancy,” en New England Journal of Medicine,nº 319, 1988 pp 189-194. Ver también RODRIGUEZ YUNTA, E. El cigoto, inicio de la vida humana desde una perspectiva biológica y metaf ísica en “Ars Medica”, vol. 4, nº 6, 2002, pp 35 262 ABEL, F. Nascita e morte dell´uomo: prospective della biología e della medicina en S. BIOLO pp 37-53 274 La Persona Humana en la Edad Embrionaria bien necesaria, no sería suficiente para dirigir todo el desarrollo. Para la sobrevivencia del embrión humano sería necesaria también la información extraembrinaria proveniente de la madre. En conclusión: la condición sine qua non de la existencia de un ser humano personal sería la dotación genética conjunta de la aportación materna.263 “Antes de la implantación del embrión humano es un programa genético humano con sólo el potencial teórico y estadístico de llegar a ser un miembro de la comunidad humana (solo uno de tres embriones se implanta)”264 Sobre tales bases, este autor retiene que la implantación constituya el “salto cualitativo” de la vida humana a la vida del ser humano o de la persona. El autor presupone la coincidencia entre ser humano y persona y que ésta presupone el valor ético y jurídico del ser humano. Antes de esta fase –la implantación- habría solo vida humana. Antes de la anidación, el embrión no sería persona por cuanto que no sería subsistente en sí y por sí, no teniendo “autonomía operativa”, entendida en el sentido de la capacidad de establecer una relación con alteridad265. Comparte también esta opinión P. Prini “solamente a partir de la anidación en el endometrio el organismo de la mujer es informado sobre la presencia del embrión y como consecuencia responde, desprogramando el ciclo menstrual y programando el ciclo gestacional”266, Bedate y Cefalo proponen, por otra parte, que el preembrión se encuentra en un estado de dependencia genética a causa de que necesita material genético extra aparte de la información cromosómica, tal como el ADN mitocondrial materno o factores celulares maternos o paternos en la forma del ARN mensajero o proteínas.267. Para Diego Gracia, el preembrión pertenece 263 Cfr. PALAZZANI, L. Ibid. p 54 264 ABEL, F. Ibid p 42. Cit por PALAZZANI L. 265 J.F. MALHERBE L´embryon est-il une personne humaine? “Lumière et Vie”, 172 (34), 1985, p 8 266 P. PRINI, Le ragioni della bioética en BIOLO S. PP 19-35 267 RODRIGUEZ GUERRO A. Y RODRÍGUEZ YUNTA, E. Antropología y cultura médica contemporanea Ob cit pp 253; BEDATE , C.A. Y CEFALO, R.C. Ob cit pp 641-645. “Las células del embrión humano tienen el potencial de desarrollarse para formar los diferentes tejidos del cuerpo, como ocurre con otros organismos. A este fenómeno se le denomina “pluripotencialidad”. En 1998 se comenzó una nueva etapa en la investigación de las llamadas “células madre” 275 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte aún a la sustantividad de la madre ya que es la que con su sistema neuroendocrino formaliza el nuevo ser vivo268 ¿Qué podemos comentar respecto de este debate? El embrión humano tiene en sí el principio constitutivo del propio ser, dependiendo, no obstante, extrínsecamente del ambiente externo: la relación con la madre es una relación necesaria para el desarrollo, pero extrínseca en humanas, también llamadas troncales o progenitoras (stem cells) al conseguirse por primera vez que células humanas derivadas de blastocistos producidos por fecundación in vitro y donados para la investigación, fueran cultivadas con la habilidad de diferenciarse en todos los tejidos del cuerpo. Al mismo tiempo se consiguió cultivar líneas celulares derivadas de células primordiales germinales de fetos abortados. La preparación de células madre embrionarias requiere: 1. La producción de embriones humanos y/o la utilización de embriones sobrantes por los procesos de fecundación in vitro. 2. Su desarrollo hasta la fase de blastocisto (5 días). 3) La extracción de la masa celular interna que implica la destrucción del embrión como ser humano, ya que se le priva de su estructura de soporte; de ser embrión pasa a ser un conjunto de células desprovistas de la conexión interna que las unifica como individuo. 4. El cultivo de dichas células en un estrato de fibroblastos de ratón irradiado (feeder) para que se multipliquen y formen colonias llamadas embrioides (embryoid bodies) y de estas formar líneas celulares capaces de multiplicarse indefinidamente conservando las características de células madre durante meses y hasta años. Se les denomina células madre porque son capaces de generar distintas estirpes celulares. El caso es que no solamente hay células madre embrionarias, también las hay en el adulto. Estas son capaces de generar distintas estirpes celulares de su propio tejido y también células de otros tejidos, pero no de todos los tejidos del cuerpo. Se está investigando el reactivar el programa genético de éstas células para que sean capaces de originar todos los linajes celulares posibles. Las células del embrión humano tienen el potencial de desarrollarse para formar los diferentes tejidos del cuerpo, como ocurre con otros organismos. A este fenómeno se le denomina “pluripotencialidad”. En 1998 se comenzó una nueva etapa en la investigación de las llamadas “células madre” humanas”. llamadas troncales o progenitoras (stem cells) al conseguirse por primera vez que células humanas derivadas de blastocistos producidos por fecundación in vitro y donados para la investigación, fueran cultivadas con la habilidad de diferenciarse en todos los tejidos del cuerpo. Al mismo tiempo se consiguió cultivar líneas celulares derivadas de células primordiales germinales de fetos abortados. La preparación de células madre embrionarias requiere: 1. La producción de embriones humanos y/o la utilización de embriones sobrantes por los procesos de fecundación in vitro. 2. Su desarrollo hasta la fase de blastocisto (5 días). 3) La extracción de la masa celular interna que implica la destrucción del embrión como ser humano, ya que se le priva de su estructura de soporte; de ser embrión pasa a ser un conjunto de células desprovistas de la conexión interna que las unifica como individuo. 4. El cultivo de dichas células en un estrato de fibroblastos de ratón irradiado (feeder) para que se multipliquen y formen colonias llamadas embrioides (embryoid bodies) y de estas formar líneas celulares capaces de multiplicarse indefinidamente conservando las características de células madre durante meses y hasta años. Se les denomina células madre porque son capaces de generar distintas estirpes celulares. El caso es que no solamente hay células madre embrionarias, también las hay en el adulto. Estas son capaces de generar distintas estirpes celulares de su propio tejido y también células de otros tejidos, pero no de todos los tejidos del cuerpo. Se está investigando el reactivar el programa genético de éstas células para que sean capaces de originar todos los linajes celulares posibles. 268 D.GRACIA, Ética de los confines de la vida. Ed. El Buho LTDA, 1996, pp 116 276 La Persona Humana en la Edad Embrionaria cuanto que no constituye ontológicamente al embrión, sino más bien garantiza las condiciones externas del desarrollo (igual que en las otras fases posteriores del desarrollo y de la formación) Queriendo mantener la categoría de la relacionalidad, se podría decir que es la relación entre los gametos (o mejor, su encuentro en el momento de la fecundación) que constituye ontológicamente al ser humano no la relación fisiológica con la madre. Hay que añadir, como ha sido ya observado científicamente, que ya antes de la implantación se instaura una relación bioquímica entre el embrión y la madre: ya el zigote está en contacto con una secreción de proteinas del organismo materno y es precisamente el mensaje materno el que induce a la implantación269. Este tema lo desarrollaré más adelante. 1.5.Totipontencialidad e individualidad humana270 La delimitación del “conf ín” de relevancia ético-jurídica en el ámbito de la vida humana inicial al 14º día de la fecundación, momento de la aparición de la “stria primitiva”, es quizás el más notorio en la literatura bioética y ciertamente uno de los más discutidos. La notoriedad es debida al caso Relación Warnock271. En el documento, la elección de tal fecha como “conf ín” es el “resultado exclusivamente de una decisión tomada a la luz de principios morales. Después de haber reconocido la continuidad del proceso biológico de desarrollo del embrión humano, en el documento se toma en consideración la imposibilidad de encontrar un “conf ín” factual en la naturaleza y, por lo tanto, de fijar un “limite convencional” que consienta, por un lado, de continuar el progreso de la ciencia y de la técnica y, por otro, el de resolver cuestiones angustiantes emergentes de la praxis. Es una clara y explícita renuncia a enfrentar filosóficamente el problema complejo y controvertido sobre qué cosa sea la persona. La cuestión ontológica es metida entre paréntesis en cuanto considerada escépticamente 269 A. SERRA, Per un´analisi integrata dello “status” dell´embrione umano…, ob. Cit. p 84 270 L. PALAZZANI . ob. cit. pp 61-88. 271 WARNOCK REPORT, Report of the Committee of Inquirí into Human Fertilisation and Embryology, Departament of Healt and Social Security, London, 1984. Pp 66 277 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte insoluble y sustituida por la cuestión práctica. Lo que realmente cuenta es la “absoluta necesidad de fijar los límites bien precisos, en términos de número de días (14) a efecto de que no surjan disputas, para resolver problemas prácticos”272. Uno de los autores más importantes que ha tomado esta posición de Warnock es N.M. Ford. No obstante, hecho curioso, los fundamentos filosóficos de Ford le llevan a definir a la persona humana con la definición de S. Boecio: “sustancia individual de naturaleza racional”. Hay que analizar entonces cuales son las razones que le han llevado a reconocer empíricamente la presencia de la persona humana (identificada conceptualmente con el ser humano) 14 días después de la fecundación de los gametos (momento, antes del cual, no es posible o cuanto menos improbable y no plausible, identificar el estatuto personal)273. El punto crucial de la identificación empírica de la persona o ser humano es al parecer del autor la verificación factual de la existencia de la individualidad. Ford insiste sobre la coincidencia entre persona y ser humano “individuado” o “individuo” viviente con naturaleza humana. La conexión inseparable entre persona y ser humano o “naturaleza humana” se actuaría sólo a través de la mediación de la “individuación”. La individuación sería el “criterio base” para la identificación de la persona humana. La objeción de Ford, a la tesis que identifica el inicio de la persona con el momento de la fecundación, gira en torno al concepto de individuo humano. Ford muestra con una serie de argumentaciones empíricas y teóricas que no se puede reconocer la presencia de un individuo humano (de una persona) al menos hasta el 14º día de la fecundación. Señala que el embrión es una masa de células u organismos celulares en simple contacto encerradas en la zona pelúcida; además, sostiene que las células no están diferenciadas todavía, no siendo 272 M. WARNOCK, A questione of life, cit. p 90 y en la Introducción pag. XV 273 FORD, N.M., , When Did I Begin?. Conception of the Human Individual in History, Philosophy and Science, Cambridge University Press, Cambridge, 1.988, pp 72-85 y 139-145. 278 La Persona Humana en la Edad Embrionaria posible distinguir cuáles de esas formarán las membranas externas y cuáles la masa interna (que constituirá el verdadero embrión). Otro hecho importante para Ford es que hasta el 14º día desde la fecundación es posible la “gemelación homocigótica” y la fusión quimérica. Ford añade: la individualidad bio-genética y ontológica en el cigote y en las células hijas “no es suficiente” para constituir el individuo en sentido filosófico. El individuo biogenéticamente y ontológicamente humano antes de la formación de la “stria primitiva” es individuo en sentido filosófico solo potencialmente. Esto es debido al hecho de que el embrión en las dos primeras semanas de vida es totipotente; o sea, posee una natural potencia activa a dividirse, llegando a ser uno o más individuos humanos. El 14º día signa un “conf ín de ruptura de la continuidad ontológica en sentido filosófico” (no de la continuidad genética). Ford expone su interpretación como una interpretación correcta sin explicar por qué o como sea empíricamente verificable, sino simplemente por que es lógica y adherente al sentido común. Este autor ignora que el verdadero filósofo lleva el pensamiento al límite, esfuerzo común a todo el pensamiento filosófico, dentro del cual ha nacido la ciencia. Si realmente llevara el pensamiento al límite, encontraría que no hay razones suficientes para no aceptar que la vida humana empieza 14 días antes no después. Es probable que lo que le sucede a Ford es que no quiere llevar el pensamiento al límite por intereses creados, sirviéndose de un “pensiero debole”, tan clásico en nuestros días. Esta actitud nada tiene de científico y menos de filosófico; más bien, es la clásica opinión que reclama votos del auditorio aunque sea engañándole al mismo. M. J. Coughlan adhiriendo a la posición del australiano Ford, formula dos tesis: 1. No todos los seres humanos son personas (por ejemplo los embriones); 2. No todos los seres humanos van tratados como personas (esta segunda tesis va introducida en respuesta a quien pretende tratar a los embriones humanos como si fueran personas 274. 274 Cfr. M.J. COUGHLAN, The Vatican, The Embryo and the Law (Iowa City: University of Iowa Press, 1990, pp 58-77; y Bioethics, 2, 1988, pp 294-316. Ver RODRÍGUEZ GUERRO, A. Y RODRIGUEZ YUNTA, E. Depèndencia genética en Antrpología y cultura médica contemporánea. Ob cit pp 252-253. 279 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte Con respecto a la objeción de la totipotencialidad de las células del embrión (poseen la potencialidad de formar todos los tejidos del cuerpo y formar un individuo completo), hay que decir que la posibilidad de formación de gemelos no niega la individualidad del cigoto. Las células individuales del embrión no pueden ser consideradas totipotentes en acto mientras estén integradas en el embrión; por sí mismas, no constituyen una forma independiente de vida. Para que se den gemelos, una célula debe ser separada del resto y, por lo tanto, una nueva entidad es formada. Esto puede ser considerado una forma inusual de reproducción asexual. El término individuo no es sinónimo de indivisible. O sea, el embrión constituye un individuo formado por células totipotentes porque constituye una unidad integrada en estructura y función. Si una de las células se separa, ésta también constituye una unidad integral en sí misma y por tanto es un nuevo individuo. Lo mismo habría que decir de la formación de quimeras, la individualidad significa que hay un único centro organizador, aunque previamente hubiesen dos individuos; estos se unen debido a la capacidad unificadora que tienen los embriones. Esta capacidad está presente en todo el desarrollo aunque solo es total en el estado embrionario. De este modo, al formarse una quimera habría un solo individuo con un solo centro organizador. El centro organizador varía con el desarrollo: en el cigoto es el genoma, en el feto y el adulto pasa a ser el sistema nervioso. Durante las primeras divisiones, la información para dirigir el desarrollo completo está presente en cada célula así como en el embrión entero. Biológicamente, la totipotencialidad se pierde a causa de un proceso de metilación que silencia ciertos genes en cada célula que se diferencia. Este proceso de metilación está controlado por genes que ya están presentes en el cigoto275. Más aún, se ha demostrado que la formación de gemelos puede ocurrir también más tarde durante el desarrollo, dos o tres meses después de la fecundación, así que algunas células del embrión son todavía totipotentes en este estado276. 275 Ver EMERY A. E. H, Elements of Medical Genetics (New York: Churchill Livingstone, 1983 p. 103. 276 Ver K. DAWSON, Embryo Experimentation (New York: Cambridge University Press, 1990): p. 58; y K. L. MOORE, The Developing Human (Philadelphia: W. B. SUNDERS 280 La Persona Humana en la Edad Embrionaria Para Rodríguez Yunta, no hay razón para considerar al cigoto como una entidad diferente del embrión. Es un hecho que se forma una vida humana con una única constitución genética en el proceso de la fecundación. El huevo fecundado es un individuo humano único con 46 cromosomas diferentes en conjunto de los que se encuentran en el padre y en la madre y con el suficiente suplemento de moléculas morfogenéticas para controlar el comienzo del desarrollo. Ningún otro hecho biológico del desarrollo se puede decir que sea el momento del comienzo de un nuevo ser. La singularidad de la fecundación reside en el hecho de que requiere la unión de dos entidades, las células germinales, que pertenecen a dos seres diferentes, el padre y la madre, las cuales por sí mismas no tienen el poder de dirigir el crecimiento y la diferenciación, pero sí cuando están unidas. La implantación señala solamente la suficiente estabilidad como para garantizar el desarrollo. No debe olvidarse que toda vida de cualquier ser viviente parte de una célula. La célula es la unidad de la vida; ¿cómo no habría de ser así también en el ser humano? Cualquier especie entre los seres vivos está definida por su constitución genética o genoma; también, el ser humano, cuyo genoma completo se haya presente en el cigoto.277 1.5.a. La individualidad asociada a la presencia del sistema nervioso central Hay teorías que aceptan plenamente la identificación entre persona y ser humano, pero niegan que el ser humano se inicie en el momento en que tiene origen la vida humana (esto es, el momento de la penetración del espermatozoide en el óvulo, retrasando el inicio o al momento en el que se completa el proceso de fertilización o al momento de instauración de la relación f ísica con la madre o al momento en el cual es imposible la gemelación o la hibridación. Co., 1982), p. 133. 277 RODRIGUEZ YUNTA, E. El estatuto del preembrión, una perspectiva biológica Ob cit pp 100-101 281 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte P. Singer278, adhiere explícitamente a la concepción ética del utilitarismo, en la versión del utilitarismo de la preferencia o utilitarismo de los intereses. El autor retiene que “la característica universal de la ética” ofrece argumentos convincentes, si bien no definitivos, a favor de una posición utilitarista en sentido pleno279. El utilitarismo, si bien no es deducible de la universalidad de la ética, es, sin embargo, un primer escalón que se logra universalizando los procesos de decisión autointeresados280. De esta forma, Singer precisa que los intereses se refieren al deseo de evitar el dolor, desarrollar las propias capacidades, satisfacer las necesidades primarias, gozar de relaciones amistosas y ser libres de realizar los propios proyectos.281 Por lo tanto ¿Quiénes son para Singer, los sujetos en grado de tener intereses? Todos los sujetos sensientes o sensibles; todos los sujetos en grado neurofisiológicamente de sentir; en otras palabras, todos los capaces de percibir, en el sentido de probar placer o dolor: esta es la condición mínima de posibilidad, el prerrequisito para tener intereses o preferencias, o sea para desear el placer y evitar el dolor, para preferir el placer al dolor. Así, cae toda distinción entre humano y animal, y, en consecuencia, el principio de igualdad se extiende biocéntricamente más allá de la especie humana hasta comprender los animales no humanos. El límite de la sensibilidad es el único conf ín defendible para tener cuenta de los intereses de los demás. Continuando con este análisis, debe reconocerse que la distinción entre el nivel de sensibilidad o conciencia y el nivel de autoconciencia tiene una gran importancia en la teoría ética y jurídica de Singer. Los seres sensientes son los dotados de conciencia, entendida ésta como facultad perceptiva del placer y del dolor. La distinción entre el nivel de sensibilidad o conciencia y de autoconciencia está a la base de la distinción entre “ser humano” y “persona”. Singer distingue dos significados de ser humano sobrepuestos pero no coincidentes: “ser 278 SINGER, P. Etica prattica, Ed. Liguori, Napoli 1989 279 Ibid. p 23 (cfr. Id., Practical ethics, pag. 12) 280 Ibid. p. 24 y (cfr. Ibid. p. 14) 281 Ibid. p 31 282 La Persona Humana en la Edad Embrionaria humano en sentido biológico”, o sea el organismo viviente perteneciente biogenéticamente a la especie “homo sapiens” y “ser humano” en el sentido, se podría decir, metabiológico, el organismo viviente que posee ciertas cualidades (o sea la autoconciencia y la racionalidad) en un cierto grado. Sólo en el segundo sentido el ser humano sería “persona”. Para Singer los dos términos, persona y ser humano no son equivalentes.282 Al ente sólo consciente, le es negado el estatuto personal. Es evidente la neta escisión entre “persona” y “ser humano” (o natura humana: no todos los seres humanos (en sentido biogenético) son personas (“podría haber también miembros de nuestra especie que no son personas, precisamente los niños hasta un cierto estadio de desarrollo, los no nacidos, los fetos, los embriones, como también los retardados y paradójicamente no todas las personas son seres humanos (podría haber una persona que no es miembro de nuestra especie, por ejemplo algunos animales superiores, como los monos, las ballenas, los delfines etc.). Siguiendo esta racionalidad, las condiciones lícitas para la supresión de la vida consciente son aplicables indistintamente al animal y al hombre (no personas) esto es, al feto (al menos después del 28º día o preferiblemente la 18ª o 26ª semana desde la fertilización, periodo en el cual se forma el sistema nervioso central, antes de tal fecha el embrión, siendo no sensiente, no goza de alguna forma de tutela), al no nacido, al niño en los primeros años de vida, al sujeto en coma irreversible, al anciano283. De todo esto se sigue la licitud de la experimentación con embriones humanos no sensientes, la licitud del aborto(si el feto viene mal formado, si se verifica con técnicas indoloras) la licitud del infanticidio, al menos en los primeros meses de vida, sobre todo si es previsible que conducirá una vida infeliz. 282 PALAZZINI, L. Ibid. p 95 283 Ibid. pp 100-101. E. LECALDANO, siguiendo la línea de Singer excluye de la tutela, además, a todos los sujetos “privados de reacciones cerebrales”. E. LECALDANO, Questioni étiche sui confini della vita in DI MEO A., MANCINA c. (a cura di), Bioética pp 19-39. cit. por PALAZZANI. 283 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte Por lo que respecta a los seres autoconscientes o personas, Singer piensa que a éstos les es debido un nivel mayor de protección. De frente a esta crisis que representa el pensamiento de Singer, el personalismo afirma la trascendencia de la persona humana, como valor intangible que resume ontológicamente todos los valores del cosmos y es centro de la sociedad y de la historia. Usamos aquí el término “trascendente” no en el sentido absoluto como se usa para el Creador que quedando infinitamente distinto y diverso del mundo lo pone en estado de ser causativamente distinto de sí y ontológicamente dependiente de su acto creador. Dios trasciende también infinitamente a la persona humana, aún siendo esta creada, según lo confirma la Revelación cristiana a Su imagen y semejanza. Entonces, la persona es trascendente desde el punto de vista ontológico y axiológico: la persona en cuanto capacidad de autoconciencia y autodeterminación, supera por novedad, nivel ontológico y valor al mundo material.284 1.6.El cigoto como individuo humano y persona humana Para aquellos que quieran argumentar que el no nacido, particularmente durante el primer trimestre de gestación, no es un ser humano integralmente porque no posee las características de autoconciencia, intuición, pensamiento, memoria, imaginación, y por tanto no merece de los derechos y protecciones que se dan al nacido; hay que decir que aunque tales características no están todavía desarrolladas en el cigoto, sí están presentes los genes para el desarrollo del cerebro, donde estas capacidades se encuentran. Desde un punto de vista biológico, el principio generativo se encuentra en los genes de tal forma que el programa fisiológico y sicológico del cigoto está ya determinado en interacción con el ambiente por su constitución genética desde la fecundación. Más aún, después de la fecundación no hay experimento científico que pueda desarrollarse con la intención 284 SGRECCIA, E. Manuale di Bioética, vol. I: Fondamenti ed ética biomedica, Ed. Vita e Pensiero. Milano 2006 p 123 284 La Persona Humana en la Edad Embrionaria de determinar cuando el no nacido sería humano; cualquier momento que se usará como línea divisoria para señalar el comienzo de una “humanidad integral” -tanto si es cuando las células del embrión dejan de ser totipotentes, o en el momento de la activación cerebral, o cuando se dan los primeros movimientos o en el momento en que el feto es viable- representa un momento arbitrario sujeto a discusión285. Efectivamente, existe un gran interés en no definir al embrión como ser humano porque está en juego toda la posibilidad de manipulación en los procesos de fecundación in vitro. El argumento que se está usando para negar que el embrión sea ser humano está basado en los siguientes hechos biológicos: 1) La dificultad del proceso de implantación, crítico para el desarrollo; la división celular del cigoto no siempre resulta en un embrión, hay un alto porcentaje que no se desarrolla por causa de fallos en el proceso de implantación. 2) El embrión se encuentra en estado de dependencia genética, necesita de información externa para poder desarrollarse; las células del embrión poseen plena capacidad de desarrollo debido a que no están diferenciadas y son capaces de desarrollarse tanto como células fetales como extraembrionales, dependiendo de información externa, de forma que no todas las células se convierten en el embrión. 3) La posibilidad de formación de gemelos antes de la implantación, lo que niega la individualidad del embrión; de esta manera se habla de que no se trata de un ser humano individual286. En cuanto al problema de la implantación, se sabe que al menos el 30% de las concepciones se pierden antes de la implantación de forma natural287. La alta frecuencia de fallos en la implantación se debe a la dificultad fisiológica del proceso o a que el embrión es anormal en 285 Cfr.CAHILL, L. “The Embryo and the Fetus: New Moral Contexts,” Theological Studies Vol. 54 no.1, 1993, pp. 127-134. 286 Ibid. 287 Ver A. J. WILCOX, “Incidence of Early Loss of Pregnancy,” New England Journal of Medicine, 319 (1988): 189-194. 285 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte algunos casos, pero no indica, necesariamente, un cambio de estatuto. Se han identificado numerosas causas responsables de fallos en la implantación: factores endocrinos, desordenes genéticos, infecciones, factores sicológicos, factores inmunológicos288. En consecuencia, no hay ningún nexo lógico que permita decir que el embrión es menos ser humano que el embrión porque haya un alto riesgo de eliminación. En el pasado los recién nacidos tenían un alto riesgo de probabilidad de muerte y no por ello eran considerados menos seres humanos. En cuanto a la dependencia genética, es cierto que hay una dependencia para el desarrollo del embrión respecto de la madre, pero ésta no es genética, ningún gen de la madre es añadido a los que ya tiene el embrión en formación. La incapacidad para crecer y desarrollarse indica que hay algunos factores que deben ser suministrados por el tejido maternal para que el embrión continúe el desarrollo. El embrión no puede desarrollarse sin la formación de la placenta, dado que ésta establece conexiones funcionales que son críticas para que el embrión sobreviva. Hay que añadir, además, que la influencia que tiene lugar entre el útero y el embrión es recíproca. El proceso requiere la sincronía de actividades tanto del útero como del blastocisto (estado del embrión en el momento de la implantación). Antes de la implantación el útero sufre cambios controlados por hormonas enviadas por los ovarios y en respuesta a factores suministrados por el embrión, para facilitar la implantación y hacerlo receptivo al embrión; a su vez el blastocisto desarrolla moléculas adhesivas para unirse al útero y proteinasas para invadir la pared del útero controlado por su propio programa de desarrollo289. Rodríguez Yunta nos refiere los descubrimientos sobre 288 Ver S. R. CHOUDHURY, L. A KNAPP, “Human Reproductive Failure II: Immunogenetic and Interacting Factors”, Human Reproduction Update 7 (2001): 135-160;C. Bulletti, C. Flamigni, E. Giacomucci, “Reproductive Failure due to Spontaneous Abortion and Recurrent Miscarriage”, Human Reproduction Update 2 (1996): 118-136; HORI, S, NAKANO, Y, FURUKAWA, T. A., OGASAWARA, M., KATANO, K., AOKI, K., KITAMURA, T., “Psychosocial Factors Regulating Natural-Killer Activity in Recurrent Spontaneous Abortions” American Journal Reproductive Immunology 44 (2000): 299-302. 289 Ver S. TABIBZADEH, A. BABAKNIA “The Signals and Molecular Pathways Involved in Implantation, a Symbiotic Interaction between Blastocyst and Endometrium Involving Adhesion and Tissue Invasion”, Human Reproduction 10 (1995): 1579-1602; J. C. Cross, Z. Werb, and S. J. Fisher, “Implantation and the Placenta: Key Pieces of the Development Puzzle,” Science, 266 (1994): 1508-1518, p. 1510-1513; B. A. Lessey, “The Role of the 286 La Persona Humana en la Edad Embrionaria numerosas moléculas relacionadas con la adhesión tanto a la superficie del embrión como a la superficie del epitelio del útero290. De aquí en adelante la placenta redirige funciones immunológicas, endocrinas y metabólicas maternales que dirigen los cambios necesarios en el útero para continuar la gestación y establecer una vasculatura híbrida en que los trofoblastos (células especializadas de la placenta) se encuentran en contacto directo con la sangre maternal para proveer nutrientes y gases291. Antes de la implantación el embrión ya ha comenzado a expresar su información genética con la formación de transcritos sin necesidad de ninguna influencia materna. Así existe evidencia de la expresión de genes que codifican receptores de factores de crecimiento292, factores de transcripción293 o productos que son específicos de tejidos determinados294, incluso hay evidencia de genes que ya se expresan en el cigoto, como es el caso de los genes SRY y ZFY ligados al cromosoma Y relacionados con la determinación sexual295. 290 291 292 293 294 295 Endometrium During Embryo Implantation”, Human Reproduction Suppl. 6 (2000): 3950. Ver S. J. KIMBER, “Molecular Interactions at the Maternal-Embryonic Interface During the Early Phase of Implantation”, Seminars Reproductive Medicine 18 (2000): 91-96; M. Thie, R. Rospel, W. Dettmann, M. Benoit, M. Ludwig, H. E. Gaub, H. W. Denker, “Interactions between Trophoblast and Uterine Epithelium: Monitoring of Adhesive Forces”, Human Reproduction 13 (1998): 3211-3219. Ver J. C. CROSS, Z. WERB, and S. J. FISHER, “Implantation and the Placenta: Key Pieces of the Development Puzzle,” Science, 266 (1994): 1508-1518, p. 1514-1516. Ver A. M. SHARKEY, K. DELLOW, M. BLAYNEY, M. MACNAMEE, S. CHARNOCKJONES, S. K. SMITH, “Stage-Specific Expression of Cytokine and Receptor Messenger Ribonucleic Acids in Human Preimplantation Embryos”, Biological Reproduction 53 (1995): 974-981. Ver C. HANSIS J. A. GRIFO, L. C. KREY, “Oct-4 Expression in Inner Cell Mass and Trophoectoderm of Human Blastocysts”, Molecular Human Reproduction 6 (2000): 9991004. Ver J. ADJAYE, R. DANIELS, M. MONK, “The Construction of cDNA Libraries from Human Single Preimplantation Embryos and their Use in the Study of Gene Expression during Development”, Journal of Assisted Reproduction Genetics 15 (1998): 344-348; R. DANIELS, S. LOWELL V. BOLTON, M. MONK, “Transcription of Tissue-Specific Genes in Human Preimplantation Embryos”, Human Reproduction 12 (1997): 22512256. Ver A. AO, R. P. ERICKSON, R. M. WINSTON, A. H. HANDYSIDE, “Transcription of Paternal Y-Linked Genes in the Human Zygote as Early as the Pronucleate Stage”, Zygote 2 (1994): 281-287. 287 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte En definitiva, lo que esta evidencia científica refleja es la realidad del carácter relacional de la vida en que una entidad nunca puede estar completamente aislada por sí misma. La relación fisiológica tan próxima que existe durante el desarrollo embriológico y fetal con la madre tiene paralelo con la relación que existe durante el período de lactación y a través de la comunicación en la niñez. La naturaleza de la dependencia varía a través del desarrollo, pero no hay vida sin interacción con otros seres. El hecho de que el embrión intervenga en la formación de la placenta indica que se trata de un ser con su propia información capaz de ejercer cambios en la madre. Por ejemplo, a los quince días del primer retraso de la regla, es decir, a la edad real de un mes, ya que la fecundación tuvo lugar 15 días antes, el ser humano mide cuatro milímetros y medio. Su minúsculo corazón late desde hace ya una semana, sus brazos, sus piernas, su cabeza, su cerebro, ya están formándose. A los sesenta días, es decir a la edad de dos meses, cuando el retraso de la regla es de mes y medio, mide, desde la cabeza hasta el trasero, unos tres centímetros. Entraría recogido sobre sí mismo en una cáscara de nuez y está casi terminado: manos, pies, cabeza órganos, cerebro...todo está en su sitio y no hará sino crecer. Además, ya se pueden leer las líneas de la palma de la mano y descifrar sus huellas digitales, pero algunos dirán que hasta los cinco o seis meses su cerebro no está del todo terminado. ¡Pero no, no!, en realidad, el cerebro sólo estará completamente en su sitio en el momento del nacimiento; y sus innumerables conexiones no estarán completamente establecidas hasta que no cumpla los seis o siete años; y su maquinaria química y eléctrica no estará completamente rodada hasta los catorce o quince. A los cuatro meses se mueve tanto que su madre percibe sus movimientos . Gracias a la casi total ingravidez de su cápsula cosmonauta, da muchas volteretas, actividad para la que necesitará años antes de volver a realizarla al aire libre. Entonces ¿por qué cuestionarse si estos hombrecitos existen de verdad? ¿Por qué racionalizar y fingir creer que el sistema nervioso no existe antes de los cinco meses? Cada día la ciencia nos descubre un poco más de las maravillas de la vida oculta, de ese mundo bullicioso de la vida de los hombres minúsculos, aún más asombroso que los cuentos para niños. 288 La Persona Humana en la Edad Embrionaria Porque los cuentos se inventaron partiendo de una historia verdadera; y si las aventuras de Pulgarcito han encantado a la infancia, es porque todos los niños, todos los adultos que somos ahora, fuimos un día un Pulgarcito en el seno de nuestras madres296 1.7.Algunas notas sintéticas Los datos científicos, bien sopesados y depurados muestran claramente que el embrión –desde la fertilización- es un “organismo de la especie humana”, claramente individualizable como producto de la unión de dos progenitores determinados. (esto se hace obvio si se piensa en la fecundación “in vitro” y el recurso a la “madre sustituta”) . La condición del embrión humano no difiere bajo este punto de vista, de la de cualquier mamífero. Hasta aquí la argumentación es comparable a cualquier argumentación de tipo científico-natural. Pero la simple observación de un “organismo de la especie humana” en su estado de pleno desarrollo descubre características que son únicas en el mundo natural y que contradicen la estructura normal del discurso científico. El gran aporte de las ciencias naturales a la consideración filosófica del hombre radica en que la continuidad del desarrollo justifica plenamente la propuesta de una unidad del ser humano durante toda su vida (del embrión a la vejez). No hay muchos “yo” sino un único “yo” que no puede empezar sino en el instante mismo de la concepción o fertilización y termina con la muerte del ser humano. La observación del desarrollo de este “yo” nos dice que el ser humano es heredero de valores que nada tienen que ver con la carne o con la sangre, tanto es así, que muchos de ellos se imponen a la voluptuosidad de la carne. Aceptado esto, nos quedaría por decir que, entonces, la primera experiencia en absoluto del ser humano en el instante mismo de su concepción no es la experiencia sensitiva sino la de la presencia 296 C. LEJEUNE y J. LEJEUNE, ob. cit. pp. 48-50. 289 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte de Alguien que infundiendo su gene, esta vez no biológico, hace del ser humano alguien con conciencia de Alguien que constituyéndolo estructuralmente con su acto lo deja abierto a los demás, abierto al infinito, abierto al Absoluto por el mismo Absoluto: experiencia que le acompañará y presidirá toda su vida. La ciencia en sí no puede habérselas con objetos que se escapen a sus principios y postulados básicos. Por eso es que procurará siempre encontrar, en virtud de estos, una explicación para todo lo que parece salirse de su marco, y se negará siempre a aceptar que existan objetos naturales que le son radicalmente inaccesibles. Esto significa que el cultor “consecuente” de la ciencia debe resignarse a una descripción empobrecida de la realidad humana. Pero esta posición no es una consecuencia necesaria, desde el momento en que hay que convenir en que la ciencia es sólo una de las producciones con las que el hombre se entiende con la realidad, y no la única, y seguramente no completa y consistente. Es así como la manera propia de acercarse al ser humano puede ser radicalmente distinta de la de las ciencias naturales, e incluso caer en el ámbito de lo que tradicionalmente se ha llamado la metaf ísica. Cualquiera que sea esta aproximación, ella debe poder ser articulada con 1) la experiencia “”vulgar” de lo humano;2) los datos científicos sobre lo mismo;3) las concepciones filosóficas o teológicas que correspondan sobre la realidad. El ente (ser humano) así entrevisto se asemeja a Dios (…a su imagen y semejanza lo creó…”) y en la medida en que “el modelo absoluto” sea una manera de designar al mismo Dios, él constituiría la dimensión fundamental, constitutiva, de lo humano. Me parece, de todos modos importante, poner el énfasis en que la “persona humana” es espiritual, y que sus rasgos fundamentales exceden los del ente biológico. Su reducción a este distorsiona irremediablemente una comprensión razonable del ser humano. 290 La Persona Humana en la Edad Embrionaria El punto de partida de la consideración del hombre no puede ser el científico natural. 1.8. Cigoto y persona humana desde una perspectiva metaf ísica297 Quisiera dar algunas respuestas a estas grandes cuestiones mencionadas en los apartados anteriores. No es suficiente la definición, desde las ciencias experimentales, del zigoto, preembrión o embrión antes o después de la anidación en el endometrio o mucho más tarde con la aparición del sistema nervioso o, incluso, cuando se llega al uso de razón como dicen otros. Se hace necesario abordar el estatuto ontológico del embrión humano. La aparente claridad de las consecuencias de la investigación biológica para entender la naturaleza humana y para aplicar sus resultados en la sociedad, depende en el fondo de una extensión del método científico experimental hacia dimensiones que no le corresponden y de una determinada concepción a priori del ser humano que, actuando como un cuerpo de presuposiciones epistemológicas no manifiestas, incurre en una serie de contradicciones teóricas y existenciales. Un abordaje epistemológico, en el contexto de los actuales planteamientos de la filosof ía de la ciencia, y unas referencias a dimensiones antropológicas y metaf ísicas más profundas, nos pueden aportar una cierta luz crítica e iluminar las orientaciones de la investigación biológica y sus consecuencias éticas y antropológicas. Resulta evidente, a nuestra observación natural o culta del mundo que nos rodea que la noción de persona es la más elevada de toda la creación, de consecuencia toda la creación está ordenada a la persona. Todo lo cuantificable o matematizable, objeto del método experimental o de las ciencias de la naturaleza está ordenado a la persona y es ésta quien le pone nombre y definición. Esto es: existe un 297 RODRIGUEZ GUERRO, A. Y RODRÍGUEZ YUNTA, E., ob. cit. pp 274-282 291 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte método experimental para las ciencias de la naturaleza y un método experiencial o vivencial para las ciencias del espíritu, pero de lo expuesto se deduce que la persona humana es más que todo método y más que toda ciencia, sea ésta experiencial o experimental. El hombre es incuestionablemente el originador o productor de las ciencias, lo que hace muy dudoso que él pueda “ser definido” a partir de ellas. A continuación toda la acción humana se mueve en virtud de “causas finales”, que no tienen ningún valor en el ámbito de las ciencias naturales. Hay experiencias que son fundamentales (fundantes) en la vida humana, como la de la responsabilidad, por ejemplo, y que no tienen paralelo con el resto de la naturaleza. Para no alargar más la enumeración, recordar sólo que la comunicación entre los seres humanos es de inmensa riqueza, pero que ella se realiza siempre en la impenetrable lejanía del interlocutor. Toda acción humana brota de una intimidad inaccesible. Saliendo entonces del marco estrecho de la ciencia natural, hay que partir de la unidad del embrión (hombre), por toda la vida natural. Esa unidad aparece como la de un ente abierto al mundo (conocimiento y praxis); abierto a los otros (relación) y abierto al Absoluto. “Abrirse” significa en cierto modo asemejarse. Esta apertura al absoluto tiene muchas formas de expresión, para Gregorio de Nisa la perfección de la naturaleza humana es aspirar siempre a un bien más alto: “la naturaleza del bien atrae hacia sí hacia los que levantan los ojos hacia ella”298. Para Rielo, “la creación del ser humano, su organismo biológico, supuesta la creación y la evolución de la materia y de la vida, tuvo que llegar a tal grado de complejidad estructural que fuera capaz de poder recibir la creación del espíritu. Este hecho no puede acontecer sino en el mismo momento en que aparece la vida de un nuevo ser humano: en el instante de la concepción, en que, dándose las condiciones biológicas adecuadas, es activada la información genética que constituye el inicio, 298 GREGORIO DE NISA, Sobre la vida de Moisés Ed. Ciudad Nueva, Madrid, 1993, pg. 202 292 La Persona Humana en la Edad Embrionaria desarrollo y madurez biológicos de la persona humana, al mismo tiempo que, en virtud de la divina presencia constitutiva del modelo absoluto, se le otorga la activación de la información genética trascendental, que constituye el inicio, desarrollo y madurez de su vivencia y experiencia ontológica o mística. Su estado de consciencia no acaece con el tiempo, ni con el desarrollo o madurez biológicas, ni con el cúmulo de experiencias; antes bien, la persona humana es un ser consciente, intelectivo, volitivo y libre desde el primer momento de su concepción. Otra cosa es el ejercicio experiencial de la consciencia y de la libertad con sus dos funciones de la inteligencia y de la voluntad en su complejidad sicosomática sometida al desarrollo y madurez en el tiempo biológico. El ser humano posee, no obstante, vivencia primordial de su consciencia y de todo lo que le constituye como persona desde el momento de su concepción, y es esta vivencia primordial, trascendente, la que está presente en toda experiencia vivencial y experiencial en el desarrollo integral durante toda su vida en este mundo”.299 “El ser humano está llamado por Dios a ejercer, con el mismo Dios, un “condominio” místico sobre la creación y la evolución300. Debido a que el ser humano dispone de libertad, a imagen y semejanza de Dios, aquél puede convertirse en observador; es decir, en alguien que puede poseer visión del mundo, visión de la realidad, visión de sí mismo, en virtud de la presencia divina constitutiva en su espíritu del Absoluto que, con su visión absoluta, está constitutivamente presente en la persona humana, dándole el ser, el conocer y el actuar a su imagen y semejanza”.301 La persona humana es intimidad que, exigencialmente abierta al sujeto absoluto y constituida genéticamente por la divina presencia de éste no es identificable con lo ético, con lo síquico y con 299 Ver F. RIELO, Mis meditaciones desde el modelo genético. Ob. Cit. p 134 300 Para F. RIELO, no existen una evolución o una creación absolutas, antes bien una evolución en la creación y una creación en la evolución. 301 Ver F. RIELO, Ibid. pp 48-51 293 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte lo orgánico. El espíritu es, más que un espíritu encarnado, un espíritu sicosomatizado que se encuentra en abierta tensión de dos límites: formal la finitud del sicosoma; trascendental, la infinitud del sujeto absoluto”.302 Nuestro espíritu sicosomatizado, definido por la divina presencia constitutiva del modelo absoluto, es el mismo desde el momento de la concepción hasta la muerte biológica del cuerpo. El “yo” de nuestro espíritu con su consciencia potestativa, encierra en sí los factores determinantes de la unidad de experiencia vivencial durante toda nuestra vida, en tal grado que no puede haber más que un “yo”303, ni puede haber sustitución de este “yo” por otro “yo” diferente. El “yo” contiene en sí estos factores determinantes de unidad mucho antes de las primeras experiencias fácticas que acuden a nuestro recuerdo, pues nuestro “yo genetizado”304 es antes que nuestra efectiva capacidad del recuerdo, de nuestra memoria, de nuestra imaginación, de nuestros sentimientos, de nuestros afectos, y, cómo no, de nuestra cultura, de nuestra educación, de nuestras formas de pensar y de actuar, de nuestros conocimientos científicos.305 302 Cfr. F. RIELO, Ibid. p 126 303 Para Rielo, no existe, por ejemplo, el “yo” y el “ego” como entes distintos y contrapuestos: el “yo” relativo al espíritu y el “ego” relativo al alma o sique. El alma o sique no posee forma propia con su acto ontológico propio, pues éstos han quedado reducidos a cero ontológico por la forma y el acto ontológico del espíritu, en tal grado que la complejidad anímica, con su específico y funciones, al quedar reducida a cero la forma y acto ontológico, es asumida por la forma del espíritu con su acto ontológico para sujetar el específico y actuar con sus complejas funciones. El “ego” no es otra cosa que la egotización del “yo”; es decir, la inmersión del yo en el sicosoma, adaptándose, con algún grado de consciencia, a la estimulidad e instintualidad del complejo anímico. El ego es, por tanto, la inversión del yo, careciendo, por ello, su actuación de dirección y sentido conscienciales y potestativos. Si tenemos en cuenta el ámbito moral, existen muchas formas y grados de egotización, en tal grado que el “ego” está, de algún modo, presente en todo ser humano durante su periodo viador. El Magisterio de la Iglesia Católica excluye de esta presencia del ego, además de la naturaleza humana de Cristo, a la Santísima Virgen María. 304 El carácter genético le viene a nuestro espíritu de la presencia divina, que lo constituye en lo que es: persona humana a imagen y semejanza de las Personas Divinas. Si en el orden biológico tenemos 30.000 genes aproximadamente en el orden ontológico o espiritual tenemos solo uno que otorga al ser humano toda la herencia de valores y lo estructura: formalmente asumiendo el psicosoma, trascendentalmente abriéndolo al Absoluto y a los demás seres humanos. 305 Ver RIELO, F. Mis meditaciones desde el modelo genético ob. cit. p 100 294 La Persona Humana en la Edad Embrionaria Las funciones sicosomáticas, nos sigue diciendo F. Rielo, sus contenidos de experiencias acumuladas, su objetivación en la historia y en la cultura, están sometidas al proceso del conocimiento, cuya experiencia se obtiene a la par que se da el desarrollo y madurez de su función biológica, de su función sicológica, de su función social, en las que intervienen las circunstancias educacionales y ambientales. Si redujéramos a este proceso y desarrollo nuestra consciencia potestativa306 y, con ello, nuestras facultades, nuestra libertad con su inteligencia y voluntad, y todo lo que de vivencia de esta consciencia se proyecta en nuestra integridad sicobiológica, habríamos incurrido en el absurdo de un materialismo que no puede demostrarse por las ciencias experimentales ni definirse por ninguna forma de experienciación. No todo lo que es y lo que hace el ser humano es aprendido experiencialmente. Antes de aprender, la persona humana es alguien capaz de aprender, de tener experiencias, de dirigir y dar dirección y sentido a su aprendizaje y a sus experiencias. El yo no surge con la experiencia, ni con el razonamiento, ni con el lenguaje, ni con la cultura; antes al contrario, es esto lo que, en el proceso viador, surge de un yo sicosomatizado que, genetizado por la divina presencia constitutiva del modelo absoluto, está capacitado, dentro de un límite formal abierto al límite transcendental, para ello. La persona tiene en su conciencia, estado en que queda su espíritu inhabitado por la divina presencia constitutiva, la potestad organizadora y rectora de sus impulsos, de las fuerzas sicosomáticas y exteriores. La conciencia es para Rielo un concepto relacional. 306 “La consciencia potestativa genetiza transcendentalmente la percepción comunicativa de nuestra potencia de unión, hasta tal extremo que capacita a ésta para una “unidad de vivencia” consistente en la relación de un definiens, acción agente de la divina presencia constitutiva del modelo absoluto, en un definiendum o acción receptiva de la potencia de unión de nuestro espíritu transcendentalmente genetizado. La unidad de vivencia no se mide, de este modo, por la cantidad de experiencia, ni de conocimiento, ni de sentimiento, ni de deseo, ni de afecto, ni de intención, ni de pasión; no se mide por la relación del ser humano consigo mismo, ni siquiera por la relación con los demás seres humanos, ni menos por la relación con la naturaleza o con otra cosa que no sea la mejor forma de relación con el modelo absoluto. Esta mejor forma de relación es, no la que se puede medir, sino la que puede ser definida y, a su vez, definir consistentemente todas las demás relaciones que puede establecer el ser humano.” RIELO, F. Ibid. 295 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte El ser humano es un ser libre creado, concebido, engendrado, espirado e inspirado por el modelo absoluto a imagen y semejanza de la libertad divina. El modelo absoluto crea, para ello, un espíritu que infunde en el sicosoma de una célula o zigoto en el que, activándose la genética información biológica, se activa además, con el espíritu sicosomatizado, la genética información ontológica.307 Para Rielo, metaf ísicamente hablando308, es claro que si hemos de definir a la persona, no podemos hacerlo recurriendo a la persona en sí misma o a algún aspecto de la misma. Si elegimos lo primero, tenemos una definición tautológica que carece de información. Si aceptamos lo segundo, hemos reducido a la persona sólo a una de sus propiedades o capacidades. Estas dimanan de algo más profundo que constituye esencialmente la persona. Y es que el ser humano es más que sí mismo. ¿De dónde, si no, le viene la capacidad de superarse, de avanzar, de crecer, sino de ese “más que sí mismo”? Algo hay en la persona que es irreductible a ser manipulada por leyes f ísicas y químicas: este “algo” es lo que hace a la persona “más que materia.” El ser humano es incomparablemente muchísimo más que el contenido de la información genética de sus 30.000 genes, estimados por el proyecto del genoma. ¿Qué es, en definitiva, este “ser más que” materia, psicología, moral, sí mismo? Quizás la respuesta esté en la afirmación de que la persona es un “espíritu psicosomatizado”. Pero ¿en qué consiste la noción de espíritu? ¿Cuál es su constitutivo? ¿Cómo evitar que sea una noción tautológica y quede, por tanto, “bien formada”? ¿Cómo defenderse del materialismo reduccionista, en que si no decimos algo más, el espíritu sería resultado de la evolución de la materia al igual que cualquier otro 307 RIELO, F. Ibid. ob. cit. p 107 308 Ver F. RIELO, Ibid, p 125 (Rielo distingue metaf ísica de ontología: con el concepto de metaf ísica se significa la realidad absoluta ad-intra de las personas divinas en las propias personas divinas y por las propias personas divinas; con el concepto de ontología, la realidad ad-extra de las personas divinas en la persona humana por las propias personas divinas. Para un estudio de la metaf ísica y de la estructura antropológica del ser humano según F. RIELO ver “Hacia una Nueva Concepción Metaf ísica del Ser” y “Concepción Genética de lo que no es el Sujeto Absoluto” publicadas en ¿Existe una Filosof ía Española? y en Raíces y Valores Históricos del Pensamiento Español, (E.F.R., Constantina, Sevilla, 1988 y 1990 respectivamente). Y F. Rielo, Tratamiento Sicoético en la Educación, (E.F.R., Nueva York, 1996).) 296 La Persona Humana en la Edad Embrionaria aspecto del ser humano, todo surgido de la programación del cigoto al unirse el óvulo y espermatozoide? El ser + es la estructura abierta que caracteriza a la persona humana. No existe el ser persona clausurado en sí mismo.”309 La ‘personificación’ del ser humano significa de esta forma la presencia del sujeto absoluto, supuesto el acto de la creación, en un ser constituido de dos elementos: uno creado, la naturaleza humana; y otro increado, la divina presencia constitutiva en esta naturaleza creada, haciéndola, de este modo, “persona,” esto es rostro divino, deitático. Si esta apertura de la persona humana al sujeto absoluto es negada, el ser humano caería, cerrado en sí mismo, dentro del absurdo identitático de una persona en cuanto persona. Esto es lo mismo que decir que el ser humano se reduciría a un inmanentismo, pseudorelacionado consigo mismo como un ser para sí mismo, en sí mismo y por sí mismo, en vez de un ser para Dios, en Dios y por Dios. Es un hecho de la experiencia el que el ser humano en todas las culturas se abre a un sujeto absoluto. La persona humana no podría estar abierta al Absoluto si el Absoluto no estuviera ya en ella constituyéndola. Dado que la divina presencia constitutiva del sujeto absoluto en el espíritu de la persona humana invalida cualquier concepción identitática de persona, no hay razón ontológica para mantener que la divina presencia constitutiva ocurra arbitrariamente en cualquier otro momento posterior a la fecundación o fertilización. De esta forma, la ciencia y la ontología (así como el Magisterio310) concuerdan en que es en la fecundación que el ser humano es constituido como persona. Esta constitución ontológica-filial hace a la persona humana abierta y ontológicamente coloquial con Dios, quién se establece, además, como el único modelo antropológico, epistemológico y ético del ser humano311. 309 RIELO, F. definición mística del hombre y sentido del dolor humano en “Mis meditaciones desde el modelo genético” ob. cit. pp 179 310 Ver . Papa PÍO XII, Encíclica Humani Generis: AAS 42 (1950) 575. Papa JUAN XXIII, Encíclica Mater et Magistra, III: AAA 53, (1961), 447Papa PABLO VI, Encíclica Professio Fidei: AAS 60 (1968) 436. 311 RIELO, F., “Hacia una nueva concepción metaf ísica del ser”, p. 132; para la cuestión 297 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte 1.9.Alguna conclusión La noción de divina presencia constitutiva provee una nueva óptica genuina para considerar la naturaleza de persona. Desde este punto de vista, las nociones tradicionales de persona: autoconciencia, racionalidad, autonomía, habilidad lingüística comunicativa, capacidad moral, entre otras; representan propiedades pertenecientes a la naturaleza creada de persona humana que, formada por la divina presencia constitutiva del sujeto absoluto, y aparte de impedimentos naturales, se manifiestan en los diferentes estados del desarrollo. Es precisamente, esta divina presencia constitutiva en el cigoto desde que la fecundación ha tenido lugar -y no las propiedades lingüísticascognitivas-volicionales- que la persona se constituye ontológicamente312. Este hecho hace al ser humano persona abierta a la vida, a la nueva vida que adviene y con la cual le liga una relación estrecha: paternidad/ maternidad-filiación. Si el hombre y la mujer se definen por su apertura ontológica, el acto por el cual se verifica la generación tiene que estar genéticamente abierto a la vida. Su imposibilitación o interrupción constituyen un desorden genético. Desde esta perspectiva, todos los argumentos presentados en favor del aborto -a consecuencia de violación o incesto, o del deseo de evitar el nacimiento de un ser deformado o impedido, o de consideraciones personales debido a cargas f ísicas, emocionales o económicas generadas a causa de llevar a termino el proceso de gestación o por ser el embrión o feto portador de enfermedades genéticas- no tienen justificación moral. Debido a que la única forma de separar el feto del vientre de la madre antes de su viabilidad es destruyéndolo, el derecho del no nacido a su propia vida debe ser considerado por encima del derecho de la madre a su epistemológica ver ibid., p. 132-36; para la cuestión ética ver “Concepción genética de lo que no es el sujeto absoluto,” pp. 130-134. 312 Esto es en contra de aquellos que, como Mary Anne WARREN consideran que la ausencia de tales criterios justifica el aborto; ver WARREN, “The Moral and Legal Status of Abortion,” The Monist, vol. 57, no.1 (January 1973); y Michael TOOLEY, quién, además, considera el infanticidio justificable; ver TOOLEY, “In Defense of Abortion and Infanticide,” en The Problem of Abortion, ed. Joel Feinberg (Belmont, CA: Wadsworth Publishing Co., 1984). 298 La Persona Humana en la Edad Embrionaria propio cuerpo313. El no nacido debería -independientemente de su estado de desarrollo- ser sujeto de derechos al igual que lo es el recién nacido o el adulto- y debería proporcionársele mayor protección dada su mayor debilidad y vulnerabilidad. La magnitud del daño que es provocado al abortar un feto es mayor que cualquier otro daño que pudiera infligirse en el adulto dado que el valor de la vida es mayor en el no nacido por ser privado de su futuro, que incluye su experiencia, proyectos, actividades314, y dado que es completamente indefenso. De la misma forma que hay leyes que protegen al recién nacido, debería de haber leyes que protegiesen al no nacido315. El amor es el imperativo moral de la conducta humana y por tanto de las relaciones entre seres humanos316. El egoísmo, identidad práctica, es agenético. La esencia de la persona humana, como ser en relación con Dios, y por lo tanto con otros seres humanos y con la naturaleza entera, prohíbe cualquier acción que comprometa de alguna forma la propia realización de esta relación. Dado que el aborto compromete la persona del no nacido, no es moralmente permitido su práctica. A este respecto, es sorprendente que el aborto sea típicamente presentado como un tema perteneciente sólo a la mujer; esto constituye una desviación de la realidad, ya que además de Dios, como sujeto absoluto del origen y destino del ser humano, al menos hay tres personas en juego: el padre, la madre, y el no nacido. Teniendo en cuenta la constitución biológica y metaf ísica desde la fecundación, el cigoto, como persona formada por la presencia constitutiva divina, es una forma sagrada de la vida que debería ser 313 Ver BRODY Baruch “The Morality of Abortion,” en Abortion and the Sanctity of Human Life: A Philosophical View (Cambridge, MA: MIT Press, 1975). en este artículo BRODY da una detallada respuesta a la defensa de Judith Jarvis Thomas del derecho de la mujer embarazada a su cuerpo que cancela cualquier posible derecho que el feto pudiera tener; ver su “A Defense of Abortion,” Philosophy and Public Affairs, vol. 1 (1971): 47-66. 314 Ver MARQUIS, Don, “Why abortion is Inmoral,” The Journal of Philosophy, vol. 86, no. 4 (Abril 1989). 315 MARTYN, Ken “Technological Advances and Roe v. Wade: The Need to Rethink Abortion Law,” en UCLA Law Review 29, 5-6 (Junio-Agosto 1982): 1194-1215. 316 Cfr. RIELO, F., “Concepción genética de lo que no es el sujeto absoluto,” Ibid pp. 130-134. 299 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte respetada de acuerdo a la dignidad de su carácter ontológico317. “Se tiene que distinguir , sobre todo, la cualidad esencial que distingue a toda criatura humana por el hecho de ser creada a imagen y semejanza del creador mismo. Como dice la Constitución Gaudium et Spes (n. 14) el ser humano está llamado a un diálogo personal con el Creador. Por tanto, él posee una dignidad superior, por esencia, a las otras criaturas visibles, vivientes y no vivientes… Todas las dimensiones de la persona, dimensión corpórea, psicológica, espiritual y moral van concebidas en armonía. De esta forma, la dignidad ontológica de la persona humana es efectivamente superior: trasciende los mismos comportamientos errados y culpables del sujeto”318 Para la bioética católica, “la vida humana es sagrada porque desde su inicio comporta la acción creadora de Dios y queda para siempre en una relación especial con su Creador”319. “Esta creaturidad del hombre es un dato fundamental de la antropología cristiana, el hombre es una criatura y por tanto, como toda criatura es pensable sólo en relación con Dios, pero la relación de la criatura humana con Dios es absolutamente única, porque es una relación constitutiva y exclusiva, una relación personal que hace del hombre una persona, una realidad abierta a la Alteridad en un modo dinámico que lo conduce siempre a una mayor actuación y completitud definitiva. El valor de la vida humana no deriva de aquello que un sujeto hace o realiza, sino simplemente de su existencia con su ser constituido en relación con Dios; la raíz del valor de la inviolabilidad de toda vida humana está últimamente en Dios. En consecuencia, sea joven o adulto, sano o enfermo, embrión o neonato, 317 El Magisterio ha condenado repetidamente al aborto: Santo Oficio 1889 y 1895, Denz 3719 y 3721; Pío XII, Humani Generis: AAS 42 (1950): 575, y su Discourse to the Obstreticians (29 de Octubre, 1951); Pablo VI, Professio Fidei: AAS 60 (1968): 436, y en Humane Vitae (1971); y varias declaraciones de las conferencias episcopales. Ver también la Declaración sobre el aborto del Vaticano en 1974. Ver RODRIGUEZ GUERRO, A. La persona humana frente al dolor, la vejez y la muerte. Humanización en salud Ed. UTPL, Loja, Ecuador, 2006, pp 161-203 318 JUAN PABLO II, Discurso a la XI Asamblea General de la PAV (Ciudad del Vaticano, 21-23 Febrero 2005) en Qualitá della Vita ed Etica della Salute Librería Editrice Vaticana, pp 8-9 319 CONGREGAZIONE PER LA DOTRINA DELLA FEDE, Donum Vitae, Introducción, n. 5 300 La Persona Humana en la Edad Embrionaria genio o idiota; el valor de todo ser humano es totalmente independiente de la cualidad de sus prestaciones y de su vida; lo que verdaderamente cuenta es su ser en relación con Dios”320. Mientras que toda relación con el otro es reveladora de mi ser persona, la relación con Dios es constitutiva de mi ser persona. Cada uno de nosotros existe como persona porque su ser está en relación con el misterio trascendente del Ser. Si bien es verdad que cada uno de nosotros se humaniza en el momento en que viene acogido en una red de relaciones interhumanas, es también verdad que la acogida por parte del otro no constituye a la persona en su ser y en su valor. El otro no me atribuye ser y valor, sino que lo reconoce, porque mi ser y mi valor están constituidos por mi relación con la alteridad 2. El aborto en el Derecho de la Iglesia Católica: desde los primeros siglos del cristianismo hasta el Código del 1983 y su desarrollo321 Introducción El Derecho Canónico es la herramienta jurídica con la que la Iglesia Católica Apostólica Romana regula su estructura y la vida de los fieles en su dimensión de justicia. Este derecho, para la Iglesia Latina, se encuentra actualmente codificado en el Código de Derecho Canónico de 1983, el cual trata, entre otras materias, de las sanciones en la Iglesia322. En dichos cánones 320 FAGGIONI, M. La qualità della vita e la slute alla luce dell’antropologia cristiana en “Qualità della vita ed etica della salute. PAV Ed. Librería Editrice Vaticana 2006, pp28. 321 Tesis de PEREZ DE ARCE MOLINA, R. síntetizada y corregida por RODRIGUEZ GUERRO , A. y publicada en Antropología y Cultura Médica Contemporánea, Ed. UTPL, Loja - Ecuador, pags. 82-118. 322 2. Se trata del Libro VIde los siete en que está dividio el CICy lleva por título “ De las sanciones en la Iglesia”. Comprende los cánones 1311 a 1399. 301 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte se establecen delitos y las penas para cada uno de ellos. Uno de los delitos al que se le imputa la pena más grave dentro del Derecho Canónico esto es, excomunión, latae sententiae323, es el delito de aborto. Así el canon 1398 del Código de Derecho Canónico preceptúa: “Quien procura el aborto, si este se produce, incurre en excomunión latae sententiae”324. Nos proponemos, en las páginas siguientes, estudiar este delito en el Derecho Canónico hasta su regulación en el Código de Derecho Canónico de 1983. Nos referiremos en estas páginas solamente al aspecto jurídico canónico del problema, sin tocar el aspecto moral y teológico cuyo estudio corresponde a otros apartados de este texto. 1. Algunas noticias históricas anteriores al Código de 1917 El problema del aborto estuvo desde muy antiguo presente en el Derecho y en la moral tanto pre-cristiana como cristiana, pasando de un pueblo a otro y de una época a otra por distintos criterios que van desde la indiferencia hasta la condena más absoluta. En Israel era fundamental la promesa hecha por Yahvé a Abraham en la que prometía que su descendencia sería como las estrellas del cielo y como las arenas de la playa325, así como la orden dada por el Creador de crecer y multiplicaos, por esto, la procreación era un importante 323 La excomunión, la sanción más grave dentro de la Iglesia, es aquella por la cual se impide al sancionado la recepción de los sacramentos y el ejercicio de ciertos actos eclesiásticos, quedando su absolución reservada, excepto en caso de peligro de muerte, al Papa, el Obispo del lugar o a sacerdotes autorizados por ellos. Las penas de carácter de latae sententiae son aquellas en las que incurre ipso facto aquel que comete delito, cuando la ley o precepto respectivos lo establecen así expresamente, sin necesidad de declaración judicial a otra autoridad. 324El texto en latín es el siguiente: 1398 Qui abortum procurat, effectu secuto, in excommunicationem latae sententiae incurrit. 325 Gn. 22, 17. 302 La Persona Humana en la Edad Embrionaria imperativo para la tradición judía326, lo cual resulta incompatible con el aborto que impedía un mayor crecimiento de la población. Por esta razón, el delito de aborto fue duramente castigado en Israel327 En el Derecho Romano, ni durante la Monarquía ni durante la República el aborto se consideró delito, ya sea porque se creía que el feto no tenía vida propia como también se entendía que el padre tenía derecho sobre la vida y la muerte de sus hijos. Sólo en la época de Septimio Severo (193-211) y de Caracalla (211-217) se comenzó a castigar el aborto como un crimen, pero el bien jurídico que se protegía no era la vida sino el derecho del padre a tener descendencia328. En la obra de los primeros autores cristianos, y de los Santos Padres, podemos encontrar referencias al tema del aborto que si bien no tienen carácter de norma jurídica, fueron tomados por el Derecho Canónico para configurar el delito. Entre estos autores podemos encontrar la obra de Orígenes (c.185-253), quien considera lógico aplicar una pena retributiva a quien mata a un feto formado; Clemente de Alejandría (c.150-215), Tertuliano (160-2490), Hipólito (+235) y San Cipriano quienes también consideraron estas acciones329. 326 Misná, Tratado Yebamot 6,6: Ningún hombre se abstendrá del crecer y multiplicaos , a no ser que ya tenga hijos (...). Si uno se ha casado con una mujer y habitó con ella diez años sin haber tenido hijos, no le está permitido abstenerse. Si se ha divorciado de ella, (la mujer divorciada) no puede casarse con otro y el segundo marido puede permanecer con ella diez años. Si aquélla abortó, se cuenta desde el momento del aborto. 327 Pedro Badanelli, El Derecho Penal en la Biblia, (Buenos Aires, 1959) 87. En otros textos bíblicos también es posible apreciar que el concepto de aborto es utilizado para graficar una situación del todo indeseable. Sea un ejemplo de esto el siguiente texto del Eclesiastés: “Si alguno que tiene cien hijos y vive muchos años, y muchos que sean sus años, no sacia su alma de felicidad y ni siquiera halla sepultura, entonces yo digo: Más feliz es un aborto,...” Qo. 6,3. Otro ejemplo lo podemos encontrar en Nm. 12,11-12. También es muy determinante la forma en que es relatada la vocación de algunos profetas, en las que se destaca que el llamado de Dios estaba hecho ya en el vientre materno, por lo que la misión profética se inicia en los momentos en que estas personas se encuentran en estado embrionario y, por lo tanto, gozando de una vida completamente humana: Is. 49, 1-5; Jr. 1, 4-5. En el mismo sentido encontramos algunos salmos como por ejemplo: Sal 71 (70); 139 (138). 328 Digesto 47.11.4: <Septimio> Severo, de consagrada memoria, juntamente con Antonio <Caracalla> dieron un rescripto diciendo que la que provocó el aborto deliberadamente debe ser desterrada temporalmente por orden del gobernador, pues puede parecer indignante que haya defraudado impunemente en los hijos a su marido (marcian 1 reg.). 329 Javier Gafo, El aborto y el comienzo de la vida humana, (Santander, 1979) 72,74. 303 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte En los escritos de San Agustín, se puede encontrar también una condena a toda forma de aborto que se basa en el énfasis que el concepto agustiniano del matrimonio pone en la función de procreación330. Estos textos agustinianos serán posteriormente recogidos por importantes canonistas tales como Ivo de Chartres en su Decretum y Graciano en Concordia Discordiantiem Canonum. Dentro de la actividad normativa canónica propiamente tal, aparecen los primeros cánones que penalizan el aborto hacia el año 305 en el Concilio de Elvira. En los cánones 63 y 68 aparece una pena sumamente alta para la mujer que aborta, restringiéndose el delito a los casos ocurridos por causa de un adulterio. He aquí los textos: Concilio de Elvira Canon LXIII: De las esposas que den muerte a sus hijos adulterinos. Si alguna mujer, ausente su marido, concibiere adúlteramente y diere muerte al fruto de su crimen, tenemos por bien no se le dé la comunión, ni aun en la hora de la muerte, por haber incurrido en una doble maldad331. Concilio de Elvira Canon LXVIII: De la catecúmena adúltera, que mata a su hijo. La catecúmena que concibiera adúlteramente , y ahogare al feto, tenemos por bien no sea bautizada, ni aun en la hora de la muerte332. 330 San Agustín, Sermones de Scripturis, explicado por Javier Gafo, Ibid 76. 331 Concilio de Elvira, c. LXIII; Vives, J. Concilios Visigóticos e Hispano-Romanos, (Barcelona-Madrid, 1963) 12. El texto en latín es el siguiente: LXIIIDe uxoribus quae filios ex adulterio necant. Si qua per adulterium absente marito suo conceperit, idque post facinus occiderit, placuit nec in finem dandam esse communionem eo quod geminaverit scelus. La naturaleza de este canon ha sido cuestionada por E. Nardi, quien estima que podría referirse más al infanticidio que al aborto. Para resolver este problema se deberá establecer qué se entendía por “fruto de su crimen”. E. Nardi, L’ereditá del mono antico in tema d’aborto, Medicina e morale, (1974), n.2, p 141-165. Cit. por Javier Gafo (n.10) 82. 332 Concilio de Elviracanon LXVIII; Vives (n.12) 13. el texto e latín es el siguiente: LXVIII De catechumina adultera quae filium necat. Catechumina si per adulterium conceperit et praefocaverit, placuit cam in finem babtizari... 304 La Persona Humana en la Edad Embrionaria No podemos sin embargo afirmar que lo que castiga en estos cánones es el adulterio ya que ese delito se encuentra tipificado en forma independiente en otros cánones del concilio333. Otro importante concilio en el que se trata el aborto es el Concilio de Ancira de 314, que en su canon 21 establece una penitencia de 10 años a las mujeres que abortan después de haber cometido adulterio. Sobre esta materia se menciona cierta práctica anterior en la que se admitía a estas mujeres a la comunión sólo al final de su vida. En opinión de J. Gafo, esta práctica podría situarse en los tiempos del Papa Calixto (217-222) y de Cipriano de Cartago (249-257), con lo que también es posible afirmar que ya existían normas sobre el delito de aborto en una época entre los años 217 y 251334. Siguiendo con la línea de los anteriores concilios, encontramos el Concilio de Lérida (546), que en su canon 2, castiga el aborto con una pena de privación de la comunión por siete años, rebajando los diez establecidos por el Concilio de Ancira. Se agregan además algunas prohibiciones de tipo litúrgico para los que cometen este delito. He aquí el texto del canon: Concilio de Lérida Canon II: De aquellos que procuran el aborto o dan muerte a sus hijos. Aquellos que procuran la muerte de sus hijos concebidos del pecado y nacidos del adulterio, o trataren de darles muerte en el seno materno por medio de algún medicamento abortivo, a tales adúlteros de uno y otro sexo, déseles la comunión solamente pasados 333 Por ejemplo. el canon LXIX De los casados que cometen después adulterio. Si algún hombre casado cometiere alguna vez adulterio, tenemos por bien haga penitencia durante cinco años y será reconciliado, a no ser que una enfermedad obligue a darle la comunión antes de este plazo. Lo mismo se ha de obrservar acerca de las mujeres. 334 Gafo (n.10), 82. El año 217 se nombra Papa a Calixto, y en el año 251, Cipriano escribe condenando el aborto. El texto en latín del canon ancirano es el siguiente: XXIDe mulieribus, quae fornicatae, & fetus in utero perimunt, & fetuum necatoris medicamentis facvendis dant operam, prior quidem definitio usque ad vitae exitum prohibeat, & ei quidam assentiuntur sed humanitate tamen utendes, decrenimus, ut decennium per gradus preaefinitor impleant 305 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte siete años, a condición de que toda su vida insistan especialmente en la humildad y en las lágrimas de contrición; pero los tales no podrán volver a ayudar al altar, aunque podrá volver a admitírseles en el coro a partir del día en fueron nuevamente reintegrados a la comunión. A los envenenadores, solamente se les dará la comunión al fin de la vida y eso si durante todos los días de su vida han llorado los crímenes pasados335. Como un antecedente más inmediato a los textos clásicos, citaremos el Decretum de Ivo de Chartres336, que trata el problema del aborto en la sección correspondiente al homicidio, dándole por consiguiente esa calificación. En sus cánones se intenta precisar cuál es la acción abortiva que debe tenerse por homicida, haciéndose parte en la discusión que por esa época se desarrollaba acerca del momento en el que el alma era infundida al cuerpo. Ivo cita varios a San Agustín y a San Jerónimo en apoyo de su tesis de que el alma era infundida varios días después de la concepción, por lo que el homicidio se producía sólo en el aborto posterior a la animación del feto337. 335 Concilio de Lérida canon II; Vives (n.9) 56. El texto en latín es el siguiente: II: De his qui aborsum faciunt vel natos suos extingunt. Hii vero qui male conceptos ex adulterio factos vel editos necare studuerint, vel in uteri matrum potionibus aliquibus conliserint, in utroque sexu adulteris post septem annorum curricula communio tribuatur, ita tamen ut omni tempore vitae suae fletibus et humiliati insistant, officium eis ministrandi recuperare non liceat; adtamen in choro posollentium a tempore recepta(e) communionis intersint. Ipsis veneficis in exitu tantum, fascinora sua omni tempore viare suae defeverint, conmunio tribuatur. 336 Esta colección canónica escrita entre 1094 y 1116, es una de las tres compuestas por el Obispo de Ivo Chartres (1091-1116), junto a con Tripartita y Panormia. Experimentó una gran difusión sobretodo en Alemania y Francia. Representa a un sector de la Iglesia que, a partir del Concordato de Worms (1122), entiende la reforma gregoriana en un sentido más moderado. García y García (n.7) 318-320. 337Ivo de Chartres, Decretum, Pars X “De homicidiis, etc.”; PL 161, 707. El texto de los cánones en que se cita las autoridades de San Agustín y de San Jerónimo es el siguiente: Cap. 57 Quod anima formato corpori infundatur. August. Lib. Quaestionum de Veteri et Novo Testamento c.23. (32, q.2,c. Moyses) Moyses traditit: si quis percusserit mulierum in utero habentum, at aborterit: Si formatum fuerit, det animam pro anima; si autem informatum fuerit, multitur pecunia (Exod.XXI), ut probaret non esse animam ante formam. Itaque si jam formato corpori datur, non in conceptu corporis nascitur cum semine derivata. Nam si cum semine et anima existit ex anima, multae animae quotidie pereunt, cum semen flexu quodam non proficit nativitati. Sed si prius (proprius, orig.) respiciamus, videbimus quod sequi debeamus. Contemplemur facturam Adae: 306 La Persona Humana en la Edad Embrionaria En la obra de Graciano Concordia Discordiantium Canonum (1140) también conocida como Decreto de Graciano se aborda el tema del aborto a partir de los textos de San Jerónimo y San Agustín citados por Ivo de Chartres, adhiriendo de este modo a la tesis de la animación retardada. Estableció este cuerpo jurídico que debía considerarse a quien realiza un aborto como homicida, pero hizo la diferenciación entre auqellos que realizaban esta acción antes que el alma fuera infundida al cuerpo y aquellos que lo hacían después, siendo estos últimos los homicidas. Así lo señala el encabezado del respectivo canon, según el cual no es homicida quien procura el aborto antes que el alma se infunda en el cuerpo338. En el año 1211, el Papa Inocencio III (1198-1216), al ser consultado acerca de si es que un monje cartujo había incurrido en irregularidad al participar involuntariamente en el aborto de su amante, responde por medio de una decretal que el monje no incurría en irregularidad si el feto todavía no estaba animado. De lo contrario, debía abstenerse de los oficios del altar339. In Adam enim exemplum datum est, ut ex co intelligatur, quia jam formatum corpus accepit animam. Nam poturat animam limo terrae admiscere et sic formare corpus, sed ratione informabatur, quia primum oportebat donum compaginari, et sic habitatorem induci. Anima certe quia spiritus est. in sicco habitare non potes, ideo in sanguine fetur. Cum ergo lineamiento (corporis, orig.) compacta non fuerint, ubierit. Anima? Cap 58 De informato corpore. Hyeronimus ad algasiam quaestione 4 (t. IV, ep. cujus initium est: Filius menus Apodemius). (32, q.2, c. Sicuti Semina) Sicuti semina paulatinum formatur in utero, et tandiu non reputatur homicidium (homo, orig. Et. Gr.), donec elementa confecta suas imagines membraque suscipiant, ita sensus ratione conceptus, nisi in opera prorupuerit, adhuc ventre retinetur, et cita abortio (ab hoste Grat.) perit. (Exod. XXI) 338 El texto del canon es el siguiente: Decreto, 32.2.8: non est homicida qui abortum procurat ante quam anima corpori sit infusa. Quod vero non formatum puerperium noluit ad homicidium pertinere, profecto non homine deputanit, quod tale in utero geritur. Hic anima quaestio solet agitari, utrum quod formatum non est nec animatum quidem possit intelligi, et ideo non sit homicidium, quia nec examinatum dici potest, si adhuc animam non habeat. Item # 1. Si ergo illud informe puerperium jam quidem fuerit, sed adhuc quadammodo informiter animatum (quoniam magna de anima quaestio non est praecipitanda indiscussa temeritate sententiae), ideo lex noluit ad homicidium pertinere, quia nondum dici potes anima viva in eo corpore, quod sensu coret. 339 AznarGil, F. El Delito Canónico del Aborto. Comentario a una respuesta de la CPI, 307 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte El texto más importante del Derecho Canónico hasta el CIC de 1917 es la obra de San Raymundo de Penyafort conocida como Decretales de Gregorio IX compuesta en el año 1234. En esta obra se recoge la decretal de Inocencio III340 anteriormente referida y además se incluye un canon por el cual se establece que se tendrá por homicida a aquel que procure un aborto y al que hace o administre sortilegios o venenos de esterilidad. Posteriormente Gregorio XIV (1590-1591) establece en Sedes Apostólicas la pena de excomunión para el aborto de un feto animado341. Hasta el año de 1869, la legislación que rigió fue establecida por Gregorio XIV y Sixto V. En este año el Papa Pío IX (1846-1878) modifica la legislación con la dictación de la Constitución Apostilicae Sedis en la que termina con la distinción entre el feto animado y el inanimado castigando el aborto en todo momento del desarrollo del nasciturus desde la concepción misma. Existía un especial interés del Papa en castigar toda forma de aborto aún aquel que se realiza para salvar la vida de la madre, admitiendo únicamente la posibilidad del aborto indirecto. Según el texto de la Constitución, quedaban incursos en excomunión latae sententiae, reservadas a los obispos u ordinarios, quienes procuraban el aborto effectu sequuto, es decir, cuando este se producía efectivamente342. en Revista española de Derecho Canónico 47 (1900) 226. En este texto se observa la distinción que en la época se hacía acerca del momento de la animación del feto. 340 X.5.12.12. Ad audientiam apostolatus nostri pervenit, quod cum quidam. Presbyter volens corrigere quendam de familia sua, cingulo, quo cingi solebat, ipsum verberare tentosset: contiguit, quod cuetellus de vagina, quaei cingulo adhaerebat, elapus eum in dorso aliquantulum vulnerauit. Postmodum vero cu ille vulneratus aliquandiu vixisset & conualuisset à vulnere: al a grauiori (ut dicitur) infirmitate percussus, viaest universae carnis ingressus. Quia vero ultrum ocasione vulneris decessisset, dubium habetur: vestrae discretioni duximus respondendum, quod cum in dubiis femitam debeamus eligere tutiorem, vos convenit iniungere Presbytero memorato, ut in sacris ordinibus non ministret: iniuncta tanem poenitentia congruent, sibi poteritis concedere, ut minoribus ordinibus sit contentus. Si vero ille ex alia infirmitate obierit, aterit cut erat solitus divina officia ministrare. Inocentius III Episcopo Lingon. 341 Aznar Gil, F. (n.29) 2226. También se recoge aquí la tesis de la animación retardada. 342 Aznar Gil, F. (n.29) 226. He aquí el texto: Apostolicae Sedis NIII. Excomunicationi latae sententiae Episcopis sive Ordinariis reservatae subiacere declaramus: 2. 308 La Persona Humana en la Edad Embrionaria 2. Código de Derecho Canónico de 1917 El canon referido a continuación se ubica en el Libro V, Parte III De las penas contra cada uno de los delitos, Título XIV De los delitos contra la vida, la libertad, la buena fama y las buenas costumbre. Su texto es el siguiente: Can. 2350, 1 Los que procuran el aborto, incluso la madre, incurren, si el aborto se verifica, en excomunión Latae Sententiae reservada al Ordinario, y si son clérigos, deben además ser depuestos343. También se refiere al delito de aborto el canon 985 estableciendo lo siguiente: delito: Can. 985 son irregulares (para recibir las sagradas órdenes) por Los que cometieron homicidio voluntario o procuraron el aborto de un feto humano, si se realizó el aborto, y todos los cooperadores. En la norma del canon 2350 #1 se penalizó el delito de Aborto, pero no se hizo una definición legal de él, quedando esta tarea a la doctrina, aunque de todas maneras no se dudó acerca de su carácter de atentado contra la vida. Procurantes abortum, effectu squuto. Constitutio Apostilicae Sedis, 12 octoberis 1869 III.2; . Pietro Gasparri, Codicis Iuris Canonici Fontes, volumen III(Tipis Poliglotis Vaticanis, 1933) 28. 343 El texto latín del parágrafo es el siguiente: 2350, #1 Procurantes abortum, matre non excepta, incurrunt, effectu secuto, in excommunicationem latae sententiae Ordinario reservatam; et si sint clerici, praetera deponatur. Este canon continúa del siguiente modo: #2, Los que atentaren contra su vida, si de hecho se ha seguido la muerte, deben ser privados de sepultura eclesiástica a tenor del canon 1450 #1, número 3º y si no se ha seguido la muerte, deben apartárseles de los actos legítimos eclesiásticos y, si son clérigos, debe suspendérseles por el tiempo que determine el ordinario y removérseles de los beneficios u oficios que tienen aneja cura de almas en el fuero interno y externo. 309 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte Según Miguelez, Alonso y Cabreros344, para establecer la ocurrencia del delito es necesario que concurran los siguientes presupuestos: 1. Que se realice una acción capaz de producir el aborto. No es castigable aquella acción realizada, cualquiera sea su finalidad, si esta no conduce razonablemente al resultado penalizado. 2. 3. Que esa acción se realice con el fin directo de hacer abortar. Que de hecho se produzca el aborto. No se castiga el delito en sola tentativa. Existen tres consecuencias jurídicas par el aborto en este código: 1. 2. 3. Excomunión latae sententiae para todos los que procuran el aborto, incluso la madre (can. 2350, #1); Deposición para los clérigos, (can. 2350,#1); Irregularidad procedente ex delito para aquellos que deseaban recibir las sagradas órdenes, (can. 985, n.4). El CIC del 1917, establecía expresamente que la excomunión impuesta estaba reservada al Ordinario. 3. Concepto de aborto en la doctrina post codicial de 1917 Según la generalidad de la doctrina canónica y moral del aborto podía ser definido como: la expulsión violenta del vientre materno de un feto humano vivo, pero que, por su insuficiente desarrollo, no podía subsistir separado de su madre. Para estos efectos se debe precisar cual es el momento en que comienza la vida. Sobre este tema, casi la totalidad de la doctrina católica consideraba ya para los comienzos del siglo XX que el alma 344 Alonso Cabreros, M. Código de Derecho Canónico bilingüe y comentado, (Madrid 1948) en el comentario al canon 2350. 310 La Persona Humana en la Edad Embrionaria estaba unida al nasciturus desde la misma concepción, y por lo tanto, debe considerarse que el ser humano comienza en ese momento y no después.169345. Por otra parte se señalaba que el aborto sólo podía cometerse hasta 180 días de transcurridos desde la concepción, por lo que tampoco se consideraba aborto la aceleración del parto de un feto viable346. En atención a la acción misma no se consideraba aborto la acción destinada a expulsar un feto que se encontrara muerto desde antes de la intervención humana, la expulsión de algo que no fuera un verdadero feto ni el aborto preterintencional o el indirecto. Para que existiera aborto, se requería que el feto viviera al ser expuslado, que fuera inviable, y que la acción fuera directa347. En todo caso la primacía dentro de la doctrina siempre estuvo del lado de aquellos que sostenían que el exterminio del feto dentro del vientre materno era homicidio y no aborto, basándose en el canon 19 del Código que preceptuaba que la ley que establece una pena debe ser objeto de interpretación estricta348. Otro punto establecido por la doctrina era el de la naturaleza de la acción. Era sostenido por la generalidad que la acción abortiva debía ser directa, es decir, perseguir principalmente el aborto. No podría ser castigada una acción que busca una finalidad distinta del aborto pero que indirectamente lo causa, aunque este efecto sea inevitable. 4. Magisterio de la Iglesia desde el CIC de 1917. 345 Aznar Gil, F. (n.29) 227. 346 Alonso Cabreros, M. (n.31) ad can. 2350. 347Ibid. 348 En este sentido se encuentran las opiniones de autores como C. Augustine, A commentary on the new code of cannon Iaw, 3 (St. Louis 1922) 398-399; F. M. Cappello, Summa Iuris Canonici, 3 (Roma, 1940) 540-541; A. Vermeersch-J. Creusen, Epitome Iuris Canonici 3 (Bruselas 1946); T. García Barberena, Comentarios al Código de Derecho Canónico, 4 (Madrid 1964) 510-511. Todos aludidos por Sanchís (n.33) 665. 311 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte La Iglesia en su magisterio posterior al CIC 1917 continúa haciéndose cargo de determinar la gravedad del delito de aborto, y la protección que es necesaria para las personas que viven en el seno materno. Se intenta reforzar la protección del valor protegido penalmente a través de la enseñanza y concretización de los valores cristianos. A este respecto se pueden encontrar algunos textos específicos: Pío XI (1922-1939) en la Encíclica Casti Connubi349 de 31 de diciembre de 1930, se refiere al aborto en los siguientes términos: “crimen gravísimo, con el que se atenta contra la vida de la prole cuando aun está encerrada en el seno materno”. También hace una expresa condena a todo tipo de aborto excluyendo las llamadas indicaciones médicas dentro de las que se encuentra la terapéutica. Pío XII (1939-1958) en su Discurso a la Federación Italiana de Matronas de 29 de octubre de 1951 dice que “todo ser humano , aunque sea el niño en el seno materno, recibe el derecho a la vida inmediatamente de Dios y no de sus padres (...) La vida de un inocente es intangible y cualquier atentado contra ella es violación de una de las leyes fundamentales, sin las que no es posible una segura convivencia humana”350. En su discurso al Frente de Familia y a la Asociación de Familias Numerosas en el 26 de noviembre de 1951 expresa que “la vida humana inocente, en cualquier condición en que se encuentre, está sustraída desde el primer instante de su existencia a cualquier agresión”351 5. El delito canónico de aborto en el Código de Derecho Canónico de 1983 349 AAS 22 (1930) 562-564. 350 Pío XII, Discurso a la Federación Italiana de Matronas, 29 de octubre de 1951, AAS, 43 (1951) 855-860. 351 Pío XII, Discurso al Frente de la Familia y a la Asociación de Familias Numerosas, 26 de noviembre de 1951, en AAS, 43 (1951) 855-860. 312 La Persona Humana en la Edad Embrionaria 5.1. Cánones referidos al aborto Concepto. El Código de Derecho Canónico de 1983 contiene la mención general al delito de aborto en su canon 1398 que se encuentra en el libro VI De las Sanciones en La Iglesia, Parte II De las penas para cada uno de los delitos, Título VI De los delitos contra la vida y la libertad del hombre. El texto del canon 1398 es el siguiente: “Quien procura el aborto, si éste se produce, incurre en excomunión latae sententiae”.352Se puede apreciar que la redacción del canon es la misma propuesta en la Relatio, ignorando las tendencias doctrinales que apuntaban al cambio de sanción y manteniendo una estructura parecida a la del canon 2350 del CIC de 1917. La primera diferencia que notamos en la redacción de ambos cánones es que el canon de 1917 hace referencia al sujeto activo del delito en forma plural: “Los que procuran el aborto...”, mientras que el actual dice: “Quien procura el aborto...”. Esto no comporta ningún cambio en el precepto ya que, como veremos más adelante, la participación está regulada en el canon 1329. Irregularidades para las órdenes. Otro canon que se refiere al delito de aborto es el 1041 que establece la consecuencia de irregularidad para recibir órdenes. Su texto es el siguiente: Son irregulares para recibir órdenes: “4° quien haya cometido homicidio voluntario o procurado el aborto habiéndose verificado éste, así como todos aquellos que hubieran cooperado positivamente...” Este canon establece una consecuencia a la que quedan sujetos todos los que puedan recibir órdenes. El símil de este canon que existía en el CIC de 1917 era el canon 985 que preceptuaba: “Son irregulares por delito...”.353 Para incurrir en irregularidad es necesario que el aborto se haya verificado, al igual que en el canon 1398. La irregularidad se 352 El texto latino es el siguiente: “Qui abortum procurat, effectu secuto, in excommunicationem latae sententiae incurrit.” 353 Ver texto del canon 985 en p. 19. 313 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte encuentra tratada en el canon 1040 y consiste en excluir a una persona de la recepción de las órdenes, siendo irregularidad aquel impedimento que es perpetuo. Es necesario advertir que tanto este canon como los demás que establecen la irregularidad no son estrictamente penales ya que “ésta no tiene el carácter de pena ni se establece para castigar una culpa, sino que mira a la reverencia debida a los sagrados ministerios. La irregularidad afecta a la licitud, no a la validez de la ordenación”354. Una pena especial adicional está establecida para los miembros de institutos religiosos en el canon 695 parágrafo primero: “695 Debe ser expulsado el miembro que cometa uno de los delitos de los que se tratan los cánones 1397, 1398, y 1395...” Para la aplicación de la pena de expulsión se establece un procedimiento ante el Superior general del instituto en el que se garantiza el derecho a defensa del acusado incluyéndose diligencias probatorias. En los monasterios autónomos la decisión corresponde al Obispo diocesano. El decreto de expulsión debe ser confirmado por la Santa Sede. Todo esto se señala en los cánones 698, 699 y 700. 5.2. Análisis del canon 1398 y su tratamiento doctrinario a. Acción. La acción que se castiga es la de ‘procurar el aborto’ por lo que resulta que el único aborto importante para el Derecho Penal Canónico es el provocado. En el aborto espontáneo no existe acción por lo que no hay nada que castigar. Además es exigido por el canon un requisito sin el que no se incurre en la pena: que el aborto se verifique. Este requisito está señalado específicamente en el canon 1398 al decir “Quien procura el aborto, si este se produce...”. No hay dudas entonces de que es necesario que la acción abortiva esté consumada. No se castiga el delito en estado de tentativa ni tampoco si éste es frustrado. 354 Manzanares, J. Código de Derecho Canónico, edición bilingue y comentada, (Madrid 1995) en el comentario al canon 1040. 314 La Persona Humana en la Edad Embrionaria b. Quién incurre en la pena. Del texto del canon 1398 se desprende que la persona que incurre en la pena de excomunión latae sententiae es aquella que procura el aborto (si este se produce), es decir, aquel que tiene la intención y realiza las acciones tendientes a provocar tal resultado. Pero existen múltiples factores que se deben considerar al momento de determinar exactamente cuál es la persona sobre la que pesa la excomunión. Se debe calificar no sólo su voluntad sino también las circunstancias que puedan constituir excusantes de la pena. c. El problema del aborto indirecto. En primer lugar se debe atender al problema sobre cuál es la finalidad de la acción realizada por el sujeto activo. Es claro que quien teniendo como finalidad una acción tendiente a producir el aborto, de hecho lo produce, incurre en excomunión. El canon no hace ninguna distinción sobre el motivo del aborto, por lo que se debe entender incluido el aborto terapéutico, el eugenésico, por violación, y cualquier otro. Sin embargo hay autores que sostienen que quien causa un aborto como consecuencia de una acción que tiene una finalidad distinta y legítima no incurre en la pena, este es el llamado aborto indirecto. El tema ha sido tratado por Federico Aznar Gil. Comentando este cánon 1398 dice: “en opinión de la doctrina más común, éste debe ser buscado directamente, en consecuencia no hay delito si la acción puede producir dos efectos, uno de ellos el aborto, y éste no se busca directamente”355y por Velasio de Paolis: “Las personas que cometen el aborto son todas aquellas que según el c. 1329, concurren f ísica o moralmente, aunque necesariamente, en el aborto. No hay, en cambio, delito de aborto cuando sólo exista una voluntad indirecta, es decir, cuando el aborto según los principios de la teología moral, 355 Aznar Gil, F. Código de Derecho Canónico, edición bilingüe y comentada, en el comentario al canon 1398. 315 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte no constituye ni siquiera pecado”356. Este requisito para la punibilidad que sostienen los autores de la doctrina canónica tiene fundamento en el propio Catecismo de la Iglesia Católica que señala que “el aborto directo, es decir, buscado como un fin o como un medio, es una práctica infame...”357. De este modo, autores de textos de moral dan la misma opinión, así vemos como Piero Barberi opina lo siguiente: “existe otro comportamiento que implica el aborto, pero que también es moralmente lícito: el aborto indirecto”358. Para éste autor la diferencia entre el aborto directo y el indirecto se encuentra en que “ `querer´ la muerte del concebido es ilícito; `tolerar´ la muerte del concebido, por gravísimos y proporcionados motivos es lícito”359. Debemos precisar que aquí no se está ante un caso de aborto terapéutico ya que en él la muerte del concebido es el objetivo principal de la intervención, lo que es manifiestamente ilícito. d. Problema de la imputabilidad. Otro elemento de importancia para incurrir en excomunión es que la acción pueda ser imputable por dolo o culpa. El delito consiste en procurar el aborto, es decir, que la intención sea la de abortar y no otra. El cano 1321 se refiere a la imputabilidad: “Nadie puede ser castigado, a no ser que la violación externa de una ley o precepto que ha cometido le sea gravemente imputable por dolo o culpa”. Queda sujeto a la pena establecida por una ley o precepto quien los infringió deliberadamente; quien lo hizo por omisión de la debida diligencia, no debe ser castigado, a no ser que la ley o el precepto dispongan otra cosa. Cometida la infracción externa, se presume la imputabilidad, a no ser que conste lo contrario.” e. Respecto de esta materia recogemos la opinión de dos autores: 1. Federico Aznar Gil: “El segundo elemento o elemento subjetivo, 356 de Paolis, V. (n. 58) s. v. aborto. 357 Catecismo de la Iglesia Católica, número 2322. 358 Barberi, P. (n. 16) 12. 359Ibid.13. 316 La Persona Humana en la Edad Embrionaria consiste en que la violación debe ser gravemente imputable o atribuible a su autor, no sólo en el orden de la causalidad f ísica, sino también en el de la causalidad moral. Continúa este comentario diciendo que la imputabilidad procede de dos fuentes: el dolo y la culpa. Sin embargo,[...] el castigo sólo se establece de forma general para los delitos que sean imputables por dolo: para castigar las acciones derivadas de la culpa se requiere que la misma ley o precepto lo establezca expresamente”360. Liborio Restrepo, señala que son necesarios los siguientes requisitos subjetivos: - - - Que el acto le sea imputable al delincuente por haberlo cometido con conocimiento y con voluntad deliberada. Que le sea imputable gravemente, puesto que por un acto leve no se puede castigar a una persona con una pena eclesiástica, que siempre reviste el carácter de gravedad; no habría proporción entre el acto y el castigo, lo que haría injusta la pena y en consecuencia no obligaría, pues es admitido universalmente el principio de que “la ley injusta no es ley” y, por ende, no obliga en conciencia. Debe ser imputable por dolo o culpa. Dolo, en el idioma de Cervantes, equivale a engaño, fraude, simulación; por consiguiente el dolo es la violación deliberada de una ley o precepto penal. El delito es culposo, cuando hay la omisión de la debida diligencia o cuando la violación de la ley o del precepto proviene de una ignorancia culpable”361. f. Eximentes. Existen ciertas circunstancias que de concurrir sobre un sujeto que ha cometido un delito, le excusan de la pena. No es un caso en el que se elimine la capacidad de delinquir sino que en atención a ellas no 360 Aznar Gil, F. Código... (n. 62) al canon 1321. 361 Restrepo Uribe, L. El aborto en el nuevo Código de Derecho Canónico, en Universitas Canonica 9 (1984) 12-13. 317 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte se puede imponer la pena establecida en el respectivo canon. Esto no impide que se pueda imponer otra medida correctiva. Las eximentes se encuentran en el canon 1323. Se enuncian de la siguiente forma: “No queda sujeto a ninguna pena quien, cuando infringió una ley o precepto: 1° aún no había cumplido dieciséis años;” Sobre esta circunstancia Liborio Restrepo opina que: “El menor de 16 años, jurídicamente es incapaz de delito, pues no quiere la iglesia que antes de esta edad se le impute, aún cuando sea plenamente capaz de cometer un pecado grave”362. “2° ignoraba sin culpa que estaba infringiendo una ley o precepto; y a la ignorancia se equiparan la inadvertencia y el error”. En este número se encuentran tres conceptos. En primer lugar está la ignorancia que es la falta de conocimiento que, según L. Restrepo, no importa se tenga conciencia de estar haciendo algo malo.363 Luego está la inadvertencia que es la falta de atención en el hecho de que se va a infringir una ley o un precepto. Finalmente está el error que es el falso juicio. Estas tres circunstancias deben ser inculpables. Según F. Aznar Gil, no sería circunstancia eximente el hecho de que conociendo la existencia de una ley, haya habido desconocimiento de la pena establecida, siendo este caso una mera circunstancia atenuante.“3° obró por violencia, o por caso fortuito que no pudo prever o que, una vez previsto, no pudo evitar.” En este numeral se consignan dos circunstancias. La primera de ellas es la violencia, caso en el cual la voluntad del acto no reside en el forzado sino en quien aplica la fuerza f ísica sobre el otro. Este sería por ejemplo el caso de la mujer que es sometida a un aborto por medios violentos. La otra de las circunstancias es el caso fortuito, en el que no existe imputabilidad moral sobre el sujeto, ya que su actividad intelectual no tiene absolutamente ninguna incidencia con el resultado. “4° actuó coaccionado por miedo grave, aunque lo fuera sólo relativamente, o por necesidad o para evitar un grave perjuicio, a no ser que el acto sea intrínsecamente malo o redundase en daño de las almas;” En el cuarto número encontramos en primer lugar el miedo grave tanto absoluto como relativo. El miedo es el “temor que coacciona moralmente el 362 Ibid. 18. 363Ibid. 318 La Persona Humana en la Edad Embrionaria espíritu, menoscabando su libertad”364. Este debe ser grave, pues de lo contrario existiría en el sujeto activo un residuo de voluntad y sólo sería una atenuante. La otra circunstancia de este numeral es la necesidad o el grave perjuicio. g. Atenuantes. Continuando con el camino de búsqueda de aplicación de la pena, es importante tener en cuenta las atenuantes establecidas por el canon 1324, ya que en su parágrafo tercero establece que: En las circunstancias que se enumeran en el &1, el reo no queda obligado por las penas latae sententiae. Se debe entonces atender a estas circunstancias para saber si el que ha procurado el aborto, si éste se produce, se encuentra excomulgado o no: “1024 El infractor no queda eximido de la pena, pero se debe atenuar la pena establecida en la ley o en el precepto, o emplear una penitencia en su lugar, cuando el delito se ha cometido: 1° por quien tenía sólo uso imperfecto de razón; 2° por quien carecía de uso de razón a causa de embriaguez u otra perturbación semejante de la mente, de la que fuera culpable;” Este es el caso de la perdida de razón voluntaria pero no premeditada. El caso de aquel que pierde la razón en forma deliberada para cometer el delito se trata en el canon 1025; “3° por impulso grave de pasión, pero que no precedió, impidiéndolos, a cualquier deliberación de la mente y consentimiento de la voluntad, siempre que la pasión no hubiera sido voluntariamente provocada o fomentada”. En este caso existe una atenuación de la imputabilidad ya que la actitud pasional es sólo parcialmente libre; “4° por un menor de edad que haya cumplido 16 años;” “5° por quien actuó coaccionado por miedo grave, aun que lo fuera sólo relativamente, o por necesidad o para evitar un perjuicio grave, si el delito es intrínsecamente malo o redunda en el daño de las almas.” Como se dijo anteriormente, el aborto es siempre intrínsecamente malo y redunda en el daño de las almas. “6° por quien actuó en legítima defensa contra un injusto agresor de si mismo o de otro, pero sin guardar la debida moderación;” 364 Aznar Gil, F. Código... (n. 62) en el comentario al canon 1323. 319 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte No se aplica. “7° contra el que lo provoca grave e injustamente;” tampoco se aplica el “8° por quien errónea pero culpablemente juzgó que concurría alguna de las circunstancias indicadas en al canon 1323, números 4 ó 5;” “9° por quien, sin culpa, ignoraba que la ley o el precepto llevaban aneja una pena;” La imputabilidad también es parcial en este caso ya que se actúa con un conocimiento incompleto. La eximente análoga a esta exige el desconocimiento de la ley en su totalidad, en cambio en la atenuante, la ley debe ser conocida pero se ignoraba la existencia de una pena aneja a esa ley. “10° por quien obró sin plena imputabilidad, con tal de que ésta siga siendo grave. ”En este numeral se consigna un caso genérico en el que se comprenden los numerales anteriores. Liborio Restrepo estima que “la Iglesia no quiere considerar hoy como delincuentes merecedores de la pena de excomunión, a quienes no se les puede acusar de una plena imputabilidad, una clara prueba más de la nueva mentalidad de la Iglesia en materia de sanciones y de la aplicación del sentido neta y claramente pastoral y de equidad con que ha querido proceder en la reforma y, ya vigente el Código, en su aplicación”365. Para concluir, es importante señalar que el Código regula específicamente la situación de la ignorancia y de la pérdida momentánea de la razón en el canon 1325: “Al aplicar las prescripciones de los cánones 1323 y 1324, nunca puede tenerse en cuenta la ignorancia crasa, supina o afectada; ni tampoco la embriaguez u otras perturbaciones mentales que se hayan provocado intencionadamente para cometer el delito o como circunstancia excusante; e igualmente la pasión, si se ha excitado o fomentado voluntariamente”366. h. Problema de la participación El Canon 1398 se refiere al autor como “Quien procura el aborto...”. 365 Restrepo uribe, l. (n. 68) 20. 366 En el comentario del CIC que hemos citado, bajo el canon 1325 se indica que la ignorancia crasa o supina es aquella que supone que no se ha hecho nada por enterarse de la ley ni de su contenido, y la ignorancia afectada es aquella que se busca de propósito para cometer más fácilmente el delito. 320 La Persona Humana en la Edad Embrionaria No se especifica a ninguna persona, por lo que nadie que ha participado suficientemente del hecho está excluido de ser autor. Puede ser el autor individual o en cooperación necesaria. El primero es el caso en que sólo una persona interviene en el hecho, pudiendo ser la madre u otra persona que causa el aborto a una mujer sin culpa de ésta como por ejemplo sería quien lo hace con violencia o en un momento de inconsciencia de la mujer. El autor es en cooperación necesaria si es “de aquellos sin cuya cooperación directa no se hubiera podido realizar el delito”367. Este tipo de participación criminal se regula en el canon 1329 parágrafo 2: “Los cómplices no citados en la ley o en el precepto incurren en la pena latae sententiae correspondiente a un delito, siempre que éste no se hubiera cometido sin su ayuda y la pena sea de tal naturaleza, que también a ellos les pueda afectar; en caso contrario, pueden ser castigados con penas ferendae sententiae.” El problema del concurso de autores se produce cuando varias personas f ísicas intervienen en un mismo hecho. En opinión de Federico Aznar Gil, “dos condiciones se requieren para que haya concurso en sentido jurídico: que el delito sea objetivamente único, bastando que las distintas actividades confluyan al mismo resultado antijurídico, y subjetivamente múltiple, es decir: una voluntad concorde en todos los codelincuentes de lograr el citado propósito, y, en consecuencia, la posibilidad de su imputabilidad a varios. Por ello se requiere la cooperación formal, no bastando la meramente material.”368 Podemos decir entonces que incurren en la pena todos aquellos que han actuado en la realización del aborto siempre que éste no se hubiera cometido sin su ayuda. i. Pena de excomunión latae sententiae La excomunión latae sententiae es la mayor sanción que puede imponer la Iglesia ya que equivale a una expulsión. La severidad de la 367 Aznar Gil, f. Código... (n. 62) en el comentario al canon 1398. 368Ibidem Código... (n. 62) en el comentario al canon 1329. 321 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte pena se debe a la importancia y gravedad del delito ya que importa no sólo la muerte de una persona, sino que además, esta persona morirá en casi todos los casos sin ser bautizada. Piero Barberi: “La injusticia del aborto se ve agravada, de una parte, por el hecho que la criatura concebida es un inocente sin ninguna posibilidad de defenderse, y de otra, debido a que viene a ser suprimido por quienes lo han llamado a la existencia y por aquellos que deberían custodiar o defender la vida como son los médicos y personal de sanidad”369. Dante Moretti: “No sería buena madre la que, para el hijo que comete una falta muy grave y perjudicial, no tuviera un castigo especial: un castigo que busque la corrección del hijo extraviado y que sea ejemplar para los demás hijos”370. j. Excomunión El Catecismo de la Iglesia Católica enseña que: “Ciertos pecados particularmente graves están sancionados con la excomunión, la pena eclesiástica más severa, que impide la recepción de los sacramentos y el ejercicio de ciertos actos eclesiásticos, y cuya absolución, por consiguiente, sólo puede ser concedida, según el derecho de la Iglesia, por el Papa, por el Obispo del lugar, o por sacerdotes autorizados por ellos. En caso de peligro de muerte, todo sacerdote, incluso privado de la facultad de oír confesiones, puede absolver de cualquier pecado y de toda excomunión”371. El significado de la expresión latae sententiae está dada por el propio legislador canónico. El texto del canon 1314 lo establece: “La pena es generalmente ferendae sententiae, de manera que sólo obliga al reo desde que le ha sido impuesta; pero es latae sententiae, de modo 369 Barberi, p. (n. 16) 15. 370 Moretti, D. Si a la vida no al aborto, (Bogotá s. f.) 19. 371 Catecismo de laIglesia Católica, número 1463. 322 La Persona Humana en la Edad Embrionaria que incurre ipso facto en ella quien comete el delito, cuando la ley o el precepto lo establecen así expresamente.” Observamos que el hecho de que la pena del aborto sea latae sententiae, refuerza el carácter de gravedad y severidad de la sanción. Finalmente, también puede absolver: “508 El canónigo penitenciario, tanto de la iglesia catedral como de una colegiata, tiene, en virtud del oficio, la facultad ordinaria, no delegable, de absolver en el fuero sacramental de las censuras latae sententiae no declaradas ni reservadas a la Santa Sede, incluso respecto de quienes se encuentren en la diócesis sin pertenecer a ella y respecto a los diocesanos, aún fuera del territorio de la misma.” El delito de aborto por sus características es habitualmente oculto y permanece en el fuero interno, pero bien puede darse la circunstancia de que este adquiera notoriedad sea por que el asunto se ha ventilado judicialmente o por que se ha cometido el delito de forma que no pueda evitarse su divulgación. “Una vez que el aborto delictual ha pasado al fuero externo, la remisión de la pena debe hacerse en este fuero, pues de lo contrario habría escándalo”372. Existe el problema de establecer el límite entre los medios de eficacia contraceptiva y los medios abortivos. También se plantea el problema de saber si se equipara al aborto la supresión de un ser humano fecundado in vitro. Según Marzoa, “probablemente sí, pero lo probable no es suficiente para imputar un delito. La respuesta de la PC no sólo no resuelve la posible duda en el sentido deseable, sino que literalmente alienta la interpretación contraria”. Se entiende del texto de la respuesta que por “concepción” se entiende “en el seno materno”, ya que se utiliza en la segunda parte de la redacción de la duda planteada el término latino eiusdem que remite a la primera parte del texto en el que se habla de “expulsión”, la que lógicamente debe ser expulsión del seno materno. 372 Restrepo uribe, l. (n. 68) 15. 323 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte Sobre la segunda interrogante, “el límite último también plantea serios problemas (repitámoslo una vez más: estamos ante una pena automática): ¿dónde situar el límite exacto entre la madurez e inmadurez del feto? ¿Cuándo, por consiguiente, en esa frontera, será de aplicación el c. 1398, o cuando habrá que aplicar el 1397 (homicidio)?”373. F. J. Herrera Jaramillo: “La frontera entre el aborto y el parto prematuro se encuentra en que la muerte del feto se produzca o no a causa de su estado de desarrollo, es decir, en la no viabilidad del feto. En el parto prematuro el feto es capaz de subsistir independientemente de la madre”. Ya no existe aborto sino infanticidio cuando se mata al feto que ya es viable, tanto dentro como fuera del útero materno.374 Josemaría Sanchis: Respecto de los embriones concebidos in vitro sostiene que la destrucción de éstos implica la supresión de un feto humano, que es a lo que se refiere el texto de la respuesta. Sin embargo, pese a que el magisterio de la Iglesia considera estas muertes como inmorales y gravemente ilícitas, estas no pueden ser calificadas de aborto, pues, a la luz de la legislación, no es concebible una noción de aborto que no se refiera al embarazo.375 Velasio De Paolis: Postula que la respuesta no resuelve todas las interrogantes. Es importante que se esclarezca totalmente hasta donde llega la aplicación del delito de aborto y donde empieza el homicidio. Según el tenor de la duda planteada a la CPI, siempre se hace referencia a un feto inmaduro, por lo que se podría fijar el límite en la viabilidad del feto, siendo aborto la supresión hecha antes de que sea capaz de subsistir por sus propios medios. El texto de la CPI sólo resuelve cuestiones de forma (medios utilizados), pero se apoya en el concepto de la viabilidad del feto dejándolo una vez más a la doctrina.376 373 374 375 376 324 Marzoa, a. (n. 87) 583-584. Herrera Jaramillo, F. J. (n. 105) 273-276. Sanchis, J. m. (n. 35) 668. de Paolis, v. Responsa Commissionis iuri canonico authenticae interpretando , in Periodica 78 (1989) 281-282. Cit por Aznar Gil, El delito... (n. 33) 230, y por Marzoa (n. 87) 582. La Persona Humana en la Edad Embrionaria Respecto de los embriones fecundados in vitro, Aznar sostiene que no se dice nada en la respuesta acerca de la eliminación o muerte de embriones humanos. Personalmente creo que estos casos se equiparan al aborto según la instrucción Donum Vitae: “terminológicamente al ‘cigoto, al pre-embrión, al embrión y al feto’, aunque biológicamente son conceptos diferentes, se les atribuye la misma consideración ética para significar el fruto de la generación humana, capaz o no de vida autónoma, desde el primer momento de su vida hasta el nacimiento”377. Podemos concluir diciendo que la evolución doctrinaria respecto de todos los elementos del delito canónico de aborto, si bien es cierto que hoy en día existen varias polémicas sobre algunos puntos, esta ha ido tendiendo a concordar sobre las cuestiones principales, sobre todo después de la interpretación autentica que se ha hecho. No se puede desconocer el enorme valor de la respuesta de la CPI, ya que viene a aclarar una de las principales contradicciones de la doctrina canónica sobre este delito, que durante siglos se discutió: la aplicación del concepto de aborto a las intervenciones occisivas del feto dentro del vientre materno. 6. El aborto en el Magisterio de la Iglesia a partir del Vaticano II De los documentos que el Concilio Vaticano II entrega como resultado, el que se refiere directamente al asunto del aborto es la Constitución Pastoral Gaudium et Spes sobre la Iglesia en el mundo actual. En esta se hace primero una fuerte defensa de la vida humana en toda su dimensión de vitalidad y de espiritualidad, y luego se refiere a las formas en que esta puede ser apagada, mencionando expresamente al aborto y condenándolo como una terrible acción. Nos recuerda esta constitución que el hombre ha sido creado “a imagen de Dios, capaz de conocer y amar a su creador, constituido por Él como señor sobre todas las criaturas para que las gobernase e hiciera uso de ellas, dando gloria a Dios”378. 377 Aznar Gil, F. El delito... (n. 33) 237- 239. 378 Constitución Pastoral Gaudium et Spes N° 12. 325 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte Al referirse al respeto a la persona humana, en el número 27, realiza las reflexiones básicas sobre la forma en que debe valorarse al prójimo. “El concilio, bajando ya a las consecuencias prácticas más urgentes, inculca el respeto hacia el hombre, de modo que cada uno considere al prójimo sin exceptuar a nadie como otro yo, teniendo siempre en cuenta principalmente, sus necesidades vitales y los medios conducentes para una vida digna”379. Posteriormente se refiere directamente al aborto: “... todos los delitos que se oponen a la misma vida, como son los homicidios de cualquier género, el genocidio, el aborto, la eutanasia o el mismo suicidio voluntario; todo lo que viola la dignidad de la persona humana, como la mutilación, las torturas corporales o mentales, incluso los intentos de coacción espiritual; todo lo que ofende la dignidad humana, como ciertas condiciones infrahumanas de vida, las detenciones arbitrarias, la deportación, la esclavitud, la prostitución, la trata de blancas y la corrupción de menores; incluso ciertas condiciones ignominiosas de trabajo, en las que el obrero es tratado como un mero instrumento de ganancia y no como persona libre y responsable ... todo esto y otras plagas análogas son, ciertamente, lacras que mientras afean la civilización humana, en realidad rebajan más a los que así se comportan que a los que sufren la injusticia. Y ciertamente están en contradicción con el honor debido al Creador”380. En este texto, se señalan las más graves situaciones que afectan a la persona en cualquiera de sus aspectos, y entre los más indeseables, es decir, los que afectan a la vida, ha sido ubicado el aborto. Sin embargo se realiza una condena directa y se le califica expresamente en el número 51 que trata sobre el respeto a la vida humana. En este número se expone en primer lugar la comprensión que tiene el concilio en cuanto a la dificultad que para los esposos puede existir en ciertas ocasiones para aumentar el número de hijos: “El 379 Ibid. N° 27. 380 Ibid. N° 27. 326 La Persona Humana en la Edad Embrionaria concilio sabe muy bien que los esposos, al ordenar armónicamente su vida conyugal, se ven muchas veces impedidos por ciertas condiciones de la vida moderna y metidos en circunstancias tales que no es posible, al menos por un determinado tiempo, aumentar el número de los hijos, y entonces, ni el desarrollo del amor leal ni la total comunidad de vida se pueden conservar sin dificultad. Por otro lado cuando se interrumpe esta intimidad de la vida conyugal, no raramente puede sufrir menoscabo el bien de la fidelidad, como también corre su riesgo el bien de la prole; en esos casos, la educación de los hijos y la fortaleza que hace falta para seguir recibiendo el aumento de la familia se hallan en peligro”381. Luego de esta exposición, se señala decididamente que el aborto, lejos de ser una solución a estos problemas, es un horrible crimen: “Hay quienes ante estos problemas se adelantan a presentar soluciones deshonrosas e incluso no les repugna matar a la prole; pero la Iglesia no se cansa de recordar que no puede haber una verdadera contradicción entre las leyes divinas de la transmisión de la vida y los procedimientos para conservar el auténtico amor conyugal. En realidad, Dios, Señor de la vida, confió al hombre el excepcional ministerio de perpetuarla, con tal de que lo cumpla de una manera digna del hombre. La vida, por consiguiente, desde su misma concepción, se ha de proteger con sumo cuidado; el aborto y el infanticidio son crímenes nefandos. Por otro lado la índole sexual del hombre y su facultad de engendrar superan maravillosamente lo que hay en los niveles inferiores de la vida; por consiguiente, los actos propios de la vida conyugal, cuando son ordenados según la auténtica dignidad humana, se han de mirar con gran respeto”382. El Concilio no sólo reafirma la idea de que el aborto no puede practicarse bajo ninguna circunstancia sino que además advierte que en el mundo actual se produce una aberrante valoración de ciertas 381 Ibid. N° 51. 382 Ibid. N° 51. 327 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte Situaciones que han inducido a algunos a considerar que la sexualidad es más importante que la vida humana misma. El Concilio Vaticano II ha hecho una exposición general de esta idea, la que será posteriormente desarrollada en documentos sobre materias específicas. a. Textos doctrinales En los años posteriores al Concilio Vaticano II, la Iglesia ha dado a los fieles cristianos diversos textos en los cuales se contiene la enseñanza magisterial. Entre estos se encuentran exhortaciones, como la Familiaris Consortio, encíclicas, como La Humanae Vitae y La Evangelium Vitae, documentos de conferencias episcopales, discursos de los Sumos Pontífices, instrucciones y el Catecismo. De entre estos, citaremos aquellos que son principales en la labor de comunicar el magisterio de la Iglesia en este ámbito. b. Encíclicas y declaraciones En la Instrucción Sobre el respeto de la vida humana naciente y la dignidad de la procreación (Donum Vitae) de la Congregación para la Doctrina de la Fe, del 28 de febrero de 1987, trata sobre la relación entre la moral y los avances de la ciencia en la investigación sobre los embriones, la fecundación artificial y los medios de fecundación asistida. El interés que esto tiene para el tema del aborto es fundamental ya que existen ciertas técnicas de fecundación artificial en las que existe exterminio deliberado de embriones humanos que, según la propia Congregación para la Doctrina de la Fe, equivalen moralmente al aborto. La enunciación de los principios generales se plantean de la siguiente forma: “El ser humano ha de ser respetado -como personadesde el primer instante de su existencia”383. “Por tanto, el fruto de la generación humana desde el primer momento de su existencia, es decir, desde la constitución del cigoto, 383 Congregación para la Doctrina de la Fe, Instrucción sobre el respeto de la vida humana naciente y la dignidad de la procreación. •(Donum Vitae), IN° 1. 328 La Persona Humana en la Edad Embrionaria existe el respeto incondicionado que es moralmente debido al ser humano en su totalidad corporal y espiritual. El ser humano debe ser respetado y tratado como persona desde el instante de su concepción y, por eso, a partir de ese mismo momento se le deben reconocer los derechos de la persona, principalmente el derecho inviolable de todo ser humano a la vida”384. Enseguida, trata la instrucción sobre la licitud del diagnóstico prenatal. Ante la consulta de si éste es lícito, la Congregación responde: “Si el diagnóstico prenatal respeta la vida e integridad del embrión y del feto humano y si se orienta hacia su custodia o hacia su curación, la respuesta es afirmativa”385. “Pero se opondrá gravemente a la ley moral cuando contempla la posibilidad, en dependencia de sus resultados, de provocar un aborto: un diagnóstico que atestigua la existencia de una malformación o de una enfermedad hereditaria no debe equivaler a una sentencia de muerte. Por consiguiente, la mujer que solicitase un diagnóstico con la decidida intención de proceder al aborto en el caso de que se confirmase la existencia de una malformación o anomalía, cometería una acción gravemente ilícita. Igualmente obraría de modo contrario a la moral el cónyuge, los parientes o cualquier otra persona que aconsejase o impusiese el diagnóstico a la gestante con el mismo propósito de llegar en su caso al aborto. También será responsable de cooperación ilícita el especialista que, al hacer el diagnóstico o al comunicar sus resultados, contribuyese voluntariamente a establecer o a favorecer la concatenación entre diagnóstico prenatal y aborto”. Por último, se debe condenar como violación del derecho a la vida de quien ha de nacer y como transgresión de los prioritarios derechos y deberes de los cónyuges, una directriz o un programa de las autoridades civiles y sanitarias, o de organizaciones científicas, que favoreciese de cualquier modo la conexión entre diagnóstico prenatal y aborto, o que 384 Ibid. I N° 1. 385 Ibid. I N° 2. 329 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte incluso indujese a las mujeres gestantes a someterse al diagnóstico prenatal planificado, con objeto de eliminar los fetos afectados o portadores de malformaciones o enfermedades hereditarias”386. Avanzando en la línea de la medicación prenatal, la Instrucción aborda el tema de las intervenciones terapéuticas sobre el embrión humano. La Congregación afirma que “son lícitas las intervenciones sobre el embrión humano siempre que no lo expongan a riesgos desproporcionados, que tengan como fin su curación, la mejora de sus condiciones de salud o su supervivencia individual”387. Otro asunto de importancia es la investigación científica realizada sobre embriones humanos. La Instrucción explica que la única investigación lícita es aquella que se realiza sin peligro de dañar al embrión ni a la madre, y con el consentimiento de los padres. Cualquier otra investigación no directamente terapéutica o que no respete la vida o la integridad f ísica del embrión es ilícita. En vista de que los embriones y fetos humanos son personas con la misma dignidad que los ya nacidos, los cadáveres de éstos deben recibir el mismo tratamiento de cualquier otro cadáver humano: “Los cadáveres de embriones o fetos humanos, voluntariamente abortados o no, deben ser respetados como los restos mortales de los demás seres humanos”388. Respecto a la fecundación artificial, se plantea la ilicitud de ciertos medios, pero en relación directa con el aborto encontramos que se prohibe la técnica de fecundación in vitro con transferencia de embrión o FIVET. En esta técnica se procede a la fecundación de varios, siendo los restantes destruidos. Independientemente de la calificación moral que se de a la FIVET en relación a la distorsión de la paternidad y la maternidad que se produce, esta técnica es esencialmente inmoral ya 386 Ibid. I N° 2 387 Ibid. I N° 3 388 Ibid. I N° 4 330 La Persona Humana en la Edad Embrionaria que implica la muerte de varios inocentes en sacrificio de uno de ellos que vivirá, correspondiendo esta elección a un hombre, el médico, y no a Dios que es quien dona la vida. La relación que toda esta actividad tiene con el aborto, es expresada en la misma instrucción: “En la práctica habitual de la fecundación in vitro no se transfieren todos los embriones al cuerpo de la mujer; algunos son destruidos. La Iglesia, del mismo modo en que condena el aborto provocado, prohibe también atentar contra la vida de estos seres humanos”389. Entonces no cabe duda de que al menos moralmente, la destrucción de estos embriones es equivalente al aborto, y como hemos visto, esta Instrucción involucra a muchas personas dentro de la acción abortiva entre las cuales ha nombrado a médicos, autoridades públicas, padres, parientes y demás personas que aconsejen. Respecto de las implicancias jurídico-canónicas que esta acción pueda tener, podría perfectamente configurarse el delito de aborto. Existe al respecto alguna polémica doctrinaria.390 7. Conclusiones El Derecho Canónico ha de ser constantemente alimentado por la caridad y asimismo debe constituir una regulación justa y una enseñanza para los fieles. En lo que se refiere al aborto, hemos podido ver como existe una constante preocupación de la Iglesia por no dejar de lado ninguno de los aspectos antes mencionados. En efecto: 1. Si bien es cierto que sólo en los tiempos recientes ha existido claridad acerca del concepto de aborto, en ningún momento de la Iglesia hubo duda acerca de castigar este delito con severas sanciones, lo cual se manifiesta ya desde cánones conciliares del siglo IV. 389 Ibid. I N° 5. 390 Ver discusión expuesta en p. 65. 331 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte 2. 3. 4. 5. 332 El contenido del actual canon, en cuanto a la sanción, es de una formación bastante temprana, ya que vemos que la pena de excomunión a la madre que aborta aparece ya en el año 305 en el Concilio de Elvira y la extensión de la pena a todos los que procuran el delito aparece recogida ya en el siglo VI por San Martín de Braga. El requisito de que se produzca el resultado es de aparición posterior, lo que vemos en 1869 con el Papa Pío IX. Lo anterior nos muestra que la Iglesia no ha vacilado en la pena para el delito de aborto, constituyendo esto un claro mensaje a los fieles y a todo el mundo. Si bien es cierto que la sanción ha sido la misma desde los inicios del primer milenio, no es menos verdad que la modalidad con que esta se aplica ha ido cambiando a través de los siglos, conjuntamente con lo que la Iglesia en cada época ha reflexionado acerca del tratamiento que deben tener aquellos que han cometido alguna falta. Así podemos comparar el canon del Concilio de Elvira del 305 que fija la pena de por vida a la madre o el de Ancira del 314 que le asigna una duración de diez años, con el Código de Derecho Canónico del 1917 y el actual de 1983 en los que no se fija tiempo de duración de la pena, lo que implica ciertamente que esta puede ser levantada, luego del arrepentimiento de los que han delinquido. Es importante hacer notar que la norma no va dirigida a la pena sino a salvar la vida y a salvar a los posibles autores del delito de aborto, del peso moral, que después de cometido el delito, se deposita en la frágil conciencia humana ante el hecho de haber suprimido una vida inocente. Existen y han existido para el delito de aborto las más drásticas penas, como forma de reflejar el mal producido, y de evitar que este se expanda. Sin embargo podemos ver que a través del tiempo ha ido cobrando cada vez más importancia en el Derecho Penal Canónico un elemento esencial en toda actividad cristiana: la misericordia y la redención. Es así como hoy en día el delito de aborto continúa siendo duramente castigado, pero La Persona Humana en la Edad Embrionaria existe una completa estructura de cánones destinada a que la pena de excomunión latae sententiae sea aplicada realmente a quien es imputable de tal acción, y por otro lado, la pena puede ser remitida una vez que el delincuente manifieste un verdadero arrepentimiento por el pecado cometido. Es evidente el cambio de dirección que todo el Derecho Penal Canónico ha tenido a partir del Concilio Vaticano II, en el que se pone de relieve la necesidad de que en este tenga una función pastoral y que logre la salvación de las almas más que la condena implacable y el estigma social. La importancia que este tema tiene en la actualidad es vital, ya que en el mundo de hoy se vive una constante pugna entre el valor de la vida y otros valores en los que prima el beneficio personal por sobre cualquier otra cosa, llegándose incluso a plantear la conveniencia del aborto por algunas personas. Vemos día a día la contradicción que existe en el hecho de que el personal sanitario que es el encargado de custodiar la vida participe en acciones abortivas, que los padres den muerte a sus hijos para no arriesgar una situación económica o social, o que haya quienes se declaran contrarios al aborto pero que contribuyen a crear un ambiente de presión social al condenar en forma desmedida a una madre soltera o discriminar a un hijo nacido de una unión ilegítima. Por esto es importante la luz que da la Iglesia tanto a sus fieles como a los hombres de buena voluntad. 3. La divina presencia constitutiva hace imposible la justificación del aborto provocado. 1. Introducción Me propongo ver en este tema a la persona humana no sólo desde el punto de vista de los derechos humanos sino desde el Derecho Divino, por la sencilla razón de que la noción de persona está por encima del ser hombre o mujer. 333 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte De las Personas Divinas, por ejemplo, no decimos que sean hombres o mujeres sino personas. Es precisamente esta noción de persona la que hace posible hablar de igualdad de derechos entre hombres y mujeres, estas dos nociones, hombre y mujer, están en principio de complementariedad, pero no se pueden reducir una a la otra, encuentran su síntesis en una noción más trascendental a los dos y es la noción de persona. Aquí se cumple el teorema maestro, todavía inédito de Fernando Rielo, cuando dice: “Cuando dos nociones son distintas e irreductibles entre sí tienen necesidad de una tercera que trascendental a las dos verifique la síntesis”. Para entender algo de lo que voy a decir sería necesario aclarar que hay dos ámbitos dentro de los cuales se mueve el ser humano, lo experimental y lo experiencial o vivencial. En los dos ámbitos se da lo científico si más allá de la observación natural e incluso de la observación culta logramos el control del dato. Tanto el ámbito experimental con su matematización, como método, como ámbito experiencial con su potenciación metaf ísica, también como método, le son indispensables al ser humano en su búsqueda de una definición integral. Como ya hemos expresado en el capítulo I, han sido muchas las definiciones históricas del ser humano. Se ha llegado a este momento con una cierta depresión filosófica motivada por falta de una definición integral del hombre nunca encontrada. Todas estas definiciones mencionadas son aspectuales, se fijan en algún aspecto del hombre, dejando todas fuera un inmenso campo de valores sin definir. Ni todas juntas ni una sola dan todavía razón de él. El hombre entonces, como nos dice Rielo, F. es más que su razón, es más que lo que hace, es más que su dolor y su muerte, más que su filosof ía y que su ciencia, es más que todo objeto y que todo método. ¿Pero ese más qué es?. Este “+” destruye cualquier intento de costringir al hombre a una definición puramente existencial: ni ser para la muerte, ni un ser en sí, para sí, consigo o para la sociedad. El ser humano es alguien con conciencia de Alguien. El ser humano no puede definirse a 334 La Persona Humana en la Edad Embrionaria sí mismo, tiene necesidad de Alguien que trascendental a él dé razón de su destino. No conocemos un concepto más elevado que el de persona en toda la creación. Cristo, en la extraordinaria sublimidad de su pensamiento nos presenta un lenguaje propio solo de un Dios o de un loco, si estaba loco hay que demostrarlo. Lo cierto es que ninguno de los presentes puede salir a la calle proclamando que él es el camino la verdad y la vida o que es el pan vivo bajado del cielo, porque lo más probable es que sin preguntarle le metan en la ambulancia y lo lleven al manicomio. Pues bien, es desde este metalenguaje de Cristo, que nos dice: “por qué os resulta extraño que yo me llame Hijo de Dios si vosotros sois dioses, eso lo dice la Escritura y esta no puede mentir” (Jn 10, 32). No dice que seamos divinidades pero sí deidades, dioses con minúscula, esto responde también a lo mencionado en el Génesis: “Hagamos al hombre a nuestra imagen y semejanza” (Gn, 1, 26-27). Este hecho, que da razón de la verdadera naturaleza del hombre no puede ser sometido a ningún tipo de experimento dentro del ámbito experimental, pertenece al ámbito experiencial o vivencial del ser humano, un ámbito mucho más amplio y más rico dentro del cual se desarrolla toda la vida humana. Hay que afirmar que lo experimental en el hombre queda ordenado, abierto a lo experiencial en función de ser la noción de persona la más elevada. Nunca podrá ser al revés. En ningún caso podremos explicar toda la dimensión natural y trascendental de la libertad humana partiendo del mecanismo o de la biología significada en la evolución y desarrollo de un óvulo fertilizado. La biología no produce libertad, cuando esta se hace libre lo que produce es la muerte del organismo, pero nunca libertad. Ahí tienen como ejemplo el tumor. La idea de que Dios está presente en el ser humano tiene una larga tradición y no es exclusiva del cristianismo. Presencia se opone a ausencia, está caracterizada por el “aquí y ahora”; ese aquí y ese ahora 335 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte ocurre en la misma naturaleza del ser humano, en el mismo instante de su concepción. La presencia de Dios en el ser humano se considera base de la vida espiritual y tiene una gran importancia para el diálogo entre religiones y para fundamentar la dignidad que se atribuye al ser humano como distinto a otros seres vivos. Hay que decir que el hecho de que Dios está presente en el ser humano tiene una gran importancia en el campo social, de la ética y del derecho; la dignidad del ser humano se fundamenta en la presencia de Dios en él, sin relación con Dios sería simplemente un animal muy evolucionado, un homínido, pero nada más, sin capacidad de transcendencia. No habría un fundamento ontológico para la ética humana. 2. En las Sagradas Escrituras: Presencia Constitutiva de Dios en el hombre En el relato del Génesis, Dios le da al ser humano algo que no tienen los animales, le infunde su propio espíritu (Gen 2, 7), que le hace ser imagen y semejanza de Dios (Gen 1, 26-27). El mismo Dios, “sopla en sus narices” el aliento de vida (nishmát hayím, espíritu). Lo específicamente humano acaece cuando el espíritu de Dios inhabita en el nuevo ser creado, por tanto se hace presente en la aparición del ser humano. San Pablo, nos recuerda: “¿No sabéis que sois santuario de Dios y que el Espíritu de Dios habita en vosotros?” (1 Cor 3, 16). En ningún momento San Pablo dice que el Espíritu de Dios habita exclusivamente en los cristianos. Para San Pablo, lo más íntimo del ser humano es el espíritu y en él habita el Espíritu de Dios: “¿Qué hombre conoce lo íntimo del hombre sino el espíritu del hombre que está en él? Del mismo modo, nadie conoce lo íntimo de Dios, sino el Espíritu de Dios” (1 Cor 2, 11); “Los que se dejan conducir por el Espíritu de Dios, ésos son hijos de Dios” (Rom 8, 14). 336 La Persona Humana en la Edad Embrionaria Cristo nombra la palabra “Padre” en el Evangelio más de 220 veces, como queriendo imprimirla a fuego en el espíritu del hombre. Se la está dando a un pueblo, hebreo, romano, pagano en general que todavía no era cristiano ni católico, pues todavía no había nacido la Iglesia y no hay padre sin hijos. Cristo está presuponiendo que en todos los seres humanos hay una habitación, un lugar ontológico, un santuario íntimo, un “Sancta Sanctorum” donde El Padre está presente. Sería entonces esta presencia, la que constituye al ser humano en lo que es, persona. La persona humana ya no sería el resultado de la identidad de un yo en el yo sino de un yo “hijo” en relación genética con su “Padre”, pues lo que genéticamente lo constituye a nivel ontológico es la divina presencia de su Padre, es decir, el ser humano tiene en su espíritu, en función de dicha presencia divina constitutiva los genes del Padre. Esto respondería a la afirmación del Génesis de ser imagen, esto es, réplica de las Personas Divinas y también, a las palabras de Cristo: Felipe desde hace tanto tiempo que estoy con vosotros y todavía no me conoces ¿No crees que el Padre está en mí y yo en el Padre?, quien me ha visto a mí ha visto al Padre. También la Eucaristía produce en los cristianos la inhabitación de Cristo: “El que come mi carne y bebe mi sangre vive en mí y yo en él” (Juan 6, 56). 3. Indicios en la historia del pensamiento occidental de la presencia de Dios, inhabitando al ser humano. San Ignacio de Antioquía En sus cartas se llama a sí mismo y también así llama a los fieles Teóforos391, es decir “portador de Dios”. Dios se halla presente en el interior del ser humano. San Agustín buscó a Dios en las criaturas, pero donde lo encontró fue en sí mismo: “Tú estabas dentro de mí, más interior a mí que lo más íntimo mío”392. El encuentro con Dios se da en nosotros mismos, en la experiencia íntima de Dios. San Agustín habla de Acies cordis para expresar el lugar en el ser humano donde se produce la relación con Dios: “El está donde se gusta 391 Efesios 15, 3. 392 Confesiones III, 6, 11. 337 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte la verdad, en lo más íntimo del corazón”393. La gracia ayuda a visualizar la presencia de Dios en nosotros. El ser deidad en San Agustín es por la gracia: “Dios se hizo hombre para que el hombre se hiciese Dios”394. Santo Tomás dice: “El especial modo de la presencia divina propio del alma humana consiste precisamente en que Dios está en ella como lo conocido está en aquel que lo conoce y como lo amado en el amante”395. “Puesto que la criatura humana, conociendo y amando, alcanza por su operación hasta al mismo Dios, según este modo especial, no solamente se dice que Dios está en la criatura racional, sino también que habita en ella como en su templo”396. El modo de ser presente de Dios al alma no se limita al de principio causal que deja una simple marca o vestigio de sí, sino que es aquel permanente de “imagen” como impronta de sí mismo397. San Juan de la Cruz nos habla de una unión sustancial del ser humano con Dios que está siempre presente, incluso en ausencia de la gracia santificante; ésta tiene la función de conservar el ser, en consonancia con Santo Tomás: “Para entender, pues, cuál sea esta unión de que vamos tratando, es de saber que Dios, en cualquiera alma, aunque sea la del mayor pecador del mundo, mora y asiste sustancialmente. Y esta manera de unión siempre está hecha entre Dios y las criaturas todas, en la cual les está conservando el ser que tienen; de manera que sí de ésta faltase, luego se aniquilarían y dejarían de ser. Y así, cuando hablamos de unión del alma con Dios, no hablamos de esta sustancial, que siempre está hecha, sino de la unión y transformación del alma con Dios, que no está siempre hecha, sino sólo cuando viene a haber semejanza de amor. Y, por tanto, ésta se llamará unión de semejanza, así como aquélla, unión esencial o sustancial; aquélla, natural; ésta, sobrenatural; la cual es cuando las dos voluntades, conviene a saber, la del alma y la de Dios, 393 394 395 396 397 338 Confesiones IV, 12, 18. Sermón 128.1. Summa Theologica I, 43, 3. Summa Theologica I, 43, 3 in c. Cfr. Summa Theologica I, q. 93, a. 1. La Persona Humana en la Edad Embrionaria están en uno conformes, no habiendo en la una cosa que repugne a la otra”398. Para Santa Teresa de Avila, Dios está presente en el centro muy interior del alma, en lo hondo: “Y cada día se espanta más esta alma, porque nunca más le parece se fueron de con ella, sino que notoriamente ve, de la manera que queda dicho, que está en lo interior de su alma, en lo muy interior, en una cosa muy honda, que no sabe decir como es, porque no tiene letras, siente en sí esta divina compañía”399. La unión con Dios se da en este centro del alma donde está Dios. La experiencia es interior, no viene de fuera, no se podría llegar a ella si Dios no estuviese presente en el interior del ser humano400; está por encima de los sentidos y potencias. Los sentidos son ventanas hacia fuera y por tanto, no se necesitan. Esta presencia teresiana se haya en consonancia con la idea de que la presencia divina es inherente al ser humano. En alguno de sus escritos se identifica el espíritu con el centro del alma, por lo que podría decirse que la presencia de Dios tiene lugar en el espíritu: “Este centro del alma, o este espíritu, es una cosa tan dificultosa de decir y aun de creer, que pienso, hermanas, por no me saber dar a entender, no os dé alguna tentación de no creer lo que digo”401. Fuera del contexto de la teología, también aparece el concepto de que Dios se halla en el interior del ser humano; un ejemplo es el médico Paracelso. Para este autor el cielo con la presencia de Dios está en nosotros: “De ahí resulta la mudez de las virtudes celestes. Y ello se explica porque Dios, que está en el cielo, está a la vez en el hombre. ¿Dónde está el cielo, sino en el hombre? Lo cierto es que la mejor manera que podemos tener de servirnos del cielo es tener el cielo en nosotros mismos. Gracias a ese cielo que tan íntimamente nos conoce, puede Dios saber directamente nuestros deseos y llegar así más cerca de nuestros corazones, de nuestros pensamientos y de nuestras palabras”402. 398 Subida al Monte Carmelo, libro 2, capitulo 5, 3. 399 Castillo Interior, Séptima Morada, Capítulo 1, 11. 400 Cfr. Castillo Interior, Séptima Morada, Capítulo 2, 3. 401 Castillo Interior, Séptima Morada, Capítulo 2, 10. 402 Theophrastrus Bombastus von Hohenheim. Obras Completas Libro IV. Opus 339 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte 4. Concepción de la Divina Presencia Constitutiva en el pensamiento de Fernando Rielo. Para Fernando Rielo, la persona humana es constituida inmediatamente desde su concepción por las Personas Divinas (Sujeto Absoluto filosóficamente hablando) por la divina presencia constitutiva403. Sin presencia constitutiva no puede haber persona humana. El concepto de “inmediatamente” aduce a que la relación con el Sujeto Absoluto, que define a la persona humana, ocurre desde el primer instante de su concepción. La naturaleza humana queda conformada con la primera célula (el cigoto) que contiene todo el material genético que desencadenará todo su desarrollo vital. Es en el primer momento de la formación de esa célula (cuando ha penetrado el espermatozoide con toda su información en el óvulo) que el acto divino actúa concomitantemente. La unión del espermatozoide y del óvulo para formar el cigoto constituye la condición, el supuesto para que se dé el acto divino, pero no su causa. Hay que decir que para Dios no existe el tiempo, el concepto de instante o de momento es solo experimentado por el ser humano. Rota la identidad404, no existe el cigoto en cuanto cigoto, sino que entra ya en relación con la divinidad. Habría que decir que existe una alianza entre el ser humano y Dios, de forma que siempre que hay ser humano, se da el acto divino. Para Rielo, la naturaleza humana es la de un espíritu sicosomatizado, es decir, el ser humano está formado por la unidad de tres entes, espíritu, psique y cuerpo, en que el espíritu es el principio rector y se halla inhabitado por la divina presencia constitutiva405. Para Rielo, las facultades (inteligencia, voluntad y unitiva) están al servicio del espíritu. Lo potestativo es el espíritu, quien asume el cuerpo y el Paramirum. Ed. Kier. Trad. Estanislao Luesma-Uranga. Buenos Aires. 1945. 403 Cfr. Rielo Pardal, F., “La Persona no es Ser para sí ni para el Mundo”, en Hacía una Pedagogía Prospectiva (1991), p. 101. 404 Rielo efectúa la ruptura del pseudoprincio de identidad como principio metaf ísico, mientras que conserva su sentido convencional. Ver López Sevillano, “Pure Metaphysics in Fernando Rielo”, en Poet and Philosopher 9, p. 205. 405 Cfr. Rielo Pardal, F., “Definición Mística del Hombre y Sentido del Dolor Humano”, en Mis Meditaciones desde El Modelo Genético, F. F. R. (2001), p. 180. 340 La Persona Humana en la Edad Embrionaria alma o psique. La naturaleza mística del ser humano consiste en la divina presencia constitutiva en el espíritu; esta presencia es increada porque Dios no puede crear su propia presencia406. No puede haber espíritu humano sin presencia constitutiva. Lo que somos es función inmediata de nuestra relación con las Personas Divinas, somos seres intrínsecamente relacionales con el Absoluto y su acto. A causa de la divina presencia constitutiva todo en nosotros está impregnado de Dios: nuestra esencia, nuestra sustancia, nuestra existencia. No habría acto ontológico si Dios no estuviese presente. Si lo que existiese fuera un Dios en cuanto Dios y un ser humano en cuanto ser humano, los dos asistidos por el principio de identidad, no habría posibilidad de transcendencia. El monoteísmo absoluto no da posibilidad de ciencia ni de cultura. Es imposible el Ser Absoluto sin la relación. Cristo aportó el dato revelado de que el Absoluto son tres seres en relación. Hay que entender la unión con Dios en sentido relacional. El concepto de amor es relacional, no estático, sino dinámico. Somos personas en función de nuestra relación con Dios, todo lo que se produce en la vida mística es por ésta relación. El amor que nos tengamos entre nosotros tiene que estar dentro de esa relación porque es su naturaleza. Hay que decir también, que la divina presencia constitutiva es única ya que excluye cualquier otro tipo de presencia que pudiera haber. Es indivisible porque todos los seres humanos la reciben de forma plena. La individuación consiste en la actuación de la divina presencia constitutiva del Sujeto Absoluto en el espíritu humano con el espíritu humano407. La singularidad se da en la forma de actuación de la divinidad en cada espíritu; cada ser humano responde de forma diferente. La singularidad nos hace diferentes, lo cual hace que podamos complementarnos; esto posibilita el sentido comunitario. 406 Cfr. Rielo Pardal, F., “Definición Mística del Hombre y Sentido del Dolor Humano”, en Mis Meditaciones desde El Modelo Genético, F. F. R. (2001), p. 179. 407 Cfr. Rielo, F., Introducción a mi Pensamiento, Metodología, E. F. R. (2001), p. 40. 341 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte 5. Conclusiones Que Dios está presente en el ser humano está atestiguado numerosas veces a lo largo de la tradición y en las Sagradas Escrituras. Que la presencia de Dios sea constitutiva, como afirma Rielo, explica la estructura del ser humano. La filiación divina, lo mismo que nuestra semejanza con Dios, se explica más claramente por el hecho de que la presencia divina en el ser humano es constitutiva, es inherente al ser humano desde su concepción Todo niño, entonces, desde el primer instante de su concepción es un ser humano indubitable. Es persona en función, no sin la carne y la sangre, de la presencia constitutiva del Sujeto Absoluto en el espíritu creado del ser humano. Este hecho y no otro es el que daría razón de que el ser humano sea trascendente, abierto a Dios, al infinito y a los demás seres. Esto lo certifica el dato revelado, como hemos visto.408 Todo niño, entonces, desde el primer instante de su concepción, aparece predestinado para alcanzar la vida eterna, y si además es maltratado por la naturaleza o por la mano del hombre, entonces es santo y mártir, su bautismo es el bautismo de la sangre. La aceptación del aborto por parte del cristiano y del católico en particular, y la negación de este bautismo de sangre, degradaría por lo menos, dos hechos fundamentales de la fe católica: la imposibilidad de la Inmaculada Concepción de María409 y la negación del carácter universal de la Redención de Cristo. Aceptada la filiación divina 408 “hagamos al hombre a nuestra imagen y semejanza” (Gn 1,26) y también “Por qué os resulta extraño que yo me llame Hijo de Dios si vosotros sois dioses, eso lo afirma la Escritura y la Escritura no puede mentir” (Jn 10,32). 409 Si el ser humano no es persona desde el mismo instante de su concepción sino más tarde, ¿cómo podríamos defender la Inmaculada Concepción de María, si cómo afirman algunos somos seres humanos sólo a los 16 días de la concepción? María pudo ser Madre de Cristo, por que ya era Madre de la plenitud de la gracia, de la plenitud del Acto del Espíritu Santo esto es Madre de Dios. Este hecho encuentra su apoyo en la revelación, en las palabras del ángel “llena de gracia”. Habría sucedido entonces, que por dieciséis días la plenitud del acto del Espíritu Santo no habría estado en María con la consecuencia final de no poder afirmar que fue liberada del Pecado original desde su concepción con lo que también Cristo habría tenido que heredar por fuerza el pecado original. 342 La Persona Humana en la Edad Embrionaria desde el instante mismo de la concepción, ésta no alcanzaría los niños abortados en todas y cada una de las distintas formas de aborto. Hay entonces algo de solemne en este hecho trágico. Pensemos por un momento lo que significa que una criatura entre en el Reino de los Cielos en un despertar instantáneo sin haber visto la luz de este mundo, que no se lleva al Reino de los Cielos mingún recuerdo, ninguna evocación. Este mártír no-nacido no es susceptible de juicio alguno ni de pregunta alguna, ni de especial revelación alguna. Este no-nacido es la imagen más expresiva de la inocencia pura. En este sentido es un ser afortunado.410 410 RIELO, F. Inédita 343 CAPÍTULO VI Envejecimiento y Humanismo 1. ¿Qué es la vejez?411 La vejez no es una enfermedad. El envejecimiento no es competencia exclusiva de la medicina, antes bien lo es de todas aquellas disciplinas del ámbito experiencial que hombre en la última etapa de su vida. Envejecer es un hecho personal, familiar, social, cultural y sobre todo espiritual. El sentido que dan los demás a una vida contrasta a veces agudamente con el significado que a sí mismas se dan las personas. El sentido social, por ejemplo, está asociado a una ética del trabajo. Hacer es considerado más importante que ser y es la base de la categorización usual entre adultos. Constituye la primera pregunta después del nombre y el estado civil. El significado personal, en cambio, es una construcción individual de identidad. Y así como hay una discrepancia entre el cuerpo percibido por las propias personas y el mismo cuerpo percibido por otros, así también la imagen interna difiere al ser construída por el sujeto o por el grupo al cual pertenece. Aquí sentido y significado de la vejez raramente coinciden. La vejez va asociada a una pérdida de aprecio, que es como decir una pérdida de precio de los servicios de los ancianos. Esa pérdida de precio se transforma insensiblemente en pérdida de valor. Mueren socialmente personas que siguen biológicamente vivas: los leprosos, los sidosos, los estigmatizados sociales. Aunque reclamen derechos, 411 RODRÍGUEZ GUERRO, A. “Envejecimiento y humanismo” en “Ars Medica” Nº8 Santiago de Chile 2003. y Antropología y Cultura Médica Contemporánea, Ed. UTPL, Loja Ecuador, 2004, pag 313 y siguientes. La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte aunque deseen continuar en la vida y contribuir a la sociedad, ésta los declara excluidos. La proximidad e inminencia de la muerte cualifica en forma especial a la vejez. Siempre está presente en la vida, pero en la vejez con mayor nitidez y proximidad. El deseo de morir aparece con cierta frecuencia. Sin embargo, como en esta etapa de la vida los procesos depresivos son frecuentes, puede confundirse el deseo de morir como elección libre con síntomas de un estado patológico. Distinguir ambos estados no siempre es sencillo. Veamos algunas formas tan distintas de ver la vejez. Carlos T. Maturana recoge este texto, el más antiguo se cree escrito sobre la vejez. Se trata de un escriba egipcio, Ptah-Hotep, visir del faraón Tzezi de la dinastía V, por tanto redactado hacia el año 2450 a.C. Dice: ¡Qué penoso es el fin de un viejo! Se va debilitando cada día; su vista disminuye, sus oídos se vuelven sordos; su fuerza declina, su corazón ya no descansa; su boca se vuelve silenciosa y no habla. Sus facultades intelectuales disminuyen y le resulta imposible acordarse hoy de lo que sucedió ayer. Todos los huesos están doloridos. Las ocupaciones a las que se abandonaba no las hace con mucho placer, sólo las realiza con dificultad, y el sentido del gusto desaparece. La vejez es la peor de las desgracias que puede afligir a un hombre412. Juan Pablo II en su Carta a Los Ancianos se hace la pregunta ¿qué es la vejez? Y responde: A veces se habla de ella como el otoño de la vida –como ya decía Cicerón-, por analogía con las estaciones del año y la sucesión de los ciclos de la naturaleza. Hay una gran semejanza entre los biorritmos del hombre y los ciclos de la naturaleza. Al mismo tiempo el hombre es persona y por tanto imagen y semejanza de Dios, es un sujeto consciente y responsable. La vejez tiene sus ventajas porque –como observa San Jerónimo-, atenuando el ímpetu de las pasiones, “acrecienta la sabiduría, da consejos más maduros”. En cierto sentido es, la época privilegiada de aquella sabiduría que generalmente es fruto de la experiencia, porque el tiempo es un gran maestro: “Enseñamos a 412 DEBRAY, R. El Estado seductor. Ed. Manantial, Buenos Aires, 1995. 350 Envejecimiento y Humanismo calcular nuestros años, para que adquiramos un corazójn sensato” (Sal 90 [89], 12) Cuando Cicerón413 escribe su obra “De senectute” cuenta sesenta y dos años. No sabe que morirá pronto, a manos de enemigos políticos mendaces, de los que su mordacidad y afilada retórica le granjeó muchos enemigos en su vida de hombre público, político, polemista y escritor. Hoy día sería considerado un libro de autoayuda414. Catón415 es una excepción en su época, pues se le representa de ochenta y cuatro años. Los jóvenes se admiran de la intensa actividad desplegada por el octogenario, y éste da sus famosas razones para no renegar de la vejez y aceptarla como una etapa más de vida, rica en dones y placeres. Que tales dones y placeres son distintos de los que se goza en otras edades es evidente de suyo y a ello se dirigen las reflexiones del libro que es, auténticamente, un tratado de “gerogogía”416, como debería llamarse al arte de aprender a envejecer. Catón confiesa a sus jóvenes oyentes que algunos placeres ya no se pueden obtener, pero la naturaleza sabiamente quita el deseo de tenerlos. La culpa de que la vejez sea ingrata no está en ella misma sino en las costumbres. El tema central de la obra – o, más bien, uno de los temas centrales – consiste en una refutación ordenada de cuatro motivos por los que la vejez puede parecer miserable: El primer argumento es que la vejez aparta de las actividades. Catón (Cicerón, a través de Catón) se pregunta de cuáles. Las cosas grandes no se hacen con las fuerzas, la rapidez o la agilidad del cuerpo sino mediante el consejo, la autoridad y la opinión, cosas todas de las 413 Marco Tulio, Cicerón, nació y vivió en Arpino, Italia, el 106 a.C. y murió en Formia el 42 a.C. 414 LOLAS STEPKE, F. Marco Tulio Cicerón: De Senectute en Acta de Bioética año VII nº1 Santiago de Chile, 2001 415 Cfr. MARCO TULIO CICERÓN. “De officiis.- Cato maior, de senectute.- Laelius, de amicitia”. Trad. (“Los oficios o los deberes”. “De la vejez”.- “De la amistad”.) Ed. Porrúa Mexico 1990. 416 Gerogogía: arte de aprender a envejecer. 351 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte que la vejez, lejos de estar huérfana, prodiga en abundancia. Aunque es verdad que la memoria disminuye, hay ejemplos notables de viejos capaces de recitar pasajes enteros de obras literarias, como Sófocles, cuando convenció a los jueces declamando Edipo en Coloma. Sócrates, por ejemplo, empezó a estudiar la lira y el propio Catón la lengua griega en la ancianidad. La segunda razón para deplorar la vejez es la pérdida de la fuerza f ísica. “Es preciso llevar un control de la salud, hay que practicar ejercicios moderados, hay que tomar la cantidad de comida y bebida conveniente para reposar las fuerzas, no para ahogarlas. Y no sólo hay que ayudar al cuerpo, sino mucho más a la mente y al espíritu. Pues también estos se extinguen con la vejez a menos que les vayas echando aceite como a una lamparilla”. Estos pasajes son recomendaciones dietéticas, fueron escritos cuarenta años antes de la era cristiana. Estas observaciones, podría argüirse, con ser muy atinadas, no se aplican a muchos viejos que padecen la tortura de la dependencia y la pobreza. Hay una razón, la tercera, para lamentar volverse viejo, que es tal vez una de las más frecuentemente citadas: la edad proyectada hace perder placeres. En esta parte, el viejo Catón lanza una diatriba contra los placeres, La pasión, alega, nos arrastra a acciones vergonzosas y criminales. Es una suerte que la edad aleje a nosotros lo que es lo más permicioso de la juventud. “...nada hay tan detestable como el placer, si es verdad que éste, cuando es demasiado grande y prolongado, extingue toda la luz del espíritu”. No sólo no hay que reprochar a la vejez que sepa prescindir de los placeres, hay que felicitarla por ello. Una vida virtuosa es garantía de bienestar. La argumentación es bastante diáfana cuando se trata de los placeres de la mesa, toda vez que la privarse de excesos, de comilonas y libaciones, la vida es más grata. Pero con respecto al amor y al sexo, tema entonces muy debatido y asunto de perenne importancia, la discusión es algo más difusa. El anciano observa que disminuye el deseo y por lo tanto hay menos necesidad de obtener satisfacciones en ese ámbito. Sobre todo, dice, “para los que están satisfechos y ahítos es mucho más agradable la carencia que el disfrute”. ¿Quién puede estar satisfecho y 352 Envejecimiento y Humanismo ahíto de placeres si ha llevado una vida virtuosa privándose de ellos?. Resultaría que la carencia es buena para el que ya está harto. “La vejez, dice, disfruta de ellos (los placeres) lo suficiente aunque los vea de lejos”. No tan de lejos los ha de haber visto el autor Cicerón, quien, a los sesenta años se ha divorciado de Terencia tras veintinueve años de matrimonio para casarse con su joven pupila Publilia. Hay que reconocer, sin embargo, que toda la dulzura de la vida puede verse empañada por la avaricia y la pesadez de ancianos que desean más de lo que los jóvenes desean concederles. Pobres de ellos, “pobre de la vejez que tiene que defenderse con palabras”. Porque, dice, “ni las canas ni las arengas pueden porporcionar autoridad de repente, sino que es la vida anterior vivida honestamente la que recoge los últimos frutos de la autoridad”. Placer que, no precisa decirse, deriva de la vida previa, es fruto del esfuerzo de antes. La última razón para deplorar la vejez, la proximidad de la muerte, es analizada en De Senectute en un registro que ya se ha convertido en tópico. “Si no vamos a ser inmortales, es deseable, por lo menos, que el hombre deje de existir a su debido tiempo. Pues la naturaleza tiene un límite para la vida, como para todas las demás cosas”. Una vida terminada “a su debido tiempo” supone una reflexión filosófica profunda. Es a esa reflexión a la que aluda Daniel Gallahan cuando en su libro “Setting Limits” trata de precisar qué es una vida adecuadamente vivida y cuándo es razonable que termine. La vejez, como la vida misma, siempre aceptará miradas múltiples y contradictorias. 1.1. ¿La vejez es solo competencia de la medicina? El envejecimiento en nuestra sociedad actual y aún más en la futura y la atención geriátrica, entonces, constituyen y constituirán los dos aspectos (colectivo e individual) de una misma realidad cultural, social y espiritual, que deberían transformar la práctica de la medicina haciéndola más consciente de sus propios límites y finalidad, capaz de convencer a la socieadad para que admita el envejecimiento. Una sociedad, que con mucha facilidad, se desprende y encarga a la medicina, 353 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte tareas sociales y políticas que no son de competencia médica.417. En el medio hospitalario es dif ícil considerar el envejecimiento como si no se tratara de una enfermedad, puesto que la sociedad conf ía a la medicina la misión de prolongar la vida. ¿El médico en general, ve la vejez como un fracaso profesional? ¿La muerte, el bien morir no forma parte de al medicina? Para intentar comprender la noción de “fracaso” en el ámbito geriátrico es posible identificar factores psicológicos individuales, factores estructurales y factores de dependencia. Los factores psicológicos derivan, a menudo, del miedo a la muerte, lo que provoca reacciones de fuga o de negación. El envejecimiento con su irreversible proceso hacia la muerte frustra la ambición del médico y de una medicina, frecuentemente elitista, nacida exclusivamente para la vida. La sociedad conf ía a la medicina la misión de prolongar la vida pero no la muerte. La deontología médica estipula que “el médico debe siempre elaborar su diagnóstico apoyándose, en la medida de lo posible, en los medios científicos mejor adaptados” y que este mismo médico debe “evitar toda obstinación irrazonable en las investigaciones o en la terapia”. Parece seguro que “buscar sólo el objetivo de prolongar la vida, mientras que el deterioro progresivo y crítico de los principales sistemas funcionales parece conducir a una muerte inevitable, no es un objetivo independiente y primordial de la medicina”. Abstenerse de utilizar medios desproporcionados o inútiles en ciertas situaciones resulta simplemente de una medicina adaptada al estado y a las necesidades del paciente, a fin de respetar su muerte cuando no se puede más respetar la vida. La muerte no es acto médico ni de la medicina, es acto personal, familiar, social, pero no específicamente médico. 417 Cfr. BOETTE, Pierre “Envejecimiento y calidad de vida” en Actas de Bioética Año VII nº 1 Santiago de Chile, 2001. 354 Envejecimiento y Humanismo 1.2. La ausencia de consentimiento y el rechazo de cuidados ¿Cómo se puede comprender la situación de la ausencia de consentimiento? Dos razones coexisten. Primeramente, “toma tiempo informar a un enfermo anciano, asegurarse de su buena comprensión, escuchar su respuesta, tomar en cuenta sus reservas o miedos, negociar con él. Es necesario también tener mucha paciencia cuando la persona es sorda o lenta para integrar las informaciones”. Si no he respetado su vida, tampoco respetaré su muerte. En cuanto al rechazo de cuidados, es a menudo percibido de manera negativa por los equipos médicos. Efectivamente, puede sentirse como profundamente perturbador ver ir hacia la muerte a un paciente que, por ejemplo, habría rechazado entrar en reanimación. Aquí ha habido realmente un fracaso en la comunicación con este paciente anciano y por tanto fracaso en la negociación mantenida con él. ¿Qué hacer ante este fracaso? ¿En nombre de qué valores sería posible actuar por el bien del paciente, pero en contra de su voluntad? En caso de fracaso de este diálogo el equipo debería ser capaz de aceptar sus propios límites y renunciar a una voluntad de dominio sobre una vida que no le pertenece. Pero ignorar este rechazo es equivalente a rechazar el derecho al consentimiento del paciente. ¿Dónde se encuentra la frontera entre una práctica eventualmente justificable y el maltrato al cual hacíamos referencia? ¿Hasta dónde curar, sin caer en un encarnizamiento terapéutico? Por otra parte el paciente tiene derecho a morir, no a que le maten. Prolongar la vida no es lo mismo que prolongar la muerte. Este dualismo, muerte-vida, en el que nos sumerge el problema de hasta donde hay vida y por tanto muerte, nociones por otro lado irreductibles una a la otra, necesitan más que nunca, de una tercera noción que trascendental a las dos verifique la síntesis. Una sana pedagogía del amor nos diría que tenemos que buscar el bien natural y sobrenatural integral del paciente. Si en esa búsqueda se nos muere, se nos habría muerto en la cuna de la dignidad, tanto la del paciente como la de los médicos. 355 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte La medicina, aunque lo quisiera, no puede jugar sola el papel de autorregulación de la sociedad en materia de envejecimiento. La geriatría los cuidados paliativos, la medicina del dolor, y las prácticas de acompañamiento del final de la vida muestran, por otra parte, que este trabajo se encuentra en curso y que si bien la tarea es dura, ya se encuentra en marcha. La geriatría, hoy día, mucho más que otras áreas de la medicina, está llamada a perseguir objetivos múltiples e intrínsecamente complementarios, desde curar una patología, tratar una deficiencia, restablecer una función, compensar la perdida, aliviar los síntomas hasta acompañar en el sufrimiento o en el proceso de morir. No puede no tener en cuenta la espiritualidad de un sufrimiento, indispensable a esclarecer el horizonte de la vida, así como, aquella esperanza cierta capaz de dar razón de toda una vida de sacrificio, entrega, lucha, dolor y sufrimiento. Tiene que dar razón del amor que como eje transversal fue la causa primera de toda entrega y donación. En el frecuente enmarañado bosque de la conciencia de un anciano se hace necesaria no solo una orientación psicológica sino también espiritual. Nada peor que acercarse a un anciano con una filosof ía existencialista. No nos dejemos engañar, aun en el caso de que hubiera vivido toda su vida predicando que la existencia precede a la esencia, es probable que, como le sucedió a Jean Paul Sartre, suplique una esperanza en el momento final, pues, es de cualquier manera la única que puede dar razón de la existencia, en cualquier modo ésta haya sido vivida.... La geriatría se caracteriza por una “gran capacidad de adaptación de los profesionales”, por la diversidad y la gran heterogeneidad de los distintos segmentos de edad avanzada, por la diversidad de las patologías. Con todo, es sabido que la geriatría sigue siendo el pariente pobre de la medicina interna, a lo menos en Francia y que pocos medios son consagrados a la formación y a la investigación en geriatría (por ejemplo, para la menopausia, la osteoporosis, la hipertensión, la diabetes, el funcionamiento cerebral). “Sin duda que es necesario ver en esta negligencia hacia la geriatría una confirmación del diagnóstico propuesto sobre la marginalización de la vejez en nuestra sociedad. De 356 Envejecimiento y Humanismo hecho, los viejos se cuentan entre los menos aptos para manifestar y presionar en las calles a los poderes.”418 1.3. Acogida del anciano en atención en salud No es la primera vez que presentando a los alumnos de medicina, en una clase de geriatría, algunos síntomas, de un niño de 6 meses, pensando que fueran de un anciano, han empezado a desesperar de la medicina. La pregunta es por qué, qué provoca esta reacción contra el anciano y no contra el niño en nuestra cultura, porque en otras culturas, como veremos, la reacción sería contraria. ¿Nos habla de fragilidad, de ocaso de la vida, de pérdida de su libertad y por tanto de la nuestra? Una enfermedad puede hacer que un paciente, por razón de la naturaleza de la misma, vea a un médico una sola vez en la vida. Con la persona anciana, precisamente porque se presenta siempre con la doble vertiente de su enfermedad y su vejez hay que hacer un camino. Al mismo tiempo que se cura su dolor hay que curar también su sufrimiento. Orientar u ordenar psicológica y moralmente la confusión o el desorden mental y afectivo que padece un anciano no es cuestión de un encuentro ni dos ni tres, hay que hacer un camino con él. El profesional tiene que interrogarse muchas veces para comprender en el contexto global de lo manifestado por el anciano, esa pregunta dif ícil que por sí mismo no puede responderse. 1.4. Cambios sociodemográficos y consideraciones éticas419 Hay tres notas importantes a tener en cuenta: La primera es que en todos los países del mundo, tanto en cifras absolutas como relativas, los adultos mayores han aumentado en las últimas décadas. Se espera que las mejores condiciones de vida permitan a la población 418 Ibid. Pag. 22 419 CEPAL, Equidad, desarrollo y ciudadanía. Vigésimo periodo de sesiones. México, D.F. 3 al 7 abril del 2000 y CEPAL Panorama Social de América Latina. Santiago de Chile 2001. CEPAL: “Crecimiento y estructura de la Población de América Latina”. 357 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte de muchas naciones aumentar sus años de vida, hasta alcanzar límites de longevidad mayores, si bien aún inciertos. La segunda, de naturaleza social, nos mostrará una convivencia intergeneracional de un tipo hasta ahora inédito. Los muy jóvenes convivirán con los muy ancianos; adultos de edad media se relacionarán con adultos mayores en condiciones de una creciente igualdad f ísica y mental que los obligará, en particular al interior de la familia, a recrear las formas de convivencia y de solidaridad. La tercera, y ligado a lo anterior, la longividad se aocmpañará de una demanda de servicios en las edades finales de la vida de proporciones nuevas, pues serán generaciones longevas más cultas que las existentes en este momento. Algunas cifras: Brasil: cuenta con una estructura por edades más joven: 51% de su población tiene menos de 25 años y menos del 5% más de 65 años. Chile: su estructura etaria es algo más envejecida que la de Brasil y más joven que la del resto de los países que esán en esta situación: 47% de su población tiene menos de 25 años y 7% de su población tiene más de 65 años. Argentina y Cuba: estos países presentan un porcentaje mayor de personas que tienen más de 65 años (9%). La proporción de menores de 25 años es mayor en Argentina que en Cuba (47% contra 40% respectivamente). Uruguay: es el país con la estructura por edades más envejecida de América Latina y el Caribe: 12% de su población tiene más de 65 años. Además, 41% de su población es menor de 25 años. La esperanza de vida a partir de los 60 años es de alrededor de 20 años en prácticamente todos los países de la Región. Cabe destacar que la sobrevida a partir de los 60 años ha mostrado sólo un leve incremento en las últimas décadas. La esperanza de vida ha aumentado 20 años en la segunda mitad del siglo XX, fundamentalmente producto del mejoramiento de las condiciones de vida globales de la población. Actualmente nos enfrentamos a un hecho inédito en la historia humana cual es la coexistencia de tres y hasta cuatro generaciones, en 358 Envejecimiento y Humanismo buenas condiciones f ísicas y mentales. Los adultos mayores de hoy son los jóvenes de la década de los sesenta, años de alta fecundidad que repercutió en el fuerte aumento de población mayor de hoy en día. Los adultos mayores en el 2025 serán mucho más educados que los actuales. Las demandas socioculturales serán más diversas y exigentes. Respecto de la pobreza, es común señalar que la población adulta mayor está en peores condiciones de pobreza que la población en su conjunto. 1.5. Aumento de la población anciana mundial El aumento de los adultos mayores en las últimas décadas y la mayor longevidad de las personas traerá consigo como ya se dijo una alta demanda de servicios en las etapas finales de la vida. Existe una estrecha asociación entre envejecimiento, como proceso que cruza lo biológico, lo social y lo biográfico, y la muerte, que resulta en la práctica consubstancial a la cultura. La vejez es una etapa de menoscabo y pérdida. Tanto en el plano de lo visible como en el de los rendimientos. El cuerpo biológico deja de ser lo que era. Junto al ámbito biológico y el biográfico, también existe un tercero, el ámbito de los valores. La ética de la calidad de vida en la vejez debe fundarse y fundamentarse sobre expectativas sobrias, modestas y realizables. El diálogo es la herramienta más importante que el discurso bioético ha venido a aportar a las sociedades modernas. 1.6. Envejecer: algunas consecuencias personales y sociales420 El proceso de envejecer es valóricamente ponderado en cada sociedad humana, positiva y negativamente. En los países occidentales, la retórica habitual consiste en ensalzar la vejez, pero en la práctica es esta una etapa de soledad, abandono y pérdida. 420 Una buena síntesis de alternativas para la toma de decisiones éticas, en GraciaD. Procedimientos de decisión en ética clínica. Ed. Eudema Universidad, Madrid, 1991. 359 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte La mayor parte de las tensiones éticas en las decisiones agudas suelen poderse reducir a un contraste entre lo que es individualmente apropiado y lo que es grupalmente justo. Es el caso de las familias que arrancan a los ancianos de los lugares donde nacieron y vivieron llevándoselos a los lugares donde viven los hijos pensando, que será un beneficio para el anciano, por la mayor cercanía privándolo así de las pocas relaciones y amistades que le quedan, así como, la desorientación a la que se le somete, pues nada está en el lugar de siempre. A parte de la soledad la desorientación habitacional son para el anciano una gran pérdida de tiempo, pues casi nunca encuentra nada de lo que busca. 2. Cuidado del adulto mayor421 2.1. Cuidado óptimo El cuidado al final de la vida para el adulto mayor requiere una aproximación a la salud activa, compasiva, que conforta y apoya al adulto mayor que vive o está en el proceso del morir de una condición grave progresiva o crónica. Tal cuidado es sensible a los valores personales, culturales y espirituales, las creencias y practicas y se extiende en el apoyo a la familia y amigos incluyendo el período de luto. Cuidados Paliativos: Clase especial del cuidado de la salud para individuos que padecen una enfermedad grave en estado avanzado y su familia. La meta en el cuidado paliativo es confortar la dignidad de la persona enferma, así como proveer la mejor calidad de vida posible para esta persona y su familia. La familia es quienquiera que el enfermo diga en su familia; puede incluir parientes, compañeros y amigos. Un objetivo importante del cuidado paliativo es aminorar el dolor y otros síntomas. El cuidado paliativo no solo cubre necesidades f ísicas sino también sicológicas, sociales, culturales, emocionales y espirituales. 421 Congreso Mundial de Canadá 2001. y RODRIGUEZ GUERRO, A. Hacia la humanización de la salud. En “Ars Medica” nº 8 PUC Santiago de Chile, 2003. 360 Envejecimiento y Humanismo El cuidado paliativo puede ser el mayor foco del cuidado cuando ya no es posible curar la enfermedad. Los servicios del cuidado paliativo ayudan a las personas a vivir lo que les queda de vida con dignidad y lo más confortablemente posible. Una característica importante del cuidado paliativo es reconocer que la muerte es inminente e inevitable. El propósito del cuidado paliativo no es ni apresurar ni posponer la muerte. Cuidado Geriátrico: Cuidado de las personas mayores de 65 años. El cuidado geriátrico cubre un amplio rango de tratamientos que va del cuidado intensivo al paliativo. Puede colaborar junto con el cuidado paliativo en cubrir las necesidades específicas del adulto mayor. Cuando la persona se encuentra en el proceso del morir son apropiados: el control de síntomas, la continuidad del cuidado en centros especializados, flexibilidad y trabajo multidisciplinario. Mitos y misconcepciones del morir al final de la vida: 1. 2. 3. 4. 5. El adulto mayor no necesita de cuidados al final de la vida ya que va a morir de todas formas. La mayor parte de los adultos mayores mueren en centros especializados y por lo tanto reciben cuidados. El adulto mayor está preparado completamente para la muerte. El adulto mayor muere por su edad. No hay nada que se pueda hacer por un adulto mayor que se está muriendo. Existen problemas en las siguientes áreas: abuso del cuidado (tratamientos y hospitalizaciones innecesarias y no deseadas, pruebas diagnósticas innecesarias) y carencia de cuidado (no paliar el dolor, llevarlo tarde al tratamiento, sacarlo del hospital prematuramente) Para mejorar el cuidado al final de la vida hace falta: aliviar (controlar el dolor y otros síntomas), tomar decisiones sobre el uso o no de tratamientos de sostenimiento de la vida, poder elegir el cuidado que recibirá y apoyo (social, espiritual, sicológico, emocional). 361 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte 2.2. Vivir y morir bien al final de la vida a. Principios del cuidado: 1. 2. 3. 4. Proyección: poder discernir decisiones con el adulto mayor antes de que sea demasiado tarde. Apertura: capacidad de afrontar asuntos dif íciles. Honestidad: facilitar todos los detalles conocidos acerca de la enfermedad y su prognósis. Autonomía: animar y ayudar al dulto mayor a su familia a tomar decisiones y actuar independientemente. b. Morir bien La habilidad del adulto mayor de morir bien depende en parte de la experiencia vivida anteriormente. Una consideración primaria es ver si el adulto mayor muere de la forma que prefiere. Las preferencias dependen de la personalidad, el género, la cultura, la clase social, el grupo étnico, las creencias espirituales. Una buena muerte puede incluir: estar libre de dolor, haber resuelto conflictos pasados, satisfacer deseos finales, ser asistido por seres queridos, poder funcionar lo mejor posible. c. Soporte social: - - - - - 362 Es un importante factor determinante de la salud a través de la vida. Influye en la manera de ver el final de la vida. Ayuda a encontrar formas de despedirse. Proporciona una conexión con el pasado y puede ayudar a las personas a encontrar significado a su vida. Para mejorar el soporte social hay que: animar a la familia y amigos en su función de apoyo reforzando el valor Envejecimiento y Humanismo que tienen para el enfermo; facilitar oportunidades de socialización si es deseado; averiguar por qué se retiran miembros de la familia o amigos (miedos, ansiedades). d. Desaf íos relacionados con el morir bien: 1. Aislamiento - Puede resultar de la pérdida del papel que se ocupaba en la sociedad o en la familia, o por frecuentes hospitalizaciones y restricciones debido a la enfermedad. - El aislamiento ocurre por: falta de apoyo de la familia en la casa; miedo de producir ansiedad en los demás si habla; la pérdida de esperanza puede crear aislamiento emocional no informar al adulto mayor de su condición impide que pueda tomar sus propias decisiones; morir en el hospital u hospicio. - Para reducir el aislamiento se puede: dar información al paciente; facilitar recursos comunitarios; reforzar la importancia que tiene para la familia y la comunidad; facilitar el compartir con la familia experiencias, esperanzas y miedos. 2. Marginalización - Cuando un adulto mayor se está muriendo pero no ha sido referido a un programa de cuidados paliativos, puede no recibir servicios apropiados. Esto puede suceder porque la persona puede tener múltiples problemas de salud y mientras podría morir de cualquiera de ellos en cualquier momento, puede que no haya ninguna enfermedad específica que ponga en riesgo su vida. 3. Miedos y preocupaciones - Los miedos y preocupaciones están influenciados por la cultura, el grado de soporte social, el conocimiento de la enfermedad y la experiencia pasada. - El adulto mayor tiende a pensar más acerca de la muerte 363 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte 4. 364 y a aceptarla que el joven debido a las múltiples pérdidas por las que ha pasado. - Miedos y preocupaciones comunes del adulto mayor son: pérdida de la independencia, ser una carga, perder control por deterioro f ísico o mental (sofocarse, ahogarse, pérdida de los sentidos, parálisis, incapacidad de comunicarse), no poderse librar del dolor, perder la consciencia por sedación, ser olvidado fácilmente, sufrir indignamente, la muerte y separación, de morir solo o sin nadie que lo quiera. - Parte de los miedos y preocupaciones se pueden animorar escribiendo testamentos o directrices sobre decisiones con respecto a tratamientos. - Para reducir miedos y preocupaciones se puede: educar e informar sobre la enfermedad, el tratamiento y el proceso del morir; distraer; meditar u orar; proporcionar una atmósfera reconfortante; prestar atención a las necesidades sicológicas del adulto mayor para previr la soledad, el miedo, la desesperación; ayudar a afrontar los miedos comunicándose; respetando los miedos y preocupaciones; animar a que manifiesten lo que es importante para ellos con respecto a decisiones sobre la salud; prestar atención a las formas de afrontar los miedos del adulto mayor y apoyarlo; respetar la individualidad del adulto mayor y asegurar su estima personal; asegurar al adulto mayor que no será abandonado por el personal de salud y servicio social. Encontrar significado y crecimiento personal - Cuando la persona siente que su vida tiene significado o importancia para otros se afronta la muerte con mayor calma y se puede evitar la depresión. El sentido de la muerte es experimentado de muchas maneras - El morir ofrece importantes oportunidades para el crecimiento personal y relacional, la intimidad, la reconcialición. Los inevitables cambios en el papel y la responsabilidad dentro de las relaciones pueden tener un gran significado para el adulto mayor. Envejecimiento y Humanismo - - - - - 5. El soporte y guía espiritual puede ser esencial cuando la persona afronta crisis que desaf ían su deseo de vivir y sus creencias espirituales. La expresión de la espiritualidad puede variar dependiendo de la raza, género, clase social, experiencia personal y comunitaria. La mayor parte de los adultos mayores reflexionan sobre su sentido moral y experimentan un sentido de ser finitos, se identifican más on el pasado que con el futuro, aceptan la muerte y valoran el poder ejercer control sobre el final de su vida. La revisión de la vida lleva a afrontar el significado que ha tenido para uno mismo y en relación con otros. Puede llevar a resolver conflictos y a perdonar. El recordar puede llevar a transmitir lecciones aprendidas por experiencia. Para ayudar al adulto mayor a encontrar sentido a su vida y a crecer personalmente uno puede: facilitar oportunidades de revision, miedos, esperanzas, deseos y expectaciones; escuchar al adulto mayor cuando expresa una necesidad de encontrar sentido a una experiencia y responder a preocupaciones de la forma que se siente más confortable; animar al adulto mayor a ser autores de sus propias vidas, ayudarles a hacer buenas sus metas. Pérdida de control - En un tiempo en que ocurren muchos cambios incontrolables, es impotante para el adulto mayor el mantener control sobre áreas que son todavía manejables. - Un adulto mayor competente puede mantener control sobre decisiones sobre el tratamiento a seguir, calidad de vida y sobre ser sometido o no a sostenimiento vital, siempre que sea adecuadamente informado. - La forma en que llevemos a cabo las cosas puede contribuir o no a que el adulto mayor mantenga un cierto control. - Es impotante entender los valores del adulto mayor y animarle a tomar parte en las decisiones. Un adulto mayor 365 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte - - - puede estar acostumbrado a obedecer al médico y no hacer preguntas. Normas culturales pueden afectar al proceso de toma de decisiones. Algunas culturales no promueve la autonomía y el adulto mayor puede dejar las decisiones en manos de otros. Es importante tener en cuenta que el adulto mayor puede estar tomando decisiones no en su interés propio sino para evitar ser una carga emocional o financiera a la familia. Para ayudar al adulto mayor a mantener control se debe: siempre pedir permiso antes de hacer algo, respetar decisiones, animar a tomarlas, respetar los valores del paciente, animar al diálogo, facilitar la discusión entre los miembros de la familia. 6. Financiamiento - Las preocupaciones financieras constituyen un elemento adicional de sufrimiento para el paciente y la familia. - Las dificultades financieras pueden afectar las oportunidades posibles de cuidado. - Se debe informar de recursos que tengan un costo mínimo y de los programas asistenciales disponibles. 7. Vulnerabilidad al abuso y negligencia - La salud precaria, la dependencia, el aislamiento y la carga sobre el cuidador son factores que pueden llevar a un incremento en la vulnerabilidad al abuso y negligencia en las manos del que cuida. - Si el familiar da el cuidado por obligación o coerción, la relación queda negativamente afectada. Puede fomentar resentimiento en ambos el cuidador y el adulto mayor. - El resentimiento puede también ocurrir si el cuidador experimenta pérdida de empleo o disminución de salario debido a sus responsabilidades. - Muchos cuidadores son también adultos mayores y frágiles, lo cual aumenta la carga. 366 Envejecimiento y Humanismo - - - - - 8. La falta de habilidades puede llevar a un cuidado pobre o abusivo. El principal factor situacional relacionado con el abuso es el aislamiento. El adulto mayor de minorías o grupos de inmigrantes puede ser particularmente vulnerable al abuso por problemas de cultura. Muchas instituciones no tienen adecuados recursos para proveer un cuidado efectivo al final de la vida. Algunas políticas y practicas de las instituciones pueden llevar a situaciones de abuso. Mecanismos efectivos de cuidado - Las necesidades del adulto mayor que se está muriendo son complejas y requieren un equipo interdisciplinario con la colaboración de servicios sociales, comunitarios, voluntarios, familias y amigos. - Importantes elementos para un cuidado efectivo: equipo interdisciplinario con habilidades en cuidados paliativos y geriatría; coordinación de servicios; continuidad del cuidado; cuidados en tiempos y lugares adecuados; cuidado integral incluyendo aspectos f ísicos, sicológicos, sociales, culturales, religiosos, espirituales; preocupación por la calidad de vida incluyendo el control de síntomas y la paliación del dolor; buscar la normalidad; consejería para el luto; oportunidades para actividades significativas y conexión con la familia; organización del voluntariado; regular evaluación de programas y servicios; educación continua y red de apoyo para los agentes; normas no restrictivas y de apoyo; espacio f ísico, recursos y equipo adecuado para un cuidado efectivo. 9.Voluntarios: - Los voluntarios entrenados son una parte esencial de los programas de cuidados paliativos porque complementan y mejoran el cuidado profesional. 367 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte - - - Ellos prestan una valiosa ayuda al responder a las necesidades emocionales y sociales del adulto mayor. Proveen servicios como el acompañamiento, la descarga del cuidador, el transporte, el soporte en el luto. Proveen un vínculo entre el cuidado de la salud y el servicio social y pueden ayudar a la familia. 2.3. Mantenimiento del bienestar 1. Manejo de síntomas - Un síntoma es un fenómeno f ísico o mental originado por una circunstancia o cambio con base a una enfermedad o desorden. El síntoma tiene un componente subjetivo. - Ya que el síntoma es subjetivo el primer origen de información debe darlo el paciente. Sin embargo, a muchos adultos mayores les cuesta relatar los síntomas para no ser vistos como personas que se quejan, o tienen miedo de lo que el síntoma represente o de los medicamentos que habría de tomar para tratar el síntoma. El adulto mayor puede que describa el síntoma de forma indirecta y hay que estar atentos para reconocerlo. - Al identificar el síntoma hay que reconocer: la causa, la intensidad, distinguir los diferentes aspectos: f ísico, sicológico, cultural, espiritual. - Síntomas comunes: dolor, anorexia, nauseas, dificultad en respirar, depresión, ansiedad, confusión, llagas, estreñimiento, diarrea, delirio, deshidratación, rotura o irritación de la piel, dolor de garganta. 2. Ansiedad - La ansiedad se asocia generalmente con problemas sicológicos como la falta de apoyo familiar, el miedo a morir, el miedo a ser una carga para los demás, preocupaciones financieras. Físicamente se asocia con problemas respiratorios y cardiovasculares, dolor, delirio, demencia y depresión. La ansiedad también puede ser provocada por la medicación. 368 Envejecimiento y Humanismo 3. Depresión - Se caracteriza por al menos dos semanas de sentirse deprimido o de perder interés. - El duelo por la muerte de un ser querido puede producir síntomas parecidos pero normalmente no se considera depresión al menos que los síntomas duren más de dos meses después de la pérdida. - Pueden ocurrir síntomas afectivos y de comportamiento, carencia de diversión y alejamiento de lo social. Se pueden presentar sentimientos de tristeza, desesperanza, aislamiento, culpabilidad e indignidad. Físicamente se puede producir agitación, nerviosismo, pérdida de peso y de apetito, pérdida de energía, insomnio, soñolencia, torpeza, confusión. - A menudo se asocia con el dolor crónico, la debilidad producida por la enfermedad, la demencia y los efectos que causan los medicamentos. - Se puede ayudar al paciente escuchándolo, ofreciendo soporte socológico, asegurándole cuidado, respetándolo, dándole medicación antidepresiva. 4. Dolor - Se trata de una experiencia desagradable sensorial o emocional que se deriva de estímulos sensoriales y es modificada por la memoria, las expectativas y las emociones. - El adulto mayor le puede costar hablar de su dolor o puede describirlo con otras palabras. El dolor no tratado puede llevar a la depresión, a marginarse socialmente, a disminuir la movilidad y habilidades funcionales y a tener problemas con el sueño. - Se puede detectar el dolor por gestos como la agitación, la expresión de la cara, el llorar, cambios en la habilidad funcional. - El dolor puede ser somático (localizado, constante o intermitente), visceral (no localizado, constante, penetrante), neuropático (agudo, quema). 369 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte 2.4. Aspectos éticos 1. Ética de los cuatro principios: Autonomía: Aceptar el derecho del adulto mayor a tomar decisiones y tratarlo con respeto y dignidad. No-maleficencia: Cuando el adulto mayor está en el proceso de morir este principio puede requerir el no llevar a cabo dolorosas pruebas médicas, ya que no habría beneficio para el paciente. Beneficencia: El tratamiento que se elija debe tener potencial de ayuda al paciente, y los agentes de salud y el servicio social están moralmente obligados a proveer tal cuidado. Justicia: Los profesionales de la salud deben tratar al adulto mayor igualitariamente y bien. No es aceptable recibir escasos recursos de acuerdo a características como el género o la raza. - En algunas ocasiones puede haber conflicto entre los principios y es dif ícil decidir cual principio debe prevalecer sobre el otro. Por ejemplo, qué decidir cuando el adulto mayor y la familia difieren en sus preferencias o cuando el adulto mayor quiere que se haga de todo con él irracionalmente. - Algunas preocupaciones con respecto a la ética basada en principio son: está basado en una rigidez de reglas y principios; puede presuponer un comienzo equivocado de reflexión ética; no toma en consideración suficiente las circunstancias de la vida diaria; tiene una base cultural y por lo tanto no es universal. - Algunos moralistas favorecen una aproximación casuística, que mantiene que los juicios morales están basados en el entendimiento de situaciones específicas; los principios deben surgir de los casos o situaciones que ocurren. Casos similares se usan como guía para ayudar a resolver problemas actuales. 370 Envejecimiento y Humanismo - Otra aproximación sugiera que el análisis ético debe hacerse en el mundo real más que basarse en principios abstractos; hay que ver el contexto, que cada individuo es único, que miembros de diferentes clases sociales, raciales y el género razonan de diferente manera. 2. Decir la verdad - Hasta hace poco se consideraba que era un deber de no maleficencia el no dar malas noticias al paciente. Sin embargo, este punto de vista ha cambiado. - El conocimiento permite al adulto mayor participar en decisiones terapéuticas y también ayuda a planear lo que debe hacer en los últimos momentos de la vida. - El adulto mayor tiene derecho a: recibir información adecuada con respecto al diagnóstico, pronóstico y tratamiento; alternativas de tratamientos, riesgos y beneficios y entender las implicaciones de cada uno; a recibir la información de forma compasiva y no abruptamente; a recibir información aunque no la haya pedido. - Existe una excepción al criterio de decir la verdad que es el “privilegio terapéutico”, cuando se considera que se puede causar un daño sustancial al paciente. - Algunas veces la familia pide que no se le informe al adulto mayor, pero esto hay que analizarlo porque frecuentemente son temores infundados. 3. Consentimiento informado - El consentimiento informado requiere que el adulto mayor reciba la información suficiente para entender lo que está envuelto en cada decisión, que entienda la información y tome la decisión libremente, basada en sus valores personales y deseos. - El adulto mayor debe ser capaz de tomar decisiones - Se le debe suministrar información sobre: la naturaleza del 371 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte tratamiento, los beneficios esperados, los riesgos y efectos secundarios, alternativas y las consecuencias de no seguir tratamiento. Se requiere dar tiempo al adulto mayor, animarlo a que haga preguntas, proveer de soporte emocional, respetarlo. 4. Decisión sustitutiva - Hay casos en que el adulto mayor no es capaz de tomar decisiones. En este caso es necesario llamar un sustituto para tomar decisiones. - Para que una persona sea capaz de tomar decisiones debe ser capaz de entender la información y lsa consecuencias de su decisión. - El sustituto debe tomar decisiones de acuerdo a los deseos del adulto mayor si los conoce, para ello debe haber tenido conversaciones con él o que el adulto mayor haya expresado sus deseos sobre salud en un documento legal. - Si no se pueden conocer los deseos del adulto mayor se debe actuar en lo que puede ser considerado su mejor interés. 5. Confidencialidad: Protección de la ficha médica del adulto mayor - El agente de salud y los proveedores de servicios social tienen el deber de no revelar información a terceros que el adulto mayor no lo desee, incluido la familia. - Mantener la confidencialidad es una forma de respetar la autonomía del adulto mayor y de promover la confianza y comunicación. - Se requiere un lugar privado para discutir temas sensibles y la información debe mantenerse en lugar seguro. - En algunas ocasiones es permisible e incluso obligatorio romper la confidencialidad: enfermedad transmisibles, enfermedad mental que puede causar daño a otros, situación de abuso. 372 Envejecimiento y Humanismo 6. Decisiones sobre tratamiento - El adulto mayor tiene el derecho de negarse a tratamientos de sostenimiento vital si no son curativos. - La resucitación cardiopulmonar no es beneficiosa cuando el paciente es terminal o posee problemas médicos múltiples. - En algunos casos la carga de hidratar artificialmente o de aportar nutrientes artificialmente puede ser mayor que los beneficios en el caso de pacientes terminales. 7. Aspectos éticos en el control del dolor - Es éticamente aceptable e incluso obligatorio paliar el dolor del paciente aun cuando pueda acortar la vida. - Es importante reconocer que algunos adultos mayores pueden elegir aceptar un cierto nivel del dolor para evitar ser sedados. 8. Comités de ética - El papel de los comités de ética consiste en : asistir en la definición y clarificación de los dilemas éticos; identificar opciones; hacer recomendaciones o sugerencias sobre como resolver los dilemas. - En la mayoría de las organizaciones las recomendaciones de los comités de ética no son obligatorias; la decisión depende en último caso de las personas implicadas. 2.5. El cuidado al final de la vida El reconocimiento de la necesidad de vínculos fuerten entre los cuidados geriátricos y los paliativos no ha sido hasta ahora completamente llevados a cabo. Se necesita una mayor integración. Unir los conceptos del cuidado al final de la vida con los principios y prácticas de los cuidados paliativos y con la ayuda de servicios sociales puede ofrecer al adulto mayor y su familia un espectro completo de oportunidades y opciones de tratamiento, apoyo y cuidado de la salud, que se extienda al período del duelo. El resultado final puede ser una 373 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte mejor calidad de vida para el paciente y los cuidadores, libres de dolor innecesario, sufrimiento y discontinuidad en el cuidado. El cuidado al final de la vida requiere una aproximación de compasión activa que trata, conforta y apoya a individuos mayores que vivien o se hallan en el proceso de morir de condiciones progresivas o crónicas. Tal cuidado es sensible a los valores personales, culturales y espirituales, creencias y practicas e incluye el apoyo a la familia y amigos hasta el periodo del duelo. El cuidado paliativo busca liberar del sufrimiento y mejorar la calidad de vida de las personas que se hallan cercanas a la muerte, incluyendo el duelo. 2.6 El cuidado de los cuidadores Cuidar al adulto mayor alfinal de la vida puede causar estrés, pero algunas veces es una experiencia que reconforta. Ofrece oportunidades para demostrar amor y afecto, para potenciar la unidad y mejorar relaciones en la familia, para reflexionar sobre el significado de la vida; para el crecimiento personal; para el autoconocimiento. 1. La carga del cuidado - La mayor parte del cansancio del cuidador proviene de factores como la falta de tiempo personal, el tener que trabajar adicionalmente y los problemas de comportamiento que se producen en el paciente. - Los cuidadores necesitan mejor apoyo del que normalmente reciben. Es importante reconocer que hay una diferencia entre el cuidador familiar y el profesional. 2. El duelo Pérdida: La separación de una parte de la vida a la que uno estaba emocionalmente apegado. Duelo: Reacción compleja emocional, cognitiva y perceptiva que acompaña la pérdida. Envuelve la separación dolorosa de alguien 374 Envejecimiento y Humanismo o algo que hemos amado mucho y duele profundamente. El duelo puede ocurrir antes y después de la muerte. La preparación sicológica y social previa a la muerte puede disminuir el impacto de la muerte y sus consecuencias. Recuperación: El componente final de sobrevivir la muerte de una persona amada y encontrar significado y propósito en la vida después de la muerte. Mientras que el tiempo puede ayudar a sanar las heridas, en la recuperación lo que realmente cuenta son las circunstancias que los supervivientes deben encarar: la naturaleza de las pérdidas que uno ha experimentado, los recursos sociales y económicos con que uno cuenta y la habilidad de reestructurar la vida propia. Diferencias de género: En la viudez la mujer sufre más de depresión y visita más al médico, pueden expresar mejor sus emociones, le resulta más fácil buscar el apoyo social. El hombre corre mayores riesgos de problemas de saud: suicidio, enfermedades cardiovasculares, accidentes, alcoholismo; evita confrontar sus sentimientos, no hablan de sus pérdidas ni busca apoyo social; a menudo su esposa ha sido su principal y única confidente; generalmente se aíslan. Factores asociados con la depresión en el duelo: - - - - - 3. Sentido de culpabilidad Pensar que estaría mejor muerto o debería haber muerto con la persona fallecida Sentirse indigno Retardo sicomotor marcado Experiencias alucinatorias de ver transitoriamente la imagen de la persona fallecida Características de los agentes de salud y proveedores de servicio social en el cuidado al final de la vida Los agentes de salud y los proveedores de servicios social experimentan estrés emocional diariamente como resultado de 375 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte confrontar la muerte del adulto mayor o su enfermedad, por trabajar con adultos mayores que tienen problemas mentales y sufren de soledad. Se puede obtener, sin embargo, satisfacción por el trabajo en los cuidados paliativos de: - - - - - - - - - - Valorar a cada individuo, experimentar la reciprocidad de dar y recibir en las relaciones, tener un sentido de interconectarse y de ayudarse mutuamente, sentirse próximo al adulto mayor y compartir puarde de lo que uno es; la oportunidad de hacer diferencia en la vida de otro. Ayudar al adulto mayor a lograr la salud óptima capacitándolo a hacer todo lo que son capaces; ser capaz de dar opciones al paciente, reconociendo que ellos dirigen sus propias decisiones; ser capaz de personalizar el ambiente del hospital de forma que los pacientes puedan sentirse mas en casa. Asistir a los pacientes y familias a aprender a enfrentarse y a ajustarse a cuidar a un familiar que se está muriendo en casa, aprendiendo de los pacientes y familias. Recibir respuestas positivas de pacientes y familia y tener buena comunicación con ellos. Ser testigo de un despedirse de la vida en paz y no de forma abrupta. Ser capaz de proveer a las familias de buenos recuerdos en medio de tiempos dif íciles. Ayudar al paciente a encontrar significado al sufrimiento. Oportunidad de aprender habilidades y a desarrollarse como persona. Tener buenas relaciones y el apoyo de los colegas. Evaluar la propia mortalidad y examinar el significado de la vida propia. 2.7. Espiritualidad - 376 La espiritualidad significa algo diferente para cada persona. Al final de la vida, la espiritualidad puede ofrecer sentido y propósito a algo que de otro modo lo desaf ía. No solamente puede ayudar al Envejecimiento y Humanismo adulto mayor, también es importante para el cuidador, la familia, el profesional y el voluntario, para ayudarlos a entender mejor la enfermedad y el significado del sufrimiento. En el contexto de la espiritualidad, uno reconoce el miedo a morir y la realidad del decaimiento f ísico. 1. Definiciones de espiritualidad: La capacidad del ser humano de transcendencia. Una conexión con Dios o energía universal, con el otro, con uno mismo y con la naturaleza. Todas las personas experimentan necesidades espirituales, aunque no pertenezcan a una organización religiosa formal. La espiritualidad puede ofrecer propósito a: - - - - - - 2. Ayudar a encontrar lo que es permanente en un mundo que siempre cambia. A ser capaz de perdonar. A ser capaz de expresar ansiedad acerca de lo que uno desea pero no ha podido vivir y acerca de los aspectos de la muerte que son temidos. A encontrar alegría en las relaciones con la familia y amigos del pasado y del presente. A experimentar satisfacción por lo conseguido. A tener esperanza en el Absoluto. Características de Dios o del Absoluto: - Tiene la capacidad de amar incondicionalmente y por tanto de capacitar al individuo a amarse incondicionalmente también. - La aceptación de uno mismo y del otro resulta del amor del Absoluto. - El Absoluto es capaz de perdonar y amar sin juicios o imposición de castigo y por lo tanto, el individuo es también capaz de perdonar toda transgresión impuesta a otro o experimentada personalmente. - La fuerza del Absoluto capacita al adulto mayor a 377 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte experimentar sanación y a resolver preocupaciones personales y de relación; el adulto mayor experimenta una mayor conexión con el otro y encuentra un más profundo significado en las relaciones. 3. La religión consiste en: - Un sistema particular de fe y adoración. - El reconocimiento de un poder sobrenatural y especialmente de un Dios personal o dioses al que se debe obedecer y adorar; esto cambia la conducta y actitud mental. - Practicas comunitarias y creencias por las que las personas cumplen sus necesidades espirituales. 44. Tanto la religión como la espiritualidad reconocen y valoran: - Fe en la existencia de un poder espiritual y sobrenatural. - Fe en la dimensión espiritual de la existencia humana. - Una forma de interpretar la experiencia humana y obtener significado y coherencia en la vida. - El potencial interior humano de transcender el pasado y las circunstancias presentes. - La capacidad humana de conocer y comunicarse con Dios. - La búsqueda de sentido como motivación primaria innata al ser humano. - Lo que es sagrado, verdadero y bueno. - Una conciencia interior y experiencia subjetiva de la realidad espiritual. - Encuentros personales con la realidad mística, sobrenatural. - Recurso interno a la esperanza, coraje, inspiración y el sentirse bien. - Afirmación y celebración de la vida y experiencias humanas. - Sentimiento de transcendencia y adoración. 378 Envejecimiento y Humanismo 5. El desarrollo espiritual y el envejecimiento - El desarrollo espiritual debe entenderse en el contexto del desarrollo integral, en el desarrollo de la personalidad a través de la vida, en el crecimiento más que en el decaimiento. - Un envejecimiento saludable incluye resolver el conflicto entre la integridad y la desesperanza, contribuir al desarrollo de la fortaleza de la sabiduría. La sabiduría mantiene y aprende a lograr la integridad en la vida, a pesar del declinar de las funciones corporales y mentales. Resolverlo es importante tanto para el crecimiento espiritual como sicológico. - También es importante reflexionar sobre los valores que uno mantiene desde la infancia. - Nuestros sistemas de referencia y puntos de vida, que están hechos de creencias, actitudes, opiniones, sentimiento y juicios, afectan como damos sentido a la experiencia para guiar nuestras acciones. Se requiere un proceso de transformación del individuo y la sociedad para desarrollar y promover un modelo integrado y saludable del envejecimiento que incorpore el bienestar f ísico, social, sicológico y espiritual. Con respecto a trabajar con el adulto mayor al final de la vida, este proceso de transformación puede comenzar en enfocarse en aspectos positivos de la vejez, viendo las fortalezas del adulto mayor y como se enfrentan con sus situaciones, enfocándose en lo que el adulto mayor puede hacer en su estado presente y apreciar la sabiduría que muestran al final de la vida. 6. Avenidas de experiencia espiritual para el adulto mayor al final de la vida - Desde el nacimiento las personas reciben influencias de otros que informan de lo que se espera de uno. El individuo debe elegir lo que quiere llegar a ser. Encontrar el verdadero ser es un proceso mas que una meta, nunca 379 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte - - - - 380 está completo ya que siempre se necesitan sanaciones. Se necesita reflexionar y revisar la vida. Estereotipos negativos y actitudes en contra de la vejez puede limitar las opciones y oportunidades para un papel significativo del adulto mayor. Es posible mantener una visión positiva de la edad cuando se aprecia como un tiempo de crecimiento más que de decaimiento. Esta visión positiva se enfoca en el crecimiento sicológico y espiritual en conocimiento, entendimiento y sabiduría, al mismo tiempo que se desarrolla su ser actual. El crecimiento sicológico y espiritual puede mejorarse con la ayuda de un consejero espiritual. Este estabece una relación de confianza de forma que uno es capaz de explorar respuestas a preguntas de quienes somos, nuestra fe o perspectiva filosófica, nuestros valores, nuestra relación con nosotros mismos, con los demás y con el absoluto. Esta persona suspende el juicio para escuchar nuestra historia, guiarla y dirigirla según sea apropiado en el proceso de maduración espiritual. Esta persona puede recomendar lecturas espirituales, instrucciones o meditaciones o silencio contemplativo, animar a formar una comunidad con otros que vivien una vida espiritual, a observar la naturaleza y a hablar con verdad. Escribir una autobiograf ía puede ser una herramienta valiosa para el enfermo terminal, enfocándose en la experiencia del individuo y la interpretación que la persona hace de los hechos. Es un enmarcar la vida como uno la ha vivido. Un adulto mayor puede escribir sobre hechos de la vida diaria, experiencias y observaciones como eventos que cambian la vida, relaciones con la familia y amigos, el trabajo, el tiempo libre y otros. Revisar el pasado ayuda al individuo a sentir que su vida ha tenido significado y propósito. Además, ayuda a resolver conflictos, reconciliar contradicciones internas, afrontar sentimientos complicados o relaciones con los seres amados. Las autobiograf ías se convierten en una Envejecimiento y Humanismo - - - - apreciada memoria para las generaciones jóvenes. La revisión de vida puede ayudar a: lograr una integridad como persona; tomar resoluciones, obtener paz y sabiduría; enfocarse en la integración personal en términos del mundo del trabajo, proyectos de vida, metas y planificación; fortalecerse a través de la reflexión personal; capacitar para desarrollar y colaborar a un mayor sentido de comunidad. Es valioso compartir la historia personal con otros en grupos, ya que: refuerza y sostiene la motivación de revisar la vida; permite experimentar partes de uno mismo al escuchar la historia de otro; proporciona un contexto para el desarrollo de nuevas amistades; puede traer a la conciencia experiencias pasadas, especialmente conflictos no resueltos; puede llevar a encontrar un nuevo significado a la vida; reafirmar el valor del pasado y lo conseguido; preparar al adulto mayor para la muerte y mitigar el miedo y la ansiedad. Es importante para el facilitador de las reuniones tener habilidades de comunicación como: escuchar, suspender el juicio, observar la comunicación no verbal, ser empático y crear una atmósfera de seguridad. A través de la meditación el adulto mayor puede concienciarse de su interior, de su ser y verdad, de sus dificultades y obstáculos. Los sueños nos informan sobre nuestra naturaleza y hábitos; hay que darles significado y respetarlos pero nunca considerarlos como un significado final. 7Funerales: - Incrementan el sentido de la realidad de la muerte. - Proveen una ocasión pública legítima para expresar y validar el duelo. - Proporcionan evidencia del valor del adulto mayor que falleció - Proporcionan apoyo social para los supervivientes. - Presentan una oportunidad para reflexionar sobre nuestra propia mortalidad. - Reafirman la identidad étnica o religiosa. 381 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte - - - - - - - Enfatizan la cohesión de la familia. Recuerdan a los sobrevivientes que la vida continúa. Reafirman el orden social. Ayudan a los niños a aprender acerca de la muerte y acerca del amor y apoyo que los seres humanos pueden darse entre sí en tiempos de crisis. Son imagen de los valores y expectativas de una sociedad. Proveen una oportunidad para examinar la naturaleza de la vida dentro de un grupo cultural. Aspectos del duelo: reconocer la realidad de la muerte, expresar la tristeza, recordar a la persona que murió, desarrollar un nuevo sentido de identidad, recibir apoyo de otros. 2.8. El contexto cultural en el cuidado del adulto mayor - 1. 382 La aproximación de la muerte lleva consigo valores y prácticas de origen cultural importantes a considerar, por ello en el cuidado del adulto mayor se debe: fomentar una atmósfera donde la expresión de la cultura es favorecida y celebrada; prevenir que ocurran situaciones que perturban al adulto mayor y familia; ayudar a asegurar el cuidado óptimo centrado en la persona. Filosof ía del cuidado paliativo: influencia cultural - La filosof ía del cuidado paliativo esta basada en la creencia de que los individuos son personas únicas, valoradas en sí mismas hasta el momento de su muerte. Los deseos y necesidades de las personas deben ser respetadas. - Ciertos componentes importantes de la filosof ía del cuidado paliativo pueden estar influenciados por la cultura en términos de creencias, expectativas y familiaridad. Estas incluyen: el concepto de adulto mayor y familia como unidad de cuidado, aspectos f ísicos del cuidado incluyendo el control de síntomas, apoyo sicológico, dimensión ética y valórica, toma de decisiones y metas Envejecimiento y Humanismo del cuidado, procesos del cuidado, expresiones de duelo y rituales. 2. Influencia de la herencia cultural en la práctica del cuidado Control del dolor: La cultura puede infuenciar en: la aceptabilidad de la expresión del dolor f ísico, la manera de expresar el dolor, el significado que se le da al dolor f ísico y al sufrimiento. En muchas ocasiones hay prejuicios contra el uso de analgésicos de tipo opioide por miedo a que altere la mente, cree dependencia o sea mal visto. Toque f ísico: Es importante considerar quién puede tocar a quién y en qué contexto (en algunas culturas el hombre no puede tocar a la mujer), qué mano se usa (algunas culturas usan la mano derecha y la izquierda con diferentes funciones), si se puede tocar para proporcionar apoyo emocional, si ha de estar presente un familiar. Privacidad: La privacidad f ísica puede ser muy importante para el adulto mayor en ciertas culturas. Orientación: Para los musulmanes es importante poder encarar la Meca. Nutrición: Es importante considerar los tipos de comida que pueden ser servidas, quién puede preparar y servir la comida y de que forma, las prácticas habituales en el proceso de comer. Prácticas del cuidado personal: Formas de baño, higiene y limpieza. Terapias completas y alternativas: plantas, masajes, rituales, oraciones, cantos, otros. 3. Comunicación: - La variabilidad en el valor cultural que se da en decir la verdad al adultor mayor acerca de una enfermedad 383 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte - - - - incurable puede ser una de las áreas más problemáticas del cuidado. Para algunas culturas no se debería decir la verdad al adulto mayor ya que sólo serviría para molestarlo y hacerlo perder esperanza También depende de cada familia. Un obstáculo grande ser da cuando no se comparte la misma lengua. No todas las culturas hablan y comparten las emociones de la misma manera. También hay diferencias en las comunicaciones no verbales. La familia y los amigos pueden tener diferentes papeles en la diferentes culturas. Puede variar: quién tiene la autoridad, lo que se espera del género, quién toma las decisiones, quién puede participar en encuentros familiares. Las culturas tienen diferentes expectativas sobre la calidad del cuidado de los agentes de salud y los proveedores de servicio social. 3. La soledad en los mayores422 1. Introducción La soledad de las personas mayores es una de esas situaciones de vulnerabilidad y marginación. Los mayores que se sienten solos no provocan una crisis social significativa como podrían provocarla otros grupos que no tienen ni siquiera las suficientes fuerzas como para exigir sus derechos. El fin de la vida laboral, que constituye también el origen de las principales relaciones sociales, supone un sentimiento de desvalorización y de dependencia. La experiencia de autonomía e 422 Cfr. BERMEJO, C. “La soledad en el adulto mayor” en Camilianum 5, Roma 2002 384 Envejecimiento y Humanismo interdependencia vivida con relación al trabajo y a sus frutos da paso a una experiencia de dependencia que no es un estado desvalorizado, sino una función que varía a lo largo de nuestra vida y da lugar a reajustes en la vida de cada individuo. Más que la jubilación, es la defunción del cónyuge; es el suceso más decisivo que incide en el padecimiento de la soledad. La viudez, para quien había contraído matrimonio o vivía en pareja, suele ser, efectivamente, el principal desencadenante del sentimiento de soledad en las edades avanzadas. Puede llegar a darse una importante desilución por la propia vida.423 2 Tres crisis asociadas al envejecimiento. - - - La crisis de identidad. De autonomía. De pertenencia. La crisis de identidad viene dada especialmente por el conjunto de pérdidas que se van experimentando de manera acumulativa y que pueden deteriorar la propia auto estima, porque aumentan la distancia que el anciano percibe entre su yo ideal y su yo real. La crisis de autonomía viene dada especialmente por el deterioro del organismo y de las posibilidades de desenvolverse de manera libre en el desarrollo de las actividades normales de la vida diaria. La crisis de pertenencia se experimenta particularmente por la pérdida de roles y de grupos a los que la vida profesional y las capacidades f ísicas y de otra índole permitían adoptar en el tejido 423 Iglesia De Ussel, J. La soledad en las personas mayores: Influencias personales, familiares y sociales. Análisis cualitativo, Imserso, Madrid 2001, p.14. 385 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte social. La toma de conciencia de esta triple crisis424 que tiene lugar en el proceso de envejecimiento, puede permitirnos hacernos cargo de la envergadura de la experiencia de la soledad que, a veces, puede ser vivida como una verdadera muerte social, una muerte del significado de la presencia en el mundo dada por el cuestionamiento de la propia identidad, de la propia autonomía y del propio ser en el mundo. Quien se siente solo puede tener la sensación de ser el único en todo el universo que, por su ajenidad, le desborda y le angustia425 3. Prejuicios que contribuyen a la soledad en los mayores - - - - - - La relación entre ser anciano y ser niño. No tener vida productiva. No tener experiencias ni necesidades sexuales. Ser inútil, trasnochado y dependiente. También la soledad constituye un posible prejuicio: “todos los ancianos se sienten solos y están aislados”426. Sin embargo, si es cierto que el anciano suele ser más lento en los procesos de adaptación, también es cierto que la experiencia la capacidad de relativizar las cosas, el saber juzgar objetivamente, la sabiduría procedentes de la experiencia, etc., podrían permitir a las personas mayores mantener un rol social con todas las de la ley427. La soledad se refiere también a una persona que vive en medio de otras muchas, pero que carece de la suficiente importancia para ella, siéndole indiferente que exista o no exista. Estudios recientes realizados en España, con el rigor propio de 424 Laforest, J. Introducción a la gerontología. El arte de envejecer, Herder, Barcelona 1991, pp. 79-173. 425 Hunter, E. Soledad y angustia, Noguer y Caralt, Barcelona 1986. 426 Berger, L., Mailloux-Poirier, D., Personnes Agées. Une approche globale, Ëtudes Viventes, Montreal 1989, p. 64-65. 427 Sandrín, L. Aspetti Psicologici Della persona anziana, Camillianum Roma 1994, p.9 386 Envejecimiento y Humanismo la investigación científica, muestran que la mayoría de las personas ancianas no se sienten solas, sino que la soledad la acusa sólo un 8% del total de personas mayores. Aunque la soledad no produce síntomas externos graves, quienes la padecen afirman que se trata de una experiencia desagradable y estresante. Asociada con un importante impacto emocional, sensaciones de nerviosismo y angustia, sentimientos de tristeza, irritabilidad, mal humor, marginación social, creencias de ser rechazado. La experiencia de los mayores es, cada vez más, objeto de interés y atención por parte de la sociedad en general. Quizás no sólo porque por razones demográficas éstos sean cada vez más numerosos, sino también por una creciente sensibilidad ante las situaciones sociales que presentan una cierta vulnerabilidad y requieren lo mejor de la condición humana para salir al paso de las necesidades que presentan. El ser humano es un ser social por naturaleza, desde que nace hasta que muere. Necesita de los demás para vivir. Su condición de fragilidad le hace solidario a la vez y le pone en comunicación con los otros. Si esto no se logra, surge la vivencia de estar incompleto y la desazón devida de ello. En la soledad, el ser humano añora la fusión con otras personas y desea la comunicación para la subsistencia o para lograr la intimidad. Por eso, la soledad se nutre de una sensación de vacío y de la experiencia de una “falta de algo” que se necesita o aparece cuando el sujeto no halla un “otro” af ín con el que podría complementarse. Soledad es, pues, la constatación de que no se tienen las oportunidades y las satisfacciones de las que los demás participan428. 428 Madoz, V., Soledad, en “10 palabras clave sobre los miedos del hombre moderno”, Verbo Divino , Estrella 1998, pp.283-284 y en “Ars Medica” nº8 PUC Santiago de Chile, 2003 387 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte 4. ¿Qué es la soledad? No existe un único concepto de soledad, por ello conviene aclarar el término. En principio, la soledad es una condición de malestar emocional que surge cuando una persona se siente incomprendida o rechazada por otros o carece la compañía para las actividades deseadas, tanto f ísicas como intelectuales o para lograr intimidad emocional. La experiencia de soledad, en el fondo, es la sensación de no tener el afecto necesario deseado, lo cual produce sufrimiento, desolación, insatisfacción, angustia, etc., si bien se puede distinguir entre aislamiento y desolación, insatisfacción, angustia, etc., entre la situación de encontrarse sin compañía y la conciencia de deseo de la misma. En efecto, no es lo mismo estar solo que sentirse solo. Estar solo no es siempre un problema. Todos pasamos tiempo solos y nos viene bien para conseguir ciertos objetivos. A veces deseamos estar solos porque ciertas cosas no pueden hacerse si no es así. Evidentemente, la soledad deseada y conseguida no constituye un problema para las personas, incluidas las personas mayores. Sentirse solo, en cambio, es algo más complejo y paradójico, ya que puede ocurrir incluso que lo experimentemos estando en compañía. En este sentido, la soledad es una experiencia subjetiva que se produce cuando no estamos satisfechos o cuando nuestras relaciones no son suficientes o no son como esperaríamos que fueran. Lo peor de la soledad es el aislamiento. Es como el oír y escuchar. Se puede oír y no escuchar. Pues lo mismo: se puede estar acompañado y no hacerse acompañamiento uno a otro; entonces se está aislado. Por ejemplo, cuando mi mujer está a mi lado, yo siento que me está acompañando, no sólo que estoy acompañado. Pero otros están juntos y se sienten solos. Hay matrimonios que son dos soledades en compañía, que no se entienden y viven acompañados, pero solo en el fondo. 388 Envejecimiento y Humanismo 5. Soledad subjetiva y objetiva La soledad subjetiva, por otra parte, la padecen las personas que se sienten solas. Es un sentimiento doloroso y temido por el 22% de las personas mayores. Nunca es una situación buscada429. La soledad objetiva hace referencia a la falta de compañía, donde están el 14% de las personas mayores que residen en sus domicilios y que no siempre implica una vivencia desagradable sino que puede ser una experiencia buscada y enriquecedora, aunque la mayoría de estas personas se han visto obligadas a ello. Juan José López, citado por Bermejo430, indica los tres tipos de aislamiento y soledad más conocidos: - la soledad f ísica o habitacional, - la soledad moral - y el aislamiento social. Según el autor, al aislamiento se llega por diferentes factores que dependen de las siguientes variables: - de los mayores, que pueden preferirlo a pagar el precio de la relación o como de las familias, que pueden delegar el cuidado a los Servicios Sociales; - por factores sociales, que llevan al aislamiento por la imagen de la vejez como etapa improductiva y desvalorizada; - por factores espaciales, siendo un fenómeno preponderantemente urbano431; - por factores psicológicos, especialmente por el “Síndrome de 429 Cfr. Boletín sobre el envejecimiento, La soledad de las personas mayores, Observatorio de Personas Mayores, IMSERSO, diciembre 2000. 430 BERMEJO, J. C. La soledad en los mayores en “Ars Médica” No. 8 P.V.C. Santiago, Cjile, 2003, pag. 141. 431 Cfr. Rubio, R., Aleixandre, M. Prevención del aislamiento social en personas mayores, en “Rev Esp. Geriatría y Gerontología”, 1997 (32), p.57. 389 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte Diógenes” o actitud de algunas personas mayores que les lleva a aislarse voluntariamente y abandonarse en los autocuidados; - y por factores de salud, que generan dependencia, discapacidades y miedo a salir del domicilio432. Otros autores añaden factores sensoriomotores, tales como el estado visual, auditivo y locomotor, que, si constituyen carencias, dificultan claramente las relaciones sociales433. No del comportamiento, tanto falta tampoco quien habla entre soledad buena y aislamiento; la soledad buena está hecha de relaciones porque no se niega a la capacidad de relacionarse, mientras que el aislamiento está hecho de la negación de relaciones.434 Ni quien habla de “Síndrome de la Soledad” definiéndolo como un estado psicológico que sucede a consecuencia de pérdidas en el sistema de soporte individual, disminución de la participación de las actividades dentro de la sociedad a la que pertenece y sensación de fracaso en su vida.435 Pero existe también esa otra soledad elegida para el desarrollo de una vida interior que es vivida de manera positiva, como puede ser el caso de algunos científicos y escritores que sienten que la necesitan para desarrollar su ingenio y creatividad, aunque no siempre que es buscada produce valores positivos436. Laín Entralgo, a propósito de 432 López, J. J. Aislamiento y soledad en las personas mayores, en “Razón y Fe”, 1994, pp.33-36. 433 Cfr. Sánchez, J.L. Brazo P., Aislamiento social y factores f ísicosensoriales en la depresión geriátrica, en “Rev. Esp. Geriatría y Gerontología”, 1992 (27), p.30. 434 Cfr. Roig, J. La soledad, Eides, Barcelona 1988, p.3. 435 Alvarez, E. A. La amistad en la edad avanzada, en “Geriátrika”, 1996 (12/6), p.51. 436 Escribe David Hume: “El celibato, el ayuno, la penitencia, la mortificación, la negación de sí mismo, la humildad, el silencio, la soledad y todoo el conjunto de virtudes monásticas, ¿por qué razón son rechazadas en todas partes por los hombres sensatos, sino porque no sirven para nada; ni aumentan la fortuna de un hombre en el mundo,. Ni le convierten en un miembro más valioso de la sociedad, ni le cualifican para el solaz de la compañía, ni incrementan su poder de disfrutar consigo mismo? Observamos, a la inversa, que van en contra de todos estos fines deseables, embotan el entendimiento y endurecen el corazón; oscurecen la fantasía y agrian el temperamento. Por lo tanto, las transferimos con justicia a la columna opuesta y las colocamos en el católogo de los 390 Envejecimiento y Humanismo esta soledad elegida dice: “Sin esa experiencia, uno es y sigue siendo persona, pero no sabe lo que es”. Por tanto, la soledad sería también una condición esencial y necesariamente del ser humano: “El que aún no haya sentido nada de la soledad probará sólo con ello que no ha penetrado ni alcanza mucho en la profundidad propia del corazón humano”437. vacios y ninguna superstición tiene la fuerza suficiente entre los hombres de mundo para pervertir completamente estos sentimientos naturales” (Hume D. Investigación sobre los principios de la moral, sec.9, Espasa Calpe, Madrid 1991, p.143) 437 Cfr. Lotz, J. B. De la soledad del hombre, Ariel, Barcelona 1961, p.12. 391 CAPÍTULO VII Cuidados Paliativos 1. Cuidados paliativos: Necesidades del enfermo terminal al final de su vida438 Introducción Un enfermo en la fase terminal tiene necesidades comunes a la mayor parte de las personas (de tipo f ísico, psicológico, espiritual y social) y otras que le son propias del estado de especial vulnerabilidad que le ocasiona su padecimiento. Es necesario conocerlas bien, detectar sus prioridades y respetando su voluntad, intervenir en todos los síntomas concretos tanto de carácter orgánico o psicosocial que sean motivo de preocupación para él. 1. ¿Cómo conocer las necesidades de los enfermos terminales?: El desarrollo de una buena comunicación es el elemento clave para la detectación de las necesidades del enfermo en fase terminal y orientar el trabajo que se realice para mantener su calidad de vida. Pero ¿cómo se hace concretamente eso?, Doyle, D. nos responderia: Existe solo una regla para comunicarse con los enfermos que consiste en: “Responder con afecto y respeto, claridad y dignidad al contacto f ísico y al acompañamiento humano, como nos gustaría que otras personas lo hicieran con nosotros”439. 438 Este apartado se inspira en mi experiencia diaria con los enfermos en fin de vida en el Hospital de la Universidad Católica de Chile. Para la elevación a lenguaje de estas experiencias me he servido de la guía de Wilson Astudillo y Carmen Mendinneta en su obra “Cuidados del enfermo en fase terminal y atención a su familia” Ed. Eunsa, Pamplona, 2002, pags. 55-91 439 DOYLE, D. “Domiciliary Terminal Care” Churchill Livingstone. Edinburgh, 1987, pags. La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte Muchas de las revelaciones que el enfermo hará a su medico tratante es probable que no las sepan ni sus seres más queridos. El tiene que sentir que la honestidad del médico va a ser capaz de tener bajo sigilo sus confidencias. Por otro lado, nos dice W. Astudillo: “Muchos de sus motivos de preocupación solo serán revelados a sus interlocutores si estos se muestran sensibles y atentos para comprender lo que subyace detrás de sus comentarios y en las dudas y temores no expresados”.440 Los enfermos desean sobre todo que se tenga tiempo para escucharles. La prisa es un defecto, la diligencia una virtud. La caridad cristiana es amar al otro más que a sí mismo. La caridad y el buen gusto tienen que estar siempre presentes en la relación con el enfermo. El tiempo dedicado al enfermo es también una relación que necesita de longuitud pero sobre todo de profundidad. Todos respondemos al amor y al respeto, a la honradez y dignidad, al contacto f ísico y a la compañía y los moribundos sienten probablemente más estas cosas que nosotros. La escucha activa, la capacidad de empatizar y la aceptación son tres de las muchas notas o valores de la caridad humana, herramientas muy eficaces en la comunicación, requieren esfuerzo ascético por parte del profesional pero se pueden aprender y finalmente poseer. En este proceso de escucha activa, la comunicación no verbal transmite al otro nuestro estado receptivo, relajado y acogedor. La empatía nos permite sentirnos próximos al otro en lo que son sus necesidades. La aceptación la demostraremos por el interés por lo que nos dice sin juzgarle.441 2. Necesidades f ísicas El enfermo terminal necesita una atención médica y de enfermería minuciosas con relación a todos sus aspectos biológicos: 69-80 440 ASTUDILLO, W. “Necesidades de los enfermos en el final de la vida” en “Ars Médica” No. 11 P.V.C. Santiago, Chile, 2005. pag. 137. 441 Ibidem pag. 138 398 Cuidados Paliativos ritmo circadiano (sueño, alimentación, hidratacion, etc.) excretas (orina, deposición), higiene, síntomas de la enfermedad y el cuidado de su apariencia externa. Es importante proteger su intimidad y conseguir que la familia participe en los cuidados, bien activamente o bien indicando cuales son las preferencias del enfermo. La incontinencia, gran debilidad, estados confusionales y somnolencia necesitan un cuidado generalmente reservado para los niños. La limpieza básica, el baño o vestirle no son fáciles de hacer sin su ayuda. Al mismo tiempo, para muchos enfermos la dependencia de otras personas no es fácil de llevar, les genera frustración y depresión. La regresión puede conducir a una desmoralización mayor a través de la pérdida de la dignidad y el autorespeto. Ayuda en la dependencia “Conforme progresa la dependencia es importante: a. Enfocar la atención en las funciones que todavía puede hacer no en las que ha perdido. b. Darle mensajes congruentes de comprensión y ayuda. c. Permitirle que exprese libremente sus emociones y que simpatice con ellas. d. Proporcionarle en todo momento cuanta información sea posible sobre su mal, si él la desea”442. 3. Necesidades psicológicas La enfermedad provoca una convulsión interna y tiende a dejar al descubierto las raíces de las personas y les produce con frecuencia una sensación de amenaza y indefensión ante algo que no pueden controlar. El paciente, por lo general, tiene dificultades para comunicarse bien por su propia enfermedad, por la medicación etc. Se vuelve ansioso o depresivo y tiende a introvertirse, lo que a su vez impide que reciba la ayuda que requiere su caso. 442 Ibidem pag. 139 399 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte 3.1. Necesidades psicológicas del paciente con cáncer avanzado Según Informe de la OMS, serían las siguientes: a. Seguridad: Sentirse bien cuidado. b. Sensacion de pertenencia: Sentir que es necesario y no una carga para los demás. c. Afecto: contacto humano, tacto. d.Comprension: Explicarle los síntomas y la naturaleza de la enfermedad. e.Aceptacion: No ser rechazado por su estado de ánimo, su sociabilidad y su aspecto .f. Confianza: Comunicación sincera con la familia y con los encargados de su atención443. A estas habría que añadir las siguientes: Poder elegir dónde y cómo desea pasar sus últimos días. Continuar o no con el tratamiento activo o paliativo. Pero para poder elegir debe conocer bien: a. La extensión y pronóstico de su enfermedad. b. Si se utiliza la quimioterapia o la radioterapia para alivio sintomático únicamente y no para prolongar la vida. Es necesario hacerles partícipes en el proceso de toma de decisiones con relación a sus tratamientos y situaciones familiares aunque sean aspectos que no tengan aparentemente gran importancia, porque la experiencia de no ser tomados en cuenta en estos casos , les produce la sensacion de estar muertos en vida y es causa frecuente de enfados y de ansiedad444 3.2. La verdad soportable En cuanto a la informacion al paciente sobre su enfermedad, el médico procurará proporcionar la verdad soportable a través de un proceso paulatino en el que se procura enterar de lo que sabe el enfermo y lo que desea saber para que lo que diga no resulte brusco ni perjudicial. 3.3. En cuanto a la informacion 443 Informe de un Comité de expertos de la OMS, Serie de Informes Técnicos, 804, 2000, pag. 45-72. 444 Astudillo, W. “Ars Medica n° 12 400 Cuidados Paliativos El art. 105 de la Ley General de Salud Española dice: “El enfermo tiene derecho a que se le dé la información en términos comprensibles, a él o a sus allegados una informacion completa y continuada, verbal y escrita sobre su proceso, incluyendo diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento”. El médico deberá darla en la medida justa y oportuna para causar el menor daño posible, sin apagar toda la esperanza a la que el paciente se aferre. Solo la caridad humana con sus hechos concretos, piedad integral por el que sufre, puede convertir a los profesionales de la salud en testigos y dar fuerza en sentido pleno a la esperanza. La esperanza, si se explica solamente desde el punto de vista natural o de la razon puede convertirse en quimera y en desesperacion cuando el Sujeto trascendental de dicha esperanza aparece oscuro y a veces sin identidad real. Forma parte también de esta caridad, alejar el sufrimiento y respetar su experiencia sin imponerle nuestras ideas. El acto médico no consiste solo en mejorar el funcionamiento fisico o evitar la muerte, incluye también alejar en la medida de lo posible el sufrimiento de sus vidas. Tenemos que recordar que la persona a la que acompañamos sabe, mejor que nadie lo que siente y que debemos respetar su experiencia sin imponerle nuestras ideas o juicios preconcebidos. Los enfermos tienen a menudo numerosos temores, reales o imaginarios que les impiden conciliar el sueño, descansar, padecer al final dolor severo, shock o asfixia, incontinencia, pérdidad del lenguaje, paralisis, desolacion, morir solos, ser enterrados vivos, dejar las cosas incompletas445 3.4. El tacto con el cuerpo y con las palabras En la fase final de la vida el paciente quiere estar siempre en compañía de sus seres queridos. Expresiones, como una caricia, cogerle la mano, un beso o un abrazo, parecen ser muy apreciados por el enfermo grave 445 Ibidem, pags. 140-141 401 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte o en fin de vida. El tacto, actúa en estos momentos como un antídoto contra el temor y la ansiedad, le confiere seguridad. El tacto lo ejercemos también con las palabras. Mientras muchos pacientes lo agradecen , otros pueden retenerlo una intromisión. Este hecho no es aceptado igualmente en la sociedad anglosajona, en los paises del Mediterráneo o en los países latinoamericanos. 3.5. Función del tiempo en el sufrimiento San Agustín en la experiencia del sufrimiento defendía que para las personas existen dos maneras de percibir el tiempo: A. El tiempo objetivo (una hora). B. El tiempo subjetivo (la vivencia de una hora). Cuando se sufre, una hora de sufrimiento es eterna. Quien no tiene dolor no mira a los relojes. Son los relojes los que miran al que sufre. En el 4° Congreso de Cuidados Palitivos en Barcelona, Bayés y colaboradores presentaron un estudio realizado con 371 enfermos en situacion terminal (314 de cancer y 57 de SIDA) en los que se encontró que el 83,5% de los enfermos que decían que el tiempo se les hacía largo o muy largo, afirmaba encontrarse regular, mal o muy mal, al contrario del 76,6% de aquellos que decían que el tiempo se les hacía corto o muy corto en el momento de hacerles la pregunta, por encontarse bien o muy bien. 3.6. Actitud verdadera del profesional de cuidados paliativos Por estos motivos, el profesional de cuidados paliativos tiene que esforzarse para singularizar su acción y adaptarse a la temporalidad del enfermo, comprenderla y a la vez que procura reducir el tiempo real que puede estar prolongando su espera, debe intentar identificar la depresión y la ansiedad que contribuyen a hacer más largo el sufrimiento. En este esfuerzo viene bien recordar las palabras de Gregorio Marañón de que “5 minutos sentado a su lado, equivalen a una hora en posición de pies”, porque cuando un profesional sanitario se sienta al lado 402 Cuidados Paliativos del enfermo o en el borde de su cama, en el fondo lo que está haciendo es sincronizar su tiempo subjetivo con el tiempo subjetivo del enfermo y adaptar el ritmo de su vida profesional al suyo446. 4. Necesidades espirituales 4.1. La esperanza La situación de los enfermos tiende a ser más soportable si éstos poseen un motivo por el que vivir para no entrar en desesperanza y depresión, por lo que es de interés ayudarles a desarrollar unas pocas metas realizables, cambiables según evoluciona su enfermedad. La esperanza es un hecho a resaltar en la enfermedad porque mientras exista un atisbo de esperanza e ilusión hay vida. La pérdida de la ilusión por vivir es el síntoma más claro de desvitalización e indica que el motor de la vida del enfermo está fallando en lo más esencial. 4.2. Nuestro cuerpo nos duele, nuestro espiritu sufre. En el enfermo en fin de vida, el sufrimiento es frecuentemente mucho más devastador que el dolor f ísico, hay más medicinas para este último. El sufrimiento en este instante de la vida tiene causas diversas y múltiples. El análisis de una vida que no fue éticamente conforme a lo que se vio debía haber sido. Los conflictos que deja en familia el desorden ético en que vivió. La necesidad de ser perdonado por los demás y por Dios. La necesidad de pedir perdón por todas las omisiones, faltas de caridad y de cariño. Por el mal intencional que hice habiéndolo podido evitar. Las injusticias que cometí en mi trabajo profesional, porque no me la jugué por la verdad. En esta hora todo esto y mucho más se puede agolpar al corazón del enfermo terminal. Aquí la vida espiritual recobra su primer plano. Es necesario que el director espiritual sea capaz de hacer ver, con convencimiento 446 MENDINUETA, C. Necesidades de Los enfermos terminales. En Ars Medica N° 12 PUC Chile, pag. 144 403 La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte y experiencia íntima, todos los atenuentes que están presentes en los errores de su vida. Hacer ver la misericordia con que Cristo trató todos esos mismos errores a su paso por este mundo y que la misericordia de Dios triunfe sobre el error o la falta cometida. Que sienta en su espíritu ser el Hijo Pródigo, abrazado, besado y celebrado por su Padre. Si la palabra “Padre” tiene un inmenso poder inmunizante para la persona rebosante de salud, mucho más poder tiene para el enfermo que está por dejar este mundo. El sufrimiento espiritual contribuye en buena parte al malestar que acompaña a la sensación de amenaza a su integridad que vive el enfermo cuando persiste y se agrava la intensidad de sus síntomas. Su detección es esencial para ofrecerle una ayuda que complemente las intervenciones farmacológicas y psicológicas para el alivio de otros síntomas. Se ha encontrado que la paz espiritual eleva el umbral del dolor, influye en la reducción del consumo de analgésicos y tranquilizantes y que cuando el sufrimiento espiritual cede, la muerte tiende a producirse de forma más apacible. Si se sospecha que hay sufrimiento espiritual seria oportuno, en un encuentro amistoso, formularle estas preguntas: ¿Se siente Ud., en paz con los cambios que su vida ha experimentado a causa de la enfermedad? ¿Existe alguna actividad religiosa o práctica que Ud., haya interrumpido a causa de su enfermedad?. ¿Tiene ya o necesita un director espiritual con quien hablar de sus necesidades espirituales e incertidumbres teológicas?447 En los Cuidados Paliativos es elemental el respeto a las creencias de los pacientes sean las que sean. Se debe averiguar si Dios y lo religioso son significativos o lo han sido para él. Si éste es el caso, es verdad que la fe en un Dios bueno y comprensivo ayuda y ha ayudado a millones a través de los siglos a superar angustias de culpa, de falta de sentido, de soledad, es decir a bien morir, a morir en paz448. En un estudio canadiense hecho en Manitoba, el 61 % de los pacientes con cáncer 447 Cfr. Mendinueta, C., Ibid. pag. 145-146. 448 Tamayo, A. Necesidades espirituales en la terminalidad. San Sebastiàn 2001. Pag. 335 y sigs. 404 Cuidados Paliativos utilizaron la oración como una forma de afrontar la enfermedad449. El apoyo espiritual pasa por las mismas fases de escucha activa, empatía, aceptación, participación del paciente en las decisiones, el trabajo con su familia y la intervención de otros miembros del equipo. El cuidado integral óptimo de los moribundos requiere una actitud alerta y positiva hacia la espiritualidad como la parte más esencial y trascendental de la vida. El paciente suele desear despedirse y hacer la paz con aquellos que tuvo diferencias, hechos éstos que toman su tiempo, por lo que se deberá procurar con anticipación y tratar con la familia sobre la posibilidad de ayudarle a hacer realidad este deseo de reconciliación, dado que el paciente en esta etapa puede sufrir un deterioro brusco de su conciencia que lo impida más tarde. 449 Vachon. M. L. S. Emotional issues in Palliative Medicine…Third Ed. 2005. 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