dirección de arbitraje administrativo

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DIRECCIÓN DE ARBITRAJE ADMINISTRATIVO
SUB DIRECCIÓN DE ASUNTOS ADMINISTRATIVOS ARBITRALES
FICHA DE INSCRIPCIÓN / RENOVACIÓN DE INSCRIPCIÓN CON VIGENCIA VENCIDA / RENOVACIÓN
ANTICIPADA DE INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO DE ÁRBITROS DEL OSCE
1. DATOS PERSONALES
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
FECHA DE NACIMIENTO
Día/Mes/Año
TIPO
NÚMERO DE R.U.C.
NÚMERO
DOMICILIO LEGAL
Av./ Jr./Calle/Psje.:
Mza.:
Lote:
Nro.:
Urbanización:
Distrito:
Provincia:
Teléfono:
Of.:
Int.:
Centro poblado:
Fax:
Departamento:
Correo electrónico:
CENTRO DE TRABAJO
ACTUAL CENTRO DE TRABAJO
PUESTO/CARGO
FECHA DE INGRESO
DIRECCIÓN DEL CENTRO DE TRABAJO
Av./ Jr./Calle/Psje.:
Mza.:
Lote:
Nro.:
Urbanización:
Distrito:
Provincia:
Teléfono:
Of.:
Int.:
Centro poblado:
Fax:
Departamento:
Correo electrónico:
2. DATOS DE FORMACIÓN ACADÉMICA Y ESPECIALIZACIÓN
ESTUDIOS UNIVERSITARIOS
Profesión
Centro de Estudios
Año de Egreso
Grado o Título Obtenido***
ESTUDIOS DE POSTGRADO Y/O ESPECIALIZACIÓN CERTIFICADA
Especialidades*
Centro de Estudios**
Año de Egreso
Tiempo de Duración
(Horas Académicas)
Grado Obtenido***
Contrataciones con el
Estado
Arbitraje
Derecho Administrativo
CAPACITACIÓN EN TEMAS DE ESPECIALIDAD
Descripción del Curso
(Seminario, Congreso, Taller, Programa, etc.)
Fecha de Inicio
Fecha de Fin
Tiempo de Duración
(Horas Académicas)
Institución Organizadora
ACTIVIDAD ACADÉMICA O DOCENTE
Actividad (Docente Universitario /
Expositor, Ponente o Capacitador)
Descripción del Curso o Evento
(Indicar tema o materia)
Universidad o Institución
Organizadora
Tiempo de Duración (Nº de meses de
docencia universitaria / Nº de horas
académicas de eventos)
* De conformidad con lo establecido en el artículo 52º numeral 4 de la Ley de Contrataciones del Estado, aprobada mediante Decreto Legislativo Nº 1017 y modificada por Ley
Nº 29873.
** De conformidad con lo dispuesto en el artículo 93º de la Ley Nº 23733, Ley Universitaria: "Solo las Universidades organizan estudios de postgrado académico en la forma
prevista en el artículo 13. Igualmente pueden ofrecer estudios de segunda y ulterior especialidad profesional para los titulados en ellas, los que dan lugar a los títulos o a las
certificaciones o menciones respectivas. (…)”.
*** Según corresponda: Incompleto - Completo - Egresado - Bachiller - Titulado - Licenciado - Magister - Doctor - En estudios
DAA-SAA-FOR-0001
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IDIOMA
NIVEL DE DOMINIO
Básico
Intermedio
Avanzado
Nativo
Básico
Intermedio
Avanzado
Nativo
3. DATOS DE EXPERIENCIA LABORAL
ACTUAL(ES) CENTRO(S) DE TRABAJO
PUESTO/CARGO
ANTERIORES CENTROS DE TRABAJO
PUESTO/CARGO
FECHA DE INGRESO
FECHA DE INGRESO
FECHA DE CESE
FECHA DE INGRESO
FECHA DE CESE
EXPERIENCIA LABORAL POR ESPECIALIDAD
ESPECIALIDAD
CENTROS DE TRABAJO
PUESTO/CARGO
Contrataciones con el
Estado
Arbitraje
Derecho Administrativo
4. INFORMACIÓN SOBRE TRAYECTORIA ARBITRAL NO REGISTRADA POR OSCE
ARBITRAJES DESARROLLADOS FUERA DEL OSCE
Entidad:
Contratista:
Contrato:
Materia controvertida:
Año de Inicio:
Año de Fin:
Tipo de Arbitraje (Marcar X):
Ad Hoc
Institucional
Ad Hoc:
Institucional:
Ad Hoc:
Institucional:
Secretaría Arbitral:
Entidad:
Contratista:
Contrato:
Materia controvertida:
Año de Inicio:
Año de Fin:
Tipo de Arbitraje (Marcar X):
Secretaría Arbitral:
Entidad:
Contratista:
Contrato:
Materia controvertida:
Año de Inicio:
Año de Fin:
Tipo de Arbitraje (Marcar X):
Secretaría Arbitral:
INSCRIPCIÓN
MARCAR CON UNA X:
RENOVACIÓN
CON VIGENCIA
CADUCADA
RENOVACIÓN
ANTICIPADA
Adjunto toda la documentación que acredita el cumplimiento de los requisitos del TUPA:
,
de
de 20
FIRMA
DAA-SAA-FOR-0001
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NOTA: El que suscribe declara que, toda la información proporcionada es veraz, así como los documentos presentados son auténticos, y que conoce las sanciones
contenidas en la Ley del Procedimiento Administrativo General - Ley Nº 27444, por lo que en caso de comprobarse que lo expresado en la presente declaración jurada no se
ajusta a la verdad, aceptamos que se invalide el presente trámite y las acciones derivadas del mismo, así como el OSCE inicie las acciones legales a que hubiere lugar,
asumiendo la responsabilidad respectiva.