MELASMA TRATAMIENTO DESPIGMENTANTE MAS EFECTIVO

TRATAMIENTO
DESPIGMENTANTE PARA EL
MELASMA
OBJETIVO:
ALEXANDRA
SANCHEZ FLORES
Conocer las mejores opciones despigmentantes que existen en el mercado para lograr un tratamiento más
efectivo del Melasma.
MELASMA
(CLOASMA O MASCARA DEL EMBARAZO, PAÑO)
DEFINICION
El origen de la palabra Melasma viene del griego melas, lo que significa oscuro. (3)
Es una Melanosis adquirida de evolución crónica y asintomática que cursa con lesiones
hiperpigmentadas. Son maculas de color marrón claro a oscuro e incluso puede tener una coloración
gris, de forma irregular y con limites difusos, con tendencia a la simetría, de tamaño variable,
asintomáticas localizadas en zonas expuestas a la luz solar, habitualmente en frente, pómulos, labio
superior y mentón. (2). Es un trastorno común adquirido que provoca hipermelanosis irregular (4)
Ocurre en todas las razas pero es más frecuente en pacientes de piel obscura como en:
afroamericanos, asiáticos e hispanos son las poblaciones más susceptibles y en las zonas tropicales.
(3) Puede aparecer tras la pubertad, pero es más común que aparezca en mujeres de la tercera o
cuarta década de la vida a (9:1 en relación al varón) y tez morena (fototipo III-VI). (2)
Su prevalencia en México es desconocida debido a la falta de estudios epidemiológicos, sin embargo
se ubica dentro de las primeras cinco causas de consulta dermatológica (1)
ETIOLOGIA
Su etiología es desconocida, existen factores relacionados con la aparición de las lesiones clínicas,
que reflejan un aumento de melanina en las áreas afectadas. Los factores genéticos y la radiación
ultravioleta 100% son las causas más importantes. (3). LaTambién puede tener una interacción de
factores raciales, genéticos (fototipos III-IV), antecedentes familiares 21%, hormonales (estrógenos y
progesterona) 12% terapia sustitutiva en la menopausia, nutricionales, cosméticos 100% (ácidos
grasos, contaminantes fotoactivos de aceites minerales, petrolato, cera de abejas, sudán III,
parafenilendiamina y perfumes), (exacerban la melanogénesis) y fármacos (metales, fenitoína,
mesantina, mefentoína y quinacrina). (2),(4). Otros componentes que han sido implicados como una
causa de pigmentación facial, son los contenidos dentro de los cosméticos, ácido linoleico oxidado,
salicilatos, vaselina, ciertas tinturas (Sudan II, 1-[p-fenilazo-fenilazo]-2-naftol), parafenilenedinamina
(colorante utilizado para tinturas de cabello) e ingredientes de los perfumes(4)
En mujeres embarazadas la pigmentación suele iniciar durante el segundo y tercer trimestre del
embarazo 30%, relacionada con incremento en la expresión de la hormona alfa-estimulante del
melanocito. Aunque el mecanismo de la producción del melasma aún no ha sido aclarado, algunos
estudios verificados en mujeres con melasma revelaron una mayor incidencia de enfermedad tiroidea,
en especial de tipo tiroiditis autoinmune. También se mencionan otras causas del melasma, como
factores endocrinos, enfermedades hepáticas y medicamentos como la fenitoína. (3) y los
anticonceptivos tienen la capacidad de inducir pigmentación, la cual no desaparece con la
interrupción de la terapia, a diferencia de lo que ocurre en el embarazo; el 87% de los
pacientes con melasma producido por los anticonceptivos orales puede presentar
melanoderma durante el embarazo. La progesterona, los estrógenos y la hormona estimulante
de los melanocitos están aumentadas en el tercer trimestre del embarazo, pero no han sido
encontrados considerablemente aumentados en el melasma, y se ha reportado un incremento
en la expresión de la hormona melanoestimulante alfa en la piel con melasma. (4)
Existe una variedad de medicamentos que pueden producir hiperpigmentación por la habilidad para
estimular la melanogénesis. Una gran cantidad de ellos están hechos de metales como: Arsénico,
hierro, bismuto, plata y oro. Otros que pueden causar hiperpigmentación son los antimaláricos que
producen un pigmento azul-negruzco uniforme, reversible en la mayoría de los casos al suspender la
medicación. Las tetraciclinas, agentes de quimioterapia como el busulfán, 5-fluoruracilo, metotrexate y
otras drogas como la amiodarona, la clorpromazina, clofazimina, oxiprenolol y fenitoína producen un
oscurecimiento cutáneo muy similar a la de los antimaláricos.
Es de creencia popular que la ingestión de gaseosas tipo cola y de café está relacionada con la
aparición de melasma. (4)
La supresión de estos factores no siempre conlleva a la desaparición de las lesiones, las máculas
pigmentadas que aparecen en el 1er trimestre del embarazo suelen desaparecer varios meses
después del parto; las que son desencadenadas por la ingesta de anticonceptivos orales suelen
persistir varios años tras la supresión del anticonceptivo y las que aparecen en mujeres de edad media
tienden a mantenerse el resto de la vida. (2)
FISIOPATOLOGIA
El color de la piel es producido por la interacción de múltiples componentes. En la epidermis el
elemento más conocido de la pigmentación es la melanina producida por los melanocitos que
proporciona una tonalidad café claro hasta café negruzco, el melanocito es la única célula capaz de
sintetizar melanina, se localiza en la capa basal de la epidermis y tiene origen neuroectodermico. En la
dermis los vasos sanguíneos del plexo superficial dan una tonalidad rojiza o marrón, el entramado de
fibras de colagena y elásticas dan tonalidad amarilla (5)
Hay una variación en la población de melanocitos en las diferentes zonas del cuerpo de un mismo
individuo, encontrándose alrededor de 2.000 melanocitos epidérmicos por metro cuadrado en las
zonas habitualmente expuestas de la cara, principalmente las áreas de la frente, malares y labio
superior. La cara es la zona que recibe la máxima exposición a la radiación solar. La mayoría de los
pacientes notan la aparición del melasma durante los meses de verano, por lo que la exposición a la
radiación ultravioleta juega un papel importante como agente etiológico en la patogénesis del
melasma. Durante los meses de invierno, la pigmentación se hace menos notable. (4)
El sistema pigmentario está disperso en la superficie corporal. Su masa total se ha calculado en cerca
de 1.5 kg. La mayoría de los melanocitos está en la piel pero hay una gran cantidad en los ojos y
oídos incluso se calcula un promedio de 800 a 1000 melanocitos por mm2 de epidermis.
En piel fotoexpuesta como la cara, el número de melanocitos varía significativamente en relación con
otras regiones no expuestas, como el abdomen, a excepción de las aéreas genitoanales, que tienen un
grado elevado de pigmentación. En la cara específicamente en las zonas malares, hay 2900 a 3100
melanocitos/mm2. También se ha mencionado una diferencia en el pH de los melanomas dependiente
del tipo de piel que afecta la tirosinasa.?? La hormona estimulante de melanocitos alfa es la principal
hormona que controla la pigmentación en humanos estimula la melanogenesis y regula la
inflamación.?? (5)
Existen múltiples receptores en la superficie de los melanocitos que tienen relevancia en trastornos
inflamatorios que pueden llegar a provocar hiperpigmentacion o hipopigmentacion e incluso en la
activación de vías coincidentes con la replicación celular en melanoma. La exposición aguda a la
radiación UV provoca uno de los mecanismos de adaptación más importantes que tienen la piel: el
proceso de inflamación-bronceado, así como la inducción de la pigmentación en las zonas sometidas
al daño. En el melasma los mecanismos crónicos son los que desencadenan la acumulación
progresiva del pigmento en las zonas fotoexpuestas, los rayos UV provocan daño progresivo al ADN:
la alfa-MSH se induce por la producción local de los queratinocitos de propiomelanocortina en la piel
dañada, al igual que ocurre con la acumulación de ACTH. Podemos establecer que el daño epitelial
producido por los rayos UV provoca la secreción paracrina por los queratinocitos de endotelina I,
factor de crecimiento fibroblastico, factor de crecimiento de células del tallo y hormona estimulante de
melanocitos alfa: esto con la secreción de otros productos fibroblasticos estimula la proliferación
dendrítica, división, aumento de actividad y de transferencia de melanina lo que normalmente ocurre
en los efectos del bronceado agudo, pero con un ritmo más lento.
En el melasma, los diversos estudios sobre hallazgos histopatológicos han encontrado un aumento
verdadero del numero de melanocitos en la capa basal, así como del numero de dendritas y de la
transferencia del pigmento a los queratinocitos; al mismo tiempo se ha identificado aumento del
metabolismo en las células melanociticas (incremento en el numero y tamaño de mitocondrias, aparato
de golgi, retículo endoplasmico rugoso y ribosomas). En biopsias de piel de pacientes con melasma se
ha identificado hiperqueratosis localizada, con aplanamiento de los procesos interpapilares, atrofia
epidérmica, engrosamiento de la membrana basal, la dermis presenta abundante elastosis con áreas
de franca edema de las fibras de colagena y malanofagos, proliferación vascular incrementada en la
dermis superficial y media, de los pacientes con melasma. (5)
DIAGNOSTICO
CLINICO: La presencia de discromía y de lesiones características: máculas de color marrón claro u
oscuro y a veces, pueden ser incluso negruzcas. Los bordes son, característicamente, irregulares y
mal delimitados.
SE RECONOCEN TRES PATRONES DE PRESENTACION CLINICA Por su localización se
puede clasificar el CLOASMA CENTROFACIAL 64%, MALAR 27% Y MANDIBULAR 9%. La
localización principal es la zona central de la cara sobre todo en mejillas, frente, nariz, labio
Superior y barbilla, pudiendo también manifestarse, en áreas malares o mandibulares y de
forma ocasional en cuello o en dorso de antebrazos????. (2),(3).
DE ACUERDO A LA OBSERVACION CLINICA ESTE PUEDE SER: LEVE, MODERADO,
SEVERO dependiendo de la extensión de las lesiones.(7)
POR LA LOCALIZACIÓN DEL PIGMENTO AL EXAMEN CON LA LUZ DE WOOD las
lesiones del melasma se pueden clasificar en cuatro tipos:
1. EPIDÉRMICA, el pigmento se intensifica con la luz de Wood, es el tipo más común de melasma, la
melanina esta aumentada en todas las capas de la epidermis, se observan poco melanófagos
dispersos en la dermis papilar.
2. DÉRMICA, el pigmento no se incrementa con la luz de Wood. Hay muchos melanófagos a lo largo
de toda la dermis.
3. MIXTO, la pigmentación se hace más evidente en algunas áreas mientras que en otras no hay
ningún cambio. La melanina es mayor en la epidermis, y hay muchos melanófagos dérmicos.
4. INDETERMINADO, la exanimación con la Luz de Wood no es beneficiosa en personas con piel tipo
VI. (1)
Con la luz de Wood, esta exploración orienta a conocer la respuesta a los diferentes tratamientos, ya
que los melasmas epidérmicos responderán al tratamiento, mientras que los dérmicos tendrán una
peor y más costosa respuesta. (6)
PARA EVALUAR EN FORMA CUANTITATIVA LA SERIEDAD: La severidad se puede
DOCUMENTAR CLÍNICAMENTE EN FUNCIÓN DE LA SUPERFICIE AFECTADA, el color, la
homogeneidad de la mancha y por el tiempo de evolución
Melasma Area and Severity Index (MASI) que lo clasifica en leve, moderado y severo. El
MASI divide la cara en cuatr o áreas :
Frente (F) que corresponde al 30% del área de la cara,
Malar Derecho (MD) que corresponde al 30% del área de la cara,
Malar Izquierdo (MI) que corresponde al 30% del área de la cara y
Mentón peribucal (M) que corresponde al 10% del área de la cara
Área de la cara(A), El puntaje total es de 0 (no afección) a 6 (90-100% de afección), Intensidad de la
pigmentación (O), Homogeneidad de la pigmentación (H), El rango de severidad oscila entre 0 y 48
puntos. (1)
DX DIFERENCIAL
Se debe de hacer el diagnóstico diferencial con las máculas hiperpigmentadas postinflamatorias ya
que cualquier enfermedad inflamatoria cutánea puede dejar una hiperpigmentación. Este hecho es
muy frecuente en el liquen plano y en las fototoxias. También con otras melanosis como efélides,
melanosis peribucal de Broca, melanosis calórica, melanosis de Riehl, poiquilodermias de civatte,
eritromelanosis folicular de cara y cuello, y melanosis facial por colagenopatías. (2)
Hay varias enfermedades sistémicas que pueden causar hiperpigmentación facial, entre ellas la
enfermedad de Addison, la acromegalia, el síndrome de Cushing, el feocromocitoma, el tumor
pituitario, la degeneración hepatolenticular, los linfomas, el lupus eritematoso sistémico, la
esclerodermia, la dermatomiositis, la pelagra, la deficiencia de vitaminas A y C y síndromes de mala
absorción(4)
TRATAMIENTO
OBJETIVO DEL TRATAMIENTO
Aclarar la intensidad de la hiperpigmentación, reducir la extensión del área afectada, evitar la
recurrencia, educar al paciente sobre los factores de riesgo.
EDUCACIÓN Y CUIDADOS ESPECÍFICOS:
Explicarle al paciente que no es un padecimiento relacionado con enfermedades hepáticas o renales.
Los tratamientos son por largo tiempo que varía entre 6 a 12 meses, no existen productos que eliminen
las manchas rápidamente, además algunos de los medicamentos utilizados pueden producir irritación
o exfoliación de la piel.
La medida más importante es la fotoprotección ya incluso la luz visible y la exposición a la luz artificial
emite radiación ultravioleta la paciente se bebe proteger utilizando protectores solares de amplio
espectro (UVA/UVB) con dióxido de titanio, óxido de zinc o ambos y a horarios adecuados (aplicación
cada 4 horas).(1) (6)
Debe de utilizar siempre protector solar, y no debe de utilizar cosméticos o cremas perfumadas. En
caso de requerir el uso de anticonceptivos tener en cuenta que puede ser un factor que agrave el
problema.(1)
PRONÓSTICO:
El cloasma que se presenta durante el embarazo tiende a desaparecer después del parto, sin
embargo, una tercera parte de los casos persisten e incluso pueden aumentar en tamaño e intensidad
de color. Otros casos no relacionados con el embarazo pueden remitir espontáneamente o con los
tratamientos, sin embargo, algunos pueden ser rebeldes a todo tipo de tratamiento.
PREVENCIÓN Y MANEJO DE COMPLICACIONES: Las complicaciones se pueden presentar por los
tratamientos empleados que pueden llegar a producir: dermatitis por contacto, leucoderma, ocronosis e
incluso incrementar la pigmentación. (1)
TRATAMIENTO (3)
Despigmentantes: existen diversos tratamientos los cuales debe ser continuados por varios meses
para obtener beneficios cosméticos. Los agentes despigmentantes son mucho más efectivos en el tipo
de melasma epidérmico.
Hidroquina:
Es el agente despigmentante más eficaz en el tratamiento del melasma, en concentraciones de 2-5%.
Actúa inhibiendo la tirosinasa, este se deberá aplicarse por la noches, exclusivamente sobre las áreas
afectadas, es un agente irritante y sensibilizador de la piel, por lo que se debe hacer una prueba de
sensibilidad antes de su uso mediante la aplicación de una pequeña cantidad en la mejilla o el brazo
una vez al día durante 2 días (prueba de parche abierto). Se debe utilizarse durante meses y, en
consecuencia, en muchos casos con despigmentación gradual. (3,1)
Las concentraciones mayores no se recomiendan por la irritación que provocan y la posibilidad de
sensibilización. En algunos países se ha prohibido su venta como producto cosmético debido a su
posible carcinogenicidad, pero no hay datos suficientes para considerarla. Otras reacciones adversas
atribuidas a su empleo crónico son la alteración del color de las uñas, la melanosis conjuntival y la
degeneración corneal (6)
Tretinoína:
El ácido retinoico tópico con concentraciones de 0,05% a 1% reduce la pigmentación por la inhibición
de la transcripción de la tirosinasa. También actúa de forma directa favoreciendo la penetración de
otros agentes terapéuticos al acelerar el recambio de los queratinocitos (6) debe de aplicarse por más
tiempo (hasta 1 año). La mejoría se produce lentamente. El cambio significativo se hace evidente
después de 24 semanas. La mayoría de los efectos secundarios más comunes son el eritema,
descamación, ardor y escozor. Cremas o geles de tazaroteno pueden ser más efectivos que la
tretinoína (3).
Ácido azeláico:
Es un acido que se obtiene del cultivo de pityrosporum ovale. Se utiliza al 15% para tratar el acné,
rosácea y el melasma. Por sus efectos antiinflamatorios, antibacterianos y antiqueratinizantes. (6) Tiene
efectos selectivos sobre los efectos hiperactivos y melanocitos anormales en la piel y un mínimo efecto
sobre la pigmentación normal humana, pecas y lentigos seniles. Se informa a ser tan eficaz o mas
como la hidroquinona al 4%. El ácido azeláico con tretinoína es más efectivo para aclarar la piel
después de 3 meses que el ácido azeláico solo. El ácido azeláico se aplica dos veces al día durante
varias (hasta 8) meses. Tanto el ácido azeláico al 20% dos veces al día durante 24 semanas y la
hidroquinona al 4% son igualmente eficaces. Puede provocar irritación inicial y transitoria, pero el
medicamento es bien tolerado y su uso es seguro durante el embarazo. (3) También se ha empleado
combinándolo con tretinoina al 0,05% y al 0,1% con buenos resultados y con acido glicolico al10%para
aumentar su efectividad (6)
Ácido kójico:
Es un metabolito producido por varias especies de Aspergillus y Penicillium. Presenta una estructura
química similar al Maltol, su actividad despigmentante deriva de su acción quelante del cobre
(necesario para la activación de la tirosinasa. Se utiliza en los preparativos del 1% al 4%, dos veces al
día durante 2 meses; concentraciones más altas no mejoran su actividad despigmentante.
Generalmente es bien tolerado. Su reacción adversa principal es el eritema facial leve. (3) La
combinación del acido kojico al 2%con el acido glicolico al 5%ha demostrado que tiene una eficacia
similar a la hidroquinona al 2% combinada también con el acido glicolico al 5%.Las concentraciones
más elevadas de acido kojico son muy irritantes, por lo que no se aconsejan. (6)
Ácido ascórbico:
El ácido ascórbico es un agente antioxidante que afecta a la melanogénesis al reducir la o-dopaquinona de DOPA. Además, impide la producción de los radicales libres y la absorción de los rayos
ultravioletas. Sin embargo, el ácido ascórbico es muy inestable, ya que rápidamente se oxida y se
descompone fácilmente en solución acuosa. Algunos ésteres de ascorbato, tales como el magnesio
ascorbil-2-fosfato, se han sintetizado para evitar estos inconvenientes.
Esteroides tópicos:
O corticosteroides tópicos actúan de forma directa disminuyendo el metabolismo del melanocito en la
producción y secreción de melanina pero sin causar destrucción, tienen cierta capacidad para reducir
el melasma. Con el fin de explotar sus efectos sinérgicos y reducir las reacciones irritantes, se combina
con acido retinoico previene la atrofia cutánea que podría provocar el corticoide.(6) El uso como
monoterapia o prolongado de esteroide se debe evitar ya que puede causar varios efectos adversos,
incluyendo telangiectasias, atrofia de la piel y la erupción acneiforme. (6,3)
Crema TRI-LUMA:
Es un producto combinado que contiene 4% de hidroquinona, tretinoina al 0,05%, y 0,01% de
acetónido de fluocinolona. El tratamiento recomendado es aplicado una vez al día durante 8
semanas. Los resultados más significativos se han observado tras las primeras 4 semanas del
tratamiento. Después de 8 semanas de tratamiento, el 13% a 38% de los pacientes logró aclarar el
melasma. Es más eficaz que cualquiera de los tratamientos de monoterapia. El tratamiento puede
repetirse. )
La arbutina o extracto de gayuba
Tiene una estructura similar a la hidroquinona. Su mecanismo de acción es la inhibición de la
tirosinasa y también la maduración de los melanosomas. La concentración máxima aconsejada es el
3%, ya que una concentración mayor puede provocar un efecto paradójico. Actualmente se dispone de
su forma sintética, la de oxiarbutina, que probablemente sea el despigmentante más potente que se
puede encontrar en los productos cosméticos considerados OTC (over-the-counter), que no precisa
prescripción médica para su dispensación (6)
La aleosina, el extracto de regaliz, el acido ascórbico, las proteínas de la soja, la n
acetilglucosamina y la niacinamida son sustancias despigmentantes que también se pueden encontrar
de forma combinada en multiples productos cosméticos. Su eficacia despigmentante es mucho menor
que las ya comentadas y se combinan en un intento de disminuir la producción de melanina por
diferentes vías.(6)
Peeling químico:
Exfoliaciones químicas superficiales, medios y profundos se usan para tratar el melasma. El
mecanismo de acción de los peelings es eliminar la melanina formada más que la inhibición de su
síntesis. Los peelings recomendados para el melasma son los superficiales, ya que los profundos
conllevan a efectos indeseables como la hiperpigmentacion postinflamatoria y eritema persistente.
Estudios publicados muestran resultados variables y todos ellos con una calidad y nivel de evidencia
científica pobre. La mayoría de ellos no presentan un beneficio adicional al tratamiento con
hidroquinona tópica, y los resultados son mejores en los melasmas superficiales y que son también los
que responden a tratamientos tópicos. Sin embargo otros estudios si demuestran un beneficio en la
realización de peelings cuando se emplean combinados con despigmentantes tópicos (6). Los
pacientes de piel más oscura no son buenos candidatos para las exfoliaciones químicas, porque con
frecuencia producen hiperpigmentación postinflamatoria. En los pacientes de piel clara se usa ácido
tricloroacético y ácido glicólico (3)
Los peeling más empleados son los de acido de acido glicolico 20-70%, acido salicílico, tricloroacetico,
tretinoina, acido kojico y la solución jessner (ac salicilico14g, acido lactico14g, resorcinol 14g en etanol
para hacer 10ml)(6)
Criocirugía:
Es eficaz en personas con piel clara. Funciona bien en puntos localizados. Hiperpigmentación e
hipopigmentación son los posibles efectos secundarios.
LÁSER:
En general los resultados son desalentadores especialmente debido a la recurrencia después del
tratamiento
e incluso empeoramiento por la aparición de hiprpigmentacion posinflamatoria.
Recientemente se ha introducido el laser fraccionado no ablativo. Los primeros estudios se realizaron
con el laser fraccionado con fibra de erbio de1550nm Fraxels Laser, Reliant Technologies, este laser,
es el único aprobado por la FDA para el tratamiento del melasma. Su eficacia se atribuye a la
eliminación de la melanina y también de los melanocitos en las columnas de piel tratadas por el
laser.(6)
Otros tipos de laser no aprobados demostrando mejores resultados se obtienen a través de la
combinación de láser pulsado de CO2 con el láser Alejandrita Q-switch. El láser de CO2 destruye los
melanocitos y el láser Alejandrita elimina el pigmento que queda en la dermis. (3)
Luz Pulsada Intensa (IPL): Los individuos con lesiones pigmentadas profundas (incluyendo el
melasma mixto) han mostrado un aclaramiento de regular o malo.
NUEVOS DESPIGMENTANTES:
Gigawhite
Aclarante de piel obtenido de plantas y libre de agentes preservantes. Está comprobada su efectividad
in vitro e in vivo. Es usado al 5% y su actividad reduce el color y el tamaño de las manchas. Asociado
con otros aclarantes aumenta su efecto despigmentante. Actúa inhibiendo la actividad del melanocito.
Se usa cada 12 horas por 12 semanas. Su efecto in vivo se probó preparando una formulación con
Gigawhite para aumentar su penetración en piel. Actualmente, en Venezuela, se está probando una
formulación hasta ahora con buenos resultados. Entre las plantas que conforman el Gigawhite
tenemos la Malva sylvestris, la Mentha piperita, la Prímula veris, la Alchemilla vulgaris, la Verónica
officinalis, la Melissa officinalis y la Achillea millefolium.
Melfade J
Aclarante de piel derivado de plantas, proviene del extracto de bearberry (Arctostaphylos uva-ursi)
combinado con ascorbil fosfato de Mg. El bearberry actúa inhibiendo la producción de tirosinasa en el
melanocito, también degrada la melanina existente y es antioxidante. El ascorbil fosfato de Mg actúa
como agente reductor sobre los intermediarios de la melanina, inhibe la melanogénesis por su acción
sobre la tirosinasa y es un antioxidante y estabilizante. Su eficacia ha sido probada en estudios in vitro
e in vivo.
Extracto de Soya
Las proteínas de soya han sido recientemente reconocidas por una serie de beneficios para la piel
debido a que contienen una serie de componentes activos como ácidos grasos esenciales,
fitoesteroles, isoflavonoides, lecitinas y saponinas, también pequeñas proteínas de soya como la STI y
BBI que inhiben parcialmente la formación de pigmentación en la piel, así como efectos antioxidantes,
humectantes y antiinflamatorios. El mecanismo de transferencia del melanosoma desde el melanocito
al queratinocito requiere del contacto entre ambas células y de la activación del péptido receptor 2
proteasa-activada (PAR-2) expresado en los queratinocitos. La inhibición de la activación de PAR-2
por inhibidores de la serina proteasa impide la transferencia del melanosoma lo que conlleva a
alteraciones en el depósito de la melanina con la consecuente despigmentación de la piel. Los
inhibidores de la serina proteasa derivados de la leche de soya y del grano de la soya por lo tanto no
se activa PAR-2 lo que afecta la organización del citoesqueleto y de la superficie celular reduciendo la
fagocitosis del melanosoma por el queratinocito, esto conlleva a una actividad despigmentante de esta
sustancia así como su capacidad en prevenir la pigmentación inducida por la luz ultravioleta lo que ha
sido demostrada tanto in vivo e in vitro. En recientes estudios se ha visto que los preparados tópicos
de soya son útiles para reducir la pigmentación de lentigos, melasma, y la hiperpigmentación
postinflamatoria. (8)
MEQUINOL, 4-HIDROXIANISOL, METOXIFENOL O MONOMETIL ETER HIDROQUINONA
Igual que la hidroquinona es un derivado fenolico actúa como sustrato para la tirosinasa, inhibiendo
de forma competitiva la formación de precursores de la melanina. En España está comercializada al
1% y2%. También existe en combinación con la tretinoina al 0,01%, pero no está disponible en
nuestro país. Se considera con menor efecto despigmentante que la hidroquinona y buena tolerancia
aunque se ha descrito algún caso de leucodermia, que finalmente revirtieron tras largo tiempo. (6)
OPCIONES DE TRATAMIENTO Y COMBINACIONES DE DIFERENTES AUTORES
TRATMIENTO: (1,2,3)
HIDROQUINONA AL 2-4% y para aumentar su efecto despigmentante y/o dependiendo la severidad
combinar con retinoides, corticoideo productos de QUIMIOEXFOLIACION con ácido glicólico
parcialmente neutralizado 850-70%), ácido salicílico (20-30%), resorcina (24%) y solución de
Jessner. ácido azelaico, ácido kójico, ácido ascórbico, vitamina E, niacinamida, glabridina, ácido
tiocítico, derivados de uva ursi. los cuales actúan removiendo el pigmento de las capas externas de la
epidermis; luz pulsada y fototermólisis fraccionada
El tratamiento se divide en 2 fases: la primera que corresponde a los 2 primeros meses, es la fase
intensiva con la aplicación diaria de hidroquinona al 2-4%, donde se busca la disminución del 50% del
MASI; y la segunda fase es de mantenimiento, corresponde a un período de 6 meses, durante el cual
se espera la reducción del 50% adicional. El tratamiento de mantenimiento con aplicación decreciente
(1, 2,3)
AMELAN de kruling
es una combinación de 4 despigmentantes con efecto sinérgico esquema de tratamiento DOS-UNO
primea semana: dos veces por día segunda semana: una vez por día mantenimiento una vez al día por
año tiempo mínimo de utilización 3 horas permite la exposición al sol efectividad 99% del melasma en
8 días. (1)
FÓRMULA DE KLIGMAN modificada a base de hidroquinona 4%, tretinoina 0.05% y acetónido
de fluocinolona 0.01%. La pauta aconsejada es una aplicación al día durante dos meses máximo,
aunque los autores que han utilizado el tratamiento hasta 6 meses y un ano, no han mostrado efectos
secundarios relevantes. (2,6)
TRATMIENTO (6)
HIDROQUINONA 2-4% de una aplicación al día durante periodos de tiempo máximo de 8 a 12
semanas. Para aumentar el poder se combina con sustancias que favorezcan su absorción como el
acido glicolico al 10% o la tretinoina al 0,05% o al 0,1%, Estas combinaciones tienen el
inconveniente de provocar irritación, lo que limita su empleo.
Los peelings de acido glicolico se emplean en concentraciones de entre 20–70%. Algunos autores
consideran que la mejoría con los peelings de acido glicolico se alcanza a concentraciones a partir del
50%. Las combinaciones con despigmentantes tópicos que han aportado mejoría añadida en la
respuesta son las de hidroquinona al 4% y 4 peelings de acido glicolico al 20–30% cada 2 semanas, la
formula de Kligman modificada y 3 peelings de acido glicolico al 30% y 3 al 40% en intervalos de 2
semanas. Recientemente también se ha visto efectivo la combinación de acido azelaico al 20% 2
veces al día y adapaleno al 0,1%por las noches con peelings de acido glicolico cada 2 semanas con
concentraciones progresivamente más elevadas cada mes(20%,35%,50%,70%).Los peelings de acido
salicílico al 20%y 30%tambien han aportado buenos resultados especialmente cuando se combina con
hidroquinona al 4%.Se aconseja su empleo en las pieles oscuras y negras, en las cuales no se han
observado apenas efectos adversos. La eficacia de la solución de Jessner se ha comparado con los
peelings de acido glicolico al 70%
TRATAMIENTO (7)
Un estudio comparativo del tratamiento del melasma con: acetónido de fluocinolona0.01%,
hidroquinona 4% y tretinoína 0.05%vs. Hidroquinona y tretinoína ligeramente más efectiva la fórmula
triple.
la formula triple es la presentación que aprovecha las características de sinergia y, adicionalmente,
esta combinación se ha encontrado en el mercado mundial por más de una década y presenta una
estabilidad superior.la fórmula triple demostró ser más eficaz con respecto a la fórmula doble; se
observaron, en ambos casos. La fórmula triple reduce el área afectada, en cm2, con mayor eficacia
con respecto a la fórmula doble. Sin embargo ambas formulaciones son efectivas para reducir las
lesiones en tamaños,
TRATAMIENTO (9)
La crema de triple combinación en la actualidad es el único fármaco aprobado por la FDA de los EU
para el tratamiento de melasma. Se realizo un estudio de pacientes con melasma de moderado a
severo siguieron un tx con CREMA DE TRIPLE COMBINACION Y QUIMIOEXFOLIACIONES CON
ACIDO GLICLICO PARA EL TRATAMIENTO DE MELASMA MODERADO A SEVERO EN
PACIENTES LATINAS E HISPANAS. 2 días antes y 2 días después de la quimio exfoliación
suspendieron el tx de la crema de triple combinación. Se realizaron 5 quimioexfoliaciones con ac
glicolico en las semanas 2, 4, 6, 8, y 10 la concentración fue de 50%siendo aumentada hasta 70%. El
tx fue exitoso en la semana 12 para 65% de los pacientes. el índice de melanina de las áreas
afectadas de la piel y de las áreas no afectadas de la se redujo significativamente en comparación con
el índice inicial. Un 75% de las pacientes experimento una mejoría calificada como buena.
ANÁLISIS
El melasma es una patología crónica de difícil manejo, afecta emocionalmente al paciente y a su
autoestima por la recurrencia de este trastorno repercute a la calidad de vida de los pacientes. Su
etiología es desconocida no hay un tratamiento especifico, solo se ha encontrado relación a ciertos
factores de riesgo por lo que se hace más difícil su tratamiento. Tiene tendencia a la recurrencia ya
que esta pigmentación es debida al aumento de los depósitos de melanina en la dermis, epidermis o
en ambas. Por lo que una de las cosas no menos importantes es la variación en la respuesta
terapéutica donde a mayor profundidad del melasma menor respuesta. La falta de un tratamiento
definitivo, hacen de esta una entidad un verdadero reto terapéutico tanto como para el médico así
como para el paciente.
No son muchos los nuevos agentes despigmentantes encontrados, pero sí las opciones de
combinación entre ellos, que es, lo que está dando mejores resultados, y si lo asociamos a diferentes
procedimientos como peeling, dermabrasión, microdermabrasión, láser, los resultados pueden ser
satisfactorios.
Actualmente lo más aceptado para tratar el melasma es el uso de protectores solares de amplio
espectro el uso de la hidroquinona y el, tratamiento combinado, es decir formulaciones con mezclas
de diferentes elementos que de una u otra forma han demostrado su efecto despigmentante además
del tratamiento en el consultorio con diferentes procedimientos (peeling, microdermabrasión, láser,
maquillaje correctivo). Con esto se han encontrado mejorías más rápidas y duraderas, ya que la
repigmentación es uno de los aspectos más desalentadores de los tratamientos convencionales del
melasma.
Aunque se han propuesto múltiples tratamientos para el melasma todavía no se ha encontrado la
solución definitiva para esta entidad. Debemos ser críticos antes de realizar cualquier tratamiento y
valorar el nivel de evidencia científica de los estudios que se realizaron para no generar falsas
expectativas en los resultados.
CONCLUSIONES
El melasma ha tenido un impacto psicológico importante en la población femenina y ha sido de difícil
manejo, por lo que se ha introducido al mercado diferentes opciones de tratamiento con el fin de
aclarar la hiperpigmentación provocada, desde tratamientos tópicos hasta tratamientos con láser y luz
pulsada.
Su causa precisa no se conoce todavía pero se han asociado múltiples factores que contribuyen a su
aparición entre las más importantes es la predisposición genética y la exposición a la radiación
ultravioleta.
La terapia de elección es la tópica, el estándar de oro durante años ha sido la hidroquinona y
actualmente lo más utilizado con eficacia y seguridad es la formula triple y en casos resistentes se
puede asociar, con una terapia física como la microdermoabrasión, peelings o láser.
Los pacientes cuyo melasma ha sido aclarado con el uso de cremas despigmentantes, invariablemente
presentan recurrencia cuando se exponen a la radiación solar.
Aunque la etiología del melasma en multifactorial, ante la pocos estudios de la enfermedad que hay en
la literatura médica y la alta frecuencia de esta enfermedad en nuestra población, actualmente, no hay
un agente efectivo que quite al 100% la pigmentación para el tratamiento de melasma. Solo existen
tratamientos que ayudan a atenuar la pigmentación y en algunos casos a disminuir su tamaño.
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