Traumatismos abdominales en la práctica deportiva

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El abdomen es la cavidad comprendida entre el tórax, y separado
de éste por el músculo diafragma, y la región pélvica. Está, por tanto,
delimitado por arriba por el diafragma, por abajo por la región pélvica,
por detrás por los cuerpos de las vértebras y la pelvis, y por delante
y lateralmente por el entramado músculo aponeurótico que forma la
pared abdominal.
Pese a tratarse las lesiones abdominales del tipo de lesión menos frecuente, éstas son de gran importancia, debido a que la cavidad abdominal es la parte del cuerpo que más órganos alberga.
Debido a la tardanza en la aparición de los síntomas y signos en el
paciente, la mayoría pasan desapercibidas, lo que dificulta el diagnóstico precoz.
Los traumatismos abdominales ocurren por regla general en aquellos deportes en los que existe el riesgo de colisión, bien entre los propios jugadores (rugby, fútbol, boxeo…), bien entre el deportista y su
objeto de competición (ciclismo, motociclismo…).
Aunque los traumatismos en el abdomen puedan clasificarse
como abiertos o cerrados, la mayoría de los que ocurren en la práctica
deportiva son de origen cerrado con afectación de la pared abdominal
y/o lesión del alguna víscera, siendo más habitual la lesión de las vísceras macizas que de las huecas.
La aproximación diagnóstica debe realizarse en un primer momento, en el lugar donde ocurra la lesión deportiva (cancha, estadio, pista…) ya que la información obtenida será de vital importancia para un
diagnóstico posterior.
Dependiendo de la gravedad de la lesión la podremos clasificar
en: lesión leve o lesión grave. Estos últimos se caracterizan por una
pérdida de sangre o hemorragia importante y pueden clasificarse en
4 grados diferentes dependiendo de los valores de los parámetros:
frecuencia cardíaca, pulso arterial, pulso, frecuencia respiratoria y
estado de consciencia.
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Tabla 1.1
Las más comunes son las lesiones que aparecen al producirse estallido, compresión o desgarros.
a) Las lesiones por estallido ocurren cuando se produce de forma
repentina un aumento de la presión intraabdominal. Éste tipo de
lesiones ocurren sobre todo en deportes como el submarinismo o
la pesca submarina.
b) Las lesiones por aplastamiento aparecen en deportes en los que
existe un gran contacto físico como el rugby o el hockey sobre
hielo. El mecanismo causal es por compresión del abdomen.
c) Los desgarros aparecen debido al deslizamiento brusco producido
por desaceleraciones, en las que el deportista colisiona con un
objeto estático, absorbiendo el organismo gran cantidad de energía. Los deportes por excelencia en este tipo de lesiones son el
ciclismo, el motociclismo, el esquí y el snowboard.
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Dependiendo del deporte que se realice, habrá más probabilidad
de lesionar una estructura abdominal u otra. Entre las lesiones, las
más comunes son aquellas que afectan a la pared anterior del abdomen (desgarros musculares y hernias inguinales). El segundo porcentaje más alto de lesión aparece en las vísceras macizas (bazo, riñones,
hígado y páncreas), siendo las más habituales la que afecta a la región
retroperitoneal, y por tanto, a los riñones, y la que afecta a la pared
abdominal lateral izquierda (bazo). El resto aparecen en un menor porcentaje de casos.
En lo que respecta a las vísceras huecas, su lesión es inhabitual, y cuando aparecen suele deberse a la práctica deportiva
después de una gran ingesta de alimentos o bien con la vejiga urinaria llena.
64
PARÁMETRO
GRADO I
GRADO II
GRADO III
GRADO IV
F. cardíaca
P. arterial
Pulso
F. respiratoria
E. consciencia
< 100
Normal
Normal
14 – 20
Alerta
>100
Normal
Normal
20 – 30
Inquietud
>120
Baja
Débil
30 – 40
Confusión
>140
Baja
Débil
>40
Letárgico
Los traumatismos abdominales abiertos se hacen evidentes en la
inspección y podrán requerir tratamiento quirúrgico.
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La historia clínica ha de ser especialmente rápida. Asegurarnos de
preguntar las posibles alergias del paciente y en caso de una posible
intervención de urgencia, el grupo sanguíneo.
La exploración clínica ha de ser general, midiéndose el pulso,
la frecuencia cardíaca y respiratoria, el estado de consciencia y la
tensión arterial. Como es obvio, haremos hincapié en la exploración
abdominal, donde tendremos que prestar especial atención a la simetría del abdomen, la sensibilidad a la palpación tanto profunda como
superficial (si el paciente siente dolor o no), la existencia de equimosis, cicatrices, manchas o tumoraciones (masas). Será también de vital importancia saber distinguir si el deportista presenta contracturas
tanto voluntarias, como involuntarias. Otro aspecto a tener en cuenta,
será la inspección del saco de Douglas, espacio que existe entre el
peritoneo que cubre la cara posterior del útero y el peritoneo que cubre la cara anterior del recto, mediante tacto rectal. En condiciones
fisiológicas el saco de Douglas se encuentra libre de fluidos o secreciones, por lo que la finalidad de ésta exploración será constatar que
esté libre de sangre.
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Bioquímica general con electrolitos, Hemograma completo, función hepática y renal, analítica de orina, gasometría arterial, estudio
de coagulación, pruebas cruzadas y control evolutivo de la hemoglobina/hematocrito.
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en aquellos deportes que implican un importante contacto físico, tales
como el rugby y el boxeo.
Se realizarán según sea la estabilidad hemodinámica del paciente.
Radiografía de tórax: En este tipo de prueba podremos apreciar si
hay fracturas de costilla, por la íntima relación que hay entre éstas y
órganos como el bazo y el hígado o roturas diafragmáticas. Además
nos permite comprobar que no haya ninguna lesión que afecte a la
cavidad toráxica (neumotórax, hemotórax…).
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El traumatismo esplénico es aquel en el cual se encuentra implicado el bazo, siendo ésta la lesión más frecuente en la práctica deportiva, especialmente en aquellos deportes en los que existe mayor riesgo
de colisión como el rugby o el hockey.
El grado de lesión del bazo puede clasificarse según la siguiente
escala:
GRADO
I
II
III
Imagen 1.1
Rotura diafragmática izquierda
Radiografía simple de abdomen: se emplea en la detección de neumoperitoneo y
hematomas retroperitoneales.
IV
Ecografía abdominal: se trata de una
prueba de gran sensibilidad y especificidad
para el diagnóstico de traumatismos de la
cavidad abdominal. Se utiliza sobretodo en
la detección de líquido libre peritoneal y en
detección de lesiones de las vísceras que allí
se alojan. Esta técnica se puede realizar en
el mismo servicio de urgencias, y su realización esta correlacionada con la estabilidad
hemodinámica del paciente traumatizado.
Tomografía axial computerizada (TAC): precisa de estabilidad hemodinámica y es el mejor método de imagen para el diagnóstico de
lesiones viscerales y establecer su gradación.
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La laparoscopia es un procedimiento mediante el cual el cirujano
puede visualizar los órganos internos de la cavidad abdominal mediante unas incisiones sin necesidad de abrir completamente la pared
abdominal. Es necesario que el paciente se encuentre hemodinámicamente estable.
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-+@3.+.+,.9738+6
Trataremos en este apartado los traumatismos del bazo, los riñones y el hígado.
Traumatismo esplénico.
El bazo debido a sus características físicas y anatómicas es el
órgano que más se lesiona durante la práctica deportiva, sobre todo
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V
DESCRIPCIÓN
HEMATOMA
Subcapsular, no expansivo menor 10%
superficie.
LACERACIÓN
Desgarro capsular, no sangrante, menor
1 cm de profundidad.
HEMATOMA
Subcapsular, no expansivo, 10% - 50%
superficie intra parenquimatoso, no
expansivo, menor 2 cm.
LACERACIÓN
Desgarro capsular, hemorragia activa, de 1
a 3 cm de profundidad que no afecta vasos
trabeculares.
HEMATOMA
Subcapsular, mayor 50% superficie o
expansivo hematoma capsular roto con
hemorragia activa hematoma intra
parenquimatoso mayor 20 cm o expansivo.
LACERACIÓN
De más de 3 cm de profundidad en el
parénquima o afecta vasos trabeculares.
HEMATOMA
Hematoma intra parenquimatoso roto con
hemorragia activa.
LACERACIÓN
Laceración que afecta vasos segmentarios
o hiliares, produciendo devascularización
mayor (más 25% del bazo).
LACERACIÓN
Estallido esplénico.
VASCULAR
Lesión vascular hiliar que devasculariza el
bazo.
Tabla 1.3
Un factor de riesgo de lesión aparece en aquellos pacientes que
han sufrido de mononucleosis infecciosa (provocada por el virus de
Epstein Barr) y que tienen como síntoma la aparición de esplenomegalia. Esto provoca que el paciente no deba realizar ningún tipo de deporte que implique riesgo de colisión hasta después de haber pasado
por lo menos 6 meses de la enfermedad.
El tratamiento empleado puede ser de dos tipos:
-
-
Operatorio: el 30-40% de los casos de traumatismo esplénico requieren de laparotomía. La esplenectomía es la elección en el 90%,
y en este caso ha de evitarse en la medida de lo posible la esplenectomía completa.
No operatorio: se debe realizar un seguimiento de la evolución de
la lesión mediante el uso de técnicas diagnósticas como la ecografía, la TC y controles de Hemoglobina y Hematocrito.
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Un traumatismo renal es cualquier lesión violenta ejercida sobre el
riñón, que por lo general ha sido producida por un golpe contuso o una
herida penetrante. Ocupan aproximadamente el 35 de las hospitaliza-
65
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ciones por trauma y está presente en aproximadamente el 10 % de los
pacientes que sufren algún tipo de traumatismo abdominal.
Los traumatismos renales se clasifican según los criterios de Moore:
-
-
Grado I: Contusión con hematuria micro/macroscópica y estudios
urológicos normales.
Grado II: Hematoma que puede ser: subcapsular no expansivo sin
laceración parenquimatosa; y hematoma perirrenal no expansivo
situado en la zona retroperitoneal.
Grado III: Laceración de menos de 1 cm de penetración en la corteza del parénquima renal sin que exista extravasación.
Grado IV: puede ser una laceración de más de 1 cm de penetración
en la corteza del parénquima renal sin que afecte al sistema colector; o una laceración del parénquima a través de la corteza renal,
médula y sistema colector.
Grado V: lesión de la arteria y vena renal, estallido renal y/o laceraciones mayores múltiples.
el abordaje diagnóstico del paciente traumatizado, ayudando en la detección de lesiones intraabdominales con una sensibilidad y especificidad superiores al 95 %.
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Al igual que el traumatismo del hígado, las lesiones de órganos
como el duodeno, el yeyuno, el ciego y la vejiga ocurren muy rara vez
durante la práctica deportiva. Estas lesiones suelen ir acompañadas
de una ingesta reciente o de una vejiga llena.
Las lesiones más frecuentes comprenden la rotura o hematoma
duodenal.
Diagnóstico:
-
La hematuria es uno de los indicadores de lesión genitourinaria
traumática. Sin embargo, el nivel de hematuria y la gravedad de la lesión no van siempre relacionados.
Se caracterizan por la presencia de dolor en el momento del traumatismo (aparece sobretodo en personas que practican deportes
como el boxeo, la hípica o el fútbol) y la presencia de microhematuria,
anteriormente descrita.
El diagnóstico se realiza mediante:
-
Análisis de orina: nos indica la presencia de un proceso inflamatorio o la presencia de acúmulos tóxicos como el ácido úrico y demás sustancias.
TC y Ecografía de abdomen: ambas nos permiten encontrar daños
específicos en el riñón. Sin embargo, la ecografía presenta una
sensibilidad muy baja comparada con la TC.
Otras pruebas que pueden ser realizadas para descartar lesiones
renales son la urografía con contraste, la resonancia magnética
abdominal, la gammagrafía renal, la angiografía de la arteria o de
la vena renal.
Dolor abdominal.
Dolor retroperitoneal en el caso de que el órgano afecto sea el
duodeno.
Peritonismo (irritación del peritoneo debido al trauma).
Pruebas diagnósticas:
-
Radiografía simple de abdomen, si se piensa en un neumoperitoneo abdominal.
TC, en el caso de sospecha de un neumoretroperitoneo en el duodeno.
/=398/=./6+ +</.,.9738+6
Comprenden el grupo de lesiones deportivas que más frecuentemente se producen.
Existen múltiples lesiones que pueden producirse debido a estos
traumatismos:
-
Hernia inguinal, especialmente en varones. Esto sucede en la
práctica de ejercicios donde aumenta la presión intra-abdominal
como los ejercicios de abdominales.
En la mayoría de los casos el tratamiento que se emplea es el reposo, el uso de antibióticos y la fluidoterapia. Además del control de
las lesiones en su evolución. El tratamiento quirúrgico es empleado
solamente en casos en los que existe hemorragia grave y/o riesgo de
perder tejido renal.
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Las lesiones del hígado se presentan con síntomas similares a los
causados por otras lesiones abdominales. Si el paciente sufrió una
lesión grave predominarán los síntomas de sangrado, mientras que si
la lesión fue menor, los síntomas serán más leves.
Las lesiones más frecuentes son:
-
Hematoma subcapsular.
Rotura de vasos suprahepáticos.
Rotura de la vena cava retrohepática.
Sin embargo, las lesiones hepáticas se han observado sólo ocasionalmente, y suelen requerir tratamiento quirúrgico.
Pruebas diagnósticas:
Imagen 1.3
Hernia Inguinal
-
TC
Ecografía
Punción lavado peritoneal en paciente hemodinámicamente estables
La punción lavado peritoneal o lavado peritoneal diagnóstico es
una técnica invasiva de bajo coste, rápida y fácil, y que presenta pocas complicaciones. Fue introducida por Root en 1965, revolucionando
66
-
-
Hernia o hiato esofágico. Aparece en personas obesas que realizan ejercicios como los mencionados anteriormente.
Osteítis del pubis. Está provocada por una inflamación de la sínfisis
pubiana y del músculo recto anterior del abdomen que suele darse en atletas que realizan carreras cortas, rápidas y que suponen
cambios de dirección bruscos. En este grupo se incluirían los velocistas, los jugadores de fútbol y los de rugby.
Hematoma de la vaina de los rectos.
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Diagnóstico:
-
Al igual que las incisiones de McBurney, las herniografías inguinales vía laparoscópica tampoco requieren mucho tiempo antes de
volver a la práctica de deporte.
Las lesiones que hayan sido tratadas mediante fármacos u otras
técnicas conservadoras, precisarán pocos meses hasta su total recuperación.
Dolor abdominal en el lugar donde se ha producido el impacto.
Hemorragia (rara vez).
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Volver a la práctica deportiva tras un traumatismo abdominal dependerá de varios aspectos como pueden ser: el deporte que realice
habitualmente el paciente, el órgano que haya sido lesionado y la gravedad de la lesión.
En el caso de las lesiones que hayan requerido intervención quirúrgica, la reincorporación a la práctica deportiva dependerá de la
fuerza tensil de la pared abdominal en la zona de sutura. Es por ello
que en aquellos pacientes donde se haya realizado una incisión en la
línea media, necesitarán aproximadamente 8 semanas para realizar
deportes que no requieran contacto y/o que no presenten riesgo de
colisión, tales como la natación, o el ballet; necesitando un año para
deportes de contacto.
Las incisiones de McBurney son aquellas utilizadas en la apendicectomía. Se trata de una herida quirúrgica que empieza de 2-5 cm por
encima de la espina ilíaca anterosuperior y corre paralela al músculo oblicuo externo del abdomen. Son las que menos tiempo precisan,
siendo el intervalo de 3-4 semanas.
La valoración inicial del traumatismo abdominal supone todo un
reto diagnóstico. Para ayudar a tomar las decisiones terapéuticas, se
han desarrollado los denominados algoritmos de actuación. Estos últimos se ven influenciados por varios aspectos:
-
Presencia de lesiones asociadas que puedan interferir en el proceso de valoración del traumatismo.
Existencia o no de disminución del nivel de conciencia, hipotensión, hipoxia.
Experiencia del equipo médico y los medios diagnósticos utilizados.
3,6391<+0Q+
1. STEVENS, L. M. Laparoscopia. The Journal of the American Medical Association 2002; Vol. 287, Nº 3.
2. NAVARRO GARCÍA, R. Medicina del deporte. 2002
3. Organ Injury Scaling: Spleen, Liver and Kidney. et al. J. Trauma
1989; 25: 1664-1666.
4. MOORE, E.; SHACKFORD, S.; PACHTER, L.; Traumatismos del Aparato Genitourinario. Quiñonero Díaz, A.; Machuca Santa-Cruz, J.;
Galacho Bech, A.; Carnero Bueno, J. Servicio de Urología del Hospital universitario “Virgen de la Victoria”
5. ESPINOZA GONZÁLEZ, R. Traumatismo esplénico.
6. HERRERA, J. Traumatismo esplénico: estado actual.
Imagen 1.4
Incisión de McBurney
ESTABLE
INESTABLE
GRAVE
Eco-PLP-Rx-Laboratorio
No sospecha
de lesión
Sospecha
de lesión
Rx-LaboratorioEco/PLP
Rx-LaboratorioEco
Rx-LaboratorioEco/TAC
Valoración
positiva
Valoración
Controles
Lesión víscera
Hueca
Lesión víscera
maciza
IQ
Gradación
Ingreso
Observación
Agravación
Mejoría
IQ
Controles
Alta
Alta
Tabla 1.3
Esquema. Algoritmo de actuación en los traumatismos abdominales
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