1 - Ministerio de Educación

D.J. -14DECLARACIÓN JURADA
De los Cargos y Actividades que desempeña el Causante
1
2
3
Apellido:
Nombres:
Domicilio Real (Calle):
Nº
Localidad:
Provincia:
Teléfono:
Legal a partir de la presente (calle):
Nº
Localidad:
Provincia:
Teléfono:
Documento Tipo: … … Nº… … … … … … … Sexo
M
F
(#)
Nacionalidad: … … … … … … Fecha de Nacimiento: …/…/…
Legajo Nº … … … …
C.U.I.L.: … … … …
Datos relacionados con Funciones, Cargos y Ocupaciones (*)
Nº de
Orden
Unidad Educativa de
Gestión Pública
Situación de
Revista
Cargo Docente
Denominación
Total de
Horas
Certificación de
la Autoridad
Unidad Educativa de
Gestión Privada
Situación de
Revista
Cargo Docente
Denominación
Total de
Horas
Certificación de
la Autoridad
4
5
6
7
8
9
Nº de
Orden
10
11
12
13
Nº de
Orden
Otros Organismos Públicos,
Nacionales, Provinciales y
Municipales
Situación de
Revista
Cargo Administrativo
Denominación
Escalafón
Categoría
Total de
Horas
Certificación de
la Autoridad
14
15
Percepción de Pasividades (Jubilaciones, Pensiones y Retiros)
16
En caso de ser Titular de alguna pasividad establecer:
Régimen … … … … … … Institución o Caja que lo abona … … … … … Desde que fecha … …
(*) Sean o no docentes
(#) Tachar lo que no corresponde
Nota: Los datos declarados en los Nº de Orden 4 a 15 deben ser los actuales del causante.
Cuadro Demostrativo de Horarios que se cumplen en Cargos y Actividades
Nº
de
Orden
Cargo o Funciones
D
L
M
M
J
V
S
Conformidad del
Director de la Esc. o
Director de Repartición
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Régimen de Incompatibilidad:
Declaro Bajo Juramento:
1) _ No estar comprendido en Incompatibilidad Funcional y Horaria entre el cargo que poseo y al que accedo.
2) _ Que no tengo lazo de parentesco con el personal directivo en el Establecimiento que ingreso.
3) _ Que todos los datos consignados en la presente son veraces y exactos de acuerdo a mi leal saber y entender.
Asimismo me notifico que cualquier falsedad, ocultamiento u omisión en la presente dará motivo a la aplicación
de las sanciones disciplinarias que correspondan, según lo dispuesto por el capítulo XVI art. 86 y siguiente y
concordante de la Ley 2492 y su Decreto Reglamentario.
También me obligo a denunciar dentro de las 48 horas las modificaciones que se produzcan en el futuro ante la
Unidad Educativa.
También declaro bajo juramento (colocar en su caos no poseer cargos)… … … … … … … … … … … … …
Lugar… … … … … … … … …
Fecha:
2014
……………………………………
Firma y Aclaración
D.N.I.… … … … … … … … … … … …